MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

- Khi tình trạng thiếu máu chỉ giới hạn ở lớp dưới nội tâm mạc, vectơ của đoạn ST sẽ hướng về lớp bên trong của thất, dẫn đến sự chênh xuống của đoạn ST ở những vùng thiếu máu trên ĐTĐ [

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐIỆN TÂM ĐỒ

VÀ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Điêu Thanh HùngTrung tâm Tim mạch An giang

ĐTĐ có thể cung cấp thông tin gián tiếp về sự hiện diện, phạm vi và mức

độ nghiêm trọng của TMCBCT [53] Các nghiên cứu gần đây, đã cho thấy phân tích sự thay đổi của đoạn ST sẽ cung cấp thông tin hữu ích về mặt giải phẫu ĐMV trong hội chứng vành cấp (HCVC) [11] Bằng cách so sánh với kết quả chụp ĐMV chọn lọc, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có mối liên quan giữa ĐTĐ với vị trí tổn thương của ĐMV trong NMCT cấp [1],[6], [7], [21], [24], [50], [54], [55] Kết quả các nghiên cứu này có thể giúp dự báo vị trí tổn thương của ĐMV, tái tưới máu sớm cho BN NMCT cấp Tuy nhiên, việc tìm mối liên quan giữa các biểu hiện ĐTĐ và vị trí tổn thương của ĐMV thủ phạm còn bị hạn chế

do sự thay đổi về mặt giải phẫu của ĐMV trên từng cá nhân người bệnh [48], nên cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa về mối liên quan này

Hiện nay, ĐTĐ đã trở thành một công cụ vô giá trong việc phát hiện, chẩn đoán và điều trị một số dạng bệnh tim trong thực tế [ 12]

2 ĐTĐ trong nhồi máu cơ tim cấp

2.1 Điện sinh lý tế bào

- Lúc nghỉ, điện thế trong tế bào là điện thế âm (hình 2.1)

- Khi kích thích tế bào cơ tim, sẽ tạo ra một điện thế hoạt động (action potential), từ đó làm xuất hiện tình trạng khử cực (depolarization) và hồi cực (repolarization) của tế bào cơ tim

- Trong giai đoạn khử cực, ion dương sẽ đi vào trong tế bào Đến giai đoạn hồi cực, các ion dương được bơm ra ngoài tế bào, tạo điện thế âm trở lại bên trong

tế bào Tổng hợp ĐTĐ của một tế bào cơ tim được miêu tả ở hình 2.1 [35]

Hình 2.1 Điện tâm đồ ghi được từ một tế bào

Khởi đầu của sự khử cực tạo ra một dạng sóng với tần số cao và của sự hồi cực là một dạng sóng với tần số thấp [35]

2.2 Điện sinh lý trong thiếu máu cơ tim

- Sự thiếu máu cơ tim sẽ làm giảm điện thế nghỉ của màng tế bào (từ -60 đến -65mV), làm giảm tốc độ tăng lên của pha 0,và làm giảm biên độ cũng như thời gian của điện thế hoạt động (hình 2.2a)

- Tác động của sự thiếu máu cơ tim lên hình ảnh ĐTĐ là dòng điện tổn thương Dòng điện này được tạo ra từ sự khử cực cục bộ và sự ngắn lại của điện thế hoạt động, dẫn đến sự chênh lệch điện thế giữa các tế bào bị thiếu máu và các tế bào bình thường nằm kế cận Những bất thường về điên sinh lý này sẽ tạo ra những dòng điện tổn thương trong thời kỳ tâm thu lẫn tâm trương và những kiểu chênh của đoạn ST trên ĐTĐ (hình 2.2b, 2.2c)

Hình 2.2 Tác động của sự thiếu máu lên điện thế hoạt động và điện thế nghỉ

(a) tế bào bị thiếu máu có điện thế nghỉ ít âm hơn và điện thế hoạt động ngắn hơn tạo ra sự khác biệt về điện thế giữa tế bào bị thiếu máu và tế bào bình thường (b) trong kỳ tâm trương dòng điện tổn thương trong tế bào sẽ đi từ tế bào bị thiếu máu sang tế bào bình thường (c) trong kỳ tâm thu thì ngược lại [35] [ N(Normal): bình thường, I (Injury): tổn thương]

- Khi có tình trạng thiếu máu xuyên thành sẽ làm xuất hiện tình trạng hồi cực sớm (pha 2 và pha 3), dẫn đến các tế bào bị thiếu máu sẽ trở nên âm hơn tế bào bình thường và dòng điện trong tế bào sẽ đi từ các tế bào bình thường đến các tế bào bị thiếu máu (từ dương sang âm) Từ đó, vectơ của đoạn ST sẽ hướng

về lớp thượng tâm mạc, dẫn đến đoạn ST chênh lên và sóng T cao ở những vùng thiếu máu trên ĐTĐ

- Khi tình trạng thiếu máu chỉ giới hạn ở lớp dưới nội tâm mạc, vectơ của đoạn ST sẽ hướng về lớp bên trong của thất, dẫn đến sự chênh xuống của đoạn

ST ở những vùng thiếu máu trên ĐTĐ [4], [35]

Hình 2.3: Vectơ của đoạn ST khi có tình trạng thiếu máu cục bộ

A: Khi tình trạng thiếu máu chỉ giới hạn ở lớp dưới nội tâm mạc

B: Khi có tình trạng thiếu máu xuyên thành [17]

2.3 Biến đổi ĐTĐ trong nhồi máu cơ tim cấp

2.3.1 NMCT cấp có ST chênh lên

Khi ĐMV bị tắc, cơ tim bị thiếu máu nặng hơn sẽ bị tổn thương và cuối cùng sẽ dẫn đến hoại tử Trên ĐTĐ, biểu hiện sự thiếu máu là thay đổi của sóng

T, biểu hiện sự tổn thương là sự chênh lên của đoạn ST, biểu hiện của sự hoại

tử là sự xuất hiện của sóng Q Sóng Q chỉ có ý nghiã bệnh lý khi rộng ≥ 0,04 giây hoặc cao hơn ¼ sóng R tương ứng

Biến đổi động học của đoạn ST, sóng T và sóng Q bệnh lý trong nhồi máu cơ tim cấp:

- Giai đoạn tối cấp:

Sóng T cao, nhọn xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khởi phát đau ngực Dấu hiệu này thường chỉ thoáng qua và dễ biến mất

- Giai đoạn cấp:

+ Đoạn ST chênh lên cùng với sự gia tăng về biên độ của phức bộ QRS và sóng T thẳng đứng Sự chênh lên của đoạn ST sẽ kết thúc trong vài giờ đến vài ngày, hiếm khi vài tuần Nếu sau 2 tuần, đoạn ST vẫn còn chênh lên cần xem xét vấn đề túi phình thất hoặc vận độnng bất thường của thất

+ Sóng Q bệnh lý có thể xuất hiện khoảng 2 giờ sau đau ngực và phát triển đầy đủ trong vòng 9 giờ Ở hầu hết người bệnh, sóng Q bệnh lý tồn tại không thời hạn nhưng khoảng 6 - 20 % người bệnh sóng Q này có thể trở lại dạng bình thường trong 1 - 2 năm

+ Trong vòng 12 giờ sau khởi phát sự chênh lên của đoạn ST sẽ giảm xuống nhanh, sóng T bắt đầu đảo ngược sớm thậm chí sớm hơn sự trở về bình thường của đoạn ST Sóng T này sẽ biến mất trong vài ngày đến vài tuần hoặc

có thể tồn tại không thời hạn (hình 2.4) Sự trở lại bình thường của sóng T âm thường phản ánh sự phục hồi vận động của thành tim [38], [39]

Hình 2.4 Sự biến đổi đoạn ST, sóng T và sóng Q trong NMCT có ST chênh

lên theo thời gian [14]

2.3.2 NMCT không ST chênh lên

Những biểu hiện trên ĐTĐ của NMCT không ST chênh lên bao gồm: từ hình ảnh ĐTĐ bình thường hoặc những thay đổi không có gì đặc hiệu của ST -

T, cho đến đoạn ST chênh xuống và sóng T đảo ngược [35]

2.3.3 Tiêu chuẩn ĐTĐ trong chẩn đoán NMCT cấp

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn ĐTĐ trong chẩn đoán NMCT cấp

ST chênh lên

ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo kề nhau với điểm cắt ≥0.1

mV (1mm) ở tất cả các chuyển đạo, riêng ở V2-V3 thì điểm cắt là ≥0.2 mV

ở đàn ông ≥40 tuổi, ≥0.25 mV ở đàn ông <40 tuổi hoặc ≥0.15 mV ở phụ nữ

ST chênh xuống và thay đổi sóng T

THỜI GIAN

BÌNH THƯỜNG VÀI GIÂY

ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc dốc xuống ≥ 0.05 mV ở hai chuyển đạo kề nhau và/hoặc T đảo ngược ≥0.1 mV ở hai chuyển đạo kề nhau với sóng R chiếm ưu thế hoặc tỉ lệ R/S >1

Nguồn: Kristian Thygesen et al Circulation 2012;126:2020-2035

- Điểm J được dùng để xác định mức độ chênh của đoạn ST

- Đôi khi TMCBCT có thể tạo sự thay đổi của đoạn ST đủ tiêu chuẩn ở một chuyển đạo, nhưng có thể ít hơn một chút ở chuyển đạo liền kề Sự thay đổi của đoạn ST với mức độ ít hơn hoặc sự đảo ngược của sóng T không thể loại trừ TMCBCT cấp hoặc NMCT liên quan, bởi vì ghi một ĐTĐ duy nhất có thể bỏ sót những thay đổi ĐTĐ động học, mà những thay đổi này có thể được phát hiện bằng ghi ECG nối tiếp

- Bằng chứng ĐTĐ của TMCBCT ở vùng do ĐMV mũ chi phối thường

bị bỏ qua, cần ghi những chuyển đoạn V7, V8, V9 khi lâm sàng gợi ý tắc ĐMV

mũ (ĐTĐ ban đầu không chẩn đoán được hoặc ST chênh xuống ở V1- V3) [37] Điểm cắt mức chênh lên của đoạn ST ở V7- V9 là 0,05mV, với người nam < 40 tuổi điểm cắt được nâng lên ≥ 0,1 mV

- Trên các BN NMCT thành dưới có dấu hiệu gợi ý NMCT thất phải, nên ghi các chuyển đạo V3R và V4R, vì ST chênh lên ≥ 0,05mV (≥0,1 mV ở người Nam < 30 tuổi) là những tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán [34]

- Trong bệnh cơ tim, sóng Q có thể xuất hiện do sợi hóa cơ tim mà không

có sự hiện diện của bệnh mạch vành

- Sóng Q thoáng qua có thể xuất hiện trong giai đoạn cấp của TMCBCT hoặc lớn hơn trong NMCT cấp được tái tưới máu thành công

- Chẩn đoán NMCT sẽ khó khăn hơn khi có sự hiện diện của blốc nhánh trái Tuy nhiên, sự chênh lên của đoạn ST phù hợp hoặc một ĐTĐ có từ trước

sẽ giúp ích cho việc xác định sự hiện diện của NMCT Trên BN có blốc nhánh phải, bất thường, ST-T ở các chuyển đạo V1- V3 là thường gặp, gây khó khăn cho việc xác định thiếu máu cục bộ tên các chuyển đạo này, tuy nhiên khi có

sự xuất hiện của ST chênh lên hoặc sóng Q, chẩn đoán NMCT nên được đề cập [33], [34], [37]

3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

3.1 NMCT cấp có ST chênh lên

3.1.1 Trong trường hợp tổn thương ĐMLTT

Động mạch liên thất trước (ĐMLTT) là ĐMV lớn nhất cung cấp máu cho thành trước, thành bên, vùng vách liên thất và vùng dưới mỏm của thất trái

Thành trước của thất trái có thể được chia làm 3 phần:

- Phần đáy được tưới máu bởi nhánh vách đầu tiên

- Phần đáy bên được tưới máu bởi nhánh chéo đầu tiên hoặc nhánh trung gian

- Phần dưới mỏm nhận máu từ đoạn xa của ĐMLTT

Theo nghiên cứu của Engelen và cộng sự [21], sự tắc ở các vị trí khác nhau của ĐMLTT dẫn đến 4 hình ảnh ĐTĐ khác nhau:

Hình 3.1 Vùng tưới máu của ĐMLTT và vị trí có thể tổn thương

Bên trái: vùng tưới máu của ĐMLTT

Bên phải: vị trí tổn thương có thể có của ĐMLTT [50]

3.1.1.1 ĐMLTT bị tắc từ đoạn gần đến nhánh vách đầu tiên và nhánh chéo đầu tiên

+ Trong tình huống này do liên quan đến toàn bộ thất trái với phần đáy

là khối lớn hơn, nên vectơ của đoạn ST hướng lên cao (Hình 3.2 bên trái) dẫn đến đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo aVR, aVL và V1 đồng thời có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở các chuyển đạo dưới và V5, V6

Hình 3.2 Tắc đoạn gần ĐMLTT và các biểu hiện ĐTĐ

Bên trái: tắc đoạn gần của động mạch liên thất trước

Bên phải: biến đổi của điện tâm đồ liên quan vùng nhồi máu [50]

+ Vectơ đoạn ST không những hướng lên mà còn hơi lệch về bên trái hơn bên phải, dẫn đến ST chênh lên ở aVL nhiều hơn ở aVR và ST chênh xuống

ở DIII nhiều hơn ở DII (Hình 3.2 bên phải)

Hình 3.3 Điện tâm đồ của một trường hợp tắc đoạn gần của ĐMLTT

ST chênh lên từ V1 đến V3, ST chênh lên ở V1, ST chênh xuống ở V5, V6, ST chênh lên ở aVR và ST chênh xuống ở các chuyển đạo dưới [21]

+ Nghiên cứu của Engelen và cộng sự cho thấy: ST chênh lên > 2 mm ở

ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1, V2, V3 kèm ST chênh xuống > 1 mm ở hai trong ba chuyển đạo DII, DIII, aVF có mối liên quan với với tổn thương đoạn gần ĐMLTT, với độ nhạy 34%, độ đặc hiệu 98 %[21],[50]

+ Nghiên cứu của Kotoku và cộng sự trên 261 BN lần đầu bị NMCT cấp

có ST chênh lên thành trước, cho thấy đoạn ST chênh lên ≥ 0,05 mV ở chuyển đạo aVR liên quan đến tắc đoạn gần của một LAD không dài (định nghĩa ĐMLTT dài: một ĐMLTT tưới máu cho ≥ 25% thành dưới) [31]

3.1.1.2 ĐMLTT bị tắc ở đoạn xa

+ Trong tình huống này do vùng thiếu máu ở phần dưới và mỏm, nên vectơ của đoạn ST hướng xuống dưới, dẫn đến sự hiện diện của sóng Q ở các chuyển đạo V4, V5 và V6 và không có ST chênh xuống ở các chuyển đạo dưới (Hình 3.4)

Hình 3.4 Tắc đoạn xa ĐMLTT và các biểu hiện ĐTĐ

Bên trái: tắc đoạn xa của ĐMLTT

Bên phải: biến đổi điện tâm đồ liên quan vùng nhồi máu [50]

Hình 3.5 Điện tâm đồ của một trường hợp tắc đoạn xa của ĐMLLT

Dấu hiệu của NMCT cấp thành trước được ghi nhận, đặc biệt có ST chênh lên ở các chuyển dạo dưới, ST chênh xuống ở aVR [47]

+ Nghiên cứu của Engelen và cộng sự cho thấy: ST chênh lên > 2 mm ở

ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1, V2, V3 kèm ST chênh lên ở ba chuyển đạo DII, DIII, aVF có mối liên quan với với tổn thương đoạn xa ĐMLTT, với độ nhạy 66%, độ đặc hiệu 73 % [21],[50]

+ Nghiên cứu của Kotoku và cộng sự trên 261 BN lần đầu bị NMCT cấp

có ST chênh lên thành trước, cho thấy đoạn ST chênh xuống ≥ 0,05 mV ở chuyển đạo aVR có liên quan đến tắc đoạn xa của một ĐMLTT dài (định nghĩa ĐMLTT dài: một ĐMLTT tưới máu cho ≥ 25% thành dưới) [31]

3.1.1.3 ĐMLTT bị tắc từ phía trước nhánh chéo thứ nhất đến đoạn xa, trong khi đoạn gần đến nhánh vách thứ nhất không bị tắc

+ Trong tình huống này, vectơ đoạn ST hướng về bên trái dẫn đến: ST chênh lên ở aVL, và ở các chuyển đạo bên trái, đồng thời ST chênh xuống ở DIII nhiều hơn ở DII (Hình 3.6)

Hình 3.6 ĐMLTT bị tắc từ phía trước nhánh chéo thứ nhất đến đoạn xa và

các biểu hiện ĐTĐ Bên trái: ĐMLTT bị tắc từ phía trước nhánh chéo thứ nhất đến đoạn xa, trong khi đoạn gần đến nhánh vách thứ nhất không bị tắc

Bên phải: biến đổi điện tâm đồ liên quan đến vùng nhồi máu [50]

Hình 3.7 Điện tâm đồ của một trường hợp ĐMLTT bị tắc từ phía trước

nhánh chéo thứ nhất đến đoạn xa

Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo ngực và aVL, ngược lại ST chênh xuống ở DIII và aVR [21]

+ Nghiên cứu của Engelen và cộng sự cho thấy: ST chênh lên > 2 mm ở

ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1, V2, V3 kèm không có ST chênh lên ở chuyển đạo DII, DIII, aVF có mối liên quan với với tổn thương đoạn xa ĐMLTT, với

độ nhạy lần lượt là 67%, 34%,45% và độ đặc hiệu lần lượt là và 74%, 86%,90%[21], [50]

3.1.1.4 ĐMLTT bị tắc từ phía trước nhánh vách thứ nhất đến đoạn xa trong khi từ đoạn gần đến nhánh chéo thứ nhất không bị tắc

+ Trong tình huống này, vùng đáy bên không bị liên quan, vectơ của đoạn ST hướng về bên phải dẫn đến ST chênh lên ở aVR, các chuyển đạo dưới và chênh lên > 2mm ở V1 Ngoài ra còn có: ST chênh xuống ở aVL, V5 (Hình 3.8)

Hình 3.8 ĐMLTT bị tắc từ phía trước nhánh vách thứ nhất

đến đoạn xa và các biểu hiện ĐTĐ Bên trái: ĐMLTT bị tắc từ phía trước nhánh vách thứ nhất đến đoạn xa, trong khi đoạn gần đến nhánh chéo thứ nhất không bị tắc Bên phải: Biến đổi điện tâm đồ liên quan vùng nhồi máu [50]

Hình 3.9 Điện tâm đồ của một trường hợp ĐMLTT bị tắc từ phía trước

nhánh vách thứ nhất đến đoạn xa Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo V1,V2,V3 và V4, trong khi ST chênh xuống ở aVL [21]

+ Nghiên cứu của Engelen và cộng sự cho thấy: ST chênh lên > 2 mm ở

ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V1, V2, V3 kèm không có ST chênh lên ở chuyển đạo DII, DIII, aVF có mối liên quan với với tổn thương đoạn xa ĐMLTT, với

độ nhạy lần lượt là 66%, 41%, 44% và độ đặc hiệu lần lượt là và 73%, 95%, 90%[21], [50]

3.1.2 Trong trường hợp tổn thương ĐMV phải hoặc ĐM mũ

ĐMV phải và ĐM mũ đều tưới máu cho phần dưới của thất trái ĐMV phải tưới máu nhiều hơn cho phần giữa và vách liên thất dưới (the inferior septum) Ngược lại ĐM mũ tưới máu cho vùng đáy dưới bên trái và vùng bên Điều này dẫn đến vectơ của đoạn ST hướng về phía dưới và lệch về bên trái khi ĐMV phải bị tắc, ngược lại vectơ của đoạn ST sẽ hướng về phía dưới và lệch

về bên trái khi ĐM mũ bị tắc (hình 3.10)

Hình 3.10 Vectơ của đoạn ST trong NMCT do tắc ĐMV phải

hoặc do tắc ĐM mũ Bên trái: Vectơ của đoạn ST khi tắc ĐMV phải

Bên phải: Vectơ của đoạn ST khi tắc ĐM mũ [78]

Vì vậy khi ĐMV phải bị tắc sẽ dẫn đến ST chênh lên ở chuyển đạo DIII nhiều hơn ở DII và ST chênh xuống ở DI

Khi ĐM mũ bị tắc, vectơ của đoạn ST hướng về chuyển đạo DII, dẫn đến

ST chênh lên hoặc đẳng điện ở chuyển đạo DI [50]

Hình 3.11 Điện tâm đồ của một trường hợp tắc động mạch vành phải

Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo dưới với ST chênh lên ở DIII nhiều hơn ở DII ST chênh xuống ở DI Các chuyển đạo V2-V6 có ST chênh xuống

do có NMCT thành sau [50]

Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên giữa dấu hiệu 1: ST chênh lên ít nhất 1 mm ở hai trong ba chuyển đạo DII, DIII và aVF kèm ST chênh lên ở chuyển đạo DIII nhiều hơn ở DII với tổn thương ĐMV phải (bảng 3.1):

Bảng 3.1 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của mối liên quan giữa dấu hiệu 1 với

Mối liên quan giữa dấu hiệu 2: ST chênh lên ít nhất 1 mm ở hai trong

ba chuyển đạo DII, DIII và aVF kèm ST chênh xuống ở DI và/ hoặc ở aVL với tổn thương tắc ĐMV phải cũng được ghi nhận trong một số nghiên cứu (bảng 3.2):

Bảng 3.2 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của mối liên quan giữa dấu hiệu 2 với