Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở của bản thân tôi đã được nghiệm thu. Đây là một đề tài về chuyên ngành nội soi. Tên đề tài là: Nghiên cứu đặc điểm triệu chứng cơ năng và vị trí tổn thương của bệnh nhân viêm, loét dạ dày tá tràng, thông qua kết quả nội soi tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Lương năm 2017.Đề tài có sự tham gia của BS CK II, CKI, CNĐD.Đề tài này được đăng lên để các bạn có thể tham khảo và đánh giá góp ý.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét dạ dày tá tràng (DDTT) là nhóm bệnh phổ biến hiện nay trênthế giới cũng như ở Việt Nam Trong đó viêm, loét dạ dày chiếm tỷ lệ khoảng
từ 50% - 60% các bệnh lý dạ dày tá tràng Tỷ lệ mắc nhóm bệnh này có khácnhau tùy theo từng nghiên cứu ở mỗi quốc gia Ở Nhật Bản có tới 79% ngườitrên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn; ở Châu Âu có 30% - 50% người trên 60 tuổi
bị viêm dạ dày mạn Bommelaer G.1996 ước tính có khoảng 8-10% dân sốtoàn thế giới mắc bệnh loét dạ dày tá tràng, tại Mỹ tỷ lệ này là 10%, ở ViệtNam tỷ lệ loét dạ dày- tá tràng chiếm khoảng 5-7% dân số, trong đó loét dạdày chiếm khoảng một phần tư.[1] [5] [5]
Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy ở người già tỷ lệ loét dạ dày caohơn loét tá tràng, khoảng một phần ba loét dạ dày và một phần mười loét tá tràngbắt đầu từ sau tuổi 60, quá nửa loét dạ dày ở người già là loét bờ cong nhỏ [3]
Bệnh sinh của viêm, loét dạ dày được hiểu rõ là do sự mất cân bằng giữayếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ Tuổi càng tăng niêm mạc dạ dày càng dễ teo
và có sự suy giảm khả năng tái tạo niêm mạc, giảm sự tưới máu cho mô củaống dạ dày ruột nghĩa là suy giảm yếu tố bảo vệ Quan niệm hiện nay về cơ chếbệnh sinh của viêm, loét dạ dày tá tràng thì nhiễm Helicobacter pylori (HP) làmột trong những nguyên nhân quan trọng được đề cập tới rất nhiều [1]
Đặc biệt ở người cao tuổi viêm, loét dạ dày thường gây ra nhiều biếnchứng nguy hiểm như: chảy máu, thủng, hẹp môn vị và có thể tiến triển thànhung thư Người cao tuổi khi loét dạ dày thường kèm theo viêm dạ dày mạn,loạn sản và dị sản ruột ở niêm mạc dạ dày nên nguy cơ ung thư dạ dày sẽ caohơn người trẻ tuổi, Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhữngtrường hợp bệnh nhân cao tuổi bị viêm, loét dạ dày là rất cần thiết.[4] [5]
Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về nhóm bệnh viêm, loét dạ dày trênthế giới cũng như trong nước, đã góp phần tích cực trong chẩn đoán và điều
Trang 2trị viêm loét dạ dày trên lâm sàng Đối với bệnh viện Đa khoa Phú Lương đãthực hiện nội soi dạ dày – tá tràng từ năm 2013 đến nay, số bệnh nhân đến nộisoi ngày càng tăng (năm 2014 có 372 lượt, 2015 có 512 lượt, năm 2016 có
655 lượt) nhưng chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng viêm, loét
dạ dày – tá tràng so với đặc điểm tổn thương thực thể qua nội soi Để gópphần nghiên cứu những trường hợp bệnh nhân có hội chứng viêm, loét dạ dày– tá tràng, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm triệu chứng cơ năng và
vị trí tổn thương của bệnh nhân viêm, loét dạ dày tá tràng, thông qua kết quảnội soi tại Bệnh viện Đa khoa huyện Phú Lương năm 2017”
Trang 3MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Mô tả đặc điểm triệu chứng cơ năng, hình ảnh tổn thương, vị trí, mức độ viêm, loét dạ dày - tá tràng của bệnh nhân đến nội soi tại bệnh viện
Đa khoa Phú Lương năm 2017.
2 Xác định hình ảnh, vị trí tổn thương viêm, loét dạ dày- tá tràng liên quan đến các triệu chứng cơ năng.
Trang 4Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm viêm loét dạ dày
Viêm loét dạ dày tá tràng là tình trạng bệnh lý viêm và mất tổ chứcniêm mạc, có giới hạn ở phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin
Viêm và loét DD-TT trước đây là hai khái niêm khác nhau, 10 năm trởlại đây với nhiều liên kết cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán, cho thấy viêm vàloét DD-TT, luôn phối hợp và liên quan chặt chẽ với nhau
1.2 Cơ chế bệnh sinh: Có nhiều thuyết giải thích sự hình thành và tồn
tại ổ viêm, loét Thuyết huyết quản của Wirchov, thuyết ăn mòn của ClaudeBernard, thuyết cơ giới của Aschoff Thuyết viêm, thuyết rối loạn chuyểnhóa, thuyết rối loạn thần kinh thực vật… Các thuyết này cuối cùng đều dẫnđến giải thích là do mất cân bằng giữa hai yếu tố bảo vệ và huỷ hoại: tăng tiếtHCl, pepsin
- Giảm tiết chất nhầy bảo vệ
- Một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi hoặc nguy cơ như: sự căngthẳng thần kinh quá mức và kéo dài, yếu tố gia đình, thiếu dinh dưỡng, ăn khôngđúng bữa, thức ăn cứng, lứa tuổi: 20- 40 tuổi, nam dễ mắc bệnh hơn nữ, cácthuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid, rươu, bia, chất kích thích
- Gần đây vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) được đánh giá là nguyênnhân gây viêm, loét dạ dày, hành tá tràng HP là thột xoắn khuẩn có kíchthước 0,5 x 3µm, đầu có 46 roi, giam (-) Xoắn khuẩn làm thoái hóa lớp nhầy
do sản xuất ra men urease tạo NH4+ khi niêm mạc dạ dày mất chất nhầy, acidHCl tác động lên vùng không còn chất nhầy gây loét [Marshal.1983] Vikhuẩn HP có thể lây truyền theo đường tiêu hóa nên trong gia đình thường cónhiều thành viên cùng mang HP trong dạ dày, tuy nhiên không phải tất cả cácthành viên này đều mắc bệnh viêm loét
1.3 Triệu chứng:
1.3.1 Lâm sàng: Triệu chứng thường đa dạng, diễn biến theo chu kỳ.
Trang 5- Đau: là triệu chứng chính, đau âm ỉ, có tính chất chu kỳ, từng đợt.Thường đau theo mùa nhất định, hay đau vào mùa rét, mỗi đợt đau thườngkéo dài 1 đến 2 tuần Vị trí đau thay đổi tuỳ vị trí viêm loét
+ Loét tâm vị, mặt sau dạ dày có thể đau khu trú ở thượng vị, lan lênngực trái, dễ chẩn đoán nhầm Đau ngay sau khi ăn
+ Loét bờ cong lớn – hang vị: đau sau khi ăn 2-3 giờ
+ Loét môn vị: thường không liên quan đến thời gian ăn và thường đauquặn
+ Loét hành tá tràng: đau lúc đói, hơi lệch sang phải, ra sau lưng, cảmgiác đau bỏng rát
+ Cả loét dạ dày- hành tá tràng có thể lâm sàng không đau gọi là loétcâm Đây là một thể lâm sàng khá đặc biệt của loét dạ dày hành tá tràngthường không phát hiện triệu chứng gì, chỉ thực sự phát hiện khi có các biếnchứng như thủng hoặc chảy máu ổ loét
- Rối loạn dinh dưỡng dạ dày: ợ hơi, ợ chua, nấc, nôn, buồn nôn
- Rối loạn thần kinh thực vật: trướng hơi, táo bón, ít gặp hơn loét tá tràng
- Thăm khám: Phản ứng nhẹ khi khám vùng thượng vị, ấn tức hoặc cảmgiác đau tăng lên Ngoài cơn đau khám không thấy gì đặc biệt Nếu có hẹpmôn vị nôn ra thức ăn của ngày hôm trước, lắc óc ách lúc đói Trong cơn đaukhám thấy co cứng thượng vị hơi lệch phải Đôi khi bệnh nhân có thể xácđịnh được một điểm đau khu trú ở vùng thượng vị
1.3.2 Cận lâm sàng
- Chụp X-Quang dạ dày, hành tá tràng có uống cản quang: thấy ổ đọngthuốc ở dạ dày, hành tá tràng biến dạng Hình ảnh rất phong phú tùy theo hìnhthái loét; tuy nhiên có nhiều hạn chế
- Soi dạ dày bằng ông soi mềm rất có giá trị để chẩn đoán xác định vàsinh thiết để chẩn đoán phân biệt Cần chú ý ở các cơ sở tuyến huyện thì X-Quang là phương tiện khá hữu hiệu để khẳng định các chẩn đoán lâm sàng
Trang 6Tại các bệnh viện lớn có điều kiện, nội soi là một thăm khám cận lâm sàng cógiá trị hơn.
1.4 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt
1.4.1 Chẩn đoán xác định
- Đau thượng vị có tính chất chu kỳ
- X-Quang hoặc nội soi có kết luận loét dạ dày hay hành tá tràng
- Thăm dò chức năng của dạ dày có rối loạn
+ Trong việc chẩn đoán ở cộng đồng cần chú ý hỏi bệnh kỹ nhằm pháthiện tính chu kỳ của đau Đây là triệu chứng quan trọng và có thể chẩn đoánđược bệnh, không nhất thiết bắt buộc phải có đầy đủ các xét nghiệm nhưtrong phần triệu chứng cận lâm sàng đã nêu Chỉ định nội soi hoặc X-Quangcần tuỳ thuộc hoàn cảnh của cơ sở và là xét nghiệm tham khảo
1.4.2 Chẩn đoán phân biệt
- Viêm dạ dày mạn: lâm sàng có đau thượng vị, tính chu kỳ không rõ;soi chụp không có ổ loét
- Viêm túi mật: thường có sốt hoặc chẩn đoán nhờ siêu âm
- Ung thư dạ dày: dựa vào soi và sinh thiết
- Viêm đại tràng, nhất là đại tràng ngang: chẩn đoán dựa vào tính chất
đi ngoài, tính chất phân và chẩn đoán dựa vào nội soi dạ dày, đại tràng
1.5 Các biến chứng thường gặp: Có 5 biến chứng hay gặp
- Chảy máu dạ dày hành tá tràng: hay gặp nhất, trong đó hay gặp chảymáu hành tá tràng và mặt trước nhiều hơn mặt sau Nếu loét dạ dày kèm chảymáu phải xem khả năng ung thư Lâm sàng có thêm triệu chứng nôn ra máuhoặc/và ỉa phân đen Tuỳ mức độ mất máu mà có ảnh hưởng huyết độngnhiều hay ít Đây là một biến chứng nguy hiểm dễ gây tử vong nếu khôngphát hiện sớm
Trang 7- Thủng ổ loét: gây viêm phúc mạc toàn thể, thủng bít gây viêm phúcmạc khu trú, lâm sàng có đau dữ dội vùng thượng vị, bụng cứng như gỗXquang bụng có liềm hơi dưới cơ hoành
- Hẹp môn vị: nôn nhiều, nôn ra thức ăn ngày hôm trước, ăn khôngtiêu, lắc óc ách lúc đói Chụp X-Quang hoặc nội soi thấy hình ảnh dạ dày giãnhoặc thấy lỗ môn vị hẹp
- Ung thư hóa: vấn đề đang còn tranh cãi Loét hành tá tràng không cóung thư hóa Loét dạ dày có thể ung thư hóa Ung thư có trước hay loét cótrước khó xác định được Thức ăn cũng là một tác nhân gây ung thư hóa, nhất
là các thức ăn chứa nhiều nhất
- Viêm quanh dạ dày- tá tràng: có mảng cứng vùng thượng vị, hội chứngnhiễm trùng Nội soi không tổn thương dạ dày, hành tá tràng
1.6 Điều trị
1.6.1 Chỉ định nội khoa: Phần lớn các trường hợp loét dạ dày, hành tá
tràng ngày nay được chỉ định điều trị nội khoa nhằm bảo tồn chức năng của
dạ dày, tránh những rối loạn sau này Các thuốc điều trị và phác đồ:
- Thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương và thần kinh thực vật +Cắt kích thích từ vỏ não
- Thuốc chống acid
- Các thuốc bảo vệ niêm mạc, băng niêm mạc
- Các thuốc chống bài tiết + Ức chế cảm thụ H2 (tế bào viền
- Chống nhiễm khuẩn dùng kháng sinh được sử dụng chống HP nhưAmoxicilin, Clarithromyxin, Metronidazol, Tetracyclin
- Chế độ sinh hoạt: ăn uống nghỉ ngơi, thư giãn tinh thần sẽ giúp cảithiện điều trị
1.6.2 Chỉ định ngoại khoa: Khi điều trị nội khoa đúng phác đồ, đủ
thời gian không đỡ hoặc có những biến chứng nguy hiểm như thủng dạ dày,
Trang 8hành tá tràng, chảy máu không cầm, ung thư… cần được phát hiện sớm vàphẫu thuật.
1.7 Dự phòng
1.7.1 Dự phòng chung:
- Làm việc điều độ, tránh mọi kích thích quá mức, nghỉ ngơi sau khi ăn
- Không ăn quá nhiều một số thức ăn có thể làm bỏng niêm mạc nhưgừng, hạt tiêu… không uống quá nhiều rượu
- Điều trị các bệnh viêm nhiễm liên quan vùng tai mũi họng
1.7.2 Dự phòng biến chứng và tai biến của thuốc
- Điều trị sớm bệnh viêm loét, điều trị triệt để, tránh các biến chứng xảy ra
- Một số thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng hoặc tăngnguy cơ mắc bệnh như các thuốc giảm đau chống viêm, các steroid phải đượcchú ý đặc biệt khi dùng cho những bệnh nhân có tiền sử loét
- Các thuốc điều trị dạ dày, hành tá tràng hiện nay chưa thấy có tai biếnđáng kể Với các kháng sinh phải tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.8 Kỹ thuật nội soi
1.8.1 Chuẩn bị
Chuẩn bị máy soi: Kìm sinh thiết, kìm lấy dị vật, kìm cắt polip và một
số dụng cụ khác, tuỳ theo mục đích của cuộc soi Kiểm tra máy, đường truyềnthông tin, máy vi tính đã kết nối mạng, kết nối với máy nội soi, test ánh sáng,kiểm tra hình ảnh, máy in…
Chuẩn bị bệnh nhân: Cần được khám kỹ về lâm sàng, X-Quang, sinhhoá để có chỉ định nội soi đúng đắn
Ba ngày trước khi soi, bệnh nhân không được dùng thứ thuốc gì có khảnăng bám vào niêm mạc dạ dày như: baryt, bismuth…
Chiều hôm trước khi soi ăn nhẹ, sáng hôm soi nhịn ăn, nhịn uống Nếubệnh nhân có hẹp môn vị, sáng sớm hôm soi phải rửa và hút dịch dạ dày
Trang 9Kiểm tra bệnh nhân xem có chống chỉ định nội soi không, 15 phúttrước khi soi có thể tiêm Atropin sulphat 1/2mg dưới da, gây tê họng bằngbơm Xylocain và Lidocain 10%.
Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu gối vừa phải, nới cúc áo, đai quần.Động viên bệnh nhân kiên nhẫn làm theo yêu cầu của thầy thuốc
1.8.2 Tiến hành soi: Có 2 thì chủ yếu
Thì 1: Đặt đầu máy soi vào miệng, hầu họng đẩy nhẹ máy soi xuôi
xuống thực quản Yêu cầu bệnh nhân làm động tác nuốt để máy soi qua dễdàng lỗ trên của thực quản Thầy thuốc vừa từ từ đẩy máy soi (bao giờ cũngdưới sự kiểm tra của mắt người soi) vừa lần lượt quan sát thực quản, tâm vị,
dạ dày, môn vị và tá tràng
Yêu cầu của lần soi này là: Nếu cần ghi lại hình ảnh, quay phim thì ghingay trong thì 1 này vì những hình ảnh ghi được mang tính chất trung thực tựnhiên nhất Sơ bộ nắm được hình ảnh chung và các tổn thương chủ yếu củaphần ống soi đi
Thì 2: Đưa máy nhẹ nhàng qua thực quản - dạ dày - tá tràng, vừa đưa
máy vào, vừa bơm hơi, trong quá trình nếu nhiều dịch thì hút dịch để dễ quansát tổn thương, vừa đưa máy vừa quan sát
Yêu cầu của lần này là:
Quan sát kỹ hơn, mô tả chi tiết từng vùng, nhất là các tổn thương
Chú ý những vùng khó soi và dễ bỏ sót thương tổn như vùng phình vị lớn…Tiến hành sinh thiết hoặc cắt
Cụ thể là:
+ Tá tràng: niêm mạc thể nào, tổn thương mặt trước, mặt sau của HTT.+ Lỗ môn vị:
Hình thể ngoài: tròn hay không?
Nhu động: đều đặn, khép kín, có hay không có phản hồi mật?
Màu sắc
Trang 10- Xác định chảy máu tiêu hóa cao nặng.
- Nghi ngờ có dị vật ở thực quản, dạ dày (Khi mạch huyết áp của bệnhnhân chịu được)
1.9.1.2 Soi theo kế hoạch
Thực quản:
- Viêm loét thực quản Barret thực quản
- Nghi u thực quản Polyp thực quản
- Hẹp thực quản
- Sau tia xạ, dặt stent, thắt vòng cao su, tiêm xơ tĩnh mạch thực quản
- Rối loạn nhu động thực quản
Trang 11- XHTH chưa rõ nguyên nhân Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân Thiếumáu Biermer.
- Giun chui ống mật chủ
- Bệnh Crohn
Các trường hợp nghi ngờ bệnh ở thực quản, dạ dày, tá tràng [2]
1.9.1.3 Nội soi điều trị
- Cầm máu qua nội soi (tiêm cầm máu, thắt giãn vỡ tĩnh mạch)
- Lấy dị vật qua nội soi
- Cắt Polyp qua nội soi
- Cắt niêm mạc qua nội soi điều trị K sớm
- Cắt cơ Oddi trong ERCP Gắp giun qua nội soi
- Nong thực quản Đặt Stent thực quản do hẹp bởi K, rò thực quản
- Mở thông dạ dày qua da
1.9.2 Chống chỉ định
1.9.2.1 Chống chỉ định tuyệt đối
- Nghi thủng đường tiêu hóa trên
- Tổn thương thực quản dạ dày do các hóa chất ăn mòn như axit, bazơ
- Phình giãn động mạch chủ Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ
- Suy tim, suy hô hấp nặng, đang trong tình trạng sốc
- Tăng huyết áp chưa kiểm soát được
- Bỏng thực quản do xạ trị, các thuốc gây hẹp thực quản
- Nhồi máu cơ tim, nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp
- Cổ chướng, bụng chướng nhiều hơi
Trang 12- Rối loạn nhịp tim.
- Sau nhồi máu cơ tim bệnh chưa ổn định
- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, huyết áp tối thiểu < 50 mmHg
- Bệnh nhân đang có thai
1.10 Các tai biến
1.10.1 Thủng thực quản
Vị trí thủng: ở thực quản cổ ngực (nguy hiểm nhất) hoặc phần trên dạ dày.Nguyên nhân: khó xác định có thể do:
+ Thao tác soi thô bạo, người soi thiếu kinh nghiệm
+ Bệnh nhân giẫy giụa trong lúc soi
+ Loại ống soi cứng, nửa cứng
+ Tổn thương niêm mạc có từ trước khi soi
Tiên lượng:
+ Nếu không phát hiện kịp thời mổ cấp cứu tổn thương thủng thực quản
sẽ dẫn tới tử vong
+ Biến chứng thủng thực quản không mổ là viêm mủ trung thất
Chẩn đoán: nếu nghi ngờ có thủng thực quản khi:
+ Sau soi BN đau ở cổ, nuốt nghẹn ngày càng tăng
ra khi bơm hơi vào dạ dày Thủng dạ dày tá tràng gây viêm phúc mạc có thể
tử vong nếu không phát hiện sớm và sử lý sớm
1.10.3 Chảy máu
Chảy máu thực quản: do ống soi cọ sát làm giãn vỡ tĩnh mạch, do viêm.Tai biến này xảy ra thường nặng, khó xử lý
Trang 13Chảy máu ở dạ dày – tá tràng: do đầu ống soi chọc vào ổ loét sâu hoặc
1.11.2 Tâm vị
Là một lỗ tròn, rộng, đóng kín và mở to rất đều đặn, mềm mại Niêmmạc màu hồng, thường có màu đỏ hơn niêm mạc thực quản (dấu hiệu nhậnbiết là tâm vị)
1.11.3 Dạ dày
Khi soi thấy dạ dày là một túi lớn mà phần đứng rộng hơn phầnngang Quan sát thấy sóng nhu động chạy từ phần thân xuống phần hang vịmột cách đều đặn, mềm mại
Niêm mạc dạ dày màu hồng, nhẵn bóng Khi bơm hơi, thường chỉ thấyniêm mạc ở phần thân dạ dày Phần hang vị, nếp niêm mạc mờ đi hoặc có khichỉ là một mặt phẳng
Giữa thân vị và hang vị được giới hạn bởi góc dạ dày (thuộc bờ congnhỏ) là nơi hay xảy ra tổn thương loét nhất khi soi cần chú ý
1.11.4 Bờ cong nhỏ và bờ cong lớn
Trang 14BCN có phần đứng và phần ngang, niêm mạc nhẵn, màu hồngnhạt Trái tại BCL có nhiều nếp niêm mạc rõ rệt nhất là vùng thân vị.
Môn vị: là một lỗ tròn, đường kính khoảng 1 – 1,5 cm Đóng mở đềuđặn mềm mại
1.11.5 Tá tràng
Đoạn 1 tá tràng (thường gọi là HTT) là đoạn tá tràng phình to nhất, nốitiếp sau môn vị Niêm mạc hồng nhẵn khi đã có bơm hơi thường không nhìnthấy nếp niêm mạc Khi có nhu động thấy niêm mạc mỏng và mềm mại Đoạn
2 tá tràng cũng màu hồng nhẵn thường có nếp niêm mạc chạy ngang Nếu soisâu hơn một chút ta sẽ thấy núm bóng Vater
- Hình ảnh loét hoặc u ở tâm vị
- U ở thực quản hoặc u ở phình vị lớn thâm nhiễm đến làm hẹp tâm vị
- Chít hẹp tâm vị cơ năng: trong trường hợp này thấy vùng tâm vịkhông có, loét, niêm mạc vẫn bình thường
1.12.3 Tổn thương tại dạ dày
1.12.3.1.Viêm dạ dày thường gặp một số hình ảnh sau
- Viêm dạ dày nông (viêm dạ dày cấp):
+ Niêm mạc dạ dày xung huyết đỏ Hình ảnh này có thể khu trú hoặclan toả
Trang 15+ Có khi nhìn thấy những chấm xuất huyết mọc lấm tấm hoặc nhữngvết xước hoặc trợt nông ở niêm mạc Lác đác có đốm xuất huyết cũ có thểthành đám hoặc rải rác khắp niêm mạc dạ dày Niêm mạc rất dễ chảy máu khichạm đầu ống soi vào.
- Viêm dạ dày mạn lành, phì đại:
+ Các niêm mạc bị cương máu to hơn bình thường không đều nhau, cóhình giống như các hồi não Các nếp niêm mạc này không mất đi khi bơm hơivào dạ dày
+ Hoặc các niêm mạc không có màu hồng mà chuyển thành màu dacam nâu nhạt, hoặc màu vàng nâu nhạt, hoặc màu đỏ xẫm
- Viêm teo dạ dày: niêm mạc dạ dày trở nên nhợt nhạt, các nếp niêmmạc mất đi Ngoài ra còn có thể nhìn thấy lưới mạch máu nhỏ nổi lên rất rõ (ởniêm mạc dạ dày bình thường không thấy được)
Trang 16Bảng 1.1: Phân biệt ổ loét
- Bờ: Đều tròn, phẳng với niêm mạc mạc xung quanh không có gờ cao.- Bờ nham nhở, gờ cao hơn niêm
- không có chảy máu, hoặc có ít ở
- Nếp niêm mạc đến sát bờ ổ loét ổ loét- Nếp niêm mạc đến cách xa bờ
- Nhu động mềm mại - Nhu động kém hoặc mất hẳn
Tiên lượng qua hình ảnh nội soi:
Ổ loét tròn: thường gặp, điều trị có kết quả tốt (tuỳ kích thước độ nôngsâu của ổ loét)
Ổ loét méo mó, hình tam giác, hình sao thường có thêm niêm mạc dàyquy tụ thường mạn tính điều trị chậm hơn
Ổ loét thẳng: (20% loét HTT) một vết loét dài 5 – 20mm đáy đóngFibrin và chất hoại tử, đây là thể mạn tính lâu nhất Điều trị nội dai dẳng 2tháng liên tục chỉ dưới 25% liền sẹo
Ổ loét Salami: là những vết loét nhỏ và nông hoặc những vết xước tậptrung trên 1 nền viêm xung huyết thường thấy ở thời kỳ tái phát sau khi loét
đã lành Kết quả điều trị nhanh chóng Sau 2 tháng điều trị 75% liền sẹo
1.12.3.3 Ung thư dạ dày
Thể loét: ổ loét không đều màu hồng trắng nhạt hoặc hồng nhạt, bờ gồghề có những đoạn không rõ rệt, gián đoạn hoặc mất đi Thành thẳng đứng, cókhi ổ loét như một hầm trú ẩn đáy bẩn trắng xám có mủ máu Đáy ổ loét cóchỗ ngang hoặc cao hơn bờ ổ loét, có thể có những cục nhỏ ở đáy ổ loét Cácnếp niêm mạc mất đi cách xa ổ loét Nhu động của dạ dày ngừng lại trong
Trang 17vùng có ổ loét hoặc có hiện tượng tăng sinh phì đại thành những cục lớn, hiệntượng tăng tưới máu dữ dội.Vùng có ổ loét và vùng xung quanh cứng.
Thể thâm nhiễm: thâm nhiễm có thể toả lan hoặc khu trú Nhiều khihiện tượng xâm nhiễm xảy ra ở hang vị, làm cho hang vị trở thành một ốngcứng Nếu lan toả rất khó bơm hơi đầy đủ vào dạ dày, do đó không soi được
dạ dày Niêm mạc dạ dày trong ung thư thâm nhiễm, nhợt nhạt, mất bóng, dàylên, trông rất thô Sóng nhu động hoàn toàn mất ở vùng có ung thư thâmnhiễm (việc chẩn đoán ung thư thể này thường dễ nhầm lẫn và bỏ sót, cầnphải sinh thiết nhiều mảnh mới chẩn đoán được)
1.12.4 Loét hành tá tràng
Đại đa số loét HTT xảy ra ở thành trước, nhưng cũng có khi ở thànhsau hoặc thành bên Nếu là ổ loét mới hoặc ổ loét đang hoạt động, ta sẽ thấy ổloét có nhầy trắng đục phủ xung quanh ổ loét, bao giờ cũng có hiện tượngxung huyết và phù nề mạnh biến dạng HTT Nếu là ổ loét lâu năm ngoài
những hình ảnh trên ta còn thấy hình ảnh nếp niêm mạc qui tụ xung quanh.
1.12.5 Hẹp môn vị
Môn vị có thể hẹp từng mức độ: có khi hẹp vừa, có khi hẹp khít khôngđút được ống soi qua bên HTT Lỗ môn vị hẹp thường không đóng mở, do bịviêm xơ cứng Nguyên nhân có thể do loét ở bên HTT, hoặc u tiền môn vị gâynên Hình ảnh gián tiếp của hẹp môn vị là dạ dày giãn to
Trang 18Một số kỹ thuật thường được tiến hành kết hợp qua máy soi dạ dày – tá tràng:
- Chụp ảnh, quay phim, truyền hình qua nội soi
- Sinh thiết niêm mạc, cắt polip trong dạ dày – tá tràng qua nội soi: phải
có một máy cắt điện kèm theo máy nội soi
- Lấy dị vật trong dạ dày – tá tràng: vẫn soi dạ dày như bình thường,khi phát hiện thấy dị vật dùng một kìm sinh thiết có hàm dài hoặc có thònglọng ở đầu ngoạm chặt hoặc thít chặt lấy dị vật và kéo ra ngoài
Chụp mật, tụy ngược dòng:
- Phải dùng máy soi tá tràng nhìn bên hoặc nửa bên Khi soi đến tátràng đoạn II tìm bóng Vater qua máy soi luồn một ống nhựa nhỏ qua bóngVater, bơm thuốc cản quang vào ống tụy, sau đó đẩy ống nhựa lên đường mật,bơm thuốc cản quang, sau cùng đưa bệnh nhân chụp X-Quang
Lấy sỏi trong ống mật chủ qua nội soi:
- Cũng phải dùng máy nhìn bên Khi tìm thấy bóng Vater dùng kìm đặcbiệt đầu cắt bóng Vater để mở rộng Sau đó luồn qua máy soi một loại kìmđặc biệt, đầu có thòng lọng hình múi khế, đẩy qua bóng Vater vào ống mậtchủ, nơi có viên sỏi Tìm cách lựa để lồng viên sỏi mật vào trong đầu cóthòng lọng hình múi khế nói trên, cố định viên sỏi ở đầu kìm, sau đó kéo viênsỏi ra cùng với máy soi
Dùng dây dẫn đưa năng lượng laser qua máy soi vào dạ dày hoặc tátràng để điều trị ổ loét Hiện nay nhiều nước trên thế giới đang phát triển kỹthuật này, kết quả rất khả quan
Ngày nay: Đầu ống soi gắn đầu dò siêu âm Soi dạ dày có bơm chấtmàu: Test đỏ Congo Test xanh methylen, phẫu thuật qua ống nội soi với dạdày giai đoạn sớm
Trang 191.13 Vài nét về lịch sử nội soi
1.13.1 Trên thế giới và Việt Nam
Có thể coi năm 1886 là năm phát minh ra máy soi dạ dày: Kussmaul
đã đưa vào dạ dày của một người làm xiếc thường biểu diễn tiết mục nuốtkiếm một ống soi kim loại có đường kính 13mm Kussmaul đã chứng minhrằng người ta có thể quan sát được dạ dày bằng ống soi thẳng
Nhưng người thực sự đầu tiên sáng lập ra soi dạ dày là Miculicz Năm
1881 Mikulicz qua soi dạ dày đã mô tả được chi tiết niêm mạc của dạ dày Từ
đó về sau nhiều nhà nghiên cứu đã tìm cách hoàn thiện hơn nữa ống soi dạdày nhưng không đạt kết quả mong muốn
Năm 1923 Schildler xuất bản tài liệu soi dạ dày với những hình ảnhmàu, góp phần làm cho kỹ thuật soi dạ dày phát triển hơn trước Tuy vậyngười ta vẫn dùng ống soi cứng Cho nên kỹ thuật soi dạ dày luôn làm chongười bệnh lo ngại vì dễ thủng thực quản
Tới năm 1932 với sự phát minh ra ống soi dạ dày nửa cứng nửa mềmcủa Wolf và Schindler soi dạ dày mới được sử dụng rộng rãi hơn trước
Nhưng thực sự phải đến năm 1958 (90 năm sau) với việc phát minh racác sợi thuỷ tinh mềm của Hirschowitz dẫn tới kỹ thuật truyền ánh sáng quachùm sợi thuỷ tinh mềm, một loại máy nội soi sợi mềm dòng ánh sáng lạnh,trong đó có máy soi dạ dày Nhật Bản là nước có công lao lớn hoàn thiện tối
ưu máy soi dạ dày
Ở Việt Nam vào những thập kỷ 60 còn dùng loại máy nửa cứng nửamềm Nhưng vào thập kỷ 70 máy soi mềm ánh sáng lạnh của Nhật Bản đượcđưa vào Việt Nam: viện 108, 103, bệnh viện Bạch Mai, viện E, Việt Nam –
Cu Ba Cho tới nay hầu hết các bệnh viện lớn đã và đang sử dụng máy soi dạdày ống mềm