grays anatomy for students bản tiếng việt chương 1 các hệ cơ quan trong cơ thể người

Xương không đều: các xương có nhiều hình dạng khác nhau (ví dụ: xương mặt, xương sống, xương cụt) -Xương vừng: các xương hình tròn hoặc bầu dục phát triển trong gân. Tất cả các xương phát triển từ các mô liên kết lỏng lẻo nhờ cốt hóa nội màng (mô hình mô liên kết của các xương trải qua cốt hóa) hoặc cốt hóa nội sụn trong đó các mô hình xương sụn hình thành từ mô liên kết và trải qua cốt hóa. Xác định tuổi của xương Suốt cuộc đời, xương phát triển theo hướng định trước để tạo thành bộ xương trưởng thành tại cuối thời kỳ dậy thì. Ở các nước châu Âu bộ xương trưởng thành vào khoảng 20 đến 25 tuổi. Tuy nhiên, giới hạn này cũng phụ thuộc nhiều trước điển hình mà có thể đánh giá thông qua siêu âm, chụp X quang hay MRI. Thường sẽ chụp tay không thuận (tay trái) và ảnh chụp được so sánh với các Cấy ghép tủy xương Tủy xương có chức năng quan trọng. Có 2 loại tủy xương: tủy đỏ (còn được coi là mô gốc) và tủy vàng. Các tế bào hồng cầu, tiểu cầu và hầu hết bạch cầu phát sinh từ tủy đỏ. Tủy vàng tạo ra một số bạch cầu nhưng chiếm ưu thế là các giọt chất béo lớn (tạo thành màu vàng) (Hình 1.14). Khi sinh ra, hầu hết tủy xương là tủy đỏ, càng lớn tủy đỏ dần chuyển thành tủy vàng trong tủy xương dài và xương dẹt. Tủy xương chứa 2 loại tế bào gốc. Tế bào gốc tạo máu sản sinh ra tế bào bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu. Tế bào gốc trung mô phân thành các cấu trúc tạo nên xương, sụn và cơ. Có một số bệnh có thể liên quan đến tủy xương bao gồm nhiễm trùng và bệnh ác tính. Ở một số bệnh nhân mắc ung thư tủy xương ác tính (ví dụ leukemia), có thể thu thập những tế bào không bị bệnh từ tủy xương của bệnh nhân hoặc từ một người khác. Phá hủy tủy xương của chính bệnh nhân bằng hóa trị hoặc xạ trị và đưa tế bào mới đó vào. Phương pháp chữa trị này gọi là cấy ghép tủy xương. Hình 1.14 Ảnh chụp T1 - weighted ở mặt phẳng đứng ngang, cho thấy cường độ tín hiệu tương đối cao ở chỏm xương đùi đến cổ xương đùi, phù hợp với tủy vàng. Ở bệnh nhân trẻ này, thân đốt sống đưa lại tín hiệu tối trung bình đại diện cho tủy đỏ. Có tương đối ít chất béo trong các đốt sống này nên tín hiệu trả về thấp hơn. Sau khi xương gãy sẽ có phản ứng tự nhiên làm lành vết gãy. Giữa các mép vết gãy hình thành các cục máu đông từ đó tạo thành các mạch máu mới. Một môi trường giống như thạch hình thành và các tế bào tạo collagen di chuyển thêm đến. Trong khuôn mô mềm này, các nguyên bào xương sẽ sản xuất calcium hydroxyapatite và tạo thành các tinh thể không hòa tan, và sau đó, nền xương được hình thành. Khi nhiều xương hơn được tạo ra, có thể thấy sẹo xương dọc theo vùng rạn gãy. Điều trị gãy xương cần có sự điều chỉnh lại vết đứt gãy. Nếu như không thể duy trì được bằng bó bột, có thể cần phải định hình phía trong hoặc ngoài nhờ ốc vít và đinh kim loại. Hoại tử vô mạch (hay còn gọi là hoại tử vô khuẩn) Hoại tử vô mạch là tình trạng tế bào xương chết do tạm thời hoặc thường xuyên ngừng cung cấp máu cho xương. Vùng hoại tử vô mạch thường xuất hiện tại trục dọc cổ xương đùi ở những bệnh nhân cao tuổi. Ở những bệnh nhân này có sự mất liên tục dòng máu vùng vỏ xương cùng sự mất dòng máu sâu đi vào các sợi liên kết. Điều này chủ yếu dẫn đến thiếu cấp máu đầu xương đùi; sau đó hoại tử Hình 1.16 Ảnh chụp khớp hông cho thấy mất đỉnh đầu xương đùi bên phải với xơ cứng xương gần khớp và hình thành u nang dưới sụn (subchondral) thứ cấp dẫn đến hoại tử vô mạch. Ảnh cũng cho thấy hoại tử cơ hỗ trợ hông – nguyên nhân thứ hai gây đau. Loãng xương Loãng xương là bệnh lý mà mật độ khoáng chất trong xương giảm rõ rệt khiến xương có nguy cơ bị gãy rạn cao hơn rất nhiều. Gãy thường xảy ra ở cổ xương đùi, đốt sống và cổ tay. Mặc dù có thể xảy ra ở nam giới đặc biệt là bệnh nhân nam cao tuổi, nhưng bệnh thường xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh. Có nhiều yếu tố dẫn đến loãng xương, bao gồm: chế độ ăn thiếu dinh dưỡng, sử dụng steroid, Hình 1.18 Ảnh chụp cột sống vùng thắt lưng thể hiện cả 3 kim chọc đốt sống được đưa vào giữa thân đốt sống. Vùng có mật độ chất khoáng cao là chất tạo xương cản quang đươc bơm vào như chất lỏng và sẽ cứng lại. Gãy đầu xương -Dựa trên hình dạng của bề mặt khớp: phẳng, bản lề, trục, lồi kép, lồi, yên, tròn, và lồi cầu. -Dựa vào cử động: đơn trục (cử động trên 1 mặt phẳng), nhị trục (cử động trên 2 mặt phẳng) và đa trục (cử động trên 3 mặt phẳng). Khớp bản lề là khớp đơn trục, khớp tròn và lồi cầu là khớp đau trục. Bệnh thoái hóa khớp thường được biết đến với tên viêm khớp. Rối loạn này liên quan đến lão hóa nhưng không phải do lão hóa. Điển hình là sự suy giảm lượng nước và proteoglycan giữa các sụn. Sụn trở nên yếu hơn và nhạy cảm hơn với tác động cơ học (hình 1.23) Hình 1.23. hình ảnh giải phẫu thể hiện các trung tâm mất sụn và lồi cầu xương đùi khắp khớp gối. Khi sụn bị bào mòn, xương bên dưới nó trở nên dễ nứt và cũng sát nhau hơn. Hoạt dịch có thể bị đẩy vào một vết nứt nhỏ trên bề mặt xương và tạo thành nang lớn. Hơn nữa, các u xương gần khớp được tạo thành (gai xương, xương spurs) Nội soi khớp là kĩ thuật quan sát bên trong khớp dùng một kính nhỏ đưa qua một vết mổ nhỏ trên da. Nội soi khớp có thể được thực hiện trên khớp gối, vai, mắt cá và hông. Khớp khuỷu và cổ tay cũng có thể được quan sát qua nội soi. Nội soi khớp cho phép phẫu thuật viên nhìn vào bên trong khớp và các thành phần của nó. Đánh chú ý ở đầu gối, các sụn chêm và dây chằng được quan sát dễ hơn, và có thể dùng vị trí đâm thủng riêng rẽ và dụng cụ đặc biệt để loại bỏ các sụn chêm và thay thế dây chằng chéo. Ưu điểm của nội soi là nó được thực hiện qua các đường mổ nhỏ và giúp bệnh nhân hồi phục và trở lại hoạt động bình thường nhanh và nó chỉ đòi hỏi một lượng thuốc gây mê nhỏ hoặc gây mê cục bộ trong quá trình thực hiện. Thay khớp được thực hiện do rất nhiều nguyên nhân. Chủ yếu bao gồm thoái hóa khớp và sự phá hủy khớp. Các khớp này có thể bị thoái hóa nghiêm trọng hoặc mất chức năng bình thường dẫn đến đau đớn, có thể làm giảm tuổi thọ, và mặt khác những người khỏe mạnh có thể hạn chế hoạt động thường ngày. Ở một số bệnh nhân, cơn đau có thể nghiêm trọng đến mức họ không thể rời khỏi nhà và thực hiện những công việc nhỏ nhất một cách thoải mái. Thông thường, cả hai phía của khớp đều được thay thế; ở khớp hông, ổ cối sẽ bị đục ra và một vật hình chén bằng plastic hoặc kim loại sẽ được đưa vào. Phần xương đùi sẽ được lắp xương đùi và hàn tại chỗ (hình 1.26). Hầu hết bệnh nhân nhận được những lợi ích quan trọng từ việc thay thế khớp và tiếp tục thực hiện cuộc sống sau này. Chấn thương và căng cơ có xu hướng xảy ra trên những nhóm cơ riêng biệt và thường liên quan đến hoạt động gắng sức đột ngột và dập cơ, thường xảy ra ở những vận động viên. Rách cơ có thể liên quan đến một chấn thương kẽ nhỏ đến dập cơ hoàn toàn (hình 1.27). Điều quan trọng là xác định được nhóm cơ nào bị ảnh hưởng và mức độ vết rách để điều trị thuận tiện và tiên lượng được, điều này sẽ quyết định đến thời gian phục hồi cần thiết để trở về hoạt động bình thường. -Các tĩnh mạch nhỏ và trung bình chứa lượng cơ trơn ít hơn và lớp dày nhất là lớp áo ngoài. Ví dụ: các tĩnh mạch phía trên của chi trên và chi dưới, và các tĩnh mạch sâu của chân và trán. -Tiểu tĩnh mạch là các tĩnh mạch nhỏ nhất và dẫn lưu với mao mạch. -Tĩnh mạch thường có van, đặc biệt là ở các vùng ngoại biên phía dưới mức Xơ vừa động mạch là một bệnh ảnh hưởng đến động mạch. Đây là phản ứng viêm mãn tính trên thành động mạch, với sự lắng đọng cholesterol và protein béo. Nó có thể dẫn đến sự vôi hóa thứ cấp, với sự giảm đừơng kính mạch cản trở dòng máu đi xa. Chính những mảng này sẽ thu hút tiểu cầu có thể gây ra tắc mạch ngoại biên. Sự nứt các mảng này hình thành nên cục máu mới và bịt mạch máu lại. Mức độ nghiêm trọng và ảnh hưởng của xơ vữa động mạch phụ thuộc vào mạch máu bị ảnh hưởng. Nếu nó xảy ra ở động mạch cảnh, một thuyên tắc nhỏ có thể tạo thành và gây đột quỵ. Ở tim, sự bong vỡ mảng có thể gây ra huyết khối mạch cấp tính, gây ra nhồ máu cơ tim (đau tim). Ở chân, mạch máu hẹp mạn tính có thể hạn chế khả năng đi lại của bệnh nhân và cuối cùng gây ra thiếu máu cục bộ ngoại biên và hoại tử ngón chân. Suy tĩnh mạch Suy tĩnh mạch là hiện tượng các tĩnh mạch dãn quanh co thường xảy ra ở chân, mặc dù chúng có thể xảy ra ở các tĩnh mạch phía trên cách tay và ở các cơ quan khác. Ở những người bình thường cử động của cơ chân liền kề bơm máu trong tĩnh mạch lên tim. Máu cũng được bơm từ tĩnh mạch bề mặt qua lớp áo ngoài của mạc chân vào các tĩnh mạch sâu. Van trong các tĩnh mạch xuyên này có thể bị phá hủy khiến máu chảy về hướng ngược lại. Điều này làm tăng thể tích và áp lực khiến các tĩnh mạch nông nổi lên và quanh co (hình 1.28). Ngoài việc trở nên mất thẩm mỹ, da có thể đổi màu và teo cùng đáp ứng yếu trước các tác động đến mô. Ở một số bệnh nhân thậm chí chỉ cần một chấn thương nhỏ có thể dẫn đến loét da mà để lành được cần phải nâng cao chi và băng bó tạo áp lực. Điều trị suy tĩnh mạch phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ nghiêm trọng của chúng. Thường thì suy tĩnh mạch nông có thể được giảm bớt và loại bỏ cho phép máu chỉ chảy vào hệ thống sâu. Hình 1.28 Hình chụp minh họa suy tĩnh mạch Mạch máu nối tiếp và tuần hoàn bàng hệ Tất cả các cơ quan đều cần một nguồn cung cấp mấu từ động mạch và dẫn lưu bằng tĩnh mạch. Trong hầu hết các cơ quan có nhiều phương thức để nuôi dưỡng mô khi cách mạch máu chính nuôi cơ quan đó hoặc tĩnh mạch dẫn lưu bị tắc thì sẽ có rất nhiều mạch máu nhỏ hơn (mạch máu bên) tiếp tục nuôi dưỡng và dẫn lưu cho cơ quan đó. Một số trường hợp, cơ quan có hơn một mạch máu nuôi dưỡng chúng, như ở tay được nuôi bằng động mạch quay và động mạch trụ. Mất đi một trong hai động mạch này có thể không thấy triệu chứng gì của sự giảm tưới máu đến tay. Ở những trường hợp tắc tĩnh mạch cung cấp đáng kể sẽ xuất hiện tuần hoàn bàng hệ. Một số tĩnh mạch bên này trở nên dễ bị xuất huyết. Đây là vấn đề nghiêm trọng ở các bệnh nhân vừa bị huyết khối hoặc tắc tĩnh mạch cửa, tại đó sự dẫn lưu tĩnh mạch từ ruột sang gan phải đi qua tĩnh mạch bên về tuần hoàn hệ thống. Những mạch máu nối tiếp liên quan đến một cơ quan nào đó thường quan trọng. Một số cơ quan như tá tràng có hai nguồn cấp máu từ các nhánh của động mạch thân tạng và cả các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Nếu một trong các động mạch này bị tổn thương, nguồn cấp máu cho cơ quan này vẫn được duy trì. Não có nhiều mạch máu cung cấp cho nó, được cung cấp từ các động mạch cảnh và động mạch đốt sống. Đây là các động mạch tận và có rất ít tuần hoàn bên, vì thế bất kì sự tắc mạch nào cũng gây ra tổn thương não lâu dài. HỆ BẠCH HUYẾT Mạch bạch huyết Mạch bạch huyết là một mạng lưới các kênh phức tạp liên kết với nhau và nằm ở sâu, nó bắt đầu từ những đầu tận mao mạch bạch huyết nhiều lỗ ở các mô và tập trung lại thành các mạch lớn hơn và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch lớn ở nền cổ. Mạch bạch huyết chủ yếu thu nhập dịch mất đi từ mao mạch trong quá trình trao đổi chất dinh dưỡng và đưa nó trở về tĩnh mạch của hệ tuần hoàn (hình 1.29). Cùng với dịch kẽ, các mầm bệnh, tế bào của hệ bạch huyết, sản phẩm tế bào (như hormone) và mảnh vỡ tế bào cũng được dẫn lưu vào mao mạch bạch huyết. Ở ruột non, các chất béo nhất định được hấp thu và xử lý bởi biểu mô ruột được đóng gói trong các giọt lipid có lớp áo protein bên ngoài (chylomicrons), được giải phóng khỏi tế bào biểu mô và đi vào khoảng kẽ. Cùng với các thành phần của dịch kẽ, chylomicrons được dẫn lưu vào mao mạch bạch huyết (mạch nhũ chấp của ruột non) và cuối cùng được chuyển đến hệ tĩnh mạch ở cổ. Do đó hệ bạch huyết cũng là con đường chính để vận chuyển chất béo được hấp thu từ ruột. Dịch ở hầu hết các mạch mạch huyết trong, không màu và được gọi là bạch huyết. Khi được vận chuyển từ ruột non thì nó có màu đục như sữa do có sự có mặt của chylomicron và được gọi là dưỡng chấp. Các mạch bạch huyết có ở hầu hết các vùng của cơ thể trừ não, tủy xương và các vùng vô mạch như biểu mô và xương sụn. Bạch huyết được vận chuyển trong mạch bạch huyết chủ yếu là nhờ hoạt động gián tiếp của các cấu trúc lân cận, đặc biệt là bởi cử động của cơ xương và rung động của động mạch. Dòng vận chuyển một chiều được duy trì nhờ các van trong mạch. Hình 1.29 Mạch bạch huyết chủ yếu thu thập dịch thoát ra từ mạng mao mạch trong quá trình trao đổi chất dinh dưỡng và đưa trở về tĩnh mạch của hệ tuần hoàn. Hạch lympho Hạch lympho là một cấu trúc có vỏ bọc nhỏ (dài 0.1-2.cm) nằm trên đường đi của mạch bạch huyết và chứa các thành phần của hệ miễn dịch, ví dụ như các cụm lymphocyte và đại thực bào. Chúng hoạt động như các bộ lọc tinh vi bắt giữ và thực bào các hạt vật chất trong bạch huyết thấm qua chúng. Thêm vào đó, chúng phát hiện và chống lại những kháng nguyên lạ được đưa vào bạch huyết (hình 1.29) Do hạch bạch huyết lọc hiệu quả và dòng bạch huyết chảy qua nó rất chậm nên tế bào di căn (đi khỏi) các khối u nguyên phát và đi vào mạch bạch huyết thường khu trú lại và phát triển thành các khối u thứ phát ở hạch bạch huyết. Các hạch bạch huyết dẫn lưu dịch từ các vùng bị nhiễm trùng hoặc chữa các dạng bệnh khác có thể to lên hoặc thay đổi về mặt thể chất nhất định như trở nên cứng hơn hoặc mềm hơn. Sự thay đổi này được dùng trong lâm sàng để xác định thay đổi bệnh lý hoặc theo dõi sự lây lan của bệnh. Một số vùng của cơ thể được liên kết với các cụm hoặc rất nhiều hạch bạch huyết riêng biệt (hình 1.30). Không có gì đáng ngạc nhiên, các hạch thuộc các vùng trên dẫn lưu bề mặt cơ thể, hệ tiêu hóa và hệ hô hấp. Tất cả 3 vùng trên đều là các vùng có nguy cơ cao cho các mầm bệnh ngoại lai tấn công. Các hạch bạch huyết có nhiều và dễ sờ nắn được ở vùng nách, bẹn, đùi và cổ. Các vùng sâu không sờ được bao gồm các hạch liên quan đến khí quản, cuống phổi ở ngực, và với động mạch chủ và các nhánh của nó ở vùng bụng. Thân bạch huyết và ống bạch huyết. Tất cả các mạch bạch huyết hợp nhất lại thành các thân hoặc ống lớn hơn dẫn lưu về hệ tĩnh mạch tại các vùng ở cổ nơi mà tĩnh mạch cảnh trong đổ vào tĩnh mạch dưới đòn để tạo thành tĩnh mạch cách tay đầu (hình 1.31): -Bạch huyết từ phía bên phải đầu và cổ, tay phải, phía phải của ngực, và phía bên phải của vùng bên trên bề mặt thành ổ bụng được các mạch bạch huyết đưa về tĩnh mạch bên phải cổ. -Bạch huyết từ các vùng khác của cơ thể được dẫn lưu vào các tĩnh mạch phía bên trái cổ. Hình 1.30 Các vùng liên quan với các nhóm hạch và các hạch riêng biệt của hạch bạch huyết. Hình 1.31 Các mạch bạch huyết chính dẫn lưu vào các tĩnh mạch lớn ở cổ. Lâm sàng Hạch bạch huyết Hạch bạch huyết là các hệ thống lọc hiệu quả và có một tổ chức mô liên kết lưới dạng tổ ong bên trong chứa đầy các tế bào lympho. Các tế bào lympho đó tác động lên vi khuẩn, virus và các tế bào khác của cơ thể để phá hủy chúng. Các hạch bạch huyết có xu hướng dẫn lưu các vùng đặc trưng và nếu nhiễm trùng xảy ra ở các vùng dẫn lưu này thì hạch bạch huyết sẽ được hoạt hóa. Sự tăng sinh nhanh chóng các tế bào trung gian gây viêm tại chỗ có thể khiến các hạch to lên và trở nên mềm hơn. Tương tự như vậy, ở những bệnh nhân có khối u ác tính trong hệ bạch huyết có thể dẫn lưu các tế bào di căn đến các hạch bạch huyết. Chúng trở nên to, viêm và sẽ cần loại bỏ nếu có triệu chứng trên lâm sàng. Các hạch bạch huyết trở nên sưng bất thường trong những bệnh hệ thống nhất định (ví dụ như nhiễm virus) hoặc các nhóm tại chỗ có thể sưng với u ác tính hạch bạch huyết như lympoma (hình 1.32) Hình 1.32 A. Chụp X quang với chất cản quang ở mặt phẳng trục, minh họa các động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong bình thường với nhiều các khối hạt xung quanh là các hạch bạch huyết ở bệnh nhân lymphoma. B. Hình ảnh X quang với chất cản quang minh họa một khối u mềm trung thất trước ở bệnh nhân lymphoma. Hệ thần kinh Hệ thần kinh được phân chia dựa trên cấu trúc và chức năng: -Về cấu trúc chia thành hệ thần kinh trung ương (CNS) và hệ thần kinh ngoại biên) (PNS) (Hình 1.33) -Về chức năng chia thành phần thân thể và tự chủ. CNS bao gồm não và tủy sống, cả hai đều phát triển từ ống thần kinh trong phôi thai. PNS bao gồm tất cả các cấu trúc thần kinh bên ngoài CNS, kết nối CNS với cơ thể. Các thành phần của hệ thống phát triển từ các tế bào mào thần kinh và phát triển thành CNS. PNS bao gồm dây thần kinh tủy sống và các dây thần kinh sọ, thần kinh nội tạng và các đám rối, hệ thần kinh ruột. Hệ thần kinh trung ương Não Các bộ phận của não gồm các bán cầu não, tiểu não và cuống não. Các bán cầu não bao gồm một phần bên ngoài hoặc chất xám chứa các thân tế bào; phần phía trong hay chất trắng được tạo bởi các sợi trục tạo thành các vùng hoặc đường; và não thất – khoang chứa đầy dịch não tủy. Hình 1.33 CNS và PNS Tiểu não có hai thùy bên và phần đường giữa. Các thành phần của cuống não được chia theo cách cổ điển thành não trung gian, não giữa, cầu não và hành não. Tuy nhiên theo cách dùng phổ biến hiện nay, thuật ngữ cuống não thường chỉ đề cập tới não giữa, cầu não và hành não. Tủy sống Tủy sống là một phần của CNS trong 2/3 trên ống sống. Nó có hình dạng giống hình ống trụ và có mặt cắt ngang hình tròn đến ovan với một ống trung tâm. Màng não Màng não (Hình 1.34) là bao lớp mô liên kết bao phủ, bảo vệ và treo não và tủy sống trong hộp sọ và ống sống, tương ứng: -Màng cứng: lớp ngoài cùng và dày nhất. -Màng nhện: sát với mặt trong của màng cứng. -Màng mềm: dính vào não và tủy sống Giữa màng mềm và màng nhện là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy. Hình 1.34 Bố trí các màng trong hộp sọ. Các phân khu chức năng của thần kinh trung ương Về mặt chức năng, hệ thần kinh có thể được chia thành phần thân thể và phân tự chủ. -Phần thân thể: chi phối các cấu trúc (da và phần lớn cơ xương) có nguồn gốc từ tiền đốt sống trong phôi thai và chủ yếu liên quan đến sự tiếp nhận và đáp ứng lại các thông tin từ môi trường bên ngoài. -Phần tự chủ chi phối thần kinh các hệ cơ quan trong cơ thể và các thành phần tạng khác, chẳng hạn như cơ trơn và tuyến ở vùng ngoại vi của cơ thể. Nó liên quan chủ yếu với việc tiếp nhận và đáp ứng lại thông tin từ môi trường bên trong cơ thể. Phần thân thể của hệ thần kinh Phần thân thể của hệ thần kinh bao gồm: -Các dây thần kinh mang cảm giác có ý thức từ vùng ngoại biên trở về CNS -Các dây thần kinh chi phối các cơ tự chủ. Các dây thần kinh thân thể phát sinh theo từng khúc dọc theo sự phát triển của CNS trong sự tương quan với tiền đốt sống mà chính chúng được bố trí theo từng khúc dọc theo môi bên của ống sống (Hình 1.35). Một phần của tiền đốt sống sẽ trở thành cơ xương và hạ bì của da. Khi các tế bào của tiền đốt sống biệt hóa chúng sẽ di cư vào trong (phía lưng) và ra trước (phía bụng) những vùng của cơ thể đang phát triển: -Các tế bào di chuyển phía trước chuyển thành các cơ của các chi và thân (cơ dưới trục) và thành phần hạ bì thích hợp. -Các tế bào di chuyển ra sau chuyển thành các cơ nội tại của lưng (cơ trên trục) và phần hạ bì thích hợp. Sự phát triển các tế bào thần kinh trong vùng phía trước của ống thần kinh kéo dài phát triển theo hướng ngoại vi trong các vùng sau và trước của dermatomyotome đang biệt hóa của mỗi tiền đốt sống. Đồng thời, các tế bào phát sinh của tế bào mào thần kinh (các tế bào có nguồn gốc từ các nếp gấp thần kinh trong suốt quá trình hình thành ống thần kinh) biệt hóa thành các nơron trong mỗi bên của ống thần kinh và mở rộng sự phát triển ở cả phía trung gian và hướng bên (Hình 1.36): -Phía bên đi vào mặt trước của ống thần kinh -Phía bên đi vào vùng đang biệt hóa của dermatomyotome lân cận. Các nơron phát triển từ các tế bào trong ống sống là các nơron vận động và các nơron phát triển từ các tế bào mào thần kinh là các nơron cảm giác. Các sợi thể vận động và thể cảm giác được tổ chức theo kiểu phân chia dọc theo ống thần kinh trở thành các phần của tất cả các thần kinh tủy sống và một số thần kinh sọ. Các bó của thân tế bào thần kinh cảm giác từ tế bào mào thần kinh và nằm ở bên ngoài hệ thần kinh trung ương hình thành nên các hạch giao cảm. Thông thường, tất cả sợi cảm giác đi qua sừng sau tủy sống và tất cả các sợi vận động đi ra khỏi ở sừng trước. Các nơron cảm giác bản thể mang thông tin từ ngoại biên về hệ thần kinh trung ương và cũng được gọi là các sợi cảm giác hướng tâm hoặc các sợi hướng tâm bản thể chung (GSAs). Các sợi thần kinh trên mang các thông tin về nhiệt độ, cảm giác đau, xúc giác và nhận cảm trong cơ thể. Sự nhận cảm trong cơ thể có nghĩa là quyết định vị trí và cử động của hệ thống cơ xương được nhận cảm bằng các receptor đặc biệt ở cơ và gân. Các sợi thần kinh vận động bản thể mang thông tin ra khỏi hệ thần kinh trung ương đến cơ xương và được gọi là các sợi li tâm hay các sợi ly tâm chung (GSEs). Giống như các sợi thần kinh cảm giác bản thể từ ngoại biên, các sợi thần kinh vận động có thể rất dài. Chúng kéo dài từ thân tế bào ở tủy sống đến các tế bào cơ mà nó chi phối. Hình 1.36 Các nơron vận động và cảm giác thân thể. Đường màu xanh biểu thị nơron vận động và đường màu đỏ biểu thị nơron cảm giác. Đốt da Do các tế bào từ một đốt riêng phát triển thành hạ bì da trong một vùng chính xác, các sợi thần kinh cảm giác bản thể thường liên quan với với khúc đi vào phía sau vùng đốt sống ở một mức đặc trưng và trở thành một phần của thần kinh tủy sống đặc trưng (Hình 1.37). Mỗi dây thần kinh tủy sống do đó mang thông tin cảm giác từ một vùng riêng ở da trên bề mặt cơ thể. Một khúc bì và vùng da được chi phối bởi một mức tủy sống riêng, hoặc ở một bên hoặc bởi một sợi thần kinh riêng. Có sự gối lên nhau trong sự phân bố khúc bì nhưng thường mỗi vùng riêng giữa mỗi khúc bì có thể được coi như một vùng được chi phối bởi một đốt tủy sống. Kiểm tra cảm giác ở các vùng tự chủ trên ở một bệnh nhân tỉnh táo có thể được dùng để xác định thương tổn ở dây thần kinh tủy sống riêng hoặc ở đốt sống nhất định. Hình 1.37 Đốt da. Đốt cơ Các thần kinh vận động thường bắt đầu được liên kết với một vùng riêng xuất phát lên từ vùng trước tủy sống và cùng với các thần kinh cảm giác từ cùng mức đốt trở thành một phần của sợi thần kinh. Do đó mỗi thần kinh tủy sống mang các sợi thần kinh vận động bản thể đến các cơ ban đầu phát triển từ các đoạn liên quan. Một đốt cơ là phần của cơ xương được chi phối bởi một mức tủy sống riêng hoặc một bên bởi một sợi thần kinh tủy sống. Các đốt cơ thường khó kiểm tra hơn đốt bì do mỗi cơ xương trong cơ thể được chi phối bởi các sợi thần kinh có nguồn gốc từ nhiều hơn một mức đốt sống (Hình 1.38). Kiểm tra vận động ở các khớp liên tiếp có thể giúp xác định được tổn thương dây thần kinh hoặc mức đốt sống riêng. Ví dụ như: -Các cơ di động khớp vai được chi phối chủ yếu bởi các dây thần kinh từ mức đốt sống C5 và C6. -Các cơ cử động khuỷu tay được chi phối chủ yếu bởi các dây thần kinh từ mức đốt sống C6 và C7. -Các cơ ở bàn tay được chi phối chủ yếu bởi các dây thần kinh từ mức C8 và T1. Hình 1.38 Đốt cơ Lâm sàng Đốt cơ và đốt da Hiểu biết về đốt da và đốt cơ là cơ sở chắc chắn để thực hiện một xét nghiệm thần kinh. Hình 1.39 là một bản đồ đốt da điển hình. Về mặt lâm sàng, đốt bì là một vùng da được chi phối bởi 1 dây thần kinh riêng hoặc một mức đốt sống. Một đốt cơ là vùng cơ xương được chi phối bởi một sợi thần kinh hoặc một mức đốt sống. Phần lớn các cơ riêng biệt của cơ thể được chi phối bởi nhiều hơn một mức đốt sống nên để đánh giá khúc cơ thường được thực hiện bằng cách kiểm tra cử động các nhóm cơ và khớp. Hình 1.39 Đốt da. A. Nhìn trước. B. Nhìn sau. Phần thần kinh nội tạng của hệ thần kinh Phần thần kinh nội tạng của hệ thần kinh như trong phần thần kinh thân thể bao gồm phần vận động và cảm giác: -Trung tâm điều khiển các sợi thần kinh cảm giác thay đổi ở nội tạng. -Các sợi thần kinh vận động chủ yếu chi phối cơ trơn, cơ tim và các tuyến. Thành phần vận động nội tạng thường được gọi là phần tự chủ của PNS và được chia nhỏ thành phần giao cảm và phần phó giao cảm. Giống như phần thân thể của hệ thần kinh, phần nội tạng được phân chia và phát triển theo các đốt song song (Hình 1.40) Các nơron cảm giác nội tạng phát sinh từ các tế bào mào thần kinh từ các bướu trung gian vào ống thần kinh liền kề và vào phía bên vùng liên quan với cơ thể đang phát triển. Các nơron cảm giác và đường đi của chúng được coi như các sợi tạng chung hướng tâm (GVAs), chủ yếu liên quan với cảm nhận hóa học, vật lý và sức căng. Các nơron vận động nội tạng phát sinh từ các tế bào vùng bên ống sống và ra khỏi ở cạnh trước ống. Không giống như phần thân thể, các đường đưa trên chứa các sợi tạng chung ly tâm (GVEs), synap với các tế bào khác, thường là các sợi thần kinh vận động tạng khác, phát triển ở ngoài CNS từ các tế bào mào thần kinh chuyển ra khỏi vị trí chính thức của chúng gần với ống sống đang phát triển. Hình 1.40 Sự phát triển của các phần thần kinh nội tạng. Các nơron vận động tạng nằm ở tủy sống được gọi là các nơron trước hạch và các sợi trục của chúng gọi là sợi trước hạch; các nơron vận động nằm ngoài CNS được gọi là các nơron sau hạch với sợi trục của chúng gọi là các sợi sau hạch. Các thân nơron vận động tạng phía ngoài CNS thường liên quan với nhau ở khối rời rạc được gọi là hạch. Các sợi cảm giác và vận động tạng đi vào và đi ra khỏi CNS với phần thân thể tương đương của chúng (Hình 1.41). Các sợi cảm giác đi vào tủy sống cùng với các sợi giao cảm qua rễ sau của thần kinh sống. Các sợi trước hạnh của các nơron vận động tạng đi ra khỏi tủy sống ở rễ trước của thần kinh sống, theo đó là các sợi từ nơron vận động thân thể. Các sợi sau hạch đến các thành phần nội tạng ở ngoại vi được thấy trong các nhánh trước và sau của thần kinh sống. Các sợi vận động và cảm giác đi đến và từ tạng hình thành nên các nhánh tạng phân chia từ các nhánh thân thể. Các dây thần kinh đó thường tạo nên các đám rối từ đó phát sinh ra các nhánh đến tạng. Các sợi thần kinh cảm giác và vận động tạng không đi vào và rời CNS ở tất cả các mức (hình 1.42): -Tại vùng sọ, thành phần nội tạng liên kết với 4 trong 12 dây thần kinh sọ (các sợi thần kinh sọ III, VII, IX, và X). -Tại tủy sống, các thành phần nội tạng chủ yếu liên quan đến các mức đốt sống từ T1 đến L2 và S2 đến S4. Các thành phần vận động tạng liên quan đến các đốt sống T1 đến L2 được gọi là giao cảm. Các thành phần vận động nội tạng trong vùng sọ và xương cùng, ở cả hai bên vùng giao cảm được gọi là phó giao cảm: -Hệ giao cảm chi phối các cấu trúc ở vùng ngoại biện và nội tạng. -Hệ phó giao cảm hạn chế hơn, chỉ chi phối các tạng. Hình 1.42. Các thành phần CNS liên quan với các thành phần vận động tạng. Hệ giao cảm Phần giao cảm thuộc phần tự chủ của PNS rời vùng thắt lưng của tủy sống cùng với các thành phần thân thể của thần kinh sống từ T1 đến L2 (Hình 1.43). Ở mỗi bên, một thân giao cảm bên tủy sống trải rộng từ nền sọ tới đầu dưới của cột sống tại đó 2 thân tập trung về phía trước xương vụt tại hạch . Mỗi thân được đi kèm với nhánh trước của thần kinh sống và giao cảm được chia thành các con đường ngoại biên và tất cả tạng. Hình 1.43 Phần giao cảm của phần tự chủ hệ PNS Sợi vận động tạng trước hạnh rời khởi phần T1 đến L2 của tủy sống ở rễ trước. Sau đó các sợi thần kinh sống đi vào nhánh trước và thân giao cảm. Một thân nằm ở mỗi bên của cột sống (trước sống) và nằm phía trước nhánh trước. Dọc theo thân là một chuỗi các hạch phân bố theo đoạn tạo thành từ các nơron sau hạch synap với nơron sau hạch. Các nhánh trước của T1 đến L2 được liên kết với thân giao cảm hoặc hạch bởi các nhánh thông trắng mang các sợi giao cảm trước hạch và có màu trắng do các sợi này được myelin hóa. Các sợi giao cảm trước hạch đi vào hạch bên cột sống hạch thân giao cảm qua nhánh thông trắng có thể đi theo 4 con đường dưới đây để đến mô đích: 1.Phân bố giao cảm ngoại biên ở mức gốc sợi trước hạch. Các sợi giao cảm trước hạch có thể synap với các nơron vận động sau hạch ở hạch kết nối với thân giao cảm sau khi sợi sau hạch đi vào nhánh trước và được đưa vào các nhánh ngoại biên của sừng trước và sau của thần kinh tủy sống đó (Hình 1.44). Các sợi chi phối cấu trúc ngoại biên của cơ thể ở vùng được chi phối bởi thần kinh sống. Các nhánh xám kết nối thân giao cảm và hạch với sừng trước và chứa các sợi giao cảm trước hạch. Nó có màu xám do các sợi sau hạch không được myelin hóa. Các nhánh thông xám nằm ở giữa các nhánh thông trắng. Hình 1.44 Đường đi của các sợi giao cảm đến vùng ngoại biên tại nơi chúng ra khỏi tủy sống. Hình 1.45 Đường đi của thần kinh giao cảm đi ra ngoại biên trong thần kinh sống mà không rời từ tủy sống. 2.Phân bố thần kinh giao cảm ngoại biên trên hoặc dưới mức gốc của sợi trước hạch Các sợi thần kinh giao cảm trước hạch có thể đi lên hoặc đi xuống mức đốt sống mà chúng synap với trong hạch liên quan với các thần kinh sống có thể có hoặc không có đường vận động tạng đi vòa từ tủy sống (ví dụ như các thần kinh khác trừ T1 đến L2) (Hình 1.45). Các sợi sau hạch rời các hạch xa theo nhánh thông trắng và được phân bố dọc theo các nhánh trước và sau của thần kinh sống. Các sợi lên và xuống cùng với các hạch tạo thành thân giao cảm cạnh sống, kéo dài theo toàn bộ chiều dài của cột sống. thông tin từ thân này, ở mỗi bên cho phép các sợi vận động tạng của phần giao cảm của phần tự chủ trong PNS, cuối cùng xuất hiện từ chỉ một vùng nhỏ của tủy sống (T1-L2) đế đến chi phối vùng ngoại biên được chi phối bởi tất cả dây thần kinh sống. Các nhánh thông trắng chỉ có ở vùng liên hợp với thần kinh sống từ T1 đến L2 trong khi đó các nhánh thông xám liên kết với tất cả thần kinh tủy sống. Các sợi từ đốt sống T1 đến T5 đi qua chủ yếu phía trên trong khi đó các sợi từ T5 đến L2 qua phía dưới. Tất cả các sợi giao cảm đi vào đầu có các sợi trước hạch đi ra từ đốt sống T1 và đi lên trong thân giao cả đến hạch cao nhất ở cổ (các hạch cổ trên) tại chúng synaps. Các sợi sau hạch sau đó đi theo mạch máu đến mô đích ở đầu bao gồm các mạch máu, tuyến mồ hôi, cơ trơn nhỏ liên quan đến mi mắt trên và giãn đồng tử. 3.Chi phối giao cảm cho các tạng ở cổ và ngực. Các sợi giao cảm trước hạch có thể synap với các nơron vận động sau hạch ở hạch và sau đó rời hạch trung gian để phân bố đến các tạng cổ và ngực (Hình 1.46). chúng có thể đi lên trong thân trước khi synap và sau khi synap với các sợi sau hạch có thể phối hợp với các dây từ mức đốt sống khác để tạo nên các sợi thần kinh tạng được đặt tên như thần kinh tim. Thường thì các thần kinh đó tham gia vào các nhánh từ hệ phó giao cảm để hình thành các đám rối trên hoặc gần bề mặt của tạng đích, ví dụ như đám rối tim và phổi. Các nhánh của đám rối chi phối cơ quan đó. Đốt tủy sống T1 đến T5 chủ yếu chi phối các tạng tại đầu, cổ và ngực. Hình 1.46 Đường đi của thần kinh giao cảm đến tim. 4.Chi phối giao cảm cho vùng bụng và chậu và thượng thận Các sợi giao cảm trước hạch có thể qua thân giao cảm và hạch cạnh sống mà không cần synap và cùng với các sợi tương tự từ đốt sống khác hình thành nên thần kinh tạng (…???) đi vào vùng ổ bụng và chậu hông (hình 1.47). Các sợi trước hạch trong các dây thần kinh đó có nguồn gốc từ đốt tủy sống T5 đến L2. Hình 1.47 Đường đi của thần kinh giao cảm đi đến tạng bụng và chậu hông. Thần kinh tạng thường liên kết với các hạch giao cảm quanh gốc của các động mạch phân nhánh từ động mạch chủ bụng. Các hạch đó là một phần của đám rối trước sống lớn cũng có thông tin vào phần phó giao cảm của phần tự chủ của PNS. Các sợi giao cảm sau hạch được phân bố trong phần mở rộng của đám rối này, chủ yếu theo các động mạch đến các tạng trong ổ bụng và chậu hông. Một số sợi sau hạch trong đám rối trước sống không synap trong các hạch giao cảm của đám rối nhưng vẫn đi qua hệ thống nay đến các tuyến thượng thận tại đó chúng synap trực tiếp với các tế bào của tuỷ thượng thận. Các tế bào này tương tự các nơron trước hạch giao cảm và tiết ra adrenaline và noradrenaline vào hệ tuần hoàn. Hệ phó giao cảm Phần phó giao cảm của phần tự chủ của PNS (Hình 1.48) rời vùng sọ và cùng của CNS liên kết với: -Các dây thần kinh III, VII, IX và X: các sợi III, VII, và IX chỉ đưa các sợi phó giao cảm tới các cấu trúc trong cổ và đầu; trong khi đó sợi X (thần kinh phế vị) cụg chi phối cho các tạng ở ngực và phần lớn ổ bụng; và -Các sợi tủy sống từ S2 đến S4: các sợi phó giao cảm cùng chi phối các tạng dưới ổ bụng, chậu hông và các mạch máu liên quan đến các mô cương của bộ phận sinh dục. Giống như các sợi thần kinh vận động tạng của phần giao cảm, các sợi thần kinh vận động tạng của hệ phó giao cảm thường có 2 nơron trên đường đi. Các nơron trước hạch nằm trong CNS, và các sợi rời đi trong các thần kinh sọ. Hình 1.48 Hệ phó giao cảm của hệ tự chủ của PNS. Các sợi phó giao cảm trước hạch cùng Trong vùng cùng, các sợi phó giao cảm trước hạch tạo thành các thần kinh tạng đặc biệt (các thần kinh tạng chậu hông), có nguồn gốc từ nhánh trước của S2 đến S4 và đi vào phần mở rộng chậu hông của đám rối trước sống lớn hình thành xung quanh động mạch chủ bụng. Các sợi này phân bố đến các tạng chậu hông và ổ bụng chủ yếu theo mạch máu. Các nơron vận động sau hạch nằm trong thành của các tạng. Trong các cơ quan của hệ tiêu hóa, các sợi trước hạch không có các nơron vận động phó giao cảm sau hạch trên đường đi mà thay vào đó các sợi trước hạch synap trực tiếp với các nơron trong hạch của hệ thống tiêu hóa. Các sợi thần kinh giao cảm sọ trước hạch Các sợi vận động phó giao cảm trước hạch trong các dây thần kinh III, VII, và IX phân chia từ các dây thần kinh và kết nối với một trong bốn hạch riêng biệt mà chứa các nơron vận động sau hạch. 4 hạch đó nằm gần các nhánh chính của dây thần kinh sọ V. các sợi sau hạch rời hạch đi vào các nhánh của thần kinh sọ V và đưa đến các mô đích (tuyến nước bọt, nhầy và tuyến lệ; cơ co của đồng tử; cơ mi của mắt) với các nhánh đó. Thần kinh phế vị [X] cho ra các nhánh tạng trên dọc đường của chúng. Các nhánh đó đóng góp vào đám rối liên quan với các tạng ngực hoặc đám rối cạnh sống lớn trong ổ bụng và chậu hông. Nhiều đám rối đó cũng chứa các sợi giao cảm. Khi có mặt, các nơron phó giao cảm sau hạch nằm trên thành của các tạng đích. Sự phân bố thần kinh cảm giác tạng (các sợi hướng tâm tạng) Các sợi cảm giác nội tạng thường đi kèm với các sợi vận động tạng. Các sợi cảm giác nội tạng đi kèm sợi giao cảm Các sợi cảm giác tạng theo đường đi của sợi giao cảm đi vào tủy sống ở mức tủy sống tương đồng. Tuy nhiên, các sợi cả giác cũng đi vào đốt sống khác liên quan với các thông tin vận động đi ra. Ví dụ như, các sợi cảm giác tạng từ tum đi vào đốt sống cao hơn đốt sống T1. Các sợi cảm giác nội tạng đi kèm với các sợi giao cảm thường liên quan với phát hiện cảm giác đau. Các sợi cảm giác tạng đi kèm với các sợi phó giao cảm Các sợi cảm giác nội tạng đi kèm với các sợi phó giao cảm được đưa theo các sợi IX và X và theo các sợi thần kinh tủy S2 và S4. Các sợi thần kinh cảm giác nội tạng được các dây IX mang thông tin từ các receptor hóa học và áp suất liên quan với các thành của động mạch chính trên cổ và từ các receptor khác trong vùng hậu họng. Các cảm giác tạng trong dây X bao gồm các nhánh đó từ tạng cổ và các mạch máu và tạng trong ngực và bụng. Các sợi cảm giác tạng từ các tạng chậu hông và phần xa của đại tràng được mang bởi sợi S2 và S4. Các sợi cảm giác tạng liên quan với các sợi phó giao cảm chủ yếu truyền thông tin từ CNS về tình trạng của các quá trình sinh lý học bình thường và các hoạt động đáp ứng. Hình 1.49 Phần ruột của hệ thần kinh Hệ thần kinh ruột Hệ thần kinh ruột bao gồm các nơron vận động và cảm giác và các tế bào hỗ trợ nó, tạo thành hai đám rối kết nối với nhau, đám rối auerbach và dám rối meissner, giữa các thành của đường tiêu hóa (hình 1.49). Mỗi đám rối đó được tạo thành bởi : -Các hạch chứa các thân tế bào thần kinh và liên kết các tế bào -Các bó sợi thần kinh đi giữa các hạch và từ hạch vào mô xung quanh. Các nơron trong hệ tiêu hóa bắt nguồn từ các tế bào mào thần kinh liên quan với vùng cổ chẩm và xương cùng. Điều thú vị là số nơron trong hệ tiêu hóa nhiều hơn cả trong tủy sống. Các nơron vận động và cảm giác giữa hệ tiêu hóa điều khiển các hoạt động đáp ứng trong và giữa các phần của hệ tiêu hóa. Các đáp ứng trên điều hòa nhu động ruột, hoạt động chế tiết, và trương lực mạch máu. Các hoạt động trên có thể xảy ra độc lập với não và tủy sống, nhưng cũng có thể bị thay đổi do các thông tin đi vào từ các sợi trước hạch phó giao cảm và sau hạch giao cảm. Thông tin cảm giác từ hệ tiêu hóa được mang trở lại CNS bởi các sợi cảm giác tạng. Đám rối thần kinh Đám rối thần kinh gồm cả những sợi thân thể hoặc nội tạng và các sợi đi kèm từ những nguồn khác nhau hoặc đốt sống khác nhau tạo thành những dây thần kinh mới với những đích mới (hình 1.50). Đám rối của hệ tiêu hóa cũng tạo ra những hoạt động đáp ứng độc lập với CNS. Đám rối thân thể Đám rối thân thể được tạo thành từ những nhánh trước của thần kinh tủy sống là đám rối cổ (C1 đến C4), đám rối cánh tay (C5 đến T1), đám rối thắt lưng (L1 đến L4), đám rối cùng (L4 đến S4) và đám rối cụt (S5 đến Co). Trừ dây thần kinh T1, các nhánh trước của dây thần kinh tủy sống ngực vẫn độc lập và không tham gia vào đám rối. Đám rối tạng Đám rối thần kinh tạng liên quan với các tạng và thường chứa các thành phần ly tâm và hướng tâm (Hình 1.50). Các đám rối đó bao gồm đám rối tim và phổi trong ngực và đám rối trước sống lớn trong phần trước ổ bụng đến động mạch chủ bụng mà kéo dài xuống dưới đến thành bên của chậu hông. Đám rối trước sống lớn cung cấp thông tin vào và nhận thông tin đi ra từ tế cả các tạng trong ổ bụng và chậu hông. Đau quy chiếu Đau quy chiếu thường xảy ra khi thông tin cảm giác đến tủy sống từ một vùng nhưng lại được CNS phân tích và đưa đến một vùng khác được chi phối bởi chính đốt tủy sống đó. Thường thì điều này xảy ra khi thông tin cảm giác đau đến từ một vùng như ruột có lượng tín hiệu cảm giác đi ra nhỏ. Các sợi hướng tâm đó cùng kéo về các nơron ở cùng một đốt tủy nhận thông tin từ da là vùng có lượng tín hiệu cảm giác đi vào cao. Kết quả là cảm giác đau từ vùng có tín hiệu đi ra thấp được phân tích như đến từ một vùng có tín hiệu thường cao. Cảm giác đau thường được quy chiếu nhiều nhất từ vùng được chi phối bởi phần nội tạng của hệ thần kinh đến vùng được chi phối bởi phần thân thể của hệ thần kinh trên cùng một đốt tủy sống. Cảm giác đau cũng được quy chiếu từ một vùng thân thể này đến vùng khác. Ví dụ, sự kích thích màng bụng trên mặt dưới cơ hoành được chi phối bởi dây thần kinh hoành có thể được quy chiếu lên da vùng đỉnh vai mà được chỉ phối bởi các dây thần kinh thân thể khác xuất phát từ cùng mức đốt sống đó. Các hệ thần kinh khác Thông tin đặc trưng về tổ chức và thành phần của hệ hô hấp, tiêu hóa, và tiết niệu được mô tả ở mỗi chương tiếp theo trong chủ đề này. Hình 1.50 Các đám rối thần kinh Các ca lâm sàng Ca 1 VIÊM RUỘT THỪA Một người đàn ông trẻ đến bệnh viện vì đau giữa bụng có lan và đau bụng. Sau vài giờ, cơn đau bắt đầu chuyển đến vùng hố chậu phải và trở nên ổn định. Anh ta được chuyển đến một phẫu thuật viên vùng bụng để loại bỏ đoạn ruột thừa bị viêm. Bệnh nhân đã hồi phục bình thường. Khi ruột thừa bị viêm, các sợi cảm giác nội tạng bị kích thích. Các sợi này đi vào tủy sống qua dây giao cảm ở đốt sống T10. Cơn đau được chuyển đến đốt da của T10 thuộc vùng rốn (Hình 1.51). Cơn đau lan, không tập trung; mỗi khi sóng nhu động ruột đi qua vùng hồi manh tràng, cơn đau lại tái diễn. Loại đau từng cơn này được coi như đau bụng. Ở giai đoạn sau, ruột thừa tương tác và kích thích mạc ngang ở hố chậu phải, được chi phối bởi thần kinh cảm giác thân thể. Điều này gây ra cảm giác đau tại một điểm ổn định chiếm ưu thế hơn cơn đau bụng mà bệnh nhân cảm thấy vài giờ trước. Bệnh nhân không biểu hiện đau quy chiếu từ đốt da T10 nữa. Tuy đây là bệnh sử điển hình cho đau ruột thừa nhưng vẫn luôn phải ghi nhớ rành các triệu chứng của bệnh nhân và dấu hiệu rất đa dạng. Ruột thừa có măt ở vị trí sau manh tràng ở khoảng 70% bệnh nhân; do đó nó có thể liên quan với mạc ngang phía sau trong hố chậu phải. Ruột thừa cũng có thể dài và liên quan trực tiếp với các cấu trúc khác. Kết quả là bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau (ví dụ, ruột thừa tương tác với niệu quản và bệnh nhân có thể xuất hiện những dấu hiệu tiết niệu). Hình 1.51 Cơ chế của đau quy chiếu trong viêm ruột thừa đến đốt cơ T10.

Hệ cơ quan trên cơ thể

HỆ XƯƠNG

Bộ khung xương được chia thành hai nhóm: xương trục và xương treo Nhóm xương trục bao gồm: xương sọ, xương sống, xương sườn và xương ức Nhóm xương treo bao gồm: các xương chi trên và chi dưới (Hình 1.2)

Hệ xương gồm cả sụn và xương

Sụn

Sụn là một mô liên kết không có mạch máu bao gồm các sợi ngoại bào nhúng trong một chất nền chứa các tế bào tập trung trong các hốc nhỏ Số lượng và loại sợi ngoại bào trong chất nền thay đổi phụ thuộc vào kiểu sụn Ở những vùng phải mang vác nặng hay thường xuyên chịu lực kéo, lượng collagen tăng mạnh và sụn hầu như không thể giới hạn Ngược lại, ở những vùng chịu áp lực ít hơn và mang vác nhẹ hơn thì sụn thường chứa các sợi chun

và ít các sợi collagen hơn Chức năng của sụn là:

- Sụn chun – chất nền chứa các sợi collagen cùng với một lượng lớn sợi chun (ví dụ: tai ngoài)

- Sụn sợi– chất nền chứa một lượng giới hạn tế bào và một lượng đáng kể các sợi collagen (ví dụ: đĩa đệm)

Sụn được dinh dưỡng nhờ khuyếch tán và không có mạch máu, bạch huyết và sợi thần kinh

Xương

Xương là một mô liên kết calci hóa, thành phần chính của bộ xương Nó bao gồm chất nền calci hóa nội bào và cũng chứa các sợi collagen và một vào loại tế bào trong chất nền Chức năng của xương:

- Chống đỡ cơ thể

- Bảo vệ các cơ quan

- Chứa calcium và phosphorus

- Đòn bẩy cho cơ hoạt động tạo thành cử động

- Chứa các tế bào tạo máu

Có 2 loại xương: đặc và xốp Xương đặc là lớp xương dày tạo thành lớp vỏ tất cả các xương và bao quanh xương xốp Xương xốp gồm các gai xương bao quanh các hốc chứa các tế bào tạo máu (tủy) Phân loại xương theo hình dáng:

- Xương dài: hình ống (ví dụ: xương cánh tay ở chi trên, xương đùi ở chi dưới)

- Xương ngắn: hình khối (ví dụ: xương cổ tay và mắt cá)

- Xương dẹt bao gồm hai mảnh xương đặc phân cách bởi lớp xương xốp ( ví dụ: xương sọ)

- Xương không đều: các xương có nhiều hình dạng khác nhau (ví dụ: xương mặt, xương sống, xương cụt)

- Xương vừng: các xương hình tròn hoặc bầu dục phát triển trong gân

Xương có mạch máu và thần kinh Nhìn chung một mạch máu liền kề cho ra một động mạch dinh dưỡng, thường là mỗi mạch một xương trực tiếp đi vào khoang trong xương, nuôi dưỡng tủy, xương xốp và màng trong xương đặc Thêm vào đó, tất cả các xương đều được bao phủ bên ngoài bằng một lớp màng mô sợi liên kết được gọi là màng ngoài xương trừ vùng khớp có sụn khớp bao bọc Lớp màng ngoài xương nhận các mạch máu có nhánh nuôi dưỡng lớp ngoài xương đặc Nếu loại bỏ hết màng ngoài xương thì xương đó không thể sống được Các sợi thần kinh

đi cùng các mạnh máu nuôi xương và màng ngoài xương Hầu hết các sợi thần kinh

đi vào khoang trong xương cùng với động mạch nuôi xương là các sợi vận mạch điều hòa dòng máu Các xương cũng có một vài sợi thần kinh cảm giác Mặt khác, màng ngoài xương có nhiều sợi thần kinh cảm giác và rất nhạy cảm với bất kỳ chấn thương nào

Tất cả các xương phát triển từ các mô liên kết lỏng lẻo nhờ cốt hóa nội màng (mô

hình mô liên kết của các xương trải qua cốt hóa) hoặc cốt hóa nội sụn trong đó các

mô hình xương sụn hình thành từ mô liên kết và trải qua cốt hóa

Lâm sàng

Xác định tuổi của xương

Suốt cuộc đời, xương phát triển theo hướng định trước để tạo thành bộ xương trưởng thành tại cuối thời kỳ dậy thì Ở các nước châu Âu bộ xương trưởng thành vào khoảng 20 đến 25 tuổi Tuy nhiên, giới hạn này cũng phụ thuộc nhiều vào điều kiện địa lí, kinh tế, xã hội Sự trưởng thành của xương cũng được quyết định bởi các nhân tố di truyền và tình trạng bệnh

Cho đến khi trưởng thành, xương tăng trưởng và phát triển theo trạng thái định trước điển hình mà có thể đánh giá thông qua siêu âm, chụp X quang hay MRI Thường sẽ chụp tay không thuận (tay trái) và ảnh chụp được so sánh với các hình ảnh tiêu chuẩn Từ đó có thể xác định tuổi của xương trong hình ảnh (Hình 1.13)

Ở một số bệnh nhất định như suy dinh dưỡng, suy giáp, xương có thể trưởng thành chậm hơn Nếu tuổi của xương giảm đáng kể so với tuổi thật thì bệnh nhân có thể cần phải điều trị

Ở những người khỏe mạnh, tuổi của xương tương ứng chính xác với tuổi của bệnh nhân Điều này rất quan trọng trong xác định tuổi thực của thi thể Đây cũng là nhân tố quan trọng trong pháp y

Hình 1.13 Chuỗi hình Xquang cho thấy tiến độ cốt hóa của các xương cổ tay từ 3 (A) đến 10 (D) tuổi

Lâm sàng

Cấy ghép tủy xương

Tủy xương có chức năng quan trọng Có

2 loại tủy xương: tủy đỏ (còn được coi là

mô gốc) và tủy vàng Các tế bào hồng

cầu, tiểu cầu và hầu hết bạch cầu phát

sinh từ tủy đỏ Tủy vàng tạo ra một số

bạch cầu nhưng chiếm ưu thế là các giọt

chất béo lớn (tạo thành màu vàng) (Hình

1.14)

Khi sinh ra, hầu hết tủy xương là tủy đỏ,

càng lớn tủy đỏ dần chuyển thành tủy

vàng trong tủy xương dài và xương dẹt

Tủy xương chứa 2 loại tế bào gốc Tế

bào gốc tạo máu sản sinh ra tế bào bạch

cầu, hồng cầu và tiểu cầu Tế bào gốc

trung mô phân thành các cấu trúc tạo nên

xương, sụn và cơ

Có một số bệnh có thể liên quan đến tủy

xương bao gồm nhiễm trùng và bệnh ác

tính Ở một số bệnh nhân mắc ung thư

tủy xương ác tính (ví dụ leukemia), có thể

thu thập những tế bào không bị bệnh từ

tủy xương của bệnh nhân hoặc từ một

người khác Phá hủy tủy xương của

chính bệnh nhân bằng hóa trị hoặc xạ trị

và đưa tế bào mới đó vào Phương pháp

chữa trị này gọi là cấy ghép tủy xương Hình 1.14

Ảnh chụp T1 - weighted ở mặt phẳng đứng ngang, cho thấy cường độ tín hiệu tương đối cao ở chỏm xương đùi đến cổ xương đùi, phù hợp với tủy vàng Ở bệnh nhân trẻ này, thân đốt sống đưa lại tín hiệu tối trung bình đại diện cho tủy đỏ

Có tương đối ít chất béo trong các đốt sống này nên tín hiệu trả về thấp hơn.

Gãy xương

Xương bị gãy đột ngột do tác động bất thường hoặc stress Gãy hay rạn xương

cũng có thể xảy ra ở những xương yếu (loãng xương); trong những trường hợp này

một áp lực thông thường đặt lên xương cũng khiến xương rạn hoặc nứt

Ở trẻ em xương đang phát triển, gãy rạn xương có thể xảy ra qua mặt tăng trưởng hoặc trục Gãy xương theo trục thường liên quan đến vỡ vỏ một phần, tương tự như

bẻ gãy một nhánh của cây non; vì thế nên được đặt tên là gãy cành tươi (hình 1.15)

Sau khi xương gãy sẽ có phản ứng tự nhiên làm lành vết gãy Giữa các mép vết gãy hình thành các cục máu đông từ đó tạo thành các mạch máu mới Một môi trường giống như thạch hình thành và các tế bào tạo collagen di chuyển thêm đến Trong khuôn mô mềm này, các nguyên bào xương sẽ sản xuất calcium hydroxyapatite và tạo thành các tinh thể không hòa tan, và sau đó, nền xương được hình thành Khi nhiều xương hơn được tạo ra, có thể thấy sẹo xương dọc theo vùng rạn gãy

Điều trị gãy xương cần có sự điều chỉnh lại vết đứt gãy Nếu như không thể duy trì được bằng bó bột, có thể cần phải định hình phía trong hoặc ngoài nhờ ốc vít và đinh kim loại

Hình 1.15 Ảnh chụp X-quang, mặt bên, cho thấy gãy cành tươi ở đầu xa xương quay và xương trụ

Hoại tử vô mạch (hay còn gọi là hoại tử vô khuẩn)

Hoại tử vô mạch là tình trạng tế bào xương chết do tạm thời hoặc thường xuyên ngừng cung cấp máu cho xương Vùng hoại tử vô mạch thường xuất hiện tại trục dọc cổ xương đùi ở những bệnh nhân cao tuổi Ở những bệnh nhân này có sự mất liên tục dòng máu vùng vỏ xương cùng sự mất dòng máu sâu đi vào các sợi liên kết Điều này chủ yếu dẫn đến thiếu cấp máu đầu xương đùi; sau đó hoại tử và sụp

đổ Các bệnh nhân này cần thay thế đầu xương đùi bằng xương giả (hình 1.16)

Hình 1.16 Ảnh chụp khớp hông cho thấy mất đỉnh đầu xương đùi bên phải với xơ cứng xương gần khớp và hình thành u nang dưới sụn (subchondral) thứ cấp dẫn đến hoại tử vô mạch Ảnh cũng cho thấy hoại tử cơ hỗ trợ hông – nguyên nhân thứ hai gây đau

Loãng xương

Loãng xương là bệnh lý mà mật độ khoáng chất trong xương giảm rõ rệt khiến xương có nguy cơ bị gãy rạn cao hơn rất nhiều Gãy thường xảy ra ở cổ xương đùi, đốt sống và cổ tay Mặc dù có thể xảy ra ở nam giới đặc biệt là bệnh nhân nam cao tuổi, nhưng bệnh thường xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh Có nhiều yếu tố dẫn đến loãng xương, bao gồm: chế độ ăn thiếu dinh dưỡng, sử dụng steroid, hút thuốc, và suy buồng trứng sớm Tiến hành điều trị liên quan đến loại bỏ các yếu tố nguy cơ như cải thiện chế độ dinh dưỡng và ngăn hao tổn xương bằng thuốc (ví dụ: bổ sung vitamin D và calcium, các phương pháp điều trị mới chứa các thuốc tăng chất khoáng trong xương) (Hình 1.17 và 1.18)

Hình 1.18 Ảnh chụp cột sống vùng thắt lưng thể hiện cả 3 kim chọc đốt sống được đưa vào giữa thân đốt sống Vùng có mật độ chất khoáng cao là chất tạo xương cản quang đươc bơm vào như chất lỏng và sẽ cứng lại

Gãy đầu xương

Khi xương phát triển, có những giai đoạn phát triển quá mạnh điển hình như khoảng

từ 7-10 tuổi và thời kỳ dậy thì Sự tăng trưởng quá mạnh được kết hợp với tăng hoạt động của các tế bào xung quanh tấm tăng trưởng và vùng hành xương Sự tăng trưởng hoạt động này khiến tấm tăng trưởng và vùng hành xương dễ tổn thương hơn: từ trật khớp đến gãy trên tấm tăng trưởng Đôi khi sự tổn thương đặt

áp lực lớn nên tấm tăng trưởng, phá hủy vùng đó gây mất cân bằng tăng trưởng vùng khớp Tất cả các gãy, rạn dọc mặt phẳng tăng trưởng phải được điều trị cẩn thận và phù hợp, cần hạn chế vết gãy

Khớp

Khớp là vùng các thành phần của xương nối với nhau Có 2 loại khớp chủ yếu đó là:

- Khớp hoạt dịch: Khoang phân chia các thành phần xương

- Khớp sợi: Không có khoang và các thành phần được nối với nhau bằng mô liên kết Mạch máu đi qua khớp và các dây thần kinh điều khiển hoạt động của cơ trên khớp thường đóng góp thành các nhánh của khớp

là trên ảnh chụp X quang, các khớp có một khoảng rộng ngăn cách các xương liền kề

do sụn bao phủ lên khớp kém cản quang hơn xương

2 Có bao khớp gồm một màng hoạt dịch phía bên trong và màng sợi phía bên ngoài Màng hoạt dịch gắn vào rìa xương của mặt khớp ở bề mặt phân cách giữa sụn

và xương và bao xung quanh ổ khớp Màng hoạt dịch có nhiều mạch máu và tiết ra hoạt dịch thấm vào ổ khớp và bôi trơn bề mặt khớp Các túi kín của màng hoạt dịch cũng ở phía ngoài các khớp, tại đó, chúng hình thành nên các bao hoạt dịch hoặc màng gân Bao hoạt dịch thường xen giữa các cấu trúc như gân và xương, gân và khớp, hoặc da và xương, và giảm ma sát của cấu trúc này di chuyển lên cấu trúc khác Màng gân bao quanh gân và cũng giảm ma sát

Màng sợi được tạo thành bởi mô liên kết dày và bao quanh, ổn định khớp Phần màng sợi dày lên tạo thành dây chằng giúp các khớp vững chắc hơn Dây chằng phía ngoài màng cung cấp thêm sức kéo

3 Một tính chất khác thường có nhưng không phải tất cả là có sự có mặt của các cấu trúc bổ sung giữa các vùng được vây kín bởi màng hoạt dịch và bao khớp như đĩa khớp (thường là sụn sợi), mỡ và gân Đĩa khớp chịu lực nén, điều khiển

sự thay đổi của bề mặt viền khớp trong suốt quá trình của động và tăng khoảng

cử động ở các khớp Mô mỡ thường xuất hiện ở màng hoạt dịch và bao khớp và

di chuyển vào và ra khỏi các vùng khi viền khớp thay đổi trong quá trình cử động Vùng thừa ra ở màng hoạt dịch và màng sợi cho phép các khớp của động rộng

Phân loại khớp hoạt dịch dựa trên hình dạng và cử động:

- Dựa trên hình dạng của bề mặt khớp: phẳng, bản lề, trục, lồi kép, lồi, yên, tròn,

và lồi cầu

- Dựa vào cử động: đơn trục (cử động trên 1 mặt phẳng), nhị trục (cử động trên 2 mặt phẳng) và đa trục (cử động trên 3 mặt phẳng)

Khớp bản lề là khớp đơn trục, khớp tròn và lồi cầu là khớp đau trục

Một số loại khớp hoạt dịch đặc biệt (hình 1.21)

- Khớp phẳng: cho phép cử động trượt khi một xương cử động trên mặt phẳng của xương khác (ví dụ: khớp cùng vai – đòn)

- Khớp bản lề: cho phép cử động quanh một trục ngang qua khớp; cho phép dạng

-

-

-

-

Khớp bất động

Khớp bất động nối các phần xương có bề mặt liền kề với nhau bằng mô sợi lên kết hoặc sụn thường là sụn sợi (hình 1.22) Cử động ở các khớp này thường hạn chế hơn khớp hoạt dịch

Khớp sợi bao gồm: khớp khâu, khớp cọc và khớp dính sợi

- Khớp khâu: ở xương sọ nơi các xương liền kề được liên kết với nhau bởi một lớp mỏng mô liên kết được gọi là dây chằng khâu

- Khớp cọc: ở răng và xương liền kề, mô sợi collagen ngắn ở dây chằng nha chu chạy giữa chân răng và mỏm huyệt răng

- Khớp dính sợi: 2 xương liền kề nối với nhau bằng một dây chằng Ví dụ như dây chằng vàng liên kết các đốt sống liền kề và màng gian xương, hoặc gắn xương cánh tay và xương trụ trong cánh tay

Khớp sụn bao gồm khớp sụn trong và khớp sụn sợi

- Khớp sụn trong xuất hiện ở xương có 2 trung tâm cốt hóa đang phát triển được phân tách bởi một lớp sụn ví dụ như mặt phẳng tăng trưởng xuất hiện giữa đầu

và thân của xương dài đang phát triển Các khớp này cho phép xương phát triển

và cuối cùng hoàn toàn hóa thành xương

- Khớp sụn sợi xuất hiện ở nơi 2 xương phân tách được kết nối bởi sụn hầu hết các loại khớp này có ở đường giữa và bao gồm khớp mu giữa 2 xương chậu và các đĩa đệm giữa các đốt sống liền kề

Trong lâm sàng

Bệnh thoái hóa khớp thường được biết đến với tên viêm khớp Rối loạn này liên quan đến lão hóa nhưng không phải do lão hóa Điển hình là sự suy giảm lượng nước và proteoglycan giữa các sụn Sụn trở nên yếu hơn và nhạy cảm hơn với tác động cơ học (hình 1.23)

Hình 1.23 hình ảnh giải phẫu thể hiện các trung tâm mất sụn và lồi cầu xương đùi khắp khớp gối

Khi sụn bị bào mòn, xương bên dưới nó trở nên dễ nứt và cũng sát nhau hơn Hoạt dịch có thể bị đẩy vào một vết nứt nhỏ trên bề mặt xương và tạo thành nang lớn Hơn nữa, các u xương gần khớp được tạo thành (gai xương, xương spurs) (hình 1.24) Khi quá trình trên xảy ra, có sự biến dạng nhẹ làm thay đổi nguồn cơ sinh học qua khớp Điều này tạo nên những lực nén bất thường có thể phá vỡ khớp

Nguyên nhân của viêm khớp vẫn chưa được biết rõ, tuy nhiên, viêm khớp có thể xảy ra thứ phát sau các bệnh khớp khác như viêm khớp dạng thấp và nhiễm trùng Lạm dụng khớp và các stress bất thường như ở những người chơi thể thao thường

có nguy cơ mắc viêm khớp mạn tính cao hơn

Có nhiều phương pháp chữa trị, bao gồm giảm cân, tập thể dục đúng cách, điều trị bằng thuốc chống nhiễm trùng và thay khớp (hình 1.25)

Hình 1.24 Hình ảnh X quang minh họa hẹp khe khớp ở khoang giữa và có mặt các gai xương nhỏ ở cạnh bên giữa của khớp

Hình 1.25 sau khi thay khớp hình Xquang cho thấy vị trí của các bộ phận giả

Nội soi khớp

Nội soi khớp là kĩ thuật quan sát bên trong khớp dùng một kính nhỏ đưa qua một vết mổ nhỏ trên da Nội soi khớp có thể được thực hiện trên khớp gối, vai, mắt cá và hông Khớp khuỷu và cổ tay cũng có thể được quan sát qua nội soi

Nội soi khớp cho phép phẫu thuật viên nhìn vào bên trong khớp và các thành phần của nó Đánh chú ý ở đầu gối, các sụn chêm và dây chằng được quan sát dễ hơn,

và có thể dùng vị trí đâm thủng riêng rẽ và dụng cụ đặc biệt để loại bỏ các sụn chêm

và thay thế dây chằng chéo Ưu điểm của nội soi là nó được thực hiện qua các đường mổ nhỏ và giúp bệnh nhân hồi phục và trở lại hoạt động bình thường nhanh

và nó chỉ đòi hỏi một lượng thuốc gây mê nhỏ hoặc gây mê cục bộ trong quá trình thực hiện

Thay khớp

Thay khớp được thực hiện do rất nhiều nguyên nhân Chủ yếu bao gồm thoái hóa khớp và sự phá hủy khớp Các khớp này có thể bị thoái hóa nghiêm trọng hoặc mất chức năng bình thường dẫn đến đau đớn, có thể làm giảm tuổi thọ, và mặt khác những người khỏe mạnh có thể hạn chế hoạt động thường ngày Ở một số bệnh nhân, cơn đau có thể nghiêm trọng đến mức họ không thể rời khỏi nhà và thực hiện những công việc nhỏ nhất một cách thoải mái

Các khớp lớn thường được tác động bao gồm hông, đầu gối và vai Tuy nhiên, với

sự phát triển không ngừng trong vật liệu thay khớp và kỹ thuật phẫu thuật, thậm chí một khớp nhỏ nhất ở ngón tay cũng có thể được thay thế

Thông thường, cả hai phía của khớp đều được thay thế; ở khớp hông, ổ cối sẽ bị đục ra và một vật hình chén bằng plastic hoặc kim loại sẽ được đưa vào Phần xương đùi sẽ được lắp xương đùi và hàn tại chỗ (hình 1.26)

Hầu hết bệnh nhân nhận được những lợi ích quan trọng từ việc thay thế khớp và tiếp tục thực hiện cuộc sống sau này

Hình 1.26 Hình ảnh X – quang, nhìn theo hướng trước sau của xương chậu sau khi thay toàn bộ khớp hông phải Có thêm những thay đổi về thoái hóa đáng kể ở khớp hông trái, cũng cần được thay thế

là lớp đệm mô liên kết giàu mạch máu

Da hoạt động như một hàng rào cơ học và có tính thấm, và như một cơ quan nhận cảm và điều nhiệt Nó cũng có thể được coi là đáp ứng miễn dịch ban đầu

Mạc

Mạc là mô liên kết chứa nhiều chất béo, ngăn cách, hỗ trợ và liên kết các cơ quan

và cấu trúc, cho phép di động một cấu trúc theo cấu trúc khác và cho phép các mạch máu và thần kinh đi từ vùng này sang vùng khác Có 2 loại mạc thường gặp là:

- Mạc nông (dưới da) nằm ngay dưới da và gắn với lớp hạ bì của da, được tạo thành từ mô liên kết lỏng lẻo thường chứa một lượng lớn chất béo Độ dày của cân nông thay đổi khác nhau từ vùng này đến vùng khác trên cơ thể và người này sang người khác Cân nông cho phép cử động của da trên những vùng sâu hơn của cơ thể, hoạt động như một ống dẫn cho mạch máu và thần kinh đi vào

và rời da, và đóng vai trò như một kho dự trữ năng lượng (chất béo)

- Mạc sâu thường chứa mô dày và mô liên kết có tổ chức Lớp ngoài của mạc sâu gắn với mặt sâu của mạc nông và tạo thành một sợi mỏng che phủ phần lớn các vùng sâu hơn của cơ thể Sự mở rộng vào bên trong của lớp cân này tạo thành vách nội cơ phân thành các nhóm cơ có cùng chức năng và chi phối thần kinh Các vùng mở rộng khác bao quanh các cơ riêng biệt và nhóm mạch máu và dây thần kinh tạo thành một cân bao quanh Gần một số khớp cân sâu dày thêm tạo thành dây chằng vòng Các dây chằng vòng giữ gân ở nguyên vị trí và ngăn chúng khỏi bị kéo trong quá trình cử động của khớp Cuối cùng, có một lớp mạc sâu phân chia màng lót khoang bụng (phúc mạc thành) từ cân che phủ mặt sâu của cơ của thành ổ bụng (mạc ngang) Lớp này được coi là mạc phúc mạc ngoài Lớp mạc tương tự ở ngực được gọi là lớp nội mạc ngực

Lâm sàng

Tầm quan trọng của mạc

Mạc là một dải mô bao quanh cơ, xương, nội tạng, dây thần kinh và mạch máu và thường giữ liên tục cấu trúc không gian ba chiều giữa các mô Nó nâng đỡ các mô

và có thể tạo thành ranh giới giữa các cấu trúc

Mạc có những tính di động đặc biệt và có thể tương đối đàn hồi ở những nơi cần thiết Chúng chứa những mạch máu nhỏ và receptor mô và có thể đáp ứng lại tổn thương như bất kỳ những mô nào khác

Về mặt lâm sàng, mạc cực kỳ quan trọng vì chúng thường hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng và các bệnh ác tính Khi nhiễm trùng hoặc các bệnh ác tính đi qua một mạc trơn, một khoảng giải phẫu sơ cấp có thể cần sự bóc tách rộng hơn để bộc lộ vùng u hoặc nhiễm trùng

Ví dụ điển hình cho lớp mạc là lớp bao phủ lên cơ thắt lưng-chậu Nhiễm trùng lao một thân đốt sống thứ phát có thể đi vào cơ thắt lưng chậu Mủ xuất hiện đầy cơ

chậu nhưng được hạn chế lan rộng nhờ có mạc cơ thắt lưng chậu bao quanh cơ này và mở rộng xuống phía dưới tới một điểm háng bên dưới dây chằng bẹn

Hệ cơ

Hệ cơ thường được xem như là cơ xương nhưng còn hai loại mô cơ khác gồm cơ trơn và cơ tim là thành phần quan trọng trong những hệ thống khác 3 loại cơ này đặc trưng bằng chúng được điều khiển một cách có chủ ý hoặc không hoặc có vân hay trơn, và liên quan với thành cơ thể (thể soma) hoặc với cơ quan hoặc mạch máu (phủ tạng)

- Cơ xương là mô cơ chính trong cơ thể Nó bao gồm các bó song song theo chiều dài, sợi có nhiều nhân với các vân ngang, có khả năng co mạnh và được chi phối bởi thể soma và các nhánh của thần kinh vận động Các cơ này giúp cử động xương và các cấu trúc khác, nâng đỡ và tạo hình cơ thể Mỗi cơ riêng lẻ được đặt tên dựa trên hình dạng (cơ lớn hình thoi), vị trí gắn (cơ ức móng ), chức năng (cơ gấp ngón cái dài), vị trí (cơ gian cốt gan tay), hoặc định hướng sợi (cơ chéo ngoài)

- Cơ tim là cơ có vân chỉ có ở thành tim và một số mạch máu lớn gần với chỗ đi vào tim Chúng gồm một mạng lưới các nhánh của các tế bào riêng biệt liên kết theo điện thế và cơ học để hoạt động như một hợp bào Lực co của nó không mạnh bằng các cơ xương và nó có sức bền hoạt động Cơ tim được chi phối bởi thần kinh vận động nội tạng

- Cơ trơn (không có vân) gồm các sợi có hình thoi hoặc trục có khả năng co chậm

và liên tục Có mặt trong thành của mạch máu (vỏ nội mạc), liên quan với nang lông trên da, tại nhãn cầu và thành của các cấu trúc liên quan đến tiêu hóa, hô hấp, sinh dục bài tiết, niệu sinh dục Cơ trơn được chi phối bởi thần kinh vận động nội tạng

Trong lâm sàng

Liệt cơ

Liệt cơ là mất khả năng cử động một cơ riêng biệt hoặc nhóm cơ và có thể liên quan đến những bất thường về thần kinh gồm cả mất cảm giác Liệt có thể do những bất thường của não, tủy sống, và dây thần kinh chi phối cơ đó Nguyên nhân chính bao gồm đột quỵ, chấn thương, viêm tủy xám và các yếu tố do thầy thuốc

Về lâu dài, liệt cơ sẽ dẫn đến hoại tử cơ thứ cấp và teo toàn bộ vùng không dùng đến

Teo cơ

Teo cơ là sự rối loạn phá hủy cơ do nhiều nguyên nhân gồm phá hủy thần kinh chi phối cơ và không sử dụng đến

Teo cơ là một vấn đề nghiệm trọng ở những bệnh nhân vừa trải qua một thời gian dài nghỉ ngơi hoặc không sử dụng đến cơ bắt, cần phục hồi chức năng mở rộng và các bài tập củng cố cơ để duy trì hoạt động bình thường trong cuộc sống hàng ngày

Chấn thương và căng cơ

Chấn thương và căng cơ có xu hướng xảy ra trên những nhóm cơ riêng biệt và thường liên quan đến hoạt động gắng sức đột ngột và dập cơ, thường xảy ra ở những vận động viên

Rách cơ có thể liên quan đến một chấn thương kẽ nhỏ đến dập cơ hoàn toàn (hình 1.27) Điều quan trọng là xác định được nhóm cơ nào bị ảnh hưởng và mức độ vết rách để điều trị thuận tiện và tiên lượng được, điều này sẽ quyết định đến thời gian phục hồi cần thiết để trở về hoạt động bình thường

Hình 1.27 chuỗi ảnh phục hồi đảo ngược trục, ngăn mô mỡ và mô mềm và có cường độ tín hiệu cao với dịch Thể hiện một vết rách cơ ở cơ gấp dài bị phù ở trong và xung quanh cơ

Hệ tuần hoàn

Hệ tuần hoàn bao gồm tim bơm máu đi khắp cơ thể và các mạch máu là một hệ thống ống kín vận chuyển máu Có 3 loại mạch máu:

- Động mạch vận chuyển máu ra khỏi tim

- Tĩnh mạch vận chuyển máu về tim

- Mao mạch nối động mạch và tĩnh mạch, là các mạch máu nhỏ nhất, và là nơi oxy, chất dinh dưỡng và chất thải được trao đổi với các mô

Thành mạch máu của hệ tuần hoàn bao gồm 3 lớp hoặc áo:

- Lớp áo ngoài (ngoại mạc): lớp mô liên kết ngoài cùng

- Lớp áo giữa – lớp cơ trơn ở giữa (cũng có thể chứa nhiều sợi chun giãn ở động mạch trung bình và lớn)

- Lớp áo trong – lớp nội mô lót bên trong mạch máu

Động mạch thường được chia thành ba nhóm dựa trên lượng cơ trơn và sợi chun giãn góp phần vào độ dày của lớp áo giữa, kích thước toàn bộ mạch máu và hoạt động của nó

- Động mạch chun chứa chủ yếu sợi chun giãn ở lớp áo giữa, cho phép giãn và đàn hồi trong suốt chu kì tuần hoàn bình thường giúp duy trì dòng máu ổn định trong khi phồng động mạch Các động mạch chun giãn lớn có thể kể đến là động mạch chủ, thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch đòn trái, và thân động mạch phổi

- Động mạch cơ trung bình có áo giữa chứa phần lớn là các sợi cơ trơn Tính chất này cho phép các động mạch này điều chỉnh đường kính và kiểm soát dòng máy

đi đến những vùng khác nhau của cơ thể Ví dụ: phần lớn các động mạch bao gồm động mạch đùi, động mạch nách, và động mạch quay

- Các động mạch nhỏ và tiểu động mạch kiểm soát sự bơm đầy của các mao mạch và trực tiếp góp phần vào áp lực động mạch trong hệ tuần hoàn

- Tiểu tĩnh mạch là các tĩnh mạch nhỏ nhất và dẫn lưu với mao mạch

Mặc dù các tĩnh mạch có cấu trúc tương tự như động mạch nhưng chúng vẫn có những đặc điểm phân biệt

- Thành tĩnh mạch mỏng hơn, đặc biệt là phần áo giữa

Xơ vừa động mạch là một bệnh ảnh hưởng đến động mạch Đây là phản ứng viêm mãn tính trên thành động mạch, với sự lắng đọng cholesterol và protein béo Nó có thể dẫn đến sự vôi hóa thứ cấp, với sự giảm đừơng kính mạch cản trở dòng máu đi

xa Chính những mảng này sẽ thu hút tiểu cầu có thể gây ra tắc mạch ngoại biên

Sự nứt các mảng này hình thành nên cục máu mới và bịt mạch máu lại

Mức độ nghiêm trọng và ảnh hưởng của xơ vữa động mạch phụ thuộc vào mạch máu bị ảnh hưởng Nếu nó xảy ra ở động mạch cảnh, một thuyên tắc nhỏ có thể tạo thành và gây đột quỵ Ở tim, sự bong vỡ mảng có thể gây ra huyết khối mạch cấp tính, gây ra nhồ máu cơ tim (đau tim) Ở chân, mạch máu hẹp mạn tính có thể hạn chế khả năng đi lại của bệnh nhân và cuối cùng gây ra thiếu máu cục bộ ngoại biên

và hoại tử ngón chân

Suy tĩnh mạch

Suy tĩnh mạch là hiện tượng các tĩnh mạch dãn quanh co thường xảy ra ở chân, mặc dù chúng có thể xảy ra ở các tĩnh mạch phía trên cách tay và ở các cơ quan khác

Ở những người bình thường cử động của cơ chân liền kề bơm máu trong tĩnh mạch lên tim Máu cũng được bơm từ tĩnh mạch bề mặt qua lớp áo ngoài của mạc chân vào các tĩnh mạch sâu Van trong các tĩnh mạch xuyên này có thể bị phá hủy khiến máu chảy về hướng ngược lại Điều này làm tăng thể tích và áp lực khiến các tĩnh mạch nông nổi lên và quanh co (hình 1.28) Ngoài việc trở nên mất thẩm mỹ, da có thể đổi màu và teo cùng đáp ứng yếu trước các tác động đến mô Ở một số bệnh nhân thậm chí chỉ cần một chấn thương nhỏ có thể dẫn đến loét da mà để lành được cần phải nâng cao chi và băng bó tạo áp lực

Điều trị suy tĩnh mạch phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ nghiêm trọng của chúng Thường thì suy tĩnh mạch nông có thể được giảm bớt và loại bỏ cho phép máu chỉ chảy vào hệ thống sâu

Hình 1.28 Hình chụp minh họa suy tĩnh mạch

Mạch máu nối tiếp và tuần hoàn bàng hệ

Tất cả các cơ quan đều cần một nguồn cung cấp mấu từ động mạch và dẫn lưu bằng tĩnh mạch Trong hầu hết các cơ quan có nhiều phương thức để nuôi dưỡng

mô khi cách mạch máu chính nuôi cơ quan đó hoặc tĩnh mạch dẫn lưu bị tắc thì sẽ

có rất nhiều mạch máu nhỏ hơn (mạch máu bên) tiếp tục nuôi dưỡng và dẫn lưu cho cơ quan đó

Một số trường hợp, cơ quan có hơn một mạch máu nuôi dưỡng chúng, như ở tay được nuôi bằng động mạch quay và động mạch trụ Mất đi một trong hai động mạch này có thể không thấy triệu chứng gì của sự giảm tưới máu đến tay

Ở những trường hợp tắc tĩnh mạch cung cấp đáng kể sẽ xuất hiện tuần hoàn bàng

hệ Một số tĩnh mạch bên này trở nên dễ bị xuất huyết Đây là vấn đề nghiêm trọng

ở các bệnh nhân vừa bị huyết khối hoặc tắc tĩnh mạch cửa, tại đó sự dẫn lưu tĩnh mạch từ ruột sang gan phải đi qua tĩnh mạch bên về tuần hoàn hệ thống

Những mạch máu nối tiếp liên quan đến một cơ quan nào đó thường quan trọng Một số cơ quan như tá tràng có hai nguồn cấp máu từ các nhánh của động mạch thân tạng và cả các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên Nếu một trong các động mạch này bị tổn thương, nguồn cấp máu cho cơ quan này vẫn được duy trì Não có nhiều mạch máu cung cấp cho nó, được cung cấp từ các động mạch cảnh

và động mạch đốt sống Đây là các động mạch tận và có rất ít tuần hoàn bên, vì thế bất kì sự tắc mạch nào cũng gây ra tổn thương não lâu dài

HỆ BẠCH HUYẾT

Mạch bạch huyết

Mạch bạch huyết là một mạng lưới các kênh phức tạp liên kết với nhau và nằm ở sâu, nó bắt đầu từ những đầu tận mao mạch bạch huyết nhiều lỗ ở các mô và tập trung lại thành các mạch lớn hơn và cuối cùng đổ vào tĩnh mạch lớn ở nền cổ

Mạch bạch huyết chủ yếu thu nhập dịch mất đi từ mao mạch trong quá trình trao đổi chất dinh dưỡng và đưa nó trở về tĩnh mạch của hệ tuần hoàn (hình 1.29) Cùng với dịch kẽ, các mầm bệnh, tế bào của hệ bạch huyết, sản phẩm tế bào (như hormone)

và mảnh vỡ tế bào cũng được dẫn lưu vào mao mạch bạch huyết

Ở ruột non, các chất béo nhất định được hấp thu và xử lý bởi biểu mô ruột được đóng gói trong các giọt lipid có lớp áo protein bên ngoài (chylomicrons), được giải phóng khỏi tế bào biểu mô và đi vào khoảng kẽ Cùng với các thành phần của dịch

kẽ, chylomicrons được dẫn lưu vào mao mạch bạch huyết (mạch nhũ chấp của ruột non) và cuối cùng được chuyển đến hệ tĩnh mạch ở cổ Do đó hệ bạch huyết cũng

là con đường chính để vận chuyển chất béo được hấp thu từ ruột

Dịch ở hầu hết các mạch mạch huyết trong, không màu và được gọi là bạch huyết Khi được vận chuyển từ ruột non thì nó có màu đục như sữa do có sự có mặt của chylomicron và được gọi là dưỡng chấp

Các mạch bạch huyết có ở hầu hết các vùng của cơ thể trừ não, tủy xương và các vùng vô mạch như biểu mô và xương sụn

Bạch huyết được vận chuyển trong mạch bạch huyết chủ yếu là nhờ hoạt động gián tiếp của các cấu trúc lân cận, đặc biệt là bởi cử động của cơ xương và rung động của động mạch Dòng vận chuyển một chiều được duy trì nhờ các van trong mạch

Hình 1.29 Mạch bạch huyết chủ yếu thu thập dịch thoát ra từ mạng mao mạch trong quá trình trao đổi chất dinh dưỡng và đưa trở về tĩnh mạch của hệ tuần hoàn

Hạch lympho

Hạch lympho là một cấu trúc có vỏ bọc nhỏ (dài 0.1-2.cm) nằm trên đường đi của mạch bạch huyết và chứa các thành phần của hệ miễn dịch, ví dụ như các cụm lymphocyte và đại thực bào Chúng hoạt động như các bộ lọc tinh vi bắt giữ và thực bào các hạt vật chất trong bạch huyết thấm qua chúng Thêm vào đó, chúng phát hiện và chống lại những kháng nguyên lạ được đưa vào bạch huyết (hình 1.29)

Do hạch bạch huyết lọc hiệu quả và dòng bạch huyết chảy qua nó rất chậm nên tế bào di căn (đi khỏi) các khối u nguyên phát và đi vào mạch bạch huyết thường khu trú lại và phát triển thành các khối u thứ phát ở hạch bạch huyết Các hạch bạch huyết dẫn lưu dịch từ các vùng bị nhiễm trùng hoặc chữa các dạng bệnh khác có thể to lên hoặc thay đổi về mặt thể chất nhất định như trở nên cứng hơn hoặc mềm hơn Sự thay đổi này được dùng trong lâm sàng để xác định thay đổi bệnh lý hoặc theo dõi sự lây lan của bệnh

Một số vùng của cơ thể được liên kết với các cụm hoặc rất nhiều hạch bạch huyết riêng biệt (hình 1.30) Không có gì đáng ngạc nhiên, các hạch thuộc các vùng trên dẫn lưu bề mặt cơ thể, hệ tiêu hóa và hệ hô hấp Tất cả 3 vùng trên đều là các vùng

có nguy cơ cao cho các mầm bệnh ngoại lai tấn công

Các hạch bạch huyết có nhiều và dễ sờ nắn được ở vùng nách, bẹn, đùi và cổ Các vùng sâu không sờ được bao gồm các hạch liên quan đến khí quản, cuống phổi ở ngực, và với động mạch chủ và các nhánh của nó ở vùng bụng

Thân bạch huyết và ống bạch huyết

Tất cả các mạch bạch huyết hợp nhất lại thành các thân hoặc ống lớn hơn dẫn lưu

về hệ tĩnh mạch tại các vùng ở cổ nơi mà tĩnh mạch cảnh trong đổ vào tĩnh mạch dưới đòn để tạo thành tĩnh mạch cách tay đầu (hình 1.31):

- Bạch huyết từ phía bên phải đầu và cổ, tay phải, phía phải của ngực, và phía bên phải của vùng bên trên bề mặt thành ổ bụng được các mạch bạch huyết đưa về tĩnh mạch bên phải cổ

- Bạch huyết từ các vùng khác của cơ thể được dẫn lưu vào các tĩnh mạch phía bên trái cổ