Nhận thức và thái độ của sinh viên về chết não, hiến tạng từ người cho chết não

Reis nghiên cứu khảo sát 310 sinh viên y khoa tại Sao Paulo, Brazil: 9,7% sinh viên biết tới chẩn đoán chết não, nhưng ông không khảo sát hiểu biết của sinh viên về hiến tạng từ người ch

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép tạng lấy từ người cho chết não đã thực hiện thành công lần đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 5/2010 Đó là hai trường hợp suy thận giai đoạn cuối được ghép thận lấy từ một người phụ nữ chết não sau chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội(1,3,4) Ngay sau đó, chúng ta đã thực hiện thành công ghép ghép tim, ghép gan và ghéo tụy tạng lấy từ người cho chết não tại nhiều cơ sở y tế Hiện nay, ghép tạng lấy từ người cho chết não, ghép đa tạng lấy từ người cho chết não đã thực hiện tại cả ba miền Nam, Trung, Bắc Thành công của chuyên ngành ghép tạng là cột mốc quan trọng trong nền y học Việt Nam Mặc dù vậy, số lượng bệnh nhân được ghép tạng còn quá ít, trong khi số bệnh nhân đang chờ ghép tạng rất nhiều và đang ngày càng tăng thêm Lý do chính của hiện tượng trên là thiếu hụt nguồn tạng hiến và sự thiếu hụt nguồn tạng hiến ngày càng nghiêm trọng hơn Nguồn tạng lấy từ người cho sống rất hiếm do nhiều lý do, trong đó có lý do ảnh hưởng tới sức khỏe của người hiến Trong một số trường hợp, chúng ta chỉ có thể lấy tạng từ người cho chết não, chết tim chứ không thể lấy từ người cho song như tim, phổi, tụy tạng, ruột, giác mạc… Lấy tạng từ người chết não, chết tim để ghép

là xu hướng quan trọng của nhiều quốc gia Chết não là nguồn hiến tạng quan trong nhất tại các nước phát triển ở Châu Âu và Châu Mỹ Lấy mô tạng từ người chết não để cấy ghép không có nguy hiểm cho người hiến vì người chết não không thể sống lại được Sự đồng ý của người bệnh chết não (thẻ hiến), gia đình người chết não là cơ sở pháp lý quan trọng nhất để chúng ta thực hiện được việc lấy tạng Tuy nhiên, gia đình bệnh nhân chết não đồng ý hiến tạng hay không phụ thuộc vào sự

tự nguyện, sự hiểu biết của họ Thuyết phục gia đình bệnh nhân chết não hiến tạng

là một vấn đề rất quan trọng nhưng rất khó khăn Trước khi thuyết phục cộng đồng hiến tạng từ người cho chết não, chúng ta phải cung cấp cho cộng đồng, người hiến

và gia đình người hiến về chết não(1) Bác sỹ, nhân viên y tế là những người tiếp

2

xúc đầu tiên với gia đình bệnh nhân chết não và được gia đình bệnh nhân tin tưởng Chính vì vậy, nếu nhân viên y tế thuyết phục gia đình bệnh nhân chết não hiến tạng sẽ hiệu quả Nhưng nhiều nghiên cứu tại Châu Mỹ, Châu Âu cho thấy: đội ngũ bác sỹ, nhân viên y tế, sinh viên y khoa chưa được đào tạo, hoặc chưa quan tâm tới chết não Điều này có thể là lý do nguồn hiến tạng từ người cho chết não hạn chế Trevor Bardell đánh giá sự hiểu biết của sinh viên y khoa đại học Queen’s University, Kingston, Canada (2003) nhận thấy: 6,7% sinh viên hiểu biết về chết não Reis nghiên cứu khảo sát 310 sinh viên y khoa tại Sao Paulo, Brazil: 9,7% sinh viên biết tới chẩn đoán chết não, nhưng ông không khảo sát hiểu biết của sinh viên về hiến tạng từ người cho chết não Isaac Tawil khảo sát tại Hoa Kỳ (New Mexico) kết luận: 33% sinh viên hiểu biết tốt về chết não Armaral cho rằng sinh viên y khoa, điều dưỡng và bác sỹ chưa được trang bị đầy đủ những kiến thức về chết não và hiến tạng từ người cho chết não (8,11,12,18, 20,26,27,28) Tại Việt Nam, chúng tôi chưa thấy thông báo về sự hiểu biết của sinh viên y khoa về chết não và hiến tạng từ người cho chết não Câu hỏi đặt ra là sinh viên y khoa hiểu biết như thế nào về chết não, thái độ của họ đối với hiến tạng từ người chết não như thế

nào Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục đích:

1-Đánh giá nhận thức về chết não của sinh viên đại học y Hà Nội

2-Đánh giá nhận thức và thái độ về hiến tạng từ người cho chết não của sinh viên Đại học y Hà Nội

3-Phân tích một số yếu tố liên quan tới nhận thức và thái độ của sinh viên về chết não, hiến tạng từ người cho chết não

3

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1-Tình hình nghiên cứu về sự hiểu biết của sinh viên về chết não và hiến tạng từ người cho chết não:

1.1.1-Tình hình nghiên cứu trên thế giới:

-Năm 1989, Youngner và cộng sự nghiên cứu về kiến thức của bác sỹ về chết não cho thấy(28): 63% người được phỏng vấn trả lời đúng về định nghĩa chết não (chết não là mọi chức năng của não không thể hồi phục), và 35% bác sỹ trả lời đúng các câu hỏi về chết não

-Năm 1999, Harrison và Botkin phỏng vấn bác sỹ nhi khoa cho thấy: 36% bác sỹ nội trú nhi khoa (đang theo học, chưa tốt nghiệp) trả lời đúng định nghĩa về chết não và 39% bác sỹ nhi khoa định nghĩa đúng về chết não (22)

-Năm 2003, Bardell thực hiện nghiên cứu tại Đại học Queen’s University, Kingston, Ont, Canada (11) Ông và cộng sự phỏng vấn 260 sinh viên đại học y khoa về chết não và ghép tạng từ người cho chết não cho thấy: 64% sinh viên hiểu đúng về chết não là chết, không phải hôn mê; 13% cho rằng bệnh nhân bị chết vì tai nạn chỉ có thể hiến mô mà không thể hiến tạng và kiến thức về chết não của sinh viên đạt điểm trung bình 6,7/14 điểm

-Năm 2010, Lima và cộng sự khảo sát kiến thức về chết não của sinh viên y khoa (24), bác sỹ, bác sỹ hồi sức tại Belo Horizonte, Brazil Kết quả cho thấy: kiến thức

về chết não và ghép tạng từ người cho chết não cao nhất ở nhóm bác sỹ hồi sức, đứng thứ 2 là nhóm bác sỹ khác và thấp nhất là nhóm sinh viên y khoa Trong nhóm sinh viên y khoa, những sinh viên y chưa đi thực tập tại bệnh viện có kiến

-Năm 2013, Reis và cộng sự khảo sát kiến thức của sinh viên y khoa tại Đại học Y khoa ở Sao Paulo, Brazil về chết não và ghép tạng từ người cho chết não Kết luận của nhóm nghiên cứu là sự hiểu biết về chết não: sự hiểu biết về chết não của sinh viên còn rất thấp và đây có thể là lý do các bác sỹ đã bỏ qua nhiều cơ hội thuyết phục gia đình bệnh nhân chết não hiến tạng

-Farahani và Abbasi (năm 2013) nghiên cứu khi đào tạo về chết não cho sinh viên

và nhân viên điều dưỡng tại Iran cho rằng: khóa học về chết não sẽ giúp bác sỹ, nhân viên y tế nâng cao trình độ và khả năng thuyết phục gia đình bệnh nhân chết não hiến tạng(38)

-Năm 2008, Connie và cộng sự phỏng vấn 126 sinh viên Y khoa tại Hong Kong nhận thấy: gần một nửa số sinh viên cho rằng, chết não giống với sống thực vật-sự hiểu biết hoàn toàn sai về khoa học(17)

1.1.2-Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:

-Năm 2010, Đồng Văn Hệ và cộng sự nghiên cứu về chết não và truyền thông chết não, <10% sinh viên đại học y Hà Nội đang đi thực tập tại Bệnh viện Việt Đức không biết về khái niệm chết não

-Năm 2012, Phan Hồng Vân trong luận văn tiến sỹ “Nhận thức, thái độ và sự chấp nhận của cộng đồng đối với việc hiến ghép mô, bộ phận cơ thể người tại Hà Nội,

Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh” cho rằng: nhận thức của cộng đồng về hiến

5

sau khi chết và hiến tạng khi sống rất mơ hồ Một trong những yếu tố ảnh hưởng

tới ý thức hiến là do hiểu biết, trình độ học vấn của người dân

1.2-Chết não:

Trong thực hành lâm sàng, xác định bệnh nhân chết não hay chưa chết não là việc làm rất quan trọng Chẩn đoán bệnh nhân tử vong do đã ngừng tim, ngừng thở không quá khó khăn Nhưng chẩn đoán bệnh nhân chết não rất khó vì tim vẫn đập, bệnh nhân vẫn thở máy, hệ bài tiết vẫn hoạt động Phải dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, thăm dò hình ảnh mới chẩn đoán xác định chết não hay chưa Luật pháp đã

có những quy định cụ thể và rõ ràng Vì thế phải tuân thủ chặt chẽ các quy định do luật đề ra để tránh sai sót Bộ Y tế cũng đã đưa ra những qui định «Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác

định chết não” (Ban hành kèm theo Quyết định 32/2007/QĐ-BYT ngày 15 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1.2.1- Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não:

6

do vi khuẩn, cũng có thể do bệnh nguyên phát ở thân não hoặc các tình trạng khác gây phù não và tăng áp lực nội sọ Khi không còn hy vọng hợp lý nào về hồi phục chức năng não nữa, chẩn đoán chết não giúp tạo nguồn hiến tạng, giúp bớt hy vọng hão huyền, lo lắng kéo dài, gánh nặng tài chính lên gia đình và xã hội Tuy nhiên, định nghĩa chết não cũng có nhiều quan điểm và các tiêu chuẩn chết não cũng không hoàn toàn giống nhau giữa các quốc gia

Định nghĩa chết não do Luật Chết não của Việt Nam quy định:

- Chết não là tình trạng toàn não bộ bị tổn thương nặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động và người chết não không thể sống lại được (điều 3 khoản 6 trang 7 luật số 75/2006/QH11)

Một số định nghĩa khác của chết não:

- Ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não; trong một số trường hợp còn gọi

là chết thân não (brainstem death) Chức năng tuỷ sống dưới C1 có thể vẫn còn hiện diện

- Chết não là hội chứng lâm sàng của hôn mê, mất các phản xạ thân não, ngừng thở, nguyên nhân đã biết và không hồi phục Nguyên nhân thường gặp nhất của chết thân não là chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não (kể cả chảy máu dưới màng nhện), u não, tổn thương não do thiếu oxy Để chẩn đoán chết thân não, bệnh nhân phải đáp ứng một số điều kiện tiên quyết, tiêu chuẩn loại trừ và mất các phản

xạ thân não

Thân não chịu trách nhiệm duy trì các chức năng kéo dài cuộc sống trong cơ thể, đặc biệt là duy trì đủ hô hấp Ở phòng hồi sức, bệnh nhân chết thân não đang được thở máy, tim đập và mạch vẫn còn Các bệnh nhân này không thể tự mình kéo dài

sự sống Do vậy, chết thân não hiện nay là định nghĩa của sự chết được pháp luật chấp nhận, chẩn đoán chết thân não được chi phối bởi các hướng dẫn và các phác

đồ nghiêm ngặt

7

Sử dụng rộng rãi máy thở đề phòng ngừng thở đã làm thay đổi quá trình rối loạn

thần kinh giai đoạn cuối Các chức năng sinh tồn nay có thể được duy trì sau khi não đã ngừng hoạt động

Định nghĩa chết não ở nước ngoài:

Năm 1959, Mollaret và Goudon (Pháp) đưa ra thuật ngữ hôn mê quá mức (coma dépassé) khi mô tả 23 bệnh nhân hôn mê có mất tri giác, mất các phản xạ thân não, ngừng thở và điện não đẳng điện Năm 1968, nhóm nghiên cứu của Đại học Y khoa Harvard (Hoa Kỳ) nghiên cứu và đưa ra định nghĩa: chết não là hôn

mê không hồi phục, không đáp ứng và mất sự nhận biết với mọi kích thích, không

cử động, không thở, mất các phản xạ thân não và xác định được nguyên nhân hôn

mê Năm 1971, Mohandas và Chou mô tả tổn thương thân não là một yếu tố quan trọng của tổn thương não nặng Năm 1976, Hội nghị Medical Royal Colleges và Faculties ở Anh xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán chết não: chết não được định nghĩa là mất hoàn toàn, không hồi phục chức năng của thân não Ấn phẩm này cho những khuyến cáo gồm có tét ngừng thở và chỉ rõ thân não là trung tâm của chức năng não mà nếu không có nó thì sự sống không tồn tại (5,18,29,36) Năm 1981,

Uỷ ban trực thuộc tổng thống về nghiên cứu các vấn đề pháp lý trong y học, nghiên cứu y sinh và hành vi (President’s Committee for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research) công bố các khuyến cáo chẩn đoán chết não Khuyến cáo này khuyên dùng các thăm dò cận lâm sàng khẳng định chết não để giảm khoảng thời gian cần theo dõi nhưng khuyên cần 24 giờ ở bệnh nhân tổn thương não do thiếu oxy não và cho rằng loại trừ sốc là một yêu cầu

để xác định chết não Gần đây, Hội Thần kinh học Hoa Kỳ xem lại trên cơ sở bằng chứng và gợi ý các biện pháp thực tế, chủ yếu nói đến các công cụ khám lâm sàng

và giá trị của các thăm dò khẳng định chẩn đoán chết não cũng như mô tả chi tiết nghiệm pháp ngừng thở (32)

8

1.2.1.2 Các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán chết não:

Khám lâm sàng thần kinh vẫn là chuẩn để xác định chết não và được hầu hết các nước chấp nhận Cần phải khám lâm sàng chính xác cho bệnh nhân được cho là chết não Tuyên bố chết não không chỉ cần thực hiện cẩn thận một loạt các nghiệm pháp thần kinh, mà còn xác định được nguyên nhân của hôn mê, chắc chắn không hồi phục, tránh mọi dấu hiệu lâm sàng thần kinh gây nhầm lẫn, nhận biết các yếu

tố có thể gây nhiễu, lý giải các dấu hiệu hình ảnh thần kinh và thực hiện các tét xét nghiệm chẩn đoán được cho là cần thiết Quyết định chết não nên do bác sỹ nội hoặc ngoại thần kinh Không có số liệu gợi ý lần đánh giá thứ hai bởi một bác sỹ khác làm giảm sai sót hoặc giảm khả năng chẩn đoán chính xác Định nghĩa chết não được thừa nhận và giống nhau ở hầu hết các nước Nhưng phương pháp chẩn đoán chết não, tiêu chuẩn chẩn đoán chết não khác nhau giữa các nước Pháp luật của từng nước đưa ra những quy định cụ thể, khác nhau trong chẩn đoán chết não Giữa các nước cũng có các quy định khác nhau về số lượng người khám, chuyên khoa, số lượng bác sỹ, chuyên ngành của bác sỹ tham gia chẩn đoán, thời gian quan sát, dùng các thăm dò cận lâm sàng xác định chết não

Chỉ khám thần kinh để xác định xem bệnh nhân đã chết não chưa nếu đáp ứng đủ các điều kiện tiên quyết sau: loại trừ các biến chứng y học làm nhiễu đánh giá lâm sàng, đặc biệt là rối loạn nặng về điện giải, toan kiềm, hoặc nội tiết, không

có hạ thân nhiệt nặng (< 320C), tụt huyết áp, không có dấu hiệu ngộ độc và thuốc giãn cơ

Đọc Ctscan sọ não là cần thiết để xác định nguyên nhân chết não Thông thường Ctscan sọ não thấy một khối choán chỗ với thoát vị não, nhiều tổn thương bán cầu não với phù não hoặc chỉ phù não đơn thuần Điển hình là chảy máu trong não kích thước lớn, đột quị do thiếu máu não nặng đẩy lệch não, dập não chảy máu

9

nhiều chỗ, máu tụ lớn ngoài và dưới màng cứng, phù não lan toả xoá bể đáy và các rãnh hồi não, chảy máu cầu não với não úng thuỷ do tắc Không nên khám lâm sàng và xác định chẩn đoán chết não nếu Ctscan sọ não không có hoặc Ctscan sọ não hoàn toàn bình thường

Tuy nhiên, ngoài dấu hiệu Ctscan sọ não, chúng ta phải xác định một số yếu

tố gây nhiễu khác Ngược lại, CTscan có thể bình thường ở giai đoạn sớm sau ngừng tim phổi và ở một số bệnh nhân bị viêm màng não hoặc viêm não thể sét đánh (fulminant) nhưng chụp lại CTscan sau này sẽ thấy phù não lan toả toàn bộ Khám dịch não tuỷ cho thấy các dấu hiệu chẩn đoán trong một số trường hợp nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Khám toàn bộ lâm sàng thần kinh gồm chứng minh hôn mê, mất các phản xạ thân não và ngừng thở Khám các phản xạ thân não cần đo các đường dẫn truyền phản xạ ở mesencephalon, cầu não, hành tuỷ Khi chết não xảy ra, bệnh nhân mất các phản xạ theo hướng bụng-đuôi (rostral to caudal) và hành tuỷ là phần cuối cùng của não mất chức năng (5) Có thể cần nhiều giờ để thân não bị phá huỷ hoàn toàn, và trong thời gian này có thể vẫn còn chức năng tuỷ Trong những tình huống không hay gặp là vẫn còn hoạt động của hành tuỷ thì vẫn còn huyết áp bình thường, phản xạ ho sau hút nội khí quản và nhịp tim nhanh sau khi tiêm tĩnh mạch

1 mg atropin

Mức độ hôn mê được đánh giá còn hay mất đáp ứng vận động với các kích thích đau chuẩn, như là ấn trên hốc mắt, khớp thái dương hàm hoặc nền móng tay Tiếp đó khám đánh giá còn hay mất các phản xạ thân não Nếu mất các phản xạ thân não, khám xem hai đồng tử tròn hay ô van ở vị trí giữa, giãn (đường kính 4-6 mm), không phản xạ ánh sáng mạnh Không có chuyển động mắt đầu khi xoay nhanh đầu nhưng nghiệm pháp này không những chỉ khó đọc kết quả mà còn là vấn đề nếu kèm theo chấn thương cột sống cổ Mất chuyển động của mắt phải

Sau khi đã xác định mất các phản xạ thân não, nghiệm pháp ngừng thở được thực hiện Ngưỡng kích thích tối đa các trung tâm hô hấp ở hành não (các trung tâm này có thể kém hoạt động do tổn thương) là PaCO2 60 mmHg (Tại Hoa Kỳ) hoặc cao hơn giá trị nền 20 mmHg Cho oxy trước để khử nitơ và gia tăng vận chuyển oxy qua một catether luồn sâu và ống nội khí quản Tháo bệnh nhân khỏi máy thở Tăng PaCO2 là hai pha và với tốc độ khoảng 3 mmHg mỗi phút Phương pháp này đơn giản và không có biến chứng với điều kiện thận trọng Các biến chứng như tụt huyết áp hoặc loạn nhịp tim thường do không cung cấp đủ oxy Rất

ít tài liệu nói bệnh nhân thở lại mặc dù đã mất tất cả các phản xạ thân não khác Khám lâm sàng để xác định chết não ở trẻ em cũng tuân theo cùng các nguyên tắc như ở người lớn Tuy vậy, nhiều trẻ em bị hạ thân nhiệt khi bị hôn mê sau chấn thương sọ não nặng Nhiều đáp ứng của các dây thân kinh sọ chưa được hoàn chỉnh ở trẻ đẻ non hoặc ở sơ sinh đủ tháng và khó thực hiện đánh giá lâm sàng ở trẻ nằm trong lồng ấp Vì hạn chế khám lâm sàng trẻ sơ sinh nên cần thời gian 48 giờ theo dõi, cũng như một tét xác định, như là điện não hoặc nghiên cứu lưu lượng máu não

Vấn đề được thảo luận nhất liên quan đến xác định chết não là xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng gợi ý còn tồn tại mức độ nào đó chức năng não Ngay cả khi mất các đáp ứng vận động, có thể thấy các cử động tự phát của cơ thể trong khi làm

Các tình trạng thần kinh giống chết não:

Có thể chẩn đoán sai chết não nếu không nhận biết hội chứng lock-in, hạ thân nhiệt hoặc ngộ độc Hội chứng lock-in thường là hậu quả của phá huỷ nền cầu não Bệnh nhân không thể cử động chân tay, nhăn mặt, nuốt nhưng các cấu trúc rostral mesencephalic phía trên liên quan đến các động tác chớp mắt vẫn còn toàn vẹn Tri giác vẫn tồn tại vì tegmentum cùng với cấu tạo lưới, không bị ảnh hưởng Tình trạng này thường do cục tắc cấp tính động mạch nền não Nguy kịch hơn là hội chứng Guillain – Barré liên quan đến tất cả các sợi dây thần kinh sọ não Tiến triển trong vài ngày và nắm được bệnh sử giúp tránh sai sót nguy hiểm chẩn đoán chết não

Hạ thân nhiệt do tai nạn sau khi tiếp xúc quá lâu với môi trường lạnh có thể giống mất chưc năng não, nhưng ngộ độc rượu và chấn thương sọ não thường là những yếu tố chính gây nhầm lẫn Hạ thân nhiệt gây mất các phản xạ thân não và giãn đồng tử Phản xạ đồng tử với ánh sáng bị mất ở thân nhiệt 28-320

C và các phản xạ thân não biến mất khi thân nhiệt tụt xuống dưới 280C Các phản xạ trên đều có khả năng hồi phục, ngay cả sau hạ thân nhiệt sâu

12

Nhiều thuốc an thần và gây mê gây tác dụng rất giống chết não, nhưng các khía cạnh chức năng thân não, đặc biệt phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn toàn vẹn Khi dùng liều cao, một số thuốc (chống trầm uất tricyclic, barbiturates, …) gây mất một phần các phản xạ thân não Vấn đề xác định chết não bằng lâm sàng trở nên dễ lẫn lộn với các chất trung gian chuyển hoá và lượng nhỏ các thuốc có trong tuần hoàn Các xét nghiệm sàng lọc thuốc có thể hữu ích nhưng một số chất (ví dụ cianide, lithium, fentanyl) không thể phát hiện được bằng các xét nghiệm sàng lọc thường qui Được phép chẩn đoán lâm sàng chết não nếu nồng độ thuốc (ví dụ barbiturates dùng để điều trị tăng áp lực nội sọ) thấp hơn ngưỡng điều trị Nếu biết có thuốc nào hoặc chất độc nào nhưng không thể định lượng được chất

đó, phải theo dõi bệnh nhân trong một giai đoạn thời gian ít nhất dài gấp 4 lần thời gian nửa đời sống loại trừ của chất đó, với điều kiện sự loại trừ thuốc không bị tương tác bởi các thuốc khác hoặc bởi rối loạn chức năng tạng Nếu không rõ thuốc

gì nhưng có nghi ngờ, phải quan sát bệnh nhân 48 giờ để xác định có thay đổi phản

xạ thân não không; nếu không thấy thay đổi phản xạ thân não thì cần làm một tét cận lâm sàng xác định chết não

Bảng 1.1-Các tét chẩn đoán chết thân não

Tét lâm sàng Chức năng thân não

(các dây thần kinh sọ não)

Phản xạ ánh sáng II, III

Phản xạ giác mạc V, VII

Các tét mắt-tiền đình VIII, IV, III

Phản xạ oẹ (gag) IX, X

Phản xạ khi hút khí quản X

Đáp ứng khi gây đ au Các dây hướng tâm cảm giác

Các dây ly tâm vận động

13

1.2.1.3- Các tét cận lâm sàng xác định chết não:

Các tét cận lâm sàng xác định là tuỳ chọn ở người lớn nhưng được khuyến cáo ở trẻ em dưới 1 tuổi Nhiều nước ở Châu Âu, Trung và Nam Mỹ, Châu Á, luật pháp qui định cần làm các thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán Một số nước (ví dụ Thuỵ điển) chỉ yêu cầu chụp mạch não Ở Mỹ, các tét lâm sàng tại giường hình như được ưa chuộng hơn

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

Mục đích của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là nhằm xác định sự

ngừng tuần hoàn não Nếu không có máu lên não, khả năng chết não gần như chắc

chắn Nếu còn dòng máu lên não, bệnh nhân có thể chưa chết não

Chụp động mạch não:

Trong số các kỹ thuật xác định dòng chảy máu não thì chụp mạch quy ước 4 trục là thăm khám có giá trị nhất đối với hình ảnh chết não Việc hiện hình có thể được thực hiện bằng chụp mạch máu (angiography) của mạch máu cổ, hoặc trực tiếp từ động mạch cảnh hoặc luồn catheter từ động mạch đùi Tuy nhiên tuần hoàn não có thể hiện hình bằng chụp scintigraphy động mạch não

Chụp mạch não cho thấy các động mạch không được lấp thuốc cản quang ngay trước khi vào trong hộp sọ bởi vì áp lực tâm thu không đủ cao để tống máu qua động mạch não Một nguyên nhân nữa là do tổn thương lớp tế bào đệm quanh mạch máu và lớp dưới nội mạc do thiếu máu làm tăng sức trở kháng của các mạch máu não

14

Thuốc cản quang được bơm vào từ cung động mạch chủ để nhằm mục đích hiện hình cả vòng tuần hoàn phía trước và sau Ngừng dòng chảy trong vòng tuần hoàn sau thấy ở ngang mức lỗ Magna và trong đoạn xương đá của động mạch cảnh trong đối với vòng tuần hoàn trước

Hình 1.1-Hình ảnh chụp mạch não ở bệnh nhân bình thường, hình ảnh động mạch cảng trong hai bên, động mạch não giữa hai bên, động mạch não trước hai bên (trái) Hình ảnh chụp động mạch não ở bệnh nhân chết não: máu không lên tới động mạch cảnh trong, không thấy động mạch não trước, não giữa (phải)

Chụp mạch não bằng chất đánh dấu phóng xạ:

Chụp mạch não với chất đánh dấu phóng xạ như Technetium 99m đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán chết não nhờ có các đặc điểm như độ tin cậy cao, là phương pháp thăm khám không xâm hại và có thể di chuyển được (sử dụng tại

giường) Nhấp nháy phóng xạ là phương pháp khá hữu hiệu nhưng giá thành cao

Kỹ thuật hiện nay dùng Tc99m đánh dấu Gluconate, Diethylenetriamine penta

acetic acid (DTPA), hay pertechnetate là những chất không vượt qua hàng rào máu

não, và chết não được xác định bởi sự mất dòng chảy của các mạch máu lớn trong não sau khi tiêm chất đánh dấu vào tĩnh mạch Mặc dù định nghĩa về chết não phải bao gồm cả các dấu hiệu đặc trưng trên thăm khám lâm sàng nhưng phương pháp này là rất cần thiết và có giá trị nhất là với trẻ em Trong các trường hợp có các yếu

15

tố làm sai lệch hoặc gây khó khăn cho thăm khám lâm sàng như: ngộ độc thuốc, rối loạn chuyển hoá và đa chấn thương; phương pháp này đặc biệt có giá trị

Chụp mạch cắt lớp vi tính (CLVT):

Chết não gây nên nhiều thay đổi về hình thái học (như phù não lan toả, thoát

vị hạnh nhân tiểu não hay thoát vị trung tâm…) có thể quan sát thấy được bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Chụp CLVT xoắn ốc đề xuất một phương tiện mới để đánh giá giải phẫu mạch máu sau khi tiêm bolus thuốc cản quang đường tĩnh mạch Nó là phương pháp thăm khám tương đối không có tính xâm lấn và là một sự thay thế tốt cho chụp mạch quy ước trong vịêc đánh giá dòng chảy trong các động mạch và tĩnh mạch não

Nếu chụp CLVT xoắn ốc có thể thay thế chụp mạch quy ước với mục đích này, thì nó phải có thể thoả mãn được tất cả các đặc điểm của việc mất dòng chảy của máu trong não Kết quả nghiên cứu của Benoit Dupas và cộng sự chỉ ra rằng CLVT xoắn ốc hai pha có thể thay thế chụp động mạch quy ước trong chẩn đoán chết não Khi điện não đồ không thể thực hiện được hoặc không thể đọc được do giảm thân nhiệt, rối loạn chuyển hoá hoặc ngộ độc thuốc Chụp CLVT xoắn ốc chỉ

ra sự đình trệ hoặc dừng lại của thuốc cản quang ở ngang mức động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống, kết hợp với không có tuần hoàn tĩnh mạch Việc nhìn thấy rõ tĩnh mạch mắt trên chứng tỏ có sự không đồng bộ trong việc trở lại của thuốc cản quang trong máu tĩnh mạch và giúp cho khẳng định chẩn đoán, kết hợp với không hiện hình (có độ đặc hiệu 100%) động mạch quanh thể trai, các nhánh động mạch tận cùng của vỏ não, tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch não lớn và xoang tĩnh mạch dọc Với CLVT xoắn ốc hai pha, việc không hiện hình của động

ra khi áp lực nội sọ cao hơn áp lực động mạch hệ thống

Chụp cộng hưởng từ:

Cộng hưởng từ (CHT) có thể hiển thị được dòng chảy máu não mà không cần dùng thuốc đối quang và hình ảnh các nhánh mạch chính của các mạch máu trong não được hiển thị bằng hiện tượng trống tín hiệu Trong trường hợp chết não, CHT cho thấy mất hình ảnh trống tín hiệu ở phần xoang hang của động mạch cảnh trong và các nhánh chính của động mạch não trước và động mạch não giữa (Akira Matsumura và cộng sự)

17

CHT có thể chỉ ra sự thay đổi tín hiệu của thân não trong trường hợp bị tổn thương não nặng Tỷ lệ giữa tín hiệu của chất trắng và chất xám ở bệnh nhân chết não tăng trên các chuỗi xung PD (Proton Density) và T2W nhưng giảm ở chuỗi xung T1W

Ngoài ra, CHT (đặc biệt là chuỗi xung diffusion-chuỗi xung khuếch tán) cho phép phát hiện các thay đổi về mặt hình thái như phù não rộng, thoát vị não…

Chẩn đoán bằng cộng hưởng từ mặc dù rất tin cậy nhưng giá thành cao, thời gian thực hiện thăm khám lâu và khó thực hiện đối với những bệnh nhân thở máy

Siêu âm:

Siêu âm Doppler xuyên sọ có độ nhạy 91-99% và đặc hiệu 100% Máy siêu

âm Doppler xách tay, sóng xung 2-Hz được dùng đánh giá các động mạch não giữa

và các động mạch cột sống Không có tín hiệu có thể do nhiễu nếu cửa số xương tương tác với sóng siêu âm Ở các bệnh nhân chết não, siêu âm Doppler xuyên sọ điển hình cho thấy mất lưu lượng tâm trương gây ra bởi các lực bóp của các động mạch, chỉ số xung rất cao, với tốc độ tâm thu chỉ chiếm một phần của mức bình thường Tuy nhiên, thăm dò này phụ thuộc người thực hiện siêu âm và người phân tích, đọc kết quả siêu âm

18

Hình 1.2 –Hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ cho thấy máu không lên não

ở bệnh nhân chết não (BN Phạm Văn N H, nam, 18 tuổi)

Lựa chọn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

- Chụp động mạch não từ lâu đã được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc khẳng định

chết não và sự mất dòng chảy của các mạch máu nội sọ luôn đồng nghĩa với chết não Tuy nhiên đây là một phương pháp thăm khám có tính chất xâm lấn và đôi khi

nó gây tổn thương tới các tạng định sử dụng để cấy ghép Ví dụ, chụp động mạch não tiêm thuốc cản quang có thể ảnh hưởng tới chức năng thận, gan

- Chụp mạch não bằng chất đánh dấu phóng xạ là một thăm khám tuyệt vời trong chẩn đoán chết não Phương pháp này được thực hiện đơn giản, an toàn và lại không phải dùng tới thuốc cản quang đồng nghĩa với việc không gây tổn thương tới não, thận hay chức năng của một số mô cơ quan Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là giá thành cao và tính sẵn có thấp Thăm dò này hiếm, không phải cơ sở y tế nào cũng có

- Chụp cắt lớp vi tính có sử dụng thuốc cản quang là phương pháp được sử dụng

nhiều trong vài năm gần đây, đặc biệt là với các máy xoắn ốc cho phép chụp được mạch não (angioscan) Ưu điểm của phương pháp này là thời gian thực hiện thăm khám nhanh, dễ thực hiện, không xâm lấn, tính sẵn có cao và độ tin cậy cao có thể thay thế được chụp mạch não quy ước

- Các phương pháp thăm khám khác như chụp cộng hưởng từ hay siêu âm Doppler xuyên sọ cũng đã được đề xuất và thử nghiệm tuy nhiên có nhiều giới hạn nhất định

Thăm dò cận lâm sàng khẳng định mất chức năng não (thân não)

Điện não đồ:

19

Điện não được dùng ở nhiều nước và vẫn là một trong những thăm dò cận lâm sàng khẳng định chết não có giá trị nhất Cần ghi ít nhất 30 phút bằng máy trên

8 cần, thường là 12 - 18 cần Ở bệnh nhân chết não, mất hoạt động điện ở các mức

2 V/mm Tuy vậy, đặt độ nhạy cao trên máy ghi điện não làm tăng thêm nhiễu vốn đã nhiều vì các thiết bị dùng trong phòng hồi sức

Hình 1.3 –Hình ảnh điện não đồ là đường đẳng điện ở bệnh nhân chết não

Đo thế năng kích thích thính giác thân não (BAEP: brainstem auditory evoked potentials):

Thế năng kích thích cho phép đánh giá cùng lúc thân não và vỏ não tại giường: mất hoạt động điện trong sọ não và còn tồn tại các hoạt động điện ngoài sọ não (dây thần kinh ngoại vi, tuỷ sống, võng mạc) và cho phép loại trừ phần lớn các sai sót kỹ thuật Phương pháp này cũng cho phép phân biệt các bệnh cảnh lâm sàng của chết não với các tình huống có hồi phục liên quan đến hạ thân nhiệt hoặc dùng quá nhiều thuốc an thần

1.2.2- Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của một số nước:

1.2.2.1-Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán chết não ở người lớn và trẻ em:

- Hôn mê

- Mất các cử động

- Mất phản xạ ho khi hút nội khí quản

- Ngừng thở khi PaCO2 60 mmHg hoặc cao hơn mức nền 20 mmHg

- Khoảng thời gian giữa hai lần đánh giá, theo tuổi bệnh nhân:

- Đủ tháng đến 2 tháng tuổi, 48 giờ

> 2 tháng đến 1 tuổi: 24 giờ

> 1 năm đến < 18 tuổi, 12 giờ

 18 tuổi, khoảng thời gian tuỳ chọn

- Các thăm dò cận lâm sàng khẳng định chết não:

Đủ tháng đến 1 tháng tuổi, 2 thăm dò khẳng định

> 2 tháng đến 1 tuổi, 1 thăm dò khẳng định

> 1 tuổi đến < 18 tuổi, thăm dò khẳng định tuỳ chọn

 18 tuổi, thăm dò khẳng định tuỳ chọn

1.2.2.2-Sắc luật số 96-1041 tháng 12 năm 1996 (Pháp):

Sắc luật về chết não của Pháp quy định: chỉ xác định chết thân não nếu tồn tại:

- Mất hoàn toàn tri giác hoặc vận động tự phát

21

- Mất tất cả các phản xạ thân não

- Mất hoàn toàn tự thở (nghiệm pháp gây ưu thán nếu thở máy)

- Đặc điểm huỷ hoại não không hồi phục đ ược thiết lập:

- Bởi hai điện não đồ: não đẳng điện và không hoạt động ở khoảng

thời gian tối thiểu 4 giờ, được khuyếch đại tốí đa và ghi trong suốt 30 phút

- Bởi chụp mạch não cho thấy ngừng tuần hoàn não

- Biên bản được ký bởi 2 bác sỹ

1.2.2.3-Các tiêu chuẩn lâm sàng được chấp nhận chung cho chẩn đoán chết não:

- Hôn mê GCS = 3 điểm

- Mất vận động, bao gồm tư thế mất não và mất vỏ (các phản xạ tuỷ sống có thể vẫn còn ở một số bệnh nhân)

- Mất phản xạ thân não, bao gồm các phản xạ đồng tử, giác mạc, mắt-tiền đình, phản xạ oẹ (gag) (và/hoặc phản xạ ho)

- Mất tự thở trong 3 phút với PaCO2 tăng ít nhất tới 50 hoặc 60 mmHg (có thể cần thiếu oxy máu nhẹ ở bệnh nhân ưu thán mạn)

Khám phải được thực hiện tối thiểu 2 lần (cách nhau trên 2 giờ) bởi từ hai bác sỹ trở lên (một người là bác sỹ chuyên khoa nội hoặc ngoại thần kinh) Thực hiện nghiệm pháp ngừng thở sau cùng vì nó làm tăng áp lực nội sọ

Các thăm dò cận lâm sàng khẳng định cũng có thể cần thiết ở một số trung tâm y

tế, gồm: điện não đẳng điện, mất thế năng kích thích thính giác của thân não (brainstem auditory evoked potentials), hoặc mất tưới máu não qua chụp mạch, Doppler xuyên sọ hay đồng vị phóng xạ

22

1.2.2.4-Các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng chết não ở người lớn của bệnh viện

đa khoa Massachusetts (Mỹ):

- Chết não là hội chứng lâm sàng của hôn mê, mất các phản xạ thân

não, ngừng thở, nguyên nhân đã biết và không hồi phục

- Các điều kiện tiên quyết:

+ Bằng chứng một tai hoạ cấp tính hệ thần kinh trung ương tương

hợp với chết não

+ Loại trừ các tình trạng y học gây biến chứng có thể làm nhầm lẫn

đánh giá lâm sàng (ví dụ rối loạn nặng điện giải, toan kiềm, nội tiết)

+ Không có bằng chứng ngộ độc

+ Chứng minh không có thuốc giãn cơ nếu bệnh nhân mới dùng hay

được kéo dài thuốc giãn cơ

+ Thân nhiệt > 320C (900 F)

+ Khi có các biến số gây nhầm lẫn, chết não vẫn có thể được xác định

nhờ các tét phụ trợ Cần thiết phải theo dõi tối thiểu 24 giờ không có thay đổi thần kinh trên lâm sàng nếu không rõ nguyên nhân hôn mê

Nhiều tình trạng lâm sàng có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán lâm sàng

chết não, cho nên chẩn đoán chết não không thể chắc chắn chỉ trên cơ sở lâm sàng Trong những trường hợp này, các thăm dò cận làng khẳng định được khuyến cáo gồm: chụp mạch não, điện não đồ, siêu âm Doppler xuyên sọ, scan não bằng technetium 99m hexamethyl propylencamine oxime [1]

(1) Ở một số nước như Úc, Bỉ, New Zealand, Nam Phi, Anh, Mỹ (một số

bang), chỉ cần tiêu chuẩn lâm sàng là đủ để chẩn đoán chết não Một số nước khác như Đan mạch, Pháp, Đức, Hà lan, Ý, Nhật, Tây Ban Nha lại yêu cầu thêm thăm

dò cận lâm sàng để khẳng định, ví dụ điện não đồ hoặc chụp mạch máu não [8]

1.3-Ghép tạng từ người cho chết não:

23

1.3.1-Tình hình ghép tạng từ người cho chết não:

-Ngay sau khi kỷ nguyên ghép tạng được bắt đầu với thành công của J Murray vào năm 1954, ngành nghép tạng phải đối mặt với khó khăn là sự đào thải tạng ghép và thiếu tạng Nếu như sự đào thải tạng ghép được nhanh chóng giải quyết thì vấn đề thiếu tạng ghép lại không hề đơn giản Rất nhiều phương án được đưa ra từ việc thuyết phục các nhà chuyên môn đến thuyết phục các tổ chức xã hội

và gia đình hiến tạng Nguồn hiến tạng từ hơn 30 năm qua chủ yếu lấy từ người cho chết não (heart beating organ donors) vì hiến tạng từ người sống chỉ đáp ứng 5% nhu cầu ghép tạng Thực tế, khái niệm chết não, hiến tạng từ người cho chết não xuất hiện đã rất lâu nhưng có nhiều khó khăn và không dễ dàng được chấp nhận ở giai đoạn đầu

-Ngay từ năm 1960, khái niệm lấy tạng từ người cho chết não đã được đặt

ra Bất cứ bệnh nhân nào chết não đều được cho là nguồn lấy tạng tiềm năng (potential organ donor) Tạng có thế được lấy ngay khi được chẩn đoán chết não và tim còn đập (heart beating organ donors) hoặc ngay sau khi tim đã ngừng đập (non-heart beating organ donors) Muốn lấy tạng từ người cho chết não, phải đưa

ra được tiêu chuẩn chẩn đoán chết não khoa học và chính xác Tránh những sai lầm hay phức tạp về sau như tại Nhật Bản

-Năm 1966, khái niệm chết não được chấp nhận tại Pháp Người đầu tiên thực hiện là Guy Alexandre Ông mô tả bệnh nhân chết não với tim còn đập, và lấy thận để ghép ngay sau đó và cho rằng, thận lấy được từ bệnh nhân chết não còn hoạt động rất tốt

-Năm 2005, cơ quan y sinh (agence biomedicale) ở Pháp thông báo có 500.000 chết /năm, trong đó 2803 người chết não hiến tạng tiềm năng và có 1371 người hiến tạng, chiếm 23/1 triệu dân Tổng số 4422 tạng được ghép (339 tim, 184

24

phổi, 1024 gan, 2572 thận, 92 tuỵ, 21 tim-phổi, 6 ruột) Tuổi người hiến tạng trung bình 48,8 (19%  65 tuổi) Tiến triển của người hiến tạng tiềm năng sau chết não cho thấy 48,9% được lấy tạng và 51,1% không lấy được tạng vì các lý do sau: 8,6% do trở ngại y học, 10,1% do tiền sử, 31,1% gia đình phản đối và 1,1% do vấn

đề hậu cần của bệnh viện Nghiên cứu 83 bệnh viện ở Quebec (Canada) thấy trong 24.702 ca chết tại viện, tỷ lệ người hiến tạng tiềm năng là 1,4% với tỷ lệ hiến tạng thực sự 0,99% ở bệnh viện không có trung tâm chấn thương và gấp 4,5 lần ở bệnh viện có trung tâm chấn thương Nhìn chung, tỷ lệ đồng ý hiến tạng 70% nhưng chỉ 85% đủ yêu cầu, chiếm tỷ lệ 27,9 người hiến tạng/1 triệu dân Ở Mỹ, số người hiến tạng tiềm năng sau chết não là 10.500 - 13.800, tỷ lệ gia đình đồng ý hiến tạng 54%, tỷ lệ lấy tạng thực sự từ người chết não là 42% [9]

Biểu đồ 1.1-Tỷ lệ số chết não, hiến tạng và không hiến tạng ở nước ngoài -Tại Hoa Kỳ, khái niệm chết não được chấp nhận ngay sau Pháp Năm

1968, Đại học y khoa Harvard đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán chết não Tuy những tiêu chuẩn chẩn đoán chết não khác nhau giữa các quốc gia, giữa các bang và giữa

25

các châu lục, nhưng hầu hết đều chính xác và chưa có thông báo về sự nhầm lẫn khi chẩn đoán chết não dựa trên các tiêu chuẩn đưa ra Và ngay lập tức số người chờ ghép tăng lên đáng kể Ngày nay lấy tạng từ người chết não đã thuận lợi rất nhiều nhờ có dịch rửa và bảo quản thận Nhờ có những tiến bộ trong bảo quản tạng, tạng ghép có thể vận chuyển đến bất cứ nơi nào để ghép Quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não được Stazl và cộng sự mô tả lần đầu tiên 1984 cho đến nay đó được phổ biến toàn thế giới

-Năm 1992 trường đại học Pittsburgh (Hoa Kỳ) đã đưa ra vấn đề lấy tạng từ người cho tim ngừng đập Và đến năm 1995 đánh giá kết quả ghép tạng từ người cho tim ngừng đập: thời gian sống tạng ghép sau 1 năm là 79-86% Thấp hơn ghép tạng từ người cho chết não, tuy nhiên tỷ lệ tồn tại tạng ghép sau 5 năm thì không khác nhau giữa hai nhóm này

-Khó khăn vì khan hiếm nguồn tạng cũng xảy ra ở Việt Nam như ở các nước khác Chúng ta có hàng ngàn bệnh nhân suy thận, suy gan, ung thư gan…chờ ghép tạng nhưng số lượng bệnh nhân được ghép là không đáng kể GS-TS Đỗ Kim Sơn, GS-TS Phạm Gia Khánh, những người tâm huyết với ngành ghép tạng đã nhiều lần lên tiếng về sự thiếu tạng và nhiều nơi đang “gác dao chờ luật” Năm 2006, Quốc Hội nước ta đã ký văn bản luật hiến, ghép tạng và lấy tạng từ người cho chết não Luật này chính thức có hiệu lực từ 1/7/2007 Tháng 5/2010, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là nơi đầu tiên của Việt Nam thực hiện chẩn đoán chết não và lấy tạng ghép thành công cho bệnh nhân suy thận, sau đó ghép gan, ghép tim Tuy nhiên, tới 12/2014, tổng số bệnh nhân chết não hiến và ghép tạng chưa đạt 40 ca Như vậy, số lượng bệnh nhân chết não hiến tạng còn quá ít so với nhu cầu ghép tạng của bệnh nhân

26

-Ngành ghép tạng gặp rất nhiều khó khăn vì khan hiếm nguồn tạng Số lượng bệnh nhân chờ ghép rất đông và tăng liên tục (Mỗi 10 phút có 1 bệnh nhân người Mỹ được ghi thêm vào danh sách chờ ghép tạng!) Quốc Hội đã phê chuẩn luật hiến tạng, ghép tạng lấy từ người cho chết não (luật số 75/2006/QH11), khả năng thực hiện kỹ thuật ghép tạng đã được hoàn thiện và nhiều trung tâm tại Miền Nam, Miền Trung và Miền Bắc đều có thể thực hiện ghép, số bệnh nhân chết não hàng năm lên tới 2000-3000 (chỉ tính riêng tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Chợ Rẫy)

1.3.2- Ghép thận lấy từ người cho chết não:

-Trên thực nghiệm ghép thận được thực hiện từ những năm 30 của thế kỷ 20 Khi thực hiện ghép thận tự thân trên động vật thì tạng ghép đều sống tốt nhưng ghép đồng loại (lấy thận từ động vật cùng loài) thì tạng ghép luôn bị thải loại Đây là bước chuẩn bị cho ghép thận trên người

-Ghép thận trên người sống được Hamburger thực hiện lần đầu tiên vào năm 1952 Hamburger lấy thận của mẹ ghép cho con Sau ghép, thận hoạt động bình thường

và đột ngột ngừng hoạt động vào ngày thứ 22 sau mổ Bệnh nhân chết vào ngày thứ 10 sau đó

-Joseph Murray và Hartwell Harrison là người đầu tiên thực hiện thành công ghép thận ở cặp song sinh vào năm 1954 Sau đó là Murray và Merrill thánh công với 7 cặp ghép thận song sinh, trong đó có trường hợp thận sống tới 30 năm sau ghép Tuy nhiên khi ghép bằng thận của người cho chết não thì luôn thất bại do bị thải

ghép

-Mặc dù ghép thận thành công trên người đã mở ra kỷ nguyên mới trong y học nhưng sự khan hiếm tạng khiến nhiều bệnh nhân không có cơ hội cứu sống Vì vậy, vấn đề lấy thận từ người chết não, từ người chết được đặt ra rất sớm Những

27

năm 1960, quan niệm chết não được đưa ra bàn luận và xác định tiêu chuẩn chết não Sau khi quan điểm này được chấp nhận đã làm tăng số lượng người cho và nhận tạng ghép

-Từ năm 1966 khái niệm chết não được chấp nhận tại Pháp Người đầu tiên thực hiện là Guy Alexandre, ông mô tả lấy thận từ người chết não tim còn đập để ghép ngay sau đó Sau đó khái niệm này cũng được chấp nhận rộng rãi ở Mỹ Vào năm

1968 trường đại Harvard đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán chết não Và ngay lập tức số người chờ ghép tăng lên đáng kể Tuy nhiên, lấy tạng từ người cho chết não cũng gặp một số khó khăn Ban đầu, một số bác sỹ cũng không ủng hộ do nghi ngờ tiêu chuẩn chẩn đoán chết não, khả năng sống của thận được lấy từ bệnh nhân chết não, khả năng loại thải của thận ghép và nhất là những phương pháp hồi sức, rửa thận, bảo quản thận lấy từ người chết não Giới y khoa Ấn Độ không đồng ý quan điểm lấy thận từ người cho chết não vào năm 1969, nhưng may mắn là sau đó đã chấp nhận quan điểm này Nhưng khó nhất là thuyết phục gia đình bệnh nhân chết não hiến tạng, và xã hội, tôn giáo có nhiều điều cấm kỵ

-Ngày nay lấy tạng từ người chết não đã thuận lợi rất nhiều nhờ có dịch rửa và bảo quản thận Nhờ có những tiến bộ trong bảo quản tạng, tạng ghép có thể vận chuyển đến bất cứ nơi nào để ghép Quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não được Stazl

và cộng sự mô tả lần đầu tiên 1984 cho đến nay đó được phổ biến toàn thế giới -Ở Tây Ban Nha, lấy tạng ghép từ người cho chết não được thực hiện từ năm 1989

Và hiện nay, phần lớn thận ghép (70%) được lấy từ người cho chết não

-Ở Pháp, luật Lafay năm 1949 đã cho phép lấy giác mạc ở tử thi Năm 1978, luật qui định “ mọi người đều phải hiến tạng sau khi chết và không được có bất kỳ biện pháp nào chống lại công việc lấy tạng ghép” Năm 1995, 85% người dân Pháp đồng ý sẵn sàng hiến tạng sau khi chết

28

-Năm 1992 trường đại học Pittsburgh đã đưa ra vấn đề lấy tạng từ người cho tim ngừng đập Và đến năm 1995 đánh giá kết quả ghép tạng từ người cho tim ngừng đập: thời gian sống tạng ghép sau 1 năm là 79-86% Thấp hơn ghép tạng từ người cho chết não, tuy nhiên tỷ lệ tồn tại tạng ghép sau 5 năm thì không khác nhau giữa hai nhóm này

1.3.3-Ghép gan lấy từ người cho chết não:

Tính thời điểm đầu năm 2010, chúng ta chưc thực hiện ca ghép gan lấy từ người cho chết não, người chết Tất cả những bệnh nhân ghép gan đều lấy từ người sống Nếu so với số lượng ca ghép thận thì số lượng ca ghép gan tại Việt Nam còn rất khiêm tốn

Ước tính nhu cầu ghép tạng trong nước là rất lớn, điều tra hơn 4.000 người bệnh mắc bệnh gan mật tại 5 bệnh viện lớn ở Hà Nội thì có khoảng 1.353 người

có chỉ định ghép gan

Tại Việt Nam tháng 11/2006 Quốc hội khó XI thông qua luật hiến , lấy ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác Luật này gồm 6 chương, 40 điều Luật này quy định về việc hiến lấy ghép mô ở cơ thể người sống và người chết mất não, và các cơ sở được phép thực hiện

Ngày 29/12/2006 Bộ Y tế đã ban hành công văn 43/2006/QĐ-BYT Về Quy trình kỹ thuật ghép thận từ người cho sống và Quy trình kỹ thuật ghép gan từ người cho sống

Các điều kiện thuận lợi để phát triển ghép gan tại Việt Nam: đã có các trung tâm ghép gan, thực hiện được kỹ thuật ghép gan phức tạp nhất là từ người cho sống, nguồn tạng từ người chết mất não rất lớn (tai nạn giao thông, bệnh lý mạch máu não ) Và đến ngày 29 tháng 11 năm 2006 tại kỹ họp thứ 10, khóa XI

29

của Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt nam đã thông qua Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác Đây là mốc quan trọng để các nhà khoa học trong lĩnh vực ghép tạng có thể triển khai thêm một mô hình ghép gan ở Việt Nam: ghép gan toàn bộ đúng vị trí từ người chết mất não

30

CHƯƠNG II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1-Đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi lựa chọn đối tượng nghiên cứu, phỏng vấn và trả lời câu hỏi là sinh viên đại học y Hà Nội Tất cả những sinh viên đang học tại trường trong năm học 2014-

2015

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia trả lời phỏng vấn:

-Sinh viên trường đại học y Hà Nội

-Sinh viên nam và nữ

-Sinh viên các chuyên ngành: đa khoa, y tế công cộng, đông y, răng hàm mặt

-Sinh viên cử nhân điều dưỡng

Tiêu chuẩn loại trừ:

-Sinh viên Đại học Y Hà Nội năm thứ nhất, khóa học 2014-2015

-Sinh viên người nước ngoài theo học tại trường đại học y Hà Nội

-Sinh viên theo học thêm, học định hướng

-Học viên, sinh viên sau đại học

2.2-Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

-Thời gian: Nghiên cứu thực hiện trong 3 tháng từ tháng 9/2014 tới tháng 11/2014 -Đại điểm phỏng vấn:

+Ký túc xá Đại học Y Hà Nội

31

+Thư viện Đại học Y Hà Nội

+Giảng đường Đại học Y Hà Nội

2.3-Phương pháp nghiên cứu:

-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

-Cỡ mẫu: 300 đối tượng phỏng vấn

-Chọn đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi không chọn sinh viên y khoa năm thứ nhất vì thời gian phỏng vấn là tháng 9, 10, 11 nên sinh viên năm thứ nhất mới nhập học Chúng tôi cũng không chọn học viên các loại hình đào tạo khác như bác sỹ nội trú, cao học, chuyên khoa

I, chuyên khoa II, nghiên cứu sinh vì những bác sỹ đã đi công tác tác nhiều nơi nên trình độ thay đổi, không đồng nhất Chúng tôi chỉ chọn sinh viên các năm thứ 2, thứ 3, thứ 4, thứ 5 và thứ 6

2.4-Các bước thực hiện nghiên cứu:

2.4.1-Xây dựng bộ câu hỏi phỏng vấn:

Dựa trên thông tin từ tài liệu trong và ngoài nước đề cập tới chết não, hiến tạng từ người chết não, ghép tạng từ người cho chết não, hiểu biết của sinh viên y khoa về chết não và hiến tạng từ người cho chết não

2.4.2-Phỏng vấn thử nghiệm và hoàn thiện mẫu câu hỏi phỏng vấn:

Sau khi đã hoàn thành câu hỏi phỏng vấn, chúng tôi chọn 4 sinh viên năm thứ 4 của Đại học Y Hà Nội tham gia nghiên cứu Nhóm sinh viên được tập huấn về chết não, chẩn đoán chết não, hiến tạng từ người cho chết não và cách thực hiện phỏng vấn Nhóm sinh viên này sử dụng mẫu câu hỏi để phỏng vấn thí điểm 20 sinh viên

32

(số lượng phỏng vấn này không tính trong nghiên cứu vì chỉ là phỏng vấn thử nghiệm) Sau đó nhóm nghiên cứu cùng thảo luận và đánh giá mẫu câu hỏi nhằm sửa đổi, điều chỉnh để có được mẫu phỏng vấn hợp lý nhất

2.4.3-Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu:

Nhóm nghiên cứu sẽ chọn lựa một cách ngẫu nghiên sinh viên của trường đại học y

để phỏng vấn: chọn gặp sinh viên trong ký túc xá, thời gian học tại thư viện, thời gian tự học tại giảng đường vào buổi tối Nghiên cứu viên sẽ giải thích cho sinh viên về mục đích nghiên cứu, hướng dẫn trả lời, không giải thích hay gợi ý về câu trả lời, ghi nhận từng phiếu trả lời Những trường hợp không trả lời đủ tất cả các câu hỏi trong mẫu bị loại ra khỏi nghiên cứu hoặc những trường hợp từ chối trả lời cũng bị loại ra khỏi nghiên cứu và không phân tích Tuy nhiên, chúng tôi cũng phân tích và bàn luận về giải thiết sinh viên không trả lời phỏng vấn Sinh viên tham gia nghiên cứu gồm sinh viên từ năm thứ 2 tới năm thứ 6, năm học 2014-

2.5.2-Nội dung các câu hỏi bao gồm các phần sau:

33

-Giới thiệu về cuộc điều tra, phỏng vấn

-Phần A-phần hành chính: tuổi, giới, sinh viên năm thứ mấy, chuyên ngành học, thời gian phỏng vấn, nơi phỏng vấn, người phỏng vấn

-Phần B-kiến thức về khái niệm chết não và chẩn đoán chết não: Khảo sát những phần kiến thức quan trọng bao gồm:

+Bệnh nhân chết não có thể sống lại được hay không?

+Bệnh nhân chết não có thể tự thở mà không cần máy thở hay không?

+Bệnh nhân chết não có hồi phục được hay không?

+Bệnh nhân chết não có thể cử động nhãn cầu, giác mạc, chớp mắt khi kích thích không?

+Bệnh nhân chết não còn nhích ngón tay khi kích thích đau không?

+Tim của bệnh nhân chết não còn đập hay không?

+Có phương pháp nào cứu sống bệnh nhân chết não hay không?

+Bệnh nhân chết não giống với bệnh nhân hôn mê hay không?

+Bệnh nhân chết não giống với bệnh nhân sống thực vật hay không?

+Bạn có biết tiêu chuẩn chẩn đoán chết não không?

+Bạn biết những thăm dò cận lâm sàng nào trong chẩn đoán chết não?

+Bạn biết thông tin về chết não nhờ kênh thông tin nào: tivi, đài, báo, internet…? -Phần C-Kiến thức về hiến tạng và ghép tạng từ người cho chết não:

+Bệnh nhân chết não có thể hiến mô nhưng không thể hiến tạng?

34

+Tạng của người chết não có thể lấy ghép cho người khác được không?

+Kể tên một số tạng của người chết não có thể hiến cho người khác

+Luât pháp Việt Nam cho phép lấy tạng từ người chết não ghép cho bệnh nhân khác không?

+Bạn tin tưởng vào chẩn đoán chết não không?

+Bạn ủng hộ việc lấy tạng từ người chết não để ghép cho người khác không?

+Bạn ủng hộ việc hiến tạng từ người chết não không?

+Bạn sẵn sàng tham gia truyền thông về hiến tạng từ người chết não không?

+Những tôn giáo nào ủng hộ việc hiến tạng từ người cho chết não?

+Bạn có sẵn sàng đăng ký hiến tạng hay không?

+Bạn biết về đăng ký hiến tạng từ người cho chết não không: thẻ, nơi đăng ký, thủ tục đăng ký?

+Người dưới 18 tuổi có thể đăng ký hiến tạng từ người chết não không?

+Bạn có sẵn sàng nhận tạng từ người cho chết não hay không nếu như bạn cần phải ghép tạng?

+Bạn sẵn sàng khuyên gia đình, người than hiến tạng từ người chết não không +Bạn sẵn sàng khuyên người than nhận tạng từ người chết não không (trong trường hợp phải ghép tạng)?

+Bạn đã bao giờ bàn luận về chết não, hiến tạng từ người chết não chưa? Với ai? +Theo bạn, những lý do nào cản trở người dân hiến tạng từ người chết não?

35

+Làm thế nào để tăng số người chết não đồng ý hiến tạng?

2.6-Cách xử lý số liệu và viết báo cáo:

Tất cả các phiếu đã điền được tập hợp lại Kết quả phỏng vấn được phân tích và xử

lý bằng phần mêm SPSS 22, người nhập số liệu và phân tích không tham gia nhóm nghiên cứu

-Phân tích tổng số phiếu điều tra đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và tổng số phiếu điều tra không đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

-Tính tỷ lệ sinh viên nam, nữ, sinh viên Y2, Y3, Y4, Y5 và Y6 Tính tỷ lệ sinh viên

đa khoa, sinh viên chuyên khoa, sinh viên cử nhân điều dưỡng

-Tính tỷ lệ sinh viên trả lời đúng từng câu hỏi về chết não, chẩn đoán chết não và hiến tạng từ người cho chết não

-Tính tỷ lệ trả lời để xác định kiến thức của sinh viên về chết não, chẩn đoán chết não, hiến tạng từ người cho chết não

-Tính tỷ lệ sinh viên trả lời đúng tất cả các câu hỏi

- Phân loại sinh viên thành 4 mức hiểu biết chết não: kiến thức về chết não giỏi, khá, trung bình, kém

+Xếp loại sinh viên có kiến thức giỏi về chết não: nếu trả lời đúng tất cả các câu hỏi từ B3 tới B11 (bệnh nhân chết não không thể sống lại được, bệnh nhân chết não không tự thở được, bệnh nhân chết não không thể hồi phục được, bệnh nhân chết não không còn các phản ứng chớp mắt, nhích tay chân, cử động nhãn cầu, tim bệnh nhân chết não còn đập, không thể cứu sống bệnh nhân chết não, không có phương pháp nào cứu sống bệnh nhân chết não, bệnh nhân chết não khác với bệnh nhân hôn mê và khác với sống thực vật)

36

+Xếp loại sinh viên có kiến thức khá nếu trả lời đúng 4 câu hỏi: bệnh nhân chết não không thể sống lại được, bệnh nhân chết não không tự thở được, bệnh nhân chết não không thể hồi phục được, bệnh nhân chết não không còn các phản ứng chớp mắt, nhích tay chân, cử động nhãn cầu

+Xếp loại sinh viên có kiến thức trung bình nếu trả lời đúng 9-11 trong tổng số 16 câu hỏi về chết não

+Xếp loại sinh viên có kiến thức kém nếu không được xếp vào 3 loại trên

-Phân loại sinh viên thành 2 mức độ kiến thức về hiến tạng từ người cho chết não, ghép tạng từ người cho chết não

+Xếp loại sinh viên tốt nếu trả lời đúng ≥ 7 câu hỏi trong số 30 câu hỏi về ghép tạng từ người cho chết não, hiến tạng từ người cho chết não

+Xếp loại sinh viên kém nếu trả lời đúng <7 câu hỏi về ghép tạng từ người cho chết não, hiến tạng từ người cho chết não

-So sánh tỷ lệ sinh viên trả lời đúng về chết não, hiến tạng từ người cho chết não:

+ Giữa nhóm sinh viên nam và nữ,

+ Giữa nhóm sinh viên Y2 với Y3 + Y4 + Y5 + Y6,

+ Giữa giữa nhóm sinh viên Y2 với Y4 + Y5 + Y6;

+ Giữa nhóm sinh viên Y2 với Y5 + Y6

+ Giữa nhóm sinh viên Y2 với Y6

+ Giữa nhóm sinh viên Y3 với Y4 + Y5 + Y6

+ Giữa nhóm sinh viên Y3 với Y5 + Y6

37

+ Giữa nhóm sinh viên Y3 với Y6

+ Giữa nhóm sinh viên Y4 với Y5 + Y6

+ Giữa nhóm sinh viên Y4 với Y6

+ Giữa nhóm sinh viên Y5 với Y6

-Tìm mối liên quan giữa kiến thức sinh viên với một số yếu tố