Tiếp cận một bệnh nhân với triệu chứng cơ xương khớp

- Thiếu máu - Suy tim - Bệnh lý nội tiết - Dinh dưỡng kém - Đau kéo dài - Mất ngủ - Trầm cảm - Khác…… Chọc hút dịch khớp nên được tiến hành nếu có thể khi: - Viêm một khớp mạn hay cấp

Với mục đích định hướng khả năng tiếp cận hiệu quả với một bệnh nhân than phiền về một triệu chứng đau nhức cơ xương khớp, bài viết sẽ sơ bộ tóm gọn cho các bạn những điều căn bản nhất có thể tham khảo hữu ích cho việc học tập của các bạn

Mục đích tiếp cận đúng:

- Chẩn đoán đúng

- Định hướng liệu pháp đúng đắn, kịp thời

- Tránh chỉ định những xét nghiệm không cần thiết

Đứng trước một bệnh nhân có triệu chứng về cơ xương khớp cần trả

lời đầy đủ các câu hỏi sau:

1 Xác định tổn thương: Có thuộc về khớp không?

2 Xác định bản chất của triệu chứng: Có viêm hay không viêm?

3 Xác định vị trí tổn thương: Có ba- nhiêu khớp bị tổn thương?

4 Xác định diễn tiến của quá trình: Cấp tính hay mạn tính?

5 Biểu hiện cơ quan khác đi kèm: Có triệu chứng nà- khác?

6 Quan tâm đến những rối loạn thời gặp nhất: Bệnh nà- có những triệu chứng

tương tự thường gặp nhất?

7 Chẩn đoán phân biệt

Câu hỏi số 1: Để tránh bỏ sót những tổn thương cần chú ý đến giải phẫu có thể liên quan

*Cấu trúc thuộc khớp:

- Màng khớp

- Dịch khớp

- Sụn xương

- Dây chằng nội khớp

- Ba- khớp

- Đĩa đệm…

*Cấu trúc không thuộc

khớp:

- Dây chằng ngoài khớp

- Gân

- Túi hoạt dịch

- Cơ, da

- Thần kinh

- Xương

Phân biệt đặc điểm tổn thương khớp và không thuộc khớp:

Cảm giác đau Sâu, có tính chất theo

diện khớp Lan tỏa, nông

Giới hạn vận động Giới hạn cả động tác

chủ động và thụ động

Giới hạn động tác chủ động hơn động tác thụ động

Biện pháp giảm đau Không đau Giãn cơ, gân, dây

chằng,

“Stress pain” test

Đau hầu như khi di chuyển mọi phía, cảm giác tăng lên dần theo biên độ

Đau nhiều khi sử dụng

cơ, gân, dc tổn thương, cảm giác đều trong suốt vận động

Sưng

Theo hình dạng ổ khớp, lùng nhùng, bập bềnh khớp (+)

Khu trú, mềm, ít thay đổi ( mô mềm) cứng (xương)

Nghe âm sắc khi thao

tác

Thô ráp, dễ cảm nhận, nghe rõ ( hủy khớp)

Êm dịu, khu trú, nghe được với ống nghe (bao gân, bao hoạt dịch)

Dấu hiệu khác

Cứng khớp, phá gỉ khớp, dấu lò xo, yếu cơ ( nguyên phát, thứ phát)

Đi kèm tổn thương

Phân biệt viêm khớp và phá hủy khớp:

Bảng trên là để sơ bộ đánh giá khi khám lâm sàng, để chắc chắn thì dựa vào các xét nghiệm Cận lâm sàng bổ sung sẽ được đề cập trong phần sau

“Stress pain” test:

Câu hỏi số 2: Có viêm hay không? Phát hiện các dấu hiệu:

- Sưng, nóng đỏ, đau

- Dấu hiệu toàn than: mệt mỏi, sốt, ban, sụt cân

- Bằng chứng viêm: tăng ESR (VS), CRP

- Tăng chức năng tiểu cầu

- Thiếu máu (mạn tính)

- Giảm Albumin

- Cứng khớp là 1 quá trình viêm mạn tính

+Cứng khớp buổi sáng:

 VKDT, nhức mỏi đa cơ liên quan yếu tố thấp…

 Dấu hiệu sau thời gian nghỉ ngơi dài

 Triệu chứng biến mất sau khoảng 1h vận động buổi sáng

 Cải thiện bởi vận động, sử dụng kháng viêm

+ Cứng khớp từng cơn ( Dấu hiệu phá gỉ khớp):

 Không có quá trình viêm: ví dụ: thoái khớp,

 Có thể xuất hiện sau thời gian nghỉ ngơi ngắn

 Mất nhanh: <60 phút Thường 15’

 Làm nặng hơn bởi vận động

*Triệu chứng mệt mỏi có thể do viêm hoặc không viêm bệnh lý nền liên quan đến triệu chứng cơ xương của bệnh nhân:

- Viêm

- Không viêm: viêm xơ

cơ,

- Thiếu máu

- Suy tim

- Bệnh lý nội tiết

- Dinh dưỡng kém

- Đau kéo dài

- Mất ngủ

- Trầm cảm

- Khác……

Chọc hút dịch khớp nên được

tiến hành nếu có thể khi:

- Viêm một khớp ( mạn hay

cấp)

- Chấn thương với tràn dịch

khớp

- Viêm 1 khớp trên bệnh nhân

viêm đa khớp

mạn

- Nghi ngờ nhiễm trừng khớp,

viêm khớp

lắng đọng tinh thể, xuất huyết

ổ khớp

Thông số

(Bình thường)

Nhóm I (Không viêm

Nhóm II (viêm)

Nhóm (Nhiễm khuẩn)

Thể tích (mL)

(khớp gối)

< 3.5 Thường> 3.5 Thường >

3.5

Thường> 3.5

Độ trong Trong suốt Trong suốt Mờ đến đục Đục

vàng đục

Vàng đến xanh

WBC (per

mcL)

< 200 200–300 2000–75,000

(*)

> 100,000 (**)

Bạch cầu đa

nhân trung

tính

< 25%  < 25 % 50%  or more 75%  or more

dương tính

Glucose(mg/dl) Gần giống

huyết thanh

Gần giống huyết thanh

>25 thấp hơn huyết thanh

< Thấp nhiều

so với huyết thanh

(*)Gout, VKDT và bệnh lý khớp có viêm khác thường có kết quả chọc dịch khớp

có TB WBC > 75,000/mcL nhưng hiếm khi > 100,000/mcL

(**)Tình trạng nhiễm khuẩn dịch khớp thường do viêm khớp nhiễm khuẩn, tuy nhiên có thể thuộc nhóm II, thường gặp hơn khi nhiễm trùng bởi tổ chức có độc lực thấp (Neisseria gonorrhoeae) hoặc đã điều trị liệu trình kháng sinh trước

đó

Nhóm I (Không

viêm)(< 2000

white cells/mcL)

Nhóm II ( Viêm) (2000–75,000 white cells/mcL)

Nhóm III (Nhiễm khuẩn) (> 100,000 white cells/mcL)

Xuất huyết

Thoái khớp

Chấn thương

(*)

Viêm xương

sụn tách

Viêm giai đoán

ớm hoặc lui bệnh

U xương sụn

Tổn thương khớp

trong

Viêm khớp dạng thấp

Viêm màng hoạt dịch do vi tinh thể (gout

and pseudogout) Viêm khớp vẩy nến

Viêm khớp phản ứng ( hội chứng Reiter)

Nhiễm khuẩn sinh mủ

Hemophilia hoặc những bệnh

lý rối loạn chảy máu khác

Chấn thương kèm hoặc không kèm gãy xương Bệnh khớp do thần kinh Viêm màng hoạt

các bệnh thần

kinh

(*)

Bệnh xương

khớp phì đại

(**)

Viêm màng

hoạt dịch lông nốt

hắc tố

Viêm cột sống dính khớp Thấp khớp cấp (**)

Lao Nhiễm khuẩn do nấm

Lupus ban đỏ hệ thống

dịch thể lông nốt hắc

tố

U mạch máu hoặc khối u lành tính

U màng hoạt dịch

Reproduced, with permission, from Rodnan GP (editor) Primer on the

rheumatic diseases,

7th ed JAMA 1973;224(Suppl):662

(*)Có thể có xuất huyết

(**)Nhóm viếm hoặc không viêm

Câu hỏi số 3: Có bao nhiêu khớp bị tổn thương? Là những khớp nào?

Các đặc

trưng

Số khớp bị

tổn thương

Một khớp Gout, chấn thương, bệnh Lyme, thoái

khớp

Vài khớp (2–4 joints) Viêm khớp phản ứng, Viêm khớp vẩy

nên, Viêm khớp liên quan viêm ruột

Đa khớp (>=5 joints) VKDT, SLE

Vị trí khớp

bị tổn

thương

Khớp ngón xa Thoái khớp, Viêm khớp vẩy nến (

không có trong VKDT) Khớp bàn ngón, khớp

cổ tay

VKDT, SLE ( không có trong thoái khớp)

Khớp bàn ngón chân cái

Gout, thoái khớp

Theo 2014 Current Dignosis and treatment

Nguyên nhân tổn thương đa khớp Đặc trưng

Không viêm

Thoái khớp

Rất thường gặp, đối xứng, những khớp nhỏ

và lớn với một số triệu chứng vào một thời gian nào đó

Hoại tử sụn xuất huyết Hiếm, khớp nhỏ và lớn Chứng to cực Hiếm, chủ yếu khớp lớn,

cột sống

VK Virus (Parvo, HBV,HCV,Q.Bị,

Rất cấp tính ( 1-7 ngày sau phát ban, 2-6 tuần sau tiêm vaccine) đối

Có viêm

Rubella, thủy đậu, CMV…)

xứng, cả khớp lớn lẫn nhỏ, chi trên và chi dưới, di chuyển( Thấp khớp, VK lậu cầu, VK virus)

Viêm khớp dạng thấp

Đối xứng, khớp lớn lẫn khớp nhỏ, không tổn thương trục cơ thể, tăng thêm về số lượng, triệu chứng thầm lặng

VK vẩy nến, VK phản ứng, VCSDK, VK liên quan Viêm ruột

Không đối xứng, khớp lớn > khớp nhỏ, chi dưới> chi trên, viêm cột sống Tăng thêm về số lượng ( VK vẩy nến, VKDT)

VK/ SLE

Đối xứng, khớp nhỏ> khớp lớn, phá hủy khớp không thường thấy

Gout mạn

Ngoại vi hơn là khớp lớn trung tâm, chi dưới

> chi trên, không đối xứng, diễn tiến cấp tính, từng cơn ( gặp trong VK Lyme)

Viêm khớp thiếu niên

Đối xứng, khớp nhỏ và lớn, chi trên và chi dưới

có thể gặp tần suất như nhau

Sarcoidosis mạn Đối xứng, khớp nhỏ và

khớp lớn

Xơ hóa hệ thống và viêm đa cơ

Hiếm,nhỏ và lớn

Bệnh lý xương khớp phì đại Hiếm, khớp lớn > khớp nhỏ, ngón tay dùi trống

Câu hỏi số 4: Cấp tính hay mạn tính? 6 tuần là mốc để đánh giá

Viêm một khớp cấp

VK tinh thể( gout, giả gout) Chấn thương: đặc biệt liên quan xuất huyết

Xuất huyết nội khớp, rối loạn đông chảy máu

Phản ứng cơ thể với dị nguyên ( gai đâm, )

Biểu hiện một khớp của bệnh lý viêm

đa khớp hoặc vài khớp: VK phản ứng

VK vẩy nến Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp thiếu niên

Nguyên nhân

viêm khớp cấp Khớp bị phá hủy

Giả gout liên quan đến thoái khớp Bệnh lý xương thứ phát sau hoại tử mạch máu

Gãy xương dưới sụn bị phá hủy

trên khớp bệnh

lý trước đó

Xơ hóa sụn, vỡ sụn ( sụn bệnh lý Xuất huyết

VK nhiễm khuẩn Tổn thương

không phá hủy

VK nhiễm khuẩn Nặng lên của bệnh lý nền trước đó

Viêm khớp mạn một khớp

Phản ứng cơ thể Nhiễm trùng: lao, nấm…

Saccoidosis mạn

VK liên quan viêm ruột ( chủ yếu bệnh Crohn’s)

Nhiễm bột

U bao hoạt dịc Biểu hiện một khớp của bệnh lý đa khớp

Viêm một vài khớp ( 2-4 khớp)

VK vẩy nến Viêm cột sống dính khớp

Vk liên quan viêm ruột

VK thiếu niên Biểu hiện một vài khớp của viêm đa khớp

Nhiễm trùng( viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, neisseria,

Mycobacteria…) Viêm khớp phản ứng

Đau không có bệnh khớp

Viêm xơ cơ Vận động quá mức các khớp Nhuyễn xương

Bệnh lý nội tiết( cường cận giáp nguyên phát, nhược giáp, Addison’s) Parkinson

Thuốc: ( Vitamin A, Statins,…)

Theo Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed

Câu hỏi số 5: Có biểu hiện đặc trưng cơ quan nào khác:

Da, móng, niêm mạc

Vẩy nến, móng rỗ, loạn dưỡng

Viêm khớp vẩy nến

Chứng Raynaud’s SLE, xơ cứng bì Nhạy cảm ánh sáng,

lưới mao mạch

SLE

Mảng xuất huyết, hoại

tử

Viêm mạch

Loét miệng SLE, viêm khớp phản

ứng, hội chứng Behcet’s Nốt lớn ở bề mặt khớp

duỗi

VKDT ( hạt meynet), gout ( sạn urat)

Ngón tay dùi trống Viêm nội tâm mạc

nhiễm khuẩn, xương khớp phì đại tổn thương phổi

Nốt Heberden Thoái khớp

Mắt

Viêm kết mạc Bệnh Reite Viêm màng cơ mạch,

viêm mống mắt

Viêm cột sống dính khớp

Viêm củng mạc Viêm đa khớp dạngthấp

giai đoạn muộn

Mủ tiền phòng Bệnh Behcet

Tim, phổi Viêm màng ngoài tim VK phản ứng

Viêm phế nang xơ hóa VKDT, SLE, accs bệnh

lý phá hủy mô liên kết

Niệu sinh dục

Đái máu, protein niệu SLE, viêm mạch, xơ hóa

hệ thống Viêm niệu đạo Viêm khớp phản ứng,

Viêm khớp lậu cầu

Triệu chứng thần kinh Bệnh Lyme

Viêm mạch

Theo Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed

Câu hỏi số 6: Quan tâm đến tuần suất mắc bệnh, Giới, chủng tộc và các yếu

tố tiền sử, bệnh sử, thăm khám và kết quả cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán phù hợp nhất:

Tần suất mặc bệnh:

Câu hỏi số 7: Chẩn đoán gián biệt: dự vào các bảng ở câu hỏi số 2,3,4 ,5 để đưa ra chẩn đoán gián biệt:

Các khớp cổ tay và tổn thương thường gặp:

*Tiếp cận theo kết quả chọc dịch khớp:

Bài viết được tổng hợp và dịch từ các nguồn tài liệu như:

1 Harrison's Internal Medicine_ 18th Edition

2 Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed

3 Goldman Cencil Medicine 24 th

4 2014 Current Dignosis and treatment

5 Siegenthaler - Differential Diagnosis In Internal Medicine

Nguồn: Blog Y dược