Phân tích tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bẳng tiêu chuẩn BEER và tiêu chuẩn STOPP START tại bệnh viện lão khoa trung ương

Một số nghiên cứu phân tích việc sử dụng thuốc có khả năng không phù hợp PIP dựa trên bộ tiêu chuẩn Beers và STOPP/START……… 14 1.4.1.. Trong đó, tiêu chuẩn Beers và STOPP/START là hai bộ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

QUẢN THỊ THÙY LINH

Mã sinh viên: 1201338

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẰNG

TIÊU CHUẨN BEERS VÀ TIÊU

CHUẨN STOPP/START TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

QUẢN THỊ THÙY LINH

Mã sinh viên: 1201338

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BẰNG TIÊU CHUẨN BEERS VÀ TIÊU CHUẨN STOPP/START TẠI BỆNH VIỆN LÃO

KHOA TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Để đạt được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến:

TS Phạm Thị Thúy Vân – Trường Đại học Dược Hà Nội

ThS.Ds Phan Việt Sinh – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Lão khoa Trung Ương

Là hai người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc nhất đến DS Vũ Thị Trinh đã luôn

giúp đỡ tôi, hướng dẫn, chỉ bảo tôi rất nhiều trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn DS Nguyễn Thị Thu Thủy và các thầy cô giáo bộ

môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các dược sĩ tại khoa dược, các bác sĩ, điều dưỡng tại các khoa lâm sàng, các anh chị phòng kế hoạch tổng hợp tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn ở bên tôi, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện đề tài này

Hà Nội, ngày tháng năm

Sinh viên

Quản Thị Thùy Linh

MỤC LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về đặc điểm sử dụng thuốc ở người cao tuổi……… 3

1.1.1 Dịch tễ học người cao tuổi 3

1.1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.1.2 Xu hướng gia tăng người cao tuổi 3

1.1.2 Tình trạng mắc nhiều bệnh lý, dùng nhiều thuốc đồng thời và các hậu quả4 1.2 Tổng quan về kê đơn có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi……… 7

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kê đơn có khả năng không phù hợp 8

1.2.2 Các thuốc thường bị kê đơn không phù hợp 9

1.2.3 Hậu quả của kê đơn có khả năng không phù hợp 9

1.3 Tổng quan các công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở người cao tuổi………… 10

1.3.1 Tiêu chuẩn Beers 10

1.3.2 Tiêu chuẩn STOPP/START 12

1.4 Một số nghiên cứu phân tích việc sử dụng thuốc có khả năng không phù hợp PIP dựa trên bộ tiêu chuẩn Beers và STOPP/START……… 14

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 14

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu……….18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Thu thập dữ liệu 18

2.2.3 Phương pháp và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 20

2.2.3.1 Xác định PIP theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/START 20

2.2.3.2 Phương pháp xác định ADE 21

2.2.3.3 Các tiêu chuẩn phụ sử dụng trong nghiên cứu 22

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu……… 24

2.3.1 Phân tích các PIP theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/START 24

2.3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 24

2.3.1.2 Phân tích các PIM và PPO theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START 24

2.3.2 Phân tích mối liên quan giữa ADE với đặc điểm dùng thuốc, đặc điểm bệnh lý, PIP 24

2.3.2.1 Đặc điểm các ADE trong nghiên cứu 24

2.3.2.2 Phân tích mối liên quan giữa các ADE với đặc điểm dùng thuốc, đặc điểm bệnh lý, PIP 25

2.4 Phương pháp xử lý số liệu……… 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Phân tích PIP theo các tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START 26 3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 26

3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 26

3.1.1.2 Đặc điểm thuốc sử dụng 29

3.1.2 Đánh giá PIP trên đơn thuốc ra viện theo tiêu chuẩn Beers 2015 và STOPP/START phiên bản 2 31

3.1.2.1 Xác định PIM theo tiêu chuẩn Beers 2015 31

3.1.2.2 Xác định PIM theo tiêu chuẩn STOPP 2014 32

3.1.2.3 Xác định các PPO theo tiêu chuẩn START 2014 34

3.1.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân gặp PIP 36

3.1.2.5 Đánh giá sự đồng thuận giữa các tiêu chuẩn 36

3.2 Khảo sát các ADE trên bệnh nhân điều trị ngoại trú……… 37

3.2.1 Đặc điểm các ADE trong nghiên cứu 37

3.2.2 Đánh giá mối liên quan giữa ADE và đặc điểm dùng thuốc, đặc điểm bệnh lý, PIP trên bệnh nhân 40

3.2.2.1 Mối liên quan giữa ADE và đặc điểm dùng thuốc 40

3.2.2.2 Mối liên quan giữa ADE và đặc điểm bệnh lý 40

3.2.2.3 Mối liên quan giữa ADE và PIP 41

Chương 4 BÀN LUẬN 43

4.1 Bàn luận về PIP theo các tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START……… 43

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 43

4.1.1.1 Về đặc điểm bệnh nhân 43

4.1.1.2 Về đặc điểm sử dụng thuốc 45

4.1.2 Bàn luận về các PIM và PPO được xác định theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START 46

4.1.2.1 Các PIM được xác định theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP 46

4.1.2.2 Các PPO được xác định theo tiêu chuẩn START 52

4.2 Phân tích mối liên quan ADE và số thuốc dùng, số bệnh và PIP………… 54

4.3 Hạn chế của nghiên cứu……… 59

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ………61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEi Angiotensin Converting Enzyme inhibitors – Chất ức chế men chuyển

dạng angiotensin

ADE Adverse Drug Event - Biến cố có hại liên quan đến thuốc

ADL Activity of Daily Living – Hoạt động sống hàng ngày

CCI Charlson Comorbidity Index – Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson

EF Phân số tống máu

GFR Glomerular Filtration Rate – Mức độ lọc cầu thận

MMSE Mini Mental State Examination – Trạng thái tâm thần tối thiểu

NSAID Non Steroid Anti-Inflammatory Drug – Thuốc chống viêm không steroid PIM Potentially Inappropriate Medication – Thuốc có khả năng không phù

hợp

PIP Potentially Inappropriate Prescribing – Kê đơn có khả năng không phù

hợp

PPO Potential Prescribing Omission – Thiếu sót tiềm tàng khi kê đơn

START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment – Công cụ sàng lọc

cảnh báo bác sỹ điều trị đúng

STOPP Screening Tool of Older Person’s Prescriptions – Công cụ sàng lọc kê

đơn ở người cao tuổi

WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Ý nghĩa hệ số kappa 21

Bảng 2.2 Phân loại mức lọc cầu thận theo KDIGO 2012 22

Bảng 3.1 Số lượng bệnh nhân tại các khoa lâm sàng 26

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (N=206) 27

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu 28

Bảng 3.4 Đặc điểm thuốc kê đơn trên bệnh nhân 29

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu: 30

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PIM theo tiêu chuẩn Beers (N=206) 31

Bảng 3.7 Các PIM theo tiêu chuẩn Beers trên bệnh nhân (N=206) 32

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PIM theo tiêu chuẩn STOPP 33

Bảng 3.9 Các PIM theo tiêu chuẩn STOPP trên bệnh nhân (N=206) 33

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PPO theo tiêu chuẩn START 34

Bảng 3.11 Các PPO theo tiêu chuẩn START trên bệnh nhân (N=206) 35

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PIP (N=206) 36

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân xác định PIM theo tiêu chuẩn Beers và STOPP 37

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp ADE (N=174) 37

Bảng 3.15 Các ADE ghi nhận được và thuốc nghi ngờ 38

Bảng 3.16 Các biến cố nhập viện trên bệnh nhân (N=27) 39

Bảng 3.17 Tỷ lệ ADE theo số thuốc của bệnh nhân 40

Bảng 3.18 Tỷ lệ ADE theo số bệnh lý ở bệnh nhân 41

Bảng 3.19 Tỷ lệ ADE ở bệnh nhân có PIP và không có PIP 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhờ những thành tựu vượt bậc của khoa học công nghệ - y học và sự tiến bộ của xã hội, tuổi thọ của con người ngày càng nâng cao [31] Theo dự báo của Quỹ Dân số Liên Hiêp Quốc, đến năm 2017, Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn dân số già Tuổi tăng lên cùng sự lão hóa, giảm hoạt động của các cơ quan dẫn đến nhiều bệnh lý trên người cao tuổi Điều tra của Bộ Y tế cho thấy chỉ có 5% người cao tuổi của nước ta có sức khỏe tốt, còn lại 95% không khỏe mạnh và mang trong mình nhiều thứ bệnh như tăng huyết áp, viêm khớp, bệnh phổi - phế quản tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, sa sút trí tuệ [8]… Do đó, nhu cầu và xu hướng tất yếu là người cao tuổi dùng nhiều thuốc hơn so với người trẻ tuổi Không may là việc dùng nhiều thuốc lại luôn đi cùng với các hậu quả tiêu cực về sức khỏe: tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, các biến cố có hại (ADE), tương tác thuốc, tuân thủ thuốc, suy giảm chức năng [90] Dùng nhiều thuốc cũng là yếu tố có mối liên quan mạnh nhất đến kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP – Potentially Inappropriate Prescribing) PIP được định nghĩa là “kê đơn mà gây ra một nguy cơ đáng kể phản ứng có hại của thuốc khi mà có bằng chứng cho các biện pháp thay thế khác tương đương hoặc hiệu quả hơn” PIP được báo cáo là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh trong quá trình điều trị, ADE, tử vong và gia tăng chi phí điều trị [42]

Hiện nay trên thế giới có nhiều bộ công cụ giúp đánh giá các PIP với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến cố có hại trên bệnh nhân cao tuổi Trong đó, tiêu chuẩn Beers và STOPP/START là hai bộ tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu và đã được áp dụng như một tham chiếu lâm sàng khi ra quyết định kê đơn trên người cao tuổi ở một số quốc gia châu Âu, Á, Úc, Bắc Mỹ, Nam

Mỹ do đã được chứng minh cải thiện đáng kể nguy cơ gặp PIP và ADE [71] Tuy nhiên, hiện tại ở Việt Nam chưa có bộ tiêu chuẩn hay hướng dẫn cụ thể để đánh giá

kê đơn có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi

Bệnh viện Lão khoa TW là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu về Lão khoa, là tuyến cao nhất trong công tác khám, điều trị, chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi

tại Việt Nam Bệnh viện luôn luôn quan tâm đến nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi

Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Phân tích tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bằng tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương” với các mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về đặc điểm sử dụng thuốc ở người cao tuổi

1.1.1 Dịch tễ học người cao tuổi

1.1.1.1 Định nghĩa

Thuật ngữ “người cao tuổi” được sử dụng rất đa dạng Tùy vào mỗi quốc gia, văn hóa, điều kiện kinh tế xã hội mà có một ngưỡng tuổi định nghĩa xác định Các nước đang phát triển thường định nghĩa “người cao tuổi” là người trên 60 tuổi, trong khi các nước phát triển định nghĩa “người cao tuổi” là từ 65 tuổi trở lên [66] Mặc dù chưa có một tiêu chuẩn thống nhất giữa các quốc gia, tuy nhiên Tổ chức y

tế thế giới năm 1963 và Hội nghị quốc tế thế giới về người cao tuổi tại Viên năm

1982 đã quy định những người trên 60 tuổi (không phân biệt giới tính) là người cao tuổi [6] Ở Việt Nam, luật người cao tuổi năm 2009 quy định người cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên [3]

1.1.1.2 Xu hướng gia tăng người cao tuổi

Dân số thế giới dự đoán tăng khoảng 90,4 triệu người trong năm 2017 và dự đoán đến cuối 2017 đạt 7,5 tỷ người Tính đến năm 2017, tỷ lệ dân số trên 65 tuổi chiếm 7,6% dân số thế giới với 565 triệu người Còn tại Việt Nam, ước tính đến đầu năm 2018, tỷ lệ dân số trên 65 tuổi chiếm 5,5% với khoảng 5,2 triệu người, trong đó

số lượng nữ nhiều hơn nam (3,2 triệu với 2 triệu) [92]

Theo dự đoán của Liên Hiệp quốc, tỷ lệ người cao tuổi ngày càng tăng, số lượng người trên 60 tuổi sẽ tăng gấp đôi đến năm 2050 và gấp ba đến năm 2100 Còn theo dự báo dân số của Tổng cục Thống kê, dân số Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hóa” từ năm 2017 [8] Số người cao tuổi tăng lên sẽ tăng gánh nặng kinh tế, xã hội để duy trì ổn định cuộc sống và sức khỏe cho nhóm người này Theo một nghiên cứu của Viện Lão khoa Trung ương trên 1305 người cao tuổi tại cộng đồng, tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính ở người cao tuổi khá cao Trung bình một người cao tuổi mắc 2,69 bệnh Các nhóm bệnh thường gặp theo thứ tự giảm dần là: bệnh về giác quan, tim mạch, xương khớp, nội tiết-chuyển hoá, tiêu hoá, tâm thần kinh, hô hấp, thận tiết niệu [9]

1.1.2 Tình trạng mắc nhiều bệnh lý, dùng nhiều thuốc đồng thời và các hậu quả

Người cao tuổi thường mắc các bệnh lý mạn tính dẫn đến thường xuyên dùng nhiều thuốc Dùng nhiều thuốc đồng thời được ghi nhận là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến phản ứng có hại của thuốc ở các nước phát triển [15], [71] Báo cáo cho thấy người cao tuổi sử dụng đến 30% tổng số thuốc, mặc dù chỉ chiếm 8% tổng dân số Người cao tuổi thường nhận được nhiều thuốc do một hay nhiều hơn một bác sĩ kê

đơn, và điều này càng dẫn đến nguy cơ đa dược học [15]

Đa dược học (dùng nhiều thuốc đồng thời) có thể được định nghĩa theo hai cách Một định nghĩa là việc dùng đồng thời nhiều thuốc, đơn giản là tính toán số lượng thuốc bệnh nhân dùng Thật ra không có một con số giới hạn nào để định nghĩa nhiều thuốc [42], [73], nhưng thường quy định từ 3-5 thuốc trở lên là nhiều Tổ chức Y tế thế giới và nhiều nghiên cứu ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe đều coi số thuốc từ 5 thuốc trở lên là “đa dược học” [15], [44], [73] Tuy nhiên cách định nghĩa này còn nhiều tranh cãi, vì nhiều người cao tuổi cần sử dụng nhiều thuốc để đạt hiệu quả điều trị, đặc biệt là bệnh nhân có nhiều bệnh mạn tính Những bệnh nhân cao tuổi ra viện là bệnh nhân dùng nhiều thuốc nhất (trung bình là 5 thuốc) Những người cao tuổi ở Mỹ dùng trung bình 2,7 – 4,2 thuốc kê đơn và không kê đơn [72] Định nghĩa khác của “đa dược học” là việc sử dụng các thuốc nhiều hơn số lượng cần thiết [42] Với định nghĩa này, thuốc không đúng chỉ định, không hiệu quả, hoặc dùng hai thuốc cùng nhóm đều được coi là “đa dược học” Định nghĩa này mang hàm ý lạm dụng khi dùng thuốc Như vậy để đo lường việc “đa dược học” có thể sử dụng các bộ tiêu chuẩn Nghiên cứu của Lipton và cộng sự cho thấy 59% trong 236 bệnh nhân ra viện sử dụng thuốc không có chỉ định hoặc không phải là tối

ưu [42] Schmader và cộng sự thấy rằng 55% trong 208 bệnh nhân ra viện có dùng thuốc không có chỉ định rõ ràng, 32,7% dùng các thuốc không có hiệu quả, và 16,8% đang dùng thuốc trùng lặp nhóm điều trị Gánh nặng của việc dùng nhiều thuốc bao gồm chi phí sức khỏe gia tăng, tăng nguy cơ gặp biến cố có hại của thuốc, nguy cơ không tuân thủ và suy giảm chức năng ở người cao tuổi [44], [42] Cụ thể được trình bày sau đây

- Nguy cơ gặp biến cố có hại

Biến cố có hại của thuốc xảy ra thường xuyên và nghiêm trọng trên người cao tuổi hơn là người trẻ tuổi Một tổng quan hệ thống gần đây đã chỉ ra rằng 10,7% bệnh nhân người cao tuổi nhập viện liên quan đến phản ứng có hại do thuốc (ADR), trong khi ở người trẻ là 6,3% [63] Gần 50% người cao tuổi sử dụng một hay nhiều hơn các thuốc không cần thiết Một phân tích tiến hành trên 1000 bệnh nhân người cao tuổi cho thấy tình trạng sử dụng nhiều thuốc (≥ 5 thuốc) chiếm 70% và 10,5% bệnh nhân gặp ADR Nguy cơ gặp ADR ở bệnh nhân dùng nhiều thuốc (≥ 5 thuốc) tăng 2,3 lần (95% CI: 1,4-3,9) so với ở bệnh nhân sử dụng ít thuốc hơn [15], [44] Khả năng gặp ADR trên người cao tuổi ước tính là 6% khi sử dụng 2 thuốc đồng thời, tăng lên 50% khi 5 thuốc sử dụng đồng thời và tăng lên đến 100% khi sử dụng đồng thời từ 8 thuốc trở lên [44]

Nghiên cứu của Robert L và cộng sự đã thiết lập mối quan hệ chặt chẽ rõ ràng giữa việc dùng nhiều thuốc và các hậu quả lâm sàng [73] Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân ngoại trú dùng từ 5 thuốc trở lên tăng 88% nguy

cơ gặp ADE so với những người dùng ít thuốc hơn 5 thuốc [17] Trong một nghiên cứu khác đánh giá khả năng nhập viện không chủ đích do ADE trên những người cao tuổi cựu chiến binh cho thấy, bệnh nhân dùng hơn 5 thuốc tăng 4 lần nguy cơ nhập viện so với những người dùng ít hơn [93] Các nhóm thuốc thường liên quan đến ADE bao gồm: thuốc chống đông máu, NSAID, thuốc tim mạch, lợi tiểu, kháng sinh, thuốc chống co giật, benzodiazepin và các thuốc điều trị đái tháo đường [40], [46] Theo một nghiên cứu trên 177 504 bệnh nhân cao tuổi nhập viện ở Mỹ: warfarin có liên quan đến 1/3 các trường hợp nhập viện, còn insulin, thuốc chống đông đường uống, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống chiếm 2/3 còn lại [20]

- Nguy cơ tương tác thuốc- thuốc, thuốc- bệnh

Người cao tuổi với việc đa dược học dẫn đến nhiều khả năng gặp tương tác thuốc [61] Tỷ lệ tương tác thuốc- thuốc tăng theo số lượng thuốc Cụ thể, một bệnh nhân dùng 5-9 thuốc có khả năng gặp tương tác thuốc là 50% trong khi nếu dùng từ

20 thuốc trở lên, khả năng này là 100% [28] Trong một nghiên cứu ở các bệnh

nhân cao tuổi trong cộng đồng, khoảng 50% bệnh nhân có nguy cơ tương tác thuốc [73] Trong khi đó tương tác thuốc- thuốc là nguyên nhân dẫn đến các ADE

thuốc-và nguy cơ nhập viện có thể dự phòng được [73] Do đó, cần thận trọng khi kê đơn trên người cao tuổi để tránh biến cố có hại không đáng có

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ tương tác thuốc - bệnh là khoảng 15-20% ở bệnh nhân cao tuổi Nguy cơ tương tác thuốc - bệnh gia tăng cùng với sự gia tăng số lượng thuốc [58], [59] Do đó người kê đơn cần chú ý đến điều này khi điều trị cho người cao tuổi có các bệnh lý mạn tính [15]

- Suy giảm chức năng sống hàng ngày:

Dùng nhiều thuốc liên quan đến làm suy giảm chức năng ở người cao tuổi Gia tăng số thuốc dùng liên quan đến giảm chức năng sống hàng ngày IADL (instrumental activities of daily living) và giảm chức năng vận động thể chất [29] Một nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ Hiệp hội sức khỏe và tuổi tác phụ nữ (Women's Health and Aging) cho thấy sử dụng từ 5 thuốc trở lên làm giảm chỉ số IADL [23] Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên khoảng 300 người cao tuổi cho thấy bệnh nhân dùng từ 10 thuốc trở lên giảm năng lực chức năng và khả năng hoạt động sống hàng ngày 2 lần [48] Trên các bệnh nhân có tiền sử ngã, việc dùng nhiều thuốc lại càng có nguy cơ dẫn đến suy giảm chức năng [80]

- Nguy cơ ngã

Một nghiên cứu so sánh các bệnh nhân không ngã với bệnh nhân từng ngã 1 lần

và bệnh nhân từng ngã nhiều lần cho thấy số lượng thuốc có liên quan đến nguy cơ ngã [32] Một nghiên cứu khác trên người cao tuổi ngoại trú cho thấy khi số lượng thuốc tăng, điểm nguy cơ ngã cũng tăng và thời gian đứng trên một chân giảm [53] Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu khác, sử dụng từ 4 thuốc trở lên có liên quan đến tăng nguy cơ ngã và ngã nhiều lần sau này [87]

- Nguy cơ suy giảm nhận thức

Suy giảm nhận thức có liên quan đến việc dùng nhiều thuốc [62] Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu tiến hành ở 294 bệnh nhân cao tuổi cho thấy 22% bệnh nhân

dùng ≤ 5 thuốc có suy giảm nhận thức, tỷ lệ này là 33% ở nhóm dùng 6-9 thuốc và 55% ở nhóm dùng ≥ 10 thuốc [48]

- Nguy cơ không tuân thủ điều trị

Các nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy, tỷ lệ không tuân thủ điều trị ở người cao tuổi khoảng 43-100% [55], [90] Trong 1 nghiên cứu khác, tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị là 35% khi bệnh nhân dùng từ 4 thuốc trở lên [74] Việc không tuân thủ điều trị có thể làm giảm tiến triển khỏi bệnh, nguy cơ thất bại điều trị, khả năng gặp biến cố có hại và nhập viện [90]

Rõ ràng dùng nhiều thuốc là một nhu cầu không thể tránh khỏi bởi tuổi thọ ngày càng tăng cao và người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý mạn tính Không may là việc dùng nhiều thuốc lại luôn đi cùng với các hậu quả tiêu cực về sức khỏe Tuy nhiên

có thể giảm bớt các ảnh hưởng này bằng việc sử dụng các bộ tiêu chuẩn khi kê đơn Nhiều nghiên cứu cho thấy việc dùng các bộ tiêu chuẩn khi kê đơn cải thiện đáng kể biến cố có hại [24], [25], [43], [77]

1.2 Tổng quan về kê đơn có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi

Ở người cao tuổi, thuốc được cho là phù hợp khi có chỉ định dựa trên bằng chứng rõ ràng, dung nạp tốt, có lợi ích lâm sàng lớn hơn nguy cơ gây hại và đạt chi phí – hiệu quả [7], [70] Ngược lại, kê đơn không phù hợp (Inappropriate prescribing–IP) được định nghĩa là kê đơn một thuốc khi có nguy cơ tiềm tàng lớn hơn lợi ích thu được hoặc kê đơn khi không có sự đồng thuận của các tiêu chuẩn, bằng chứng lâm sàng hiện có [42] Một định nghĩa đầy đủ về kê đơn không phù hợp nên bao hàm đánh giá các thuốc được kê trên người cao tuổi trong bối cảnh tình trạng đa bệnh lý, phác đồ dùng thuốc phức tạp, tình trạng nhận thức và chức năng, mục tiêu điều trị và tiên lượng sống Đánh giá đầy đủ về kê đơn không phù hợp bao gồm 3 lĩnh vực: kê đơn quá mức, kê đơn sai và kê đơn dưới mức

- Kê đơn sai (Misprescribing): được định nghĩa là kê đơn một thuốc mà tăng đáng kể nguy cơ ADE Bao gồm kê thuốc mà liều, cách dùng, thời gian dùng, đường dùng không đúng Kê đơn sai cũng bao gồm sử dụng một thuốc

mà có thể gây ra tương tác thuốc – thuốc hoặc thuốc – bệnh trên lâm sàng Nên cân nhắc một liệu pháp thay thế hiệu quả, an toàn hơn

- Kê đơn quá mức (Overprescribing): được định nghĩa là kê đơn một thuốc mà không có chỉ định lâm sàng cụ thể

- Kê đơn dưới mức (Underprescribing): được định nghĩa là kê đơn thiếu thuốc khi các thuốc này đã có bằng chứng chỉ định lâm sàng để điều trị hoặc phòng bệnh [55]

Kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP) gồm thuốc có khả năng không phù hợp (PIM - Potentially Inappropriate Medication) và thiếu sót tiềm tàng khi kê đơn (PPO - Potential Prescribing Omission) [71]

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kê đơn có khả năng không phù hợp

Nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến kê đơn có khả năng không phù hợp đã được rút

ra từ các thử nghiệm lâm sàng, bao gồm: số lượng thuốc sử dụng, giới tính, tuổi, điểm bệnh mắc kèm Charlson (CCI), có chẩn đoán bệnh rối loạn tâm thần [42], [7], [82]

Một tổng quan hệ thống tiến hành bởi Eline Tommelein và cộng sự trên 52 nghiên cứu về kê đơn có khả năng không phù hợp trên người cao tuổi trong cộng đồng ở các quốc gia Châu Âu trong vòng 14 năm từ 01/01/2000 đến ngày 31/12/2014 cho kết quả như sau Có 27 yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIP trên bệnh nhân đưa vào đánh giá gồm: dùng nhiều thuốc, tuổi, giới nữ, điểm bệnh mắc kèm/ sự hiện diện của các bệnh mắc kèm, trầm cảm/có dấu hiệu trầm cảm, suy giảm nhận thức, trình độ giáo dục, chất lượng sức khỏe tự đánh giá, điều kiện kinh tế thấp, sống một mình, giảm hoạt động sống hàng ngày (qua điểm ADL), tăng BMI, nhập viện gần đây Có 3 yếu tố liên quan nhiều nhất đến khả năng gặp PIP là: dùng nhiều thuốc, tuổi cao và giới nữ Trong đó, dùng nhiều thuốc là yếu tố liên quan nhất đến khả năng gặp PIP Một số yếu tố tuy mức độ liên quan thấp hơn nhưng được xét mối tương quan với PIP thấy lặp lại ở nhiều nghiên cứu là: trầm cảm, chất lượng sức khỏe tự đánh giá, giảm hoạt động sống hàng ngày, và điều kiện kinh tế

thấp [86] Nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra rằng tuổi cao và dùng nhiều thuốc

là yếu tố nguy cơ độc lập và quan trọng dẫn đến PIP và ADE [39], [45], [52]

1.2.2 Các thuốc thường bị kê đơn không phù hợp

Thuốc giải lo âu, thuốc ngủ, thuốc an thần là 3 nhóm thuốc thường gặp nhất [27], [86] Thêm vào đó, các thuốc chống trầm cảm (như amitryptilin và doxepin), chống viêm không steroid và tác nhân chống huyết khối (như ticlopidin và dipyridamol) cũng thường gặp kê đơn không phù hợp Theo một tổng quan hệ thống của Eline Tommelein và cộng sự trên 52 nghiên cứu của các nước Châu Âu, các thuốc được kê đơn không phù hợp phổ biến nhất là thuốc giải lo âu, chống trầm cảm, thuốc chống viêm không steroid [86]

1.2.3 Hậu quả của kê đơn có khả năng không phù hợp

Kê đơn có khả năng không phù hợp có thể dẫn đến giảm hiệu quả và kéo dài thời gian điều trị, tăng nguy cơ gặp biến cố có hại do thuốc [69] PIP là một yếu tố nguy cơ dẫn đến ADE, giảm sức khỏe do giảm chất lượng cuộc sống HRQoL (Health Related Quality of Life), và tăng nguy cơ nhập viện cấp cứu; độc lập với số lượng thuốc và các biến số khác [21]

Bệnh nhân được chỉ định từ 2 PIP trở lên tăng 2 lần nguy cơ ADE, giảm đáng kể HRQoL, và tăng đáng kể nguy cơ nhập viện cấp cứu [67], [71], số liệu này đã được hiệu chỉnh theo số lượng bệnh nhân và các biến số khác [21]

Một nghiên cứu hồi cứu tiến hành trên 4243 bệnh nhân ngoại trú ≥ 65 tuổi ở Nhật,

sử dụng tiêu chuẩn Beers 2003 của Nhật để đánh giá PIM Theo đó, PIM được kê ở 48,4% bệnh nhân 5 PIM thường gặp nhất là: kháng H2, benzodiazepin tác dụng ngắn, benzodiazepin tác dụng kéo dài, digoxin và thuốc kích thích nhuận tràng sử dụng dài ngày ADE được phát hiện trên 8% bệnh nhân được kê đơn PIM, phần lớn liên quan đến hệ thần kinh trung ương Các thuốc gây ADE nhiều nhất là: kháng cholinergic, kháng histamin, benzodiazepin, sulpirid và digoxin Các ADE liên quan đến dùng benzodiazepin là chóng mặt, lơ mơ, buồn ngủ, tăng nguy cơ ngã và gãy xương ở người cao tuổi Các yếu tố ảnh hưởng đến số lượng ADE là giới tính bệnh

nhân, nhận thức của người kê đơn, tần suất khám, thời gian mỗi lần khám và mức

độ thường xuyên kiểm tra các ADE trên bệnh nhân [65]

1.3 Tổng quan các công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở người cao tuổi

Có nhiều bộ công cụ đánh giá kê đơn thuốc ở người cao tuổi Phần lớn các bộ

công cụ này được chia thành 2 loại: công cụ đóng và công cụ mở Công cụ mở hay

công cụ “implicit” - là những công cụ dựa trên đánh giá lâm sàng và công cụ đóng hay công cụ “explicit” – là những công cụ dựa trên tiêu chuẩn Công cụ mở phổ biến nhất là tiêu chuẩn MAI (Medication Appropriateness Index) được xuất bản năm 1992 bởi Halon và cộng sự [47] Ông đưa ra tiêu chuẩn này để phát hiện những lỗi khi kê đơn và cải thiện chất lượng kê đơn trên người cao tuổi [10], [75] MAI nhắm đến 10 khía cạnh khi kê đơn thuốc, mục tiêu để phát hiện ra những lỗi tiềm tàng khi kê đơn Những nghiên cứu trong 20 năm qua đã chỉ ra tiêu chuẩn MAI giúp phát hiện những lỗi tiềm tàng khi kê đơn và dự đoán biến cố có hại Tuy nhiên việc

sử dụng tiêu chuẩn MAI khá tốn thời gian (10 phút/thuốc) [47], và phần lớn được

áp dụng trong nghiên cứu hơn là thực hành lâm sàng [10], [75]

1.3.1 Tiêu chuẩn Beers

Có nhiều bộ công cụ đóng để đánh giá kê đơn có khả năng không phù hợp trên người cao tuổi Tiêu chuẩn Beers là công cụ đóng đầu tiên được xuất bản năm 1991và phiên bản 5 của tiêu chuẩn này vừa được cập nhật bởi Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (American Geriatrics Society) năm 2015 Đây là tiêu chuẩn lâu đời nhất dùng để đánh giá thuốc không phù hợp trên người cao tuổi Tiêu chuẩn Beers được xây dựng bởi Beers và cộng sự năm 1991 để thiết kế riêng cho các viện dưỡng lão, bao gồm 30 loại thuốc cần tránh ở người cao tuổi Sau đó được mở rộng và sửa đổi năm 1997 để áp dụng rộng rãi cho các bệnh nhân trên 65 tuổi ở các đơn vị lão khoa khác [44], [7] Năm 2012 tiêu chuẩn này được cập nhật dưới sự hỗ trợ của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ và sự đồng thuận của ban đa ngành gồm 11 chuyên gia trong lĩnh vực điều trị và chăm sóc sức khỏe người cao tuổi, áp dụng phương pháp Delphi để đạt đồng thuận Tiêu chuẩn Beers 2012 áp dụng phù hợp cho tất cả các cơ sở điều trị người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên ở Hoa Kỳ, với đối tượng sử dụng chính là những

người thực hành lâm sàng Tiêu chuẩn này bao gồm 53 thuốc và nhóm thuốc, chia thành 3 nội dung [82] Mỗi nội dung được sắp xếp và tổ chức theo các nhóm trị liệu

và hệ thống các cơ quan, bao gồm:

- Nội dung 1: 34 thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp cần tránh

sử dụng ở người cao tuổi Một số bổ sung đáng chú ý: megestrol, glyburid và liệu pháp insulin liều bậc thang (insulin - sliding scale)

- Nội dung 2: tóm tắt thuốc và các nhóm thuốc có khả năng không phù hợp cần tránh sử dụng ở người cao tuổi có một số bệnh/triệu chứng nhất định do

có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh Một số bổ sung đáng chú ý: các thuốc nhóm thiazolidinedion hay glitazon trong bệnh suy tim, ức chế acetylcholinesterase trên bệnh nhân có tiền sử ngất, và chất ức chế tái thu hồi serotonin chọn lọc trên bệnh nhân có tiền sử ngã và gãy xương

- Nôi dung 3: liệt kê các thuốc cần sử dụng thận trọng ở người cao tuổi, gồm

14 thuốc và nhóm thuốc 2 trong số này liên quan đến các thuốc chống đông

vì những bằng chứng ban đầu cho thấy cần thận trọng trên người cao tuổi trên 75 tuổi

Tiêu chuẩn Beers 2012 cập nhật đã loại bỏ 19 thuốc và nhóm thuốc so với bản

cũ dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia và mức độ bằng chứng Ngoài ra một số thuốc bị loại vì không còn được sử dụng ở Mỹ, ví dụ propoxyphen [82]

Năm 2015, Hiệp Hội Lão khoa Hoa Kỳ đưa ra bản cập nhật từ tiêu chuẩn Beers 2012 Đó là tiêu chuẩn Beers 2015 Đây là bản cập nhật thứ 4 kể từ lần đầu tiên tiêu chuẩn Beers ra đời Tiêu chuẩn Beers 2015 cũng bao gồm các thuốc có khả năng không phù hợp cần tránh ở người cao tuổi Điểm mới ở tiêu chuẩn này là danh sách các thuốc cần tránh hoặc hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận và các tương tác thuốc – thuốc được viết trong y văn có liên quan đến các tác dụng bất lợi trên người cao tuổi Sự cập nhật mới này không kỳ vọng sẽ bao hàm toàn diện tất cả các vấn đề về thuốc trên người cao tuổi, nhóm đa ngành chỉ tập trung vào các thuốc và tương tác thuốc – thuốc có bằng chứng dùng trên người cao tuổi nếu không hiệu chỉnh liều hoặc không để ý tương tác thuốc thì có nhiều tác hại hơn lợi ích [83]

Một nghiên cứu trên bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên thấy rằng, thuốc có khả năng không phù hợp theo tiêu chuẩn Beers 2003 chiếm 3,6% trường hợp nhập viện vì biến cố có hại [18] Tiêu chuẩn Beers cũng được sử dụng như một tham chiếu lâm sàng khi ra quyết định kê đơn thuốc trên người cao tuổi [83], [64]

Tuy nhiên tiêu chuẩn này có một số hạn chế quan trọng Thứ nhất, người cao tuổi thường không tham gia các thử nghiệm thuốc [11], vì vậy sử dụng cách tiếp cận dựa trên bằng chứng có thể đánh giá thấp một số vấn đề liên quan đến thuốc, làm cho mức độ bằng chứng yếu hơn Thứ hai, bộ tiêu chuẩn không tính đến các cá nhân

và quần thể bệnh nhân đặc biệt, ví dụ, bộ tiêu chuẩn không áp dụng cho bệnh nhân

ở các cơ sở chăm sóc giảm nhẹ, những người mà việc cân nhắc lợi ích/nguy cơ khác với nhóm quần thể người cao tuổi nói chung Cuối cùng là các dữ liệu nghiên cứu bằng ngôn ngữ khác tiếng Anh và các báo cáo nghiên cứu không được công bố thì không được đưa vào nghiên cứu [83]

1.3.2 Tiêu chuẩn STOPP/START

Bên cạnh tiêu chuẩn Beers, tiêu chuẩn STOPP/START là công cụ đóng được

sử dụng rộng rãi để đánh giá kê đơn không phù hợp Tiêu chuẩn STOPP/START được xây dựng để khắc phục nhược điểm của tiêu chuẩn Beers và được thiết kế để

sử dụng trong thực hành lâm sàng thường xuyên [70]

Tiêu chuẩn STOPP/START có nguồn gốc ở Ireland và được xuất bản đầu tiên năm 2008 Tiêu chuẩn STOPP được thiết kế để phát hiện những kê đơn có khả năng không phù hợp có thể dự phòng được và thường gặp Còn tiêu chuẩn START phát hiện những thiếu sót tiềm tàng khi kê đơn Phiên bản 2 của tiêu chuẩn STOPP/START được xuất bản năm 2014 Mười chín chuyên gia từ 13 quốc gia Châu Âu đã họp lại để đưa ra phiên bản mới của tiêu chuẩn STOPP/START [71] Các chuyên gia đã đưa thêm một số tiêu chuẩn quan trọng và xem xét các tiêu chuẩn thiếu bằng chứng trong bản 2008 Sau hai vòng thảo luận, các chuyên gia đã đồng thuận 114 tiêu chuẩn với 80 tiêu chuẩn STOPP và 34 tiêu chuẩn START, tăng 31% so với phiên bản 1 (87 tiêu chuẩn) Các tiêu chuẩn ở phiên bản 1 bị loại trong phiên bản 2 vì thiếu độ mạnh về hiệu quả và bằng chứng tin cậy Một nghiên cứu

gần đây của Úc so sánh tiêu chuẩn Beers, STOPP/START với các công cụ hướng dẫn kê đơn khác cho thấy số lượng và phạm vi các vấn đề liên quan đến thuốc được phát hiện bởi dược sĩ tốt nhất khi dùng STOPP/START Thực tế là tiêu chuẩn STOPP/START đã áp dụng thành công cho các nghiên cứu và các mục đích thực hành lâm sàng ở một số quốc gia châu Âu, Á, Úc, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, và cho thấy tiêu chuẩn này phù hợp để đánh giá trên toàn cầu Sự phù hợp của tiêu chuẩn này còn được ủng hộ bởi các lợi ích lâm sàng rõ ràng được chứng minh trong nhiều nghiên cứu [71]

Sự khác biệt giữa tiêu chuẩn STOPP/START và tiêu chuẩn Beers là danh sách PPO (tiêu chuẩn START) và một số thuốc trong tiêu chuẩn Beers không còn có trong danh mục thuốc của nhiều nước châu Âu sẽ không có trong tiêu chuẩn STOPP/START, như guanabenz, reserpin, mesoridazin, estazolam, trimethobenzamid and metaxalon

Trong 5 năm gần đây, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra lợi ích rõ ràng khi tiêu chuẩn STOPP/START được áp dụng vào việc điều trị cho người cao tuổi Một thử nghiệm lâm sàng của Frankenthal và cộng sự năm 2014 cho thấy việc áp dụng tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 1 thường xuyên ở các viện dưỡng lão làm giảm đáng kể số lượng thuốc điều trị, chi phí thuốc hàng tháng, khả năng bị ngã và khả năng gặp biến cố có hại so sánh với nhóm nhận được chăm sóc y tế bình thường [33], [50] Một thử nghiệm lâm sàng khác được tiến hành bởi Dalleur và cộng sự kiểm tra sự hiệu quả của tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 1 khi áp dụng vào thực hành lâm sàng thường quy cho các bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì bệnh lý cấp tính, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc có khả năng không phù hợp ở thời điểm ra viện giảm gần một nửa so với nhóm chỉ nhận được chăm sóc bình thường (19,3% với 39,7%) [26] Sử dụng các bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc còn giúp cải thiện kĩ năng kê đơn trên lâm sàng Gần đây, một thử nghiệm ngẫu nhiên

có đối chứng ở Hà Lan trên 106 sinh viên y khoa cho thấy sinh viên được đào tạo sử dụng STRIP (công cụ để giảm các kê đơn không phù hợp) và bộ tiêu chuẩn

STOPP/START sẽ có đánh giá về kĩ năng kê đơn tốt hơn sinh viên không được đào tạo [49]

Tuy nhiên, tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 2 cũng có một số hạn chế Tiêu chuẩn này không đề cập đến mức độ bằng chứng và độ mạnh khuyến cáo của các tiêu chí, bởi các chuyên gia cho rằng hầu hết tất cả các tiêu chí thuốc có khả năng không phù hợp được liệt kê đều là quan trọng, có thể là nghiêm trọng Thứ hai, để áp dụng chính xác các tiêu chuẩn STOPP/START cần phải có thông tin chi tiết về thuốc và các bệnh mắc kèm của bệnh nhân và việc thu thập được đủ hết các

dữ liệu này thường cần nhiều thời gian [7], [71]

Kê đơn có khả năng không phù hợp là một vấn đề thường gặp ở người cao tuổi Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc áp dụng các tiêu chuẩn Beers, STOPP/START vào kê đơn trên người cao tuổi giúp cải thiện việc kê đơn trên bệnh nhân nằm viện, giảm số thuốc, chi phí, khả năng bị ngã và nguy cơ gặp biến cố có hại ở người cao tuổi [10], [26], [36]

Mặc dù các bộ tiêu chuẩn để đánh giá thuốc có khả năng không phù hợp được xây dựng rất công phu, đầu tư rất nhiều nỗ lực để đảm bảo tính cập nhật và dựa trên bằng chứng, nhưng quyết định cuối cùng để khởi đầu hay tránh một thuốc hoàn toàn phụ thuộc vào người kê đơn Cũng cần chú ý là các cơ sở bằng chứng cho các tiêu chí có thể thay đổi sau thời điểm công bố Do đó, việc kê đơn các thuốc cần cân nhắc cụ thể, cá thể hóa và dựa trên các bằng chứng cập nhật nhất để quyết định lựa chọn hay không chọn một thuốc hay một nhóm thuốc, kể cả khi thuốc đó có nằm trong bộ tiêu chí [53]

1.4 Một số nghiên cứu phân tích việc sử dụng thuốc có khả năng không phù hợp PIP dựa trên bộ tiêu chuẩn Beers và STOPP/START

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu phân tích việc sử dụng thuốc có khả năng không phù hợp sử dụng bộ tiêu chuẩn Beers và STOPP/START Một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2013 gồm 1 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng và 12 nghiên cứu quan sát áp dụng tiêu chuẩn STOPP/START phiên bản 1

trên 344 975 bệnh nhân tuổi từ 65 trở lên cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một PIP phát hiện bởi STOPP là 21,4% - 79,0% Các PIP phổ biến là: PPI liều đầy đủ điều trị loét dạ dày trong vòng > 8 tuần, benzodiazepin tác dụng kéo dài dùng kéo dài (> 1 tháng), thuốc an thần kinh tác dụng kéo dài dùng như thuốc ngủ (> 1 tháng) Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một PPO phát hiện theo tiêu chuẩn START là 22,7% - 74,0% Các PPO phổ biến là: bổ sung vitamin D và canxi ở bệnh nhân loãng xương, liệu pháp statin cho bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại vi, mạch vành hoặc mạch não [45] Một tổng quan hệ thống khác trên các bệnh nhân người cao tuổi trong cộng đồng Châu Âu cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân sử dụng đơn thuốc

có ít nhất một PIM là 21,6% Nghiên cứu so sánh PIM theo tiêu chuẩn Beers 2003

và PIM theo tiêu chuẩn Beers 2015 cho thấy tỷ lệ này lần lượt là 24,1% và 25,9% Trong đó benzodiazepin là PIM được kê nhiều nhất [38]

Một nghiên cứu tiến cứu quan sát được tiến hành tại bệnh viện ở Ấn Độ trên bệnh nhân ≥ 60 tuổi nhập viện trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 6/2009 sử dụng tiêu chuẩn Beers 2003 để xác định PIM Theo nghiên cứu này, PIM xuất hiện trên 191/814 bệnh nhân (23,5%) và tổng cộng có 360 ADR quan sát được trên 292 bệnh nhân Trong số này, có 11 ADR quan sát được trên 11 bệnh nhân là do dùng thuốc được liệt kê trong tiêu chuẩn Beers trong quá trình nằm viện Các thuốc gây

ra ADR được liệt kê trong tiêu chuẩn Beers: clonidin gây ra 3 ADR, amiodaron gây

ra 2 ADR, diazepam, hydroxyzin, và digoxin Các ADR do thuốc không được liệt

kê trong tiêu chuẩn Beers chủ yếu là: insulin (14%, 49 trường hợp), furosemid (6,3%, 22 trường hợp), prednisolon (5,1%, 18 trường hợp) Các thuốc không được liệt kê trong tiêu chuẩn Beers gây ra nhiều ADR hơn các thuốc được liệt kê trong tiêu chuẩn Beers (OR=13,51; 95%CI: 7,19-25; p < 0,001) Bệnh nhân dùng ≥ 9 thuốc trong thời gian nằm viện thì khả năng gặp PIM cao hơn nhóm còn lại [44] Một nghiên cứu hồi cứu trên 813 bệnh nhân ≥ 65 tuổi ở một cơ sở điều trị ở Thụy Điển trong vòng 3 tháng trong năm 2008 cho thấy: tổng cộng 374 (46,0%) bệnh nhân có ≥ 1 PIP và 159 (19,5%) bệnh nhân có ≥ 1 ADR trong suốt thời gian nghiên cứu Trong đó 29,8% các ADR gây ra bởi các PIP được xác định theo tiêu

chuẩn STOPP Bệnh nhân được kê đơn các thuốc có khả năng không phù hợp có nguy cơ ADR tăng gấp 2 lần (OR 2,47; 95%CI: 1,65-3,69) PIP là nguyên nhân của 60% ADR trên hệ tạo máu, 50% ADR trên hệ thần kinh và 62,5% ADR ngã [50] Một nghiên cứu được tiến hành bởi Hội Lão khoa Nhật Bản (Japan Geriatrics Society) cộng tác với Tập đoàn truyền thông Nhật Bản (Japan Broadcasting Corporation) trên người cao tuổi cho thấy trong tổng số 425 bệnh nhân nghiên cứu, 72% bệnh nhân báo cáo gặp ADR trong vòng 1 năm Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR khi dùng thuốc chống loạn thần benzamid là 79%, thuốc ngủ benzodiazepin là 86%, còn dùng digoxin (≥ 0,125mg/ngày) là 70%, vitamin D3 (alfacalcidol ≥ 0,1 microgam/ngày) là 37% [63]

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tính đến hiện tại, tại Việt Nam có 3 nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc

có khả năng không phù hợp dựa trên tiêu chuẩn Beers và STOPP/START

Nghiên cứu thứ nhất là nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Đoan Trang tiến hành ở bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam - Cu Ba, Đồng Hới, Quảng Bình Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn Beers 2012 và STOPP/START phiên bản 1 để xác định PIM và PPO trên bệnh nhân nội trú trên 60 tuổi Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp ít nhất một PIM theo tiêu chuẩn Beers và STOPP lần lượt là 80,7% và 16,5% Tỷ lệ bệnh nhân gặp ít nhất một PPO theo tiêu chuẩn START là 18,4% Trong đó, các PIM thường gặp theo tiêu chuẩn Beers 2012 là các benzodizepin tác dụng kéo dài (diazepam) và các thuốc giãn mạch (amlodipin, nifedipin, isosorbid, nitroglycerin) Theo tiêu chuẩn STOPP, các PIM thường gặp là các thuốc kháng histamin thế hệ 1, benzodiazepin và NSAID Các PPO thường gặp theo tiêu chuẩn START là metformin, statin và các thuốc chống kết tập tiểu cầu Nghiên cứu chưa đưa ra các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM theo tiêu chuẩn Beers 2012 và STOPP/START phiên bản 1 [6]

Nghiên cứu thứ hai của Nguyễn Thị Thu Hương năm 2016 tiến hành tại bệnh viện Hữu Nghị sử dụng tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 để xác định PIM trên bệnh nhân ngoại trú trên 60 tuổi Kết quả cho thấy tỷ lệ PIM được xác định theo tiêu

chuẩn STOPP là 19,4% và các PIM phổ biến bao gồm: thuốc kháng histamin thế hệ

1 (clopheniramin), thuốc điều trị tăng huyết áp tác dụng trên hệ thần kinh trung ương (methyldopa) và các PPI (omeprazol, pantoprazol) Nghiên cứu chỉ ra tuổi cao (> 75 tuổi) và sử dụng đồng thời nhiều thuốc (> 5 thuốc) liên quan có ý nghĩa thống

kê đến khả năng gặp PIM [4]

Nghiên cứu thứ ba là nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Lão khoa Trung Ương từ tháng 10/2016 đến tháng 3/2017 của tác giả Vũ Thị Trinh Nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn Beers 2015 và STOPP/START phiên bản 2 để xác định PIM và PPO trên bệnh nhân điều trị nội trú trên 65 tuổi Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp ít nhất một PIM theo tiêu chuẩn Beers và STOPP lần lượt là 54,2% và 19,8%

Tỷ lệ bệnh nhân gặp ít nhất một PPO theo tiêu chuẩn START là 20,3% Các PIM thường gặp theo tiêu chuẩn Beers là benzodiazepin tác dụng kéo dài (diazepam), thuốc chống loạn thần và metoclopramid Còn theo tiêu chuẩn STOPP, PIM phổ biến nhất là benzodiazepin trên bệnh nhân có tiền sử ngã Các PPO phổ biến là các PPO trên hệ tim mạch và xương khớp Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân có tiền sử bệnh lý mạch vành hoặc mạch não là PPO phổ biến nhất Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIP cho kết quả: theo tiêu chuẩn Beers, số lượng thuốc bệnh nhân dùng trong cả đợt điều trị là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM Theo tiêu chuẩn STOPP, chỉ số bệnh mắc kèm (CCI) là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PIM Theo tiêu chuẩn START, độ tuổi là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp PPO [7]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân trên 65 tuổi, ra viện từ 5 khoa lâm sàng thuộc bệnh viện Lão khoa Trung Ương trong thời gian nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn:

- Bệnh nhân nằm viện ít nhất là 24h

- Được kê đơn ít nhất 01 thuốc trong đơn điều trị ngoại trú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp quan sát, tiến cứu

2.2.2 Thu thập dữ liệu

Chúng tôi tiến hành thu thập thông tin của các bệnh nhân điều trị tại viện từ ngày 01/11/2016 đến hết ngày 22/02/2017 Dữ liệu nghiên cứu được thu thập theo Phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1) thông qua ghi chép bệnh án, đơn ra viện và phỏng vấn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân Các thông tin được thu thập cụ thể như sau:

- Đơn thuốc ra viện

- Các thông tin từ phỏng vấn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân:

+ Đánh giá chức năng nhận thức (MMSE), đánh giá chức năng hoạt động sống hàng ngày (ADL), đánh giá mức độ đau và khai thác các thông tin cần thiết khác nếu chưa thu thập được từ bệnh án, đặc biệt là tiền sử ngã, tiền sử bệnh lí, các bệnh mắc kèm

+ Các biến cố có hại gặp phải trong 45 ngày sau khi ra viện

Quy trình nghiên cứu được trình bày như hình 2.1 sau đây

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Sử dụng tiêu chuẩn Beers 2015 và

STOPP/START 2014 để xác định

PIP trên đơn ra viện

- Phân tích đặc điểm và tần suất các PIM theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP, PPO theo tiêu chuẩn START

- Đánh giá sự đồng thuận giữa các tiêu chuẩn

- Xác định đặc điểm và tần suất các ADE

- Phân tích mối liên quan giữa ADE với

số bệnh lý, số thuốc và PIP

Xác định các ADE gặp trong quá

trình theo dõi điều trị ngoại trú

Mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân vào khoa điều trị

Thu thập thông tin vào Mẫu phiếu

thu thập thông tin

- Đặc điểm về bệnh nhân: tuổi,

giới, cân nặng, số điện thoại, chẩn đoán, tiền sử bệnh, CLS, chức năng nhận thức, chức năng hoạt động sống hàng ngày

- Đặc điểm về thuốc sử dụng: tiền

sử dùng thuốc, các thuốc sử dụng tại viện

- Các tác dụng không mong muốn gặp trong quá trình dùng thuốc

Phỏng vấn BN/ người nhà

Ghi chép

bệnh án

BN ra viện thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Phương pháp và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Xác định PIP theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/START

- Đánh giá các kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP) trên đơn thuốc theo các tiêu chuẩn Beers 2015, STOPP/START 2014

Các kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP) trong nghiên cứu bao gồm các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) và các thiếu sót tiềm tàng trong kê đơn (PPO) Trong đó, các thuốc có khả năng không phù hợp (PIM) được xác định bằng tiêu chuẩn Beers phiên bản năm 2015 [83] và tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 năm

2014 [71] Các thiếu sót tiềm tàng trong kê đơn (PPO) được xác định bằng tiêu chuẩn START phiên bản 2 năm 2014[71]

+ Sử dụng tiêu chuẩn Beers 2015 (phụ lục 2):

Đối với tiêu chuẩn Beers năm 2015, theo sự đồng thuận của các bác sĩ và nhóm nghiên cứu, chúng tôi không áp dụng bảng các thuốc sử dụng thận trọng ở người cao tuổi (bảng 4) để đánh giá PIM Các bảng được áp dụng trong nghiên cứu gồm:

Bảng 2: các PIM tránh sử dụng ở người cao tuổi

Bảng 3: các PIM tránh sử dụng trong một số bệnh/ hội chứng ở người cao tuổi Bảng 5: các cặp thuốc có tương tác cần tránh sử dụng ở người cao tuổi

Bảng 6: các thuốc nên tránh hoặc giảm liều tùy theo chức năng thận

Số tiêu chí có chứa thuốc nằm trong danh mục thuốc tại bệnh viện là 42 trên tổng

83 tiêu chí

+ Sử dụng tiêu chuẩn STOPP/ START 2014 (phụ lục 3) để đánh giá PIM và PPO Trong tiêu chuẩn STOPP 2014, với các thuốc làm tăng nguy cơ ngã trên bệnh nhân cao tuổi (phần K), chúng tôi cụ thể hóa đối tượng áp dụng của hai tiêu chí benzodiazepin (K1) và các thuốc an thần kinh (K2) là bệnh nhân có tiền sử ngã ít nhất một lần trong 3 tháng trước khi nhập viện Số tiêu chí có chứa thuốc nằm trong danh mục thuốc tại bệnh viện là 73 trên 80 tiêu chí

Trong tiêu chuẩn START 2014, chúng tôi áp dụng tất cả các tiêu chí của tiêu chuẩn

để đánh giá các thiếu sót tiềm tàng trong kê đơn

- Đánh giá sự đồng thuận giữa các tiêu chuẩn

Sự đồng thuận giữa các tiêu chuẩn ở đây có nghĩa là sử dụng tiêu chuẩn Beers 2015

và tiêu chuẩn STOPP 2014 để cùng xác định PIM trên bệnh nhân nghiên cứu và mức độ đồng thuận được kiểm định thông qua hệ số kappa (Ƙ)

Chúng tôi quy ước ý nghĩa của hệ số kappa trong việc đánh giá sự đồng thuận giữa hai tiêu chuẩn được trình bày trong bảng 2.1 sau đây tương tự như một số nghiên cứu đã áp dụng [7], [30]

0,81 – 1 Tương đồng rất tốt

2.2.3.2 Phương pháp xác định ADE

Phương pháp ghi nhận các biến cố có hại trong nghiên cứu:

Thông tin về biến cố có hại trong quá trình sử dụng thuốc của bệnh nhân được thu thập thông qua gọi điện thoại cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân cho đến 45 ngày sau khi ra viện Các bệnh nhân được gọi điện để phỏng vấn ADE với tần suất

2 lần/ tuần trong tuần đầu tiên và 1 lần/ tuần trong các tuần còn lại Với bệnh nhân không có đơn mới, chúng tôi theo dõi đến tối đa 45 ngày Với các bệnh nhân có đơn mới, chúng tôi sẽ theo dõi đến khi bệnh nhân dùng hết đơn thuốc ra viện đầu tiên Với các bệnh nhân nhập viện trong quá trình theo dõi, chúng tôi ghi nhận thông tin đến khi bệnh nhân nhập viện Biến cố được ghi nhận gồm các dấu hiệu bất thường

và cả biến cố nhập viện trong quá trình theo dõi

Cách thu thập thông tin ADE như sau:

- Trước khi phỏng vấn bệnh nhân, các ADE thường liên quan đến thuốc trong đơn của bệnh nhân được liệt kê trong phiếu phỏng vấn

- Quá trình gọi điện: Đầu tiên, bệnh nhân được hỏi về các dấu hiệu bất thường trong quá trình dùng thuốc Sau đó, dựa trên đơn thuốc bệnh nhân sử dụng, bệnh nhân sẽ được hỏi thêm về các ADE thường gặp của các thuốc này Các ADE nếu có sẽ được yêu cầu mô tả chi tiết vể thời gian, mức độ, tần suất, vị trí, xử trí (nếu có)

Ví dụ về các câu hỏi phỏng vấn được trình bày trong phụ lục 5

Các tài liệu sau được sử dụng để xác định các thuốc nghi ngờ gây ADE:

- Dược thư Quốc gia Việt Nam [2];

- Tờ hướng dẫn sử dụng của biệt dược gốc (cùng hoạt chất với thuốc nghi ngờ)

- Tờ thông tin sản phẩm (SPC) của Anh và nhãn thuốc của Mỹ (dailymed)

2.2.3.3 Các tiêu chuẩn phụ sử dụng trong nghiên cứu

- Các tiêu chuẩn đánh giá chức năng thận:

Do một số tiêu chí trong bộ tiêu chuẩn sử dụng eGFR trong khi một số tiêu chí khác

sử dụng Clcr nên chúng tôi tính toán cả hai giá trị này trên mỗi bệnh nhân

+ Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa trên mức lọc cầu thận (GFR) (tính theo công thức CKD-EPI 2009) Chức năng thận của bệnh nhân được phân loại theo phân loại bệnh thận mạn của KDIGO 2012 căn cứ vào mức lọc cầu thận GFR (Bảng 2.2) [51]

Dựa vào chỉ số creatinin huyết thanh tính mức độ lọc cầu thận theo công thức của CKD-EPI 2009:

GFR = 141 x min (Scr/k,1) α x max (Scr/k,1) -1,209 x 0,993 tuổi

x 1,018 (nếu là nữ) x 1,159 (nếu là người da đen)

Trong đó: Scr: nồng độ creatinin huyết thanh Tuổi tính theo năm

k = 0,7 với nữ; = 0,9 với nam

α = -0,329 với nữ; = -0,411 với nam

min = giá trị nhỏ nhất của Scr/k và 1

max = giá trị lớn nhất của Scr/k và 1

Bảng 2.2 Phân loại mức lọc cầu thận theo KDIGO 2012

Phân loại GRF GFR (ml/min/1,73m 2 ) Mức độ

+ Độ thanh thải creatinin (ClCr)

Độ thanh thải creatinin huyết thanh (ClCr) được tính theo công thức Gault như sau:

Cockcroft-( ) Cockcroft-( ) Cockcroft-( )

Trong đó: Tuổi tính bằng năm

Creatinin huyết thanh bằng mg/dL

Clearance creatinin tính bằng ml/min

- Chức năng nhận thức

Chức năng nhận thức của bệnh nhân được đánh giá bằng test tâm thần tối thiểu (MMSE) (Phụ lục 4) Bệnh nhân suy giảm nhận thức khi có điểm MMSE < 24 và không suy giảm nhận thức khi có điểm MMSE ≥ 24 [84]

- Hoạt động sống hàng ngày

Mức độ độc lập hay phụ thuộc của bệnh nhân trên các hoạt động cơ bản hàng ngày được đánh giá bằng thang ADL (Phụ lục 4) Bệnh nhân độc lập hoàn toàn khi có điểm ADL = 6, phụ thuộc ít nhất một hoạt động khi điểm ADL ≤ 5 [13]

- Bệnh lý được phân loại theo ICD 10

- Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson (CCI): các bệnh mắc kèm được tính điểm theo phụ lục 4 [22]

- Các thuốc trong nghiên cứu được phân loại theo mã ATC của WHO

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Phân tích các PIP theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/START

2.3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân

Tuổi, giới, thời gian theo dõi, chức năng thận, hoạt động sống hàng ngày, chức năng nhận thức, chỉ số bệnh mắc kèm Charlson, số bệnh, phân loại nhóm bệnh và các loại bệnh phổ biến

- Đặc điểm thuốc sử dụng

Số lượng thuốc, các thuốc được sử dụng nhiều nhất, phân loại nhóm thuốc

2.3.1.2 Phân tích các PIM và PPO theo tiêu chuẩn Beers và STOPP/ START

- Xác định các PIP bằng tiêu chuẩn Beers và STOPP/START

+ Tần suất và đặc điểm các PIM theo tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP

+ Tần suất và đặc điểm các PPO theo tiêu chuẩn START

+ Tần suất bệnh nhân gặp PIP

Số PIP được xác định khi bệnh nhân gặp ít nhất 1 PIM theo tiêu chuẩn Beers hoặc 1 PIM tiêu chuẩn STOPP hoặc ít nhất 1 PPO theo tiêu chuẩn START

- Đánh giá sự đồng thuận giữa hai tiêu chuẩn Beers 2015 và STOPP 2014 + Số bệnh nhân có PIM xác định theo cả hai tiêu chuẩn Beers và STOPP

+ Số bệnh nhân có PIM theo tiêu chuẩn Beers nhưng không có PIM theo tiêu chuẩn STOPP

+ Số bệnh nhân có PIM theo tiêu chuẩn STOPP nhưng không có PIM theo tiêu chuẩn Beers

+ Mức độ đồng thuận của hai tiêu chuẩn theo hệ số kappa

2.3.2 Phân tích mối liên quan giữa ADE với đặc điểm dùng thuốc, đặc điểm bệnh lý, PIP

2.3.2.1 Đặc điểm các ADE trong nghiên cứu

Đặc điểm và tần suất các ADE trên bệnh nhân nghiên cứu, bao gồm cả các biến cố nhập viện trên bệnh nhân

2.3.2.2 Phân tích mối liên quan giữa các ADE với đặc điểm dùng thuốc, đặc điểm bệnh lý, PIP

- Mối liên quan giữa dùng ≥ 5 thuốc và ADE

Chúng tôi so sánh tỷ lệ bệnh nhân gặp ADE ở nhóm dùng ≥ 5 thuốc với nhóm dùng

< 5 thuốc Lựa chọn 5 thuốc do đây là mốc WHO xác định coi là dùng nhiều thuốc, cũng như theo một số nghiên cứu tiến hành trước đó cũng lấy giá trị này [15], [44], [73]

- Mối liên quan giữa có ≥ 2 bệnh và ADE

Chúng tôi so sánh tỷ lệ bệnh nhân gặp ADE ở nhóm chỉ có 1 bệnh lý dẫn đến cần nhập viện và nhóm có bệnh lý mắc kèm (có ≥ 2 bệnh lý)

- Mối liên quan giữa xuất hiện PIM theo tiêu chuẩn Beers, PIM theo tiêu chuẩn STOPP, PPO theo tiêu chuẩn START, PIP theo tiêu chuẩn STOPP/START và ADE

PIP theo tiêu chuẩn STOPP/START được xác định khi bệnh nhân gặp ít nhất 1 PIM theo tiêu chuẩn STOPP hoặc 1 PPO theo tiêu chuẩn START

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Dữ liệu thu thập được xử lý trên phần mềm SPSS 20.0 và Microsoft Excel

Thống kê mô tả: các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu là phân phối chuẩn; trung vị và khoảng tứ phân vị nếu là phân phối không chuẩn Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm

Dùng kiểm định Chi-Square để phân tích mối liên quan giữa dùng ≥ 5 thuốc, có ≥ 2 bệnh lý, thuốc khả năng không phù hợp với biến cố có hại liên quan đến thuốc Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Đánh giá sự tương đồng giữa hai tiêu chuẩn Beers 2015 và STOPP 2014 bằng hệ số kappa

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân tích PIP theo các tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/ START

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân ra viện từ 05 khoa lâm sàng trong thời gian từ 01/11/2016 đến 27/02/2017 thu được 206 bệnh nhân Số lượng bệnh nhân tại các khoa được thể hiện trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Số lượng bệnh nhân tại các khoa lâm sàng

3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân được trình bày như trong bảng 3.2 trang 27

và đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.3 trang 28

Nhận xét: Kết quả trong bảng 3.2 trang 27:

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 78,7 ± 7,6 dao động từ 65 đến 101, chiếm tỷ

lệ cao nhất là nhóm tuổi 75 – 84 (50,0%) Tỷ lệ bệnh nhân nữ (59,2%) nhiều hơn nam (40,8%) Thời gian theo dõi bệnh nhân điều trị ngoại trú dao động từ 3 đến

50 ngày, trung vị là 43 ngày, khoảng tứ phân vị là 30 – 45 ngày

- Phần lớn bệnh nhân có chức năng thận giảm nhẹ (77,7%), chỉ có 2 bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng và không có bệnh nhân nào suy thận Phần lớn bệnh nhân có chức năng nhận thức bình thường (88,3%) Tỷ lệ bệnh nhân phụ thuộc ít nhất một hoạt động sống hàng ngày là 54,9%, cao hơn ở nhóm bệnh nhân hoạt động độc lập (45,1%)

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (N=206)

- Trung vị (khoảng tứ phân vị)

- Khoảng dao động

43 (30-45)

3 – 50 Chức năng thận

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh hệ tiết niệu- sinh dục

Bệnh hệ cơ- xương- khớp và mô liên kết

- Nhồi máu não

- Đái tháo đường

- Tai biến mạch máu não

Nhận xét: Kết quả trong bảng 3.3 trang 28 cho thấy:

- Số bệnh lý trung bình trên mỗi bệnh nhân là 3,0 ± 1,1 dao động từ 1 đến 6 bệnh Trong đó nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là 2 - 3 bệnh (58,7%), nhóm ≥ 4 bệnh chiếm 32,5%

- Các bệnh lý phân bố vào 11 nhóm, trong đó 2 nhóm bệnh phổ biến nhất là: hệ tuần hoàn (79,6% bệnh nhân) và nhóm hệ nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa (25,2% bệnh nhân)

- Các bệnh lý phổ biến hầu hết là các bệnh mạn tính, trong đó tăng huyết áp (66,0%), nhồi máu não (23,3%), đái tháo đường (19,4%) là các bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất

- Thuốc điều trị đái tháo đường

- Thuốc điều hòa lipid máu

Chi tiết các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu:

Các thuốc kháng khuẩn sử dụng đường toàn thân 32 (15,5) 35 (4,5)

- Khác (men vi sinh, silymarin, rebamipide,

acid amin, rotundin)

Nhận xét bảng 3.5 trang 30:

Các thuốc phân bố vào 12 hệ cơ quan tổ chức, trong đó thuốc tác động lên hệ tim mạch dùng trên nhiều bệnh nhân nhất (63,1%) và có số lượt dùng nhiều nhất (25,6%) Đứng sau đó là nhóm thuốc tiêu hóa – chuyển hóa với 38,8% bệnh nhân

sử dụng và vitamin với 33,5%

3.1.2 Đánh giá PIP trên đơn thuốc ra viện theo tiêu chuẩn Beers 2015 và STOPP/START phiên bản 2

3.1.2.1 Xác định PIM theo tiêu chuẩn Beers 2015

- Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tần suất gặp PIM theo tiêu chuẩn Beers

2015 được thể hiện trong bảng 3.6

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ gặp PIM theo tiêu chuẩn Beers (N=206)

- Danh sách PIM theo tiêu chuẩn Beers 2015

Nghiên cứu ghi nhận được 11 PIM theo tiêu chuẩn Beers với 31 lượt trên 26 bệnh nhân Các loại PIM và tỷ lệ mỗi loại được trình bày trong bảng 3.7 trang 32