GI ẤY Ủ Y QUY Ề N Về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách theo Quyết định số .... của Thủ tướng Chính phủ Kính gửi: .... Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .... thuộc đối tượng được thực
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ngày tháng năm
GI ẤY Ủ Y QUY Ề N Về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách theo Quyết định số
ngày tháng năm của Thủ tướng Chính phủ Kính gửi:
Tên tôi là:……… ………….……… Năm sinh:
Quê quán:
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:
Là……… của Ông (Bà)
thuộc đối tượng được thực hiện theo Quyết định số ngày tháng năm của Thủ tướng Chính phủ Nay ủy quyền cho Ông (Bà) ……… quan hệ với đối tượng là
Hộ khẩu thường trú tại xã (phường) ……… huyện (quận) ……… tỉnh (thành phố) Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ, chính sách
Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký, ghi rõ họ, tên)Người ủy quyền