Kết luận: Ở những nơi được trang bị tốt, nhân viên nhiều kinh nghiệm, thông tim đóng PDA bằng dụng cụ cho những trẻ ≤ 5kg là một lựa chọn hợp lý.. tim đóng ống động mạch gặp một số trở
Trang 1THÔNG TIM ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ DƯỚI 5 KG
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Phan Tiến Lợi, Bùi Gio An, Trần Công Bảo Phụng, Nguyễn Trí Hào,
Đỗ Nguyên Tín, Vũ Minh Phúc*
*BV NhiĐồng 1, Tp HCM Tác giả liên lạc:ThS.BSPhan Tiến Lợi, ĐT: 0918156582,
Email:loiphantien@yahoo.com
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm và hiệu quả của thông tim đóng ống động mạch ở trẻ ≤
5 kg tại Bệnh viện Nhi đồng 1
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả có phân tích các bệnh nhân có cân nặng
≤5kg, được đóng PDA tại BV Nhi đồng 1, trong khoảng thời gian từ tháng 9/2009 đến 6/2013
Kết quả: Có tổng cộng 155 bệnh nhân thỏa tiêu chí nhận bệnh với tuổi trung bình là 6
tháng, cân nặng trung bình là 4,3 kg PDA type A chiếm tỉ lệ 96,2 % Kích thước PDA đầu động mạch phổi trung bình là 2,9 mm Các loại dụng cụ được dùng bao gồm: Coil PFM, ADO 1, ADO2, và MVO Trong khi thực hiện thủ thuật, 3,1% bệnh nhân
có chậm nhịp xoang, 0,64 % bệnh nhân có dụng cụ cấn động mạch chủ, không đóng được Trong thời gian nằm viện sau thủ thuật, 12,2 % bệnh nhân có biến chứng nhẹ, 3,8% bệnh nhân có biến chứng nặng Trong số 101 bệnh nhân (66%) tuân thủ tái khám, có 4 bệnh nhân bị di lệch dụng cụ (2 phải chuyển phẫu thuật).Không có tử vong, không có trôi dụng cụ, không có tán huyết
Kết luận: Ở những nơi được trang bị tốt, nhân viên nhiều kinh nghiệm, thông tim
đóng PDA bằng dụng cụ cho những trẻ ≤ 5kg là một lựa chọn hợp lý
Từ khóa: thông tim đóng ống động mạch, PDA
ABSTRACT
TRANSCATHETER OCCLUSION OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN INFANTS WEIGHING ≤ 5 KG AT CHILDREN HOSPITAL NO 1
Objectives: We analyzed the outcomes of transcatheter patent ductus arteriosus
(PDA) occlusion in infants weighing ≤ 5 kg
Methods: We performed a retrospective analysis of children weighing ≤ 5 kg in whom
trans-catheter PDA occlusion was performed between September 2009 and June 2013
at Children Hospital No 1
Results: A total of 155 patients underwent attempted closure The mean age at
catheterization was 6 months with a mean weight at catheterization of 4.3 kg Most of patients had type A PDA Mean minimal diameter of PDA was 2.9 mm Many kind of devices were used, including: coil PFM, ADO 1, ADO2 and MVO Complete occlusion was achieved in 98% Minor complications occurred in 12.2%, major complications occurred in 3.8% Among 101 available follow-up patients (66%), 4 patients had unstable device (2 of them were transferred to surgeon) There were no death, no embolization and no heamolysis
Conclusions: Percutaneous closure of PDA is safe and efective It should be
considered even in infants ≤ 5 kg
Keywords: transcatheter patent ductus arteriosus, PDA
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tồn tại ống động mạch là dị tật tim bẩm sinh thường gặp, tỉ lệ còn ống động mạch đơn độc không kèm tim bẩm sinh khác chiếm 5% đến 10% trong tất cả các tật tim bẩm sinh(3)
Hiện nay, thông tim đóng PDA qua da được xem là điều trị tiêu chuẩn, thực hiện thường quy đối với các trường hợp có cân nặng trên 6 kg Đối với trẻ nhỏ ký, thông
Trang 2tim đóng ống động mạch gặp một số trở ngại chủ yếu liên quan đến sự bất tương hợp kích thước giữa dụng cụ và cơ thể bệnh nhân Ngoài ra có một số quan ngại về khả năng dung nạp với cản quang, thể tích máu mất, tia X…(
4,5,8,10,11).
Về mặt lâm sàng, để giải quyết triệt để câu hỏi có thể đóng PDA an toàn ở trẻ nhỏ ký hay không, cần phải giải đáp các vấn đề sau: đặc điểm ống động mạch, những khó khăn gặp phải khi thông tim, dụng cụ nào phù hợp, biến chứng lâu dài sau thông tim… Cùng với sự phát triển của ngành tim mạch can thiệp, tại đơn vị Thông tim- khoa Tim mạch, Bệnh viện Nhi đồng 1 đã thực hiện đóng PDA ở trẻ nhỏ ký từ cuối năm 2009 đến nay Với mục đích góp phần góp phần làm sáng tỏ các vấn đề lâm sàng trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm và hiệu quả của thông tim đóng PDA ở trẻ nhỏ hơn hay bằng 5 kg tại Bệnh viện Nhi đồng 1”
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả có phân tích Với dân số chọn mẫu là bệnh nhân được đóng PDA tại phòng thông tim Bệnh viện Nhi đồng 1, từ tháng 9/2009 đến 6/2013, có cân nặng tại thời điểm đóng PDA dưới hoặc bằng 5 kg.Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện thủ thuật và tuân theo quy trình tái khám của Bệnh viện Nhi đồng 1(1) Với các biến quan tâm, cỡ mẫu cần là N >86 trường hợp Các số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu Biến số được tính trung bình.Không có thống kê
so sánh
KẾT QUẢ
Tổng cộng có 155 trường hợp thỏa điều kiện nhận vào nghiên cứu.Tuổi: 1 – 13 tháng, trung bình 6 tháng.Cân nặng trung bình 4,3± 0,6kg, khoảng từ 2,7kg đến 5kg.Giới tính: nam 35,3%; nữ 64,7%
Đặc điểm lâm sàng:
Có 25% bệnh nhân có triệu chứng nhập viện vì triệu chứng suy tim, viêm phổi Có 66,7% bệnh nhân suy dinh dưỡng đơn thuần, không triệu chứng tim mạch, nhập viện theo hẹn Có 8,3% bệnh nhân không triệu chứng
Đặc điểm huyết động học và giải phẫu PDA:
Có 95,5% các trường hợp đều dãn tim trái Cao áp phổi55,5% Có 23,7% trường hợp có AS hoặc PS từ nhẹ đến trung bình đi kèm, 12,1% trường hợp có dị tật nhẹ khác, không cần can thiệp (ASD nhỏ, VSD nhỏ, PFO)
Dựa vào kết quả DSA, phân type theo Krischenko như sau:A: 96,2 %; B: 0,6%; C: 1,9%; D: 0%; E: 1,3% Kích thước đầu Ao là 7,6 ± 1,9 mm (1 - 11,6 mm, n
= 154); đầu PA là 2,9 ± 1,3 mm (0,5 - 6,7 mm, n = 154)
Đặc điểm thủ thuật:
Thủ thuật được thực hiện với thời giantrung bình là 58 ± 21 phút (20 – 130 phút) Có 37,1% trường hợp được gây tê tại chỗ; còn lại được gây mê qua nội khí quản.Không có trường hợp gây tê tại chỗ nào phải chuyển sang gây mê trong quá trình thực hiện thủ thuật
Thể tích cản quang Hexabrix dùng trung bình 5,2 ± 1,5 mL/kg, (từ 3 đến 11,1 mL/kg) Không có biến chứng nào liên quan đến cản quang
Các loại dụng cụ dùng bao gồm:Coil PFM(tỉ lệ 11,7 %, cỡ từ 5x4 mm đến 9x6 mm), ADO 1(tỉ lệ 78,5 %, cỡtừ 6x4 mm đến 12x10 mm),ADO 2(tỉ lệ 4,5 %, cỡ 3x4 mm và 4x4 mm),mus VSD Ocluder (tỉ lệ 5,2 %, cỡ từ 4 mm đến 8 mm)
Các biến chứng trực tiếp liên quan đến thủ thuật, bao gồm: mất máu phải truyền máu trong 4,5 % trường hợp, chậm nhịp xoang trong 3,1% trường hợp Mất máu ở giai đoạn thay dilivery sheath và thay dụng cụ Không có trường hợp nào do chích động mạch và tĩnh mạch Chậm nhịp xoang gặp phải khi đi dilivery sheath ngang qua PDA.Trong số đó, có 3 trường hợp phải dùng atropin và adrenalin
Trang 3Dụng cụ cấn động mạch chủ, không thực hiện được đóng PDA trong 1 trường hợp, tỉ
lệ 0,64 %
Kết quả sớm sau đóng:
Dựa vào siêu âm và thăm khám lâm sàng sau thông tim 1 ngày, có87,2 % bệnh nhân có bị bít tắc hoàn toàn, 12,2 % bệnh nhân còn shunt tồn lưu ít, 0,6 % bệnh nhân còn shunt tồn lưu nhiều
Có 19 trường hợp biến chứng nhẹ chiếm tỉ lệ 12,2 % Bao gồm:máu tụ chỗ chích,huyết khối động mạch đùi,hẹp LPA nhẹ, hẹp eo động mạch chủ nhẹ, dịch màng tim, sốt đơn thuần
Có 6 trường hợpbiến chứng nặng, tỉ lệ 3,8% (xem bảng 1)
Bảng 1: Mô tả các trường hợp biến chứng nặng liên quan đến thủ thuật
Diễn tiến, đặc điểm Chảy máu chỗ
chích: 1bn
(0,6 %)
Điều trị bằng băng ép tại chỗ, truyền máu 1 lần
Suy tim: 1bn
(0,6 %)
Do truyền dịch sai y lệnh, ổn sau dùng vận mạch lợi tiểu Viêm phổi:
2bn (1,2 %)
Xuất hiện sau thông tim, điều trị như viêm phổi thông thường
Nhiễm trùng
huyết: 2 bn
(1,2 %)
Có tổn thương đa cơ quan Xuất hiện sau thông tim, hồi phục hoàn toàn
Kết quảtheo dõi sau xuất viện:
Có 101 bệnh nhân tuân thủ tái khám sau xuất viện, tỉ lệ 66% với thời gian theo dõi tối
đa là 8,2 ± 5 tháng ( từ 1 đến 26 tháng)
Trong số 19 bệnh nhân còn shunt tồn lưu ít, có 16 bệnh nhân về bình thường, 3 bệnh nhân không tái khám Bệnh nhân shunt tồn lưu nhiều có giảm mức độ shunt
Trong số 11 bệnh nhân có hẹp eo động mạch chủ sau đóng, có 8 bệnh nhân về bình thường, 3 bệnh nhân không tái khám
Có 4 bệnh nhân có biểu hiện dụng cụ đóng không ổn định Trong đó 1 xuất hiện shunt tồn lưu mới, 1 hẹp eo động mạch chủ nhẹ mới xuất hiện, 2 trường hợp dụng cụdi lệch nhiều phải chuyển phẫu thuật
Không cótử vong, không trôi dụng cụ, không tán huyết, không viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…
BÀN LUẬN
Đây là nghiên cứu đóng PDA bằng dụng cụ ở trẻ có cân nặng dưới 5 kg có hai đặc điểm nổi trội: số lượng mẫu lớn, cân nặng bệnh nhânnhỏ(
2,5,11) Chỉ định đóng ống động mạch bằng dụng cụ ở nhóm trẻ nhỏ ký trong nghiên cứu này ngoài các chỉ định cho bệnh nhân có rối loạn huyết động, có triệu chứng suy tim, viêm phổi, chậm lên cân, còn được mở rộng cho một số ít các trẻ hoàn toàn không có triệu chứng ngoài âm thổi ở tim(1,2,4,6,7)
Một số báo cáo đề nghị chỉ chọn đóng PDA bằng dụng cụ ở trẻ nhỏ dưới 5 kg, cho các trường hợp có kích thước không quá lớn, từ 2 – 3mm Điều này đảm bảo cho thủ thuật thành công, khi không phải chọn dụng cụ quá lớn so với kích thước của trẻ(2,5,11) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiêu chuẩn đầu vào nhận để thông tim bao gồm: có chỉ định điều trị triệt để PDA ở trẻ nhỏ ký và siêu âm thành ngực thấy PDA
là type A.Kích thước PDA ở đầu nhỏ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là từ 1 mm đến 6,5 mm Dụng cụ dùng trong nghiên cứu lớn nhất có đĩa bên trái tương đối lớn, lên tới 18 mm Không thấy các biến chứng liên quan đến kích thước dụng cụ Rõ ràng
ở các bệnh nhân trong nghiên cứu có khả năng dung nạp tốt với dụng cụ tương đối
Trang 4lớn, và tiêu chuẩn kích thước của PDA không phải là tiên quyết để thành công.Hay nói cách khác, mọi trẻ đạt tiêu chuẩn chọn bệnh trên thì đều có thể thông tim đóng bằng dụng cụ thành công
ADO1 là dụng cụ dùng nhiều nhất trong nghiên cứu này.Kích cỡ dụng cụ được chọn dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất.Kích cỡ lớn nhất chúng tôi dùng là 12/10, với đĩa bên trái 18 mm Đây là dụng cụ lớn nhất được dùng cho một trường hợp PDA dưới 5kg Coil PFM, ADO2 chúng tôi dùng đóng các trường hợp PDA nhỏ ADO2 thích hợp cho các trường hợp PDA nhỏ với các hình dạng khác nhau Tuy nhiên,chúng tôi thấy cả đĩa bên trái lẫn bên phải của ADO2 đều có khả năng gây hẹp thứ phát Muscular VSD Oclluder được dùng trong các trường hợp PDA lớn, áp lực động mạch phổi cao, kháng lực động mạch phổi cao
Mâu thuẫn giữa kích cỡ dụng cụ lớn với kích cỡ cấu trúc tim mạch nhỏ gây khó khăn cho việc lựa chọn dụng cụ, làm thời gian thực hiện kéo dài, khả năng mất máu cao, dùng cản quang nhiều, gây rối loạn huyết động … Chúng tôi đã gặp tất cả những khó khăn này Tuy không để lại hậu quả nghiêm trọng, nhưng nếu không nhận biết và xử trí phù hợp có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân.Vai trò chủ quan của người thực hiện thủ thuật rất quan trọng trong việc phòng tránh biến chứng này.Thời gian đầu chúng tôi chưa có kinh nghiệm nhiều, nên biến chứng này gặp nhiều hơn, về sau không còn gặp nữa
Các biến chứng nhẹ gặp với tỉ lệ này khá cao, nhưng tất cả bệnh nhân còn theo dõi được đều không cần phải can thiệp gì thêm Các biến chứng nặng gặp ít.Trongđó, chỉ có chảy máu chỗ chích nhiều và một trường hợp nhiễm trùng huyết liên quan trực tiếp đến thủ thuật
Trong thời gian tái khám, tỉ lệ bệnh nhân có dụng cụ không ổn định gặp ít Với các số liệu có được, hẹp eo sau thông tim và shunt tồn lưu đều tự ổn định theo sự phát triển của trẻ
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu này, chúng tôi thấy hiệu quả đóng bằng dụng cụ ở nhóm trẻ dưới 5 kg rất cao, biến chứng không nhiều.Đây là một lựa chọn hợp lý để thay thế phẫu thuật truyền thống.Đối với những trẻ nhỏ không triệu chứng, nên đợi cho trẻ lớn hơn rồi mới thực hiện thủ thuật.Điều này giúp việc lựa chọn dụng cụ dễ hơn, thực hiện thủ thuật ít nguy cơ hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đỗ Nguyên Tín Quy trình đóng thông timPDA Quy trình thông tim tại Bv Nhi đồng 1
2 Kết quả đóng PDA ở trẻ nhỏ ký tại Viện Nhi trung ương Báo cáo tại Sinh hoạt khoa học hội tim bẩm sinh, tháng 09, năm 2013
3 Charles EM Transcatheter occlusion of the PDA Cardiac catheterization in congenital heart disease: Pediatric and adult 2006, p 693 – 727
4 Edwin F, Anil KS, Lakshmivenkateshaiah S, Raman KK (2010) Transcatheter Occlusion of Patent Ductus Arteriosus in Pre-Term Infants J A C C : v o l 3 , no.5
5 Butera G, Rosa DG, Chessa M, Piazza L, Delogu A, Frigiola A, Carminati M Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus with the Amplatzer duct occluder in very young symptomatic children Heart 2004;90:1467–1470
6 Lee B (2008) Patent Arterial Duct Closure: Indications, Techniques, Outcomes TCT
7 Mohammed OG, Hussain A, Amin MA (2006) Do we still need the surgeon to close the persistently patent arterial duct? Cardiol Young; 16: 522–536
Trang 58 Nicholas TK, Eugene HB Patient Ductus Arteriosus Cardiac Surgery, 3rded, p
928 – 945
9 Ewert P (2005) Challenges Encountered During Closure of Patent Ductus Arteriosus Pediatr Cardiol 26:224–229
10 Roberts P, Satish A, Archer N, Wilson N (2007) Catheter closure of the arterial duct in preterm infants Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed;92:F248–F250
11 DimasVV, Cheryl T, Frank FI, Raphael M, Alan WN, Ronald GG, Charles EM, Henri J.(2010) Outcomes of Transcatheter Occlusion of Patent Ductus Arteriosus
in Infants Weighing <6 kg J Am Coll Cardiol Intv;3:1295–9
Ngày nhận bài: 20/6/2014
Ngày phản biện: 1/7/2014
Ngày đăng báo: