Phu luc 02 kem PL.Qd.VPHDQT.MB.02.10-02

Dành cho cá nhânPHỤ LỤC 02: BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN Theo quy định tại khoản 28, Điều 4, Luật các tổ chức tín dụng số 47/2010/QH12 STT Người khai tổ chức, cá nhân và người có liên

Dành cho cá nhân

PHỤ LỤC 02: BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN

(Theo quy định tại khoản 28, Điều 4, Luật các tổ chức tín dụng số 47/2010/QH12)

STT

Người khai (tổ chức, cá

nhân) và người có liên

quan

Số CMTND/ĐKKD, ngày cấp, nơi cấp

Mối quan

hệ với người khai

Đã tham gia thành lập Ngân hàng

Tỷ lệ vốn góp/VĐL tại MB (%)

Tên Ngân hàng (ghi rõ tên ngân hàng đã

tham gia góp vốn)

Tỷ lệ sở hữu/VĐL của Ngân hàng (%)

I Người kê khai

II Những người có quan hệ thân thuộc (vợ/chồng, cha/cha nuôi, mẹ/mẹ nuôi, con/con nuôi, anh, chị, em ruột) của người kê khai

1

2

3

4

…

III Công ty mà người có quan hệ thân thuộc sở hữu từ 5% VĐL trở lên

1

2

3

4

…

IV Công ty mà người kê khai là thành viên HĐQT/Thành viên HĐTV, Tổng Giám đốc hoặc thành viên BKS

1

2

3

4

…

V Công ty có thẩm quyền bổ nhiệm người kê khai làm thành viên HĐQT/TGĐ/thành viên BKS

1

2

3

4

VI Công ty mà người kê khai sở hữu từ 5% VĐL trở lên

1

2

3

4

…

VII Công ty con của công ty mà người kê khai là thành viên HĐQT, BKS, TGĐ

1

2

3

4

…

VIII Cá nhân được ủy quyền đại diện cho những Công ty nêu từ mục III đến mục VII

1

2

3

4

…

IX Người được ủy quyền của các cá nhân nêu tại mục I và II

1

2

3

4

X Cá nhân cùng là người đại diện quản lý phần vốn góp của cùng một tổ chức với người khai

Phụ lục 02 kèm PL/Qđ/VPHĐQT/MB/02.10-02

2

3

4

…

XI Công ty mà người khai được ủy quyền đại diện

1

2

3

4

…

XII Nhận ủy thác đầu tư của tổ chức/cá nhân

1

2

3

4

…

Tôi xin cam kết nội dung Bản kê khai trên đây là đúng sự thật, nếu có bất cứ sự không trung thực nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật

………, Ngày … tháng … năm

……

NGƯỜI KÊ KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên)

Phụ lục 02 kèm PL/Qđ/VPHĐQT/MB/02.10-02