Thực hành thu gom, xử lý và kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về nước thải tại một số bệnh viện thuộc tỉnh thái bình năm 2014

Vì vậy, công tác quân lý, xử lý chất thải y tế CTYT đang là vấn đề bức xúc vàđược coi là một trong những ưu tiên cần thực hiện giải quyết kịp thời [8],[20].Chất thải y tế là vật chất ờ t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

PHẠM THỊ THU HÀ

THỰC TRẠNG THU GOM, xử LÝ VÀ KIẾN THỨC, THỰC

HÀNH CỦA NHÂN VIÊN Y TẼ VÊ Nước THẢI TẠI MỆT sỗ BỆNH

VIỆN THUỘC TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TÉ CÔNG CỘNG

MÃ SỐ: 60 72 03 01

Huóng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Văn Trọng

nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình cùa các thầy cô giáo, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình Nhân dịp này tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quán lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng Trường Đại học Y Dược Thái Bình cùng các thây cô giáo đã nhiệt tình giáng dạv, hướng dân và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tớ lỏng biết ơn tới Ban lãnh đạo Sở Y tế Thái Bình, Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế Dự phòng tinh, Ban giám đốc và nhân viên các bệnh viện: BVĐK Hưng Nhân, BVĐK Tiền Hải, BV Phụ Sản, BVNhi Thái Bình đã tạo mọi điêu kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình triến khai nghiên cứu, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tó lòng biết ơn chân thành tới PGS TS Phạm Văn Trọng — Trưởng khoa Y tế Công cộng, người thầy đã chỉ dan cho tôi hướng nghiên cứu, luôn động viên, góp ỷ và hướng dân cụ thê từng bước

đê tôi hoàn thiện luận văn một cách tốt nhất.

Tôi xin gửi lời câm ơn tới các đỏng nghiệp tại khoa xét nghiệm, phỏng xét nghiệm hóa lý và vi sinh nước - Trung tâm Y tê Dự phòng Thái Bình, các đồng nghiệp tại các bệnh viện đã giúp đỡ, úng hộ và nhiệt tình tham gia trong quá trình triên khai nghiên cứu tại cơ sở và thực hiện phân tích tại labo.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tói gia đình, chồng con và bạn bè của tôi những người đã luôn động viên, tạo điểu kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn.

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu được tiến hành điều tra và phóng vấn tại một số bệnh viện thuộc tỉnh Thái Bình năm 2014 Các

số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Phạm Thị Thu Hà

Anarobic - Anoxic - Oxic (Yếm khí - Thiếu khí - Hiếu khí) Biochemical Oxygen Demand (Nhu cầu oxy sinh hoá sau 5 ngày) Bộ Tài nguycn và Môi trường Bệnh việnBệnh viện chuyên khoa Bệnh viện đa khoa

Chemical Oxygen Demand (Nhu cầu oxy hoá học)

Chất thải y tể

Fibeglass Reinfored Plastic (Vật liệu composite cốt sợi thủy tinh) Không phát hiện

Most probable number (Số có xác suất cao nhất)

Nước thải bệnh viện Nhân viên V tế Quy chuẩn Việt Nam Ticu chuẩn Việt Nam

Total Suspended Solid (Tồng chất rắn lơ lửng)

Xứ lý chất thải Xừ lý nước thải

World Health Organization (Tồ chức Y tể Thế giới)

Bảng 3.30 Tỷ lệ nhân viên y tế thực hiện xử lý ban đầu đối với nước thải 59

Đánh giá các chỉ tiêu của nước thải sau xử lý tại 4 bệnh viện 46Biểu đồ 3.1

ĐẶT VẤN ĐÈ

Ngành Y tế là ngành có nhiều hoạt động đa dạng, trên nhiều lĩnh vực như:khám chữa bệnh, dự phòng, tuycn truyền giáo dục sức khởe, nghicn cứu khoa học,sản xuất thuốc và sinh phẩm y tế, kiêm nghiệm thuốc, kiểm nghiệm an toàn vệ sinhthực phẩm, trang thiết bị y tế Nhiệm vụ quan trọng của ngành Y tế là chăm sóc,bảo vệ và nâng cao sức khoẽ nhân dàn Những yếu tố vệ sinh môi trường của các cơ

sở y tế có ảnh hướng rất lớn tới kết quả điều trị cả về chất lượng và thời gian điềutrị, tác động trực tiếp tới tâm lý, tinh thần người bệnh

Trong quá trình hoạt động, các cơ sở y tế đã thải ra môi trường những chấtthải bỏ bao gồm cả chất thải lỏng, chất thải rắn và chất thái khí làm ô nhiễm môitrường đất, nước, không khí và làm lan truyền mầm bệnh tới các vùng xung quanh,đặc hiệt là hộ thong bệnh viện bởi so lượng và thành phần độc hại của chất thải y tế

Vì vậy, công tác quân lý, xử lý chất thải y tế (CTYT) đang là vấn đề bức xúc vàđược coi là một trong những ưu tiên cần thực hiện giải quyết kịp thời [8],[20].Chất thải y tế là vật chất ờ thể rắn, lòng và khí được thải ra từ các cơ sờ y tế.Chất thãi lỏng y tế (nước thải bệnh viện) có nguồn gốc từ hoạt động chuyên mônkhám bệnh, chẩn đoán và diều trị, từ các thiết bị vệ sinh và nước sinh hoạt của khu

vệ sinh, nhà tắm, giặt giũ chăn màn, quần áo, lau sàn nhà, phục vụ ăn uống, khu vựcxúc rửa dụng cụ, chai lọ, điều chế thuốc hay khu chăn nuôi súc vật thí nghiệm Đặc điểm của các loại nước thái này là chứa nhiều tạp chất, chất hữu cơ, chất dinhdưỡng và đặc biệt là các vi trùng gây bệnh và các hóa chất độc hại được sử dụngtrong quá trình tấy rửa, khử trùng Loại nước thài này nhất thiết phải được xử lý vàkhứ trùng trước khi thải vào môi trường [8],[20],[47],

Theo báo cáo cùa Bộ Y tế, Việt Nam hiện có 1.263 bệnh viện (BV) các tuyến

và trên 1.000 cơ sở Viện, Trung tâm Y tế Dự phòng các tuyến, các cơ sở sản xuấtkinh doanh dược, hệ thống y tế xã phường Riêng về nước thải, mỗi một ngày đêmcác cơ sở y tế thải ra trôn 150.000 m' [9], Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ

thuật, các BV không chỉ phát triển về số lượng mà còn phát triển theo hướngchuycn khoa sâu nôn CTYT cùng tăng nhanh về số lượng và phức tạp về thànhphần Nếu không được thu gom, phân loại và xử lý an toàn sẽ là nguy co gây ônhiễm môi trường, tạo điều kiện thuận lợi cho việc lây lan, lây chéo các bệnh truyềnnhiễm, tạo môi trường vi sinh vật gây bệnh kháng thuốc và ánh hưởng tới sức khoécộng đồng.

Đánh giá được tính cấp bách trong công tác quản lý CTYT nhằm làm giâmthiểu các nguy cơ đối với môi trường và sức khoẻ, năm 1999 Bộ Y tế đã ban hànhquy chế quăn lý chất thải y tế quy định việc xử lý chất thải toàn diện tại các cơ sở y

tế Do còn nhiều bất cập nên ngày 30 tháng 11 năm 2007 Bộ trưởng Bộ Y te đã raquyết định số 43/2007/QĐ-BYT về Quy chế quán lý CTYT thay thế Ọuy chế nàyđược áp dụng đối với các cơ sở khám, chữa bệnh, nhà hộ sinh, trạm y tế, cơ sởnghiên cứu y dược, y te dự phòng, đào tạo cán bộ y tế, sàn xuất, kinh doanh dượcphâm, vacxin, sinh phẩm y tế (gọi chung là các cơ sờ y tế) và các tổ chức, cá nhântham gia vận chuyển, xử lý, tiêu hủy CTYT [8],

Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành nghicn cứu đề tài “Thực trạng thu gom, xử lý và kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về nước thái tại một số bệnh viện thuộc tinh Thái Bình năm 2014” với mục tiêu:

1 Mô tả hệ thong thu gom, xử lý và đánh giá chắt lượng nước thải tại một

số bệnh viện thuộc linh Thái Bình năm 2014.

2 Đánh giá kiến (hức, thực hành của nhân viên y tế về nước thái và xử lý nước thải tại địa hàn nghiên cứu.

Chương 1 TÓNG QUAN

1.1 Khái niệm về nước thải bệnh viện

Nước thải bệnh viện (NTBV) là nước thái phát sinh từ các hoạt động chămsóc điều trị bệnh nhân và sinh hoạt trong BV NTBV phát sinh từ các hoạt độngchuyên môn tại phòng mổ, phòng khám bệnh, phòng chấn đoán bệnh (xét nghiệmcận lâm sàng, chân đoán hình ảnh, sinh thiết mô bệnh học ) và từ các phòng điềutrị, những thiết bị vệ sinh [8],[20],[47]

NTBV phát sinh từ nhiều nguồn: Sinh hoạt của bệnh nhân, người nuôi bệnhnhân, cán bộ và còng nhân viên của BV, pha chế thuốc, tẩy khuẩn, lau chùi phònglàm việc và phòng bệnh nhân

Những nhóm đối tượng có nguy cơ bị ánh hưởng của NTBV bao gồm: Nhânviên y tế (Bác sỹ, điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên, hộ lý), bệnh nhân, ngườinhà và khách đến thăm nuôi bệnh nhân, người dân sống xung quanh bệnh viện.Nguy cơ của nước thải bệnh viện

+ Nguy cơ đối với sức khoẻ

+ Nguy cơ đối với môi trường: Ô nhiễm môi trường đất, ô nhiễm môi trườngnước, ô nhiễm môi trường không khí

Thành phần của nước thải bệnh viện:

- Các chất ô nhiễm hữu cơ và các chất dinh dưỡng: NTBV có một số thànhphần giống như nước thải sinh hoạt, chứa lượng lớn chất rắn lơ lửng, chất hữu cơđặc trưng bằng chỉ tiêu BOD5, các chất dinh dưỡng nitơ và phốtpho

- Các vi sinh vật: NTBV chứa vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt là nước thải từnhững bệnh viện chuycn khoa (BVCK) cũng như những khoa lây và các phòng xétnghiệm của các bệnh viện đa khoa (BVĐK)

- Các chất ô nhiễm đặc biệt: Từ quá trình in tráng phim chụp X - quang, cácchất thải phóng xạ lỏng phát sinh từ các hoạt động chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu

và sản xuất Các chất kháng sinh có trong nước thài khoa dược hoặc nước thảitrong quá trình điều trị Việc sử dụng rộng rãi các chất tẩy rứa ở xưởng giặt là của

BV cũng có những tác động xấu đến công trình XLNT Các chất này có khả năngtạo huyền phù trong bổ lắng và đa số vi khuẩn tụ tập trong bọt [16]

Nước thải này có chứa vi sinh vật, kim loại nặng, hoá chất độc, đồng vị phóngxạ Tuy nhiên nồng độ chất rắn lơ lửng, chất hữu cơ và chất dinh dưỡng như nitơ,photpho trong nước thài bệnh viện cỏ thể không cao nhưng lo ngại chủ yếu tậptrung vào vi sinh vật gây bệnh đường ruột dễ dàng lây truyền qua nước [20],[50].Các chất ô nhiễm trong nước thải không được xử lý không những ảnh hưởng trựctiếp đến nước ao, hồ, sông mà ngấm xuống đất, tích lũy tồn đọng trong nguồn nướcngầm Nguồn nước thải chứa vi khuẩn gây bệnh có thể dần đến dịch bệnh cho người

và động vật qua nguồn nước và các loại rau được tưới nước thải

Có thề thấy rằng lượng nước mà BV dùng trong một ngày sẽ chính là lượngnước thải trong một ngày nếu hệ thống thoát nước của BV hoàn chỉnh, tuỳ thuộcvào khả năng cấp nước, dịch vụ bệnh viện, số lượng bệnh nhân và người nhà Lưulượng NTBV dao động theo giờ trong ngày, theo ngày trong tuần Lượng NTBVtrong một ngày là chì tiêu để tính toán hệ thống thoát nước và lựa chọn sơ đồ côngnghệ xử lý NTBV [20],[21],[57],

1.2 Hệ thống thu gom, xử lý và chất lưọng nưóc thải bệnh

viện 1.2.1 Hệ thống thu gom nước thái bệnh viện

Thu gom nước thải là mắt xích rất quan trọng trong việc quàn lý và xử lýNTBV Theo quy chế bệnh viện thì BV bắt buộc phải có hệ thống cống rãnh và bếngầm đế dần chứa và xử lý chất thải [8] NTBV cần phải thu gom tại các khoaphòng về bề tập trung để xử lý, sau đó xá vào nơi quy định Neu thu gom nước thảitốt sẽ tách được lượng nước thải không cần xử lý hay chỉ để xử lý thông thường vớilượng nước thải phải xử lý đặc biệt Như vậy sẽ làm giảm chi phí cho XLNT, đảm

báo hệ thống xử lý nước thải hoạt động hiệu quá và tăng độ bền của công trình do

hệ thống không phái làm việc quá tải cũng như đảm báo vệ sinh môi trường.Nguyên tắc chung thu gom NTBV là:

- Tách lượng nước mưa chảy tràn vào hệ thống thu riêng, phù hợp cả về bốtrí hệ thống máng, rãnh, cống và bế điều hoà

- Tách lượng nước sinh hoạt thông thường như nước nấu ăn và chế biếnthực phàm, nước thải khu hành chính, văn phòng

- Thu gom triệt đc lượng nước thải từ hoạt động chuycn môn khám bệnh,chấn đoán, điều trị Nguồn thải này phải xứ lý trước khi thải vào nước thải sinh hoạtchung [16],

Hình 1.1: Sơ đồ thu gom, xử lý nước thủi bệnh viện

NTBV được thu gom bời hệ thống đường ống được lắp đặt trong công trìnhnhờ hộ thống thu gom cùa chậu rửa, bổ labo, lavabo về hệ thống ống thoát đượclắp đặt ngầm và cuối cùng đưa về trạm xử lý Ket quả nghiên cứu tại 6 bệnh viện đakhoa tinh năm 2003 thi cá 6 bệnh viện đều có hộ thống cống thoát nước thải nhưngchất lượng cống khác nhau, BV Yên Bái có hệ thống cống nổi nhưng không có nắpđậy [22], Theo nghiên cứu của Từ Hài Bằng (2010): Trong tồng sổ 854 BV đượckhảo sát chì có 80,2% BV có hệ thống cống thoát nước thải, 40% BV có hộ thốngcống rãnh đc tách nước mưa riêng khỏi NTBV [2], Hệ thống cống rãnh, hố ga cầnđược nạo vét định kỳ đâm bảo thông thoát, không bị tắc nghẽn làm hỏng hệ thống.Nguồn tiếp nhận (hệ thống cống chung, sông, nguồn nước khấc)

1.2.2 Hệ thống xử lý nước thải bệnh viện

1.2.2.1 Một số phương pháp xử lý nước thải bệnh viện

Xứ lý chất thải (XLCT) là quá trình sử dụng các công nghệ nhằm làm mấtkhả năng gây nguy hại cùa chất thãi đối với sức khỏe con người và môi trường.NTBV chứa nhiều tạp chất bẩn có bàn chất khác nhau gây ô nhiễm môi trườngnước Vì vậy NTBV trong bất cứ trường hợp nào cũng không được phcp đồ trựctiếp vào nguồn nước như ao hồ, sông ngòi Muốn nước thải đổ vào các thuỷ vực nàycần phải tiến hành xử lý [20],[35]

Mục đích xử lý NTBV là khử các tạp chất và vi khuẩn gây bệnh đc nước saukhi xử lý đạt được tiêu chuẩn chất lượng cho việc xả vào nguồn tiếp nhận tạo ra mộtdòng chất thải dạng lỏng an toàn với môi trường Bao gồm các quá trình vật lý, hóahọc và sinh học để loại bỏ các chất ô nhiễm có nguồn gốc vật lý, hóa học và sinhhọc [17]

Công nghệ phù hợp đc xử lý NTBV được lựa chọn trên cơ sở các yếu tố:Lưu lượng, chế độ thãi nước và thành phần, tính chất NTBV, các yêu cầu vệ sinhkhi xả NTBV ra nguồn tiếp nhận, diện tích đất được quy hoạch đề xây dựng trạmXLNT và vị trí của nó đối với các khoa, phòng trong BV cũng như khu dân cư phụcận, kinh phí đầu tư xây dựng, điều kiện vận hành và báo dưỡng các công trìnhXLNT [8] Các công trình xử lý NTBV được thiết kế theo các nguycn tac:

+ Tiết kiệm diện tích đất xây dựng

+ Modun hóa các công trình xứ lý nước thải

+ Hạn chế mùi nước thài [20],

Người ta chia quá trình xử lý NTBV thành 3 công đoạn:

- Xứ lý sơ bộ hay xử lý cap I: Dùng những biện pháp hoá lý loại bở bớt nhữngchất rắn không hoà tan trong nước Bao gồm chắn rác, lắng cát, hồ điều hoà lưulượng, lắng bùn sơ cấp Công đoạn này nếu không tiến hành xử lý nước thải cũngcần phải có để báo vệ hệ thống hoặc tránh tắc đường ống, cống rãnh

- Xử lý cơ bản hay xử lý cap II: Sử dụng vi sinh vật đe loại bỏ những chấtthải hữu cơ hiếu khí hoà tan trong nước Xử lý cơ bán chủ yếu là ứng dụng các quátrình sinh học thiếu khí và hiếu khí đề phân huỷ sinh học các chất hữu cơ, chuyếncác chất hữu cơ dễ phân huỷ thành các chất vô cơ và chuyền các chất hữu cơ dễphân huỷ thành các chất vô cơ và chuyển các chất hữu cơ ốn định thành bông cặn

dỗ loại bỏ ra khỏi nước

- Xử lý bồ sung hay xử lý cap III: Ket hợp các biện pháp xứ lý hoá học, vật

lý, sinh học để loại bỏ những tạp chất hữu cơ, vô cơ trong nước Thông thườngcông đoạn này chỉ cần khử khuân đê đảm bào nước trước khi thài ra môi trườngkhông còn vi sinh gây bệnh Các phương pháp khứ khuẩn thường dùng là clo hoánước (clo dạng khí, dạng lỏng, các hypoclorit ), ozon, tia cực tím

Ngoài ra còn cần phải xử lý cặn, bùn từ các giai đoạn xử lý ớ trên [17],[20],

Ưu điểm cùa phương pháp này không yêu cầu kỹ thuật cao, chi phí đầu tưxây dựng tương đối thấp, chi phí vậnh hành cũng như bảo dưỡng nhỏ hơn nhiều sovới các công nghệ khác, quàn lý đơn gián và hiệu quà xử lý cũng khá cao Tuynhiên có nhược điểm là cần nhiều mặt bàng và thời gian kéo dài, quá trình XLNTkhó kiểm soát và phụ thuộc vào điều kiện khí hậu, thời tiết và nước thái có thểảnh hưởng tiêu cực đến môi trường đất và nước ngầm Có thê áp dụng với các bệnhviện có quỹ đất rộng hoặc nằm ở vùng nông thôn [20],[52],

b Phương pháp sinh học nhân tạo

* Bể phàn ứng sinh học hiếu khí - AEROTEN

Ưu điểm cùa phương pháp này là kết cấu công trinh đơn giản, diện tích xâydựng không lớn mà hiệu quả xử lý hữu cơ (COD, BOD) và chuyền hoá amoni thànhnitrat cao Tuy nhiên có nhược điểm là chi phí xử lý cao do cung cấp không khícưỡng bức nên tiêu hao điện năng và quá trình cấp khí có thê sinh ra tiếng ồn, hiệuquả xử lý không ổn định do phái hồi lưu một phần bùn từ bề lang về bê aroten đêduy trì nồng độ bùn hoạt tính trong bê nên có hiện tượng bùn khó lắng ảnh hưởngđến hiệu quả xử lý [21]

* Lọc sinh học

Phương pháp này có ưu diêm là công nghệ đơn giản, ổn định, hiệu suất xứ lý tương đối cao, diện tích mặt bằng nhỏ hơn so với bề aeroten, chi phí năng lượng cho xử lý thấp, vận hành và bào dưỡng đơn giàn, không gây ô nhiễm tiếng ồn Nhược điểm cùa nó là hiệu quả xử lý nitơ hạn chế, chí phù hợp với các đối tượng chất thải lỏng y tế có mức ô nhiễm hữu cơ không cao, có thế gây mùi nếu vận hành không đúng và các công trình không kín [20],

* Ket hợp phương pháp aeroten và lọc sinh học (Thiết bị hợp khối)

Nguyên lý hợp khối cho phcp thực hiện kết hợp nhiều quá trình xử lý sinhhọc thiếu khí và hiếu khí (Anoxic và Oxic), thực hiện ô xy hoá mạnh và triệt đc cácchất hữu cơ trong nước thải trong không gian thiết bị của mỗi modun đế tăng hiệuquà, giảm chi phí vận hành XLNT Kỹ thuật này dựa trên hoạt động của quần thể visinh vật tập trung ở màng sinh học có hoạt tính mạnh hon ó bùn hoạt tính Do vậy

nó có ưu điểm: Ket cấu bền chắc, vật liệu không bị ăn mòn, thời gian thi công lắpđặt ngắn Diện tích xây dựng nhỏ, đơn giản, dễ dàng cho việc bao che công trinh,phù hợp với cành quan và các điều kiện kiến trúc của BV Không cần phải rửa lọc vìquần thể vi sinh vật được cố định trên giá đỡ cho phcp chống lại sự thay đối tảilượng của nước thải Dề dàng phù hợp với nước thài pha loãng Có cấu trúc mô đun

và dễ dàng tự động hoá nèn dễ quản lý vận hành Kiếm soát được các ô nhiễm thứcấp như tiếng ồn, mùi hồi do hệ thống được lap đặt chim và kín Chi phí vận hành

và bảo trì thấp Đám bào loại trừ các chất gây ô nhiễm xuống dưới tiêu chuẩn chophép trước khi thải ra môi trường Tuy nhiên với công nghệ xử lý này thì chi phíđầu tư ban đầu cao hơn so với các công nghệ khác [9],[20]

Nhàm tăng cường hiệu quả xử lý cũng như giảm kích thước công trình, người

ta thường áp dụng các tiến bộ mới về công nghẹ như dùng giá thế di động để vi sinhvật XLNT dính bám và sinh trướng trên đó hoặc ứng dụng màng siêu lọc (UF) trong

hộ MBR (Mcmbranc Bio-Rcactor) thay cho quá trình lắng thứ cấp và khử trùng[21],[39], Đi kèm với giải pháp công nghệ họp khối này có các hóa chất phụ trợgồm: chất keo tụ PACN-95 và chế phấm vi sinh DW-97-H giúp nâng cao hiệu suất

xứ lý, tăng công suất thiết bị Chế phẩm DW-97-H là tổ hợp của các vi sinh vật hữuhiệu (nấm sợi, nấm men, xạ khuấn và vi khuấn), các enzym thủy phân ngoại bào(amilase, cellulose, protease), các thành phần dinh dưỡng và một số hoạt chất sinhhọc sẽ làm phân giải (thúy phân) các chất hữu cơ từ trong bê phốt của bệnh việnnhanh hơn (tốc độ phân hủy tăng 7 - 9 lần và thủy phân nhanh các cao phân tứ khó

tan, khó tiêu thành các phân tử dề tan, dề tiêu), giám được sự quá tải cùa be phốt,giảm kích thước thiết bị, tiết kiệm chi phí chế tạo và chi phí vận hành, cũng nhưdiện tích mặt bằng cho hệ thống xử lý Chất keo tụ PACN-95 khi hòa tan vào trongnước sẽ tạo màng hạt keo, liên kết với cặn bẩn (bùn vô cơ hoặc bùn hoạt tính tại bếlẳng) thành các bông cặn lớn và tự lắng với tốc độ lắng cặn nhanh, nhờ đó giâmđược kích thước cùa bổ lắng đáng kể mà vẫn đàm bào tiêu chuân đầu ra của nướcthải [21],(44],

¡.2.2.2 Hệ thông xử lý nước thải mới đưa vào áp dụng ờ Việt Nam

Theo nghiên cứu của Từ Hải Bằng (2010) thì chi có 33,7% BV trong số 854

BV được khảo sát có hệ thống XLNT nhưng chỉ có 26,7% là đang hoạt động Trong

đó 15,3% xử lý bằng phương pháp ao sinh học, 9,4% xứ lý bàng lọc sinh học nhỏgiọt, 18,3% xử lý bang phương pháp aeroten và 57% xử lý bằng phương pháp kếthợp acrotcn và lọc sinh học [2],

Một số BV ở nước ta được đầu tư xây dựng hệ thống XLNT đồng bộ với cáccông trình khác của BV Tuy nhiên phần lớn các hệ thống XLNT được xây dựng từnăm 1997 về trước hầu như không hoạt động hoặc hoạt động kém hiệu quả hoặctrong tình trạng quá tải do lượng nước thải ra vượt quá công xuất xử lý của hệthống Các nguyên nhân gây nên tình trạng trên là: thiết kế và thi công không đàmbảo, chất lượng công trình xấu, trình độ vận hành trạm xử lý NTBV thấp, kinh phíduy trì hoạt động thường xuyên và bão dường hệ thống XLNT thiếu

Từ 1/9/2011 đcn 31/8/2017, Dự án Hỗ trợ xử lý chất thái bệnh viện với tổngvốn đầu tư 155 triệu USD được triển khai trên toàn quốc với mục tiêu: Cái thiện hệthống chính sách liên quan đến chất thải y tế ờ Việt Nam, hỗ trợ đầu tư xây láp,trang bị hệ thống xử lý chất thải rắn và chất thải lỏng cho 200 - 250 các BV tại ViệtNam, ưu tiên cho các BV công có nhu cầu cấp thiết về xử lý chất thải thuộc tuyếntrung ương, tuyến tỉnh, BVĐK khu vực liên huyện, một số BV huyện quy mô lớn ờcác tĩnh khó khăn thuộc miền núi phía Bắc, vùng đồng bàng sông Cửu Long, Tây

Nguycn và một số địa phương khác Đồng thời nâng cao năng lực quản lý, vậnhành, kiểm định hệ thống xử lý chất thái rắn và nuớc thải y tế [9].

So sánh với các công nghệ khác hiện đang triên khai trên thế giới và ViệtNam, công nghệ xử lý nước thải này được đánh giá là một trong những công nghệtối ưu cho việc xử lý nước thải bệnh viện, với độ bền cho một hệ thống là khoảng

30 năm, tính ồn định cao, dễ sử dụng, chi phí giá thành xừ lý thấp, tiết kiệm diệntích, đâm bảo các tiêu chuấn về môi trường Các hạng mục công trình bao gồm: Hệthống thu gom và tập kết nước thải, công trình ngầm đặt các máy còng tác và nhàđiều hành, hộ thống thiết bị các mô hình xử lý nước thải theo công nghệ AAO có sửdụng màng vi lọc, hệ thống bom trung chuycn và bơm bùn Hộ thống thu và táchmùi, hộ thống cách âm đều được tính toán kỹ lưỡng, được tập kết và xử lý sơ bộ

a Xừ lý cấp 1

Sơ bộ tách rác và cặn cơ học để tống cặn lơ lừng (TSS) vào các quy trình xử

lý sau đó đạt yêu cầu ss< 100-150 ppm Đe tách rác có thể dùng các sàng chắn rác

tự động hoặc thủ công Nước thải khi đi qua chắn rác này với kích thước song chắnbậc 1 là 5 cm, bậc 2 là 1 cm sẽ bị loại khỏi các vật rắn và rác có kích thước > 1 cm

b Xử lý cấp 2

Sau khi được lọc cặn và rác, nước thải đi vào be đièu hoà, tại đây NTBVđược dàn đều hay điều hoà cá về lưu lượng và nồng độ đề ổn định hơn về tính chấtđảm bảo sự ổn định cho việc xử lý vi sinh Bế điều hoà có dung tích để lưu lượngnước thái trong 6 giờ theo công suất trung bình Từ đây

nước thải được qua bơm đặt chìm, bơm lên module thiết bị AO và bắt đầu quá trình

xử lý liên hoàn yếm khí (Anarobic) - thiếu khí (Anoxic) - hiếu khí (Oxic) gọi tat làAAO NTBV có các chất gây kìm hãm quá trình vi sinh như kim loại nặng, halogenhữu cơ từ rửa tráng phim và hoá chất tiệt trùng sẽ được xử lý triệt đế nếu sử dụngcác quá trình liên hoàn AAO

Hình 1.2: Sơ đồ nguyên lý hoạt động của thiết bị xử lý hợp khối FRP

Dòng hồi lưu nước

+ Ọuá trình yếm khí để khử hydrocacbon, kết tủa kim loại nặng, kết tủaphotpho, khử clo hoạt động làm giám đáng kế COD, BOD Thực tế tại Việt Nam

đã có công đoạn yếm khí thực hiện trong các be phốt, bê tự hoại và trong quá trìnhthu gom nước thải về trạm

+ Thiếu khí: Để khử NOí thành N2 khi không có mặt của ôxy hoặc khikhông sục khí và tiếp tục giảm BOD, COD do thực hiện quá trình ôxy hoá

+ Hiểu khí: Để chuyển hoá NH4 thành NO3, khử BOD, COD, HỊS Sauquá trình oxy hoá bằng sục không khí tại ngăn oxic với đệm vi sinh di động, bùnhoạt tính được bám giữ trên các giá thể bám dính di động trong ngăn hiếu khí, cácgiá the này cho phép tăng mật độ vi sinh lên đến 8000 - 9000 g/m' trong khi ớphương pháp bùn hoạt tính aerotcn thông thường nồng độ vi sinh chi đạt 100 - 1500g/nr\ ở các thiết bị với đệm vi sinh bám cố định chỉ đạt 2500 - 3000 g/m\ Với mật

độ này các quá trình oxy hoá đề khử BOD, COD và NII4 diễn ra nhanh hơn nhiều.+ Tiệt trùng bằng vi lọc hoặc bàng hoá chất - chủ yếu dùng hypocloridecanxi đe khử vi trùng gây bệnh [9]

viện

Theo phân loại của tồ chức Môi trường thế giới, NTBV gây ô nhiễm mạnh

có chỉ số nồng độ chất rắn tổng cộng 1.200mg/l, trong đó chất rắn lơ lừng là350mg/l; tổng lượng các-bon hữu cơ 290mg/l, tồng phốt-pho là 15mg/l và tổng ni-

tơ 85mg/l, lượng vi khuấn coliform từ 108 đến 109 [54]

làm thay đối các quá trình hoà tan hoặc keo tụ, làm tăng, giảm vận tốc cùa các phảnứng hoá sinh xảy ra trong nước [17],

b Chỉ số BOD

Nhu cầu oxy sinh hoá hay nhu cầu oxy sinh học Ihường viết tắt là BOD, làlượng oxy cần thiết đe oxy hoá các chất hữu cơ có trong nước bàng vi sinh vật (chùyếu là vi khuấn) hoại sinh, hiếu khí Quá trình này được gọi là quá trình oxy hoásinh học Xác định BOD được dùng để:

+ Tính gần đúng lượng oxy cần thiết oxy hoá các chất hữu cơ dễ phân huý

có trong NTBV

+ Làm cơ sở tính toán kích thước các công trình XLNT bệnh viện

+ Xác định hiệu suất xử lý của một số quá trình

+ Đánh giá chất lượng nước sau khi xử lý được phép thải vào các nguồnnước [20]

Trong thực tế, người ta không thề xác định lượng oxy cần thiết đế phân huỷhoàn toàn chất hữu cơ bằng phương pháp sinh học, mà chi xác định lượng oxy cẩnthiết trong 5 ngày đẩu ở nhiệt độ 20°c trong bóng tối (đê tránh hiện tượng quanghợp ở trong nước) Chỉ số này được gọi là BOD5

c Chỉ số COD

Chi số này được dùng rộng rãi đế đặc trưng cho hàm lượng chất hữu cơ củanước thải và sự ô nhiễm của nước tự nhiên COD là lượng oxi cần thiết cho quátrình oxi hoá toàn bộ các chất hữu cơ có trong mẫu nước thành COỊ và nước.COD và BOD đều là các chỉ số định lượng chất hữu cơ trong nước có khảnăng bị oxi hoá, nhưng hai chỉ số này khác nhau về ý nghĩa COD cho thấy toàn bộchất hữu cơ có trong nước bị oxi hoá bằng tác nhân hoá học BOD chỉ thồ hiện cácchất hữu cơ dỗ bị phân huỷ sinh học, nghĩa là các chất hữu cơ có thế bị oxy hoábàng vi sinh vật có ở trong nước Do vậy chi số COD luôn lớn hơn BOD và tỷ sốCOD/BOD bao giờ cũng lớn hơn 1, dao động từ 1,2 đến 2,5 Thông thường để đánh

giá độ nhiễm bân chất hữu cơ có trong nước thải người ta thường lấy trị số BOD[17].

d Chi số tong chất rắn lơ lửng

Các chất lơ lửng (TSS) chính là các chất rắn không tan có kích thước 0,001 0,1 nm Chất rắn lơ lửng làm nước thải có độ đục, không trong suốt, tạo ra sự lắngđọng cặn làm tắc nghẽn cống, đường ống, máng dần Căn cứ vào chỉ tiêu này, người

-ta tiến hành tính toán các bề lắng và xác định số lượng cặn lắng Chất dễ lắng đọngchiếm một phần chất lơ lửng là phần có khả năng lắng xuống bê lắng sau 2 giờ đồng

hồ, chiếm khoảng 65 - 75% chất lo lửng

e Chỉ số Amoniac, Nitrat, Phosphat

Cần xác định tổng N, tổng p hoặc các dạng N - NH3, N - N02, N - N03 hoặcorthophosphat để chọn phương án làm sạch các ion này hoặc cân đối dinh dưỡngtrong kỹ thuật bùn hoạt tính

- Hàm lượng nitơ (N):

Hợp chất chứa nitơ cỏ trong nước thài thường là các chất protein và các sảnphẩm phân huỷ: amoni, nitrat, nirit Chúng có vai trò quan trọng trong hộ sinh tháinước Trong nước rất cần thiết có một lượng nitơ thích hợp, đặc biệt là trong nướcthải, mối quan hệ giữa BODs với N và p có ảnh hưởng rất lớn đến sự hình thành vàkhá năng oxy hoá của bùn hoạt tính Vì vậy, trong xử lý nước thải cùng với các chỉ

số trên người ta cần xác định chỉ số tổng nitơ (tổng - N) [17]

- Hàm lượng phospho (P):

Phospho tồn tại ỏ trong nước với các dạng H2PO4', HPOT 2, PO4 \ cácpolyphosphat như Naj(P03)6 và phospho hữu cơ Đây là một trong những nguồndinh dưỡng cho thực vật dưới nước, gây ô nhiễm và góp phần thúc đẩy hiện tượngphú dưỡng ở các thuỷ vực

1.2.3.2 Các vi sinh vật gây bệnh trong nước thải

Các sinh vật gây bệnh cho người và động vật, thực vật gồm có vi khuẩn, cácloại nấm, vi rút, động vật nguyên sinh, giun, sán nhưng chủ yểu là vi khuân và virút Ta thtrờng xếp chung một nhóm và gọi là vi sinh vật gây bệnh.

+ Salmonella: Salmonella rất phố biến trong thiên nhiên, tồn tại trong độngvật có sừng, chó, mèo, chim, chuột và cả cá Salmonella typhi chỉ gây bệnh thươnghàn ở người và s.paratyphi gây bệnh cả ở người và súc vật Vi khuẩn theo phân súcvật vào nước và xâm nhập vào người qua đường ăn uống Chúng có thê sống trongnước thãi trong 40 ngày [37],

+ Shigella: Chì gây bệnh ờ người, theo phân vào nước, cùng với thực phẩmhoặc nước uống nhiễm khuẩn qua đường ăn uống Shigella sống ở nước tới hàng

tháng: ờ nước cấp thành phố một tháng, nước sông ba tháng và nước thài khoáng

một tuần

I Vibrio Cholerae: Là điến hình tác nhân truyền nhiễm nhanh qua nước, gây

bệnh khủng khiếp tỷ lệ tử vong khá cao Chúng sống trong nước được khá lâu: ở

nước cấp thành phố được 1 tháng, ở nước sông 3 tháng và trong nước thải tới 7tháng [21]

+ Coliíbrms: là những trực khuẩn Gram âm, hiếu khí, kỵ khí tùy tiện, khôngnha bào Chúng được tìm thấy trong phân người, động vật và cả ở trong môi trườngnhư dất, nước, rau quả Vi khuấn Coliíòrms là các sinh vật có khả năng sinh trườnghiếu khí ở nhiệt độ 35 - 37°c trong một môi trường nuôi cấy có lactoza thể lỏngkèm theo việc tạo thành axit và sinh khí trong vòng 48 giờ [46]

Số lượng vi sinh gây bệnh trong nước thái thường thấp hơn nhiều so với loạikhông gây bệnh Đe phát hiện các loại vi sinh gây bệnh trong nước thải rất phức tạp

và tốn nhiều thời gian, do đó không thể xét nghiệm tất cả các mẫu nước theo thườngquy đế kiểm tra có hay không có tất cả các vi sinh gày bệnh được Vì vậy người taphải chọn kỹ thuật đơn giản nhưng vẫn phát hiện được sự ô nhiễm của nước Điềunày dần tới việc sử dụng các chi điểm vi sinh để xác định sự ô nhiễm Theo WHO,

hiện nay chưa có chỉ điểm vệ sinh lý tướng nhưng nhóm Conforms là nhóm vikhuẩn có the thoá mãn ycu cầu là một chỉ điểm vệ sinh ở mức độ cao nhất trong sốnhững vi khuấn được biết [55].

Hoạt động xử lý nước thải cần phải duy trì một cách bền vững nểu hệ thống

xử lý NTBV được vận hành thường xuyên sẽ không những đảm bảo cho chất lượngnước thãi ra môi trường đạt tiêu chuẩn thải mà còn đàm bào cho các chức năng của

hệ thống hoạt động tốt Do vậy cần tạo dòng ngân sách và nguồn vốn đặc biệt chocông lác này đổ các BV có the tố chức khảo sát lập kế hoạch thiết kế, xây dựng và

đệ trinh vay các nguồn tín dụng đầu tư cho công tác xây dụng mới và bảo dưỡng,duy tu hệ thống xử lý

Do việc khoán chi cho BV đã làm cho phẩn lớn các BV chỉ quan tâm đếnviệc đầu tư máy móc thiết bị, vật tư chuyên môn mà ít quan tâm đầu tư cho công tácquản lý và xử lý chất thải Đây cũng chính là một trong những nguycn nhân cơ bảndẫn đốn công tác quán lý và xử lý chất thải tại các BV còn nhiều hạn chế và bât cập[9], vấn dề đầu tư kinh phí cho xử lý chất thải tại các cơ sở y tế còn gặp rất nhiềukhó khăn Các cơ sỡ y tế phần lớn là các đơn vị sự nghiệp, không có khả năng tựcân đối kinh phí đầu tư các công trình xử lý chất thải Mặc dù chi phí xử lý rác thải

y te khá lớn, song các đơn vị không được cấp kinh phí cho hạng mục này Kinh phícho xử lý chất thãi, duy tu vận hành và đào tạo cán bộ vận hành chưa được kết cấuvào chi phí đầu giường bệnh nên khó khăn trong việc duy trì hoạt động xử lý chấtthái Với đơn vị có nguồn thu nhiều còn thuận lợi, với những đơn vị nguồn thu ít thiđây cũng là cả vấn đề, họ phải dùng chi phí chi thường xuyên của đơn vị đề chi trả[20],[47]

Thực tế các BV cho thấy việc thiếu kinh phí cho quản lý chất thãi hiện nay làkhông có văn bản hướng dẫn cụ thể Vì vậy đổ có nguồn kinh phí cho quản lý chấtthải cùa các BV, trong ngân sách BV được cấp hàng năm càn có quy định cụ thổ

cho hoạt động này, đồng thời ncn có quy định những khâu BV phải tự túc Khôngchi khó khăn trong chi phí để xử lý CTYT, các BV còn gặp khó khăn về kinh phí đếbào dưỡng hoặc sửa chữa khi hộ thống xử lý rác thải và hệ thống xử lý NTBV bịhỏng hóc Do hệ thống này phần lớn nhập khẩu nên kinh phí mời chuycn gia về sửachừa cũng không nhỏ [9],[52].

Hoạt động giám sát nhà nước về công tác quàn lý CTYT còn chưa đầy đủ,năng lực giám sát và điều tiết còn hạn chế, chế tài xử lý vi phạm chưa đủ sức răn

đc Sự phối hợp liên ngành giữa các bộ (Bộ Y tế, Bộ Tài nguycn và Môi tnrờng, BộCông an) trong công tác quán lý môi trường y tế chưa chặt chẽ nên việc triền khaicông tác kiếm tra, giám sát, quan trắc môi trường y tế chưa thường xuyên Bộ Y tếchưa có kiêm tra, giám sát thường xuyên xem việc thực hiện quy chế quản lý chấtthải có được thực hiện theo đúng quy chế hay không, có gì thuận lợi và khó khăn[11]

1.3 Kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về nước thải và xử lý nước thãi bệnh viện

1.3.1 Hệ thống văn han pháp (¡uy về quản lý nước thái hênh viện

Ở nước ta CTYT nói chung và NTBV nói riêng đã được quản lý bằng hệthống các văn bản pháp luật Bộ Y tế đà ban hành các văn bản quy định về quản lý,

xử lý CTYT và thường xuyên điều chinh quy chế cho phù hợp với xu thế phát triển

Từ năm 1996 Bộ Y tế đã ban hành các văn bản hướng dẫn, quy định xử lý chất thảirắn trong bệnh viện Năm 1999, đã ban hành ricng quy chế quán lý CTYT, quy chếnày đã được điều chỉnh để phù hợp với tình hình cấp bách hiện nay về quàn lýCTYT Năm 2007, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy chế quản lý CTYT ban hànhkèm theo Quyết định số 43/2007/QĐ-BYT ngày 3/12/2007 quy định về hoạt độngquản lý CTYT, quyền và trách nhiệm của các cơ sở y tế và các tố chức, cá nhântrong việc thực hiện quản lý, xử lý và tiêu hủy CTYT [8]

Quyết định số 1895/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 ban hành quy chế bệnh việntrong đó có quy chế công tác xứ lý chất thải, thì khoa chống nhiễm khuấn bệnh việnchịu trách nhiệm tổ chức thực hiện và giám sát việc xử lý chất thải trong toàn bệnhviện [7].

Quyết định số 4043/QĐ-BYT ngày 10 tháng 10 năm 2013 của Bộ Y tế vềviệc thành lập và quỵ chế hoạt động của ban chi đạo liên ngành về băo vệ môitrường trong hoạt động y tế [10]

Công văn số 2340/BYT-MT ngày 29 tháng 4 năm 2014 về việc tăng cườngcông tác quản lý chất thải y tế [11]

Quán lý CTYT là hoạt động quán lý trong suốt quá trình từ khi chất thải phátsinh đến xử lý ban đầu, thu gom, vận chuyến và tiêu huỷ cuối cùng Đây là mộttrong những khâu quan trọng trong việc bảo vệ môi trường BV Muốn quản lý tốtCTYT tại BV thì phải thực hiện song song cả công tác quản lý hành chính và quản

lý nhân viên y tế (NVYT) trong toàn BV

Sự phối hợp chặt chè giữa ban lãnh đạo, các phòng ban, khoa chống nhiễmkhuân và tất cả các khoa tại BV trong đó khoa chống nhiễm khuấn chịu trách nhiệmchính trong việc giám sát, nhắc nhở việc thực hiện quy chế quản lý chất thải và giữ

vệ sinh môi trường bệnh viện Cách thức quản lý bao gồm hệ thống phân loại, thugom phải đảm bảo ô nhiễm không gia tăng và không gây ô nhiễm môi trường ảnhhướng đến sức khóe của con người Việc quán lý CTYT về mặt hành chính tốt làđảm bảo hai vấn đề sau: Thứ nhất là kiểm tra, giám sát và chi đạo toàn thể NVYTtrong BV thực hiện đúng các quy trình kỹ thuật về quản lý CTYT theo quy chế quản

lý CTYT của Bộ Y tế ban hành

Thứ hai là đám bảo sự an toàn trong công tác quản lý chất thải, khắc phục sự cố vàtránh ánh hướng đến sức khôc của NVYT, bệnh nhân cũng như người thăm nuôi,người dân sống xung quanh bệnh viện, hạn chế bệnh nghề nghiệp

Hiện nay tại các BV tuyển tinh và tuyến huyện đã có khoa chống nhiễmkhuẩn Tuy nhiên đội ngũ cán bộ chưa được đào tạo chính quy về quàn lý chất thài,nước thải mà chủ yếu là những điều dưỡng viên, dược sỹ trung học mới tuyển dụnghoặc cán bộ từ các khoa điều chuyển xuống đê làm công tác chống nhiễm khuẩnbệnh viện.

Nhân viên y tế là đối tượng chính chịu anh hường trực tiếp của CTYT nóichung và NTBV nói riêng Sự ánh hưởng của CTYT đến sức khỏe của NVYT, bệnhnhân và người thăm nuôi có thế liên quan đến bất cứ sự tiếp xúc nào có thể xảy ratrong quá trình khám và chữa bệnh, quá trình phân loại, thu gom, vận chuyển và xử

lý CTYT Sự hiểu biết đầy đù của NVYT sẽ giúp họ có những kiến thức và kỹ năngthực hành đúng quy định về phân loại, thu gom và xử lý ban đầu đối với NTYT.Muốn đàm bảo cho quá trình thu gom tốt thì theo đúng quy định của Bộ Y tế chấtthải phải được phân loại ngay tại nguồn phát sinh, nếu chất thải không được phân

loại ngay tại nguồn phát sinh mà tập trung lại rồi mới phân loại sẽ dẫn đến sự nhầmlẫn trong phân loại từ đó sẽ tăng chi phí xử lý.

Đề làm tốt công tác quản lý NTBV, việc trang bị những kiến thức cần thiếtcho NVYT thông qua các hình thức như tập huấn, hội thảo về NTBV, đối tượng bịảnh hưởng và tác hại của NTBV ánh hưởng đến sức khỏe và môi trường, thực hànhđúng của NVYT trong việc thu gom, phân loại NTBV cũng hết sức quan trọng, nó

sẽ góp phần làm giảm thiếu nhũng ảnh hưởng của NTBV đối với sức khỏe và môitrường Ngoài những quy định, hướng dẫn bằng văn bản cho NVYT tại các khoaphòng trong BV về quy trình quản lý CTYT và quy định chức trách nhiệm vụ chotừng đối tượng trong quản lý CTYT dán tại tất cả các khoa phòng của BV, các BVcần có hướng dẫn, quy định cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về thu gom, phânloại CTYT

Tuy vậy, thực hành quản lý dịch thải và NTBV tại Việt Nam chưa có cáchướng dẫn chi tiết, tập huấn, thực hành cho NVYT đê phân tách và xử lý các dòngthải lòng nguy hại ngay tại nguồn phát sinh Trong thời gian tới cần tăng cường đàotạo, nâng cao nhận thức, thực hành về quản lý dịch thải lòng nhằm bảo vệ môitrường bệnh viện cho các NVYT Việc tập huấn cho cán bộ quản lý khoa kiêm soátnhiễm khuân cùng như nhân viên xử lý NTBV cùng rất quan trọng, ngoài việc vậnhành còn phái duy trì ghi chép nhật ký hoạt động hệ thống XLNT, hiểu kết quả phântích, lưu trữ kết quá phân tích, chuân bị các tài liệu và dừ liệu đầy đủ thông tin sằnsàng cung cấp cho công chúng và cán bộ quán lý hoặc cơ quan hữu quan khi cầnthiết Nhưng trong thực tế, truy cập các thông tin về bảo vệ môi trường cùa các BVkhông phải là dễ dàng tại hầu hết các BV được khảo sát [10]

nước thải bệnh viện

Kct quả nghiên cứu tại 6 BVĐK tinh cúa Đinh Hữu Dung (2003) cho thấyphần lớn những NVYT được phòng vấn biết được sự nguy hại của chất thải lâm

sàng còn những loại chất thải khác chỉ dưới 50%, đặc biệt còn có tới 8,8-8,9%không biết loại chất thải nguy hại Có tới 79,8 - 92,1% cho ràng đối tượng dc bị ánhhướng của CTYT là NVYT, còn bệnh nhân là đối tượng cần quan tâm đề tránh cácnguy cơ của chất thải thì chi có 26,6% Tý lệ NVYT biết phân loại CTYT thành 5nhóm rất thấp 13,3% [22].

Nghiên cứu của Trần Thị Minh Tâm (2006) tại 11 BV tuyến huyện tinh HảiDương cho thấy phân lớn NVYT đều biết được những tác hại của CTYT, 53,1%NVYT biết được 5 tác hại của CTYT, được biết đến nhiều nhất là khả ngăn lantruyền bệnh (96,8%), đối tượng bị ảnh hưởng bời CTYT được biết đến là bác sỹ,điều dưỡng, hộ lý 56,1% NVYT biết phân loại CTYT thành 5 nhóm ở BV đã thựchiện XLCT, 37,3% ở BV chưa xử lý [26]

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Tùng (2008) tại 6 BV trong khu vực Thànhphố Nam Định thì 50,3% điều dưỡng có kiến thức đúng về định nghĩa CTYT, vềCTYT nguy hại là 81,5%, phân loại đúng về CTYT là 69,7% Trên 90% điều dưỡngtại các BV đều cho rằng công tác quăn lý và XLCT hiện nay là rất quan trọng, 80%điều dưỡng rất quan tâm đến công tác quàn lý và XLCT [33],

Ket quả nghiên cứu của Hoàng Thị Liên (2009) tại BVĐK trung ương TháiNguyên thì 77,1% sổ NVYT được tập huấn về quy chế quàn lý CTYT, tỷ lệ NVYTbiết cả 6 tác hại của CTYT chiếm từ 31 - 58% [19]

Theo quy chế quản lý chất thải việc phàn loại rác phải được tiến hànhngay tại nguồn, như vậy tất cả những người tạo ra chất thải đều phải có nhiệm vụphân loại chất thải [8] Thế nhưng tại các BV thì việc phân loại rác thường do hộ lý

và y tá đàm nhiệm

Theo nghiên cứu của Đinh Hữu Dung (2003) cỏ 2/6 BV thực hiện tất cả cáccán bộ, nhân viên của BV tham gia phân loại rác, các BV khác chủ yếu do hộ lý và

y tá làm [22],

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Dung (2012) tại 6 BV tuyến huyện vàtuyến tinh cùa Thái Nguyên cho thấy công tác phân loại chất thải tại 3 BV tuyếnhuyện đạt tý lệ thấp từ 35 - 40%, các BV tuyến tỉnh cao hơn, cao nhất là bệnh viện

c với mức độ chấp hành đến trên 70% [15].

Kct quả nghiên cứu của Hoàng Thị Liên (2009) cho thấy có tới trên 99,5%NVYT thực hiện nghiêm túc việc thực hành phân loại CTYT và 99% số NVYT cótrách nhiệm trong việc nhắc nhỡ bệnh nhân thực hành nội quy bệnh viện [19]

1.4 Đặc điểm địa lý, xã hội tính Thái Bình

Thái Bình là một tinh ven biền ở đồng bằng sông Hồng, miền Bắc Việt Nam.Trung tâm tinh là thành phố Thái Bình, cách thủ đô Hà Nội 110 km về phía ĐôngNam, cách thành phố Hải Phòng 70 km về phía Tây Nam Thái Bình tiếp giáp với 5tỉnh, thành phố: Hải Dương ở phía Bắc, Hưng Yên ở phía Tây Bắc, Hải Phòng ởphía Đông Bắc, Hà Nam ở phía Tây, Nam Định ở phía Tây và Tây Nam, phía Đông

là biên Đông (Vịnh Bắc Bộ)

về hành chính Thái Bình có 7 huyện và 1 thành phố với 286 xã, phường,thị trấn với một hệ thống đường giao thông chính thuận tiện cho việc giao lưu, buônbán, vận chuyển hàng hóa giữa các tỉnh Nam Định, Hải Phòng, Hải Dương và HưngYên Hiện nay trên địa bàn tinh Thái Bỉnh có tống số 24 BVĐK và BVCK, 15phòng khám đa khoa tư nhân, 108 phòng khám chuycn khoa và 4 Trung tâm thuộc

hệ Y tế Dự phòng tuyển tĩnh có hoạt động khám chữa bệnh, 8 Trung tâm Y tế huyệnthành phố và có 286 Trạm Y tế xã phường thị trấn Hệ thống thu gom NTBV tại các

BV tỉnh Thái Bình đà được các cấp chính quyền, ban lành đạo các đơn vị quan tâmđặc biệt đầu tư xây dựng từ rất sớm Tuy nhiên nhiều hệ thống cống thu gom đã vàđang bị xuống cấp, sập vỡ rất nhiều Còn hệ thống XLNT chì một số ít BV đượcđầu tư xây dựng đã lâu, một số BV có diện tích rộng thì sử dụng phương pháp aosinh học nhưng các hệ thống này hầu hết bị quá tải, chưa được nâng cấp, sửa chữa,

bảo dưỡng định kỳ ncn gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình XLNT đạt ycu cầutheo quy định của Bộ Y tế.

Công tác phân loại, thu gom và xử lý CTYT ngay từ nguồn phát sinh đangrất được các đơn vị quăn lý quan tâm, chỉ đạo sát sao nhằm lạo được môi trườngbệnh viện trong xanh, sạch đẹp, đặc biệt là sự chỉ đạo cùa Sở Y tế Thái Bình Sở Y

tế giao cho Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh là đơn vị y tế trong ngành chịu tráchnhiệm kiêm tra, giám sát và quan trắc môi trường bệnh viện như không khí, mẫudụng cụ, bàn tay trong các phòng kỹ thuật, đo môi trường lao động, xét nghiệm cácmầu nước sinh hoạt, nước thải của bệnh viện định kỳ hàng năm nhằm đánh giá môitrường chung trong các cơ sở y tế

Trong quá trình triển khai công tác quản lý chất thải, bào vệ môi trường bệnhviện vẫn còn tồn tại một số khó khăn như: thiếu kinh phí đầu tư xây dựng hệ thốngXLNT trong khi nhu cầu xây dựng, cãi tạo hệ thống này rất lớn, kinh phí vận hành

và báo dưỡng hộ thống còn thiếu Trong 2 năm từ năm 2011 đến năm 2013, 15/21BVĐK và BVCK công lập trên địa bàn tình Thái Bình đã được đầu tư xây dựng hệthống thu gom, XLNT từ nguồn vốn của Dự án Hỗ trợ xứ lý chất thải bệnh viện -

Bộ Y tế và ngân sách địa phương với công nghệ xử lý tiên tiến, hiện đại [9] Hệthống thu gom nước mưa bằng hệ thống cống nối có nắp đậy đưa ra đường thoátnước sinh hoạt cúa BV tách biệt được với hệ thống thu gom NTBV Hệ thốngđường ống thu gom NTBV bằng nhựa PVC được đặt ngầm trong đất

Nguyên lý hoạt động của hệ thống xử lý nước thải theo công nghệ AO củathiết bị hợp khối FRP bao gồm bc điều hoà đón nhận nước thải sinh hoạt và cáchoạt động khám chừa bệnh với 3 ngăn, bể ôn định bùn với thiết kế bốn ngăn, thiết

bị xử lý sinh học theo công nghệ AO và nhà vận hành bố trí máy thổi khí, tủ điềukhiển và các thiết bị khác

Hiện tại các hộ thống XLNT trên địa bàn tỉnh vẫn đang hoạt động tốt Tuy nhiên các hệ thống đang trong thời gian bào hành 1 năm nên vấn đề duy tu bảo dưỡng, quan trắc chất lượng

nước thải vẫn thuộc về bên lắp đặt nhưng khi hết thời gian bão hành bàn giao lại cho các BV sử dụng thì các vấn đề sửa chừa, báo dưỡng định kỳ, vận hành máy móc, quan trắc chất lượng nước thải đều do BV chi trà lên vấn đề ngân sách để cho hoạt động này cũng như kinh phí đào tạo đội ngũ cán bộ chuyên môn đù kiến thức vận hành, khắc phục sự Cố của hộ thống, kinh phí tập huấn cho NVYT trong toàn BV nhằm nâng cao kiến thức, thực hành trong phân loại, thu gom NTBV cũng đang đặt BV trước những khó khăn, thách thức lớn Đặc biệt là với các BV tuyến huyện, nguồn kinh phí hỗ trợ ít và việc triển khai các dịch vụ y tế thu phí còn nhiều hạn chế.

2.1 Địa bàn, đối tượng và thòi gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại 4 bệnh viện đa khoa và chuyên khoa trên địabàn tỉnh Thái Bình Bao gồm: Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, Bệnh viện Nhi TháiBình, Bệnh viện Đa khoa Tiền Hải, Bệnh viện Đa khoa Hưng Nhân

4 bệnh viện trên được phân thành 2 nhóm bệnh viện như sau:

- BVĐK: Bao gồm BVĐK Hưng Nhân và BVĐK Tiền Hải

- BVCK: Bao gồm Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình và Bệnh viện Nhi TháiBình

BVĐK Hưng Nhân là bệnh viện đa khoa khu vực tuyến huyện nằm tại thịtrấn Hung Nhân, huyện Hung Hà Với diện tích là 12430 m2, Bệnh viện Đa khoaHưng Nhân có quy mô trung bình trong các bệnh viện tuyến huyện của tinh TháiBình chịu trách nhiệm khám chữa bệnh cho nhân dàn 13 xã, thị trấn Bệnh viện chi

có 110 giường bệnh, nhung thực tế điều trị 194 giường, bệnh nhân thường xuyênhơn 200 người, công suất điều trị từ 180% đến 250% Bệnh viện có 14 khoaphòng, với 121 cán bộ công nhân viên

BVĐK Tiền Hải được thành lập từ những năm 1970 Bệnh viện có nhiệm

vụ khám, chữa bệnh cho nhân dân các xã, thị trấn trên địa bàn huyện Tiền Hải vàmột số khu vực lân cận Đầu năm 2008, BV có quyết định là Bệnh viện Đa khoahạng II với qui mô 149 giường bệnh Hiện nay, Bệnh viện có 170 giường kế hoạch,với 15 khoa, 4 phòng chuyên môn, 165 cán bộ, y bác sĩ Do yêu cầu của ngườibệnh, hiện tại Bệnh viện Da khoa Tiền Hái phái kê thêm gần 100 giường bệnh đêphục vụ nhu cầu khám và chừa bệnh của nhân dân, nâng tổng số thực kê năm 2012lên 254 giường bệnh với công suất sử dụng giường bệnh thường xuyên vượt trcn200%

thai và sản phụ trên địa bàn tinh và các tình lân cận Bệnh viện có 120 giườngbệnh, tuy nhicn thường xuycn hoạt động trong trình trạng quá tài với lưu lượng

150 - 180 ca khám, 200 - 220 ca điều trị mỗi ngày, số giường bệnh thực kê tại bệnhviện đã lên tới 200 giường, công suất sử dụng giường bệnh tại bệnh viện là 163%.Bệnh viện hiện có 204 cán bộ công nhân viên

Bệnh viện Nhi được tách ra từ Khoa Nhi của Bệnh viện Đa khoa tình từngày 01/01/2007 Bệnh viện là đơn vị thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, cấp cứu,điều trị cho trẻ em của Thái Bình và các tinh lân cận với chuyên môn kỹ thuật caonhất về Nhi khoa trong tinh Ngày đầu thành lập, Bệnh viện có 65 cán bộ, cơ sởvật chất là 3 khối nhà cũ của Bệnh viện Da khoa tình, chì tiêu được giao theo kếhoạch là 125 giường bệnh Đen nay, Bệnh viện được giao là 200 giường bệnh, 15khoa phòng, 196 cán bộ Đặc biệt ngày 30/11/2011, Bệnh viện có Quyết định côngnhận là Bệnh viện hạng II, điều đó đã minh chứng cho chất lượng nguồn lực và sựphát triển của Bệnh viện Bệnh viện Nhi Thái Bình đang được xây mới tại Khutrung tâm Y tế Thái Bình - phường Trần Lãm - Thành phế Thái Bình, với quy mô

300 giường, diện tích sàn 27.000 nr, diện tích đất 3 ha Dự kiến đến năm 2015 sẽhoàn thành và đưa vào sử dụng

- Hộ thống thu gom nước thải tại 4 BV trên địa bàn tỉnh Thái Bình

- Nước thải đầu vào và đầu ra của BV

- Cán bộ quản lý bệnh viện

- Nhân viên y tế tại các khoa phòng chuyên môn

Từ tháng 02 năm 2014 đến tháng 06 năm 2014

Đe tài nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp dịch tễ học mô tả cắtngang có phân tích.

Đe thực hiện mục tiêu 1 : Tiến hành điều tra hệ thống thu gom, xử lý nướcthải Thực hiện việc lấy mẫu và xét nghiệm để đánh giá chất lượng nước thải y tếtại các bệnh viện được chọn vào nghiên cứu

Đe thực hiện mục tiêu 2: Tiến hành điều tra phỏng vấn với bộ câu hỏi cấutrúc đối với NVYT công tác tại các khoa phòng chuycn môn và bâng hướng dẫnphòng vấn sâu đối với cán bộ lãnh đạo của bệnh viện để đánh giá kiến thức, thựchành của họ về nước thải và XLNT tại BV

2.2.2.1 Hệ thống thu gom NTB V

Mỗi BV có 1 phiếu điều tra về hệ thống thu gom, xử lý NTBV Như vậy có

4 phiếu điều tra

2.2.2.2 Nước thải bệnh viện

Tại mỗi BV tiến hành lấy 10 mẫu nước thải đầu vào tnrớc xử lý và đầu rasau xứ lý Tổng cộng cần lấy mẫu và phân tích 40 mẫu NTBV

- n: Cỡ mẫu nghicn cứu

- Z2|„O/2: Là hệ số tin cậy, lấy ngưỡng xác suất a = 0,05 (Z = 1,96).

- d: Là sai số ước lượng của kết quả nghiên cứu của mẫu so với quần thểnghiên cứu (d = 0,05).

Thay các giá trị vào công thức ta tính được n = 384 Làm tròn cỡ mẫu là400

2.2.3 Chọn mẫu

2.2.3.1 Hệ thống thu gom NTB V

Mỗi BV sẽ tiến hành quan sát, điều tra thực tế hệ thống thu gom NTBV từcác khoa phòng trong BV đến hệ thống xử lý NTBV

2.2.3.2 Mau nước thải

Mồi BV lấy tiến hành lấy 05 mẫu nước đầu vào và 05 mẫu nước đầu ra tạicác thời diêm khác nhau, khoáng cách giữa các lần lấy cách nhau 30 phút Thờigian lấy vào buồi sáng, bắt đầu từ 8 giờ và kết thúc lúc 10 giờ

- Mầu nước đầu vào: Lấy tại hố ga chung trước xứ lý cùa BV

- Mầu nước đầu ra: Lấy tại bể chứa nước thãi xả ra môi trường

2.2.3.3 Nhân viên y tể

- Lập danh sách NVYT theo từng BV: Chọn tất cả các NVYT trong bệnhviện như bác sỹ, điều dưỡng, y tá, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên, hộ lý tại các khoachuyên môn đê khảo sát nhận thức, thực hành của NVYT về NTBV

- Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn cho đến khi đú sốNVYT cần phòng vấn tại mồi BV là 100 người

2.2.3.4 Cán bộ quán lý:

Chọn mầu chủ đích, là phó giám đốc phụ trách hậu cần, trướng phòng quảntrị hoặc trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn của BV

- Phiếu điều tra công tác thu gom và XLNT của BV (Phụ lục 1)

- Kết quả phân tích của các mẫu nước thải (Phụ lục 3).

- Sử dụng phiếu phỏng vấn NVYT về thu gom, xử lý NTBV tại các bệnhviện đã chọn được xây dựng dựa trên Quy chế Quàn lý CTYT theo QĐ số43/2007/QĐ - BYT ngày 30 tháne: 11 năm 2007 của Bộ Y tế [8] Bộ câu hỏi gồm

2 phần (Phụ lục 4):

• Phan I: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

• Phần II: Các nội dung về kiến thức, thái độ, thực hành về thu gom, xử lýNTBV của NVYT

- Bâng hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ quàn lý bệnh viện (Phụ lục 5)

- Kết quà các chỉ số vi sinh và hoá lý trong NTBV

- Đánh giá hiệu suất xử lý của các hệ thống xử lý

2.2.5.3 Đánh giá nhận thức, thực hành của NVYT về NTBV

- Hiểu biết của NVYT tại các BV về quy chế quản lý CTYT

- Hình thức, thời gian NVYT tại các BV biết được về quy chế quánlý

CTYT.

- Hiểu biết của NVYT tại các cơ sờ y tế về khái niệm NTBV, ảnh hướng

và đối tượng bị ảnh hưởng bới NTBV

- Thực hành của các NVYT tại các BV về NTBV.

2.2.5.4 Đánh giá mức độ quan tâm, chi đạo của cán bộ quán lý về NTBV cũng như kiến nghị đề xuất với lãnh đạo cấp trên về công tác thu gom, xử lý nước thái tại B V.

2.3 Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

Căn cứ theo tiêu chuẩn Việt Nam TCVN 6663 - 1: 2011 về chất lượng nước

— Lấy mầu — Phẩn 1: Hướng dẫn lập chương trình lấy mẫu và kỳ thuật lấy mẫu[5] đổ lập kế hoạch, chuẩn bị dụng cụ và bố tri nhân lực lấy mầu

2.3.1.1 Dụng cụ lấy mẫu

- Lấy mẫu xét nghiệm hoá lý: Sử dụng chai hoặc can nhựa bàng vật liệu

PE được tráng rửa sạch bàng nước cất, làm khô, có nút vặn kín, dung tích: 1000ml

- Lấy mẫu xét nghiệm vi sinh: Sử dụng chai thuỷ tinh với dung tích 250

ml, có nút mài đã rửa sạch, tráng nước cất Được bao gói và sấy vô khuẩn ờ nhiệt

độ 170°c trong vòng 2 giờ

- Bông cồn, bật lừa, pank có mấu, bút phớt, găng tay, đồng hồ điện tử

- Quang lấy mẫu hoặc dụng cụ lấy mẫu ở những độ sâu khác nhau

- Dụng cụ bảo quản lạnh như phích đá, hòm lạnh nếu nơi lấy mẫu xaphòng xét nghiệm mà sau khi lấy mầu không thể vận chuyển ngay về phòng xétnghiệm trong vòng 2 giờ

2.3.1.2 Vị trí lấy mẫu

Căn cứ vào địa điểm lấy mẫu, vị trí lấy mầu phái đảm bảo phù họp với mụcđích lấy mẫu và mẫu phải đại diện cho dòng nước thải cần kiểm tra

+ Mầu nước đầu ra: Tại bể chứa nước thải sau xử lý trước khi xả thài rangoài môi trường.

2.3.1.3 Thời đi êm lấy mâu

Mầu được lấy vào các thời diêm khác nhau trong buôi sáng, khoảng cáchgiữa các lần lấy cách nhau 30 phút Bắt đầu lấy từ 8 giờ và kết thúc lúc 10 giờ

2.3.1.4 Phương pháp lấy mau

Thực hiện lấy mầu theo Tiêu chuẩn Việt Nam (TCVN 5999:1995) về Chấtlượng nước — Lay mẫu - Hướng dẫn lấy mẫu nước thải [3]

- Phương pháp lấy mẫu: Sử dụng phương pháp lấy mầu đơn, toàn bộ thểtích mầu lấy ở cùng 1 vị trí

- Trước khi lấy mẫu: Ghi thông tin về địa điểm và thời gian lấy mẫu lêntrên chai đựng mẫu có nhãn ghi rõ địa điểm và thời gian lấy mẫu Ghi chép quátrình lấy mầu trong phiếu lấy mẫu (mầu sẽ không được phân tích nếu không rõnguồn gốc mẫu)

- Kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm hóa lý: Mầu được lấy ở giữa dòng, nhanhchóng lấy đầy tràn hết thể tích dụng cụ chứa mẫu đổ đuổi hết oxy không khí khỏidụng cụ lấy mẫu, trong quá trình lấy tránh không đê oxy không khí làm sai lệchkết quả thử nghiộm.Thế tích mẫu lấy tối thiếu là 1000 ml/mẫu thử

- Kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm vi sinh: Sử dụng găng tay dùng một lần.Dùng pank có mấu kẹp miếng bòng cồn, châm lửa Mờ nút chai, khử khuấn miệngchai, nhanh chóng đưa dụng cụ lấy mẫu xuống 1 phần 3 trên của mực nước tại vịtrí lấy mẫu, miệng lọ hướng lên trên, lấy khoảng 2 phần 3 thề tích dụng cụ chứamẫu Khử khuẩn miệng chai và nút chai, đóng nút nhanh và bao gói kín dụng cụchứa mẫu Thể tích mầu lấy tối thiếu là 500 ml/mẫu thử

2.3.1.5 Bảo quản, vận chuyển và lưu giữ mẫu