Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Thận Lupus bằng thang điểm SLEDAI và Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh

Khóa luận tốt nghiệp BSĐK 2017 Dương Thị Thùy Đại học Y Hà Nội Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thận Lupus bằng thang điểm SLEDAI và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus SLE) là một bệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, gây tổn thương nhiều hệ cơ quan trong cơ thể (da niêm mạc, thần kinh, tim mạch, hô hấp, thận, huyết học…). Bệnh diễn biến mạn tính với sự xuất hiện những đợt tiến triển xen kẽ các đợt lui bệnh 1. Tổn thương thận rất thường gặp trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, được gọi là bệnh thận Lupus, là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong. Chẩn đoán xác định tổn thương thận do lupus cần dựa vào kết quả sinh thiết thận 2. Trước một bệnh nhân LBHT, ngoài thăm khám, đánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, còn cần thiết phải đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, việc này có vai trò quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân, để đưa ra phác đồ điều trị và theo dõi bệnh. Tuy nhiên, việc đánh giá khá phức tạp do triệu chứng bệnh đa dạng, tổn thương tại nhiều cơ quan. Hiện nay, đang có nhiều thang điểm được sử dụng trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh như thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement), BILAG (British Isles Lupus Assessment Group Index), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), LAI (Lupus Activity Index) và SLAQ (Systemic Lupus Erythematosus Activity Questionnaire) 3, 4, 5. Mỗi thang điểm đều có những ưu, nhược điểm riêng. Tuy nhiên thang điểm SLEDAI, sử dụng những tiêu chí đánh giá đơn giản và dễ sử dụng, đồng thời có độ nhạy tương đối cao 6, 7, đang là công cụ được ứng dụng phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh. Trong những năm gần đây, ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động của bệnh LBHT trên những nhóm bệnh nhân khác nhau và sử dụng các thang điểm khác nhau nhưng số lượng các nghiên cứu riêng cho nhóm bệnh nhân có tổn thương thận do Lupus còn hạn chế 8, 9, 10 . Bên cạnh đó, thang điểm được dùng phổ biến nhất hiện nay – SLEDAI, cũng chưa phát huy hết được vai trò ứng dụng lâm sàng của mình. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thận Lupus bằng thang điểm SLEDAI. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh theo thang điểm SLEDAI. 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là mộtbệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, gây tổn thương nhiều hệ cơ quantrong cơ thể (da niêm mạc, thần kinh, tim mạch, hô hấp, thận, huyết học…).Bệnh diễn biến mạn tính với sự xuất hiện những đợt tiến triển xen kẽ các đợtlui bệnh [1] Tổn thương thận rất thường gặp trong bệnh lupus ban đỏ hệthống, được gọi là bệnh thận Lupus, là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến

tử vong Chẩn đoán xác định tổn thương thận do lupus cần dựa vào kết quảsinh thiết thận [2]

Trước một bệnh nhân LBHT, ngoài thăm khám, đánh giá triệu chứnglâm sàng, cận lâm sàng, còn cần thiết phải đánh giá mức độ hoạt động củabệnh, việc này có vai trò quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân, để đưa raphác đồ điều trị và theo dõi bệnh Tuy nhiên, việc đánh giá khá phức tạp dotriệu chứng bệnh đa dạng, tổn thương tại nhiều cơ quan Hiện nay, đang cónhiều thang điểm được sử dụng trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh nhưthang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease ActivityIndex), ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement), BILAG(British Isles Lupus Assessment Group Index), SLAM (Systemic LupusActivity Measure), LAI (Lupus Activity Index) và SLAQ (Systemic LupusErythematosus Activity Questionnaire) [3], [4], [5] Mỗi thang điểm đều cónhững ưu, nhược điểm riêng Tuy nhiên thang điểm SLEDAI, sử dụng nhữngtiêu chí đánh giá đơn giản và dễ sử dụng, đồng thời có độ nhạy tương đối cao[6], [7], đang là công cụ được ứng dụng phổ biến nhất trên thế giới cũng như

ở Việt Nam để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

Trong những năm gần đây, ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu đánhgiá mức độ hoạt động của bệnh LBHT trên những nhóm bệnh nhân khác nhau

và sử dụng các thang điểm khác nhau nhưng số lượng các nghiên cứu riêngcho nhóm bệnh nhân có tổn thương thận do Lupus còn hạn chế [8], [9], [10] Bên cạnh đó, thang điểm được dùng phổ biến nhất hiện nay – SLEDAI, cũngchưa phát huy hết được vai trò ứng dụng lâm sàng của mình

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thận Lupus bằng thang điểm SLEDAI.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh theo thang điểm SLEDAI.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

1.1.1 Lịch sử bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Thuật ngữ “lupus” bắt nguồn từ tiếng La-tinh có nghĩa là “chó sói” xuấthiện đầu tiên bởi St Martin từ thế kỷ X trên tạp chí “Biography” Đầu thế kỷXIX, thuật ngữ lupus đã được dùng để mô tả bệnh lý có tổn thương trên damặt, phá hủy tổ chức xung quanh giống như mặt chó sói mà trong một thờigian dài đã nhầm lẫn với tổn thương lao [11]

Năm 1845, Hebra mô tả tổn thương ngoài da như hình cánh bướm ởmặt Năm 1851, Cazenave và cộng sự đã đề xuất thuật ngữ “lupus ban đỏ” vàthông báo các đặc điểm lâm sàng thể ngoài da của bệnh, phân chia hai thể: thểnhẹ tổn thương ngoài da và thể nặng có kèm theo tổn thương nội tạng Đếnnăm 1872, Kaposi chia LBHT thành hai thể lâm sàng: Lupus dạng đĩa vàLupus lan tỏa, ông cũng nhấn mạnh diễn biến mạn tính của bệnh, xen kẽ cácđợt cấp tính và lui bệnh dài hoặc ngắn, cuối cùng thường dẫn tới tử vong [11]

Osler (1895-1904) là người có nhiều nghiên cứu về tổn thương nội tạngtrong LBHT Ông là người đầu tiên mô tả những biểu hiện toàn thân của bệnhLBHT: viêm khớp, viêm phổi, viêm cầu thận, biểu hiện thần kinh…Sau ông,

đã có nhiều nghiên cứu khác bổ sung về đặc điểm lâm sàng của bệnh Năm

1948, Hargraves và cộng sự đã phát hiện ra tế bào LE, bắt đầu cho các nghiêncứu sinh bệnh học – miễn dịch Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể khángnhân của Coombs và Frion năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng địnhlupus ban đỏ là bệnh tự miễn [11]

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống được khởi xướng từnăm 1944 Năm 1971, Hội Thấp khớp học Mỹ (ARA nay là ACR) đã đưa rađược một bảng tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 14 tiêu chuẩn Sau đó vào năm

1982, cũng Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) đã sửa đổi lại và đưa ra một bảngtiêu chuẩn gồm 11 tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đó đã loại bỏ đi một số tiêu chuẩn

ít có tính đặc hiệu và thêm vào một số tiêu chuẩn mới Hiện nay tiêu chuẩn nàyvẫn được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh trên lâm sàng [12]

Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng trong điều trị LBHT

Sự xuất hiện và tác dụng tốt của corticoid đã làm thay đổi đáng kể tiên lượngcủa bệnh nhân Nó đã trở thành một trong những thuốc chính trong điều trị,quản lý bệnh nhân LBHT [13], [14]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

kê cho thấy tỷ lệ thường gặp nữ/nam = 9/1 Và điều này đã được giải thíchbằng vai trò của yếu tố hormone sinh dục nữ - estrogen [15] Các yếu tố môitrường như hút thuốc, tia cực tím, virus và một số thuốc (như kháng sinhnhóm sulfonamide) cũng đã được biết đến là yếu tố khởi phát lupus ban đỏ hệthống [16], [17]

mà bản chất là IgM; loại thứ hai là kháng thể thuộc lớp IgG tác động đặc hiệuhơn với DNA Bệnh LBHT là do cơ thể tự sản sinh ra những kháng thể chốnglại những kháng nguyên của bản thân mình, trong đó kháng thể kháng nhân

và những thành phần của nhân đóng vai trò chủ yếu [1]

Một số tự kháng thể chính tìm thấy trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống [1]:

- Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân:

+ Kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native)

+ Kháng thể kháng DNA đã phân giải (DNA denature)

+ Kháng thể kháng NucleoProtein hòa tan và không hòa tan

+ Kháng thể kháng Sm

+ Kháng thể kháng Ribonucleo Protein (RNP)

+ Kháng thể kháng Histon

+ Kháng thể kháng RNA sợi đơn (Single Stranded RNA)

+ Kháng thể kháng RNA sợi kép (Double Sranded RNA)

+ Kháng thể kháng kháng nguyên nhân tế bào (Cell nuclear antigen)

- Kháng thể kháng lại các thành phần của bào tương: kháng Ribosom,kháng Lysosom, kháng Mitochondris, kháng Rho

- Kháng thể kháng một số yếu tố đông máu

- Kháng thể kháng Phospholipid

- Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào: Kháng thể kháng hồng cầu,kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng tiểu cầu.

Những kháng thể này hiện diện ở tất cả các lớp và dưới lớp củaglobulin miễn dịch, đặc trưng nhất là IgG1 và IgG3, hai lớp kháng thể này cóvai trò đặc biệt trong bệnh sinh bệnh Lupus Kháng thể kháng DNA được pháthiện lần đầu tiên năm 1957 trong huyết thanh bệnh nhân Lupus ban đỏ hệthống, trong đó kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native) được coi là cótính đặc hiệu nhất

Vai trò của bổ thể và phức hợp miễn dịch: Sự hình thành các phức hợpmiễn dịch lưu hành trong máu và lắng đọng tại mô, tổ chức là yếu tố khởiđộng quá trình viêm Trong bệnh thận Lupus, miễn dịch huỳnh quang và hiển

vi điện tử cho thấy rõ những lắng đọng globulin miễn dịch và bổ thể ở khoanggian mạch, dưới biểu mô, dưới nội mô và trong màng đáy cầu thận [1]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng

1.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Lupus ban đỏ hệ thống có đặc điểm lâm sàng đa dạng Biểu hiện trênnhiều hệ cơ quan trong cơ thể Các triệu chứng ban đầu có thể biểu hiện sốt,mệt mỏi, gầy sút cân, tốc độ máu lắng tăng Kèm theo biểu hiện ban cánhbướm ở mặt, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp, rụng tóc, protein niệu, trụ niệu…[1], [13], [18], [19]

Thời kỳ toàn phát, bệnh biểu hiện thành từng đợt cấp tính nối tiếp nhau,tiến triển nặng lên, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng với mức độ khác nhautrên mỗi bệnh nhân

 Biểu hiện toàn thân

Sốt là triệu chứng thường gặp nhất, sốt dai dẳng kéo dài không rõnguyên nhân thường gặp và xuất hiện khá sớm, sốt không có tính chu kỳ, ítđáp ứng với thuốc hạ sốt, thường kèm theo mệt mỏi và gầy sút

 Tổn thương da, niêm mạc

- Hội chứng Raynaud trong một số ít các trường hợp có thể gặp

Hình 1.1: Hình ảnh ban cánh bướm ở bệnh nhân LBHT

 Tổn thương cơ xương khớp

Đau cơ, viêm khớp là dấu hiệu sớm thường gặp của bệnh Viêm khớpđơn thuần hay thấy ở các khớp nhỏ nhỡ như khớp ngón gần, khớp bàn ngón,khớp cổ tay, khớp cổ chân,…Hoại tử đầu xương có thể gặp ở 10% các trườnghợp mà không phải do dử dụng corticoid

 Biểu hiện thần kinh – tâm thần

Biểu hiện thần kinh: Cơn động kinh toàn thể có thể gặp ở 15% cáctrường hợp, đáp ứng tốt với các thuốc chống co giật và corticoid [20] Bệnh

nhân có thể đau đầu và cơn migraine, ngất Tổn thương thần kinh sọ não, thầnkinh ngoại biên, liệt do viêm tủy cắt ngang, múa vờn hiếm gặp.

Rối loạn tâm thần là một trong những biểu hiện nặng của bệnh, tiênlượng xấu Cần phân biệt với rối loạn tâm thần do sử dụng corticoid

 Các biểu hiện huyết học

Thiếu máu là một trong các biểu hiện thường gặp nhất của LBHT,thường thiếu máu kiểu viêm (bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường),thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính Ngoài ra, giảm bạch cầu,giảm tiểu cầu cũng là biểu hiện hay gặp Hạch to, lách to thường gặp trongnhững đợt kịch phát của bệnh Có thể gặp rối loạn đông máu có nguy cơ tăngđông gây huyết khối động, tĩnh mạch

 Tổn thương hệ tim mạch và hô hấp

Tim mạch: Hay gặp viêm màng ngoài tim có tràn dịch màng tim Ngoài

ra, có thể có tình trạng viêm nội tâm mạc kiểu Libman-Sack, viêm cơ tim, tổnthương mạch vành, huyết khối động tĩnh mạch

Hô hấp: Viêm màng phổi có hay không có tràn dịch màng phổi, viêmphổi kẽ và xơ phổi kẽ Hội chứng suy hô hấp và chảy máu phế nang rất nặng

nề và gây tử vong ở bệnh nhân LBHT

 Biểu hiện hệ thận – tiết niệu

Là yếu tố tiên lượng hàng đầu đối với bệnh nhân LBHT, tuy nhiênkhông phải lúc nào cũng tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng nên phải đốichiếu với kết quả thăm dò chức năng thận và sinh thiết thận.Trên lâm sàng cóthể gặp hội chứng thận hư, hội chứng cầu thận cấp, protein niệu đơn thuần,đái máu, suy thận

 Biểu hiện khác

Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng.Rối loạn chức năng gan, cổ trướng Có thể viêm tụy cấp, viêm mạch ruột.

Mắt: Hội chứng Sjogren, viêm kết mạc Biểu hiện nặng gồm viêm võngmạc, xuất tiết võng mạc, viêm thần kinh thị giác

1.1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

 Các xét nghiệm không đặc hiệu

- Công thức tế bào máu ngoại vi: Biểu hiện thiếu máu hồng cầu giảm,Hemoglobin giảm Giảm bạch cầu, cả trung tính và lympho, nhưng chủ yếu làgiảm bạch cầu lympho Tiểu cầu giảm cũng thường gặp

- Kháng thể kháng nhân (ANA), Kháng thể kháng ds-DNA

- Tế bào Hagraves (Tế bào LE)

- Các kháng thể đặc hiệu khác: Kháng thể kháng phospholipid, kháng thểkháng Sm,…

- Sinh thiết da thấy lắng đọng Globulin miễn dịch IgM, IgG và bổ thể thànhmột lớp giữa thương bì và trung bì, có thể gặp ở 70% các trường hợp

- Sinh thiết thận cho thấy tổn thương tất cả các thành phần cấu trúc của thậnnhưng chủ yếu là tổn thương cầu thận

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống

Các tiêu chuẩn để chẩn đoán LBHT đã được nghiên cứu và đưa ra.Năm 1982, Hội thấp khớp học Mỹ (American College of Reumatology –ACR) đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán và được sử dụng rộng rãi Tiêuchuẩn này đã được sửa đổi hoàn thiện hơn vào năm 1997 (bảng 1.1) Gần đây,năm 2012, Nhóm trung tâm hợp tác quốc tế về Lupus hệ thống (Systemic Lupus

Collaborating Clinics – SLICC) đưa ra một bảng tiêu chuẩn mới với độ nhạy caohơn có thể cho phép chẩn đoán sớm hơn bệnh nhân LBHT (bảng 1.2).

1.1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LBHT theo ACR (American College of

Rheumatology) – 1997 (độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96%) [12], [17].

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán LBHT theo ACR (American College of Rheumatology) - 1997

1 Ban đỏ cánh bướm ở mặt

2 Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân

3 Tăng cảm thụ với ánh sáng

4 Loét niêm mạc miệng họng

5 Viêm đa khớp không có hình bào mòn

Biểu hiện thần kinh tâm thần:

- Co giật không rõ nguyên nhân cụ thể khác

- Rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân cụ thể khác

9

Huyết học: Có một hoặc nhiều biểu hiện sau:

- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới

- Giảm bạch cầu < 4 Giga/l

- Giảm tiểu cầu < 100 Giga/l

- Giảm Lymphô bào < 1.5 Giga/l

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán LBHT theo SLICC (Systemic Lupus Collaborating Clinics – SLICC) - 2012

Tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn xét nghiệm

1 Tổn thương da cấp tính do lupus 1 Có kháng thể kháng nhân (ANA)

2 Tổn thương da mạn tính do lupus 2 Có kháng thể kháng chuỗi kép DNA

(Anti-DsDNA)

3 Loét niêm mạc miệng, mũi 3 Có kháng thể Anti-Sm

4 Rụng tóc 4 Có kháng thể Anti-Phospholipid

6 Viêm thanh mạc 6.Test Coombs trực tiếp dương tính

(khi không có thiếu máu tan huyết)

7 Triệu chứng thận:

- Protein/Creatine niệu > 0,5g/24 giờ

- Trụ hồng cầu

8 Triệu chứng thần kinh

9 Thiếu máu tan huyết

10 Giảm bạch cầu <4000/ml hoặc giảm

bạch cầu lympho < 1000/ml

11 Giảm tiểu cầu <100 000/ml

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (có ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh thận lupus được chứng minh trên sinh thiết kèm với sự có mặt của ANA hoặc anti-DsDNA.

1.2 Tổn thương thận trong Lupus ban đỏ hệ thống

Bảng 1.3 : Phân loại mô bệnh học của viêm cầu thận lupus theo ISN/RPS

2003 (International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society) [2]

Phân

Class I

Viêm cầu thận Lupus tăng sinh gian mạch tối thiểu

Các cầu thận bình thường dưới kính hiển vi quang học, nhưng có lắng đọng miễn dịch dưới nhuộm miễn dịch huỳnh quang

Class

II

Viêm cầu thận lupus tăng sinh gian mạch

Chỉ duy nhất tăng sinh tế bào gian mạch ở bất cứ mức độ nào hoặc gian mạch giãn rộng dưới kính hiển vi quang học với sự lắngđọng miễn dịch

Class

III

Viêm cầu thận lupus dạng ổ

Viêm cầu thận ổ hoạt động hoặc không hoạt động, mảnh hoặc lan tỏa trong và ngoài tế bào với sự tham gia của < 50% tổng số cầu thận, đặc biệt với lắng đọng miễn dịch cục bộ dưới nội mô có hoặc không có tổn thương gian mạch

Viêm cầu thận lupus lan tỏa

Viêm cầu thận mảnh, lan tỏa hoặc toàn bộ cầu thận hoạt động hoặc không hoạt động, với sự tham gia của ≥ 50% tổng số cầu thận, đặc biệt với lắng đọng miễn dịch cục bộ dưới nội mô có hoặc không có tổn thương gian mạch Class này được chia thành

viêm cầu thận lupus mảnh lan tỏa (IV-S) khi ≥50% tổng số cầu thận có tổn thương mảnh, and viêm cầu thận lupus lan tỏa toàn bộ(IV-G) khi ≥50% tổng số cầu thận có tổn thương toàn bộ Mảnh được định nghĩa như là tổn thương cầu thận khi tổn thương cầu thận ở dưới một nửa diện tích cầu thận.

bộ cầu thận và viêm cầu thận lupus xơ hóa

Class

IV - S

(C)

Vùng tổn thương mạn tính không hoạt động: Viêm cầu thận lupus

xơ hóa mảnh lan tỏa

Class

IV - G

(C)

Vùng tổn thương mạn tính không hoạt động: Viêm cầu thận lupus

xơ hóa lan tỏa toàn bộ cầu thận

Class V

Viêm cầu thận lupus màng

Lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô toàn bộ các cầu thận hoặc mảnh hoặc hình ảnh dưới kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang hoặc kính hiển vi điện tử, có hoặc không có tổnthương gian mạch Viêm cầu thận Class V có thể xuất hiện trong

sự phối hợp với III hoặc IV trong trường hợp này chẩn đoán cả hai giai đoạn

VI

Viêm cầu thận lupus xơ hóa

≥ 90% cầu thận xơ hóa toàn bộ không dấu hiệu hoạt động

 Tổn thương ống thận

Thâm nhiễm tế bào lympho và mono vào ống thận, ít tế bào B, tương bào

và tế bào T diệt, thường thấy trong thể hoạt động Ở thể mạn tính thấy có tăngkích thước khoảng kẽ do tăng lắng đọng collagen Một số bệnh nhân bị viêm

kẽ thận gây suy thận cấp mà không có tổn thương ở cầu thận

- Có tổn thương thận: dựa trên kết quả sinh thiết thận là chắc chắn nhất; hoặc

có protein niệu > 0,5g/24 giờ, có thể kèm theo hồng cầu, trụ niệu hoặc suythận

1.3 Mức độ hoạt động của bệnh và thang điểm SLEDAI

1.3.1 Mức độ hoạt động bệnh

Sự hoạt động của bệnh được định nghĩa là những rối loạn về lâm sànghoặc cận lâm sàng, phản ánh hệ miễn dịch và tình trạng viêm của cơ quantrong SLE ở một thời điểm cụ thể nhất định Hai loại công cụ đánh giá mức

độ hoạt động bệnh đã được phát triển Chỉ số toàn thể mô tả toàn diện gánhnặng của bệnh lý viêm, trong khi chỉ số đặc hiệu cơ quan đề cập đến hoạtđộng bệnh trong mỗi cơ quan.

Các chỉ số toàn thể: European Consensus Lupus Activity Measurement(ECLAM), Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), Lupus activity index(LAI), SLE activity index score (SIS)

Chỉ số đặc hiệu cơ quan: British Isles Lupus Assessment Group (BILAG),Renal Outcome Measures, Measures of Disease Activity over Time

Bảng 1.4: So sánh một số thang điểm sử dụng trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Tính điểm Tổng thể Tổngthể Tổngthể Tổng thể Từng hệcơ quan

1.3.2 Thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index).

Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học Toronto năm 1992 [6] Đây

là chỉ số đánh giá dựa trên 24 đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quanmật thiết đến sự tiến triển của bệnh SLE, chỉ số này ghi điểm dựa vào sự cómặt hoặc không có hoạt của các triệu chứng trong 10 ngày Điểm số ghi đượctrong khoảng từ 0 đến 105 và là một chỉ số toàn cầu phản ánh hoạt động bệnh.Chỉ số SLEDAI cũng bao gồm các kết quả của các xét nghiệm miễn dịch

Công cụ này đã được khẳng định là công cụ rất giá trị, hữu hiệu với độ nhậycao [6], [7], [22].

Kể từ sau khi bản SLEDAI đầu tiên được công bố, đã có rất nhiều cảibiến của SLEDAI Những cải biến đó bao gồm: MEX- SLEDAI, SELENA-SLEDAI, SLEDAI- 2K Một cải biến mới của SLEDAI xuất hiện ở Safety ofEstrogens in Lupus Erythematosus National Assessment (SELENA) Cải biếnSELENA- SLEDAI có nhiều định nghĩa cụ thể cho mỗi đặc điểm riêng biệt:

Bảng 1.5 : Thang điểm SELENA – SLEDAI (Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) [23]

1 Co giật Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do thuốc

Mất khả năng định hướng trí nhớ hoặc tư duy với

sự thay đổi nhanh những dấu hiệu lâm sàng bao gồm: ý thức mù mờ, giảm khả năng tập trung, mất khả năng duy trì sự chú ý đến môi trường cộng với ít nhất 2 trong số tiêu chuẩn sau: rối loạn nhận thức, lời nói lộn xộn, mất ngủ hoặc ngủ

gà về ban ngày hoặc tăng hoặc giảm hoạt động tâm thần vận động loại trừ nguyên nhân chuyển hoá, nhiễm trùng hoặc thuốc

8

4 Rối loạn thị Những thay đổi võng mạc của SLE gồm: xuất 8

huyết võng mạc, viêm xuất tiết nặng hoặc xuất huyết màng mạch, viêm thần kinh thị giác, viêm củng mạc và trên củng mạc Loại trừ nguyên nhân thuốc và chuyển hoá

5

Rối loạn

thần kinh sọ

não

Rối loạn thần kinh vận động hoặc cảm giác của

6 Đau đầu

lupus

Đau đầu nặng dai dẳng, cảm giác nặng đầu có thể

là cơn migraine, không đáp ứng với thuốc giảm đau

Tai biến mới xuất hiện loại trừ xơ vữa động mạch

và các nguyên nhân gây tăng huyết áp 8

4

11 Trụ niệu Trụ niệu do hồng cầu, trụ bạch cầu… 4

12 Đái ra máu > 5 hồng cầu/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn, do

13 Protein niệu > 0,5g/24 giờ, mới xuất hiện hoặc tăng gần đây 4

14 Đái ra mủ > 5 bạch cầu/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn 4

15 Ban mới Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng ban viêm 2

16 Loét niêm Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của những lần 2

SLEDAI được ví như công cụ chỉ dẫn, dễ thực hiện và khách quan Tuynhiên, công cụ này cũng còn một số hạn chế như không đánh giá được cáctriệu chứng nguy hiểm đến tính mạng như chảy máu phế nang, thiếu máuhuyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối Chỉ số này cũng không đề cậpđến mức độ nặng của triệu chứng, chỉ tính điểm khi có triệu chứng xuất hiện.Dựa vào số điểm tính được, mức độ hoạt động của bệnh được đánh giá:

Bảng 1.6 : Mức độ hoạt động bệnh Lupus theo SLEDAI [23]

SLEDAI = 11 đến 19 Hoạt động cao

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Năm 2010, tác giả Nguyễn Thị Thu Hương nghiên cứu trên 78 bệnh nhânLupus ban đỏ hệ thống điều trị nội trú tại khoa Cơ Xương Khớp và Trung tâm

Dị Ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng, Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận chỉ sốSLEDAI là công cụ rất tốt để đánh giá mức độ hoạt động bệnh Đa số bệnhnhân nhập viện trong tình trạng bệnh hoạt động ở mức độ mạnh (SLEDAI >

12 điểm) Trong 3 chỉ số SLEDAI, SLAM, ECLAM thì SLEDAI có thể được

áp dụng tốt nhất với các cơ sở y tế tuyến trung ương [10]

Các tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung, Huỳnh Thoại Loan và Lê KhánhDiệu cũng đã nghiên cứu trên 85 bệnh nhi tại khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng

≥15 có giá trị chẩn đoán đợt cấp và chỉ số SLEDAI cũng có giá trị tiên lượng

tử vong ở bệnh nhân [8]

Gần đây,tác giả Phạm Minh Trãi nghiên cứu 55 bệnh nhân LBHT tại khoaNội Thận – Cơ Xương Khớp bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 05/2015đến tháng 03/2016 Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân vào viện với mức độhoạt động bệnh nhẹ thường gặp nhất (34,5 %) Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân ởmức độ hoạt động nặng vẫn cao: hoạt động nặng (23,6%), hoạt động rất nặng(5,5%) [24]

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

Bombardier C., Gladman D., Urowitz M.B đã công bố một nghiên cứutrên 574 bệnh nhân và kết luận SLEDAI là đơn giản và dễ sử dụng trong lâmsàng, điểm tối đa theo lý thuyết là 105 nhưng trong thực hành rất ít bệnh cóđiểm cao hơn 45 [6].

Hawker G.,Gabriel S., Bombardier C., Goldsmith C., Caron D., Gladman

D đã tiến hành một nghiên cứu về độ đáng tin cậy của chỉ số SLEDAI với 3học viên và 9 bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống, kết quả cho thấy SLEDAI dễdàng phân biệt giữa các bệnh nhân (p=0,0009) và sự khác biệt giữa các bác sĩkhông có ý nghĩa thống kê (p=0,27) Nó là một công cụ đáng tin cậy cho cácbác sĩ ít kinh nghiệm để đánh giá mức độ hoạt động bệnh [25]

Năm 2004, Uribe AG và cộng sự đã nghiên cứu trên 92 bệnh nhân ở 3khu vực địa lý nước Mỹ và đưa ra kết luận SLAM-R, MEX-SLEDAI, vàModified SLEDAI-2K là lựa chọn thích hợp cho đánh giá mức độ hoạt độngbệnh SLE, các công cụ trên cũng ít tốn kém hơn so với SLEDAI-2K [26].Các tác giả Gladmann D., Ward M., Chang E và cộng sự cũng đã đưa racác nghiên cứu so sánh giữa các thang điểm sử dụng để đánh giá mức độ hoạtđộng của bệnh và cho thấy SLEDAI là công cụ được sử dụng dễ dàng trongđánh giá đồng thời có độ nhạy thay đổi với mức độ hoạt động của bệnh theothời gian [5], [27], [28]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu 100 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bệnh thận Lupusvào điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từtháng 08/2016 đến tháng 03/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo ACR (American College of Reumatology) – 1997.

- Có tổn thương thận do LBHT

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

 Bệnh nhân được chẩn đoán LBHT khi có 4/11 tiêu chuẩn[12]:

1 Ban đỏ cánh bướm ở mặt

2 Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân

3 Tăng cảm thụ với ánh nắng

4 Loét niêm mạc miệng họng

5 Viêm đa khớp không có hình bào mòn

Biểu hiện thần kinh tâm thần:

- Co giật không rõ nguyên nhân cụ thể khác

- Rối loạn tâm thần không rõ nguyên nhân cụ thể khác

9

Huyết học: Có một hoặc nhiều biểu hiện sau:

- Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới

- Giảm bạch cầu < 4 Giga/l

- Giảm tiểu cầu < 100 Giga/l

- Giảm Lympho bào < 1,5 Giga/l

 Tổn thương thận do Lupus được chẩn đoán khi [18]:

- Bệnh nhân được chẩn đoán là LBHT và,

- Có tổn thương thận trên kết quả sinh thiết thận, hoặc,

- Có protein niệu ≥ 0,5 g/24h, có thể kèm theo hồng cầu niệu, trụ niệu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân vào viện lần thứ hai trong thời gian nghiên cứu

- Loại các bệnh nhân vào viện truyền Endoxan (cyclophosphamide)theo hẹn hàng tháng

2.1.3 Các tiêu chuẩn khác

1. Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII (Joint National Committee VII) [29]:Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 90 mmHg

2. Các tiêu chuẩn về huyết học

• Phân loại thiếu máu theo WHO 1982 [30]:

- Thiếu máu khi Hemoglobin < 120 g/l ở nữ, <130g/l ở nam

- Thiếu máu nhẹ: Thiếu máu có hemoglobin > 90 g/l

- Thiếu máu vừa: Hemoglobin từ 60 – 90 g/l

- Thiếu máu nặng: Hemoglobin từ < 60 g/l

• Các tiêu chí về giảm bạch cầu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho theoACR 1997 [12]:

- Giảm bạch cầu: Số lượng bạch cầu < 4 G/l

- Giảm bạch cầu lympho: Số lượng bạch cầu lympho < 1,5 G/l

- Giảm tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu < 100 G/l

3. Chẩn đoán hội chứng thận hư dựa vào các biểu hiện [1]:

- Phù

- Protein niệu ≥ 3,5 g/24h

- Protein huyết thanh < 60g/l, Albumin huyết thanh < 30g/l

- Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/l

- Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó, tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thểkhông đầy đủ

4. Tính mức lọc cầu thận (MLCT): Mức lọc cầu thận được tính công thức Cockcroft– Gault :

(140 - tuổi) * Cân nặng cơ thể (kg) * k MLCT (ml/ph) = -

Creatinin huyết thanh (µmol/l) * 0.814

Nam: k = 1; Nữ: k = 0,85.

5. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo Hội thận học Hoa Kỳ 2002 [32]:

Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính

theo Hội thận học Hoa Kỳ 2012.

6. Xét nghiệm sinh hóa máu, miễn dịch, nước tiểu

Theo tác giả Nguyễn Đạt Anh và Nguyễn Thị Hương, tài liệu “Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng” [31]:

Bảng 2.2: Giá trị bình thường các chỉ số xét nghiệm sinh hóa

Xét nghiệm Chỉ số Giới hạn bình thường

Xét nghiệm sinh hóa

Creatinin Nam: 62 – 115 μmol/L.Nữ: 44 – 88 μmol/L.

Calci máu 2,1 – 2,6 mmol/L

Natri máu 135 – 145 mmol/L

Kali máu 3,5 – 5,0 mmol/L

Xét nghiệm miễn dịch C3C4 0,9 – 1,8 g/L.0,1 – 0,4 g/L

Xét nghiệm nước tiểu

Hồng cầu niệu Không có hoặc < 10 hồng cầu/μl.Bạch cầu niệu Không có hoặc < 25 bạch cầu/ul.Protein niệu 24

giờ < 0,2 g/24 giờTrụ niệu Âm tính

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Các bệnh nhân được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất.

2.2.2.Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

Lựa chọn bệnh nhân theo cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 08/2016 đến tháng 03/2017

2.2.5 Nội dung nghiên cứu

- Bệnh nhân được đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số SLEDAI tại thờiđiểm vào viện

- Phân loại mức độ hoạt động theo SLEDAI

- Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh

 Nội dung nghiên cứu cụ thể như sau

2.2.5.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi

- Giới: Nam/nữ

- Nghề nghiệp: Học sinh – sinh viên, làm ruộng, công nhân, nhân viên côngchức, nghỉ hưu, nội trợ, tự do

- Nơi cư trú: Thành thị (thành phố, thị xã, thị trấn) và nông thôn

- Thời gian mắc bệnh: là khoảng thời gian từ khi có triệu chứng của bệnh đếnthời điểm nghiên cứu

- Tiền sử điều trị: chưa điều trị, đã điều trị, điều trị theo liệu pháp Corticoid haykết hợp Corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch, tuân thủ điều trị hay khôngtuân thủ

2.2.5.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Triệu chứng rối loạn thần kinh – tâm thần.

- Tổn thương da và niêm mạc: Ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sáng, ban dạngđĩa, rụng tóc, loét niêm mạc

- Tổn thương cơ – xương – khớp: Viêm cơ, viêm khớp

- Tổn thương thanh mạc: viêm màng phổi, màng ngoài tim

- Chụp X- quang, siêu âm tim, điện tâm đồ … được thực hiện và đọc kết quảbởi các bác sỹ chuyên khoa

2.2.5.3 Đánh giá bằng thang điểm SLEDAI

 Các dấu hiệu trong chỉ số SLEDAI được xác định như trong phần định nghĩacủa bảng điểm Tất cả bệnh nhân được khám, đánh giá theo bảng điểm củacác chỉ số Cụ thể như sau:

- Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tổng phân tíchnước tiểu, protein niệu 24 giờ, xét nghiệm miễn dịch, chụp X- quang tim phổithường quy

- Khảo sát triệu chứng mắt: Bệnh nhân được khám thị lực, thị trường, đonhãn áp, kiểm tra đáy mắt khi khám lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ

- Các bệnh nhân có biểu hiện đau ngực: Nếu có triệu chứng viêm màngphổi trên lâm sàng hoặc X quang sẽ được siêu âm màng phổi, chọc hút dịchlàm xét nghiệm tế bào nếu có dịch màng phổi Các bệnh nhân có biểu hiệnđau ngực trái, sẽ được làm điện tâm đồ, siêu âm tim

 Tính điểm cho các bệnh nhân theo chỉ số SLEDAI – SELENA:

STT Dấu hiệu Định nghĩa Điểm

1 Co giật Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do thuốc

rối loạn nhận thức, lời nói lộn xộn, mất ngủ hoặcngủ gà về ban ngày hoặc tăng hoặc giảm hoạtđộng tâm thần vận động loại trừ nguyên nhânchuyển hoá, nhiễm trùng hoặc thuốc

Đau đầu

lupus

Đau đầu nặng dai dẳng, cảm giác nặng đầu có thể là cơn migraine, không đáp ứng với thuốc giảm đau

Viêm mạch Loét, hoại tử xuất hiện các cục căng nề ở ngón

tay, nhồi máu rìa móng tay, xuất huyết rải ráctrên da, hoặc chụp mạch hoặc sinh thiết cóviêm mạch

8

9 Viêm khớp Đau và các biểu hiện viêm ở nhiều hơn 2 khớp 4

(sưng, nóng đỏ hoặc tràn dịch khớp).

10

Viêm cơ Đau cơ gốc chi kết hợp tăng nồng độ

creatininphosphokinase hoặc aldolase hoặcthay đổi trên điện cơ đồ hoặc sinh thiết chothấy có viêm cơ

4

11 Trụ niệu Trụ niệu do hồng cầu, trụ bạch cầu… 4

12 Đái ra máu > 5 hc/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn, do sỏi

13 Protein niệu > 0,5g/24 giờ, mới xuất hiện hoặc tăng gần

14 Đái ra mủ > 5 bc/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn 4

15 Ban mới Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng ban viêm 2

16 Loét niêm

mạc

Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của những lần

17 Rụng tóc Rụng tóc bất thường dạng mảng hoặc lan toả

18 Viêm màng

phổi

Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, có biểu hiệntràn dịch màng phổi hoặc dày dính màng phổi 219

Viêm màng

ngoài tim

Đau ngực cùng với ít nhất một trong những biểu hiện sau: tiếng cọ màng tim, biểu hiện tràn dịch trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim

Tăng hiệu giá kháng thể anti-dsDNA > 25%

hoặc trên khoảng giới hạn bình thường của test

2

22 Sốt >38 độ, loại trừ do nhiễm khuẩn 1

23 Giảm tiểu cầu <100 G/l loại trừ do thuốc 1

24 Giảm bạch

 Phân loại bệnh theo SLEDAI:

Chỉ số SLEDAI Mức độ hoạt độngSLEDAI = 0 Không hoạt độngSLEDAI = 1 đến 5 Hoạt động nhẹ

SLEDAI = 6 đến 10 Hoạt động vừaSLEDAI = 11 đến 19 Hoạt động caoSLEDAI ≥ 20 Hoạt động rất cao

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu

- Các số liệu thu thập được xử lí theo thuật toán thống kê y học, sử dụng phầnmềm SPSS 20.0

- Kết quả nghiên cứu được thể hiện dưới dạng:

+ Tỉ lệ phần trăm (%)

+ Giá trị trung bình (X)

+ Sử dụng test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ phần trăm.+ Sử dụng test T- Student để so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình

- Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Chúng tôi sẽ thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân, gia đình bệnhnhân và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ

- Đây là nghiên cứu mô tả, không có can thiệp do đó không làm ảnh hưởng đếntiến trình điều trị của bệnh nhân

- Chúng tôi đảm bảo thông tin về bệnh nhân được bảo mật, không tiết lộ ra bênngoài

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thận – tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai với

sự đồng ý của khoa và bệnh viện

- Các số liệu được xử lý độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo sự kháchquan trong nghiên cứu và hạn chế ít nhất sai số trong nghiên cứu

BỆNH NHÂN CHẨN ĐOÁN SLE THEO ACR 1997

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Trong 100 bệnh nhân nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh

nhân là 32,66 ± 12,94, thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 68 tuổi Trong đónhóm tuổi từ 20-29 chiếm tỷ lệ cao nhất (36%) và có tới 62% số bệnh nhântrong độ tuổi từ 20 đến 39 tuổi Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là38,38 ± 20,10 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 31,80 ± 11,43 Sựkhác biệt số tuổi trung bình của 2 nhóm nam và nữ không có ý nghĩa thống kê(p = 0,27)

3.1.2 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét: Về giới tính, bệnh nhân nữ gặp đa số, chiếm 87% Trong khi đó,

tỷ lệ bệnh nhân nam là 13% Tỷ lệ nữ/nam=6,8/1

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Số bệnh nhân mắc bệnh phân bố trong nhiều ngành nghề Tỷ lệ

làm ruộng chiếm cao nhất (37%) Đồng thời số mắc bệnh là học sinh, sinhviên cũng chiếm tỷ lệ đáng kể (16%)

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Nhận xét: Chủ yếu gặp bệnh nhân sinh sống tại vùng nông thôn, chiếm

tỷ lệ 71% (n=71) Trong khi đó, nhóm bệnh nhân sinh sống tại thành thịchiếm tỷ lệ là 29% (n=29)

Tuân thủ điều trị KhôngCó 4016 56 71,428,6 100

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân mới phát hiện bệnh là 44% (n=44), trong khi

số bệnh nhân đã phát hiện bệnh từ trước nhiều hơn, là 56% (n=56) Trong sốnhững bệnh nhân đã phát hiện bệnh từ trước, tất cả đều được điều trị, bằngliệu pháp Corticoid (64,3%), hoặc kết hợp Corticoid và các thuốc ức chế miễndịch (35,7%) Tuy nhiên, tỷ lệ không tuân thủ điều trị vẫn còn cao (28,6%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rất đa dạng Tỷ lệ bệnh

nhân có triệu chứng phù và tăng huyết áp cao (lần lượt 87% và 49%) Bêncạnh đó, ban cánh bướm, một triệu chứng điển hình của bệnh cũng rất thườnggặp với tỷ lệ 49% Triệu chứng nặng của bệnh, các rối loạn thần kinh – tâmthần chỉ gặp ở 5% số bệnh nhân Gặp 1 bệnh nhân có ban dạng đĩa

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.2.1 Đặc điểm bất thường xét nghiệm huyết học

Bảng 3.3: Đặc điểm bất thường xét nghiệm huyết học

Thiếu máu tan máu

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu cao (82%), trong đó thiếu máu tan

máu miễn dịch có test Coombs dương tính chiếm 23/100 bệnh nhân Bên cạnh

đó, cũng có một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân có giảm bạch cầu và giảm tiểucầu Tỷ lệ giảm bạch cầu lympho tương đối cao (58%)

3.2.2.2 Đặc điểm thiếu máu

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Đặc điểm thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu

là thiếu máu mức độ vừa, chiếm 49% (n=49) Mức độ thiếu máu nặng thấp,chiếm 5% (n=5) Tỷ lệ bệnh nhân không thiếu máu là 18% (n=18)

3.2.2.3 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 3.4: Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu

Natri máu < 135 mmol/L> 145 mmol/L 160 160

Kali máu < 3,5 mmol/L> 5,0 mmol/L 1516 1516

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tăng ure và

creatinin máu cao, lần lượt 87%, 75% Đồng thời, có 75% bệnh nhân có sựsuy giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút Về đặc điểm protein máu, tỷ lệ bệnhnhân có giảm protein toàn phần trong máu < 60 g/L và giảm albumin < 30 g/Lcũng khá cao (tương ứng 71% và 70%) Các thành phần điện giải trong máucủa nhóm bệnh nhân nghiên cứu cũng có sự thay đổi Có 71% bệnh nhân hạCalci máu, 16% bệnh nhân có hạ Natri máu, 15 bệnh nhân có hạ Kali máu và

có 16% bệnh nhân có tăng Kali máu Không có bệnh nhân nào có tăng Calcimáu, tăng Natri máu

3.2.2.4 Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch

Bảng 3.5: Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể kháng nhân dương tính là 98%

(n=98) Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể kháng DNAchuỗi kép dương tính và tỷ lệ giảm bổ thể cũng tương đối cao Tỷ lệ gặp giảmC3 nhiều hơn giảm C4 (76% so với 45%)

3.2.2.5 Đặc điểm xét nghiệm nước tiểu

Bảng 3.6: Đặc điểm xét nghiệm nước tiểu

Nhận xét: 100% bệnh nhân có protein trong nước tiểu Trong đó 59% số

bệnh nhân có protein niệu ngưỡng thận hư Tỷ lệ hồng cầu niệu, bạch cầuniệu và trụ niệu cũng cao (lần lượt 88%, 39% và 41%)

3.3 Mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số SLEDAI

3.3.1 Đặc điểm chỉ số SLEDAI

Bảng 3.7: Các tham số của chỉ số SLEDAI

n

Giá trịtrungbình

Độ lệchchuẩn

Trungvị

Giá trịhaygặpnhất

Giá trịnhỏnhất

Giá trịlớnnhất

Nhận xét: Giá trị trung bình của chỉ số SLEDAI là 18,85 ± 5,71 và

nhận giá trị thay đổi từ 8 đến 33, trong đó giá trị gặp nhiều nhất là 18

Biểu đồ 3.6: Đường cong biểu diễn chỉ số SLEDAI

3.3.2 Phân bố mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số SLEDAI

Biểu đồ 3.7: Phân bố mức độ hoạt động theo chỉ số SLEDAI

Nhận xét: Chủ yếu các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có mức độ hoạt

động bệnh cao và rất cao (88%) Mức độ hoạt động cao chiếm tỷ lệ 50%, vàmức độ hoạt động rất cao cũng có tới 38% số bệnh nhân

3.3.3 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng theo SLEDAI

Bảng 3.8: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng theo SLEDAI

Co giật 3 3 Protein niệu (>0,5g/24h) 96 96

Hội chứng não thực

Rối loạn thần kinh

Tai biến mạch máu

Nhận xét: Trong các triệu chứng theo SLEDAI, các triệu chứng lâm sàng

thường gặp nhất là ban cánh bướm (49%), viêm khớp (36%) và rụng tóc(34%) Các triệu chứng cận lâm sàng thường gặp nhất là protein niệu, đáimáu, giảm bổ thể và tăng DsDNA (tương ứng 96%, 88%, 76% và 63%) Tổnthương thần kinh – tâm thần có tỷ lệ nhỏ, biểu hiện các triệu chứng co giật(n=3), rối loạn tâm thần (n=1) và đau đầu lupus (n=1)

3.3.4 Đặc điểm lâm sàng tổn thương các cơ quan theo SLEDAI

Biều đồ 3.8 : Đặc điểm lâm sàng tổn thương các cơ quan theo SLEDAI

Nhận xét: Các cơ quan bị tổn thương, biểu hiện triệu chứng, rất đa dạng.

Thận, miễn dịch và da niêm mạc là những cơ quan có nhiều tổn thương nhất,

tỷ lệ lần lượt là 100%, 99% và 65%

3.4 Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và một số yếu tố

3.4.1 Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các đặc điểm nhân khẩu học

Bảng 3.9: Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các đặc điểm nhân khẩu học

SLEDAI 17,23 ±

4,68 19,09 ±5,84 19,00 ±5,85 18,00 ±5,00 17,10 ±3,92 19,56 ±6,19

Nhận xét: Trong khảo sát mối liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các đặc

điểm nhân khẩu học, nhóm bệnh nhân ở thành thị có điểm SLEDAI thấp hơnnhóm bệnh nhân ở nông thôn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Không có sự khácbiệt chỉ số SLEDAI có ý nghĩa thống kê theo giới và theo tuổi Chúng tôi so sánhhai nhóm tuổi dựa trên sự thay đổi của đặc điểm sinh dục theo lứa tuổi

3.4.2 Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các yếu tố tiền sử bệnh

Bảng 3.10: Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các yếu tố tiền sử bệnh

Thời gian bị bệnh Điều trị trướcvào viện Tuân thủđiều trịMới

phát hiện

Có tiền sử Corticoid

Nhận xét: Điểm SLEDAI trung bình của nhóm mới phát hiện bệnh cao

hơn nhóm đã phát hiện từ trước, có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm SLEDAI của nhóm điều trị Corticoidđơn thuần và nhóm kết hợp Corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch Trongkhi đó nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị có điểm SLEDAI cao hơnnhóm tuân thủ điều trị có ý nghĩa thống kê với p<0,05