Tiếp theo em xin chân thành cảm ơn một người thầy đáng kính, thầy NguyễnThế Dũng chủ nhiệm bộ môn tận tình, dù thầy bận rất nhiều việc cũng như tuổi đãnhiều nhưng ngọn lửa trong thầy chư
Trang 1i
Trang 2ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH
Tp HCM, 08/2017
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên em xin chân thành cảm ơn các thầy các cô trong bộ môn Quản
lý bệnh viện- Kinh tế y tế Khoa y – Đại học quốc gia TP.HCM trong thời gian qua
đã cố gắng sắp xếp công việc bận rộn của mình để dạy và hướng dẫn chúng emtrong suốt toàn bộ môn học Các bài giảng mà các thầy cô cung cấp cho chúng emkhông chỉ đơn thuần là lý thuyết mà còn là kinh nghiệm của các thầy cô trong suốtquá trình hành nghề chỉ dạy lại cho tất cả chúng em Các thầy cô đã chỉ ra rằng để
có một hệ thống y tế tốt thì mỗi chuyên môn của bác sỹ giỏi là chưa đủ mà xoayquanh còn rất nhiều về vấn đề quản lý , kinh tế từ vi mô cho đến vĩ mô chúng taphải thực hiện tốt để có một hệ thống y tế tốt Các thầy cô còn chỉ ra rằng chúng tachỉ mỗi đam mê và nhiệt huyết không là vẫn chưa đủ , chúng ta cần phải đoàn kếtmột lòng cùng nhau xây dựng hệ thống y tế tốt cho nhân dân
Tiếp theo em xin chân thành cảm ơn một người thầy đáng kính, thầy NguyễnThế Dũng chủ nhiệm bộ môn tận tình, dù thầy bận rất nhiều việc cũng như tuổi đãnhiều nhưng ngọn lửa trong thầy chưa bao giờ tắt, thầy đã không tiếc hy sinh thờigian , giảng dạy say mê, đưa ra các vấn đề nổi cộm về y tế cho chúng em bàn luận.Thầy là người đã liên hệ những giảng viên tốt nhất để cho chúng em được họcnhững người giỏi nhất, thực tế nhất về hệ thống y tế Thầy là người đã truyền lửacho những bác sỹ đầu tiên của lò đào tạo Khoa y – Đại học Quốc Gia TP.HCM
Em xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới đã tạođiều kiện môi trường cho chúng em học tập ngay tại bệnh viện giúp chúng em tiếtkiệm thời di chuyển nếu như chúng em học tại trường ở Thủ Đức
Cuối cùng em xin cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa y –Đại học Quốc GiaTP.HCM cùng ban điều phối module đã thiết kế bộ môn thiết thực này Một bộmôn mà nếu như ở một trường y khác có thể chúng em đã không được học Bộ môn
đã chúng em thấy rõ được bức tranh tổng quan về hệ thống y tế cũng như nhữngvấn đề thực trang và giải pháp có thể của nền y tế Việt Nam
iii
Trang 4Với vốn kiến thức còn hạn chế và chưa thấu hiểu thực sự sâu sắc, bài thuhoạch không thể tránh khỏi những sai lầm và thiếu sót, rất mong thầy cô thông cảm
và đóng góp ý kiến giúp em để những bài thu hoạch sau được tốt hơn
Trân trọng
TP.HCM, ngày 04 tháng 08 năm 2017
Trang 5
TÓM TẮT
Trong Module vừa qua có rất nhiều vấn đề được đặt ra từ quản lý y tế cho đến kinh
tế y tế những vấn đề đều rất cấp thiết và tối quan trọng Nhưng với thời lượng nộidung cho phép của bài thu hoạch em xin trình bày một giải pháp quan trọng vàmang tính kinh tế cho nền y tế Việt Nam đó là giải pháp Y học gia đình Giải phápnày không phải mới nhưng tại Việt Nam nó cũng chưa thực sự hiệu quả như sựmong đợi của người dân
Bài viết này em sẽ nêu bật lên Ý nghĩa và lợi ích thực tiễn của giải pháp này cũngnhư là thực trạng về y học gia đình của Việt Nam hiện nay Bài viết sẽ đưa ranhững giải pháp phát triển cũng như tầm nhìn trong tương lai về mảng y học giađình trong hệ thống y tế Việt Nam
v
Trang 6CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 12
IV Bác sỹ gia đình2
CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG
I Y học gia đình tại Việt Nam
II Mô hình bác sĩ gia đình nào phù hợp với Việt Nam?
CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 21
Tài liệu tham khảo
Trang 9DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
AAFP : Hiệp Hội Y Học Gia Đình Hoa Kỳ
WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic
Associations of General Practitioners/Family Physicians
BSGD : Bác sỹ gia đình
BHYT : Bảo hiểm y tế
ix
Trang 10CHƯƠNG I: GIỚI THIỆU
Bác sĩ gia đình là một thành viên của hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm ngăn ngừa bệnh tật và duy trì sức khỏe Bác sĩ gia đình cũng là một chuyên khoa độc lập, như các chuyên khoa ngoại, sản, nhi khoa, tâm thần,
Đã nhiều năm, chúng ta giương cao khẩu hiệu “đi tắt đón đầu” để mong sánh vai cùng các cường quốc trên thế giới về mọi mặt trong một thời gian ngắn nhất Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, chúng ta đã mua những máy móc, thiết bị y tế mới nhất, cũng như nhận chuyển giao kỹ thuật cho những phương pháp chẩn đoán, điều trị hiện đại Đáng tiếc, những thành tựu nổi bật đó không che lấp được một nền y tế bất ổn với rất nhiều những nghịch lý từ cấp cơ sở Những vấn đề hết sức cơ bản như phân phối nguồn lực y tế, quản lý dược, quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân, quan hệ y tế công- tư… sau hàng chục năm vẫn không có chuyển biến gì và những căn bệnh về quá tải, y đức, sơ sót y khoa cứ là “vũ như cẫn”.
Trong tháng 3, Bộ Y tế đã triển khai kế hoạch nhân rộng và phát triển mô hình Bác sĩ gia đình giai đoạn 2016 – 2020 trong quy mô toàn quốc, xem là một biện pháp quan trọng để giải quyết vấn đề quá tải và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ở các bệnh viện lớn Trên thực tế, đây là một vấn đề không dễ dàng và chúng tôi xin mạn phép đưa ra 4 câu hỏi để có một lời giải đáp thỏa đáng.
Các Bác sĩ gia đình cũng được hiểu như Bác sĩ tổng quát (GP=General practice, khác với nội tổng quát, IM=Internal medicine) vì họ chăm sóc cho cá nhân và gia đình-mọi giới, mọi tuổi, mọi loại bệnh trên mọi bộ phận cơ thể Ngược lại, các Bác sĩ chuyên khoa là những người học chuyên sâu vào một lĩnh vực nào đó về bệnh và cách điều trị của một bộ phận cơ thể con người, ví dụ: hệ tim mạch, mắt, tai mũi họng, hô hấp v.v… Các Bác sĩ chuyên khoa sâu thì học thêm về những phần rất đặc thù trong chuyên khoa mình Ví dụ về tim mạch có thể là phẫu thuật tim mạch (mổ tim hở), X quang can thiệp tim mạch (thông tim), hoặc điện sinh lý tim (chuyên trị các rối loạn nhịp).
Về mặt đào tạo, chuyên khoa Bác sĩ gia đình ở Mỹ cũng theo công thức 4-4-3, bao
gồm 4 năm khoa học cơ bản, 4 năm y khoa và 3 năm nội trú bệnh viện Trong 3 năm nội trú, họ cần đi qua các chuyên khoa nội, ngoại, sản, nhi, tâm thần, lão khoa, cấp cứu- có thể nói gần như chương trình đào tạo đa khoa 6 năm ở Việt Nam Các Bác sĩ chuyên khoa khác thường cần thêm thời gian, tùy theo nhóm mà có thể thêm từ 2-4 năm.
Về mặt thực hành, các Bác sĩ gia đình hoàn toàn làm việc ở phòng khám của mình và
nhận một số bệnh nhân nhất định để theo dõi và quản lý Các Bác sĩ chuyên khoa hoặc làm ở bệnh viện hoặc có phòng khám riêng và nhận tư vấn cho bệnh nhân từ các phòng khám gia đình.
Các bệnh nhân đến phòng khám gia đình để được khám định kỳ hàng năm Các vấn đề
về chuyên khoa được phát hiện sẽ được gửi đến các Bác sĩ chuyên khoa thăm khám, cho ý kiến hoặc nhận điều trị chuyên khoa Khi cần can thiệp thì bệnh nhân mới phải vào bệnh viện Như vậy, mỗi bệnh nhân có 1 Bác sĩ gia đình nhưng có thể có nhiều
Trang 11Bác sĩ chuyên khoa Việc chọn lựa Bác sĩ gia đình và đi khám Bác sĩ chuyên khoa được quy định bởi các công ty bảo hiểm.
Không thể nói là Bác sĩ chuyên khoa là giỏi còn Bác sĩ gia đình là dở Sự so sánh như thế có phần khập khiểng vì bản thân hai công việc đã rất khác nhau và sự phân công trong ngành Y xuất phát từ các đặc thù của sự phát triển bệnh tật và công tác chăm sóc sức khỏe.
Cụ thể, các công việc chủ yếu của một Bác sĩ gia đình bao gồm:
Theo dõi tình trạng sức khỏe của mỗi bệnh nhân Ở trẻ em thì thực hiện chủng ngừa Ở người lớn thì điều chỉnh các bệnh mãn tính như tăng mỡ máu, loãng xương, cao huyết áp…
Phát hiện sớm bệnh, đặc biệt là các ung thư Bác sĩ gia đình thường theo hướng dẫn của các hiệp hội chuyên ngành trong vấn đề tầm soát ung thư định kỳ ở nam và nữ Do đó, chỉ định tầm soát ở những thời điểm phù hợp, ví dụ như nhũ ảnh mỗi năm, soi đại tràng mỗi 5 năm,…
Phối hợp với các Bác sĩ chuyên khoa để có chế độ điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân.
Các Bác sĩ gia đình được xã hội Mỹ tôn trọng vì họ giải quyết phần lớn nhu cầu chăm sóc sức khỏe Cần chú ý là người dân chỉ có thể mua tự do một vài loại thuốc hông thường để giảm đau, chống dị ứng hay đau bao tử, táo bón, tiêu chảy… Phần lớn thuốc trị bệnh đặc hiệu (kháng sinh, kháng viêm, corticoid, an thần …) đều cần toa Với khoảng ¼ tổng số cuộc khám, các Bác sĩ gia đình là người kê toa chủ yếu trong hệ thống y tế của Mỹ.
Y học gia đình tập trung vào 6 nguyên lý cơ bản sau đây :
y học gia đình.
Cần thận trọng đề không lẫn lộn việc liên tục chữa bệnh với việc liên tục chǎm sóc bệnh nhân Trong y học gia đình đối tượng được chǎm sóc liên tục là bệnh nhân, mỗi đợt ốm là một bệnh Trong các chuyên khoa khác đối tượng theo dõi là bệnh và mỗi đợt là một bệnh nhân Các thầy thuốc gia đình được ủy thác việc chǎm sóc bệnh nhân
11
Trang 12và gia đình họ trong thời gian dài Các thầy thuốc gia đình sử dụng thời gian như một công cụ chẩn đoán và điều trị và cam kết tiếp xúc với bệnh nhân để chǎm sóc lâu dài Người thầy thuốc hành nghề liên tục nhận biết được và chấp nhận sự cam kết đối với tương lai của bệnh nhân.
Sự liên tục cũng cho phép người thầy thuốc sử dụng cá nhân mình như một phương tiện điều trị ý tưởng sử dụng bản thân mình như một công cụ điều trị là do Michael Balint dựa trên nghiên cứu của ông về các thầy thuốc thực hành Anh.
Bác sĩ Balint phát hiện thấy là phương tiện điều trị được sử dụng phổ biến nhất để giúp các bệnh nhân trong việc điều trị chung ở Anh là bản thân người thầy thuốc.
Các hành vi để tìm kiếm và những câu hỏi để biết liệu việc liên tục chǎm sóc có được thực hiện không là:
- Người thầy thuốc có biết rõ tiền sử của bệnh nhân trước khi có một quyết định không?
- Người thầy thuốc có giải thích cho bệnh nhân về sự quan trọng của việc theo dõi không?
- Người thầy thuốc có bàn bạc với bệnh nhân về các mục đích sức khỏe lâu dài cũng như chữa một bệnh cấp tính không?
- Có sự tin cậy giữa bác sĩ và bệnh nhân không?
- Nếu chúng ta xem xét sổ sách ghi chép liệu có thấy bệnh nhân được người thầy thuốc đó thǎm khám nhiều không? Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh mạn tính.
2 Tính toàn diện
Tính toàn diện ngụ ý rằng không chỉ xem xét bệnh nhân dưới góc độ sinh học mà còn phải xem xét cả về mặt xã hội và tâm lý nữa Như vậy người thầy thuốc gia đình xem xét tổng thể các cá nhân trong khuôn khổ các nhu cầu tổng thể của họ Người thầy thuốc gia đình xem xét tất cả các yếu tố này khi lập kế hoạch chẩn đoán hoặc điều trị Những người chǎm sóc sức khỏe khác cũng tham gia vào việc chǎm sóc bệnh nhân, nhưng thầy thuốc gia đình làm cho bệnh nhân tiếp cận được với chǎm sóc.
Điều này không có nghĩa là thầy thuốc gia đình là tất cả đối với mọi người Người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc cho 90 đến 95% các bệnh tật mà người ta tìm đến để chữa Trong một tổng kết về việc chǎm sóc bệnh nhân ở Hoa Kỳ và Anh, Ken White đã thấy trong một tháng cứ 1000 người lớn sống trong cộng đồng thì có 750 người cho biết
bị ốm hoặc bị thương tích, trong số này có 500 người tự chữa, không cần đến thầy thuốc Trong số 250 người đến thầy thuốc có 235 người được chǎm sóc ngay tại nơi làm việc của thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu, 9 người được đưa vào bệnh viện, 5 người cần thầy thuốc chuyên khoa và một người được chuyển lên trung tâm y tế của một trường đại học (3) Như vậy thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu (thường là thầy thuốc gia đình) cung ứng phần lớn sự chǎm sóc và phục vụ phần mở đầu của hệ thống chǎm sóc sức khỏe.
Đánh giá sự toàn diện của chǎm sóc Nếu chúng ta muốn thấy sự toàn diện có được thực
hiện hay không, chúng ta có thể nhìn vào phác đồ điều trị và sẽ thấy danh mục các vấn đề
và danh mục thuốc có được liệt kê không Thông tin y học ghi nhận được có dễ tiếp cận
Trang 13để sử dụng được không? Có bằng chứng nào chứng tỏ thấy thuốc hiểu được một lời phàn nàn nào đó có nghĩa là gì đối với bệnh nhân không? Mc Whinney đã phân biệt một cách rất hùng biện kiểu chǎm sóc bệnh nhân này và gọi là "chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm" (4) Nếu việc chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm đang được thực hiện thì cũng sẽ
có sự thừa nhận rằng thầy thuốc và bệnh nhân có thể có thời gian biểu riêng Thí dụ, các bệnh nhân thường đến với những điều hoang tưởng mà ta phải loại trừ trước khi có thể thực hiện việc chǎm sóc toàn diện Nhiều khi khó mà biết được thời gian biểu của bệnh nhân nếu bác sĩ không cố gắng phát hiện.
Ngoài việc xem xét tất cả các vấn đề sinh học còn cần phải xem xét cả những vấn đề tâm
ở phòng khám của bác sĩ tim mạch) Thật vậy, một bệnh nhân đau ngực cấp tính đến chỗ bác sĩ gia đình thì chẩn đoán thường là rối loạn do hoảng sợ hơn là do bệnh động mạch vành.
3 Phối hợp trong chǎm sóc.
Người thầy thuốc gia đình giống như một nhạc trưởng trong việc chǎm sóc cho từng bệnh nhân Người thầy thuốc gia đình còn xác định những người cung ứng và các nguồn chǎm sóc sức khỏe khác cần thiết để hỗ trợ cho việc chǎm sóc chung cho bệnh nhân Những nguồn này bao gồm các chuyên gia bên ngoài cũng như những cán bộ chuyên môn y tế khác bên trong phòng khám của thầy thuốc gia đình Hướng dẫn bệnh nhân tiếp cận với
hệ thống chǎm sóc sức khỏe là trách nhiệm của thầy thuốc gia đình Các bác sĩ gia đình hành động như các luật sư của bệnh nhân Tôi thường nói với các bệnh nhân của tôi là
"Tốt hơn là ông/bà thông qua tôi để đến với cố vấn của mình Sau đó cố vấn của ông/bà
sẽ không những làm ông/bà thỏa mãn mà còn làm cho tôi thỏa mãn nữa"
Hành vi tìm kiếm và những câu hỏi để xác định xem việc phối hợp có được thực hiện không:
- Bác sĩ có bàn bạc với các chuyên gia về việc chǎm sóc bệnh nhân qua điện thoại hoặc trực tiếp không?
- Thỉnh thoảng bác sĩ có đi cùng với bệnh nhân đến chỗ các chuyên gia không?
- Bác sĩ có kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân khi vắng mặt họ không?
- Bác sĩ có huấn luyện những người trong phòng khám cách hỗ trợ cho việc phối hợp chǎm sóc không?
- Khi có nhiều người tham gia trong nhóm nhân viên y tế thì ai sẽ nói với bệnh nhân về
13
Trang 14Các hành vi tìm kiếm và các câu hỏi để xác định xem có sự định hướng vào cộng đồng không:
- Có phải là bác sĩ không những chỉ biết bệnh nhân làm việc gì mà còn biết cả về nơi làm việc, có thể là quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân và nguyên nhân cǎn bệnh mà anh
ta mắc phải?
- Bác sĩ có sử dụng các nguồn lực của cộng đồng không?
- Bác sĩ có sử dụng sự hiểu biết về tần suất bệnh tật trong cộng đồng khi chẩn đoán không?
- Bác sĩ có là một thành viên tích cực trong cộng đồng tại đó họ hành nghề không?
- Các chẩn đoán và điều trị được thực hiện (thí dụ như điều chỉnh liều lượng insulin) trên
cơ sở lối sống của bệnh nhân bên ngoài công sở hoặc bệnh viện hơn là trên cơ sở hành vi
ở trong bệnh viện?
5 Phòng bệnh
Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết được những yếu tố nguy cơ mắc bệnh, làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trước các vấn đề sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe nội tâm của bệnh nhân và gia đình Một ví dụ là sự "phản ứng kỷ niệm" hay sự mất mát một người thân Bác sĩ gia đình thường xuyên thấy trước và khuyên nhủ từng người và các gia đình trong những trường hợp đó.
Phòng bệnh không chỉ giới hạn vào việc bảo mọi người không hút thuốc lá, phải tập thể dục và ǎn uống đúng cách mà còn là việc nhận ra các yếu tố nguy cơ đối với việc mắc bệnh (thí dụ như lịch sử gia đình) và sử dụng các phương tiện sàng lọc để phát hiện bệnh ngay từ các giai đoạn đầu Nhớ rằng bạn có thể ngǎn chặn sự phát triển tiếp tục của một bệnh như bệnh tắc phổi mạn tính hay bệnh tim bằng cách giảm các yếu tố nguy cơ.
Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc dự phòng có được thực hiện
có thể cần thay đổi hành vi để dự phòng không?
- Quan trọng nhất là có bằng chứng nào cho thấy rằng bác sĩ dự đoán được những khủng hoảng có tính chất qui luật sẽ xảy ra trong cuộc sống của gia đình không? Thí dụ có