mau so 08 bhyt thong bao ket qua giam dinh chi phi kham benh chua benh bhyt tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luậ...
Trang 1Mẫu số 08/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT Kính gửi: Bảo hiểm xã hội
Họ và tên bệnh nhân: Tuổi Giới tính
Địa chỉ:
Số thẻ BHYT giá trị từ: / / đến / /
Nơi đăng ký KCB ban đầu:
Nơi khám chữa bệnh: Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV)
Hình thức KCB: Nội trú Ngoại trú Thời gian : từ / / đến / / Bệnh án số:
Chẩn đoán: Mã bệnh: NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH 1 Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu Không cấp cứu 2 Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT
3 Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh
Các khoản chi người bệnh
đề nghị thanh toán Tổng sốtiền
Trong phạm vi quyền lợi
BHYT phạm viNgoài
hưởng BHYT
Ghi chú BHYT
thanh toán
Bệnh nhân cùng trả
1 Khám bệnh
2 Ngày giường
3 Xét nghiệm
4 Chẩn đoán hình ảnh,
TDCN
5 Thủ thuật, phẫu thuật
Trang 26 Máu, chế phẩm máu
7 Thuốc, dịch truyền
8 VTYT thanh toán riêng
9 Thuốc theo điều kiện tỷ lệ
10 DVKT theo điều kiện tỷ
lệ
…………
Ý kiến giải quyết
Người lập biểu
(Ký, họ tên)
Trưởng phòng Giám định BHYT
(Ký, họ tên)
Giám đốc BHXH……
(Ký, họ tên, đóng dấu)