Đổi mới cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện công ở Việt Nam

Luận án này đã nghiên cứu khá rõ ràng về hệ thống về y tế, các đặc tính của DVYT cùng với vai trò, sự tác động của tài chính đối với sự nghiệp y tế trong nền KTTT với các công cụ tài chí

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TÀI CHÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TÀI CHÍNH

LỜI CAM ĐOAN

Tác giả xin cam đoan rằng, bản luận án “Đổi mới cơ chế quản lý tài chính các

bệnh viện công ở Việt Nam” là công trình nghiên cứu nghiêm túc độc lập do chính

tác giả thực hiện Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ công trình khoa học nào Các số liệu, tài liệu tham khảo và trích dẫn được sử dụng trong luận án này đều rõ xuất xứ và được ghi trong danh mục tài liệu tham khảo

Hà Nội ngày tháng năm

Nghiên cứu sinh

Phạm Thị Thanh Hương

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN - i

MỤC LỤC - ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT - iv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BẢNG, BIỂU - v

PH N MỞ Đ U - 1

CHƯƠNG 1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH CÁC BỆNH VIỆN CÔNG - 16

1.1 Tổng quan về bệnh viện công - 16

1.1.1 Khái niệm, đặc điểm của bệnh viện công - 16

1.1.2 Nhiệm vụ của bệnh viện công - 18

1.2 Cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công - 20

1.2.1 Khái niệm cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công - 20

1.2.2 Các nhân tố tác động đến cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công - 25

1.2.3 Nội dung cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện công - 34

1.3 Kinh nghiệm của các nước về cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện công - 46

1.3.1 Kinh nghiệm về cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện công - 46

1.3.2 Bài học kinh nghiệm về cơ chế quản lý tài chính BVC cho Việt Nam 52

Kết luận Chương 1 - 57

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH CÁC BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM - 58

2.1 Tổng quan về các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế - 58

2.1.1 Quá trình phát triển của bệnh viện công - 58

2.1.2 Hệ thống các bệnh viện công - 58

2.1.3 Các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế - 61

2.2 Thực trạng cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế - 66

2.2.1 Cơ chế phân bổ ngân sách y tế cho các bệnh viện công - 66

2.2.2 Cơ chế thanh toán Bảo hiểm y tế với các bệnh viện công - 77

2.2.3 Cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng DVYT cho các bệnh viện - 91

2.2.4 Cơ chế tự chủ về tài chính các bệnh viện công - 107

Kết luận chương 2 - 132

CHƯƠNG 3 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM ĐỔI MỚI CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM GIAI ĐOẠN

2016-2020 - 133

3.1 Mục tiêu và quan điểm đổi mới cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công - 133

3.1.1 Mục tiêu đổi mới cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công - 133

3.1.2 Quan điểm đổi mới cơ chế quản lý tài chính bệnh viện - 143

3.2 Một số giải pháp nhằm đổi mới cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công ở Việt Nam giai đoạn 2016 - 2020 - 146

3.2.1 Đổi mới cơ chế phân bổ ngân sách y tế theo hướng hỗ trợ cho các đối tượng thụ hưởng và theo phương thức Nhà nước đặt hàng - 146

3.2.2 Hoàn thiện cơ chế thanh toán BHYT với các bệnh viện công - 151

3.2.3 Xây dựng lộ trình tính giá DVYT và minh bạch cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng DVYT - 158

3.2.4 Đẩy mạnh cơ chế tự chủ tài chính các bệnh viện công - 164

3.2.5 Xây dựng cơ chế kiểm tra, giám sát phù hợp - 175

3.2.6 Một số giải pháp khác - 178

Kết luận Chương 3 - 181

KẾT LUẬN CHUNG - 182

CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ - 184

TÀI LIỆU THAM KHẢO - 185

PHỤ LỤC - 192

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BV/ BVC Bệnh viện/ Bệnh viện công CSSK

CSYT

Chăm sóc sức khỏe Chăm sóc y tế CBCNVC Cán bộ công nhân viên chức

DVYT Dịch vụ y tế DNNN Doanh nghiệp Nhà nước ĐTPT Đầu tư phát triển

ĐVSN Đơn vị sự nghiệp HĐSN

KP

Hoạt động sự nghiệp Kinh phí

TCKT KTTT KTXH KHĐT

Tài chính kế toán Kinh tế thị trường Kinh tế xã hội

Kế hoạch đầu tư

NSNN Ngân sách Nhà nước NSTW Ngân sách Trung Ương NSĐP Ngân sách địa phương NHPTVN Ngân hàng phát triển Việt Nam NN/QLNN

PTHĐSN

Nhà nước/ Quản lý Nhà nước Phát triển hoạt động sự nghiệp TS/TSNN Tài sản /Tài sản Nhà nước TSCĐ Tài sản cố định

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BẢNG, BIỂU

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Huy động nguồn lực tài chính của các bệnh viện công 35

Sơ đồ 1.2: Khung mô hình hoạt động và quản lý tài chính bệnh viện công 36

DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Những bất cập lớn đối với công tác quản lý tài chính bệnh viện theo quan điểm của khách thể nghiên cứu (%) 64

Bảng 2.2: Tổng hợp nguồn lực tài chính các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế 65

Bảng 2.3: Nguồn NSNN cấp cho các bệnh viện qua các năm 69

Bảng 2.4: Nguồn NSNN cấp cho một số bệnh viện qua các năm 2006 – 2015 70

Bảng 2.5: Nguồn NSNN cấp cho một số bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế 71

Bảng 2.6: Nguồn BHYT thanh toán ở 3 bệnh viện năm 2006-2015 81

Bảng 2.8: Tính phù hợp trong công tác giám định và thanh toán của cơ quan bảo hiểm với bệnh viện theo đánh giá của các nhóm đối tượng (%) 86

Bảng 2.7: Hồ sơ KCB và số tiền Cơ quan BH thanh toán, từ chối TT và yêu cầu giám định lại của các BVC trực thuộc Bộ Y tế 88

Bảng 2.9: Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng BHYT thanh toán chậm cho các BVC theo đánh giá của các nhóm đối tượng khác nhau (Tỷ lệ %) 88

Bảng 2.10: Nguồn thanh toán trực tiếp từ người sử dụng DVYT của một số BVC thuộc Bộ Y tế 94

Bảng 2.11: Những vướng mắc, bất cập trong chính sách giá DVYT hiện nay theo đánh giá của các nhóm đối tượng (%) 101

Bảng 2.12: Việc thực hiện giá các DVYT theo yêu cầu đã bao gồm các chi phí 106

Bảng 2.13: Các nguồn lực tài chính tại Bệnh viện Nhi TW 109

Bảng 2.14: Các khoản chi tại bệnh viện Nhi TW 110

Bảng 2.15: Số vốn các bệnh viện trực thuộc Bộ vay qua Ngân hàng phát triển VN 116

Bảng 2.16: Khó khăn với các BV khi thực hiện cơ chế tự chủ 122

Bảng 3.1: Ý kiến của cán bộ Bộ Tài chính và Bộ Y tế về những ưu điểm trong phương thức thanh toán DVYT theo nhóm chuẩn đoán (%) 154

Bảng 3.2: Ý kiến của cán bộ về một số nội dung dự kiến triển khai (Tỷ lệ %) 158

Bảng: Thống kê mẫu nghiên cứu 196

Bảng: Thống kê mẫu theo loại hình bệnh viện 197

DANH MỤC BIỂU Biểu 2.1: Những bất cập lớn đối với công tác quản lý tài chính bệnh viện (%) 63

Biểu 2.2: Tỷ trọng các khoản chi của các bệnh viện thuộc Bộ Y tế năm 2015 66

Biểu 2.3: Nguồn NSNN tại các bệnh viện công qua các năm 69

Biểu 2.4: Cơ chế phân bổ NSNN cho các bệnh viện công hiện nay (Tỷ lệ %) 73

Biểu 2.5: Nguyên nhân của sự bất cập trong phân bổ NSNN cho các BVC (%) 75

Biểu 2.6: Tác động của việc phân bổ NS dựa trên số lượng giường bệnh theo kế hoạch và định mức trên giường bệnh đối với công tác quản lý bệnh viện (%) 76

Biểu 2.7: Tỷ trọng các nguồn tài chính của BVC trực thuộc Bộ Y tế năm 2015 79

Biểu 2.8: Nguồn thanh toán BHYT giai đoạn 2006-2015 80

Biểu 2.9: Những vướng mắc trong công tác thanh toán BHYT đối với BVC (%) 85

Biểu 2.10: Tính phù hợp trong công tác giám định và thanh toán của cơ quan bảo hiểm với bệnh viện (%) 85

Biểu 2.11: Tính kịp thời trong công tác giám định và thanh toán của cơ quan bảo hiểm với bệnh viện (%) 86

Biểu 2.12: Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng BHYT thanh toán chậm cho các BVC (Tỷ lệ %) 87

Biểu 2.13: Ảnh hưởng của phương thức thanh toán DVYT theo phí dịch vụ đối với công tác quản lý bệnh viện (%) 89

Biểu 2.14: Nguồn thanh toán trực tiếp từ người sử dụng DVYT cho BVC thuộc Bộ 93

Biểu 2.15: Những vướng mắc, bất cập trong chính sách giá DVYT hiện nay 101

Biểu 2.16: Khung giá các DVYT theo yêu cầu tại các BVC áp dụng 104

Biểu 2.17: Tổ chức cung cấp DVYT theo yêu cầu tại các BVC 105

Biểu 2.18: Chi cho con người của các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế 111

Biểu 2.19: Những thuận lợi trong việc thực hiện cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm tại các bệnh viện công 117

Biểu 2.20 Những tác động không mong muốn có thể xảy ra khi thực hiện cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm tại các BVC 130

Biểu 3.1: Cách phân bổ NS sẽ giúp cho các BV quan tâm hơn đến chất lượng

DVYT cho người bệnh 147 Biểu 3.2: Phương thức thanh toán BHYT nên thực hiện đối với các bệnh viện công thuộc Bộ Y tế (%) 153 Biểu 3.3: Sự điều chỉnh thời hạn để đảm bảo tính phù hợp khung giá các DVYT theo quy định 160 Biểu 3.4: Các mục tiêu cần hướng đến khi đổi mới cơ chế tự chủ đối với các bệnh viện công 166 Biểu 3.5: Đổi mới mô hình quản lý bệnh viện công thuộc Bộ Y tế (Tỷ lệ %) 174

PH N MỞ Đ U

1 T nh c p thiết của đề tài uận án

Đối với mỗi con người, sức khỏe luôn luôn được xác định là yếu tố quan trong

và mang tính quyết định trong cuộc sống Đảng và nhà nước ta đã khẳng định: “Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân là hoạt động nhân đạo, trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ tổ quốc, là một trong những chính sách ưu tiên hàng đầu của Đảng và Nhà nước Đầu tư cho lĩnh vực này là đầu tư phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ” [3.T5] Vậy việc chăm sóc và nâng cao sức khỏe là mục tiêu mà mỗi cá nhân và cả Đảng, Nhà nước muốn hướng tới

Hệ thống BVC Việt Nam đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc thực hiện CSSK nhân dân Các BVC trong thời gian qua đã từng bước thay đổi nhằm phù hợp với hoàn cảnh điều kiện phát triển của đất nước mỗi giai đoạn Trong công tác chuyên môn, các BV không ngừng quan tâm mở rộng và nâng cao số lượng, chất lượng của các DVYT nhằm cung cấp ngày càng tốt hơn các dịch vụ đáp ứng nhu cầu của người dân Trong công tác quản lý tài chính, các BV đã từng bước chủ động huy động nguồn thu hợp pháp, đa dạng hóa các nguồn tài chính để đầu tư, nâng cấp trang thiết bị, cơ sở hạ tầng, tạo điều kiện tăng thu nhập của người lao động, đã trang trải được phần nào chi phí cho các hoạt động thường xuyên của đơn vị… Mặc dù đã đạt được nhiều kết quả nhưng các BVC hiện nay vẫn còn tồn tại nhiều bất cập, đã và đang phải đối mặt với không ít khó khăn và thách thức trong công tác quản lý điều hành BV, đặc biệt là công tác quản lý tài chính Các nguồn thu ngoài ngân sách còn hạn hẹp về cả quy mô và lĩnh vực, thực trạng quản lý các khoản chi còn chưa hiệu quả, sự lãng phí và thất thoát trong quản lý thu chi vẫn còn nặng nề, những tác động không mong muốn từ nền KTTT mang lại cùng với hướng phát triển chưa được kiểm soát chặt chẽ Những bất cập đó đã tồn tại trong BVC trong một thời gian khá dài, đã và đang gây những bức xúc trong xã hội Bên cạnh

đó là những điều kiện phát triển KTXH mới trong quá trình hội nhập và phát triển của Việt Nam đã và đang đặt ra những sức ép lớn về cải cách, đổi mới đối với sự phát triển của hệ thống BVC đặc biệt là hoạt động quản lý tài chính của các BVC Hoạt động quản lý tài chính BV là bộ phận quan trọng trong tổng thể các hoạt động của BV nhằm hướng tới mục tiêu chất lượng hiệu quả của các BVC Trong đó “cơ

chế quản lý tài chính bệnh viện” là một yếu tố quyết định tạo điều kiện cho sự phát triển BV, nâng cao hiệu quả hoạt động cung cấp DVYT cho xã hội Thời gian qua,

cơ chế hoạt động của BVC trong đó có cơ chế quản lý tài chính BVC đã và đang nhận được sự quan tâm đặc biệt của toàn xã hội Cơ chế quản lý tài chính BVC cũng đã có nhiều thay đổi để đáp ứng yêu cầu của phát triển KTXH theo từng giai đoạn Nhưng bên cạnh những thuận lợi do cơ chế mang lại còn hiện vẫn tồn tại rất nhiều những bất cập và vướng mắc Để cơ chế quản lý tài chính BVC tác động tích cực phát huy được hết những thế mạnh, khắc phục những tồn tại và đem lại những lợi ích thiết thực cho hệ thống BVC cần có những đổi mới tạo đòn bẩy cho sự phát triển của các hoạt động của hệ thống BVC

Việc hoàn thiện và đổi mới cơ chế quản lý tài chính các BVC luôn được sự quan tâm của Nhà nước, của ngành y tế cũng như của chính các BVC và của toàn xã hội đặc biệt trong giai đoạn hiện nay Xuất phát từ thực tiễn và nhằm mục tiêu nâng cao hiệu quả đối với hoạt động quản lý tài chính của các BVC là cơ sở cho nghiên

cứu sinh lựa chọn đề tài: “Đổi mới cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện công ở

Việt Nam”

2 Tổng quan về t nh h nh các nghiên cứu iên quan đến đề tài uận án

2.1 Công trình nghiên cứu trong nước

2.1.1 Luận án Tiến sĩ kinh tế “Các giải pháp tài chính thúc đẩy sự nghiệp y tế

ở Việt Nam”, tác giả Hoàng Thị Thúy Nguyệt, 2006, Học viện Tài chính

Luận án này đã nghiên cứu khá rõ ràng về hệ thống về y tế, các đặc tính của DVYT cùng với vai trò, sự tác động của tài chính đối với sự nghiệp y tế trong nền KTTT với các công cụ tài chính mà Nhà nước sử dụng như chi ngân sách, viện phí hay BHYT Luận án phân tích sự phát triển y tế và những giải pháp tài chính đã được sử dụng phát triển sự nghiệp y tế từ những năm 1990 đến năm 2004 với đầy

đủ thực trạng và những ưu điểm, tồn tại của các giải pháp tài chính đã áp dụng, sự phối kết hợp các công cụ này trong thúc đẩy phát triển sự nghiệp y tế vì mục tiêu công bằng, hiệu quả Đối với việc huy động, phân bổ và quản lý sử dụng NSNN, luận án đã phân tích xu hướng chi NSNN cho y tế, định mức phân bổ NSNN theo giai đoạn 1997-2003 và 2004-nay, việc đổi mới việc phân cấp quản lý y tế, cụ thể với chương trình mục tiêu quốc gia và các cơ sở y tế, bên cạnh đó là xác định rõ những bất cập đang tồn tại đối với viện phí và tình hình thực hiện chính sách BHYT Luận án này đã xác định những rào cản tài chính chủ yếu đối với việc tiếp cận DVYT của người nghèo thông qua việc xác định nguyên nhân người nghèo tự

chữa bệnh và chính sách KCB cho người nghèo và đưa ra một số giải pháp tài chính thúc đẩy phát triển sự nghiệp y tế Chẳng hạn như: Chi NSNN theo hướng tập trung

và trọng điểm cùng với đổi mới cách phân bổ NSĐP dựa trên nhu cầu CSSK của nhân dân; Chính sách BHYT cần được hoàn hiện và mở rộng tiến tới BHYT toàn dân; Viện phí cần xây dựng khung và có sự điều chỉnh cho phù hợp với chi phí và khả năng chi trả; Tiếp tục hoàn thiện cơ chế tự chủ và cơ chế huy động thông qua công tác XHH y tế

Tuy nhiên ở đây đối tượng nghiên cứu của luận án này là sự nghiệp y tế và giải pháp tài chính nhằm phát triển sự nghiệp y tế, tác giả đã tham khảo được một số nội dung làm cơ sở và nền lý luận chung cho việc nghiên cứu của tác giả Còn với luận án của tác giả, xác định đối tượng nghiên cứu là “cơ chế quản lý tài chính các BVC” và phạm vi nghiên cứu là “các BVC ở Việt Nam”, nên ở đây có sự khác nhau

về đối tượng và phạm vi nghiên cứu

2.1.2 Luận án Tiến sĩ kinh tế “Giải pháp quản lý sử dụng các nguồn tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập do địa phương quản lý ở Việt Nam”, tác giả

Đỗ Thị Thu Trang, năm 2010, Học viện Tài chính

Luận án thông qua cơ sở lý luận về y tế, về cơ chế quản lý sử dụng đối với NSNN, BHYT và viện phí và những yêu cầu cơ bản đối với việc sử dụng nguồn tài chính đó tạo các cơ sở KCB công lập và xác định vai trò của các nguồn tài chính đặc biệt vai trò của nguồn NSNN đối với cơ sở KCB công lập Luận án đi đến phân tích thực trạng việc quản lý và sử dụng nguồn tài chính cho thấy việc quản lý và sử dụng tài chính cho y tế còn nhiều điểm chưa hợp lý cần phải sửa đổi bổ sung và hoàn thiện gắn với nhu cầu cấp bách là phải tận dụng và điều phối các nguồn tài chính cho KCB để phát huy cao nhất hiệu quả sử dụng nhằm thực hiện định hướng cung cấp DVYT cơ bản cho toàn xã hội và đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng tăng

và đa dạng của nhân dân Dựa trên những cơ sở lý luận cũng như bài học kinh nghiệm của một số nước trên thế giới luận án đưa ra các giải pháp tăng cường công tác quản lý và sử dụng nguồn tài chính cho cơ sở KCB ở địa phương.Với các nhóm giải pháp đối với nguồn tài chính từ NSNN và nguồn tài chính ngoài NSNN, với việc đẩy mạnh thực hiện cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm tại cơ sở y tế công lập, việc vận dụng thực hiện khuôn khổ chi tiêu trung hạn cho cơ sở y tế công hướng quản lý đầu ra và kết quả hoạt đông, XHH y tế và việc giám sát kiểm tra Luận án

đề xuất kiến nghị nhằm tạo hành lang pháp lý cho việc thực hiện các giải pháp, giảm các chi phí không cần thiết trong KCB để nâng cao hiệu quả sử dụng DVYT Mặc dù luận án đã nêu và phân tích thực trạng quản lý và sử dụng các nguồn

giả luận án chưa xác định các đặc thù của các cơ sở KCB ở địa phương tác động đến hoạt động quản lý tài chính Dựa vào một số hạn chế của luận án cũng đã gợi

mở cho tác giả một số vấn đề cần quan tâm khi phân tích thực trạng, những đặc điểm và khó khăn thuận lợi đối với BVC để đưa ra các giải pháp với hệ thống BVC đặc biệt đối với nhóm BV tuyến TW Như vậy giữa luận án này và luận án của tác giả cũng có sự khác nhau về đối tượng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng của luận

án trên là quản lý sử dụng nguồn lực tài chính và phạm vi nghiên cứu là các cơ sở KCB công lập do địa phương quản lý còn với luận án của tác giả, tác giả xác định đối tượng nghiên cứu ở đây là các cơ chế quản lý tài chính BVC dưới góc nghiên cứu của nhà xây dựng chính sách nhằm đổi mới các cơ chế để có sự phù hợp và hiệu quả hơn

2.1.3 Luận án Tiến sĩ kinh tế “Đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam”, tác giả Phạm Chí Thanh, năm 2011, ĐH Kinh tế quốc dân

Luận án đã tiếp cận nghiên cứu tài chính của ĐVSN công theo mối quan hệ của đơn vị với các chủ thể trong quá trình hình thành và sử dụng quỹ tiền tệ ở ĐVSN công từ đó để làm rõ bản chất tài chính của ĐVSN công trong nền KTTT Luận án xác định ĐVSN công cần tuân thủ các quy luật của thị trường: thực hiện hạch toán đầy đủ chi phí hoạt động, giá dịch vụ theo cơ chế cạnh tranh trong việc cung cấp dịch vụ, từ đó có những yêu cầu về cơ chế quản lý, cách thức điều tiết, can thiệp của nhà nước đối với các hoạt động của ĐVSN Luận án phân tích thực trạng chính sách tài chính với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam qua các giai đoạn từ những năm 1994 đến nay và mỗi chính sách cụ thể như: phân cấp quản lý NS, quản

lý vốn tài sản, phí lệ phí, tín dụng, kế toán thuế Từ đó đưa ra được nhưng kết quả đạt được và xác định những vấn đề vướng mắc bất cập và nguyên nhân trong chính sách tài chính đối với ĐVSN công: chưa thực hiện hạch toán đủ chi phí theo cơ chế thị trường và hình thành cơ chế cạnh tranh… Nghiên cứu xác định những bất cập và nguyên nhân, luận án đã đưa ra những đề xuất mới và giải pháp cụ thể Thứ nhất là chuyển chính sách phí, lệ phí sang chính sách quản lý giá dịch vụ theo hướng các đơn vị thực hiện hạnh toán đầy đủ chi phí hoạt động, thứ hai các ĐVSN và hoạt động sự nghiệp là đối tượng chịu thuế nhưng hưởng mức thuế ưu đãi (0%,5% ) tùy theo ngành, lĩnh vực, địa bàn hoạt động trong từng thời kỳ, thứ ba chuyển cơ chế chi NSNN cho ĐVSN sang quản lý theo kết quả đầu ra, thứ tư phân cấp tổ chức hệ thống kiểm tra: tự kiểm tra và kiểm tra đánh giá từ bên ngoài Cùng với những đề xuất đó là 2 giải pháp cụ thể với hai ngành giáo dục đào tạo và ngành y tế

Đây là luận án với phạm vi nghiên cứu rộng liên quan đến chính sách tài chính của toàn bộ khu vực sự nghiệp công vì vậy luận án cũng là một trong những

cơ sở để tác giả tham khảo về lý luận chính sách cũng như một số những giải pháp đổi mới chính sách Tuy nhiên, đối với luận án của mình, tác giả tập trung vào các

cơ chế quản lý tài chính và đi sâu hơn với phạm vi nghiên cứu là các BVC ở Việt Nam với những đặc thù về ngành và đơn vị hoạt động

2.1.4 Luận án Tiến sĩ kinh tế “Đổi mới cơ chế quản lý chi Ngân sách Nhà nước trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam trong giai đoạn chuyển sang nền kinh tế thị trường có sự quản lý của Nhà nước”, tác giả Nguyễn Trường Giang, năm 2003, Học viện Tài chính

Luận án nghiên cứu tương đối toàn diện về quản lý chi NSNN trong lĩnh vực

sự nghiệp y tế Trong đó luận án đã phân tích được những đặc điểm, điều kiện đặc thù của hoạt động y tế nói chung bao gồm cả y tế dự phòng và hoạt động KCB trong nền KTTT Tác giả luận án cũng đã làm rõ được tính chất hàng hóa công cộng của hoạt động y tế dự phòng, quyền được tiếp cận những dịch vụ y tế cơ bản đối với các đối tượng chính sách xã hội và việc đảm bảo phúc lợi xã hội thông qua chính sách

hỗ trợ người dân trong việc tiếp cận dịch vụ KCB Từ đó xác định được bản chất vấn đề là tại sao Nhà nước cần thiết phải có những chính sách để quản lý, can thiệp

và không thể thả nổi hoàn toàn cho thị trường điều tiết về cung cấp DVYT Tác giả cũng đã đi sâu vào nghiên cứu về Quỹ BHYT - một công cụ quan trọng để Nhà nước can thiệp vào lĩnh vực tài chính y tế, nhằm phát huy hết nguồn lực phát triển

sự nghiệp y tế, đảm bảo tốt hơn yêu cầu nâng cao chất lượng công tác KCB phục vụ người dân

Ở đây phạm vi của luận án tập trung chủ yếu các nội dung về quản lý chi NSNN cho y tế gắn với thời điểm từ trước năm 2003 Từ đó đến nay, KTXH và nhiều chính sách đã được đổi mới đặc biệt là vấn đề về cơ chế quản lý tài chính đối với các BVC nên tác giả đã kế thừa những nghiên cứu mang tính lý luận chung về hoạt động y tế trong nền KTTT từ đó làm cơ sở để phân tích và có những kiến nghị

cụ thể về cơ chế quản lý tài chính các BVC trong giai đoạn hiện nay

2.1.5 Đề án “Đổi mới cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính đối với đơn vị sự nghiệp y tế công lập”, Bộ Y tế, năm 2008

Đề án đã khái quát về hệ thống y tế và đánh giá thực trạng cơ chế hoạt động,

cơ chế tài chính của các ĐVSN công lập Bên cạnh xác định hệ thống y tế với các

ưu nhược điểm tồn tại đối với các ĐVSN, đề án phân tích thực trạng tài chính y tế

và chi tiêu cho CSSK trong đó có chi tiêu của hệ thống các cơ sở y tế công lập, về

cơ chế phân bổ nguồn tài chính y tế từ NSNN, chính sách tiền lương thu nhập, chính sách viện phí chi phí DVYT, chính sách BHYT… và những điểm mạnh yếu

của mỗi chính sách này Đặc biệt đề án cũng đã phân tích cụ thể tình hình thực hiện

tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP với các kết quả sau quá trình triển khai thực hiện và những bất cập đang gặp phải tại các ĐVSN

y tế khi thực hiện Nghị định này Sau khi phân tích sát những bất cập trong công tác CSSK nhân dân, đề án đã dự báo về nhu cầu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân cũng như dự báo về tài chính y tế Với các quan điểm và mục tiêu đổi mới, đề án cũng đã xác định các nội dung đổi mới: về cơ chế hoạt động, về cơ chế tài chính, về cơ chế tiền lương và chính sách viện phí Trong nội dung đổi về cơ chế tài chính, đề án xác định đổi mới về cơ chế phân bổ, sử dụng ngân sách cho CSSK; đổi mới cơ chế quản lý y tế địa phương theo hướng giao Sở Y tế thống nhất quản lý

về chuyên môn, nhân lực và tài chính y tế; đổi mới phương thức xây dựng và phân

bổ dự toán ngân sách theo khối lượng công việc, kết quả hoạt động và cân đối thu chi nhằm tạo điều kiện cho các đơn vị có đủ kinh phí đảm bảo chất lượng chuyên môn và đổi mới hệ thống BHYT Từ những nội dung đổi mới cụ thể, đề án đã xác định những lộ trình cụ thể theo từng năm để thực hiện Xác định rõ trách nhiệm của các Bộ ban ngành, của mỗi địa phương, đơn vị trong việc thực hiện đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính của các ĐVSN trong ngành y tế

Đề án mang tính đánh giá thực trạng của ngành không chứa đựng nội dung nghiên cứu lý luận Đây là nguồn tài liệu sát thực và phong phú để từ đó tác giả có những đánh giá tổng quan về thực trạng của các BVC trong hệ thống khi thực hiện

cơ chế tự chủ và tự chịu trách nhiệm về tài chính Dựa trên những định hướng phát triển của ngành tác giả có cơ sở để đưa ra những giải pháp và kiến nghị cụ thể với

sự phát triển của hệ thống các BVC

2.1.6 Báo cáo khảo sát tình hình thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP trong

hệ thống bệnh viện công lập, Viện Chiến lược Chính sách và Vụ Kế hoạch Tài chính

- Bộ Y tế, năm 2010

Nhằm đánh giá tình hình thực hiện nghị định 43/2006/NĐ-CP trong hệ thống BVC, làm rõ những kết quả đạt được cũng như những mặt còn hạn chế và các tác động không mong muốn đối với công tác CSSK, Viện Chiến lược và Chính sách Y

tế đã phối hợp với Vụ Kế hoạch-Tài chính và một số Vụ/Cục của Bộ Y tế tiến hành khảo sát đánh giá việc triển khai Nghị định 43 tại 18 BV ở các tuyến, cụ thể là 7 BVTW, 5 BV tuyến tỉnh/TP và 6 BV huyện/quận Thông qua kết quả khảo sát ở 18

BV, báo cáo đã đưa ra những tác động tích cực mang lại từ việc thực hiện Nghị định

43 về tổ chức bộ máy, về hoạt động chuyên môn, và về tài chính Các BV chủ động hơn về tài chính, tăng nguồn thu, có thể tự cân đối và điều tiết các mục chi một cách

thiết bị y tế theo hình thức XHH Bên cạnh đó cũng có một số những hạn chế, nguy

cơ từ việc thực hiện cơ chế tự chủ này Nguy cơ lạm dụng dịch vụ để tận thu, tăng chí phí điều trị, Sự chênh lệch về thu nhập và điều kiện làm việc giữa các BV tuyến

TW, TP lớn với các BV ở tỉnh nghèo, BV huyện dẫn đến sự chuyển dịch cán bộ từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ nông thôn ra thành thị làm cho sự thiếu hụt cán bộ y tế

ở tuyến cơ sở ngày càng trầm trọng hơn… Từ những kết quả đạt được và những bất cập, báo cáo cũng đưa ra một số khuyến nghị Khuyến nghị về điều chỉnh xem xét lại một số văn bản pháp quy về tự chủ BV, về công tác quản lý BV và tăng cường các hoạt động kiểm tra giám sát việc thực hiện tự chủ

Báo cáo phân tích kỹ và toàn diện những tác động của cơ chế này tới các hoạt động của BV từ những kết quả đạt được đến những tác động không mong muốn và đưa ra khuyến nghị nhằm khắm phục những hạn chế Đây thực sự là một nguồn tư liệu quan trọng cần thiết về cơ chế tự chủ tài chính BV từ đó giúp tác giả có những định hướng để phân tích và tìm hiểu sâu hơn về cơ chế quản lý tài chính BV nói chung và cơ chế tự chủ tài chính nói riêng

2.1.7 Sách tham khảo "Phân tích việc thực hiện chính sách tự chủ BV trên thế giới và thực tiễn ở Việt Nam", Nghiên cứu được phối hợp giữa Bộ Y tế và Ngân hàng thế giới, năm 2011

Nghiên cứu này cũng dựa trên kết quả khảo sát của 18 BV (Báo cáo khảo sát tình hình thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP trong hệ thống BV công lập) cùng với những nghiên cứu quốc tế về việc thực hiện cơ chế tự chủ ở BVC của một số nước trên thế giới Nghiên cứu đã phân tích tổng quan kinh nghiệm quốc tế về cải cách BV và tự chủ BV trong những năm từ 1990-2009, cụ thể: Cải cách BV thành công và cải cách BV ít thành công Nghiên cứu đã đi từ khung lý thuyết về cải cách

tổ chức BV, quản trị và giám sát BV tự chủ, đưa ra các bằng chứng quốc tế về tác động của cải cách BV và xác định một số khó khăn về phương pháp luận khi đánh giá về cải cách và tự chủ BV Dựa trên cơ sở khung lý thuyết và kết quả cuộc khảo sát từ 18 BVC được Bộ Y tế thực hiện, nghiên cứu đánh giá những kinh nghiệm ban đầu của Việt Nam trong quá trình thực hiện tự chủ BV Từ đó nghiên cứu đã đưa ra một số phương án chính sách nhằm giải quyết những tác động không mong muốn của việc thực hiện tự chủ BV Chẳng hạn như: sử dụng công cụ chính sách đa dạng

để đạt đến sự cân bằng giữa các mục tiêu hoạt động của BV, các nhà quản lý phải được coi là những đối tác trong việc đạt được mục tiêu hoạt động của BV, các BV

tự chủ cần phải được gắn kết để tạo một hệ thống y tế hiệu quả, quy định mối quan

hệ công tư trong BV, các phương án cấp phát ngân sách xây dựng cơ bản ở BV, các phương án cấp kinh phí từ nguồn tư nhân cho đầu tư vốn ở BVC…

Nghiên cứu đã tổng kết và cung cấp được một số kinh nghiệm của các nước đã thực hiện cải cách BV, đây cũng là một trong những nguồn dữ liệu quan trọng mà tác giả đã ghi nhận vào phần kinh nghiệm nước ngoài của luận án Tuy nhiên, nghiên cứu chưa gắn kết chặt với những đặc thù rất cơ bản của hệ thống các BVC ở Việt Nam (TW, tỉnh, huyện) nên các phương án chính sách vẫn mang tính chung

2.1.8 Đề tài "Khả năng chuyển đổi cơ sở y tế công lập sang mô hình doanh nghiệp của Viện Chiến lược và chính sách tài chính của Bộ Tài chính", tác giả Lê Mai Liên chủ nhiệm đề tài, năm 2015

Đề tài được xây dựng nhằm mục tiêu nghiên cứu kinh nghiệm các nước về mô hình doanh nghiệp BVC và việc chuyển đổi BV công lập sang mô hình doanh nghiệp, nghiên cứu về thực trạng cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính của các BVC hiện nay và đề xuất những khả năng chuyển đổi BV công lập sang mô hình doanh nghiệp ở Việt Nam Đề tài xác định mục đích của việc hình thành doanh nghiệp BVC nhằm tăng nguồn lực đầu tư cho BV, sử dụng các nguồn lực hiệu quả, hình thành mô hình quản trị BV mới hiện đại, hiệu quả hiệu lực, tăng sự cạnh tranh giữa các BV trong hoạt động cung cấp DVYT… Đề tài đưa ra những kinh nghiệm chung cũng như những kinh nghiệm cụ thể ở một số quốc gia trong quá trình chuyển đổi BVC như: Singapore, Lebanon, Niu-di-lân Cùng với việc đánh giá thực trạng cơ chế, chính sách và tình hình hoạt động của các BVC ở Việt Nam hiện nay đặc biệt việc phân tích Nghị định 85/2013/NĐ-CP, đề tài đã đưa ra đề xuất về khả năng chuyển đổi BVC sang mô hình doanh nghiệp

Mặc dù đề xuất về khả năng chuyển đổi BVC sang mô hình doanh nghiệp của

đề tài cũng là một hướng đi mới nhưng việc thực hiện những đề xuất này để tài chưa đưa ra và phân tích những điều kiện cơ bản để có thể thực hiện Tuy nhiên với những kinh nghiệm mà đề tài thu thập được và ý tưởng chuyển đổi mô hình BV cũng đã gợi mở và giúp tác giả nghiên cứu để tìm ra những hướng đi và giải pháp phù hợp hơn

2.2 Công trình nghiên cứu ngoài nước

2.2.1 Health care - Financial Management của Mary Courtney và David Briggs

Nghiên cứu nhằm giải quyết những thay đổi đáng kể cho hệ thống CSSK và cung cấp dịch vụ và quản lý tài chính cho cả hệ thống CSSK Nghiên cứu nhấn mạnh đến kinh phí sử dụng cho hệ thống CSKS cộng đồng, đến những đối tượng khó khăn (khuyết tật) đây cũng là những quan tâm lớn trong việc sử dụng nguồn lực cho CSSK Mô tả các hệ thống tài chính cho CSSK của Australia và cũng đưa ra các phương pháp tài trợ và chính sách tài chính cho CSSK trên khắp thế giới Các

nội dung nghiên cứu như: Tài chính cho CSSK – Quan điểm của Úc và quốc tế; Cơ

chế phân bổ ngân sách; Quản lý tài chính và phân tích chi phí; Lập kế hoạch quản

lý tài chính và kiểm soát

Nghiên cứu phân tích các đặc điểm của hệ thống CSYT, ba lần cải cách hệ thống y tế Autralia với những dịch vụ CSSK ban đầu, dịch vụ chăm sóc người già, cộng đồng và dịch vụ khuyết tật cùng những thách thức chính sách y tế cho tương lai Hệ thống CSSK Australia đặc trưng bởi hệ thống chính trị liên bang của chính phủ, được hiến pháp quy định về quyền lực và trách nhiệm thuộc về Tổ chức CSSK cộng đồng (Commonwealth) của chính phủ và chính quyền các bang Tổ chức CSSK cộng đồng) của chính phủ chủ yếu có trách nhiệm tài trợ cho hệ thống CSYT

và các chính sách phát triển, trong khi chính quyền các bang được coi như nhà cung cấp DVYT đặc biệt đối với các bệnh cơ bản, sức khỏe tâm thần, nha khoa và CSSK cộng đồng BVC ở Autralia với nguồn kinh phí được cấp chủ yếu thông qua là Tổ chức CSSK cộng đồng Tổ chức này phân bổ kinh phí tới các bang thông qua Các thoả thuận dịch vụ CSSK Úc 5 năm(AHCAs) Cách thức phân bổ cho các bang được quy định trong các thoả thuận dịch vụ AHCAs Phương pháp cấp kinh phí của (CGC) dựa trên mối quan hệ giữa tăng doanh thu và chi phí khác biệt các DVYT của mỗi bang Chính quyền các bang nhận kinh phí từ AHCAs và phân bổ kinh phí đến BV Chính quyền bang sẽ đưa ra cơ chế phân bổ kinh phí đến với các BV Quy định chính của AHCAs là các dịch vụ BVC cung cấp phải được miễn phí với các người dân Autralia dựa trên nhu cầu khám bệnh của họ chứ không phải dựa trên khả năng chi trả của họ Ngoài việc phân bổ kinh phí và đưa ra các chính sách, Tổ chức CSSK cộng đồng của chính phủ gần như không trực tiếp liên quan đến quản trị và quản lý BVC, vai trò này thuộc trách nhiệm của các bang

2.2.2 The Economics of Public Health Care Reform in Advanced anh Emerging Economies của tác giả Benedict Clements, David Coady và Sanjeev Gupta

Nghiên cứu phân tích về tính kinh tế của việc cải cách y tế đối với các nước

có nền kinh tế phát triển và mới nổi Cải cách y tế có ý nghĩa quan trọng đối với sự

ổn định tài chính cho y tế và là một vấn đề chính sách khó nó liên quan đến sự đánh đổi thương mại phức tạp giữa các mục tiêu chính sách làm sao để đảm bảo tiếp cận đến chất lượng CSSK cao và giữ chi tiêu công ở mức phải chăng Xác định tính ưu tiên của vai trò nhà nước trong việc cung cấp và tài trợ của các dịch vụ CSSK cũng

khác nhau đáng kể giữa các nước Cải cách hệ thống CSSK cũng sẽ là một thách thức quan trọng về tài chính trong những năm tới

Chi tiêu y tế công thực sự là một vấn đề tài chính vĩ mô quan trọng Việc kiểm soát mức tăng chi tiêu, gồm cả chi tiêu cho y tế, việc này trở thành vấn đề chủ yếu của chiến lược hợp nhất tài chính trong các nền kinh tế phát triển trong những năm tới Những áp lực chi tiêu dự kiến sẽ tăng cường hơn hai thập kỷ tới đặc biệt khi tiến bộ công nghệ và yếu tố phi nhân khẩu học khác tiếp tục đẩy giá Trong dài hạn, thách thức thậm chí còn nghiêm trọng hơn Sự tăng lên của chi phí y tế có thể xẩy ra

ở bất kỳ thời gian nào, các nước cần bảo đảm phải có sự điều chỉnh về tài chính lớn nhằm giảm các khoản nợ công trong cuộc khủng hoảng tài chính toàn cầu Triển vọng đối với chi tiêu y tế công cộng trong vòng 20 năm tới là gì? Phân tích những

xu hướng trong chi tiêu y tế công cộng của những các nền kinh tế phát triển và nền kinh tế mới nổi Các nghiên cứu của nhiều quốc gia về cải cách hệ thống y tế và thảo luận về các bài học tiềm năng cho các cải cách trong tương lai, Những gì cần phải được thực hiện để đảm bảo rằng những cải cách y tế không mâu thuẫn với mục tiêu đảm bảo công bằng

2.2.3 Governing Public Hospital – Reform strategies and the movement towards institutional autonomy của Richard B.Saltman, Antonio Durán và Hans F.W Dubois

Quản lý BVC - Chiến lược cải cách và phong trào hướng cơ chế tự chủ, các tác giả giới thiệu các chiến lược quản trị sáng tạo trong các BVC châu Âu, quản trị

BV ở châu Âu với một khuôn khổ cho việc đánh giá quản trị BV và thực hiện lập bản đồ mô hình quản trị mới cho các BVC Nghiên cứu khám phá các chiến lược sáng tạo trong cách CSSK các BVC được quản lý trong 8 hệ thống y tế có cấu trúc khác nhau ở 7 nước châu Âu (Séc, Anh, Estonia, Hà Lan, Na Uy, Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha) và Israel Thuật ngữ "quản trị bệnh viện" là hơi phức tạp để áp dụng, các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà kinh tế thường có xu hướng xem các yếu tố quan trọng của hoạt động BV qua các ống kính liên quan nhưng hẹp hơn

"quản lý bệnh viện" Việc quản trị, thuật ngữ tiếng Anh tương tự khác liên quan đến việc chỉ đạo chính sách (ví dụ quản lý và trách nhiệm), không dễ dàng dịch sang một số ngôn ngữ châu Âu, do đó các khái niệm về quản trị tự nó có thể có ý nghĩa khác nhau trong bối cảnh quốc gia khác nhau Cả hai khái niệm và thực tế, sau đó,

thuật ngữ "quản trị bệnh viện" có thể có những hạn chế về cấu trúc như một mô tả các khái niệm mới và thể chế sắp xếp cho các BVC

Xu hướng ngày càng tăng của các nước, việc ra quyết định ở các BVC đã được thông qua một ban giám sát riêng biệt và với giám đốc điều hành của BV (CEO) Ở một mức độ, các BVC này hoạt động công khai ngày càng có một cơ cấu quản trị giống như của một công ty tư nhân Tất cả các quyết định chính sách tổ chức quan trọng cho phép BV thực hiện thông qua Ban này Cuối cùng, mức độ "vi mô" của quản trị BV tập trung vào quản lý hoạt động BV, của nhân viên và các dịch

vụ bên trong tổ chức Đây là cấp độ "quản trị" là trong thực tế những gì có truyền thống được gọi là "quản lý bệnh viện" và kết hợp quản lý các mảng như quản lý nhân sự, đảm bảo chất lượng lâm sàng, quản lý tài chính BV cấp, dịch vụ bệnh nhân

và khách sạn dịch vụ (dịch vụ vệ sinh, ăn uống…) Đây là khung khái niệm rộng của vĩ mô và mức độ vi mô của quản trị BV

Quản trị BV trong tương lai về bản chất xác định các BV sẽ cần phải được quản lý như nhà cung cấp chuyên nghiệp các dịch vụ CSSK ngoại trú và nội trú đáp ứng yêu cầu của bệnh nhân (Hoek, 2007) Càng ngày, các BV hoạt động càng phải công khai minh bạch sẽ phải theo đuổi mục tiêu CSYT Từ việc phải cải thiện hiệu suất với mục tiêu thu nhập và phát triển bền vững, phát triển kiến thức và uy tín cũng như sự gắn kết xã hội Các BVC sẽ phải điều chỉnh và có sự thích ứng dần Sự chuyển đổi này có thể hàm ý, một kết luận rất rõ ràng là các truyền thống, nguyên khối, mô hình chỉ huy và kiểm soát cứng nhắc của mô hình quản lý BVC cũ sẽ không còn là một phương pháp hữu hiệu để quản lý BV trong tương lai

Để đáp ứng nhu cầu cho hoạt động hiệu quả hơn và cải thiện sự đáp ứng với bệnh nhân, một loạt các cải cách bao gồm trong các thuật ngữ chung "quản lý công mới" (NPM), hay "hành chính công mới" (Greenwood, Pyper & Wilson, 2002), đã định hướng phát triển BVC theo hướng hoạt động của BV dựa trên thị trường cụ thể

là những các nhu cầu của thị trường thay vì những kế hoạch, và đo lường hiệu suất hoạt động và có cơ chế giám sát chặt chẽ (Hood, 1991; Andresani & Ferlie, 2006) Đối phó với những áp lực mới, cơ cấu quản trị BVC ở một số quốc gia đã được đổi mới, bằng cách xây dựng Ban kiểm soát gần như độc lập mà có thể đưa ra một loạt các quyết định điều hành và tài chính mà không bị sự tác động và ảnh hưởng của yếu tố chính trị trực tiếp (Osborne & Gaebler, 1992; Kettl, 1993) Thậm chí quản lý BVC còn được thuê, với kỹ năng chuyên nghiệp như các nhà quản lý mà các chính

trị gia, công chức và quản trị công cộng thường thiếu Như vậy, “Quản lý công mới” NPM phản ánh không chỉ thay đổi khả năng lâm sàng mà còn mong đợi sự thay đổi cơ bản trong tài chính y tế cũng như các lĩnh vực y tế, dưới sự tác động mạnh cuộc cách mạng điện tử và toàn cầu hóa kinh tế tài chính Các nhà hoạch định chính sách quốc gia ngày càng nhận ra rằng cần thiết công khai vận hành hệ thống CSSK mới đủ khả năng để duy trì và đẩy mạnh lên hiệu quả hoạt động của các tổ chức công

2.3 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận án

Phần lớn các công trình nghiên cứu trong nước mà tác giả tìm hiểu nghiên cứu đều quan tâm nghiên cứu đến một hoặc một số nội dung của quản lý tài chính y tế; nghiên cứu về hoạt động quản lý tài chính hoặc một cơ chế, chính sách đối với một nội dung hoạt động của quản lý tài chính cơ sở y tế Các công trình nước ngoài nghiên cứu về hệ thống y tế CSSK các nước, kinh nghiệm phát triển và định hướng cải cách y tế Nghiên cứu về BVC, chủ yếu tập trung những cải cách trong hoạt động phát triển BV, xu hướng quản trị công và quản lý công mới đặt các BVC trước yêu cầu các hoạt động từ chuyên môn đến tài chính phải công khai minh bạch, quản

lý hoạt động như một nhà cung cấp dịch vụ CSSK chuyên nghiệp, hoạt động BV chủ yếu phải dựa trên thị trường Đây chính là những cơ sở lý luận, nhường gợi ý về định hướng nghiên cứu cũng như những kinh nghiệm quan trọng và cần thiết với nghiên cứu xây dựng và đổi mới cơ chế quản lý tài chính BVC

Tuy nhiên, đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu một cách có hệ thống

về các cơ chế quản lý tài chính cũng như sự tác động của cơ chế đó đến hoạt động quản lý tài chính của BVC ở Việt Nam Đối với các BVC Việt Nam hiện nay mặc

dù là nhóm đối tượng được nhiều sự quan tâm của xã hội nhưng về đề tài luận án nghiên cứu lại không nhiều Qua tìm hiểu các công trình nghiên cứu trong nước, tác giả luận án nhận thấy còn khá nhiều nội dung cần thiết phải nghiên cứu về cả lý luận và thực tiễn của cơ chế quản lý tài chính BVC Hơn nữa đối tượng cụ thể tác giả muốn tập trung nghiên cứu ở đây là các BVC trực thuộc Bộ Y tế là một nhóm đối tượng lớn đặc trưng trong hệ thống các BVC ở Việt Nam Cùng với đó là những biến động không ngừng của thực tiễn luôn làm phát sinh những yêu cầu mới đối với các chính sách cơ chế quản lý tài chính của BV và đặt các BVC trước áp lực phải thay đổi trong cách thức quản lý và hoạt động

Vậy việc nghiên cứu về cơ chế quản lý tài chính của các BVC ở Việt Nam là cần thiết, tác giả mong muốn nghiên cứu của mình sẽ hệ thống cả lý luận và thực tiễn toàn bộ cơ chế quản lý tài chính của các BVC, đánh giá việc thực hiện cơ chế quản lý tài chính và đưa ra được những giải pháp đổi mới cơ chế phù hợp nhằm thúc đẩy sự phát triển hoạt động nói chung và hoạt động quản lý tài chính nói riêng của các BVC đặc biệt là những BVC trực thuộc Bộ Y tế

3 Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

Trên cơ sở phân tích thực trạng các cơ chế quản lý tài chính tại các BVC và phân tích những thuận lợi khó khăn và bất cập trong việc thực hiện các cơ chế và thực hiện cơ chế quản lý tài chính BV, luận án với mục tiêu nghiên cứu là đưa ra những giải pháp nhằm đổi mới các cơ chế quản lý tài chính đối với các BVC

Nhằm thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, luận án đã đưa ra các nhiệm vụ nghiên cứu:

- Nghiên cứu những vấn đề cơ sở lý luận liên quan đến đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với các bệnh viện công

- Phân tích thực trạng về cơ chế quản lý tài chính đối với các BVC nhằm xác định những kết quả và những bất cập, hạn chế và vướng mắc của cơ chế thông qua việc phân tích tài liệu thứ cấp và thực hiện khảo sát thực tế tại các BVC trực thuộc

Bộ Y tế

- Nghiên cứu xây dựng hệ thống giải pháp đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối các bệnh viện công

4 Đối tƣợng, phạm vi và câu hỏi nghiên cứu

Với mục đích và nội dung nghiên cứu như vậy, luận án xác định rõ đối tượng cũng như phạm vi nghiên cứu như sau:

Đối tượng nghiên cứu: Cơ chế quản lý tài chính BVC và thực tiễn việc thực

hiện cơ chế quản lý tài chính tại các BVC từ góc nhìn của người xây dựng chính sách

Phạm vi nghiên cứu: Luận án chỉ tập trung đi sâu nghiên cứu về cơ chế quản

lý tài chính tại các BVC trên một số cơ chế quản lý tài chính quan trọng như: cơ chế phân bổ ngân sách y tế cho BVC (Luận án không nghiên cứu về cơ chế phân bổ cho chi đầu tư XDCB); cơ chế thanh toán BHYT cho BVC; cơ chế thanh toán trực tiếp

từ người sử dụng DVYT cho BVC và cơ chế tự chủ tự chịu trách nhiệm về tài chính tại các BVC (Luận án không nghiên cứu về cơ chế quản lý tài sản, cơ chế quản lý chi đầu tư XDCB; cơ chế giám sát kiểm tra tài chính BVC)

Các nghiên cứu của luận án được giới hạn trong các nghiên cứu lý luận và thực tiễn về cơ chế quản lý tài chính đối với 40 BVC trực thuộc Bộ Y tế Đây là số BVC thuộc tuyến TW hiện do Bộ Y tế trực tiếp quản lý

Thời gian nghiên cứu: Luận án tập trung lấy số liệu từ năm 2006 – 2015 thực

hiện nghiên cứu Bởi đây là khoảng thời gian mà các cơ chế quản lý tài chính ra đời

và thay đổi đã có tác động mạnh đến công tác quản lý tài chính của các BVC Đặc biệt là cơ chế tự chủ tự chịu trách nhiệm về quản lý tài chính bắt đầu được thực hiện mạnh mẽ và chi phối lớn đến công tác quản lý tài chính tại các BVC

Khách thể nghiên cứu: Các BVC; Cán bộ quản lý và cán bộ chuyên môn làm

việc liên quan đến lĩnh vực quản lý tài chính, kế hoạch và bảo hiểm tại các BV; Cán

bộ quản lý nhà nước làm công tác quản lý tài chính y tế, tài chính BV của Bộ Y tế

và Bộ Tài chính

Câu hỏi nghiên cứu:

- Xác định những tồn tại và bất cập của những cơ chế phân bổ NSYT, cơ chế thanh toán BHYT, cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng DVYT và cơ chế tự chủ?

- Đổi mới những cơ chế này như thế nào? Đổi mới là thay thế hoàn toàn hay là những thay đổi mang tính kế thừa?

- Cơ chế phân bổ ngân sách theo hướng hỗ trợ trực tiếp cho các đối tượng thụ hưởng và căn cứ trên nhiệm vụ đặt hàng mang lại những kết quả gì?

- Có cần thiết phải kết hợp các phương thức thanh toán BHYT?

- Nên đẩy mạnh cơ chế tự chủ tài chính đối với các bệnh viện và có nên thực hiện quản lý tài chính BVC theo mô hình doanh nghiệp??

- Xây dựng giá DVYT nên theo hướng tính đúng tính đủ các chi phí cấu thành?

- Yêu cầu về sự minh bạch về cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng DVYT với các BVC?

5 Phương pháp nghiên cứu

Luận án lấy phương pháp duy vật biện chứng, duy vật lịch sử làm phương pháp luận cơ bản đồng thời sử dụng tổng hợp các phương pháp nghiên cứu khác, cụ thể như sau:

Thực hiện phương pháp nghiên cứu thống kê, thu thập, phân tích tổng hợp các tài liệu hiện có gồm các văn bản chính sách, pháp luật, các báo cáo tổng kết, đánh

giá ngành Y tế, BCTC của các BV trực thuộc Bộ Y tế và các tài liệu nghiên cứu khảo sát trong nước và ngoài nước về BV, tài chính y tế và quản lý tài chính BV

Để đánh giá về cơ chế quản lý tài chính đối với các BVC nói chung và với các BVC thuộc Bộ Y tế nói riêng, tác giả đã thực hiện khảo sát nhằm thu thập những đánh giá, những quan điểm của các nhóm đối tượng có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến cơ chế này Cụ thể, tác giả sử dụng phương pháp phỏng vấn sâu, tọa đàm cùng với phương pháp điều tra xã hội học sử dụng phiếu khảo sát những vấn đề liên quan đến nội dung luận án nhằm tìm hiểu sâu hơn về những nội dung cần nghiên cứu Số liệu từ các phiếu khảo sát được thực hiện bằng phương pháp xử lý số liệu phần mềm SPSS của khoa học xã hội Số liệu phỏng vấn sâu và tọa đàm được phân tích bằng cách phân nhóm, tổng hợp và phân tích theo các chủ đề

Tác giả thực hiện phỏng vấn sâu 15 mẫu chủ yếu thuộc các nhóm: Nhóm lãnh đạo quản lý bệnh viện (3 mẫu), Nhóm lãnh đạo phòng tài chính kế toán bệnh viện (5 mẫu), Nhóm chuyên viên quản lý tài chính bệnh viện của Bộ Y tế (3 mẫu), Nhóm chuyên viên quản lý tài chính y tế của Bộ tài chính (2 mẫu) và Nhóm lãnh đạo Vụ Tài chính Kế hoạch của Bộ Y tế (2 mẫu)

CHƯƠNG 1

LÝ LUẬN CHUNG VỀ CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH

CÁC BỆNH VIỆN CÔNG

1.1 Tổng quan về bệnh viện công

1.1.1 Khái niệm, đặc điểm của bệnh viện công

1.1.1.1 Khái niệm bệnh viện công

Cùng với thời gian đã có khá nhiều quan điểm và khái niệm về BV Ban đầu

BV chỉ là cơ sở từ thiện “nhà tế bần”, “nhà thương” để giúp đỡ những người nghèo khổ, nuôi dưỡng người ốm yếu và để chữa những bệnh truyền nhiễm Hiện nay BV được hiểu là cơ sở y tế trong khu vực dân cư bao gồm giường bệnh, đội ngũ cán bộ

có trình độ kỹ thuật được tổ chức thành các khoa, phòng với các trang thiết bị, cơ sở

hạ tầng thích hợp để thực hiện việc chăm sóc, nuôi dưỡng cung cấp các DVYT cho người bệnh BV là nơi thực hiện các chẩn đoán và điều trị các bệnh, nơi thực hiện các hoạt động CSSK, nơi đào tạo và tiến hành nghiên cứu y học Theo các tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1957, BV được hiểu theo nghĩa rộng hơn “BV là một bộ phận không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế, chức năng của nó là CSSK toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của

BV phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú BV còn là trung tâm đào tạo cán

bộ y tế và nghiên cứu y học” Hệ thống BV gồm một số loại hình BV trong có BVC đóng vai trò quan trọng

Chữ “công” trong thuật ngữ BVC, theo Từ điển Tiếng việt có nghĩa là “công cộng”, “của cộng đồng” Vậy có thể được hiểu BVC là những BV của chung, của toàn dân, của cộng đồng Nói cách khác đây là BV của nhà nước và do nhà nước quản lý “BVC là cơ sở y tế do CQNN có thẩm quyền thành lập, hoạt động chủ yếu bằng nguồn NSNN, có chức năng KCB, cung cấp các DVYT nhằm mục tiêu bảo đảm bảo sức khỏe cho nhân dân”[35.T5] “BVC là những BV do Nhà nước sở hữu, quản lý và kiểm soát” [27.T30] theo Tài liệu Nguyên lý quản lý bệnh viện – Đại học

Y tế Công cộng “BVC là BV thuộc quyền sở hữu của nhà nước nhằm để phục vụ cho lợi ích cộng đồng là CSSK cho nhân dân, nguồn kinh phí hoạt động do nhà nước cấp theo kế hoạch hàng năm và được phép thu một phần viện phí theo quy định của nhà nước”[27.T25]

Theo quan điểm của tác giả, xuất phát từ việc nhà nước thực hiện chức năng cung ứng dịch vụ công- việc cung ứng này thông qua các ĐVSN công ĐVSN công

là những đơn vị do Nhà nước thành lập thực hiện cung cấp các dịch vụ xã hội công cộng và các dịch vụ nhằm duy trì sự hoạt động bình thường của các ngành kinh tế quốc dân Các đơn vị này hoạt động trong các lĩnh vực: Y tế, giáo dục đào tạo, khoa học…” [52.T39] Khi đó với chức năng cung cấp các loại hình DVYT, ĐVSN công

đây xác định là các BVC Như vậy, Bệnh viện công là những ĐVSN công thực hiện

cung cấp dịch vụ y tế cho xã hội và thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn về y tế theo quy định và hoạt động dưới sự quản lý kiểm soát của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền Những đặc điểm hoạt động BVC giống những đặc điểm của ĐVSN công và

gắn với đặc thù của bệnh viện, nơi cung cấp DVYT cho xã hội

1.1.1.2 Đặc điểm của bệnh viện công

Bệnh viện công là BV thuộc sở hữu của Nhà nước của toàn dân được phân bố phù hợp với sự phân cấp hành chính theo vùng, lãnh thổ và theo tuyến chuyên môn

kỹ thuật

BVC có thể còn gọi là bệnh viện Nhà nước bởi đây là những bệnh viện do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền đứng ra thành lập và hoạt động dưới sự quản lý của nhà nước Phần lớn nguồn lực của BVC như nhân lực, tài lực, vật lực đều thuộc sở

hữu của Nhà nước, sở hữu của toàn dân BVC được phân cấp hành chính và phân

bổ theo tuyến chuyên môn giúp hệ thống bệnh viện hoạt động rải đều khắp nơi Cả

hệ thống BVC thực hiện đầy các chức năng nhiệm vụ của mình, trước hết là đáp ứng được nhu cầu CSSK của toàn dân, hệ thống phân cấp này giúp phân bổ lượng người bệnh trong cả nước cho các BV, vừa tạo thuận lợi trong việc đến khám và điều trị của người dân vừa giảm ùn tắc bệnh nhân ở những bệnh viện lớn Các bệnh viện lớn tập trung phát triển các chuyên khoa chuyên sâu tốt hơn hiện đại hơn, theo

kịp và phát triển so với các bệnh viện ở những nước trong khu vực và trên thế giới

Mục đích hoạt động cơ bản của BVC là chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, ác định đặt mục ti u CSSK cho nh n d n l n tr n mục tiêu lợi nhuận

BVC luôn phải đặt lợi ích xã hội cao hơn so với lợi ích kinh tế Với đặc điểm này hiện cũng đang đặt ra cho BVC nhiều vấn đề phải nghiên cứu và giải quyết trong việc quản lý và sử dụng nguồn lực tài chính để thực hiện CSSK người dân, cung cấp DVYT hướng đến mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển Tuy nhiên, đối với các BVC nếu chỉ quan tâm đến mục tiêu KCB cho nhân dân mà không coi

trọng công tác quản lý tài chính sẽ khiến cho việc thu hút, quản lý và sử dụng nguồn lực kém hiệu quả và sẽ quay lại làm giảm chất lượng hoạt động chung của BV Vì vậy song song với công tác chuyên môn thì công tác quản lý tài chính BV cũng không kém phần quan trọng có tính quyết định hiệu quả hoạt động cũng như sự phát triển của BVC Đối với mục tiêu công bằng trong việc CSSK và cung cấp DVYT cho người dân được xác định là gắn với nhu cầu CSSK chứ không gắn với khả năng chi trả của người dân Nhà nước cần có những chính sách xã hội và các BVC cũng cần có những cơ chế riêng để cho những người dân có hoàn cảnh khó khăn khó có khả năng chi trả nhưng vẫn được cung cấp DVYT cơ bản nhằm đáp ứng nhu cầu CSSK của họ

Nguồn kinh phí NSNN cấp đ và đang là một trong những nguồn lực khá quan trọng của BVC

Đây là một trong những đặc điểm nhằm phân biệt BVC với các loại hình BV khác Nguồn kinh phí từ NSNN là nguồn quan trọng đảm bảo đáp ứng cho hoạt động của các BVC Theo xu hướng chung thì nguồn này sẽ ngày càng giảm để giúp giảm gánh năng cho NSNN Hiện nay, nguồn này tại các BVC có tỷ trọng thấp hơn nhiều so với những nguồn còn lại thậm chí ở một số BVC nguồn chi hoạt động thường xuyên đã hoàn toàn do BV phải chủ động đảm bảo Tuy vây nhưng nguồn chi cho ĐTPT của các BVC vẫn còn phụ thuộc nhiều vào NSNN Đây cũng là nguồn khá quan trọng đảm bảo các BVC hoạt động theo các các chức năng và nhiệm vụ được các cấp chính quyền giao

Bệnh viện công cần phải thực hiện các chính sách xã hội do Nhà nước giao

Đây là một đặc điểm khác biệt với các loại hình BV khác BVC cần phải thực hiện các chính sách xã hội mà Nhà nước giao như: KCB miễn phí hoặc giảm phí cho những đối tượng xã hội, người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn, tham gia các phòng chống và dập dịch, thảm họa, tham gia nghĩa vụ quân đội, quốc tế…

1.1.2 Nhiệm vụ của bệnh viện công

Sức khỏe là vô giá vì nó gắn liền với sự sống, cái chết, khả năng hoạt động, lao động của con người, quyết định đến toàn bộ cuộc sống của con người dù cá nhân đó giàu hay nghèo dù ở tuổi nào giới tính nào Khi bị đau ốm, tất cả những người bệnh đều có nhu cầu CSSK Lúc này họ sẽ tìm và mua bằng được các DVYT đó chính là những dịch vụ CSSK để có lại được sự khỏe mạnh BV là nơi tiếp nhận người bệnh

và cung cấp các DVYT Hầu hết các hoạt động của BV đều xoay quanh nhiệm vụ này, nếu như không thực hiện nhiệm vụ này thì không được coi là BV

1.1.2.2 Đào tạo các cán bộ y tế và thực hiện các nghiên cứu khoa học về y tế

Cán bộ y tế là những con người làm những công việc đặc thù quan trọng vì mỗi công việc đều tác động đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh Vì vậy bên cạnh việc học tập các kiến thức chuyên môn qua sách vở thì người cán bộ y tế cần rất nhiều kiến thức thực tiễn Sinh viên của trường y bao giờ cũng có thời gian học tập dài nhất so với các ngành học (6 năm), trong đó chiếm tới hơn 1/3 thời gian học

là họ phải làm việc và thực hành trực tiếp tại các BV Vậy BV chính là những ngôi trường thực tế quan trọng cho các cán bộ y tế

Ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật vào khám bệnh, chữa bệnh và CSSK cho người bệnh Ngành y tế là một ngành có số lượng công trình khoa học nhiều nhất và có khả năng ứng dụng cao mang lại hiệu quả lớn cho công tác khám và điều trị ở các BV Chẳng hạn như những công trình nghiên cứu: phẫu thuật tim, ghép gan, tuy thận, thụ tinh nhân tạo…

1.1.2.3 Các nhiệm vụ khác

Đối với hệ thống các BVC, nhiệm vụ chỉ đạo tuyến rất quan trọng, vì hệ thống

các BVC được tổ chức và phân theo tuyến kỹ thuật Các BV tuyến trên có trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật cho các BV tuyến dưới Chủ yếu là các bệnh viện tuyến trên hay BV tuyến cuối như BV đa khoa, chuyên khoa trực thuộc Bộ Y

tế, BV tuyến tỉnh thực hiện hướng dẫn chỉ đạo chuyên môn cho các BV tuyến huyện, các trung tâm y tế xã

Song song với công tác KCB, công tác phòng bệnh cũng là nhiệm vụ quan

trọng Bởi chính trong các BV cũng là một nơi có thể xuất phát bệnh dịch và sự lây chéo các bệnh với nhau vì đây là nơi phải đón tiếp rất nhiều người bệnh với nhiều căn bệnh khác nhau đến khám và điều trị BV còn phải tham gia vào công tác phòng bệnh chung như thực hiện dập dịch trên địa bàn của mình và hỗ trợ công tác dập dịch chung theo khả năng của BV mình Đặc biệt trong hoàn cảnh phát triển trong

cơ chế thị trường và xu thế hợp tác toàn cầu hóa, nhiệm vụ cần thiết với các BV còn

là những hoạt động hợp tác quốc tế mở rộng các mối quan hệ với các tổ chức cá

nh n nước ngoài để trao đổi kinh nghiệm để từng bước phát triển BV hiện đại, để

có thể thu hút được các nguồn vốn đầu tư viện trợ từ nước ngoài để đáp ứng nhu cầu vốn đầu tư của bệnh viện Bên cạnh những nhiệm vụ chuyên môn nghiệp vụ, nhiệm vụ quản lý tài chính của BV hướng đến mục tiêu tự chủ đảm bảo thu hút và

sử dụng có hiệu quả các nguồn lực tài chính BV cũng đang là nhiệm vụ quan trọng được nhiều sự quan tâm Nhiệm vụ quản lý tài chính cần đi song song có tác dụng thúc đẩy nhiệm vụ chuyên môn và đáp ứng tối đa nhu cầu phát triển của BV

1.2 Cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công

1.2.1 Khái niệm cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công

1.2.1.1 Tài chính các bệnh viện công

Tài chính bệnh viện công:

Theo khái niệm trên tác giả đã xác định, Bệnh viện công là những ĐVSN công

thực hiện cung cấp DVYT cho xã hội và thực hiện các nghiệp vụ chuyên môn về y tế theo quy định và hoạt động dưới sự quản lý kiểm soát của CQNN có thẩm quyền"

Gắn với mỗi chủ thể khác nhau thì tài chính của chủ thể đó cũng sẽ có những đặc điểm cơ bản đặc thù riêng Tài chính BVC cũng sẽ mang những đặc điểm và tính chất của tài chính của ĐVSN công Tài chính ĐVSN công được xác định là việc huy động nguồn lực tài chính, quản lý cũng như việc sử dụng nguồn lực tài chính đó cho những mục đích hoạt động và phát triển đơn vị Cùng với những hoạt động thu

và chi là những mối quan hệ kinh tế phát sinh giữa ĐVSN với các chủ thể kinh tế khác

Tài chính BVC là việc huy động, phân bổ và sử dụng các nguồn lực tài chính

của BVC cùng với đó là các mối quan hệ kinh tế phát sinh giữa BVC với các chủ thể khác trong xã hội Với quan điểm như vậy, tài chính được xem xét những khía cạnh

như: các nguồn lực tài chính, việc sử dụng nguồn lực tài chính cùng với đó là các mối quan hệ kinh tế trong quá trình hình thành và sử dụng nguồn lực tài chính Người ta sẽ quan tâm đến các nguồn tài chính của BVC cũng như việc sử dụng các nguồn tài chính của BVC Nguồn tài chính là khả năng tài chính hay cụ thể hơn là các nguồn tiền mà các chủ thể có thể khai thác sử dụng nhằm đạt được mục tiêu của mình Nguồn tài chính thực tế thường tồn tại dưới dạng tiền tệ đang vận động trong chu trình kinh tế cũng có thể là nguồn tài chính tiềm năng, vô hình Đối với nguồn lực tài chính BVC, phải xuất phát từ những đặc điểm của BVC là ĐVSN do Nhà

nước thành lập và nhiệm vụ cơ bản của BVC là nơi cung cấp DVYT cho xã hội Vậy, nguồn tài chính của BVC gồm có nguồn từ NSNN cấp và nguồn thu từ việc cung cấp DVYT xuất phát từ số lượng, chất lượng và giá DVYT cung cấp cho xã hội và nguồn lực do chính BVC tự huy động từ các chủ thể khác trong xã hội Trong đó nguồn thu từ cung cấp DVYT là nguồn có tác động trực tiếp đến nguồn thu BV nói riêng và hoạt động tài chính BV nói chung Mỗi nguồn tài chính đều có những đặc điểm riêng và những cách thức quản lý và sử dụng đặc thù Thông qua việc huy động, phân bổ và sử dụng những nguồn này sẽ phát sinh mối quan hệ kinh

tế giữa nhiều bên: BV, Cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền, Người dân (người bệnh), Tổ chức bảo hiểm (BHYT) và những đối tượng khác có liên quan

1.2.1.2 Cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công

Quản lý tài chính bệnh viện công

Theo học thuyết về quản lý của các nhà quản trị học hiện đại như: Harold Koontz, Herry Fayol, Taylor… xem quản lý là tác động có ý thức, bằng quyền lực, theo yêu cầu của chủ thể quản lý tới đối tượng của quản lý để phối hợp các nguồn lực nhằm thực hiện mục tiêu của tổ chức trong môi trường biến đổi[95] Học thuyết Era Solomon cho rằng “Quản lý tài chính là việc sử dụng các thông tin phản ánh chính xác tình trạng tài chính của một đơn vị để phân tích điểm mạnh điểm yếu của

nó và lập các kế hoạch hành động, kế hoạch sử dụng nguồn tài chính, TSCĐ và nhu cầu nhân công trong tương lai nhằm đạt được mục tiêu cụ thể tăng giá trị cho đơn vị đó” [95] Như vậy xét về bản chất quản lý tài chính trong các tổ chức là khá giống nhau, quản lý tài chính của bệnh viện cũng có những nội dung quản lý tài chính của doanh nghiệp: quản lý các nguồn lực tài chính và sử dụng nguồn lực tài chính, cân bằng giữa các khoản thu, các khoản chi và chịu sự tác động của những nhân tố chủ quan và khách quan Tuy nhiên quản lý tài chính BVC cũng sẽ có những đặc điểm của nó gắn với đặc thù của BVC

“Quản lý tài chính BVC là sự tác động l n các đối tượng và hoạt động tài chính thông qua quá trình lập kế hoạch và tổ chức thực hiện các kế hoạch tài chính, quyết toán và kiểm tra tài chính tại BV nhằm ác định các nguồn thu và các khoản chi để thực hiện nhiệm vụ KCB, đào tạo và nghiên cứu khoa học đảm bảo đủ kinh phí và sử dụng kinh phí một cách hiệu quả và công bằng góp phần thực hiện tốt mục tiêu chung của BV”[35] Hoạt động quản lý tài chính BVC xác định là sự tác

động lên các đối tượng và hoạt động tài chính của BV thông qua quá trình lập kế

hoạch và tổ chức thực hiện các kế hoạch tài chính, quyết toán và kiểm tra tài chính tại BV nhằm xác định các nguồn thu và các khoản chi để thực hiện nhiệm vụ KCB, đào tạo và nghiên cứu khoa học, đảm bảo đủ kinh phí và sử dụng kinh phí một cách hiệu quả và công bằng góp phần thực hiện tốt mục tiêu chung của BV[79]

Quan điểm của những chuyên gia tài chính y tế cho rằng quản lý tài chính BVC là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn (vốn do NS cấp, vốn viện trợ, vốn vay

và các nguồn vốn khác), tài sản, vật tư của BV để phục vụ nhiệm vụ KCB, đào tạo

và nghiên cứu khoa học Như vậy, quản lý tài chính BVC là quản lý việc huy động nguồn tài chính BVC và quản lý việc sử dụng các nguồn lực này để thực hiện các chức năng nhiệm vụ của BVC một cách hiệu quả công bằng và đạt đến mục tiêu chung của BV Cụ thể việc quản lý tài chính BVC là việc tăng nguồn lực tài chính cho bệnh viện một cách hợp pháp và quản lý sử dụng các nguồn lực theo đúng chế

độ quy định nhằm đảm bảo tính cân đối tài chính, tổng các khoản thu đảm bảo bù đắp được các khoản chi, bên cạnh đó vẫn quan tâm đến các chính sách xã hội để đảm bảo công bằng trong công tác KCB đối với nhóm đối tượng xã hội Để hoàn thành sứ mệnh của mình, các BVC cần công khai minh bạch rõ các khoản thu và tổng nguồn lực tài chính cùng với đó là chi tiết các khoản chi phát sinh Để phát triển các BVC cần từng bước thực hiện hạch toán đầy đủ chi phí và giá thành KCB,

cố gắng đảm bảo tự cân đối về tài chính BV

Cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công

Cơ chế quản lý tài chính: Trên thực tế cùng với sự phát triển của lý luận bàn

về thuật ngữ “cơ chế”, thì “cơ chế” thường đi liền với chính sách, là tổng thể các quan hệ chính sách, nên đã xuất hiện những thuật ngữ kép “cơ chế chính sách” Tuy nhiên khi nói đến chính sách muốn nói đến tập hợp các quyết định và hành động của Nhà nước nhằm giải quyết một hay một số vấn đề thuộc phạm vi thẩm quyền, chức năng và nhiệm vụ của nhà nước Còn thuật ngữ “ Cơ chế” theo thuật ngữ tiếng Anh là“Mechanism” biểu thị cấu trúc máy móc, cách hoạt động của máy, nguyên lý vận hành của máy, theo tiếng Pháp “Mécanisme” có nghĩa là cách thức hoạt động của một tập hợp các yếu tố phụ thuộc vào nhau Theo từ điển Tiếng Việt của Viện Ngôn ngữ học giải thích cơ chế là “cách thức theo đó một quá trình thực hiện” Trong kỹ thuật, cơ chế dùng để chỉ kết cấu chặt chẽ về mặt tổ chức của những bộ phận khác nhau, có quan hệ tương hỗ chặt chẽ với nhau và những quy trình, quy tắc

để vận hành toàn bộ kết cấu nhằm đạt mục tiêu đã định

Ở Việt Nam, thuật ngữ “cơ chế” được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực quản lý

từ cuối những năm 1970 với nghĩa là những quy định về quản lý Trong hoạt động quản lý, cơ chế thường được hiểu là phương thức tác động có chủ đích của chủ thể lên đối tượng quản lý, bao gồm hệ thống các quy tắc, ràng buộc về hành vi đối với đối tượng quản lý nhằm đạt mục tiêu cuối cùng trong quản lý “Cơ chế quản lý là tổng thể các quy định quản lý (hiến định, luật định hoặc quy định quản lý dưới luật, thậm chí phi luật định), thành văn hoặc bất thành văn, được thừa nhận và chấp nhận bới các chủ thể quản lý và đối tượng bị quản lý trong một môi trường quản lý nhất định”[77] Như vậy có thể hiểu cơ chế quản lý là tổng thể các yếu tố có mối quan hệ tác động qua lại lẫn nhau trong quá trình vận động của sự vật tạo cơ sở hướng đến

sự phát triển theo mục tiêu xác định

“Cơ chế quản lý kinh tế là phương thức điều hành có kế hoạch nền kinh tế, bao gồm tổng thể các phương pháp, các hình thức, các thủ thuật để thực hiện yêu cầu của các quy luật khách quan” [53] Như vậy, cơ chế quản lý kinh tế được hiểu là tổng thể cách thức tổ chức, điều hoà, phối hợp, vận hành các mối quan hệ, các hoạt động của nền sản xuất xã hội phù hợp với yêu cầu của nền kinh tế khách quan Cơ chế quản lý tài chính là một bộ phận cấu thành của cơ chế quản lý kinh tế nó mang nội hàm và những đặc trưng của tài chính Nhà nước đưa ra những quy định, nguyên tắc, hình thức, phương pháp và biện pháp nhằm huy động, phân bổ và sử dụng các nguồn lực tài chính trong các lĩnh vực khác nhau Tổng thể các yếu tố từ quy định, quy tắc, nguyên tắc, phương pháp, công cụ, biện pháp… tạo ra cơ chế quản lý tài chính nhằm xây dựng hành lang pháp lý cho các hoạt động quản lý tài chính Như vậy, “Cơ chế quản lý tài chính” là tổng hòa các quy tắc, phương pháp, công cụ quản lý tài chính được quy định trong một hệ thống các văn bản pháp quy

do CQNN của thẩm quyền ban hành quy định về chế độ quản lý, cách thức điều hành, cách thức vận hành hệ thống tài chính quốc gia hoặc một ngành, một cấp hoặc một số đối tượng cụ thể” [75.T13] Gắn với đặc trưng của tài chính và cơ chế quản

lý, cơ chế quản lý tài chính có thể hiểu cụ thể hơn đây là tổng thể các quy định, nguyên tắc, hình thức, phương pháp, công cụ nhằm huy động, phân bổ và sử dụng các nguồn lực tài chính của các chủ thể để hoạt động tài chính hướng đến mục tiêu

đã xác định

Cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công: Đối với các BVC, để điều chỉnh và

định hướng phát triển của các BV nói chung và của hoạt động quản lý tài chính BV

nói riêng, Nhà nước xây dựng, ban hành các cơ chế quản lý tài chính BVC Cơ chế quản lý tài chính với BVC đóng vai trò quan trọng vừa hỗ trợ vừa tạo động lực cho

sự phát triển của các BV theo mục tiêu đã đặt ra Theo tác giả, Cơ chế quản lý tài

chính BVC là tổng thể các nguyên tắc, phương pháp, công cụ được quy định trong

hệ thống các văn bản pháp luật nhằm thu hút và sử dụng các nguồn lực tài chính BVC hướng đến những mục ti u đ ác định Cơ chế quản lý tài chính BVC sẽ tạo

ra hành lang pháp lý, cơ sở, căn cứ cho các BVC cũng như cơ quan quản lý cấp trên thực hiện việc quản lý tài chính và việc giám sát kiểm tra hoạt động tài chính BV Các nguyên tắc và phương pháp cơ chế quản lý tài chính BVC sẽ gắn với hoạt động quản lý tài chính BVC thể hiện qua những nội dung cụ thể: huy động nguồn lực tài chính bệnh viện; phân bổ và quản lý sử dụng nguồn lực tài chính BV; kiểm tra giám sát hoạt động tài chính BV

Cơ chế quản lý tài chính quy định các công cụ quản lý được sử dụng như: Công cụ tổ chức, Công cụ hành chính, công cụ pháp lý và công cụ kinh tế Mỗi công cụ đều có những đặc điểm riêng và cách sử dụng khác nhau nhưng đều hướng hoạt động quản lý tài chính BV đến mục tiêu xác định Việc phối hợp các công cụ phải phù hợp và linh hoạt để phát huy tối đa những ưu điểm và hạn chế nhược điểm của mỗi công cụ Công cụ tổ chức, hành chính, pháp luật đảm bảo tính thống nhất tập trung theo nguyên tắc chỉ huy quyền lực nhưng lại hạn chế tính chủ động tăng

sự bị động chờ đợi trong công tác quản lý tài chính Còn công cụ kinh tế lại phát huy được tính chủ động sáng tạo nhưng lại hạn chế tính tập trung thống nhất trong

tổ chức hoạt động tài chính

Cơ chế quản lý tài chính BVC sẽ tác động quyết định đến toàn bộ hoạt động tài chính của BVC Sự tác động này có thể theo hai hướng: Tác động tích cực và tác động tiêu cực Cơ chế tác động tích cực nếu như tổng thể các nguyên tắc, phương pháp, công cụ đó có tác động cùng chiều thúc đẩy và phát huy những ưu điểm của hoạt động tạo lập, huy động và sử dụng nguồn lực tài chính Ngược lại nếu như tổng thể các nguyên tắc, phương pháp và công cụ có tác động ngược chiều tăng những nhược điểm hạn chế của hoạt động tạo lập, huy động và sử dụng nguồn lực tài chính thì đây là cơ chế quản lý tài chính BVC có tác động tiêu cực Điều này đòi hỏi cơ chế quản lý tài chính cần phải được xây dựng và hệ thống một cách đồng bộ thống nhất, phù hợp trong đó hệ thống các nguyên tắc, phương pháp và công cụ cần thúc đẩy hoạt động quản lý tài chính BV tốt hơn đẩy mạnh hiệu quả hoạt động của BVC

1.2.2 Các nhân tố tác động đến cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công

Hệ thống cơ chế quản lý tài chính tốt là hệ thống cơ chế đánh giá tốt được các nhân tố ảnh hưởng đến cơ chế từ những nhân tố khách quan đến nhân tố chủ quan Việc xác định rõ nhân tố khách quan và chủ quan của cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công nhằm có thể hoàn thiện và xây dựng được hệ thống cơ chế phù hợp với thực tiễn phát triển của các BVC và đáp ứng các nhu cầu về DVYT của xã hội

1.2.2.1 Nhân tố khách quan

Nhân tố khách quan xuất phát phát từ tầm vi mô chính là đặc thù của DVYT

và những đặc điểm riêng của BVC Bên cạnh tính đặc thù của DVYT do BVC cung cấp, cơ chế quản lý tài chính còn chịu sự chi phối của toàn bộ các quy luật kinh tế khách quan, của môi trường KTXH mà cơ chế đó đang tồn tại Nắm được đầy đủ tính khách quan là một căn cứ quan trọng để xây dựng ra các cơ chế quản lý tài chính BVC phải phù hợp

Đặc thù của dịch vụ y tế: DVYT ác định là một loại hình dịch vụ đặc biệt bởi

nó mang những đặc điểm khác với các hoạt động dịch vụ thông thường xuất phát

và sử dụng nhưng với DVYT dù không có tiền, dù có đang khó khăn đến đâu nhưng khi có nhu cầu người ta cũng cố gắng mọi sức để mua và sử dụng Đồng thời, trong các loại hình DVYT, dịch vụ CSSK cho cộng đồng như: các dịch vụ phòng bệnh, tiêm chủng, y tế cộng đồng… là những loại hình DVYT mang tính chất hàng hóa công cộng thuần túy dựa trên thuộc tính hàng hóa công cộng là loại hàng hóa có tính chất tiêu dùng chung và không thể hoặc rất khó có thể loại trừ ai đó ra khỏi việc tiêu dùng Còn loại hình DVYT CSSK cho cá nhân như: KCB nội trú, KCB ngoại trú… là dịch vụ mang tính chất cá nhân nhưng nó vẫn có tính chất đặc biệt

Chính vì tính chất đặc biệt này của DVYT nên đã có những quan điểm khác

nhau về sức khỏe, CSSK và cung cấp DVYT, chủ yếu: Quan điểm thực hiện thị

trường hóa dịch vụ CSSK và Quan điểm phản đối thực hiện thị trường hóa dịch vụ CSSK Quan điểm thực hiện thị trường hóa DVYT: khi đó DVYT được xem như là

hàng hóa dịch vụ thông thường được cung cấp trên thị trường, CSSK là hàng hóa cá nhân không cần thiết Nhà nước phải tài trợ Mặc dù hàng hóa này có điểm khác là người bệnh cùng tham gia trực tiếp vào quá trình sản xuất và tiêu thụ nhưng DVYT

là hàng hóa dịch vụ có tính chất tiêu dùng cá nhân nên thông qua cơ chế thị trường, các công dân đều có thể tự do lựa chọn các DVYT phù hợp với mình Nhà nước tôn trọng quyết định tự “tiêu dùng” DVYT của mỗi công dân với vai trò can thiệp của Nhà nước ở mức thấp nhất Quan điểm này được nhiều nước thực hiện cơ chế thị trường và các nước đang phát triển ủng hộ do nguồn lực tài chính của nhà nước hạn chế mà nhu cầu chi tiêu lại rất lớn Nhà nước chỉ đưa ra hệ thống các tiêu chuẩn và xây dựng cơ chế giám sát nhằm đảm bảo các DVYT đạt chất lượng tốt Đại diện của

quan điểm này là Mỹ với mô hình y tế là y tế tư nhân đóng vai trò chủ đạo Quan

điểm phản đối thực hiện thị trường hóa dịch vụ CSSK: xác định CSSK như là một

quyền của công dân, từ đó đòi hỏi trách nhiệm của Nhà nước trong việc tiếp cận cho cung cấp các DVYT cho công dân Nhà nước sẽ phải có những cơ chế, chính sách nhằm quản lý điều tiết và định hướng cho các hoạt động của các cơ sở y tế trong đó

có các bệnh viện công theo tinh thần hạn chế tối đa các rào cản và nâng cao khả năng tiếp cận của người dân đến những DVYT cơ bản Quan điểm này được Anh và các nước Bắc Âu thực hiện để đảm bảo cho người dân có quyền được CSSK phù hợp với mô hình y tế lấy y tế công đóng vai trò quyết định

Các quan điểm trên đều có những ưu và nhược điểm riêng, nếu như quan điểm phản đối thị trường hóa DVYT lấy y tế công đóng vai trò chủ đạo và nguồn tài trợ của nhà nước là nguồn chính để đảm bảo hoạt động nhằm cung ứng DVYT hướng đến mục tiêu công bằng nhưng hiệu quả hoạt động của hệ thống y tế công này không cao và sử dụng nguồn lực của nhà nước còn nhiều lãng phí Ở quan điểm ủng

hộ thực hiện thị trường hóa, với điều kiện hệ thống y tế tư nhân đáp ứng yêu cầu CSSK của người dân, có ưu điểm là việc sử dụng nguồn lực tài chính trong các bệnh viện tư rất hiệu quả nhưng song song với đó phải quan tâm đến việc tiếp cận DVYTcủa người dân và mục tiêu tất cả người dân đều được CSSK khó khăn hơn

Dựa vào những quan điểm này là cơ sở để chính phủ đưa ra đường lối và chính sách đối với lĩnh vực y tế Với quan điểm lấy y tế công đóng vai trò chủ đạo, việc CSSK là quyền của con người và Nhà nước cần phải có vai trò quan trọng trong việc thực hiện mục tiêu công bằng trong CSSK toàn dân Nhà nước Việt Nam

ta đã đi theo quan điểm này, điều này thể hiện rõ sự quan tâm, bản chất của nhà nước của dân do dân và vì dân Tuy nhiên hiện nay nguồn lực tài chính công dành cho y tế công sẽ không “bao cấp” và dàn trải như trước đây, nó sẽ được giới hạn và tập trung dành cho những hoạt động CSSK cơ bản và những hoạt động y tế dự phòng Còn với các DVYT mang tính cá nhân khác mặc dù vẫn xác định y tế công đóng vai trò chủ đạo trong cung cấp những DVYT này cho xã hội nhưng sẽ đi theo hướng tạo sự tự chủ và chịu trách nhiệm tối đa cho các BVC Cùng với đó là việc đưa các BVC vào môi trường công bằng với các tổ chức cung cấp DVYT khác trong xã hội nhằm đảm bảo tốt nhất chất lượng DVYT và hạn chế được sự độc quyền trong cung cấp DVYT cho xã hội

DVYT có khả năng ảnh hưởng rất lớn đến tình hình phát triển và mức độ ổn định xã hội, đây là cơ sở mà nhiều nước coi trọng quyền được tiếp cận và sử dụng dịch vụ CSSK như một trong những quyền cơ bản của người dân Bên cạnh những dịch vụ CSSK cơ bản và thiết yếu, đậm nét dịch vụ công thì còn có sự pha trộn của nhiều nhóm dịch vụ mà có thể được xếp vào nhóm dịch vụ thương mại (như dịch vụ thẩm mỹ, dịch vụ chăm sóc theo yêu cầu) Việc phân biệt giữa những DVYT cơ bản

và dịch vụ thương mại là khó nhưng cần thiết trong việc xác định cơ chế với hai loại dịch vụ này Chúng ta chỉ có thể thị trường hoá với những nhóm dịch vụ nào, áp dụng ở phạm vi nào và trong những điều kiện cụ thể nào? Còn với các DVYT cơ bản thì chúng ta cần xây dựng cơ chế nào phù hợp để giúp nâng cao hiệu quả hoạt động của các BVC cũng như hiệu quả, công bằng và ổn định xã hội Quan trọng hơn, người gánh vác trách nhiệm đảm bảo quyền cơ bản của người công dân là tiếp cận với các DVYT thiết yếu và nâng cao hiệu quả hoạt động của các BVC không phải là ai khác mà chắc hẳn là nhà nước chứ không phải thị trường Vì vậy cần thiết những cơ chế điều tiết thích hợp của nhà nước nhằm xác định được mức giá DVYT phù hợp vừa đảm bảo cho sự hoạt động ổn định và phát triển của BVC đồng thời cũng đảm bảo được vấn đề an sinh xã hội

DVYT là lại dịch vụ chứa đựng sự “độc quyền” và “bất cân xứng” về thông tin dịch vụ giữa người mua và người cung cấp Trên thị trường DVYT, người cung

cấp DVYT lại là người sẽ quyết định loại hình và cả số lượng cũng như chất lượng DVYT cung cấp cho người tiêu dùng, trong khi người tiêu dùng có sự hiểu biết rất

ít về DVYT và cũng không biết mình sẽ sử dụng DVYT nào Nêu như với các loại hàng hóa dịch vụ khác, người mua có khá đầy đủ thông tin và quyết định được loại hàng hóa dịch vụ mà mình muốn mua nhưng với DVYT thì lại không như vậy Bởi người sử dụng DVYT không biết nhiều về DV và cũng không biết cụ thể mình sẽ phải sử dụng những DVYT gì trong khi người cung cấp DVYT sẽ lại là người quyết định loại DV và số lượng DVYT cho người có nhu cầu DVYT là loại hình dịch vụ

mà người cung cấp dịch vụ có nhiều thông tin, hiểu biết về dịch vụ hơn người có nhu cầu sử dụng và người cung cấp thường là người quyết định được loại hình dịch

vụ được sử dụng Như vậy, DVYT luôn tồn tại sự bất cân xứng về thông tin đòi hỏi

cơ chế quản lý đảm bảo sự minh bạch và lợi ích cho người sử dụng DV Chính vì những tính đặc biệt của dịch vụ nên cần thiết phải có sự can thiệp quản lý và điều tiết, kiểm soát chặt chẽ của nhà nước đối với việt cạnh tranh cung cấp DVYT để cho DVYT đảm bảo chất lượng quy chuẩn, tránh chỉ chạy theo lợi nhuận mà không quan tâm đến sức khỏe của người dân

Điều này đặt ra những vấn đề cần thiết khi cải cách về y tế nói chung và hoạt động các BVC nói riêng là tạo ra cho người tiêu dùng DVYT có nhiều cơ hội lựa chọn DVYT như vậy sẽ giảm bớt sự độc quyền vẫn đang tồn tại trong thị trường DVYT này đồng thời với đó là vai trò của Nhà nước đối với các thông tin DVYT đảm bảo quyền lợi cho người tiêu dùng Nhà nước sẽ phải có những quy định và những giám sát chặt chẽ với thị trường này thông qua việc cấp giấy phép hoạt động cùng với các hoạt động kiểm tra giám sát nhằm giảm bớt rủi ro và bảo đảm lợi ích cho người có nhu cầu sử dụng DVYT Việc quản lý và kiểm soát này chính là vai trò không thể thiếu của nhà nước và cần có những cơ chế để đảm bảo cho việc CSSK cho những đối tượng khó khăn trong xã hội Xây dựng cơ chế quản lý tài chính bệnh viện cần tính toán đến đặc thù này để minh bạch các chi phí DVYT, hạn chế được sự độc quyền của bên cung ứng DVYT đảm bảo chất lượng của DVYT Tuy nhiên, CSSK nhân dân và nhu cầu đối với DVYT cơ bản của người dân

luôn phải hướng đến mục tiêu công bằng Bởi mọi cá nhân đều có quyền đòi hỏi

cho mình sức khỏe tốt dù cá nhân đó ở tuổi tác nào, giới tính nào hay điều kiện KTXH ra sao Khi đã vào đến các BVC, trước những ca bệnh hiểm nghèo không thể

có chuyện người giàu có được chăm sóc và cứu chữa còn người nghèo đói bị bỏ

mặc, đây chính là lòng nhân ái, là lương tâm, là đạo đức trong ngành y Chính vì giá trị đặc biệt của sức khỏe mà đại bộ phận người dân chấp nhận quan điểm công bằng thậm chí có tính chất bình quân trong cung cấp các DVYT đặc biết đối với các DVYT cơ bản Chính vì vậy sự mất công bằng trong CSYT trong việc cung cấp DVYT cơ bản là điều khó chấp nhận với mọi người dân Như vậy để đảm bảo sự công bằng trong CSSK nhân dân không thể thiếu được vai trò của Nhà nước trong việc tài trợ, điều hành và quản lý các hoạt động cung cấp DVYT Nhà nước sẽ phải đưa ra những chính sách xã hội phù hợp để giúp mọi công dân trong xã hội đều có thể tiếp cận với các DVYT cơ bản và cố gắng hạn chế tối đa những bất công trong trong CSSK nhân dân Đồng thời Nhà nước cũng đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý, giám sát việc cung cấp các DVYT về số lượng, chất lượng và minh bạch để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người sử dụng DVYT

Các quy luật kinh tế khách quan

Nền KTTT có những quy luật của nó như quy luật cung cầu, quy luật cạnh tranh, quy luật giá trị Những quy luật này đều có những tác động trực tiếp và gián tiếp đến hoạt động của các cơ chế hoạt động của các thành phần phần kinh tế cụ thể

ở đây nó sẽ tác động đến cơ chế quản lý tài chính đối với các BVC buộc những cơ chế này sẽ phải dần dần chuyển đổi để hướng BVC thích ứng và phát triển trong nền kinh tế thị trường Tuy nhiên đối với lĩnh vực y tế thì đây là một “thị trường không hoàn hảo”, những quy luật thị trường đối với thị trường DVYT này cũng có những đặc thù riêng do những đặc điểm riêng của DVYT khác với những hàng hóa

và dịch vụ thông thường khác Đây là dịch vụ có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe

và tính mạng con người, có yêu cầu cao về chuyên môn, những dịch vụ này khá nhạy cảm cho ổn định xã hội và nên xác định mục tiêu lợi nhuận không thể vượt qua những mục tiêu xã hội

Trong quy luật cung cầu buộc các BVC phải xác định cầu là nhu cầu ngày càng cao của thị trường về CSSK là mục tiêu căn cứ để tổ chức các hoạt động xác định là khả năng cung cấp DVYT đáp ứng cho nhu cầu thị trường tránh trông đợi vào những “đặc quyền” mà nhà nước ban cho Quy luật cạnh tranh tạo môi trường động lực thúc đẩy cho các hoạt động kinh tế cung cấp các dịch vụ trong xã hội phát triển Cần thiết phải có sự bình đẳng trong tất cả các hoạt động cung cấp các dịch vụ cho xã hội, cung cấp DVYT cũng cần đưa vào trong môi trường cạnh tranh Một nền KTTT đòi hỏi những BVC phải bình đẳng với các BV thuộc những thành phần

kinh tế khác trong quá trình hoạt động cung cấp DVYT Quy luật giá trị là một trong những quy luật quan trọng nhằm xác định giá cả phải phù hợp với giá trị của các dịch vụ và cũng là điểu kiện để đảm bảo cho sự tồn tại và phát triển của các hoạt động sản xuất và cung cấp dịch vụ Quy luật giá trị đòi hỏi giá cả ở đây chính là giá của DVYT phải bao gồm đầy đủ các chi phí: chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp tạo ra dịch vụ Chỉ khi giá cả phù hợp với giá trị và sự minh bạch rõ ràng về các chi phí cấu thành nên DVYT thì mới có thể là cơ sở thể thực hiện được quy luật cạnh tranh, quy luật cung cầu những quy luật khác của nền KTTT và nâng cao được chất lượng DVYT cung cấp

Tuy nhiên với đặc thù riêng có của DVYT thì quy luật giá trị và quy luật cung cầu chỉ có tác động vào phía cung DVYT mà ít tác động đến bên cầu DVYT Do dù giá cao thậm chí khó có tiền trang trải DVYT thì người bệnh cũng phải cố gắng để mua DVYT nhằm chữa bệnh khôi phục lại sức khỏe của mình Yêu cầu và khả năng chi trả của dịch vụ CSSK có mối quan hệ không giống với nhiều nhóm dịch vụ khác Thực tế là những nhóm dân cư dễ tổn thương nhất, có khả năng chi trả thấp nhất, lại có nhu cầu được CSSK lớn nhất Đây cũng là những vấn đề cần nghiên cứu

kỹ để có thể đưa ra cơ chế quản lý tài chính y tế nói chung và cơ chế quản lý tài chính các BVC nói riêng phù hợp và đáp ứng mục tiêu công bằng trong CSSK nhân dân Như vậy, những quy luật cung cầu và quy luật cạnh tranh buộc các BVC phải

có những điều chỉnh, nâng cao chất lượng và số lượng DVYT của mình để đáp ứng với nhu cầu của thị trường Quy luật giá trị yêu cầu các BVC cần tôn trọng, đó là việc xác định mức giá DVYT do các BVC xác định cần bù đắp đủ các chi phí và được thị trường chấp nhận

Đặc điểm và trách nhiệm của bệnh viện công

BVC là BV do cơ quan có thẩm quyền của Nhà nước thành lập thực hiện cung cấp DVYT cho xã hội, CSSK nhân dân Hoạt động của BVC cung ứng DVYT công hướng đến phục vụ cho lợi ích xã hội, lợi ích cộng đồng được đặt cao hơn so với lợi ích kinh tế DVYT công có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và tính mạng con người, có yêu cầu cao về chuyên môn, và là những dịch vụ khá nhạy cảm cho ổn định xã hội và xác định mục tiêu lợi nhuận không thể vượt qua những mục tiêu xã hội BVC ở Việt Nam được coi là “bộ mặt” của ngành y tế là một cơ sở để đánh giá

về công tác CSSK nhân dân Một phần nguồn lực cho BVC hoạt động được NSNN cấp Đây là BV của nhà nước hoạt động với chức năng quan trọng nhất là đảm bảo

cung cấp và đáp ứng được cho xã hội những DVYT chất lượng theo nhu cầu Ngoài thực hiện chức năng cung cấp DVYT, BVC còn phải có trách nhiệm trong CSSK nhân dân và phải quan tâm đến mục tiêu công bằng và hiệu quả trong CSSK nhân dân BVC sẽ phải dần đảm bảo bình đẳng trong cạnh tranh với các loại hình bệnh viện khác khi cung cấp DVYT ra xã hội Hoạt động quản lý tài chính lại gắn với đặc điểm hoạt động và trách nhiệm của các BVC tác động đến cơ chế quản lý tài chính bệnh viện Như vậy, những nhân tố về DVYT, đặc điểm BVC sẽ là những nhóm nhân tố mang tính vi mô có tác động hai chiều với cơ chế quản lý tài chính BVC Bên cạnh đó là sự phát triển của các BVC trong cơ chế thị trường cùng với những quy luật của nó cũng đã và sẽ có những thúc đẩy cũng như nhiều sức ép hơn đối với các BVC và cơ chế quản lý tài chính của các BVC Như những quy luật cung cầu và quy luật cạnh tranh buộc các BVC phải có những điều chỉnh, nâng cao chất lượng và số lượng DVYT của mình để đáp ứng với nhu cầu của thị trường Quy luật giá trị yêu cầu các BVC cần tôn trọng, đó là việc xác định mức giá DVYT

do các BVC xác định cần bù đắp đủ các chi phí và được thị trường chấp nhận Tuy nhiên nền KTTT cũng mang nhiều khiếm khuyết đặc biệt những mặt trái của nó cũng tạo ra những sức ép đối với BVC là cân đối giữa mục tiêu lợi nhuận và mục tiêu công bằng trong CSSK Như vậy, trước những thử thách và thay đổi của các điều kiện KTXH và đáp ứng cho sự phát triển của bệnh viện, buộc phải có sự điều tiết và quản lý của nhà nước thông qua việc xây dựng những cơ chế quản lý tài chính đối với bệnh viện để có những thích nghi và có phát triển mới phù hợp hơn nhằm huy động hợp lý các nguồn lực tài chính và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực đó và hướng đến mục tiêu công bằng trong cung cấp các DVYT

Môi trường kinh tế xã hội

Đây cũng là nhóm yếu tố khách quan quan trọng có tác động hai chiều với hoạt động của các BVC những như việc xây dựng cơ chế hoạt động, cơ chế quản lý tài chính của BVC Bởi hoạt động tài chính không những chịu sự chi phối của hoạt động quản lý chủ quan của con người mà còn chịu sự chi phối của môi trường KTXH mà nó đang tồn tại và vận động trong đó Trong hoạt động quản lý tài chính bệnh viện công sẽ phải tác động đến môi trường KTXH, tác động đến các hoạt động của các chủ thể hoạt động tài chính để đảm bảo sự vận động phù hợp với các điều kiện khách quan và ý định chủ quan nhằm đạt mục tiêu quản lý Đồng thời một trường KTXH cũng sẽ tác động trực tiếp đến hoạt động quản lý tài chính BV Trong