Trong trường hợp có bất cứ sự thay đổi nào trong các thông tin mà tôi/chúng tôi cung cấp cho Ngân hàng bao gồm nhưng không giới hạn việc thay đổi tình trạng thuế Hoa Kỳ hoặc tôi/chúng tô
Trang 1Kết nối thẻ với tài khoản
This card will be linked with the account No.
Địa chỉ thường trú 1
Địa chỉ thường trú 2
Địa chỉ đăng ký cư trú tại Việt Nam
Địa chỉ liên hệ
Địa chỉ liên hệ tại Hoa Kỳ
Địa chỉ hộp thư tại Hoa Kỳ
Permanent Address 1
Permanent Address 2
Registered Address in Vietnam
Contact Address
U.S Contact Address
U.S Post Office Box
1 Thông tin người liên quan/Information of Related Person
CIF No of Related Person (if registered)
Name on Supplementary Card (if any)
Họ và tên*
Tên gọi khác
Full Name
Other Name
Mã KH của người liên quan (nếu đã đăng ký tại Ngân hàng)
Tên trên thẻ phụ (nếu có)*/
BM02.DV1_ĐK/15.SP.01
NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT
112-118 Hai Bà Trưng, Phường Đa Kao, Quận 1, TP.HCM T: +(84 8) 62 679 679 I F: +(84 8) 62 638 668 E: 1800555599@vietcapittalbank.com.vn
Vui lòng điền bằng chữ IN HOA vào phần có dấu (*), đánh dấu (ü) vào các ô thích hợp hoặc ghi “Không” vào ô trống
Please complete in BLOCK LETTER the fields marked with (*), tick (ü ) in the appropriate box or mark “N/A” for blank fields.
I Thông tin đăng ký/Registered Information
Nữ
Female
Nam
Male
Mẫu chữ ký 1
Signature Specimen 1
Mẫu chữ ký 2
Signature Specimen 2
Họ và Tên
Full Name
Giấy đăng ký thông tin người liên quan
Additional Form for Related Person
Họ và tên khách hàng*
Customer’s Full Name
I register the Information of the Related Person as follows:
Tôi đăng ký thông tin người liên quan như sau:/
Đơn vị kinh doanh/ Branch
Số HĐ/Mã CIF/ Contract/CIF No.
Dùng cho khách hàng cá nhân/For Individual
Khách hàng vui lòng sử dụng tên trên CMND làm tên trên thẻ Trường hợp tên khách hàng nhiều hơn 26 ký tự bao gồm cả khoảng trắng khách hàng có thể viết tắt HỌ hoặc HỌ LÓT
The name appeared on the card should be the name on your ID card In case, your name is more than 26 characters including spaces, please abbreviate your surname or middle name.
Trang 2•
•
•
•
•
Tôi/Chúng tôi xác nhận những thông tin được cung cấp ở Giấy đăng ký này là đúng, chính xác và đầy đủ Bằng việc đánh dấu vào những ô thích hợp tại phần “Thông tin kê khai theo Luật Thuế Hoa Kỳ”, tôi/chúng tôi đã khai báo về tình trạng thuế theo Luật Thuế Hoa Kỳ Tôi/Chúng tôi hiểu rằng việc kê khai sai hoặc gây hiểu lầm về tình trạng thuế của tôi/chúng tôi có thể dẫn đến việc bị phạt bởi Luật Thuế Hoa Kỳ, đặc biệt là Đạo luật tuân thủ thuế tài khoản nước ngoài (FATCA) và tôi/chúng tôi cam kết chấp nhận chi trả các khoản phạt này
Tôi/Chúng tôi đồng ý cung cấp cho Ngân hàng những thông tin, hồ sơ có liên quan theo như yêu cầu của Ngân hàng trong từng thời kỳ Trong trường hợp có bất cứ sự thay đổi nào trong các thông tin mà tôi/chúng tôi cung cấp cho Ngân hàng bao gồm nhưng không giới hạn việc thay đổi tình trạng thuế Hoa Kỳ hoặc tôi/chúng tôi trở thành công dân hoặc người cư trú tại Hoa Kỳ, tôi/chúng tôi cam kết thông báo bằng văn bản cho Ngân hàng, trong mọi tình huống, trong vòng 30 ngày kể từ ngày phát sinh sự thay đổi để điều chỉnh và/hoặc cập nhật các thông tin của tôi/chúng tôi, các thông tin được thay đổi và/hoặc cập nhật này sẽ được sử dụng và thay thế cho các thông tin mà tôi/chúng tôi đã cung cấp cho Ngân hàng trước đó
Tùy theo luật pháp hoặc quy định áp dụng tại địa phương, tôi/chúng tôi chấp thuận cho Ngân hàng hoặc bất kỳ Công ty con/Công ty liên kết của Ngân hàng (bao gồm Chi nhánh) chia sẻ thông tin của tôi/chúng tôi không hạn chế cho cơ quan thuế, cơ quan quản lý ở trong và ngoài nước hoặc đơn vị cung cấp dịch vụ của bên thứ ba khi cần thiết để thiết lập nghĩa vụ thuế của tôi/chúng tôi trong bất kỳ thẩm quyền nào Cho mục đích tuân thủ các Luật hoặc quy định hiện hành, tôi/chúng tôi khước từ bất kỳ sự bảo mật, riêng
tư hay quyền bảo vệ thông tin liên quan đến (các) tài khoản của tôi/chúng tôi
Trong trường hợp có yêu cầu của cơ quan quản lý hoặc cơ quan thuế trong hay ngoài nước, tôi/chúng tôi chấp thuận và đồng ý rằng Ngân hàng có thể giữ lại từ (các) tài khoản của tôi/chúng tôi số tiền như được yêu cầu theo Pháp luật, quy định và chỉ thị hiện hành Tôi/chúng tôi đồng ý vô điều kiện và không hủy ngang rằng Ngân hàng có toàn quyền (i) đóng (các) tài khoản; (ii) không tiếp tục cung cấp các dịch vụ ngân hàng; (iii) chuyển số tiền có trên tài khoản cho bất kỳ cơ quan thuế nào Theo đó, Ngân hàng sẽ không phải chịu bất kỳ trách nhiệm nào liên quan đến khoản thuế hoặc số tiền mà Ngân hàng giữ lại theo yêu cầu của cơ quan thuế, cơ quan quản lý ở trong và ngoài nước và/hoặc bất kỳ mất mát hoặc thiệt hại nào phát sinh do việc Ngân hàng tuân thủ theo quy định của các cơ quan thuế, cơ quan quản lý ở trong và ngoài nước
Tôi/Chúng tôi cam kết chịu trách nhiệm thanh toán bồi hoàn cho Ngân hàng bất kỳ mất mát hoặc thiệt hại bao gồm nhưng không giới hạn chi phí và phí tổn thu hồi các thiệt hại này phát sinh do việc phá vỡ và/hoặc không tuân thủ theo các nội dung tại cam kết này và/hoặc “Điều khoản và Điều kiện mở và sử dụng tài khoản tiền gửi” cũng như việc cung cấp cho Ngân hàng các thông tin sai lệch hoặc từ chối cung cấp thông tin cho Ngân hàng Ngân hàng có toàn quyền thực hiện mọi hành động nhằm mục đích thu hồi lại các mất mát và thiệt hại mà Ngân hàng đã chịu, bao gồm nhưng không giới hạn việc xử lý tài sản thuộc sở hữu của tôi/chúng tôi
Tôi/Chúng tôi đồng ý rằng các nội dung cam kết nêu trên sẽ thay thế các nội dung mà tôi/chúng tôi đã cam kết với Ngân hàng tại các văn bản khác phát sinh trước đây
IWe confirm the information provided in this Application Form is true, accurate and complete By ticking the appropriate box under “Information required under U.S Tax Law” in this Application Form, I/we declare my/our tax status according to U.S Tax Law I/We understand a false statement or misrepresentation of my/our tax status may lead to penalties under U.S Tax Law, including Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and I/we agree that I/we will be liable for any penalties
I/We agree to provide the Bank with such information and documents as required from time to time If there is a change in any information including but not limited to a change of my/our US Tax status or I/we become a US Citizen or resident of the United States, I/we undertake to notify the Bank in writing in any event within 30 calendar days from the date of change in order to modify and/or update my/our information which will be valid for use and replace all information that I/we have previously provided the Bank
Subject to applicable local Law or Regulation, I/we hereby consent for the Bank and/or any of its affiliates (including branches) to disclose my/our information without limitation to domestic and overseas Tax Authority, regulators and/or third party service providers where necessary to establish my/our tax liability in any jurisdiction For the purposes of complying with the applicable Law or Regulation, I/we waive any confidentiality rights applicable under bank secrecy, privacy or data protection laws related to my/our account(s)
Where required by domestic or overseas regulators or Tax Authority, I/we consent and agree that the Bank may withhold from my/our account(s) such amount as may be required according to the applicable laws, regulations and directives I/We irrevocably and unconditionally consent for the Bank to (i) close the account(s); (ii) terminate the banking facility; (iii) transfer the account and/or banking facilities as required by any Tax Authority The Bank will not be held liable to me/us for any tax or amounts withheld as required by any foreign or domestic Tax Authority or/and any loss or damages incurred as a result of the Bank complying with any law/regulation or agreement with Tax Authority in accordance with this Customer Commitment.
I/We will indemnify the Bank against any and all loss or damage including recovery cost and expenses incurred as a result of my/our breach and/or non-compliance with this Customer Commitment and/or the “Account Opening Terms and Conditions” and/or any misrepresentation by me/us of any information or failure to provide any information to the Bank The Bank shall be entitled to do all acts and things it deems necessary to recover all loss and damage that the Bank has incurred, including but not limited to the liquidation of my/our assets.
I/We consent that the abovementioned Customer Commitment will override any contradictory terms or consent provided by me/us under any other prior agreement with the Bank.
II Cam kết của khách hàng liên quan đến nghĩa vụ thuế Hoa Kỳ/Customer Commitments Related to U.S Tax law
Thông tin kê khai theo Luật Thuế Hoa Kỳ/Declaration as required under U.S Tax Law
1 Công dân Hoa Kỳ?
U.S Citizen?
2 Người cư trú dài hạn có thẻ xanh?
U.S Permanen Resident (Green Card)?
4 Mã số thuế ở Hoa Kỳ?
U.S Tax Identification No.?
Người liên quan thuộc đối tượng nào dưới đây không?/Is the Related Person any of the following?
Trường hợp tôi chọn “Không” ở tất cả các mục trên, tôi cam kết tôi không phải là đối tượng nộp thuế theo Luật Thuế Hoa Kỳ
If I have ticked “No” to all of the above questions, I confirm that I am not a U.S resident for tax purpose as defined under U.S Tax Law.
Mẫu W-8BEN nếu khách hàng có dấu hiệu Hoa Kỳ
Form W-8BEN if you have any U.S indicia
3 Đối với khách hàng không phải là công dân Hoa Kỳ: Trong năm vừa rồi, bạn có
sống/hiện diện ở Hoa Kỳ trên 31 ngày và trong 03 năm qua, bạn có sống/hiện
diện ở Hoa Kỳ trên 183 ngày không?
For customers who are not U.S Citizens: During the last calendar year, were you
physically present in the U.S for 31 days and during the last three years, were you
present in the U.S for 183 days?
Không
No
Có
Yes
Có/Yes
Mẫu W-9/Form W-9
Có/Yes
Mẫu W-9/Form W-9
Có/Yes
Mẫu W-9/Form W-9
Tiếp tục trả lời câu hỏi số 2/Go to the question 2
Không/No
Không/No
Tiếp tục trả lời câu hỏi số 3/Go to the question 3
Không/No
2 Các thông tin khác/Other Information
Tên cơ quan/
Địa chỉ cơ quan/
Thu nhập hàng tháng/
Name of Employer
Work Address
Monthly Income
•
•
•
•
•
•
Trang 3III Xác nhận và cam kết của khách hàng/Customer Commitments
Tôi/Chúng tôi xác nhận và cam kết rằng/
Tôi/Chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác và đúng sự thật của những thông tin đã cung cấp
Ngân hàng đã cung cấp cho tôi/chúng tôi “Điều khoản và điều kiện mở và sử dụng tài khoản tiền gửi”, “Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ ghi nợ nội địa”, “Điều khoản và điều kiện sử dụng dịch vụ Ngân hàng điện tử” Đồng thời, tôi/chúng tôi đã đọc, hiểu và chấp nhận tuân thủ tất cả nội dung tại các Điều khoản và Điều kiện nêu trên của Ngân hàng, các quy định của pháp luật và các quy định khác có liên quan Tôi/Chúng tôi hiểu rằng các điều khoản, điều kiện của Ngân hàng có thể được điều chỉnh thay đổi trong từng thời kỳ và tôi/chúng tôi đồng ý tuân thủ theo các điều khoản, điều kiện đã được điều chỉnh đó
Tôi/Chúng tôi hiểu rõ rằng Ngân hàng không có nghĩa vụ tư vấn các vấn đề liên quan đến Thuế Tôi/Chúng tôi tự chịu trách nhiệm với nghĩa vụ báo cáo và nộp thuế trên toàn cầu cho các khoản thu nhập liên quan đến (các) tài khoản của tôi/chúng tôi và hiểu rằng Ngân hàng yêu cầu tôi/chúng tôi tuân thủ đầy đủ nghĩa vụ Thuế Tôi/Chúng tôi
sẽ chịu trách nhiệm tìm kiếm các tư vấn Thuế độc lập cho bất kỳ giao dịch hoặc hướng dẫn nào liên quan đến tài khoản của tôi/chúng tôi tại Ngân hàng Trong trường hợp
có giấy giới thiệu bởi bên thứ ba cho tư vấn thuế cụ thể, hợp đồng cho tư vấn thuế giữa tôi/chúng tôi và bên thứ ba, và bất cứ tư vấn nào được đưa ra thì đó là trách nhiệm của bên thứ ba, chứ không phải của Ngân hàng
I/We acknowledge the Bank is under no obligation to provide any tax advice I/We am solely responsible to fulfill worldwide tax reporting and filing obligations in relation to my/our account(s) and understand that the Bank expects me/us to fully comply I/We will be accountable for obtaining independent tax advice regarding any transaction or instruction related to my/our account(s) at the Bank In the event where a referral is made by a third party for specific tax advice, contract for such tax advice is between me/us and the third party, and any advice provided is the responsibility of such third party, and not of the Bank
Tôi/Chúng tôi có nghĩa vụ cung cấp tất cả các thông tin và tài liệu liên quan khi được Ngân hàng yêu cầu theo yêu cầu của Luật pháp nhằm cho phép Ngân hàng tuân thủ đầy đủ tính pháp lý và các nghĩa vụ báo cáo Thuế của Ngân hàng
I/We have the obligation to provide any information and documents requested by the Bank that is required by law to enable to Bank to meet its own legal, compliance and tax reporting obligations.
I/We confirm that:
I/We am fully responsible for the accuracy and truth of the information provided in this form
The Bank has provided me/us “Account Opening Terms and Conditions”,“Debit Card Terms and Conditions” and “Electronic Banking Service Terms and Conditions” I/We have read, understood and agreed to comply with above Terms and Conditions of the Bank, Law and any other regulations I/We understand that the terms and conditions of the Bank may be amended from time to time and agree to be bound by such amendments.
•
•
•
•
Xác nhận của Chủ tài khoản/Confirmation of Account Holder
Họ và tên
Full Name
Chữ ký
Signature
Ngày
Date (dd/mm/yyyy)
Họ và tên
Full Name
Chữ ký
Signature
Ngày
Date (dd/mm/yyyy)
Xác nhận của Người liên quan/Confirmation of Related Person
Ngày tiếp nhận
Date of Receipt (dd/mm/yyyy)
Giao dịch viên
Teller
Họ và Tên
Full Name
Ngày hiệu lực
Date of Validity (dd/mm/yyyy)
Kiểm soát viên
Supervisor
Họ và Tên
Full Name
Trưởng đơn vị
Director
Họ và Tên
Full Name
Phần dành cho Ngân hàng TMCP Bản Việt/For Viet Capital Bank use only
