Bản sao giấy chứng tử trường hợp HSSV tử vong, 01 bản 8.. Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, 01 bản 9.. Ký, ghi rõ họ tên.
Trang 1Số HS:
-BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế (Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay , Giám định tại 01 bệnh viện , Giám định tại 02 bệnh viện ,
Giám định tại 03 bệnh viện trở lên , Giám định ngoại tỉnh )
1 Bệnh viện (CSKCB):
2 Bệnh viện (CSKCB):
3 Bệnh viện (CSKCB):
4 Bệnh viện (CSKCB):
5 Bệnh viện (CSKCB):
6 Họ và tên:
7 Địa chỉ:
8 Điện thoại:……… Fax:
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) 1 Phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (Mẫu 07/GĐYT, 01 bản) 2 Bản giấy tờ tùy thân có ảnh, (01 bản) 3 Bản chính hóa đơn mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí (01 bản) 4 Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, (01 bản) 5 Bản sao giấy ra viện, (01 bản) 6 Giấu ủy quyền, (01 bản, nếu có) 7 Bản sao giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản) 8 Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản) 9 Bản sao thẻ BHYT, (01 bản) , ngày tháng năm
(Ký, ghi rõ họ tên)