Hoa tri lieu 1 dùng trong ung thư hay trắc nghiệm

hóa trị liệu trong ung thư hóa trị liệu trong ung thư hóa trị liệu trong ung thư hóa trị liệu trong ung thư hóa trị liệu trong ung thư hóa trị liệu trong ung thư hóa trị liệu trong ung thư hóa trị liệu trong ung thư hóa trị liệu trong ung thư hóa trị liệu trong ung thư hóa trị liệu trong ung thư

UNG THƯ VÀ HOÁ TRỊ LIỆU

ThS DS Nguyễn Thị Phương Trang

ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh

KHÁI NIỆM

Ung thư (Cancer):

- Là sự sinh sản không kiểm soát được của tế bào

-Là bệnh ác tính của tế bào, khối tế bào ung thư

do mất sự điều khiển bình thường nên tăng sinh

hỗn loạn, mất sự biệt hoá, xâm lấn các mô xung

quanh rồi lan tràn trong cơ thể thông qua hệ

bạch huyết và máu

KHÁI NIỆM

+Carcinoma: ung thư biểu mô

+Sarcoma: ung thư mô liên kết (xương, sụn, cơ, mỡ)

Hoá trị liệu (Chemotherapy)

Là một phương pháp điều trị ung thư sử dụng một

hoặc nhiều thuốc kháng ung thư - gây độc tế bào.

Có thể dùng hóa trị trước hay sau khi giải phẫu hay xạ trị, hoặc cùng với xạ trị.

NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ

Yếu tố bên ngoài:

-Hoá chất:

-Bức xạ: của chất phóng xạ, tia UV

-Virus mang gene gây ung thư

-Thuốc trị ung thư

NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ

Yếu tố bên trong:

-Yếu tố di truyền: ung thư

vú, tuyến tiền liệt, tử cung,

ruột, dạ dày

- Hormon

-Khả năng miễn nhiễm của

từng cá thể

CƠ CHẾ

Ung thư là kết quả của một chuỗi biến đổi về di truyền

ở tế bào Những tổn thương di truyền chủ yếu là :

- Bất hoạt gen ức chế khối u: Ví dụ gen P53

- Hoạt hóa pro-oncogen thành oncogen

CƠ CHẾ

Bất hoạt gen ức chế khối u: Ví dụ gen P53

• Gen P53 ở nhân sửa chữa hoặc loại trừ các tế bào có ADN bị tổn thương Vì vậy khi gen P53 bị đột biến (do virus hay protein của bệnh nhân)thì không còn tác nhân nào để làm ngừng sự tái bản các ADN bất thường, điều

đó sẽ dẫn đến bệnh ung thư Đột biến gen P53 và gen

pRb (retinoblasmato protein) là nguyên nhân thông thường nhất dẫn đến ung thư cho người

CƠ CHẾ

Hoạt hóa pro-oncogen thành oncogen :

• Oncogen là gen gây ung thư Sự hoạt hóa pro-oncogen thành oncogen có thể do đột biến tại chỗ hay chuyển vị của chromosome, tác động của một

số virus.

• Oncogen làm tăng sinh tế bào không kiểm soát được do tác động lên lực làm tăng phân chia tế bào như tác động lên các yếu tố tăng trưởng, các cyclin…

• VD: Sự đột biến gen Ras (Pro-oncogen) là gen mã hóa cho Ras – là protein gắn guanine nucleotide Khi protein Ras bị biến đổi (đó là các protein Ras tăng hoạt tính) làm giảm hoạt tính GTPase, điều đó làm tăng sinh tế bào liên tục dù không có yếu tố tăng trưởng Sự đột biến gen Ras đã gây ra 20- 30% ung thư của loài người

CHU KỲ TẾ BÀO

Chu kz tế bào gồm các giai đoạn sau:

• Pha M (Pha gián phân) : Tế bào tách đôi thành 2 tế bào con

• Pha G1 : Tổng hợp ARN và protein là các thành phần cần cho tổng hợp ADN

• Pha S: Tổng hợp ADN

• Pha G2 (Pha tiền gián

phân): Tổng hợp ARN và topoisomerase I và II.

• Pha G0 (Pha nghỉ): Tế bào trong pha này không phân chia vì vậy ít nhạy cảm với hóa trị

CHU KỲ TẾ BÀO

Khi tế bào đã hoàn tất chu kz thì có 3 tình huống có thể xảy ra:

• Tiếp tục đi vào chu kz để phân chia.

• Biệt hóa thành tế bào chuyên biệt rồi cuối cùng chết.

• Đi vào pha G0 Tuy đây là pha nghỉ nhưng tế bào có thể bổ sung vào chu kz để gây tái phát, đó chính là nguyên nhân gây thất bại cho hóa trị

CHU KỲ TẾ BÀO

Chu kz tế bào được điều hòa bởi:

• Lực làm tăng phân chia tế bào: Gồm có yếu tố tăng trưởng,

cyclin và các kinase phụ thuộc cyclin (cyclin- dependent

kinase = CDK) Cyclin gắn vào CDK , hỗn hợp này điều hòa các enzyme của chu kỳ tế bào Có nhiều loại cyclin như cyclin

D để tế bào vượt qua pha G1 Pha S thì cần cyclin E, A, D.

• Lực làm ngừng phân chia tế bào : Ví dụ gen P53, gen này

tạo các protein để làm ngừng chu kỳ ở điểm kiểm soát 1 để sửa các ADN bị tổn thương Nếu không sửa chữa được thì

gen P53 gây sự tự tiêu vong (apotosis) của tế bào mang các

ADN bất thường, vì vậy ngăn ngừa sự đột biến lan tràn.

CHU KỲ TẾ BÀO – HOÁ TRỊ

BỆNH HỌC UNG THƯ

Điểm khởi phát của khối u:

• Mô biểu mô: hô hấp, tiêu hóa

• Mô liên kết : cơ, xương, sụn

• Mô bạch huyết – máu (tủy xương)

• Mô thần kinh (tế bào thần kinh, thần kinh đệm)

BỆNH HỌC UNG THƯ

Đặc điểm của khối u:

U lành

• Giống với tế bào của mô

• Bao bọc, tại chỗ, tiến triển chậm

• Hiếm khi di căn, hiếm khi tái phát sau khi cắt bỏ

U ác:

• Cấu trúc di truyền không ổn định

• Mất cấu trúc, chức năng

• Di căn và phá hủy mô xung quanh

• Thường hay tái phát sau khi cắt bỏ

BỆNH HỌC UNG THƯ

Đặc điểm của tế bào ung thư

• Tăng sinh không kiểm soát được

• Mất sự biệt hóa và mất chức năng

• Xâm lấn

• Di căn

BỆNH HỌC UNG THƯ

Xâm lấn và di căn

• Từ bướu ban đầu thường di căn vào máu, bạch huyết, dịch não tủy, ổ bụng.

Các vị trí thường di căn:

• Não: gây nhức đầu, động kinh, chóng mặt

• Hệ bạch huyết: gây sốt, nổi hạch

• Hệ hô hấp: gây ho, khó thở, ho ra máu

• Gan: gây vàng da, gan to

• Xương: gây đau xương, gãy xương.

CHẨN Đ0ÁN VÀ PHÂN LOẠI

Các dấu hiệu cảnh báo ung thư

+Người lớn:

• Thay đổi thói quen đại/ tiểu tiện

• Đau kéo dài/ không hết

• Xuất huyết bất thường

• Hạch ở ngực

• Không tiêu, khó nuốt

• Biến đổi ở mụn cóc, nốt ruồi

• Ho dai dẳng, khàn giọng

CHẨN Đ0ÁN VÀ PHÂN LOẠI

Các dấu hiệu cảnh báo ung thư

+ Trẻ em:

• Giảm cân liên tục

• Nhức đầu, ói mửa vào buổi sáng

• Đau, sưng xương, khớp

• Hạch ở cổ, bụng, nơi khác

• Sốt tái diễn không do nhiễm trùng

• Bầm, xuất huyết quá mức

• Xanh xao, mệt mỏi kéo dài

CHẨN Đ0ÁN VÀ PHÂN LOẠI

• Phân loại theo TNM

T (tumor) N (node) M (metastases)

hệ bạch huyết chính

M0 : chưa di căn M1: đã đi căn

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI

• Phân loại theo TNM

Giai đoạn Định nghĩa

I T1N0M0

II A: T0N1M0 , T1N1M0 ,T2N0M0

B: T2N1M0, T3N0M0III A: T0N2M0, T1N2M0, T3N1M0–

B: T4Nbất kỳM0, Tbất kỳN3M0

IV T bất kỳ N bất kỳ M 1

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Các phương pháp điều trị ung thư

• Phẫu thuật: giải quyết tốt các ung thư còn tại chỗ, bướu rắn, phát hiện sớm

• Xạ trị: giải quyết các ung thư đã gắn vào các mô bình thường nhưng chưa lan tràn toàn thân, hỗ trợ cho phẫu trị

• Hóa trị: trị liệu toàn thân

• Miễn dịch trị liệu: cytokine, kháng thể

HOÁ TRỊ UNG THƯ

Nguyên lý hóa trị ung thư

• Bắt đầu năm 1941 khi Goodman và Gillman sử dụng

Nitrogen mustard chữa ung thư bạch huyết.

• Có thể chữa lành cho một số dạng ung thư: bệnh bạch cầu, u hạch, ung thư tinh hoàn

• Không thể chữa khỏi bướu rắn nếu không kết hợp

• Có hiệu quả làm giảm kích thước khối u, làm chậm

phát triển khối u.

• Phối hợp thuốc cho kết quả điều trị cao hơn dùng thuốc

riêng lẻ

HOÁ TRỊ UNG THƯ

Mối liên quan giữa số tế bào ung thư và các đợt hoá trị

HOÁ TRỊ UNG THƯ

Vai trò của hoá trị trong điều trị ung thư

• Trị lành bệnh: điều trị tích cực trong thời gian dài (đáp ứng > 30%): ung

thư nhau thai, bệnh Burkitt, bệnh bạch cầu lympho cấp, bệnh Hodgkin, ung thư tinh hoàn

• Giảm bệnh có ý nghĩa, trị khỏi một số ca tiến triển (đáp ứng 5 – 30 %): ung thư buồng trứng, bàng quang, dạ dày , ung thư phổi tế bào nhỏ

• Giảm bệnh, tăng tỉ lệ sống: ung thư vú, đa u tuỷ, ung thư đầu – cổ.

• Điều trị hỗ trợ để tăng tác dụng trị liệu (điều trị bổ sung cho phẫu trị hoặc

xạ trị như dùng hoá trị để làm giảm khối tế bào ung thư trước khi phẫu trị hoặc xạ trị hoặc hoá trị sau phẫu trị để loại trừ các tế bào ung thư còn sót lại) : ung thư vú, ung thư trực tràng, sarcoma xương, u lympho tế bào lớn

HOÁ TRỊ UNG THƯ

Các lợi ích của phối hợp thuốc trong hóa trị ung thư

• Diệt tế bào ung thư tối đa và độc tính tối thiểu

• Tăng tỉ lệ diệt tế bào u trong dân số không đồng nhất

• Giảm đề kháng thuốc

• Cứu nguy tế bào bình thường

• Tăng tác động sinh hoá

HOÁ TRỊ UNG THƯ

Nguyên tắc của phối hợp thuốc trong hóa trị ung thư

• Các thuốc dùng đơn lẻ phải có tác dụng với một loại ung thư nào đó

• Các thuốc phối hợp phải có cơ chế tác dụng khác nhau để

giảm khả năng đề kháng

• Sự đề kháng chéo giữa các thuốc phải tối thiểu

• Các thuốc phối hợp phải có độc tính khác nhau để có thể

dùng liều đầy đủ

• Khoảng cách giữa các liều ngắn nhất để khống chế được tế bào u đồng thời đủ thời gian để các tế bào bình thường (như tủy xương) hồi phục

HOÁ TRỊ UNG THƯ Đường sử dụng thuốc trị ung thư

- Thường sử dụng đường tiêm tĩnh mạch (IV) nhất

- Ngoài ra, còn dùng tiêm dưới da (SC), tiêm bắp (IM),

đường uống (PO), tiêm dưới vỏ (intrathecal - vào tuỷ sống hoặc khoang dưới nhện) hoặc cho vào khoang cơ thể như bơm thuốc vào bàng quang

- Chỉ dùng intrathecal khi có đủ thông tin, các thuốc được tiêm: methotrexat, hydrocortison, cytarabin, thiotepa

KHÔNG tiêm vincristin (Bệnh nhân sẽ chết)

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

• Thuốc trị ung thư có hệ số an toàn trị liệu thấp, có thể gây độc cho tế bào ngay ở liều điều trị

• Các mô tăng sinh nhanh như tủy xương, tiêu hóa, nang tóc, cơ quan sinh dục là các nơi thường biểu lộ đôc tính cấp của thuốc trị ung

• Khía cạnh độc tính cần quan tâm là tỉ lệ xảy ra có dự đoán được

hay không, mức độ nặng nhẹ và khả năng hồi phục

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

Độc tính trên tuỷ xương

• Thuốc trị ung thư tiêu diệt tiền tế bào máu đang tăng sinh nên giảm bạch cầu và tiểu cầu dẫn đến nhiễm khuẩn và chảy máu Để trị sự giảm bạch cầu và tiểu cầu dùng G-CSF (Granulocytic –Colony Stimulating Factor) và GM-CSF (Granulocytic Macrophage - Colony Stimulating Factor),

erythropoietin hoặc ghép tuỷ khi dùng liều cao thuốc gây suy tuỷ

• Các thuốc gây suy tuỷ nặng gồm: carmustin, cytarabin, daunorubicin,

doxorubicin, paclitaxel.

• Thuốc ít gây suy tuỷ: asparaginase, bleomycin, vicristin thường được phối hợp với các thuốc khác nhờ ưu điểm này

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

Độc tính trên đường tiêu hoá

• Buồn nôn, ói mửa do kích thích trung tâm nôn ở hành tuỷ Buồn nôn thường bắt đầu sau 4- 6h dùng thuốc và kéo dài 1-

2 ngày

• Dùng phenothiazin hoặc ondansetron để chống nôn

• Ngoài ra còn có viêm miệng, khó nuốt, tiêu chảy vài ngày,

viêm trực tràng, viêm hầu, gây đau và loét, viêm niêm mạc (fluorouracil, bleomycin), tiêu chảy (fluorouracil), táo bón

(vicristin), chán ăn, thay đổi khẩu vị

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

Độc tính trên nang tóc

• Thuốc trị ung thư tác động trên nang tóc, gây rụng tóc một phần hay hoàn toàn nhưng khi ngừng thuốc thì tóc mọc trở lại

• Các thuốc: paclitaxel, cyclophosphamid, daunorubicin,

vincristin, dactinomycin, methotrexat

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

Độc tính tại chỗ

• Một số thuốc như anthracyclin, alkaloid vinca, meclorethamin, dactinomycin, mithramycin, mitomycin C và nitrosoure là các chất kích thích mạnh nên có thể gây viêm mạch và hoại tử mô, không được tiêm dưới da hoặc tiêm bắp Nếu tiêm tĩnh mạch thấy đau chỗ tiêm phải dừng thuốc ngay

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

Các phản ứng do tác động của xạ trị trước đó

• Doxorubicin và dactinomycin có thể gây bùng nổ

viêm da hoặc viêm hầu ở các nơi đã xạ trị

Khả năng gây ung thư

• Anthracyclin, procarzabin có thể gây ung thư thứ

phát vì gây đột biến, sinh ung thư

Ớn lạnh và sốt: bleomycin

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

Bất thường về chuyển hoá

• - Tăng acid uric, gây độc thận (do phân huỷ tế bào ung thư

tăng phóng thích acid nucleic) Khắc phục bằng allopurinol, bổ sung nước hay kiềm hoá nước tiểu

• - Tăng kali huyết và phosphate huyết nặng (do bướu lớn tăng phóng thích kali và phosphate nội bào)

• - Cyclophosphamid làm giảm Na+ huyết do tiết không đủ ADH

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

Độc tính đường tiểu

• - Cisplatin, streptozocin, methotrexat liều cao gây tổn thương ống thận

• - Cyclophosphamid, ifosfamid gây viêm bàng quang

• Khắc phục bằng cách bổ sung nước, sử dụng mesna chung với ifosfamid

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

Độc thần kinh

• - Vincristin gây bệnh thần kinh tự động và thần kinh ngoại

biên: rối loạn dáng điệu, tê, cảm giác kiến bò tay chân, mất phản xạ gân sâu

• - Cisplatin gây bệnh thần kinh ngoại biên và độc tai phụ thuộc liều Paclitaxel gây bệnh về cảm giác

• - Cytarabin liều cao gây đọc tiểu não, có thể hôn mê

• - Cytarabin và methotrexat tiêm trong vỏ (intrathecal) gây

viêm màng nhện

TÁC DỤNG PHỤ CỦA HOÁ TRỊ LIỆU

Độc cơ quan sinh sản

• - Thuốc alkyl hoá dùng lâu dài gây rối loạn kinh

nguyệt, mãn kinh sớm

• - Vô sinh tạm thời hay vĩnh viễn do cyclophosphamid, clorambucil, meclorethamin, melphalan, procazabin

THUỐC TRỊ UNG THƯ