GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC TÁ TRÀNGBẨM SINH Ở TRẺ NHŨ NHI Nguyễn Hữu Chí, Nguyễn Minh Hoàng, Lê Tấn Sơn* *Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 0913
Trang 1GIÁ TRỊ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC TÁ TRÀNGBẨM SINH
Ở TRẺ NHŨ NHI
Nguyễn Hữu Chí, Nguyễn Minh Hoàng, Lê Tấn Sơn*
*Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 0913452259,
Email: Dr_huuchi@yahoo.com
TÓM TẮT:
Mục tiêu: Xác định giá trị siêu âm trong chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ nhũ
nhi tại Bệnh viện Nhi đồng 1
Phương pháp nghiên cứu: Hồi tiến cứu, mô tả cắt ngang
Kết quả: Từ tháng 01/2012 đến tháng 3/2014, có 180 trường hợp, được đưa vào lô
nghiên cứu, gồm: 109 ca tắc tá tràng và 71 ca không tắc tá tràng Trong nhóm tắc tá tràng, có 37 ca có xoắn ruột do RXBT Tuổi trung bình 23 ngày Tỉ lệ trai/gái:1/5 Nôn ói chiếm 94%, trong đó dịch xanh rêu chiếm76% Trong nhóm tắc tá tràng do nguyên nhân nội tại, đường kính tá tràng bị dãn d= 22± 6,5 mm, dấu bóng đôi trên siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm là 87,5%, 90,1%, 87,6%,90% Trong nhóm tắc tá tràng có xoắn ruột do RXBT, dấu Whirpool có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 97,3%, 98,6%, 98,6%, 97,3% Chẩn đoán siêu âm tắc tá tràng có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác 91,7%, 91,5%, 87,8%, 94,3%, 91,7%
Kết luận:Siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi có giá trị cao, đặc
biệt do nguyên nhân ruột xoay bất toàn có hay không có biến chứng Nên thực hiện bước đầu ở trẻ nghi có bất thường bẩm sinh đường tiêu hóa hoặc nôn ói dịch xanh rêu
Từ khóa: Tắc tá tràng, ói dịch xanh rêu, siêu âm, nhũ nhi
ABSTRACT
ROLE OF ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS OF CONGENITAL DUODENAL
OBSTRUCTION IN INFANTS
Objectives: To assess the role of abdominal ultrasound in the diagnosis of congenital
duodenal obstruction in infants at Children’s Hospital 1
Methods: Cross-sectional descriptive study
Results: From January 2012 to Mars 2014, 180 cases were included in the study: 109
cases with duodenal obstruction and 71 controls Among the cases with duodenal obstruction, there were 37 cases with midgut volvulus due to intestinal malrotation Mean age was 23 days Male/female ratio was 1.5 Vomitting was seen in 94%, of these, dark green substance was 76% The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and accuracy of ultrasound in the diagnosis of duodenal obstruction were 91.7%, 91.5%, 87.8%, 94.3%, 91.7%, respectively In cases with duodenal obstruction due to intrinsic causes, the diameter of the dilated duodenum was 22± 6.5 mm; the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value and accuracy of the “double bubble” sign were 87.5%, 90.1%, 87.6%, 90%, 88.8%, respectively In cases with duodenal obstruction due to intestinal malrotation and volvulus, the “whirpool” sign had the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of 97.3%, 98.6%, 98.6%, 97.3%, respectively
Conclusions: Ultrasound has a high diagnostic value in the diagnosis of congenital
duodenal obstruction in infants, particularly due to intestinal malrotation with or without complication It should be used as a routine test in cases with suspected gastrointestinal tract anomaly or bilous vomiting
Keywords: duodenal obstruction, dark green vomiting, ultrasound, infants
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc tá tràng bẩm sinh, thường gặp trong dị tật đường tiêu hóa ở trẻ em Dù đã
có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực ngoại khoa và hồi sức, nhưng tắc tá tràng bẩm sinh vẫn còn là một thách thức trong điều trị, trong đó có yêu cầu chẩn đoán chính xác và kịp thời(12,9,11)
Hình ảnh bóng đôi điển hình trên phim bụng không chuẩn bị có giá trị gợi ý, nhưng không nhạy trong việc gợi ý nguyên nhân tắc tá tràng(6)
và trong trường hợp có kết hợp teo thực quản(5,14)
Chụp X quangđường tiêu hóa trên có cản quang là thủ thuật đòi hỏi phải chuẩn bị và nhiễm tia(1) Siêu âm ống tiêu hóa đã sử dụng rộng rãi nhưng giá trị của siêu âm trong chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh chưa được đánh giá Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài với hy vọng góp phần xác định chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu tổng quát:
Xác định giá trị siêu âm trong chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh
Mục tiêu chuyên biệt:
-Xác định tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm trong tắc tá tràng bẩm sinh bao gồm dấu bóng đôi, dấu nghẹt ruột, dấu chuyển tiếp
-Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của các dấu hiệu siêu âm kể trên
-Xác định tỉ lệ % siêu âm chẩn đoán đúng nguyên nhân tắc tá tràng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu :
Dân số mục tiêu: Bệnh nhi ≤ 12tháng tuổi, có nghi ngờ tắc tá tràng
Dân số chọn mẫu:Tất cả bệnh nhân được thực hiện siêu âm bụng tại khoa Siêu âm
Bệnh viện Nhi đồng 1,TP.HCM, trong khoảng thời gian từ 1/2012 đến 3/2014, với các chỉ định siêu âm như sau: nghi ngờ tắc tá tràng hoặc nghi bất thường ống tiêu hóa cao, theo dõi tắc ruột cao hoặc xoắn ruột hoặc nôn có dịch xanh rêu
Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu:Có thực hiện siêu âm khảo sát tá tràng và được can
thiệp phẫu thuật
Tiêu chuẩn loại trừ:
Chẩn đoán phẫu thuật tắc tá tràng nhưng không do nguyên nhân bẩm sinh
Không được phẫu thuậ tdo từ chối phẫu thuật, bệnh quá chỉ định phẫu thuật hoặc tử vong trước khi phẫu thuật
Như vậy, tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán tắc tá tràng của chúng tôi là xác định bằng phẫu thuật
Phương pháp nghiên cứu: hồi-tiến cứu, mô tả có phân tích
2 2 /
d
P P Z
α là mức ý nghĩa sai lầm loại 1, α = 0,05
Z là trị số lấy từ phân phối chuẩn → Z1-α/2 = Z0,975 = 1,96
Sai số cho phép là d=5%, p=0,92 (nhóm tắc tá tràng)
và p=0,95 (nhóm không tắc tá tràng)
Theo tác giả Chrisopher Craig Blackmore(
4
), siêu âm trong chẩn đoán tắc ruột
có độ nhạy 92% (95% CI, 87-96%), độ đặc hiệu 95% (95% CI, 87-100%) cho nên :
Số bệnh nhân tắc tá tràng cần cho nghiên cứu là 113 ca
Số bệnh nhân không tắc tá tràng cần cho nghiên cứu là 73 ca
KẾT QUẢ
Trang 3Từ 1/2012 đến 3/2014, có 180 trường hợp được đưa vào lô nghiên cứu, trong
đó có 109 ca tắc tá tràng và 71 ca không tắc tá tràng Tuổi trung bình 23 ngày Tỉ lệ trai/gái:1/5.Nôn ói chiếm 94%, trong đó dịch xanh rêu chiếm 76%
Đường kính tá tràng bị dãn ở bệnh nhân tắc tá tràng không có xoắn ruột do RXBTd=
22 ± 6,5 mm
Đặc điểm siêu âm trong tắc tá tràng :
Bảng 1: Đặc điểm siêu âm tắc tá tràng
Dấu siêu âm Tắc tá tràng
không do RXBT N=72
Tắc tá tràng có xoắn ruột/RXBT N=37 Dấu bóng đôi 63
(87,5%)
14 (37,8%) Dấu chuyển
tiếp
64 (89%)
Không đánh giá
Dấu tăng nhu
động ruột (73,6%) 53
18 (48,6%) Dấu whirlpool 0
(0%)
36 (97,3%) Giá trị các dấu chứng siêu âm trong chẩn đoán tắc tá tràng không có xoắn ruột do RXBT
Bảng 2: Dấu bóng đôi trên siêu âm
Se 87,5% Sp 90,1%
NPV 87,6% PPV 90%
Ac 88,8%
Bảng 3: Dấu chuyển tiếp
Ca bệnh
Siêu
âm
Tắc tá tràng
Không tắc
tá tràng
Tổng
chuyển tiếp (+) 64 8 72
chuyển tiếp(-) 7 63 70
Se 90,1% Sp 88,7%
NPV 90% PPV 88,8%
Ac 89,4%
Bảng 4: Dấu tăng nhu động ruột
Ca bệnh
Siêu âm
Tắc tá tràng Không tắc tá
tràng
Tổng
bóng đôi (+) 63 7 70
bóng đôi (-) 9 64 73
Ca bệnh
Siêu âm
Tắc tá tràng
Không tắc
tá tràng
Tổng
Tăng nhu động
ruột (+)
Tăng nhu động
ruột(-)
Trang 4Se 73.6% Sp 19.7%
NPV 42,4% PPV 48,2%
Ac 46,8%
Bảng 5: Dấu Whirlpooltrong chẩn đoán xoắn ruột / RXBT
Phẫu
thuật
Siêu âm
XR/
RXBT
Có
XR/
RXBT Không
Tổng
Whirlpool
(+)
Whirlpool
(-)
Se 97,3% Sp 98,6%
NPV 98,6% PPV 97,3%
Ac 98,1%
Bảng 6:Giá trị của kết luận siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng
Se 91,7% Sp91,5% NPV 87,8% PPV 94,3% Ac 91,7%
Hình ảnh bóng đôi trên X quang bụng không chuẩn bị
Ca bệnh
Siêu âm
Tắc tá tràng Không tắc
tá tràng
Tổng
Tắc tá tràng (+) 100 6 106
Tắc tá tràng (-) 9 65 74
Figure 1 Bóng đôi siêu âm (ID 150776/12) Figure 2 Bóng đôi siêu âm (ID 150776/12)
Trang 5Hình 1:Hình ảnh bóng đôi trên X quang bụng không chuẩn bị
Nhóm tắc tá tràng không do RXBT: bóng đôi điển hình chiếm 33/69 (48%), không
điển hình 27/69 (39%), bình thường 9/69 (13%)
Nhóm tắc tá tràng có XR do RXBT:bóng đôi điển hình chiếm 2/34(6%), không điển
hình 17/34 (50%), bình thường 15/34 (44%)
Nguyên nhân tắc tá tràng
Bảng 7:Nguyên nhân tắc tá tràng
Nguyên nhân Tần số Tỉ lệ %
Teo tá
tràng
Màng ngăn Không lổ thông 2 17,4
Có lỗ thông 17
Tụy nhẫn + Teo/Màng ngăn 5 11,9
TMC trước
tá tràng
+ Teo 1 1,8
Dây Ladd+Tụy nhẫn (phối
hợp)
2 1,8
BÀN LUẬN
Tắc tá tràng bẩm sinh là bất thường hay gặp nhất trong các dị tật gây tắc của ống tiêu hóa ở trẻ em Ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán tiền sản, bệnh có thể được chẩn đoán sớm từ giai đoạn bào thai Tuy nhiên, trong điều kiện nước ta, vẫn còn khá nhiều trường hợp bỏ sót, lâm sàng thường gặp bệnh cảnh nôn ói sau sinh hoặc nôn ói kéo dài ở trẻ lớn (trường hợp tắc tá tràng không hoàn toàn, dạng màng ngăn có
lổ thông hoặc hội chứng động mạch mạc treo tràng trên ) Do đó, vấn đề chẩn đoán chính xác và kịp thời tắc tá tràng sau khi trẻ ra đời vẫn là một yêu cầu lớn trong thực hành lâm sàng Nhi khoa(12,11)
Ngày nay, với những tiến bộ về kỹ thuật hình ảnh học, siêu âm có thể khảo sát gần như toàn bộ ống tiêu hóa Dấu “bóng đôi” là đặc trưng chẩn đoán tắc tá tràng trên phim bụng không chuẩn bị, dấu hiệu này tương ứng với bóng khí trong dạ dày và tá Figure 3 dấu whirlpool (ID: 151412/13) F 4 Màng ngăn có lỗ thông (ID
148126/13)
Trang 6tràng đoạn gần bị giãn kèm với tình trạngkhông có khí trong đoạn xa của ống tiêu hóa(7) Dấu hiệu này cũng nhận dạng được trên siêu âm(3,10), bởi luôn luôn có kèm theo ứ dịch hoặc nhờ chủ động đưa dịch vào dạ dày Một kỹ thuật luôn luôn cần thiết trong siêu âm ống tiêu hóa là sự duy trì một lực tì đè có mức độ và liên tục lên đầu dò khi quét hình, để “đẩy khí” ra khỏi vị trí phía dưới đầu dò sẽ loại bỏ được sự bất lợi
do khí trong ruột(2) Khi hình ảnh quan sát tốt hơn, sẽ thấy khá rõ hai cấu trúc chứa dịch và khí, cùng trên mặt cắt ngang ở vùng bụng trên, tương ứng với dạ dày và tá tràng dãn.Tắc tá tràng bẩm sinh do teo hẹp, thường có vị trí tắc ở D2, lân cận nhú tá lớn, do đó phần tá tràng dãn thường là D1 và D2 Bình thường, tá tràng D2 thường xẹp và nằm giữa túi mật và đầu tụy, khi bị dãn sẽ dễ dàng nhận ra ở tại vị trí này, dưới dạng một cấu trúc dịch – khí, đặc biệt cho trẻ nằm nghiêng phải sẽ thấy rõ mức khí dịch này(3)
Dấu bóng đôi, qua nghiên cứu, chúng tôi thấy có độ nhạy cao 87,5%, độ
đặc hiệu 90,1%, giá trị tiên đoán dương 90%,giá trị tiên đoán âm 87,6% Dấu bóng đôi, trên siêu âm rất có ích cho chẩn đoán tắc tá tràng, đặc biệt ở trẻ có kèm teo thực quản, và hơn nữa, chúng tôi nhận thấy dấu bóng đôi điển hình trên phim Xquang bụng không chuẩn bị chỉ chiếm 48% đối với nhóm không có RXBT và chỉ chiếm 6% ở trẻ
có xoắn ruột do RXBT Chúng tôi nhận thấy khẩu kính tá tràng dãn 22,1 ± 6,5mm, chưa được ghi nhận trong y văn
Vùng chuyển tiếp, đoạn ruột dãn và xẹp, là biểu hiện căn bản trong đánh giá tắc nghẽn ống tiêu hóa nói chung Do vị trí tắc là ở tá tràng, nên đoạn ruột xẹp sau chỗ tắc được quan sát ở phần tá tràng xa hoặc ruột hỗng tràng Dấu chuyển tiếp trong nghiên cứu chúng tôi có giá trị gợi ý tắc nghẽn cũng như vị trí tắc, với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm lần lượt là 90,1%, 88,7%,90%, 88,8%
Ruột xoay bất toàn có thể gây tắc tá tràng do dây chằng Ladd hoặc xoắn ruột, với biểu hiện tắc ruột cao vùng tá -hỗng tràng Đây là bất thường tiêu hóa, 90% có biểu hiện trong năm đầu đời Bệnh cảnh nôn ói dịch xanh rêu rất thường gặp, việc xác định nguyên nhân là cần thiết, giúp cho nhà ngoại khoa có thái độ tích cực, khẩn cấp hơn nếu như là xoắn ruột do RXBT Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận dấu hiệu Whirpool có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác lần lượt là 97,3%, 98,6%, 97,3%, 98,6% và 98,1%, Còn theo nghiên cứu của Couture(6),dấu hiệu này có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 100 % Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy dấu hiệu dãn tá tràng ở bệnh nhân xoắn ruột do RXBT thường không rõ, điều này cũng phù với với nhận xét của tác giả A Coutour(6,8)
.Do đó việc phát hiện dấu hiệu đảo vị trí tĩnh mạch mạc treo tràng trên và dấu hiệu Whirlpool rất quan trọng cho việc góp phần xác định chẩn đoán
KẾT LUẬN
Siêu âm chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ nhũ nhi có giá trị cao, đặc biệt
do nguyên nhân ruột xoay bất toàn có hay không có biến chứng Nên thực hiện bước đầu ở trẻ nghi có bất thường bẩm sinh đường tiêu hóa hoặc nôn ói dịch xanh rêu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alehossein M (2012) Diagnostic Accuracy of Ultrasound in Determining the Cause of Bilious Vomiting in Neonates.Iranian Journal of Radiology 9(4), 190-194
2 Alois H (2011) "Transabdominal ultrasound of the gastrointestinal tract",European Course Book
3 Bisset RAL, Khan AN (2008) "Different Diagnosis In Abdominal Ultrasound",Elsevier India
4 Blackmore Christopher Craig "Imaging in acute abdominal pain", pp
459-473
Trang 75 Chang Thomas C (1998) Sonography of pediatric luminal gastrointestinaldisorders.J.Applied Radiology 27 (6)
6 Couture A (2008) "Bowel Obstruction in Neonates and Children", in Gastrointestinal Tract Sonography in Fetuses and Children, Couture A, Baud
C, Editors, Springer: Germany, pp 131-251
7 Gupta AK, Guglani B (2005) Imaging of congenital anomalies of the gastrointestinal tract.Indian J Pediatr 72 (5), 403-14
8 Marta H (1999) Imaging of neonatal gastrointestinal obstruction.Radiologic Clinics of North America 37 (6), 1163-1186
9 Sherif NK (2006), Congenital Duodenal Obstruction.Annals of Pediatric Surgery, 2 (2), 130-135
10 Tawil MI (2007) "Pediatric Emergencies: Non-traumatic Abdominal Emergencies ", in Emergency Radiology - Imaging and Intervention, Borut Marincek, Editor, Springer, pp 621-632
11 Trần Thanh Trí, Lâm Thời Kim (2013), Đánh giá kết quả điều trị tắc tá tràng
ở trẻ em Y học TP Hồ Chí Minh 17 (3), 26-31
12 Trương Nguyễn Uy Linh, Trần Thành Trai (2000), Điều trị tắc tràng sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1.Y học TP Hồ Chí Minh 4 (1), 5-10
13 Vinocur DN (2012) Neonatal Intestinal Obstruction.Am J Roentgenol, 198, W1-10
14 Yechiel S (2006)."Duodenal Obstruction"in Pediatric Surgery, Puri P, Editor, Springer, pp 203-212
Ngày nhận bài: 24/6/2014
Ngày phản biện: 30/6/2014
Ngày đăng báo: