Phân tích danh mục thuốc được sử dụng và quy trình lựa chọn thuốc tại bệnh viện đa khoa quốc tế vimec times city năm 2016

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ ĐÌNH HẢI PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀ QUY TRÌNH LỰA CHỌN THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ ĐÌNH HẢI

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐƯỢC

SỬ DỤNG VÀ QUY TRÌNH LỰA CHỌN THUỐC

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ ĐÌNH HẢI

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐƯỢC

SỬ DỤNG VÀ QUY TRÌNH LỰA CHỌN THUỐC

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY NĂM 2016

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: 60720412

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Xuân Thắng

TS Phan Quỳnh Lan

HÀ NỘI, NĂM 2017

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự quan tâm và hướng dẫn của các thầy cô; sự giúp đỡ, tạo điều kiện của Ban lãnh đạo bệnh viện, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Đỗ Xuân Thắng,

TS Phan Quỳnh Lan là những người thầy đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hướng

dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Quản lý kinh tế dược đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho

tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học vừa qua

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, các đồng nghiệp ở khoa Dược đã tạo điều

kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu

Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè

đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 04 tháng 04 năm 2017

Học viên

Đỗ Đình Hải

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN 3

1.1.1 Định nghĩa danh mục thuốc bệnh viện 3

1.1.2 Hoạt động xây dựng danh mục thuốc bệnh viện 3

1.1.3 Các phương pháp phân tích việc sử dụng thuốc 5

1.1.4 Thực trạng phân tích danh mục thuốc bệnh viện 8

1.2 TỔNG QUAN VỀ QUY TRÌNH LỰA CHỌN THUỐC 13

1.2.1 Khái niệm Quy trình 13

1.2.2 Vai trò của quy trình trong hoạt động dược bệnh viện 13

1.2.3 Quy trình lựa chọn thuốc vào danh mục bệnh viện 13

1.2.4 Các phương pháp phân tích quy trình 14

1.2.5 Thực trạng triển khai và đánh giá quy trình lựa chọn thuốc 15

1.3 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN VINMEC VÀ TIÊU CHUẨN JCI 16

1.3.1 Vài nét về bệnh viện Vinmec 16

1.3.2 Tiêu chuẩn JCI và hệ thống quy trình tại bệnh viện Vinmec 18

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu 22

2.2.2 Mô hình thiết kế nghiên cứu 25

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 29

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 29

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG 31

3.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc được sử dụng theo nhóm điều trị 31

3.1.2 Cơ cấu danh mục thuốc được sử dụng theo nguồn gốc 34

3.1.3 Cơ cấu DMT được sử dụng theo số khoản mục/số hoạt chất 36

3.1.4 Cơ cấu biệt dược gốc/ thuốc generic 37

3.1.5 Cơ cấu danh mục thuốc bảo hiểm y tế được sử dụng 38

3.1.6 Phân tích ABC – VEN 38

3.2 PHÂN TÍCH QUY TRÌNH LỰA CHỌN THUỐC 44

3.2.1 Phân tích quy trình bổ sung thuốc mới vào DMT bệnh viện 44

3.2.2 Phân tích quy trình loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG 55

4.2 PHÂN TÍCH QUY TRÌNH LỰA CHỌN THUỐC 60

4.3 ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 62

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASHP American Society of Health

Bệnh viện Đa khoa Quốc

tế Vinmec Times City

INN International Nonproprietary

JCI Joint Commission International Tổ chức giám định chất

lượng bệnh viện quốc tế

SOP Standard Operating Procedure Quy trình thao tác chuẩn

VEN V-Vital drugs; E-Essential drugs;

N-Non Essential drugs

Thuốc tối cần; thuốc thiết yếu; thuốc không thiết yếu

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Phân tích ma trận ABC-VEN 8

Bảng 1.2 Tỷ trọng (%) tiền thuốc nhập khẩu và sản xuất trong nước 11

Bảng 1.3 Các phương pháp phân tích quy trình 14

Bảng 1.4 Các nhóm tiêu chuẩn JCI 19

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 22

Bảng 2.2 Phân hạng các thuốc ABC 27

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn phân loại VEN theo WHO 27

Bảng 3.1 Cơ cấu DMT được sử dụng theo nhóm điều trị 31

Bảng 3.2 Cơ cấu DMT Nội trú/Ngoại trú theo nhóm điều trị 33

Bảng 3.3 Cơ cấu DMT được sử dụng theo nguồn gốc 35

Bảng 3.4: Cơ cấu DMT nhập khẩu so với DMT thông tư 10/2016/TT-BYT 35

Bảng 3.5 Cơ cấu DMT được sử dụng theo số khoản mục/số hoạt chất 36

Bảng 3.6 Cơ cấu biệt dược gốc/ thuốc generic 37

Bảng 3.7 Cơ cấu DMT BHYT được sử dụng 38

Bảng 3.8 Cơ cấu DMT được sử dụng theo phương pháp phân tích ABC 39

Bảng 3.9 Cơ cấu DMT hạng A theo nhóm điều trị 40

Bảng 3.10 Cơ cấu DMT được sử dụng theo phương pháp phân tích VEN 41

Bảng 3.11 Cơ cấu DMT theo ma trận ABC-VEN 42

Bảng 3.12 DMT nhóm AN 43

Bảng 3.13 Kết quả phê duyệt thuốc mới 44

Bảng 3.14 Lý do đề nghị bổ sung thuốc mới 45

Bảng 3.15 Cơ cấu thuốc mới theo nhóm điều trị 46

Bảng 3.16 Đánh giá tuân thủ phiếu yêu cầu mua thuốc mới 47

Bảng 3.17 Lý do phiếu yêu cầu mua thuốc mới thiếu thông tin 48

Bảng 3.18 Số lượt bác sỹ tham gia đánh giá quy trình bổ sung thuốc mới 48

Bảng 3.19 Điểm đánh giá của bác sỹ về quy trình 49

Bảng 3.20 Các ý kiến đề xuất sửa đổi quy trình 50

Bảng 3.21 Kết quả phê duyệt loại bỏ thuốc 50

Bảng 3.22 Lý do loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện 51

Bảng 3.23 Cơ cấu DMT được loại bỏ theo nhóm điều trị 52

Bảng 3.24 Số lượt dược sỹ tham gia đánh giá quy trình 53

Bảng 3.25 Điểm đánh giá của các dược sỹ về quy trình 54

Bảng 3.26 Các ý kiến đề xuất sửa đổi quy trình 54

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện 5

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dược bệnh viện Vinmec 17

Hình 3.1 Cơ cấu biệt dược gốc/ thuốc generic 37

Hình 3.2 Biểu đồ cơ cấu DMT bệnh viện theo phân tích ABC 39

Hình 3.3 Đồ thị biểu diễn tỷ lệ các lý do yêu cầu bổ sung thuốc mới 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Danh mục thuốc bệnh viện có vai trò quan trọng, ảnh hưởng tới chất lượng công tác khám chữa bệnh của quốc gia nói chung và các bệnh viện nói riêng Danh mục thuốc bệnh viện tốt giúp cải thiện chất lượng điều trị, an toàn hơn cho người bệnh, giảm chi phí và tiết kiệm thời gian cho bệnh viện [33]

Để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, bước đầu tiên cần phải thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước sau đó đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan [3]

Ở Việt Nam, Bộ Y tế đã có nhiều nỗ lực để cải thiện chất lượng công tác xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, việc ban hành Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức hoạt động của Hội đồng thuốc và Điều trị là một phần của nỗ lực này Tuy nhiên cơ chế kiểm soát và điều phối trong quá trình lựa chọn để đưa thuốc vào danh mục thuốc và giám sát việc sử dụng thuốc ở Việt Nam còn yếu [9]

Cùng với sự phát triển của ngành y tế nói chung, hệ thống các bệnh viện tư nhân đã và đang được xây dựng và ngày càng đóng vai trò quan trọng Hiện cả nước có 170 bệnh viện tư nhân và bán công với công suất 11 nghìn giường (chiếm 4,1% tổng số giường bệnh) [8]

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City (bệnh viện Vinmec) đi vào hoạt động năm 2012 theo mô hình bệnh viện khách sạn; đây là bệnh viện

tư nhân lớn nhất Việt Nam với quy mô 500 giường bệnh và hơn 100 phòng khám Năm 2015, bệnh viện Vinmec đã được tổ chức đánh giá chất lượng bệnh viện quốc tế có trụ sở tại Mỹ công nhận đạt tiêu chuẩn JCI Bên cạnh bệnh viện Vinmec tại Times City, Hà Nội, hệ thống y tế Vinmec đã và đang được xây dựng ở nhiều nơi tại Việt Nam, mục tiêu đến năm 2020 sẽ có 8 bệnh viện [36]

Ngay từ thời điểm thành lập, ban lãnh đạo bệnh viện Vinmec đã đặt ra yêu cầu phải sớm hoàn thiện công tác cung ứng thuốc, trong đó mục tiêu xây

dựng được danh mục thuốc đáp ứng đủ cho nhu cầu điều trị của bệnh viện là một nhiệm vụ trọng tâm Tuy nhiên do Vinmec là bệnh viện đa khoa được xây mới hoàn toàn, không hề có dữ liệu sử dụng thuốc và mô hình bệnh tật, các bác sỹ từ nhiều nguồn khác nhau nên công tác xây dựng danh mục thuốc thời gian đầu gặp không ít thách thức Cùng với việc triển khai JCI, hệ thống quy trình, quy định, hướng dẫn thực hiện công việc của bệnh viện đã được hoàn thiện tương đối đầy đủ; công tác cung ứng thuốc cũng từ đó ngày càng

ổn định và bệnh viện đã tự tiến hành đấu thầu mua thuốc từ năm 2013

Với mong muốn chỉ ra các điểm hợp lý, chưa hợp lý trong danh mục thuốc được sử dụng hiện tại ở bệnh viện; đồng thời đánh giá hoạt động lựa chọn thuốc thông qua việc phân tích quy trình bổ sung – loại bỏ thuốc khỏi danh mục thuốc bệnh viện, từ đó đưa ra các kiến nghị cho việc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện năm tiếp theo, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu:

“Phân tích danh mục thuốc đƣợc sử dụng và quy trình lựa chọn thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City năm 2016” với 02 mục

tiêu:

1 Phân tích danh mục thuốc được sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc

tế Vinmec Times City năm 2016

2 Phân tích quy trình lựa chọn thuốc vào danh mục thuốc tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City năm 2016

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN

1.1.1 Định nghĩa danh mục thuốc bệnh viện

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “DMT bệnh viện là một danh sách các thuốc đã được lựa chọn và phê duyệt để sử dụng trong bệnh viện” [27]

DMT bệnh viện được xây dựng tốt sẽ mang lại những lợi ích sau [27]:

- Loại bỏ được các thuốc không an toàn và kém hiệu quả, từ đó có thể giảm được số ngày nằm viện đồng thời giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong

- Giảm số lượng và chi phí mua thuốc; sử dụng chi phí tiết kiệm được

để mua các thuốc chất lượng tốt hơn, an toàn và hiệu quả hơn

- Giúp bệnh viện tập trung vào các hoạt động cung cấp thông tin thuốc

và đào tạo liên tục cho cán bộ nhân viên

1.1.2 Hoạt động xây dựng danh mục thuốc bệnh viện

1.1.2.1 Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện

- Phù hợp với MHBT và chi phí tiền thuốc sử dụng

- Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, phạm vi chuyên môn của bệnh viện;

- Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng

và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;

- Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành [3]

1.1.2.2 Quy trình xây dựng DMT bệnh viện

Bước 1: Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số

lượng, giá trị sử dụng…trong đó áp dụng phân tích ABC – VEN để chỉ ra các vấn đề còn tồn tại của DMT

Bước 2: Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa

lâm sàng một cách khách quan;

Bước 3: Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo

nhóm điều trị và theo phân loại VEN;

Bước 4: Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục (ví dụ

như: thuốc hạn chế sử dụng, thuốc cần hội chẩn…) [3]

Theo khuyến cáo của WHO, các tiêu chí lựa chọn (gồm bổ sung và loại bỏ thuốc khỏi danh mục) nên bao gồm [27]:

- Bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an toàn thông qua các thử nghiệm lâm sàng và thực tế sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh

- Thuốc được lựa chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng cũng như sự ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và

sử dụng nhất định

- Khi có 2 hoặc nhiều hơn 2 thuốc tương đương nhau về 2 tiêu chí trên, cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố như hiệu quả điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng

- Khi so sánh chi phí của 2 thuốc cần phải so sánh tổng chi phí của quá trình điều trị chứ không phải tính chi phí theo đơn vị của từng thuốc

- Trong một số trường hợp, việc lựa chọn thuốc còn phụ thuộc vào một

số yếu tố khác như các đặc tính dược động học, điều kiện bảo quản phù hợp với cơ sở y tế…

1.1.2.3 Vai trò của HĐT&ĐT trong xây dựng danh mục thuốc bệnh viện

Hội đồng thuốc và Điều trị (HĐT&ĐT) đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều phối toàn bộ quá trình cung ứng thuốc trong bệnh viện:

Hình 1.1 Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện [27]

Thông qua hoạt động của mình, HĐT&ĐT tiến hành xây dựng hệ thống danh mục thuốc, chính sách sử dụng thuốc và phối hợp với bộ phận chịu trách nhiệm mua thuốc và phân phối thuốc Trong đó, hoạt động lựa chọn, xây dựng DMT là hoạt động đầu tiên, giữ vai trò quyết định giúp tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong bệnh viện [27] Một HĐT&ĐT hoạt động hiệu quả được coi như là một công cụ để nâng cao hơn nữa tính hiệu quả, hợp

lý trong sử dụng thuốc [2]

1.1.3 Các phương pháp phân tích việc sử dụng thuốc

1.1.3.1 Các phương pháp phân tích việc sử dụng thuốc

Theo WHO có 04 phương pháp chính để phân tích, đánh giá việc sử dụng thuốc [27]:

- Các phương pháp tổng hợp dữ liệu: sử dụng các dữ liệu mà không

liên quan đến cá thể và có thể thu thập dễ dàng Các phương pháp như phân tích nhóm điều trị, phân tích ABC, phân tích VEN, phân tích liều DDD… thường được sử dụng để xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

- Các phương pháp đánh giá chỉ số sử dụng thuốc: phương pháp

này sử dụng các dữ liệu ở mức độ cá thể nhưng không bao gồm các thông tin

về hiệu quả để đưa ra các quyết định liên quan đến sự phù hợp của đơn thuốc cho một chỉ định cụ thể Những dữ liệu này có thể thu thập bởi những người được đào tạo nhưng không phải bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng; dữ liệu được sử dụng để xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, chăm sóc bệnh nhân và đánh giá các can thiệp được sử dụng để giải quyết vấn đề

- Các phương pháp định tính như thảo luận nhóm tập trung, phỏng

vấn sâu, quan sát và bộ câu hỏi có chọn lọc sẽ rất hữu ích để xác định nguyên nhân của các tồn tại liên quan đến sử dụng thuốc

- Phương pháp đánh giá sử dụng thuốc: là hệ thống đánh giá liên

tục về sử dụng thuốc dựa trên các tiêu chuẩn Phương pháp này giúp đảm bảo

sử dụng thuốc phù hợp ở mức độ cá thể Phương pháp này sử dụng các phân tích chi tiết trên từng dữ liệu cá thể cụ thể

1.1.3.2 Các phương pháp phân tích danh mục thuốc bệnh viện

Để phân tích DMT được sử dụng tại bệnh viện thường sử dụng các phương pháp sau:

a) Phương pháp phân tích nhóm điều trị

- Khái niệm: là phương pháp phân tích việc sử dụng thuốc dựa vào

đánh giá số lượng sử dụng và giá trị tiền thuốc của các nhóm điều trị [25]

- Vai trò và ý nghĩa

+ Giúp xác định các nhóm điều trị có lượng tiêu thụ, chi phí cao nhất + Trên cơ sở thông tin về MHBT, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý, xác định những thuốc bị lạm dụng hoặc mức tiêu thụ không mang tính đại diện

+ Giúp HĐT&ĐT lựa chọn các thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong

các nhóm điều trị và lựa chọn thuốc cho các liệu pháp điều trị thay thế [27]

b) Phân tích ABC

- Khái niệm: là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc

tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách [27]

- Vai trò và ý nghĩa: phân tích ABC được ứng dụng rộng rãi và có ý nghĩa rất lớn, kết quả của phân tích này giúp:

+ Chỉ ra các thuốc được sử dụng nhiều mà có thể thay thế bằng thuốc khác có giá thành thấp hơn sẵn có trong danh mục hoặc thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn

+ Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng và từ đó phát hiện những bất hợp lý trong sử dụng thuốc bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với MHBT

+ Xác định phương án mua các thuốc không nằm trong DMT bệnh viện: các thuốc (đặc biệt là thuốc hạng A) cần được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng, trên cơ sở đó lựa chọn những thuốc/phác đồ điều trị khác có hiệu quả điều trị tương đương nhưng giá thành rẻ hơn [27]

c) Phương pháp phân tích VEN

- Khái niệm: là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những

thuốc cần ưu tiên để mua và dự trữ trong bệnh viện khi nguồn kinh phí bị

thiếu hụt, không đủ để mua tất cả những thuốc như mong muốn [27]

Trong phân tích này, các thuốc được phân chia vào các nhóm theo V,

E, N theo nguyên tắc sau:

+ Thuốc V (Vital – Sống còn): là những thuốc để cứu sống người bệnh, các thuốc thiết yếu cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản của bệnh viện

+ Thuốc E (Essential – Thiết yếu): là những thuốc dùng để điều trị

những bệnh nặng nhưng không nhất thiết cần phải có cho các dịch vụ chăm

sóc sức khỏe cơ bản

+ Thuốc N (Non essential – Thuốc không thiết yếu): là thuốc dùng

trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc

mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc

- Vai trò và ý nghĩa: Ứng dụng chính của phân tích VEN là xác định

các chính sách ưu tiên khi tiến hành lựa chọn, mua sắm và sử dụng thuốc,

quản lý tồn kho:

+ Các thuốc V, E nên được ưu tiên trong lựa chọn, mua sắm, sử dụng

và quản lý tồn kho, đặc biệt khi ngân sách bị thiếu hụt

+ Các thuốc nhóm N nên được quản lý việc sử dụng, tránh lạm dụng [25]

d) Phương pháp phân tích ma trận ABC/VEN

Sau khi phân tích ABC và VEN được thực hiện, cần kết hợp 2 phương pháp này lại với nhau để xác định xem có mối liên hệ giữa thuốc có chi phí cao và thuốc ưu tiên hay không Sự kết hợp giữa phân tích ABC và VEN sẽ tạo thành ma trận ABC/VEN [27]:

Các phương pháp này thường được ứng dụng để xác định danh mục các thuốc cần ưu tiên kiểm soát để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Một phân tích ABC - VED được tiến hành tại bệnh viện PGIMER ở Ấn Độ năm 2007-2008 chỉ ra trong số 421 thuốc trong DMT bệnh viện có 93 khoản mục là thuốc đắt tiền hoặc tối cần Những thuốc này cần kiểm có các biện pháp kiểm soát chặt chẽ, không để tồn kho quá nhiều nhưng cũng không để hết hàng Nhóm các thuốc AD (đắt tiền nhưng không thiết yếu) có 6 thuốc, các thuốc này cần được kiểm soát sử dụng, tránh lạm dụng hoặc có thể xem xét thay thế các thuốc này bằng các thuốc khác có giá thành rẻ hơn mà không ảnh hưởng tới việc điều trị [24] Một phân tích ABC/VEN khác được tiến hành ở bệnh viện quốc gia Muhimbili (Tanzania) năm 2012, kết quả cho thấy bệnh viện đã mua 394 khoản mục thuốc, trong đó 46 khoản mục (12%) là hạng A và 67 (17%) được xếp loại V Tuy nhiên, bệnh viện đã không tiến hành biện pháp quản lý đặc biệt nào cho các thuốc hạng A (chiếm tỷ trọng ngân sách lớn nhất) điều này dẫn tới nguy cơ sử dụng thuốc bất hợp lý [29]

Phân tích ABC/VEN cũng được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp để nâng cao chất lượng công tác quản lý, sử dụng thuốc trong bệnh viện Năm 2005, HĐT&ĐT bệnh viện đại học Aga Khan (Nairobi, Kenya) đã tiến hành phân tích ABC 793 tên thuốc và nhận thấy meropenem, một kháng sinh carbapenem phổ rộng, đắt tiền dẫn đầu danh sách tính theo giá trị tiêu thụ Một nghiên cứu bổ sung được tiến hành để đánh giá việc sử dụng meropenem, kết quả cho thấy chỉ có 40/100 bệnh nhân được sử dụng thuốc hợp lý HĐT&ĐT đã quyết định can thiệp bằng cách yêu cầu kiểm duyệt sử dụng Meropenem và 06 kháng sinh khác Một phân tích ABC khác được lặp lại năm 2006, kết quả cho thấy tiền thuốc chi cho Meropenem đã giảm 62% so với năm 2005 [25] Tại Kazan (Nga), một phân tích ABC/VEN được tiến hành tại một bệnh viện 1000 giường với dữ liệu là chi phí tiền thuốc

sử dụng được lấy trong vòng 04 năm từ 2011-2014, kết quả cho thấy DMT

được sử dụng năm 2011 có sự mất cân đối khi tỷ trọng các thuốc nhóm V thấp, nhóm N cao Bệnh viện đã tiến hành các biện pháp can thiệp và tiến hành phân tích lại ABC/VEN hàng năm Kết quả: chi phí tiền thuốc năm 2014 giảm so với năm 2013 và gần 40% ngân sách tiền thuốc năm 2014 là dùng cho thuốc V, cao nhất trong 4 năm nghiên cứu [35]

1.1.5.2 Tại Việt Nam

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã sử dụng các phương pháp phân tích nhóm điều trị, phân tích ABC/VEN và ma trận ABC-VEN để phân tích DMT được sử dụng, kết quả chỉ ra nhiều điểm hợp lý, chưa hợp lý trong cơ cấu DMT từ đó tiến hành các can thiệp để cải thiện chất lượng DMT bệnh viện

Hiện nay ở nhiều bệnh viện có sự mất cân đối rất lớn và có sự lạm dụng kháng sinh và các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị, điều trị triệu chứng như vitamin

và khoáng chất…Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Nông nghiệp năm

2013, nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn – ký sinh trùng được sử dụng nhiều nhất, chiếm 34,2% về giá trị; nhóm vitamin và khoáng chất chiếm tỷ trọng tương đối cao với 7,5% giá trị [12] Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Bệnh viện 108), nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn – ký sinh trùng cũng được

sử dụng nhiều nhất chiếm 26,9% giá trị, nhóm vitamin và khoáng chất chiếm 4,0% giá trị [14] Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương chỉ ra tại các bệnh viện trung ương, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm 25,7% giá trị, nhóm vitamin và khoáng chất chiếm 2,7% giá trị [18]

Mặc dù đã có nhiều nỗ lực và được Nhà nước hỗ trợ nhưng thuốc sản xuất trong nước vẫn chiếm tỷ trọng thấp hơn so với thuốc nhập khẩu Một trong những nguyên nhân là Việt Nam chưa sản xuất được các thuốc chuyên khoa như: thuốc điều trị ung thư, dịch truyền đạm, thuốc tim mạch, thuốc kháng sinh thế hệ mới Theo số liệu năm 2013, tiền thuốc nhập khẩu chiếm 58,7% tổng giá trị tiền thuốc tại Việt Nam [10] Nhiều kết quả nghiên cứu

cũng chỉ ra sự mất cân đối nghiêng về thuốc nhập khẩu trong DMT sử dụng tại các bệnh viện Kết quả phân tích cơ cấu DMT theo nguồn gốc tại các bệnh viện được tổng hợp trong bảng sau:

Bảng 1.2 Tỷ trọng (%) tiền thuốc nhập khẩu và sản xuất trong nước

Nguồn gốc

Bệnh viện Chợ Rẫy [18]

Bệnh viện Hữu Nghị [16]

Bệnh viện 108 [14]

BV Nông nghiệp [12]

Bệnh viện A Thái Nguyên [17]

Để đánh giá sự đa dạng và tính sẵn có của DMT bệnh viện, một số nghiên cứu đã phân tích tỷ lệ số khoản mục/số hoạt chất Một hoạt chất có nhiều khoản mục sẽ giúp bệnh viện chủ động hơn trong khâu cung ứng nhưng đồng thời cũng gây khó khăn cho việc quản lý DMT và làm tăng nguy cơ nhầm lẫn khi kê đơn thuốc Kết quả tại bệnh viện 108 cho thấy trung bình mỗi hoạt chất có 2,0 khoản mục thuốc, trong đó nhóm thuốc kháng sinh có tỷ lệ cao nhất là 2,9 Điều đó thể hiện tương ứng với mỗi hoạt chất bệnh viện lựa chọn nhiều loại thuốc khác nhau để cùng sử dụng đồng thời [14]

Các bệnh viện cũng thường áp dụng phân tích ABC/VEN để xác định danh mục các thuốc cần ưu tiên kiểm soát hoặc đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp để nâng cao chất lượng công tác quản lý, sử dụng thuốc trong bệnh viện Phân tích ABC được sử dụng rộng rãi, phân tích VEN ít được sử dụng hơn do mất nhiều thời gian, khó thực hiện hơn ABC trong việc xếp loại các thuốc vào nhóm V, E, N vì hiện tại ở Việt Nam mới chỉ đưa ra định nghĩa thế nào là thuốc V, E, N chứ chưa có tiêu chí để xếp loại chính xác, hơn nữa lại cần sự nhất trí của tất cả thành viên trong HĐT&ĐT Vũ Thị Thu Hương (2012) đã sử dụng phân tích ABC để chỉ ra các nhóm thuốc đắt tiền trong bệnh viện, kết quả cho thấy các bệnh viện đã sử dụng 70% tổng kinh phí để mua sắm 11,2% - 13,1% số khoản mục thuốc [18] Trong khi đó, tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương [11] các thuốc hạng A chiếm khoảng 15% tổng số các mặt hàng và khoảng 75% giá trị tiền thuốc sử dụng Tại bệnh viện Nhân dân 115, tác giả Huỳnh Hiền Trung đã sử dụng phân tích ABC/VEN để đánh giá sự cải thiện trong can thiệp cải thiện chất lượng DMT Kết quả sau can thiệp là số lượng khoản mục nhóm thuốc đắt tiền hoặc tối cần đã giảm từ 14,8% trước can thiệp xuống còn 10% sau can thiệp Nhóm thuốc sử dụng kinh phí tương đối lớn và cần thiết cho điều trị đã giảm từ tỷ lệ 57,3% trước can thiệp xuống 45,5% Đặc biệt 30,9% (tương ứng 167 hoạt chất) đã được HĐT&ĐT loại khỏi DMT bệnh viện [19] Tại bệnh viện 108, Nguyễn Trung

Hà cũng đã sử dụng phân tích ABC/VEN để đánh giá hiệu quả các giải pháp can thiệp, kết quả phân tích sử dụng thuốc sau can thiệp cho thấy: thuốc bổ trợ, vitamin đã được kiểm soát rõ rệt với tỷ lệ chi phí từ 19,1% xuống còn 7,2% năm 2012 Đặc biệt, giữa các nhóm đã có sự chuyển đổi lẫn nhau theo hướng các thuốc sử dụng kinh phí cao, nhóm không thiết yếu (NA,

NB, NC) chuyển dịch sang thành các thuốc có sử dụng kinh phí trung bình nhưng thiết yếu (VB, EB) [14]

1.2 TỔNG QUAN VỀ QUY TRÌNH LỰA CHỌN THUỐC

1.2.1 Khái niệm Quy trình

Theo định nghĩa của Hiệp hội dược sỹ Hoàng gia Anh, quy trình thao tác chuẩn (SOP) được hiểu đơn giản là 1 hướng dẫn thực hiện công việc được viết ra một cách cụ thể cái gì nên làm, khi nào, ở đâu và do ai thực hiện [32]

Các quy trình có vai trò quan trọng trong thực hành bệnh viện, giúp:

- Đảm bảo sự đồng nhất chất lượng công việc

- Giúp tiết kiệm thời gian để tiến hành các công việc khác

- Đảm bảo sự phân công công việc rõ ràng, tránh chồng chéo

- Là công cụ hữu ích để hướng dẫn, đào tạo nhân viên

- Hỗ trợ hoạt động kiểm toán, đánh giá chất lượng

1.2.2 Vai trò của quy trình trong hoạt động dƣợc bệnh viện

Trong hoạt động dược bệnh viện, những quy trình được viết, thực hiện, phổ biến và được đánh giá đầy đủ sẽ cung cấp một môi trường (liên quan đến hoạt động dược) an toàn và hiệu quả hơn Dược sỹ, bác sỹ và các nhân viên y

tế khác cần phải cam kết tham gia vào các quy trình để đảm bảo nó được thực hiện một cách đầy đủ Các quy trình cũng cần được HĐT&ĐT hoặc các cơ quan quản lý trong bệnh viện cập nhật liên tục [31]

1.2.3 Quy trình lựa chọn thuốc vào danh mục bệnh viện

Theo Tổ chức y tế thế giới, đối với việc lựa chọn thuốc vào DMT, HĐT&ĐT cần thống nhất một cách rõ ràng tất cả các tiêu chí lựa chọn thuốc

an toàn dựa trên tiêu chí sẵn có của WHO để đảm bảo được quy trình lựa chọn là khách quan và có cơ sở nhằm tạo dựng giá trị của DMT cũng như sự tin tưởng của các bác sỹ kê đơn khi sử dụng DMT đó Các tiêu chí chọn thuốc cũng như toàn bộ thủ tục đề xuất đưa thuốc vào DMT phải được công khai [27]

Trong Hướng dẫn hoạt động của HĐT&ĐT và quản lý danh mục

thuốc, Hiệp hội dược sỹ bệnh viện Mỹ (ASHP) cũng nhấn mạnh tầm quan

trọng và khuyến cáo các bệnh viện xây dựng và triển khai các quy trình quản

lý DMT bệnh viện, việc này giúp DMT bệnh viện được quản lý tốt hơn; phù hợp với nhu cầu điều trị của người bệnh, khung chính sách và đảm bảo tuân thủ các quy định của JCI [21]

1.2.4 Các phương pháp phân tích quy trình

Để phân tích, đánh giá 1 quy trình/1 chương trình trong y tế, hiện nay thường sử dụng các phương pháp sau [22], [28]:

Bảng 1.3 Các phương pháp phân tích quy trình

1 Đánh giá hình thành

(formative evaluation)

Đảm bảo một quy trình là khả thi và phù hợp trước khi nó được tiến hành

Đánh giá 1 quy trình mới

2 Đánh giá tiến trình

(process evaluation)

Đánh giá việc thực hiện các quy trình có đúng các bước như dự kiến hay không

Đánh giá quy trình trong quá trình triển khai

5 Đánh giá kinh tế

(economic evaluation)

Xác định, đánh giá, so sánh chi phí đầu vào (cost) với lợi ích đầu ra (benefit) sau khi hoàn thành

Đánh giá khi quy trình bắt đầu thực hiện hoặc trong quá trình tiến hành

Như vậy có nhiều phương pháp phân tích, đánh giá quy trình Việc chọn 1 hay nhiều phương pháp để phân tích quy trình tùy thuộc vào cách tiếp cận, mục tiêu, thời gian và các nguồn lực khác của nghiên cứu

1.2.5 Thực trạng triển khai và đánh giá quy trình lựa chọn thuốc

1.2.5.1 Trên thế giới

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) để việc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, các bệnh viện cần sử dụng hệ thống danh mục thuốc Hệ thống danh mục thuốc này nên được xây dựng, quản lý và cập nhật bởi HĐT&ĐT thông qua các quy trình, hướng dẫn [27] Tuy nhiên ở một số nước, đặc biệt là các nước đang phát triển, việc lựa chọn thuốc chưa có một quy trình rõ ràng hoặc các quyết định phê duyệt thuốc chưa được đưa ra dựa trên y học bằng chứng

Tại Mỹ, hoạt động của HĐT&ĐT cũng như các quy trình quản lý DMT bệnh viện được triển khai rộng rãi Một khảo sát năm 2011 cho thấy, hầu hết các quy định đều được ban hành dưới dạng văn bản: 94% bệnh viện quy định

bổ sung thuốc, 88% bệnh viện quy định đánh giá DMT, 92% bệnh viện quy định sử dụng thuốc ngoài danh mục [20]

Tại Chile (một nước thuộc nhóm các nước có thu nhập trung bình cao), năm 2012 một khảo sát quốc gia được tiến hành ở các bệnh viện công, kết quả cho thấy: các bệnh viện được khảo sát đều đã xây dựng DMT bệnh viện Quy trình bổ sung thuốc mới thường được tiến hành như sau: khi bác sỹ có nhu cầu mua thuốc mới sẽ điền thông tin vào phiếu yêu cầu mua thuốc mới với các bằng chứng y học (evidence based medicine) cho việc đề nghị bổ sung, xin chữ ký của Trưởng khoa, chuyển cho thư ký HĐT&ĐT (thường là Trưởng khoa Dược) thẩm định Việc phê duyệt sau đó được tiến hành bởi HĐT&ĐT, các tiêu chí được xây dựng dựa trên tài liệu của WHO; tuy nhiên trong nhiều trường hợp các quyết định đưa ra chưa dựa theo y học bằng chứng, do đó cần cải thiện kỹ năng của các thành viên HĐT&ĐT để có thể đưa ra các quyết định phù hợp hơn Việc này có thể được cải thiện bằng cách xây dựng Hướng

dẫn trung tâm về việc lựa chọn các loại thuốc mới để giúp HĐT&ĐT ra các quyết định lựa chọn thuốc, xây dựng các chính sách và các quy trình sử dụng thuốc dựa trên các bằng chứng tốt nhất sẵn có [23]

Tại Thái Lan, một nghiên cứu được tiến hành về vai trò của khoa Dược

và HĐT&ĐT cho thấy: việc lựa chọn thuốc được quyết định bởi HĐT&ĐT, tuy nhiên trong nhiều trường hợp việc lựa chọn thuốc vào DMT bệnh viện được quyết định bởi các tiêu chí về giá hoặc do quan điểm cá nhân mà thiếu các bằng chứng y học Các quyết định hợp lý đôi khi bị thỏa hiệp bởi các chính sách hoặc tiêu chuẩn lựa chọn thuốc không rõ ràng Do đó, có xung đột lợi ích khi quyết định lựa chọn 1 thuốc vào DMT bệnh viện [34]

1.2.5.2 Tại Việt Nam

Khi nghiên cứu việc hoạt động của HĐT&ĐT tại một số bệnh viện Trung ương, Tỉnh, Huyện năm 2009; Vũ Thị Thu Hương đã chỉ ra: để lựa chọn thuốc phục vụ điều trị trong bệnh viện, hầu hết các bệnh viện đều chưa đưa ra một quy trình cụ thể [18]

Để chuẩn hóa hoạt động của HĐT&ĐT nhằm nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh, năm 2013, Bộ Y tế ban hành Thông tư 21/2013 quy định Hoạt động của HĐT&ĐT trong đó hướng dẫn nguyên tắc lựa chọn và quy

trình xây dựng DMT bệnh viện Tuy nhiên theo Báo cáo chung tổng quan

ngành y tế Việt Nam năm 2015: cơ chế kiểm soát và điều phối trong quá trình

lựa chọn để đưa thuốc vào DMT và giám sát việc sử dụng thuốc còn yếu [9]

1.3 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN VINMEC VÀ TIÊU CHUẨN JCI 1.3.1 Vài nét về bệnh viện Vinmec

1.3.1.1 Về bệnh viện Vinmec

Bệnh viện Vinmec Times City là bệnh viện đầu tiên trong Hệ thống Y

tế Vinmec, bệnh viện đi vào hoạt động tháng 01/2012 có quy mô 500 giường bệnh và hơn 100 phòng khám Với sứ mệnh mang lại sự lựa chọn hoàn hảo về chăm sóc sức khỏe cho người Việt Nam, bệnh viện được xây dựng theo mô

hình bệnh viện khách sạn với 32 chuyên khoa cùng 03 trung tâm hỗ trợ chuyên ngành và công nghệ cao; các chuyên khoa mũi nhọn của bệnh viện là: sản, nhi, ung bướu, tim mạch, IVF, y học tái tạo Năm 2016 bệnh viện đón tiếp hơn 200 ngàn lượt bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú, hơn 17.000 bệnh nhân điều trị nội trú; thực hiện hàng hơn 4000 ca phẫu thuật – thủ thuật lớn nhỏ Số ngày nằm điều trị trung bình tại bệnh viện là 3,7 [36]

Năm 2015, bệnh viện Vinmec là bệnh viện đa khoa đầu tiên ở Việt Nam đạt chứng chỉ JCI Bệnh viện cũng có 3 năm liền đạt điểm cao nhất cả nước trong các đợt kiểm tra bệnh viện cuối năm do Bộ Y tế tiến hành [36]

Cùng với bệnh viện Vinmec Times City, Hệ thống Y tế Vinmec đã và đang được xây dựng ở Thành phố Hồ Chí Minh, Phú Quốc, Nha Trang, Hạ Long, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ…Mục tiêu đến năm 2020 sẽ xây dựng 8 bệnh viện, 1 trường đại học y và nhiều viện nghiên cứu [36]

1.3.1.2 Khoa Dược

a) Sơ đồ tổ chức khoa Dược bệnh viện Vinmec

DSPT Tổ Nghiệp vụ Dược DSPT Tổ Cấp phát DSPT Nhà thuốc DSPT Tổ Pha chế

TRƯỞNG KHOA DƯỢC

PHÓ TRƯỞNG KHOA DƯỢC

- Thực hiện các nhiệm vụ dược lâm sàng: thẩm định y lệnh/đơn thuốc trước khi cấp phát/bán thuốc cho người bệnh, giám sát việc sử dụng thuốc trên người bệnh, cung cấp thông tin thuốc và đào tạo cho nhân viên y tế trong toàn bệnh viện

- Xây dựng hệ thống quy trình quy định quản lý dược dược và giám sát việc thực hiện trong toàn bệnh viện

- Hỗ trợ chuyên môn về dược, đào tạo cho các bệnh viện khác thuộc

Hệ thống y tế Vinmec khi được yêu cầu

1.3.1.3 Danh mục thuốc bệnh viện

DMT bệnh viện được xây dựng lần đầu từ khi bệnh viện thành lập Các bác sỹ chỉ được phép kê đơn, sử dụng; khoa Dược chỉ được mua các thuốc có trong DMT bệnh viện Việc bổ sung vào hoặc loại 1 bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện được tiến hành theo Quy trình bổ sung thuốc mới vào DMT bệnh viện, Quy trình loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện

DMT bệnh viện được điều chỉnh, cập nhật định kỳ hàng tháng khi có quyết định phê duyệt bổ sung hoặc loại bỏ thuốc của HĐT&ĐT; DMT được

rà soát tổng thể 1 lần/năm để trước khi đấu thầu thuốc năm tiếp theo

DMT bệnh viện bao gồm tất cả thuốc Nội trú/Ngoại trú Trong danh mục có sẵn các thông tin như: mã phần mềm, tên biệt dược, nồng độ/hàm lượng, tên hoạt chất, hãng sản xuất, nước sản xuất, số đăng ký, hạn dùng, nhà cung cấp, giá trúng thầu/hợp đồng, số thứ tự thông tư 40/2014/TT-BYT…

1.3.2 Tiêu chuẩn JCI và hệ thống quy trình tại bệnh viện Vinmec

1.3.2.1 Vài nét về tổ chức JCI

JCI là tên viết tắt của Tổ chức giám định chất lượng bệnh viện quốc tế (Joint Commission International) có trụ sở tại Mỹ Đây là tổ chức độc lập, phi lợi nhuận, chuyên cung cấp và thẩm định các tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện Đến năm 2015, JCI đã chứng nhận chất lượng cho các cơ sở y tế của 65 quốc gia; trong khu vực châu Á: Thái Lan có 44 bệnh viện, Singapore có 21, Đài

Loan có 16, Malaysia có 13, Việt Nam có 2 bệnh viện được công nhận đạt tiêu chuẩn JCI [37]

1.3.2.2 Bộ tiêu chuẩn JCI

Bộ tiêu chuẩn đánh giá chất lượng các bệnh viện của JCI (phiên bản 5) bao gồm 14 chương, 360 tiêu chuẩn và khoảng 1200 tiêu chí đo lường (phiên bản 6 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/07/2017) Với tôn chỉ hoạt động của JCI là lấy người bệnh làm trung tâm, bộ tiêu chuẩn JCI trải rộng trên mọi mặt hoạt động của bệnh viện và gồm 2 nhóm tiêu chuẩn liên quan đến chăm sóc người bệnh

và quản lý bệnh viện [26]:

Bảng 1.4 Các nhóm tiêu chuẩn JCI

Nhóm tiêu chuẩn liên quan tới

chăm sóc người bệnh bao gồm:

1 Tiêu chuẩn quốc tế về an toàn

5 Quyền của người bệnh và gia đình

6 Giáo dục người bệnh và gia đình

7 Chăm sóc phẫu thuật và gây mê

4 Quản trị, lãnh đạo và định hướng

5 Bằng cấp và đào tạo cán bộ nhân viên

6 Quản lý thông tin

Trong các tiêu chuẩn của JCI, chương Quản lý và sử dụng thuốc (medication management and use) là một chương khá quan trọng Chương này bao gồm các quy trình và hệ thống mà bệnh viện cung cấp điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân ở tất cả các khâu lựa chọn, mua sắm, tồn trữ, kê đơn, sao

chép, cấp phát, chuẩn bị, pha chế, thực hiện, ghi nhận và giám sát điều trị bằng thuốc [26]

Đối với quá trình cung ứng thuốc, JCI yêu cầu bệnh viện phải thẩm định, đánh giá và đảm bảo các nhà cung cấp tuân thủ đầy đủ các quy định về chất lượng; bệnh viện phải kiểm tra chuỗi cung ứng thuốc để chắc chắn tất cả các loại thuốc được cung cấp có chất lượng cao nhất, không phải thuốc giả Trong khâu lựa chọn thuốc, JCI yêu cầu DMT bệnh viện cần được quản lý và giám sát bởi một ủy ban trong đó có đầy đủ các nhân viên y tế liên quan đến việc kê đơn, cấp phát, thực hiện và giám sát sử dụng thuốc Quyết định bổ sung hoặc loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện phải được hướng dẫn bởi các tiêu chí như chỉ định, hiệu quả, nguy cơ và chi phí [26]

1.3.2.3 Hệ thống quy trình quản lý dược tại bệnh viện Vinmec

Bệnh viện Vinmec đã xây dựng và triển khai bộ quy trình, quy định đầy đủ nhằm phục vụ hoạt động của bệnh viện và đáp ứng các yêu cầu của JCI Để thống nhất hoạt động của chuỗi bệnh viện thì phần lớn các quy trình được viết để áp dụng chung cho cả hệ thống y tế Vinmec

Hệ thống quy trình, quy định về quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Vinmec tính đến thời điểm 12/2016 gồm 63 quy trình Trong đó, Chương trình quản lý sử dụng thuốc là tài liệu quan trọng nhất, nêu rõ các nguyên tắc

và quy định chung về việc quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện từ khâu lựa chọn, mua sắm cho đến lúc dùng thuốc và giám sát tác dụng của thuốc trên người bệnh Các quy trình khác làm rõ và hướng dẫn chi tiết từng nội dung công việc liên quan đến quản lý, sử dụng thuốc trong bệnh viện

1.3.2.4 Quy trình lựa chọn thuốc vào danh mục thuốc bệnh viện

DMT bệnh viện được xây dựng từ thời điểm bệnh viện mới đi vào hoạt động, việc lựa chọn thuốc của bệnh viện sau này chính là hoạt động điều chỉnh, cập nhật DMT bệnh viện hàng năm; hoạt động này đã được bệnh viện chuẩn hóa thành các quy trình lựa chọn thuốc bao gồm:

- Quy trình bổ sung thuốc mới vào DMT bệnh viện: Khi có yêu cầu

mua thuốc mới, các bác sỹ điền thông tin vào phiếu yêu cầu, xin phê duyệt trưởng khoa, gửi khoa Dược thẩm định và xin HĐT&ĐT phê duyệt Thông tin

về quá trình duyệt mua, đặt hàng, giao hàng sẽ được thông báo lại cho người

yêu cầu (chi tiết quy trình xem Phụ lục 4)

- Quy trình loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện: Khoa Dược là đầu

mối tập hợp thông và đề xuất việc loại bỏ để HĐT&ĐT phê duyệt Danh mục các thuốc được loại bỏ khỏi DMT bệnh viện được gửi thông báo cho toàn thể

nhân viên y tế trong bệnh viện (chi tiết quy trình xem Phụ lục 5)

1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Việc phân tích DMT được sử dụng và chỉ ra các điểm hợp lý, chưa hợp

lý là một trong những cơ sở quan trọng để xây dựng DMT năm tiếp theo Tại Vinmec hàng năm đã tiến hành việc phân tích DMT năm trước đó để phục vụ công tác đấu thầu, tuy nhiên hoạt động nay chưa được tiến hành một cách đầy

đủ và bài bản Việc phân tích DMT cũng giúp làm rõ những khác biệt trong DMT của 1 bệnh viện tư nhân hoạt động theo tiêu chuẩn quốc tế và các bệnh viện công lập ở Việt Nam, từ đó có những gợi ý về việc xây dựng DMT cho các bệnh viện tư nhân khác

Một nội dung khác khá quan trọng, có ảnh hưởng đến chất lượng DMT bệnh viện đó là hoạt động lựa chọn thuốc vào DMT bệnh viện Tại bệnh viện Vinmec đã có các quy trình lựa chọn thuốc vào DMT bệnh viện, tuy nhiên hiệu quả và tính hợp lý của các quy trình này cần được xem xét

Vì vậy, việc tiến hành đề tài nghiên cứu này là cần thiết để có cái nhìn đầy đủ, toàn diện hơn về DMT bệnh viện và hoạt động xây dựng, lựa chọn DMT trong năm 2016 Từ đó có thể đề xuất những biện pháp cải thiện chất lượng DMT cho các năm tiếp theo

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Quy trình loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện (có hiệu lực năm 2016)

- Các bác sỹ trưởng khoa và các bác sỹ/dược sỹ đang công tác tại bệnh viện Vinmec

Tiêu chuẩn lựa chọn: các bác sỹ/dược sỹ tham gia vào quá trình bổ sung/loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện trong năm 2016

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian tiến hành đề tài nghiên cứu: từ 09/2016 - 03/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu

trị

Cách thức thu thập MỤC TIÊU 1: PHÂN TÍCH DMT ĐƯỢC SỬ DỤNG

Cơ cấu DMT theo nhóm điều trị

1 Cơ cấu DMT theo nhóm

điều trị

Số khoản mục và giá trị tiền thuốc sử dụng thuốc theo từng nhóm điều trị

Phân loại

Nghiên cứu tài liệu

2 Cơ cấu DMT nội/ngoại

trú theo nhóm điều trị

Số khoản mục và giá trị tiền thuốc sử dụng nội/ngoại trú theo từng nhóm điều trị

Phân loại

Nghiên cứu tài liệu

Cơ cấu DMT theo nguồn gốc

3 Cơ cấu DMT theo nguồn

gốc

Số khoản mục và giá trị tiền thuốc sản xuất trong nước/nhập khẩu theo tên thương mại

Phân loại

Nghiên cứu tài liệu

Phân loại

Nghiên cứu tài liệu Các biến số khác

Phân loại

Nghiên cứu tài liệu

6 Cơ cấu DMT theo biệt

dược gốc/ thuốc generic

Số khoản mục và giá trị tiền sử dụng thuốc biệt dược gốc/thuốc generic

Phân loại

Nghiên cứu tài liệu

7 Cơ cấu DMT BHYT Số khoản mục và giá trị tiền thuốc

BHYT được sử dụng trong năm

Phân loại

Nghiên cứu tài liệu Phân tích ABC – VEN và ma trận ABC-VEN

8 Cơ cấu DMT phân theo

hạng A, B, C

Số khoản mục thuốc hạng A, B, C tương ứng với tổng chi phí tiền thuốc:

Hạng A từ 75-80%; Hạng B từ 20%; Hạng C từ 5-10%

15-Phân loại

Nghiên cứu tài liệu

9 Cơ cấu DMT hạng A theo

nhóm điều trị

Số khoản mục và giá trị tiền thuốc sử dụng phân theo hạng A được phân theo nhóm điều trị

Phân loại

Nghiên cứu tài liệu

10 Cơ cấu DMT nhóm V, E,

N

Số khoản mục và kinh phí sử dụng thuốc theo phân loại V, E, N được HĐT&ĐT bệnh viện thông qua

Phân loại

Nghiên cứu tài liệu

11

Cơ cấu DMT theo các

nhóm AV, AE, AN, BV,

Nghiên cứu tài liệu

Nghiên cứu tài liệu

MỤC TIÊU 2: PHÂN TÍCH QUY TRÌNH LỰA CHỌN THUỐC

2.1 Phân tích quy trình bổ sung thuốc mới vào DMT bệnh viện

a) Kết quả bổ sung thuốc mới vào DMT bệnh viện

13 Kết quả phê duyệt thuốc

mới

Số lượt đồng ý/không đồng ý phê duyệt của HĐT&ĐT

Phân loại

Nghiên cứu phiếu đề nghị bổ sung thuốc vào danh mục bệnh viện, báo cáo nhập

14 Lý do bổ sung thuốc mới Lý do thuốc mới được bổ sung vào

DMT bệnh viện

Phân loại

15 Cơ cấu thuốc mới theo

nhóm điều trị

Số khoản mục và giá trị thuốc được bổ sung mới trong năm phân theo nhóm điều trị

Phân loại

16 Sự tuân thủ phiếu yêu cầu Số lượt phiếu yêu cầu bổ sung thuốc Phân

bổ sung thuốc mới mới đủ/không đủ thông tin loại xuất tồn

17 Lý do phiếu yêu cầu thiếu

thông tin

Phân loại các lý do phiếu yêu cầu thiếu thông tin

Phân loại b) Đánh giá quy trình bổ sung thuốc mới vào DMT bệnh viện

18

Số lượt bác sỹ tham gia

đánh giá quy trình yêu

cầu thuốc mới

Số lượt bác sỹ tham gia đánh giá quy trình yêu cầu thuốc mới

Dạng

số

Điều tra bằng câu hỏi tự điền

19 Điểm đánh giá của bác sỹ

Phân loại ý kiến đề xuất

chỉnh sửa quy trình yêu

cầu bổ sung thuốc mới

Phân loại các ý kiến đề xuất chỉnh sửa quy trình yêu cầu bổ sung thuốc mới

Phân loại 2.2.Phân tích quy trình loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện

a) Kết quả loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện

21 Kết quả phê duyệt loại bỏ

thuốc mới

Số lượt đồng ý/không đồng ý loại bỏ của HĐT&ĐT

Phân loại

Nghiên cứu phiếu đề nghị loại bỏ thuốc

22 Lý do loại bỏ thuốc khỏi

danh mục

Lý do loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện

Phân loại

23 Cơ cấu DMT được loại bỏ

theo nhóm điều trị

Số khoản mục thuốc được loại bỏ khỏi danh mục theo nhóm điều trị

Phân loại

24 Sự tuân thủ phiếu đề nghị

loại bỏ thuốc khỏi DMT

Số lượt phiếu đề nghị loại bỏ thuốc khỏi DMT đủ/không đủ thông tin

Phân loại b) Đánh giá quy trình loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện

25

Số lượt dược sỹ tham gia

đánh giá quy trình loại

bỏ thuốc

Số lượt dược sỹ tham gia đánh giá quy trình loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện

Phân loại

Điều tra bằng câu hỏi tự điền

26 Điểm đánh giá của dược

Phân loại ý kiến đề xuất

chỉnh sửa quy trình loại

bỏ thuốc

Phân loại các ý kiến đề xuất chỉnh sửa quy trình loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện

Phân loại

2.2.2 Mô hình thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp mô tả hồi cứu, cắt ngang

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Mục tiêu 1

Nghiên cứu tài liệu: DMT được sử dụng tại bệnh viện năm 2016, báo

cáo nhập xuất tồn năm 2016, báo cáo thuốc bảo hiểm y tế, thẻ kho

Số lượng thuốc xuất sử dụng, giá trị tiền thuốc xuất, thông tin về nước sản xuất, nhóm điều trị… được cập nhật vào Biểu mẫu thu thập số liệu theo

mẫu ở Phụ lục 1, sau đó tính tổng số khoản mục, giá trị sử dụng, tính tỷ lệ

phần trăm giá trị số liệu và phân tích theo từng biến số

a) Cơ cấu DMT theo nhóm điều trị:

Tiến hành theo các bước sau [3]:

Bước 1: Liệt kê danh mục các thuốc sử dụng

Bước 2: Điền thông tin cho mỗi thuốc gồm: đơn giá, số lượng tiêu thụ Bước 3: Tính giá trị tiền cho mỗi thuốc bằng cách nhân đơn giá với số

lượng thuốc Tổng số tiền bẳng tổng lượng tiền của mỗi thuốc

Bước 4: Sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo Thông tư

40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế [4]

Bước 5: Sắp xếp lại DMT theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị phần

trăm mỗi thuốc cho mỗi nhóm điều trị để xác định nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất

Bước 6: Các nhóm điều trị được sắp xếp lại theo thứ tự từ cao xuống

thấp theo giá trị tiền thuốc sử dụng

b) Cơ cấu DMT theo nguồn gốc: phân loại căn cứ vào nguồn gốc xuất

xứ của thuốc (thuốc nhập khẩu/ thuốc sản xuất trong nước)

c) Cơ cấu DMT theo tên thương mại/tên hoạt chất: tên thương mại là số khoản mục thuốc nằm trong DMT bệnh viện, tên hoạt chất là các thuốc có tên INN khác nhau và khác nồng độ/hàm lượng, dạng bào chế

d) Cơ cấu DMT theo thuốc biệt dược gốc/thuốc generic:

- Thuốc biệt dược gốc: thuốc biệt dược gốc là thuốc đầu tiên được cấp

phép lưu hành trên cơ sở đã có đầy đủ dữ liệu về chất lượng, an toàn và hiệu quả [6] Trong đề tài này thuốc biệt dược gốc được tra cứu theo danh mục biệt dược gốc công bố trên website của Cục Quản lý Dược Việt Nam (www.dav.gov.vn) từ đợt 1 đến đợt 15 [7]

- Thuốc generic: thuốc generic là thuốc có cùng dược chất, hàm lượng,

dạng bào chế với biệt dược gốc và thường được sử dụng thay thế biệt dược gốc [6] Trong đề tài này, các thuốc generic là các thuốc không nằm trong danh sách biệt dược gốc theo công bố của Cục Quản lý Dược

e) Cơ cấu DMT BHYT: căn cứ vào số lượng thuốc BHYT xuất sử dụng trong năm 2016

f) Phân tích ABC

Các bước tiến hành [3]:

Bước 1: Liệt kê danh mục các thuốc sử dụng

Bước 2: Điền thông tin cho mỗi thuốc gồm: đơn giá, số lượng tiêu thụ Bước 3: Tính giá trị tiền cho mỗi thuốc bằng cách nhân đơn giá với số

lượng thuốc Tổng số tiền bẳng tổng lượng tiền của mỗi thuốc

Bước 4: Tính giá trị phần trăm của mỗi thuốc bằng cách lấy số tiền của

mỗi thuốc chia cho tổng số tiền

Bước 5: Sắp xếp lại các thuốc theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần Bước 6: Tính giá trị phần trăm tích lũy của tổng giá trị mỗi thuốc, bắt

đầu với sản phẩm số 1, sau đó cộng với thuốc tiếp theo trong danh sách

Bước 7: Phân hạng các thuốc như sau:

Bảng 2.2 Phân hạng các thuốc ABC

g) Phân tích VEN: việc phân tích VEN theo quy trình như hướng dẫn

trong Thông tư 21/2013/TT-BYT có thể gây mất thời gian và khó đạt sự đồng thuận Được sự đồng ý của BLĐ bệnh viện, quy trình phân tích VEN tại bệnh

viện Vinmec được tiến hành như sau:

Bước 1: thành lập Nhóm phân tích VEN là các thành viên khoa Dược

bao gồm: Phó Trưởng khoa Dược, dược sỹ lâm sàng phụ trách các khoa, dược

sỹ phụ trách tổ cấp phát thuốc/nhà thuốc

Bước 2: tiến hành phân tích và đề xuất danh mục VEN, gửi xin ý kiến

HĐT&ĐT

Tiêu chuẩn để phân loại VEN [27]:

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn phân loại VEN theo WHO

Đặc tính của thuốc Vital Essential Non - Essential

Mức độ nặng của bệnh (mà thuốc điều trị)

Đe dọa sự sống (+) Thỉnh thoảng Hiếm

Hiệu quả điều trị của thuốc

Bước 3: HĐT&ĐT phê duyệt danh mục VEN, chuyển Nhóm phân

tích VEN xây dựng kế hoạch hành động để quản lý DMT V,E,N

h) Phân tích ma trận ABC – VEN: kết hợp giữa phân tích ABC và VEN tạo thành ma trận ABC – VEN Từ ma trận ABC – VEN chỉ ra danh mục các thuốc AV và AN

2.2.3.2 Mục tiêu 2

Tiến hành thông qua 2 nội dung: (1) Phân tích kết quả thực hiện quy trình lựa chọn thuốc và (2) Đánh giá quy trình lựa chọn thuốc của bác sỹ/dược

sỹ Phương pháp thu thập dữ liệu được tiến hành như sau:

a) Kết quả thực hiện quy trình lựa chọn thuốc

Nghiên cứu tài liệu: phiếu yêu cầu bổ sung thuốc mới năm 2016, phiếu

đề nghị loại bỏ thuốc khỏi DMT bệnh viện năm 2016, biên bản họp

HĐT&ĐT năm 2016, thẻ kho

+ Dữ liệu nghiên cứu được cập nhật vào mẫu biểu thu thập số liệu ở

Phụ lục 2,3

+ Dữ liệu được tổng hợp theo các biến số nghiên cứu

+ Tính tổng số khoản mục, giá trị sử dụng từng biến số, tính tỷ lệ phần trăm giá trị số liệu

b) Đánh giá quy trình lựa chọn thuốc

Điều tra bằng câu hỏi tự điền (bộ câu hỏi xem phụ lục 6,7) Cách thức

thực hiện được tiến hành như sau:

Bước 1: khoa Dược xây dựng bộ câu hỏi tự điền, tiêu chí chấm điểm

theo thang đo Likert 5 mức độ, xin phê duyệt của BLĐ bệnh viện và tạo bộ câu hỏi online trên google form

Bước 2:

- Lập danh sách bác sỹ tham gia việc bổ sung thuốc mới năm 2016

(gồm bác sỹ yêu cầu, các bác sỹ trưởng khoa là người ký duyệt phiếu) Tổng cộng có 32 bác sỹ (20 bác sỹ là người yêu cầu và 12 bác sỹ trưởng khoa)

- Lập danh sách các dược sỹ tham gia vào quy trình loại bỏ thuốc trong năm 2016 Tổng cộng có 13 dược sỹ

Bước 3: gửi danh sách bác sỹ/dược sỹ cần đánh giá và cách tiến hành

bộ câu hỏi online cho phòng Kế hoạch tổng hợp để gửi cho các bác sỹ/dược

sỹ có trong danh sách đánh giá; những bác sỹ không điền online, khoa Dược

sẽ gặp trực tiếp để bác sỹ điền bản cứng

Bước 3: tổng hợp kết quả theo các biến số nghiên cứu

2.2.4 Mẫu nghiên cứu

+ Mục tiêu 1: lấy mẫu toàn bộ các thuốc sử dụng thực tế, các thuốc mới

được bổ sung, các thuốc được loại bỏ trong năm 2016

+ Mục tiêu 2:

- Quy trình bổ sung thuốc mới vào DMT bệnh viện, Quy trình loại bỏ

thuốc khỏi DMT bệnh viện

- Các bác sỹ trưởng khoa; bác sỹ/dược sỹ tham gia vào việc lựa chọn

thuốc vào DMT bệnh viện trong năm 2016

2.2.5.2 Phương pháp phân tích số liệu

+ Phương pháp tính tỷ trọng: tính toán tỷ lệ phần trăm của giá trị số

liệu của một hay một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trên tổng số

+ Phương pháp phân tích nhóm điều trị

+ Phương pháp phân tích ABC, VEN và ma trận ABC/VEN

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được sự chấp thuận và cho phép của HĐT&ĐT, Ban lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa Dược – Bệnh viện Vinmec (ý kiến chấp thuận của ban lãnh đạo bệnh viện Vinmec cho phép công bố thông tin trong đề tài

và các bài báo liên quan được trình bày ở phụ lục 9)

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG

3.1.1 Cơ cấu danh mục thuốc được sử dụng theo nhóm điều trị

Kết quả phân tích DMT được sử dụng theo nhóm điều trị được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3.1 Cơ cấu DMT được sử dụng theo nhóm điều trị

Giá trị (triệu VNĐ)

Tỷ lệ (%)

1 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 181 15,3 18.998 19,2

2 Thuốc điều trị ung thư và điều hoà miễn dịch 80 6,7 11.169 11,3

6 Thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm không steroid, thuốc

7 Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết 77 6,5 4.568 4,6

8 Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base

11 Thuốc có tác dụng thúc đẻ, cầm máu sau đẻ và chống đẻ

12 Thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi họng 42 3,5 1.642 1,7

16 Thuốc giải độc và dùng trong các trường hợp ngộ độc 14 1,2 863 0,9

17 Thuốc chống dị ứng và dùng trong trường hợp quá mẫn 18 1,5 799 0,8

21 Nhóm thuốc khác không thuộc thông tư 40 183 15,4 17.657 17,9

Nhận xét: DMT được sử dụng tại bệnh viện có 1186 khoản mục với

giá trị tiền thuốc sử dụng là 98,75 tỷ VNĐ DMT được sử dụng gồm 27 nhóm được phân loại theo thông tư 40/2014, trong đó nhóm điều trị được sử dụng nhiều nhất là nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn với 181 thuốc có giá trị sử dụng là 18,998 tỷ VNĐ (tương ứng với 15,3% số khoản mục và 19,2% giá trị) Thuốc Vitamin và khoáng chất có 33 khoản mục với giá trị 1,001 tỷ VNĐ (tương ứng với 2,8% số khoản mục và 1,0% về giá trị)

Các thuốc không có trong danh mục Thông tư 40/2014 gồm 183 khoản (chiếm 15,4%) với giá trị 17,657 tỷ NVĐ (chiếm 17,9% về giá trị)

Như vậy DMT được sử dụng có đầy đủ các nhóm điều trị, tuy nhiên số lượng khoản mục khá nhiều có thể làm tăng nguy cơ nhầm lẫn khi kê đơn, sử dụng thuốc, gây khó khăn trong công tác cung ứng thuốc và tăng nguy cơ phải thanh lý hàng hóa hết hạn – chậm luân chuyển của bệnh viện

Phân tích chi tiết hơn các nhóm điều trị theo phạm vi Nội trú – Ngoại trú, kết quả như sau: