mau so 10 bhyt bien ban tham dinh nguyen nhan vuot tran da tuyen

mau so 10 bhyt bien ban tham dinh nguyen nhan vuot tran da tuyen tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án...

Trang 1

Mẫu số 10/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VƯỢT TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN Quý năm……

Hôm nay ngày tháng năm tại

Chúng tôi gồm có: ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH

Ông (bà): Chức vụ:

ĐẠI DIỆN BÊN B: CƠ SỞ Y TẾ

ĐẠI DIỆN BÊN C: SỞ Y TẾ (nếu có)

Cùng nhau tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt trần đa tuyến đến như sau: I Tình hình chi khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến đến: 1 Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh: lượt 2 Tổng mức thanh toán: đồng 3 Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến đến: đồng Trong đó: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh toán: đồng

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh do bệnh nhân trả: đồng

Trang 2

4 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trần được quyết toán: đồng

5 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: đồng

II Tổng số tiền khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: …… đồng

1 Nguyên nhân thay đổi cơ cấu giá dịch vụ y tế, số tiền

(Thuyết minh chi tiết)

2 Nguyên nhân ứng dụng dịch vụ y tế mới, chi phí lớn, số tiền

3 Nguyên nhân sử dụng thuốc mới, số tiền

4 Do thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, số tiền

III Kết luận: Các bên đã thống nhất tổng số tiền vượt tổng mức thanh toán đa tuyến đến được tính ngoài trần của cơ sở y tế được quyết toán là đồng Chi phí vượt tổng mức thanh toán đa tuyến đến còn lại với số tiền … … đồng IV Đề xuất, kiến nghị: Kiến nghị của cơ sở y tế:

Ý kiến của Sở Y tế (nếu có):

Ý kiến của cơ quan BHXH:

Biên bản được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau./

Đại diện cơ quan BHXH

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Đại diện Sở Y tế

Đại diện cơ sở y tế

Định dạng
Số trang	2
Dung lượng	86,77 KB