mau so 16 bhyt danh muc thuoc che pham y hoc co truyen thanh toan bhyt tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án,...
Trang 1CƠ SỞ Y TẾ ……… Mẫu số 16/BHYT
DANH MỤC THUỐC CHẾ PHẨM Y HỌC CỔ TRUYỀN THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ
(Áp dụng kể từ ngày…/…/….)
STT
STT/Mã số theo DMT của BYT
Tên vị thuốc
Tên thành phẩm của thuốc
Đường dùng, dạng bào chế
Hàm lượng/
nồng độ
Nhà sản xuất
Nước sản xuất
Số đăng ký hoặc số GPN K
Đơn vị tính
Giá trúng thầu (đồng)
Giá thanh toán BHYT (đồng)
Ghi chú
1 Danh mục thuốc được thanh toán 100%
A Chế phẩm YHCT có trong danh mục
B Chế phẩm YHCT thay thế các thuốc có trong danh mục thuốc chế phẩm YHCT
C Chế phẩm YHCT do cơ sở y tế tự bào chế
Trang 22 Danh mục thuốc được thanh toán 50%, 30%
, ngày tháng năm
Người lập biểu
(Ký, họ tên)
Trưởng phòng ……
(Ký, họ tên)
Giám đốc
(Ký, họ tên, đóng dấu)