Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (FULL TEXT)

Nhiễm khuẩn bệnh viện luôn là vấn đề quan tâm đặc biệt của các thầy thuốc lâm sàng cũng như các nhà quản lý, ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển. Nhiễm khuẩn bệnh viện gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng không những cho bản thân người bệnh, cho bệnh viện mà còn cho cả cộng đồng. Các nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện đã làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong. Theo NNIS, nhiễm trùng vết mổ là một trong ba nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, chiếm khoảng 14 - 16% [17]. Một nghiên cứu dịch tễ trên diện rộng đã chỉ ra có ít nhất 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm trùng vết mổ, trong khi các dữ liệu khác cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ dao động trong khoảng 3 đến 20%, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm bệnh nhân nguy cơ [14]. Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thường cao hơn do những hạn chế về vệ sinh môi trường bệnh viện, chất lượng chăm sóc trước mổ và do điều kiện kinh tế nói chung. Theo một nghiên cứu tại Mỹ năm 2008 thì tỷ lệ NTVM chiếm 2 – 5 % NKBV, sinh khoảng 500.000 trường hợp NTVM, mỗi trường hợp này phải nằm viện thêm 7 – 10 ngày sau mổ và có nguy cơ tử vong cao gấp 2 – 11 lần so với những trường hợp không có NTVM, chi phí cho NTVM lên tới 10 tỉ USD mỗi năm [4]. Tại Việt Nam các thông kê về NTVM còn ít được công bố. Tại bệnh viện Việt Đức, theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm (1991) [19] trong 1098 trường hợp mổ thì tỷ lệ NTVM là 22,6%, trong đó mổ phiên là 19,5%, mổ cấp cứu là 22,7%. Năm 2008 tỷ lệ này là 8,5% (Nguyễn Tiến Quyết, 2008) [21]. Mặc dù nhiễm trùng vết mổ không thể hoàn toàn được loại bỏ, nhưng việc giảm tỉ lệ nhiễm xuống một mức độ tối thiểu có thể có lợi ích đáng kể, vì nó giảm tỷ lệ mắc bệnh hậu phẫu và tử vong, giảm lãng phí các nguồn lực chăm sóc sức khỏe. Một bệnh lý có từ trước, thời gian phẫu thuật kéo dài, loại vết thương và vết thương nhiễm bẩn là các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến nhiễm trùng vết mổ. Do đó việc điều trị, chăm sóc, theo dõi và xử lí vết thương là phương tiện hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương xuống mức tối thiểu. Nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Với 2 mục tiêu: 1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiếm trùng vết mổ mở trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa từ 09/10/2015 – 14/04/2016. 2.Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa từ 09/10/2015 – 14/04/2016.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ LUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA 2012 – 2016

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ LUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA 2012 – 2016

Hướng dẫn khoa học:

ThS Hoàng Văn Hậu

HÀ NỘI - 2016

CHỮ VIẾT TẮT

1 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

2 BC Bạch cầu

3 CDC Center for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)

4 CRP C- Reactive Protein (Protein phản ứng C)

5 ĐTĐ Đái tháo đường

6 NK Nhiễm Khuẩn

7 NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

8 NNIS National Nosocomial Infections Surveillance system (chỉ số nguy cơ)

9 NTVM Nhiễm trùng vết mổ

10 THA Tăng huyết áp

11 VSV Vi sinh vật

MU ̣C LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu đường tiêu hóa 3

1.1.1 Miệng 3

1.1.2 Thực quản 3

1.1.3 Dạ dày 3

1.1.4 Ruột non 4

1.1.5 Ruột già 5

1.1.6 Hậu môn 5

1.1.7 Gan 5

1.1.8 Mật 5

1.1.9 Tụy 5

1.2 Nhiễm trùng vết mổ 5

1.2.1 Khái niệm nhiễm trùng 5

1.2.2 Nhiễm trùng bệnh viện 6

1.2.3 Khái niệm NTVM 6

1.2.4 Chẩn đoán NTVM 6

1.2.5 Sự phát sinh NTVM và phản ứng viêm của cơ thể 9

1.2.6 Các yếu tố quy định của NTVM 12

1.2.7 Các vi sinh vật gây nhiễm trùng vết mổ 14

1.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng vết mổ 15

1.3.1 Yếu tố bệnh nhân 15

1.3.2 Yếu tố phẫu thuật 16

1.3.3 Chuẩn bị trước mổ 17

1.3.4 Chăm sóc sau mổ 17

1.3.5 Yếu tố môi trường 17

1.4 Chăm sóc NTVM 17

1.5 Hậu quả của nhiễm trùng vết mổ 19

1.6 Các biện pháp 19

1.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 19

1.6.2 Trong phẫu thuật 20

1.6.3 Chăm sóc vết thương sau mổ 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Số lượng bệnh nhân 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Các biến số nghiên cứu 23

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NTVM 24

2.4.3 Phương pháp chăm sóc NTVM tiêu hóa 25

2.4.4 Kết quả chăm sóc NTVM 25

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của tất cả bệnh nhân 27

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng 27

3.1.2 Tình trạng thể lực của bệnh nhân 28

3.1.3 Một số yếu tố bệnh lý liên quan khi vào viện và điều trị 29

3.1.4 Thời gian phẫu thuật của bệnh nhân 30

3.1.5 Tỷ lệ NTVM và mức độ NTVM 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng của NTVM 31

3.2.1 Tình trạng sốt của bệnh nhân NTVM 31

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng của NTVM 32

3.2.3 Thời gian xuất hiện NTVM 32

3.3 Triệu chứng cận lâm sàng của NTVM 33

3.3.1 Số lượng BC và hàm lượng CRP của bệnh nhân NTVM 33

3.3.2 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 34

3.3.3 Loại vi khuẩn 34

3.3.4 Siêu âm dịch dưới vết mổ 35

3.4 Chăm sóc NTVM 35

3.4.1 Chăm sóc vết mổ khi bệnh nhân có NTVM 35

3.4.2 Thay băng vết mổ trong giai đoạn bệnh nhân có NTVM 36

3.4.3 Đặt dẫn lưu vết mổ 36

3.5 Đánh giá kết quả chăm sóc NTVM 37

3.5.1 Tình trạng vết mổ và kết quả chăm sóc NTVM khi ra viện 37

3.5.2 Thời gian nằm điều trị sau mổ của bệnh nhân NTVM 37

Chương 4: BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân NTVM 39

4.1.1 Tiền sử bệnh lí kèm theo 39

4.1.2 Tỉ lệ NTVM 39

4.1.3 Dấu hiệu NTVM 40

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 41

4.2.1 Bạch cầu và CRP 41

4.2.2 Vi khuẩn 42

4.2.3 Siêu âm 43

4.3 Chăm sóc 43

4.3.1 Chăm sóc và thay băng vết mổ 43

4.3.2 Dẫn lưu vết mổ và thời gian rút dẫn lưu 44

4.4 Đánh giá kết quả chăm sóc 45

4.4.1 Kết quả chăm sóc 45

4.4.2 Thời gian nằm viện 45

KẾT LUẬN 49 TÀI LIÊ ̣U THAM KHẢO

PHU ̣ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng 27

Bảng 3.2: Một số yếu tố bệnh lý liên quan khi vào viện và điều trị 29

Bảng 3.3: Thời gian phẫu thuật của bệnh nhân 30

Bảng 3.4: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 31

Bảng 3.5: Thời gian xuất hiện NTVM sau mổ của bệnh nhân 32

Bảng 3.6: Số lượng BC và hàm lượng CRP của bệnh nhân NTVM 33

Bảng 3.7: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn của bệnh nhân NTVM 34

Bảng 3.8: Loại vi khuẩn cấy được ở bệnh nhân NTVM 34

Bảng 3.9: Chăm sóc vết mổ khi bệnh nhân NTVM 35

Bảng 3.10: Tần suất thay băng vết mổ khi xuất hiện NTVM 36

Bảng 3.11: Tình trạng dẫn lưu vết mổ của bệnh nhân NTVM 36

Bảng 3.12: Tình trạng vết mổ và kết quả chăm sóc vết mổ khi ra viện 37

Bảng 3.13: Thời gian nằm điều trị sau mổ của bệnh nhân NTVM 38

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ BMI của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 28

Biều đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ 31

Biểu đồ 3.3: Tình trạng sốt của bệnh nhân NTVM 31

Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng lâm sàng của vết mổ nhiễm trùng 32

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ dịch dưới vết mổ của bệnh nhân NTVM 35

Biểu đồ 3.6: Thời gian nằm viện điều trị sau mổ của bệnh nhân NTVM và bệnh nhân không NTVM 38

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Hình vẽ minh họa đường tiêu hóa 4 Hình 1.2: Đường cắt ngang thành bụng biểu diễn phân loại phẫu thuật

NTVM theo CDC 8 Hình 1.3: Phản ứng viêm của cơ thể 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện luôn là vấn đề quan tâm đặc biệt của các thầy thuốc lâm sàng cũng như các nhà quản lý, ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển Nhiễm khuẩn bệnh viện gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng không những cho bản thân người bệnh, cho bệnh viện mà còn cho cả cộng đồng Các nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện đã làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong

Theo NNIS, nhiễm trùng vết mổ là một trong ba nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, chiếm khoảng 14 - 16% [17] Một nghiên cứu dịch tễ trên diện rộng đã chỉ ra có ít nhất 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm trùng vết

mổ, trong khi các dữ liệu khác cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ dao động trong khoảng 3 đến 20%, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm bệnh nhân nguy cơ [14] Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thường cao hơn do những hạn chế về vệ sinh môi trường bệnh viện, chất lượng chăm sóc trước mổ và do điều kiện kinh tế nói chung

Theo một nghiên cứu tại Mỹ năm 2008 thì tỷ lệ NTVM chiếm 2 – 5 % NKBV, sinh khoảng 500.000 trường hợp NTVM, mỗi trường hợp này phải nằm viện thêm 7 – 10 ngày sau mổ và có nguy cơ tử vong cao gấp 2 – 11 lần

so với những trường hợp không có NTVM, chi phí cho NTVM lên tới 10 tỉ USD mỗi năm [4]

Tại Việt Nam các thông kê về NTVM còn ít được công bố Tại bệnh viện Việt Đức, theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm (1991) [19] trong 1098 trường hợp mổ thì tỷ lệ NTVM là 22,6%, trong đó mổ phiên là 19,5%, mổ cấp cứu là 22,7% Năm 2008 tỷ lệ này là 8,5% (Nguyễn Tiến Quyết, 2008) [21] Mặc dù nhiễm trùng vết mổ không thể hoàn toàn được loại bỏ, nhưng việc giảm tỉ lệ nhiễm xuống một mức độ tối thiểu có thể có lợi ích đáng kể, vì

nó giảm tỷ lệ mắc bệnh hậu phẫu và tử vong, giảm lãng phí các nguồn lực chăm sóc sức khỏe Một bệnh lý có từ trước, thời gian phẫu thuật kéo dài, loại vết thương và vết thương nhiễm bẩn là các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến nhiễm trùng vết mổ Do đó việc điều trị, chăm sóc, theo dõi và xử lí vết thương là phương tiện hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương xuống mức tối thiểu

Nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở sau phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu đường tiêu hóa [1]

Chức năng chính của hệ tiêu hóa là cung cấp chất dinh dưỡng cho toàn

cơ thể, có nhiệm vụ hấp thu (nhận thức ăn), tiêu hóa (nghiền thức ăn), thẩm thấu (chuyển thức ăn vào hệ tuần hoàn), bài tiết (thải chất loại bỏ của hệ tiêu hóa) Hệ tiêu hóa dài 9m gồm:

1.1.1 Miệng

Miệng là nơi nhận thức ăn, răng nghiền thức ăn giai đoạn đầu, nước bọt làm mềm thức ăn, lưỡi vo tròn thức ăn thành từng khối nhỏ và đưa xuống thực quản Ngoài ra tuyến nước bọt cũng tiết ra amylase thủy phân tinh bột thành maltose Tuyến nước bọt tiết ra 1000 – 1500ml nước bọt/ngày

1.1.2 Thực quản

Ống thực quản là một ống cơ có nhiệm vụ đưa thức ăn xuống dạ dày, nó được lót bởi biểu mô lát tầng không sừng với các tế bào gốc nằm rải rác trong lớp đáy Thực quản dài 25cm

1.1.3 Dạ dày

Dạ dày, giống như ruột non, là một cơ quan hỗn hợp vừa nội tiết vừa ngoại tiết có vai trò tiêu hóa thức ăn và tiết hormon Dạ dày là phần phình to của ống tiêu hóa có các vai trò chính là tiếp tục quá trình tiêu hóa các carbohydrate khởi phát từ miệng, thêm dịch acid vào thức ăn, co bóp chuyển dạng thức ăn thành khối sệch (dưỡng chấp), khởi phát quá trình tiêu hóa protein với enzyme pepsin Dạ dày còn tiết lipase để tiêu hóa triglyceride Về đại thể,

dạ dày có bốn vùng: Tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị

Dạ dày là nơi chứa thức ăn và nhào trộn thức ăn với dịch dạ dày Dạ dày chỉ hấp thu một số chất đơn giản như nước, thuốc, rượu, điện giải Dạ dày tiết 2500ml dịch vị/ngày (chứa pepsinogen, HCl, Lipase, yếu tố nội tại)

Hình 1.1: Hình vẽ minh họa đường tiêu hóa [1]

1.1.4 Ruột non

Ruột non gồm: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, dài 7m Ruột non của người Việt Nam dài khoảng 5,5m làm nhiệm vụ tiêu hóa và hấp thu thức ăn và tiết hormone trong ống tiêu hóa Các quá trình tiêu hóa đều hoàn thành ở ruột non nơi các chất dinh dưỡng (sản phẩm của sự tiêu hóa) được hấp thu bởi các tế bào của biểu mô phù Ruột non tiết 3000ml dịch/ngày (chứa enterokinase, amylase, peptidase, aminopeptidase, maltose, sucrose, lactose, lipase)

1.1.5 Ruột già

Ruột già dài 1,5 – 2m gồm manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng Nhiệm vụ của ruột già là hấp thu nước và các điện giải, hình thành phân, chứa phân, đóng thành khối Phân gồm nước, vi trùng, các khoáng chất không tan, các chất không tiêu hóa được, sắc tố mật, chất nhầy ruột

1.1.8 Mật

Mật tiếp nối với gan qua ống mật gan phải và trái tạo thành ống gan chung: khi tiếp nhận ống túi mật tạo thành ống mật chủ và xuống tá tràng Mật bài tiết mỗi ngày 1000ml, có nhiệm vụ tiêu hóa chất béo

1.1.9 Tụy

Tụy gồm tuyến ngoại tiết tiết ra 700ml dịch tụy/ngày, chứa amylase, lipase, trypsinogen, chymotrypsinogen, có nhiệm vụ tiêu hóa carbohydrate, protein và chất béo Tuyến tụy nội tiết tiết ra insulin

1.2 Nhiễm trùng vết mổ

1.2.1 Khái niệm nhiễm trùng

 Nhiễm trùng là sự xâm nhập và sinh sản trong mô cơ quan của các vi sinh vật (VSV) gây bệnh dẫn tới sự xuất hiện hoặc không xuất hiện của bệnh lý nhiễm trùng [26]

 Trường hợp những VSV kí sinh trong cơ thể nhưng không xâm nhập vào

mô cơ quan thì không được gọi là nhiễm trùng Trong số các VSV kí sinh này, phần lớn là không gây bệnh nhưng khi gặp điều kiện thuận lợi (sự đề kháng cơ thể giảm) chúng có thể sẽ gây bệnh Chúng được gọi là VSV gây bệnh cơ hội Nhiễm trùng cơ hội gặp không ít trong bệnh viện đối với bệnh nhân và nhân viên y tế, nhưng chủ yếu là ở bệnh nhân vì khả năng đề kháng của họ suy yếu [26]

1.2.2 Nhiễm trùng bệnh viện [2]

Theo tiêu chuẩn của CDC (Center For Disease Control and Prevention) người mắc bệnh lý nhiễm khuẩn trong thời gian nằm viện có nghĩa là:

 Không có bất cứ biểu hiện nhiễm trùng hoặc ủ bệnh lúc nhập viện

 Nhiễm khuẩn xuất hiện tối thiểu 48 giờ sau khi vào viện

 Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.3 Khái niệm NTVM [10]

 Nhiễm trùng vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi phẫu thuật cho đến 30 ngày sau phẫu thuật với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả

 Nhiễm trùng vết mổ là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra khi cơ thể bị tổn thương, với các biểu hiện: Sưng, nóng, đỏ, đau

1.2.4 Chẩn đoán NTVM

1.2.4.1 Lâm sàng [13],[7]

 Biểu hiện viêm: Sưng, nóng, đỏ, đau xung quanh vết mổ và chân chỉ

 Người bệnh có biểu hiện không sốt hoặc sốt khi đo nhiệt độ tại nách với các mức độ:

1.2.4.2 Cận lâm sàng [7]

 Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm³ là sự phản ứng

tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường, số lượng BC tăng cao trong máu ngoại vi, đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính Trường hợp nhiễm trùng nặng, có khi BC tăng từ 15000 – 20000/mm³

 Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính, CRP có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng như NTVM Giá trị CRP càng cao mức độ nhiễm trùng càng nặng

 Bình thường dưới 10mg/l

 10 – 40 mg/l: tăng nhẹ theo tuổi

 40 – 200 mg/l: viêm hoạt động, nhiễm trùng

1.2.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán NTVM [10]

Theo mức độ nhiễm trùng: Gồm 3 loại

- Nhiễm trùng vết mổ nông

- Nhiễm trùng vết mổ sâu

- Nhiễm trùng vết mổ khoang hoặc cơ quan

Hình 1.2: Đường cắt ngang thành bụng biểu diễn phân loại phẫu thuật NTVM theo CDC (Mô hình phỏng theo Horal TC et all (1992)) [10]

 Nhiễm trùng vết mổ nông: là nhiễm khuẩn ở da và tổ chức dưới da (áp

xe chỉ khâu không được coi là nhiễm khuẩn) và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

 Dấu hiệu viêm tại chỗ: Sưng, nóng, đỏ, đau

 Chảy mủ vết mổ

 Cấy phân lập có hoặc không có vi khuẩn

 Nhiễm trùng vết mổ sâu: là nhiễm khuẩn lớp cân, cơ phía dưới và có ít

nhất một trong các dấu hiệu sau:

 Chảy mủ vết mổ

 Sốt > 38°C, đau tự nhiên, toác vết mổ

 Ổ áp xe ở lớp xác định qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại

 Có thể kèm theo NTVM nông

 Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang: là nhiễm khuẩn ở tạng hay khoang

giữa các tạng của cơ thể đã xử lý và phẫu thuật và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

 Chảy mủ từ ống dẫn lưu nội tạng

 Cấy dịch ở dẫn lưu và phân lập được vi khuẩn

 Sốt > 38 °C

 Ổ áp xe trong khoang, cơ quan cơ thể, phát hiện qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại

1.2.5 Sự phát sinh NTVM và phản ứng viêm của cơ thể [5],[23]

Tất cả vết mổ đều chứa sản phẩm phân hủy của vi khuẩn và vi khuẩn, nhưng thực tế chỉ có một phần số ít các trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng Trong phần lớn ở các bệnh nhân, nhiễm trùng không phát triển vì hệ thống phòng thủ bẩm sinh có khả năng loại bỏ những sản phẩm, chất gây ô nhiễm tại vết mổ Khi rạch qua da, 5 yếu tố khởi đầu quan trọng của phản ứng viêm của

cơ thể được hoạt hóa như sau (hình 1.3)

Hình 1.3: Phản ứng viêm của cơ thể [5]

Đông máu và tiêu cầu được hoạt hóa ngay từ đầu như một phần hệ thống cầm máu của cơ thể Tế bào mast và bổ thể hoạt động, các kinin huyết tương (bradykinin) gây giãn mạch Ảnh hưởng của 5 yếu tố dẫn tới giãn mạch và tăng tuần hoàn máu tại chỗ, tăng khối lượng tuần hoàn, kèm theo giảm tốc độ máu tạo điều kiện thuận lợi cho bạch cầu bám vào nội mạc mạch Đồng thời xuất

YẾU TỐ HOẠT HÓA PHẢN ỨNG VIÊM

Vết cắt đường rạch vết bỏng Vết trầy da nhễm trùng cấp tính

YẾU TỐ KHỞI ĐẦU PHẢN ỨNG VIÊM

Sự đông máu Tiểu cầu

Tế bào Mast Bổ thể Bradykinin

PHA 1 CỦA PHẢN ỨNG VIÊM

Giãn mạch Tăng tuần hoàn máu Tăng sinh mạch máu

PHA 2 CỦA PHẢN ỨNG VIÊM

Bạch cầu xuyên mạch Tiêu hủy tổ chức

Bạch cầu thực bào vi khuẩn Cytokines

hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu, dẫn tới hiện tượng phù do khoảng cách giữa các tế bào nội mô Tăng tính thấm thành mạch cũng tạo điều kiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô tổn thương

Sự hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian từ 5 yếu tố trên, hấp dẫn bạch cầu trung tính, bạch cầu mono và bạch cầu lympho tập trung tại vết mổ Điểm quan trọng ở đây là thảo luận về phản ứng viêm với tổn thương khởi đầu sau khi rạch da, hóa ứng động bạch cầu tập trung tại vết mổ cho tới trước khi vi khuẩn gây nhiễm xuất hiện Sự hóa ứng động này do hệ thống phòng thủ bẩm sinh đảm nhiệm trước khi xuất hiện sự tập trung có ý nghĩa của

vi khuẩn trong quá trình phẫu thuật, tạo điều kiện thuận lợi cho bênh nhân có khả năng đề kháng với các tác nhân gây bệnh

Sự ảnh hưởng qua lại với nhau giữa bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào nội mô, bạch cầu trung tính thò chân giả lách qua khe hở giữa giữa các tế bào nội mô, xuyên qua lớp tế bào xơ thành mạch tập trung tại ổ viêm Khi đó bạch cầu thực bào tiêu hủy mô tổn thương và vi khuẩn gây bệnh

Trong vòng 24 giờ sau khi rạch ra bạch cầu mono tập trung tại vết mổ khi vi khuẩn hiện diện với số lượng tối thiểu và sự di chuyển của bạch cầu trung tính có thể khống chế được sự có mặt của vi khuẩn, tăng sinh nguyên bào sợi

và lắng đọng collagen ở mạng lưới fibrin Yếu tố hoại tử mô và tổ chức là sản phẩm và được giải phóng bởi bạch cầu mono Yếu tố hoại tử mô kích thích bạch cầu trung tính thực bào vi khuẩn và kích thích giải phóng các men hủy hoại tế bào (hydrolase) như vậy phản ứng viêm toàn bộ được tăng cường Interleukin (IL) – 1, IL – 6 và các Cytokin được giải phóng bởi bạch cầu mono

và nội tiết tố có thể kích thích gây sốt, kích thích của pha phản ứng hoạt động

và kích thích các phản ứng khác

Ảnh hưởng mạnh mẽ của chuỗi kích thích bạch cầu trung tính, sự phân hủy mô và sự kích thích liên tục của các yếu tố khởi đầu trong viêm là vết mổ

- một môi trường cho vi khuẩn hoạt động Rút cuộc, vết mổ bao gồm: mô hoại

tử, bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, vi khuẩn, xác của chúng tạo thành

mủ, tổ chức bên cạnh vết mổ vẫn phát triển và tăng sinh Sưng, nóng, đỏ, đau

là dấu hiệu của tăng tuần hoàn máu, dịch rỉ viêm, tổn thương tổ chức Chảy mủ

từ vết mổ qua vết rạch hoàn thành lịch sử tự nhiên của nhiễm trùng vết mổ.Kết quả của phản ứng viêm quan trọng cho sự hiểu biết dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng

1.2.6 Các yếu tố quy định của NTVM [5]

Thông thường các yếu tố chính làm phát triển NTVM cũng chính là yếu

tố gây nhiều loại nhiễm trùng khác Có 4 yếu tố quan trọng dẫn tới NTVM hoặc làm chậm liền vết mổ bao gồm: loại vi khuẩn, động lực vi khuẩn, môi trường vết mổ, miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải

1.2.6.1 Chủng loại vi khuẩn

Là yếu tố quan trọng nhất, chủng loại và số lượng vi khuẩn luôn hiện diện tại vết mổ trong suốt quá trình phẫu thuật Vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào vết mổ từ không khí trong phòng mổ, từ dụng cụ, từ phẫu thuật viên, đó là yếu tố lây truyền Mặc dù chuẩn bị tốt cho vùng da phẫu thuật, nhưng vẫn luôn

có mặt vi khuẩn kí sinh ở da Một số lượng lớn vi khuẩn xuất hiện tạ nơi phẫu thuật khi tiến hành phẫu thuật liên quan đến cấu trúc cơ thể, cấu trúc thường chứa số lượng lớn vi khuẩn, ví dụ như ruột Đoạn xa của ruột non có từ 103 –

104 vi khuẩn/ml, 105 – 106 vi khuẩn /ml ở đại tràng phải và 1010 – 1012 vi khuẩn /ml trong phân ở đại tràng sigma Cũng có số lượng vi khuẩn xuất hiện

ở dạ dày của người già có giảm độ acid Bắt gặp sự tập trung có ý nghĩa của vi khuẩn ở đường mật khi bệnh nhân trên 70 tuổi hoặc tắc mật cấp tính hoặc mạn tính

1.2.6.3 Môi trường vết mổ

Là yếu tố quan trọng thứ ba, nó là sản phẩm hoặc kết quả của quá trình phẫu thuật gây nhiễm trùng lâm sàng do nhiễm loại vi khuẩn khác Hemoglobin tại vết mổ là chất phụ trợ, nó giải phóng ra sắt trong quá trình phân giản của hồng cầu tránh sự thưc bào của hệ thống miễn dịch Những yếu tố ngoại lai của cơ thể, chỉ khâu và chỉ không tiêu là nơi ẩn nấp của vi khuẩn và tăng nguy cơ nhiễm trùng Khoảng chết ở vết mổ là môi trường kích thích nhiễm trùng

1.2.6.4 Sự toàn vẹn của hệ thống miễn dịch

Sự suy giảm của hệ thống bảo vệ cơ thể do bẩm sinh và mắc phải Sự suy yếu bẩm sinh dẫn tới sự quan sát rõ nét ở một số bệnh nhân và ít ảnh hưởng

ở bệnh nhân khác Thành phần chức năng bạch cầu khác nhau và sản phẩm trung gian của đại thực bào là yếu tố thay đổi thấy ở tất cả bệnh nhân khác nhau Trong khi cơ chế bảo vệ bẩm sinh khác nhau có thể dẫn tới NTVM ở một số bệnh nhân có tổn thương và một số khác có khả năng đề kháng nhiễm trùng Ngược lại, sự suy yếu mắc phải của hệ thống phòng thủ chỉ rõ ràng tỷ lệ NTVM Sốc và giảm độ bão hòa oxy trong máu có liên quan đến nhiễm trùng,

đặc biệt ở bệnh nhân có sốc chấn thương Tương tự, bệnh mãn tính, giảm albumin huyết và suy dinh dưỡng là yếu tố có ý nghĩa trong nhiễm trùng Giảm thân nhiệt và tăng glucose máu cũng được nhận ra là yếu tố làm giảm sức đề kháng của cơ thể Trong khi corticoid và dược phẩm khác cũng có thể là yếu tố bất lợi cho bệnh nhân tăng tỷ lệ NTVM

1.2.7 Các vi sinh vật gây nhiễm trùng vết mổ

1.2.7.1 Staphylococcus aureus (tụ cấu vàng) [15]

Tụ cầu vàng là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có khả năng gây nhiều loại bệnh khác nhau Vi khuẩn thường trú ở da, đường hô hấp trên của người và động vật

Nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm độc thức ăn, NKBV do tụ cầu (nhất là NTVM), hội chứng da phồng rộp, hội chứng sock nhiễm độc lan truyền trực tiếp qua đường mũi họng hoặc gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ, nước Hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng tụ cầu kháng lại nhiều loại thuốc kháng sinh làm cho nhiễm khuẩn thường nặng, cách điều trị tốt nhất là dựa vào kết quả kháng sinh đồ

1.2.7.2 Enterococci (liên cầu đường ruột) [22]

Cầu khuẩn Gr (+) có khả năng gây ra nhiều bệnh ở người, NK tiết niệu, viêm nội tâm mạc, NK các vết thương, viêm phổi, viêm hạch… cư trú thông thường ở ruột người và động vật Hầu hết các nhiễm khuẩn huyết là nội sinh hoặc NK chéo trong bệnh viện

1.2.7.3 Escherichia coli (E.coli) [6]

E.coli là trực khuẩn Gr (-), hiếu kị khí tùy tiện trong đường tiêu hóa, E.coli chiếm khoảng 80% các vi khuẩn hiếu khí Nhưng E.coli cũng là vi khuẩn gây bệnh đứng hàng đầu trong các vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường

mật, đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết E.coli có thể gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não, NTVM

Các vi khuẩn này thường có tỷ lệ kháng kháng sinh cao Có rất nhiều loại kháng sinh để điều trị bệnh do trực khuẩn gây ra nhưng tính kháng thuốc của chúng thay đổi rất nhanh chóng Vì vậy việc điều trị cần phải dựa vào kháng sinh đồ

1.2.7.4 Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) [16]

Trực khuẩn mủ xanh là một trong những vi khuẩn chủ yếu gây ra NKBV

Là trực khuẩn Gr (-), có động lực cao trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, xâm nhập vào cơ thể từ bên ngoài qua các vết thương hở (nhất là bỏng) Tại chỗ xâm nhập, chúng gây viêm các phủ tạng như xương, đường tiết niệu, tai giữa, phế quản, màng não hoặc gây bệnh toàn thân như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc Trực khuẩn mủ xanh lây truyền gián tiếp qua nước, dụng cụ khử khuẩn không tốt

1.2.7.5 Nấm [18]

Một sô loài nấm như candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoforman là những căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở người điều trị kháng sinh kéo dài hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch Đây là những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng hệ thống ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch Đặc biệt khi xây dựng bệnh viện, môi trường rất dễ bị nhiễm các loại VSV như loài Aspergillus trong bụi đất

1.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng vết mổ

1.3.1 Yếu tố bệnh nhân

Đó là các yếu tố tuổi, giới, tình trạng kinh tế, thời gian nằm viện trước

mổ kéo dài, người bệnh mắc các bệnh kèm theo như bệnh đái tháo đường

(ĐTĐ), tăng huyết áp (THA), suy giảm miễn dịch mắc phải, mắc các bệnh nhiễm trùng khác

Bệnh nhân béo phì hay bị suy dinh dưỡng: có thể phân loại thể trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số BMI (Body Mass Index)

 Gầy/suy kiệt: BMI < 18

1.3.2 Yếu tố phẫu thuật

Cách thức mổ: Mổ nội soi có ưu thế hơn mổ mở, bệnh nhân ít đau hơn,

vết mổ nhỏ, nguy cơ nhiễm trùng thấp, sớm phục hồi và nhanh ra viện, sẹo mổ

để lại có tính thẩm mĩ cao

Hình thức mổ: Các chỉ định mổ cấp cứu có biến chứng xảy ra cao hơn

so với mổ phiên như cấp cứu do tai nạn, bệnh tật bất ngờ

Thời gian mổ: thời gian phẫu thuật càng ngắn càng giảm nguy cơ nhiễm

trùng vết mổ

Diễn biến trong mổ: Các cuộc mổ có tổ chức bị loại bỏ (ví dụ như cắt dạ

dày) sẽ làm tăng nguy cơ NTVM Sự có mặt của các chất ngoại lai, các thủ thuật xâm lấn, có dẫn lưu, kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng làm tăng nguy

cơ NTVM

Vị trí vết mổ: Vết mổ gần vùng gần cơ quan sinh dục dễ bị nhiễm trùng

Điều kiện nhà mổ: Cấu trúc phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật có vô khuẩn

hay không, các cơ sở vật chất có đầu đủ không, môi trường vệ sinh trong phòng

mổ

1.3.3 Chuẩn bị trước mổ

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: cạo lông vùng mổ, thụt tháo, dặn bệnh

nhân nhịn ăn, thuốc kháng sinh dự phòng, các xét nghiệm

Chuẩn bị về phía nhân viên y tế: kĩ thuật rửa tay ngoại khoa, thời gian

rửa tay, mặc đồ phẫu thuật, các đồ dùng cần trong phẫu thuật

1.3.4 Chăm sóc sau mổ

- Các quy trình thay băng

- Chăm sóc dẫn lưu

1.3.5 Yếu tố môi trường

- Là các yếu tố ngoại sinh đóng vai trò trong NTVM, không khí trong phòng mổ, nguồn nước bệnh viện, tay nhân viên y tế bẩn, dùng dụng cụ y tế

bẩn

1.4 Chăm sóc NTVM [7]

- Vết mổ được mở, kiểm tra, dẫn lưu, rửa, cắt lọc mô hoại tử và để hở Khi nhiễm trùng được làm sạch, mô hạt thấy rõ thì vết thương thì vết thương có thể được đóng lại Điều trị kháng sinh là cần thiết khi có mặt các triệu chứng toàn thân và các bệnh đi kèm của bệnh nhân (như suy giảm miễn dịch, tiểu đường…)

- Rửa và dẫn lưu vết thương, rửa vết mổ bằng dung dịch nước muối để loại bỏ mô chết dịch tiết và máu cục, nước muối được sử dụng vì nó là dung dịch đẳng trương và không ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương

- Cắt lọc vết mổ được thực hiện với kẹp và dao mổ hoặc kéo, tất cả các dị vật và mô yếu được cắt bỏ vì chúng làm chậm quá trình liền và thúc đẩy nhiễm trùng Cắt lọc vết mổ dừng lại khi mô hoại tử đã được lấy hết và mô hạt xuất hiện

- Những vết thương sâu cần phải đắp gạc ẩm, gạc được làm ẩm với dung dịch nước muối sinh lý và đắp vào trong vết mổ và được phủ ở ngoài với những lớp gạc khô Khi gạc được lấy ra (tốt nhất là trước khi khô hẳn), mô hoại tử được lấy ra cùng với nó Thay băng 3 – 4 lần/ngày cho đến khi bề mặt vết mổ được phủ phần lớn bởi mô hạt

- Băng vết mổ: băng vết mổ giúp giữ độ ẩm và ấm tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình lành Khi mô hoại tử được lấy bỏ và vết mổ tạo hạt, có thể thay băng 1 lần/ngày hoặc cách ngày để tránh làm xáo trộn quá trình lành

- Điều trị kháng sinh là cần thiết, có tác dụng mạnh trên các vi khuẩn gây NTVM

- Khâu lại vết mổ: những vết thương mà được mở ra do nhiễm trùng được

để hở để liền sẹo Tuy nhiên khâu lại vết mổ an toàn và có hiệu quả Khâu lại vết mổ rút ngắn đáng kể thời gian lành

- Thay băng và rửa vết thương nhằm mục đích [15]:

 Đánh giá tình trạng, mức độ tiến triển của vết thương

 Rửa thấm hút dịch tiết cắt lọc và loại bỏ hết tổ chức hoại tử có ở vết thương và đắp thuốc vào vết thương theo chỉ định của thầy thuốc

 Thay băng rửa vết thương đúng quy trình còn có tác dụng ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát, giúp cho vết thương nhanh chóng hồi phục

- Khi thay băng và rửa vết thương nhiễm trùng có khâu:

 Tháo băng gạc trên vết thương

 Quan sát và đánh giá vết thương

 Cắt chỉ cách quãng, nếu có mủ tách vết mổ

 Ấn theo chiều dọc vết mổ để dẫn dịch chảy ra

 Dùng dung dịch rửa vết mổ đến khi sạch

 Dùng dao hay kéo cắt lọc tổ chức hoại tử, giập nát

 Thấm khô, đắp gạc

1.5 Hậu quả của nhiễm trùng vết mổ [27]

- Kéo dài thời gian nằm viện

- Tăng chi phí điều trị

- Bệnh nhân phải chịu thêm gánh nặng bệnh tật mới

- Tinh thần sa sút, bệnh nhân ốm nặng hơn hoặc tử vong

- Điều trị kháng sinh gây tốn kém, nguy cơ nhiễm độc, khả năng kháng kháng sinh cao

- Tăng nguy cơ lây nhiễm chéo trong bệnh viện

1.6 Các biện pháp [11]

1.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Đối với các trường hợp mổ chương trình:

 Điều trị ổn định tất cả các nhiễm trùng hiện có

 Cung cấp dinh dưỡng để nâng cao thể trạng nếu có suy dinh dưỡng

 Kiểm soát tốt đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường

 Tắm rửa sạch bằng xà phòng sát khuẩn tối hôm trước mổ

 Chỉ cạo lông nếu lông quá nhiều có ảnh hưởng đến vết mổ, không nên cạo lông tóc quá sớm trước khi phẫu thuật

- Đối với các trường hợp mổ cấp cứu do không có đủ thời gian cho phép nhưng cũng cần chuẩn bị tốt nhất có thể được Cần vệ sinh vùng mổ sạch, đặc biệt là các vết thương hở phải được rửa sạch bằng nước và xà phòng

- Sát trùng da trước phẫu thuật theo vòng tròn đồng tâm đi hướng ra ngoại biên Vùng đã được chuẩn bị phải đủ lớn để kéo dài đường rạch da hoặc tạo đường rạch mới hoặc đặt dẫn lưu khi cần thiết

- Hướng dẫn bệnh nhân kiêng hút thuốc 30 ngày trước khi phẫu thuật

- Dùng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân

1.6.2 Trong phẫu thuật

- Phòng mổ cần được duy trì ở áp lực dương đối với vùng kế cần và hành lang

- Hạn chế tối thiểu số người đi lại trong phòng mổ

- Giữ cửa phòng mổ luôn đóng trừ khi phải vận chuyển dụng cụ, bệnh nhân hay nhân viên

- Dụng cụ y tế trong mổ: phải được tiệt trùng đảm bảo, phải sử dụng theo đúng thời hạn

- Đảm bảo nguyên tắc vô trùng trong phẫu thuật

- Thao tác phẫu thuật: phải nhẹ nhàng hiệu quả, tránh làm tổn thương các tạng

1.6.3 Chăm sóc vết thương sau mổ

- Bảo vệ vết mổ đã đóng bằng băng vô trùng trong 24-48 giờ sau phẫu thuật

- Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với vị trí phẫu thuật

- Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về cách chăm sóc vết thương, và nhận biết triệu chứng nhiễm trùng vết mổ và báo cáo các triệu chứng này

- Thay băng vết mổ theo quy trình

- Chăm sóc dẫn lưu và cắt chỉ theo quy trình

- Theo dõi, phát hiện sớm các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, rò dịch

- Thực hiện thuốc, các y lệnh điều trị sau mổ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được mổ mở các bệnh lí về tiêu hóa tại bệnh viện Đại Học Y

Hà Nội trong thời gian nghiên cứu từ 09/10/2015 – 14/04/2016

- Bệnh nhân nằm điều trị trên 48h sau mổ tại bệnh viện

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ

Theo định nghĩa nhiễm trùng vết mổ của CDC: phải có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

 Có dấu hiệu tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau

 Chảy mủ từ vết mổ

 Cấy phân lập được vi khuẩn tại chỗ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ từ trước hoặc do phẫu thuật vì bệnh lí khác

- Bệnh nhân không tham gia vào nghiên cứu

2.2 Số lượng bệnh nhân

Cỡ mẫu thuận tiện: 151 bệnh nhân

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả tiến cứu, bệnh nhân được thu thập thông tin theo mẫu bệnh án

- Quy trình theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau mổ được thực hiện theo quy trình của khoa ngoại:

 Quy trình thay băng cắt chỉ cho bệnh nhân

 Những trường hợp có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ hoặc biểu hiện nhiễm trùng vết mổ sẽ được chăm sóc và điều trị tích cực

- Đánh giá nhiễm trùng vết mổ: theo tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vết

mổ theo CDC

2.4 Ca ́ c biến số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

2.4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng

 Tuổi (năm dương lịch) được phân thành các nhóm:

 Khác (trẻ em, học sinh, người già…)

 Nơi cư trú: chia thành 2 nhóm:

 Thành phố

 Nông thôn