Khảo sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân viêm gan b mạn tính được quản lý tại phòng khám ngoại trú bệnh viện bắc thăng long

Nhưng khi điều trị lâu dài, sự đột biến kháng thuốc của virus lại là một vấn đề đáng lo ngại và hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng: 30% các trường hợp kháng thuốc được th

NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI- 2017

NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, là người thầy trực tiếp định hướng,

hướng dẫn, luôn tận tình chỉ bảo em trong quá trình làm khóa luận

Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới DSCKI Trần Thị Kim Oanh –

cán bộ khoa Dược – bệnh viện Bắc Thăng Long đã hướng dẫn, chia sẻ kinh nghiệm cho em trong quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới BSCK II Nguyễn Thị Thanh Xuân cùng các

anh/chị tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Bắc Thăng Long đã hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để em được tiếp xúc với bệnh nhân, phỏng vấn cũng như lấy thông tin trong hồ sơ dễ dàng Em luôn cảm thấy may mắn khi được gặp và nhận được sự giúp đỡ của các chị

Đặc biệt, em xin gửi lời cảm ơn tới chị DS Nguyễn Thị Thu Thủy và các

thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng là người đã luôn ở bên giúp đỡ, động viên và chia sẻ với em ngay từ những ngày đầu nhận đề tài, luôn hướng dẫn chúng em tận tình trong thời gian làm khóa luận tại bộ môn

Em xin cảm ơn các thầy cô trong Ban Giám Hiệu trường đại học Dược Hà Nội cũng như các bác ở ban lãnh đạo bệnh viện, khoa Truyền nhiễm và phòng Kế Hoạch Tổng hợp – bệnh viện Bắc Thăng Long đã tạo điều kiện để em hoàn thành khóa luận

Lời cuối, em muốn cảm ơn tới gia đình và các bạn đã luôn bên cạnh giúp đỡ

em, động viên và trở thành chỗ dựa tinh thần để em hoàn thành khóa luận tốt nhất

Hà Nội ngày 18 tháng 5 năm 2017

Sinh viên Nguyễn Thị Phương

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 2

1.1.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị 2

1.1.2 Tình hình tuân thủ điều trị trên thế giới theo báo cáo của WHO 2

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị 3

1.1.4 Phân loại các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị 5

1.1.5 Một số bộ câu hỏi và thang đo lường tuân thủ điều trị 9

1.2 TỔNG QUAN VÀI NÉT VỀ BỆNH VIÊM GAN B VÀ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B TRÊN THẾ GIỚI 12

1.2.1 Một vài nét về bệnh viêm gan B 12

1.2.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị HBV 13

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Mẫu nghiên cứu 16

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.3 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 17

2.2.4 Phương pháp đánh giá 20

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 21

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 22

2.3.2 Khảo sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi CEAT-VBH 22

2.3.3 Phân tích mức độ ảnh hưởng của một số biến tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 24

3.1 Mô tả một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân 24

3.1.2 Đặc điểm liên quan tới sử dụng thuốc kháng virus của nhóm bệnh nhân

25

3.2 Khảo sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi CEAT – VBH 26

3.2.1 Phân bố các đáp án được bệnh nhân lựa chọn trong bộ câu hỏi CEAT – VBH 26

3.2.2 Kết quả đánh giá mức độ tuân thủ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28

3.2.3 Kết quả điểm các nhóm câu hỏi được tách ra từ bộ câu hỏi CEAT – VBH 28

3.2.4 So sánh điểm của từng nhóm câu hỏi trên hai nhóm BN được phân loại 29

3.2.5 Nhận xét về thời gian dùng thuốc thực tế và cách bệnh nhân sử dụng để nhớ việc dùng thuốc 30

3.3 Phân tích một số yếu tố có khả năng ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị 31

3.3.1 Phân tích hồi quy logistic đơn biến 31

3.3.2 Phân tích hồi quy logistic đa biến 33

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 34

4.2 Bộ câu hỏi CEAT – VBH trong nghiên cứu 36

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân 39

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 40

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 41

KẾT LUẬN 41

ĐỀ XUẤT 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC I PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN 5

PHỤ LỤC II DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA PHỎNG VẤN 10

PHỤ LỤC III BỘ CÂU HỎI MMAS-8 12

PHỤ LỤC IV BỘ 5 CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ TRONG NGHIÊN CỨU CỦA SOGNI 13

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases - Hiệp

hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ

APASL The Asian Pacific Association for the Study of the Liver -Hiệp

hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương

EASL Euro Association for the Study of Liver diseases - Hiệp hội

nghiên cứu bệnh gan Châu Âu

HBeAg Hepatitis B e antigen - kháng nguyên e của virus viêm gan B

HBsAg Hepatitis B surface antigen - kháng nguyên bề mặt của virus

viêm gan B CEAT-VIH Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento

VIH - Bảng câu hỏi cho Đánh giá sự tuân thủ điều trị kháng virus

ở những người bị nhiễm HIV và AIDS CEAT-VBH Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento

VBH - Bảng câu hỏi cho Đánh giá sự tuân thủ điều trị kháng virus ở những người bị nhiễm HIV và AIDS

HBV HBV

DNA

Hepatitis B Virus - Virus viêm gan B

Deoxy Nucleoic Acid HCC Hepatocellular Carcinoma - Ung thư biểu mô tế bào gan

HCV Hepatitis C virus – virus viêm gan C

HIV Human Immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm miễn dịch ở

người

NUC Nucleos(t)ide analogues – Thuốc kháng virus

SD Standard Deviation – độ lệch chuẩn

TDF Tenofovir disoproxil fumarate

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Sáu nhóm câu hỏi được tách ra từ bộ câu hỏi CEAT-VBH 21

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 24

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan tới sử dụng thuốc của bệnh nhân 25

Bảng 3.3 Điểm các nhóm câu hỏi trên cả mẫu bệnh nhân nghiên cứu 29

Bảng 3.4 Điểm số của 4 nhóm câu hỏi trên 2 nhóm BN 29

Bảng 3.5 Phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố lên tuân thủ của bệnh nhân 32

Bảng 3.6 Phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố đến tuân thủ điều trị của BN 33

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH

Biểu đồ 3.1 Phân bố các đáp án được lựa chọn của bộ câu hỏi 27

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo 2 nhóm tuân thủ 28

Biểu đồ 3.3 Thời gian dùng thuốc của bệnh nhân 30

Biểu đồ 3.4 Biện pháp để nhớ dùng thuốc của bệnh nhân 31

Hình 2.1 Kết quả thu thập thông tin từ nhóm bệnh nhân 18

Hình 2.2 Phương pháp thu thập số liệu 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan B mạn tính là bệnh viêm gan gây ra bởi tình trạng nhiễm virus viêm gan B dai dẳng và cũng là nguyên nhân chính dẫn tới xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) – lấy đi mạng sống của 600.000 người mỗi năm [14], [18] Mặc dù

đã có những vacxin an toàn và hiệu quả trong suốt hơn 30 năm qua, nhiễm HBV vẫn là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của toàn cầu [11], [23], [27] Thực tế, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm bệnh cao nhất với tỷ lệ dân số mang bệnh là 12 – 20% [3] Do virus viêm gan B (HBV) không thể được loại bỏ hoàn toàn ra khỏi cơ thể nên việc điều trị bằng liệu pháp kháng virus trong thời gian dài vẫn là chiến lược tốt nhất, sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân giữ vai trò quan trọng quyết định tới hiệu quả điều trị [8], [18] Nhưng khi điều trị lâu dài, sự đột biến kháng thuốc của virus lại là một vấn đề đáng lo ngại và hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng: 30% các trường hợp kháng thuốc được theo dõi trên lâm sàng có liên quan đến việc bệnh nhân dùng thuốc không đúng [1]

Bệnh viện Bắc Thăng Long là một bệnh viện tuyến huyện đã triển khai phòng khám quản lý và điều trị bệnh viêm gan B mạn tính từ năm 2012 Khoa truyền nhiễm đã tiếp nhận những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị HBV từ bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương và điều trị một số bệnh nhân mới phát hiện Tuy nhiên, vấn

đề tuân thủ điều trị của các bệnh nhân ở đây với thuốc kháng virus được cấp phát vẫn đang là mối quan tâm lớn của các bác sĩ điều trị Vì vậy, nhóm nghiên cứu tiến

hành đề tài: “Khảo sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân viêm gan B mạn tính đƣợc

quản lý tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Bắc Thăng Long” với các mục tiêu:

1 Khảo sát sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi VBH

CEAT-2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Từ đó, chúng tôi hướng tới đề xuất các biện pháp làm tăng tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của người bệnh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

1.1.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị

Tuân thủ chế độ thuốc đã được theo dõi từ thời Hippocrates, khi các dấu hiệu dùng thuốc được ghi lại cho biết bệnh nhân đã dùng chúng hay không [19] Tuân thủ thuốc là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân và là điều không thể thiếu cho việc đạt được các mục tiêu lâm sàng Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong báo cáo năm 2003 về tuân thủ điều trị, tuyên bố rằng “việc tăng hiệu quả của các can thiệp tuân thủ có thể có tác động lớn đến sức khoẻ của dân số hơn bất kỳ cải thiện cụ thể nào trong điều trị y tế” [7], [29]

Theo WHO, “tuân thủ” là mức độ hành vi của con người (bao gồm cả việc

uống thuốc, chế độ dinh dưỡng) phù hợp với những khuyến cáo từ các chuyên gia chăm sóc sức khỏe [29] Tuân thủ cần phải được theo dõi, đánh giá trong một khoảng thời gian dài, kể từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị Hai từ trong tiếng anh

được sử dụng trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng với nghĩa “tuân thủ” là

“adherence” và “compliance” “Compliance” biểu thị những hành vi dùng thuốc

của bệnh nhân trùng khớp với lời khuyên của các bác sĩ [25], nó ngụ ý sự thụ động của bệnh nhân và không có sự phối hợp giữa bệnh nhân và bác sĩ trong việc triển

khai kế hoạch điều trị [19] Còn “adherence” yêu cầu sự đồng ý của bệnh nhân với

các khuyến cáo, bệnh nhân trở thành người chủ động, đồng hành cùng với bác sĩ trong việc chăm sóc sức khỏe của chính họ và mối quan hệ bác sĩ – bệnh nhân là cần thiết cho hiệu quả trên lâm sàng [24]

1.1.2 Tình hình tuân thủ điều trị trên thế giới theo báo cáo của WHO

Khoảng 50% bệnh nhân điều trị bệnh mạn tính ở các nước phát triển được đánh giá là tuân thủ điều trị Con số này ở các nước đang phát triển thấp hơn rất nhiều do thiếu nguồn lực kinh tế, những hạn chế trong khả năng tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và nhiều bệnh nhân gặp khó khăn để tuân theo những khuyến cáo điều trị [24]

Ví dụ, với bệnh tăng huyết áp, nếu bệnh nhân tuân thủ >80% thì khả năng phát triển thành bệnh động mạch vành, bệnh máu não và suy tim sung huyết là rất thấp [17] Tuy nhiên theo khảo sát, ở Mỹ có 51% bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tuân thủ chế độ dùng thuốc hạ áp, con số này ở Trung Quốc, Gambia và Seychelles tương ứng là 43%, 27% và 26% Ở Úc, chỉ có 43% bệnh nhân hen phế quản dùng thuốc theo chỉ định, và 28% bệnh nhân sử dụng các thuốc dự phòng Trong điều trị HIV-AIDS, tình hình tuân thủ các thuốc kháng virus của bệnh nhân rất khác nhau, dao động từ 37% đến 83% tùy thuộc vào loại thuốc người bệnh đang sử dụng và đặc điểm nhân khẩu học của các nhóm bệnh nhân [24]

Theo một số báo cáo, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thường cao hơn ở những bệnh nhân có tình trạng cấp tính, so với những người có tình trạng mạn tính [19] Tình trạng bệnh nhân không tuân thủ làm kéo dài thời gian điều trị, gây ra tâm

lý lo lắng ở người bệnh [15], [24] tăng kinh phí, tăng nguy cơ bệnh tiến triển và nhập viện [21]

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

Một vấn đề quan trọng trước khi nghiên cứu các biện pháp can thiệp để cải thiện tuân thủ là tìm hiểu rõ tất cả các yếu tố tác động tới khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân [7], [19] Theo cách phân loại của WHO, có 5 nhóm yếu tố chính: yếu tố liên quan tới bệnh nhân, yếu tố liên quan tới phác đồ điều trị, yếu tố liên quan tới tính chất của bệnh, yếu tố kinh tế - xã hội và cuối cùng là yếu tố liên quan tới hệ thống dịch vụ tế [24]

1.1.3.1 Nhóm yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Nhóm các yếu tố liên quan đến bệnh nhân gồm có điều kiện kinh tế, kiến thức hiểu biết về bệnh, niềm tin vào hiệu quả của thuốc và những mong đợi của bệnh nhân sau một thời gian điều trị Một số bệnh nhân không chấp nhận sự thật là mình mang bệnh và không tin vào chẩn đoán của bác sĩ, đôi khi còn hiểu nhầm các hướng dẫn điều trị Trong trường hợp bệnh đòi hỏi việc dùng thuốc lâu dài và cần có sự giám sát của bác sĩ điều trị, một số bệnh nhân khó chấp nhận việc bị quản lý, họ có

tâm lý lo sợ phụ thuộc vào thuốc, nhiều người bệnh có cảm giác bị kỳ thị bởi căn bệnh của mình [24]

Bệnh nhân thường quan tâm tìm hiểu thông tin thuốc nhiều hơn khi họ lo lắng

về các tác dụng phụ, khả năng gây phụ thuộc của thuốc và những tác động lâu dài của thuốc tới cơ thể Tỷ lệ chi phí – hiệu quả cũng như khả năng theo đuổi điều trị lâu dài là một trong những yếu tố quan trọng quyết định tới tuân thủ của bệnh nhân Mục tiêu cải thiện tuân thủ điều trị luôn phải được thực hiện đồng thời với các biện pháp y sinh nếu muốn hướng tới tối ưu hóa hiệu quả điều trị [24] Người bệnh cần được bổ sung các kiến thức về bệnh để họ nhận thức được sự cần thiết phải tuân thủ Việc bác sĩ và bệnh nhân cùng lên kế hoạch dùng thuốc cũng là một cách hay giúp cho việc dùng thuốc của bệnh nhân hiệu quả hơn

1.1.3.2 Các yếu tố liên quan đến phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự tuân thủ của bệnh nhân Bệnh nhân luôn lo lắng về sự phức tạp của phác đồ, thời gian điều trị, những thất bại điều trị trước đó và những thay đổi thường xuyên của phác đồ Phác đồ đem lại hiệu quả nhanh hơn luôn được ưu tiên [24]

Liều đơn giản (một viên, một lần mỗi ngày) giúp tối đa hóa sự tuân thủ, đặc biệt là khi kết hợp với các lần thăm khám thường xuyên, mặc dù 10% đến 40% bệnh nhân dùng các phác đồ đơn giản này vẫn tiếp tục không dùng đủ liều Trong một tổng quan hệ thống gồm 76 thử nghiệm đánh giá tuân thủ thuốc theo tần số liều, Claxton và các đồng nghiệp đã thấy rằng tuân thủ tỷ lệ nghịch với tần số liều Bệnh nhân dùng thuốc một lần/ngày có mức tuân thủ cao hơn so với dùng thuốc ba lần/ngày (p = 0,008) và bốn lần/ngày (p<0,001) [10]

1.1.3.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh

Các tính chất của bệnh ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân gồm có: mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng bệnh; mức độ ảnh hưởng tới thể chất, tâm

lý, công việc của người bệnh; tỷ lệ bệnh tiến triển và sự sẵn có của những phương pháp điều trị hiệu quả Chúng tác động đến nhận thức về các nguy cơ có thể xảy đến

với người bệnh, giúp họ hiểu được tầm quan trọng của việc điều trị Các bệnh mắc kèm và các ưu tiên khác của bệnh nhân cũng cần được đánh giá [24]

1.1.3.4 Các yếu tố kinh tế - xã hội

Tình hình kinh tế xã hội kém, đặc biệt là các khu vực vùng sâu vùng xa: tình trạng nghèo đói, mù chữ, trình độ học vấn thấp, thất nghiệp, sự thiếu mạng lưới hỗ trợ xã hội hiệu quả, điều kiện sống không ổn định, xa trung tâm điều trị, chi phí vận chuyển cao, chi phí thuốc, quan niệm tín ngưỡng về bệnh tật và điều trị, gia đình không hạnh phúc… là các yếu tố được ghi nhận có ảnh hưởng tới khả năng tuân thủ điều trị bệnh Ở các nước đang phát triển, điều kiện kinh tế còn hạn hẹp khiến bệnh nhân phải ưu tiên nguồn lực vào vấn đề khác không phải sức khỏe [24]

1.1.3.5 Các yếu tố liên quan đến hệ thống dịch vụ y tế

Một vài nghiên cứu được tiến hành về ảnh hưởng của hệ thống dịch vụ y tế đến khả năng tuân thủ điều trị cho thấy mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân – cán bộ y

tế góp phần quan trọng cải thiện sự tuân thủ Bên cạnh đó, còn rất nhiều yếu tố gây ảnh hưởng tiêu cực tới tuân thủ điều trị như: tình trạng quá tải của các bệnh viện lớn; dịch vụ y tế kém phát triển với việc bảo hiểm chỉ chi trả một phần hoặc không chi trả kinh phí điều trị; người bệnh không có bảo hiểm y tế; hệ thống phân phối thuốc kém; các cán bộ y tế thiếu kiến thức trong việc quản lý bệnh mạn tính; công tác tư vấn không được tiến hành đầy đủ, kế hoạch giáo dục bệnh nhân ít được triển khai; cơ sở y tế không có khả năng thiết lập hệ thống dịch vụ hỗ trợ bệnh nhân cũng như đón nhận các phản hồi, góp ý từ người dân để cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [19]

1.1.4 Phân loại các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị

Hiện nay, chưa có một tiêu chuẩn vàng nào được đưa ra để đo lường tuân thủ điều trị bởi tuân thủ là hành vi của bệnh nhân trong một thời gian dài [24], [27] Một số cách tiếp cận chủ quan và khách quan đã được sử dụng: các phép đo chủ quan yêu cầu chính bệnh nhân hay người thân, người chăm sóc họ và bác sĩ điều trị cùng theo dõi việc sử dụng thuốc của người bệnh; các phép đo khách quan được tiến hành bằng cách đếm thuốc, kiểm tra các hồ sơ kê khai thuốc, hoặc sử dụng hệ

thống theo dõi điện tử Tuân thủ cũng có thể được đo lường dựa vào các phép đo sinh hóa bằng cách thêm một chất không độc hại vào thuốc và phát hiện sự hiện diện của nó trong máu/nước tiểu hoặc đo nồng độ thuốc trong huyết thanh Các nghiên cứu đo lường hành vi tuân thủ của bệnh nhân hiện nay thường phối hợp nhiều biện pháp cùng lúc [7]

Bên cạnh việc phân loại theo tính khách quan và chủ quan, các phương pháp

đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân được phân loại rõ ràng hơn theo phương pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp [19], [27]

Phương pháp trực tiếp là đo lường nồng độ thuốc hoặc sản phẩm chuyển hóa của thuốc trong các dịch cơ thể (ví dụ như máu, nước tiểu) hay định lượng các chỉ

số sinh học kèm theo (ví dụ như men gan, các kháng thể…), kết hợp với việc theo dõi hành vi dùng thuốc của người bệnh [19]

Các phương pháp gián tiếp về đo lường sự tuân thủ bao gồm xem xét việc bệnh nhân dùng thuốc được kê như thế nào, đánh giá đáp ứng lâm sàng, xác định tỷ

lệ thuốc bổ sung, thu thập các bảng hỏi bệnh nhân, sử dụng các bảng điện tử theo dõi thuốc, đo các dấu hiệu sinh lý (có thể yêu cầu bệnh nhân ghi nhật ký dùng thuốc

và riêng với trẻ nhỏ thì có thể đo lường tuân thủ điều trị của trẻ dưới sự giúp đỡ của người chăm sóc, y tá trường học hoặc giáo viên) Tất cả các phương pháp gián tiếp đưa ra đều tương đối dễ sử dụng, nhưng lưu ý khi đặt câu hỏi cho bệnh nhân kết quả

có thể sai lệch theo xu hướng tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị cao hơn thực tế [19]

1.1.4.1 Phương pháp đo lường trực tiếp

Phương pháp trực tiếp là phương pháp đo lường chính xác nhất và có thể được

sử dụng như là một bằng chứng từ cơ thể để chứng minh rằng bệnh nhân đã dùng thuốc hay chưa Chẳng hạn, nồng độ trong huyết thanh của thuốc chống động kinh phenytoin hoặc axit valproic có thể phản ánh sự tuân thủ với các thuốc này [19] Những test kiểm tra có thể lấy một cách ngẫu nhiên tại bất kì thời điểm nào nhưng

nó có hạn chế là bệnh nhân cần phải ở gần khu vực nghiên cứu Đồng thời, việc lấy mẫu xét nghiệm ngẫu nhiên gây ra áp lực và tâm lý lo lắng cho người bệnh [28] Giả định là có sự hợp tác của người bệnh thì các tương tác thuốc – thuốc, tương tác

thuốc – thức ăn không lường trước có thể cản trở tới tính chính xác của xét nghiệm [27] Kết quả nghiên cứu cũng gặp sai số nếu bệnh nhân chỉ dùng thuốc trước khi làm xét nghiệm Quan trọng hơn, tính khả thi của phương pháp còn phụ thuộc vào nguồn kinh phí, số lượng kĩ thuật viên, nhân viên theo dõi và lấy mẫu xét nghiệm [19], [29]

1.1.4.2 Phương pháp đo lường gián tiếp

Có rất nhiều phương pháp gián tiếp được sử dụng để đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân như là thông qua hệ thống lưu trữ dữ liệu cơ sở, đếm liều thuốc, các bản báo cáo lâm sàng của bác sĩ hoặc các bản tự báo cáo của bệnh nhân

(a) Hệ thống lưu trữ dữ liệu cơ sở

Các dữ liệu cơ sở bao gồm các số liệu được lưu trữ trong các phần mềm hệ thống kê đơn điện tử hoặc phần mềm hệ thống dịch vụ bảo hiểm dược Nguồn dữ liệu như vậy cho phép người nghiên cứu tiếp cận được số lượng các thuốc được kê,

số lần lĩnh thuốc tương ứng với mỗi bệnh nhân Nhưng để có được số liệu chính xác

và đầy đủ, thì trước hết nguồn dữ liệu phải được lưu trữ trong một hệ thống máy tính có cơ sở dữ liệu trung tâm, các số liệu từ khi được nhập đến khi được lọc và làm sạch phải có sự ăn khớp với đơn kê thực tế của bác sĩ để cung cấp một bộ số liệu hoàn chỉnh về số lượng thuốc, tên thuốc và thời gian kê đơn Biện pháp này cũng giả định việc dùng thuốc của bệnh nhân chính xác theo như đơn thuốc Và nếu trên thực tế, khi bệnh nhân không thực hiện thuốc đúng như theo đơn thì phương pháp này không đánh giá được sự tuân thủ một cách chính xác [29]

(b) Đếm liều

Đếm liều là phương pháp tính số đơn vị liều thuốc đã được thực hiện giữa hai cuộc hẹn hoặc giữa hai cuộc thăm khám Phương pháp này thường dễ áp dụng trên đối tượng bệnh nhân sử dụng các dạng thuốc đặc biệt như bình xịt định liều ở bệnh nhân hen phế quản hoặc bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Số liều này sẽ được so sánh với tổng số liều dùng của bệnh nhân để tính toán tỷ lệ tuân thủ Chi phí thấp và tính đơn giản của phương pháp làm cho nó được sử dụng phổ biến

Tuy nhiên, một số hạn chế của phương pháp đếm liều đã được chỉ ra Đầu tiên, phương pháp không thể đo lường tuân thủ điều trị ở những người sử dụng thuốc không theo ngày cụ thể do nó ghi nhận số liều được phân phát theo ngày mà không tính đến cơ hội có thuốc dư thừa Và giá trị ngưỡng để phân biệt bệnh nhân tuân thủ

- không tuân thủ trong trường hợp này không được thống nhất, dẫn tới sự khác biệt trong việc xác định và so sánh mức độ tuân thủ điều trị trong các nghiên cứu khác nhau [29]

(c) Biện pháp dựa trên đánh giá của bác sĩ và việc tự báo cáo của bệnh nhân

Đây cũng là một phương pháp được áp dụng phổ biến do tính đơn giản, chi phí thấp và phản ánh được thời gian dùng thuốc thực tế của người bệnh Tuân thủ

có thể được đo lường dưới hình thức một cuộc phỏng vấn trực tiếp; hay sử dụng bảng câu hỏi dạng văn bản, v.v Dựa vào tính thực tiễn và tính linh hoạt của các bảng câu hỏi, người khảo sát có thể nhận ra những quan tâm, những băn khoăn của bệnh nhân trong việc dùng thuốc để có thể tiến hành can thiệp một cách thích hợp

Độ nhạy và độ đặc hiệu của biện pháp này sẽ giảm xuống nếu có sự sai sót trong việc cung cấp thông tin của bệnh nhân, hoặc các kỹ năng giao tiếp của người phỏng vấn, hoặc câu hỏi được thiết kế cho khảo sát bị lỗi Tình trạng tâm lý của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả

Cụ thể:

 Bệnh nhân ghi nhật ký

Nhật ký là công cụ tự báo cáo duy nhất của bệnh nhân Tuy nhiên, người làm nghiên cứu sẽ không thể tiến hành đo lường tuân thủ nếu bệnh nhân không trả lại nhật ký hoặc bệnh nhân báo cáo “sai” về việc dùng thuốc của họ

 Phỏng vấn bệnh nhân

Trong phỏng vấn, bệnh nhân có thể tự đánh giá lại hành vi dùng thuốc của chính mình, cụ thể là tỷ lệ phần trăm liều mà họ bỏ lỡ trong một khoảng thời gian nhất định, tính cả số lần mà họ không thực hiện thuốc đúng giờ Các câu hỏi được thiết kế để kiểm tra kiến thức của bệnh nhân về chế độ thuốc của họ bao gồm: chỉ

định của bác sĩ, tên thuốc, liều thuốc và thời gian dùng thuốc Các khảo sát viên căn

cứ vào phản ứng của bệnh nhân để đo lường mức độ tuân thủ

Bên cạnh mục tiêu chính là đo lường mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh, phương pháp này còn có thể tiến hành can thiệp trực tiếp nếu gặp trường hợp bệnh nhân không tuân thủ, đồng thời phỏng vấn sẽ tạo ra động lực trong thực hành lâm sàng Miller và Rollnick đã định nghĩa phỏng vấn bệnh nhân như một cách tiếp cận trực tiếp, lấy bệnh nhân làm trung tâm để củng cố niềm tin của bệnh nhân vào hiệu quả điều trị, tiếp tục theo đuổi phác đồ, khuyến khích bệnh nhân thay đổi hành vi để hướng tới mục tiêu lâm sàng [32] Trong một phân tích meta, Rubak đã chỉ ra khả năng xác định các nguyên nhân dẫn tới tuân thủ kém trong quá trình phỏng vấn, người khảo sát có thể động viên, đưa ra các lời khuyên cho bệnh nhân và có thể định hướng các bước can thiệp tiếp theo nếu cần thiết [22]

1.1.5 Một số bộ câu hỏi và thang đo lường tuân thủ điều trị

Bảng câu hỏi được thiết kế để khắc phục những hạn chế của các phương pháp

tự báo cáo thông qua việc chuẩn hóa các ngưỡng điểm tuân thủ với một chế độ thuốc cụ thể Thực tế khi tiến hành nghiên cứu, các bảng câu hỏi này thường được dùng kèm với các biện pháp khác (cả biện pháp chủ quan và khách quan) Nó có thể được tạo thành nhiều phiên bản để áp dụng trong các điều kiện, hoàn cảnh khác nhau (ví dụ khu vực vùng sâu, vùng xa) hoặc dịch ra một ngôn ngữ khác Các bảng câu hỏi phải được hoàn thành bởi chính bệnh nhân hoặc người chăm sóc họ Tuy nhiên, nó có thể gây khó khăn với những bệnh nhân có trình độ văn hoá thấp Một

số bảng câu hỏi được đánh giá cao như bộ câu hỏi tuân thủ điều trị thuốc MAQ, bộ câu hỏi Morisky - 8 và bộ câu hỏi về niềm tin sử dụng thuốc BMQ… [29] Sau đây nhóm nghiên cứu muốn đề cập tới ba bộ câu hỏi hay được dùng trong khảo sát tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính: bộ câu hỏi Morisky – 8, bộ câu hỏi CEAT-VIH và

bộ câu hỏi CEAT – VBH

1.1.5.1 Bộ câu hỏi đo lường tuân thủ Morisky – 8 (MMAS-8)

Bộ câu hỏi MMAS-8 được phát triển dựa trên bộ câu hỏi MAQ vào năm 2008, gồm 8 câu hỏi Bảy câu hỏi đầu tiên là câu hỏi lựa chọn có/không (yes/no), riêng

câu thứ 8 là câu hỏi Likert với 5 lựa chọn Điểm đánh giá cho mỗi câu hỏi là từ 0 đến 1 điểm, tổng điểm của bộ 8 câu hỏi là từ 0 đến 8 điểm, được chia làm 3 mức điểm để đo lường mức độ tuân thủ thuốc của bệnh nhân: tổng điểm = 8: tuân thủ tốt; tổng điểm 6-7: tuân thủ trung bình, tổng điểm < 6: tuân thủ kém (phụ lục III)

Trong các nghiên cứu khảo sát tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính: bộ câu hỏi được đánh giá là có độ nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 53% Năm 2016, một nghiên cứu của Wojcik K và cộng sự đã áp dụng thử nghiệm bộ câu hỏi MMAS-8 để phân tích mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV và bệnh nhân HBV được điều trị bằng thuốc kháng virus Nghiên cứu chỉ ra rằng MMAS-8

là một công cụ thích hợp dùng trong việc đánh giá tuân thủ điều trị HBV với kết quả: mức độ tuân thủ điều trị liệu pháp kháng virus ở bệnh nhân HIV là thấp hơn có

ý nghĩa so với bệnh nhân HBV mạn tính điều trị bằng thuốc kháng virus [30] Có thể khẳng định MMAS - 8 là một trong những bộ câu hỏi đo lường tuân thủ điều trị bệnh mạn tính được công nhận và sử dụng phổ biến nhất, nó được khuyến cáo nên

áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế

1.1.5.2 Bộ câu hỏi đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV: CEAT – VIH

Bộ câu hỏi này được tác giả phát triển trong giai đoạn 1999-2001 và được áp dụng lần đầu tiên năm 2002 để đo lường mức độ tuân thủ điều trị HIV Công cụ được đánh giá là ngắn (20 câu) và dễ trả lời, có hướng dẫn cụ thể cho người dùng và hiện đang có sẵn bằng các ngôn ngữ khác nhau (tiếng Anh, tiếng Bồ Đào Nha (ở Brazil và Bồ Đào Nha), tiếng Rumani và tiếng Tây Ban Nha (ở Tây Ban Nha và Mỹ Latinh )) [20] Bộ câu hỏi được chia làm hai phần chính:

Phần 1: tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa trên sự tuân thủ trong tuần trước;

sự tuân thủ chung kể từ khi bắt đầu điều trị; tuân thủ lịch trình thời gian; mức độ cam kết của bệnh nhân và tên của thuốc được kê [21]

Phần 2: các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị, bao gồm: tiền sử không tuân thủ (cảm thấy tồi tệ hơn sau khi uống thuốc, số lần buồn rầu hoặc trầm cảm của người bệnh trước khi bỏ liều); quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân; niềm tin của bệnh nhân về thuốc đang dùng (những cố gắng, nỗ lực của bệnh nhân trong điều trị,

những khó khăn trong việc dùng thuốc và cả những mong đợi vào kết quả điều trị); mức độ của các phản ứng phụ; lượng thông tin và kiến thức về thuốc kháng virus của bệnh nhân; mức độ hài lòng với điều trị; nhận thức về lợi ích với sức khoẻ kể từ khi bắt đầu điều trị và sử dụng các chiến lược để nhớ phải uống thuốc [21]

Trong điều trị HIV, tải lượng virus được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá hiệu quả Và điểm CEAT - VIH được chỉ ra là có mối tương quan với tải lượng virus: những bệnh nhân được xếp vào nhóm tuân thủ điều trị có lượng virus lưu hành trong máu thấp hơn; những bệnh nhân có điểm CEAT-VIH cao (tuân thủ nghiêm ngặt) đã trải qua thời gian điều trị dài hơn với lượng virus dưới ngưỡng phát hiện được CEAT-VIH đã tiên đoán kết quả điều trị được đo bằng số tế bào CD4 trong ba nghiên cứu Ngoài ra, các đặc điểm liên quan đến tuân thủ có liên quan đến điểm CEAT-VIH được tìm thấy là tình trạng kinh tế xã hội, năm nghiên cứu, thời gian kể từ khi chẩn đoán HIV và sống trong môi trường nông thôn [21]

1.1.5.3 Bộ câu hỏi CEAT-VBH

Nhiễm HIV và nhiễm HBV là hai bệnh có nhiều đặc điểm tương đồng: cùng

do nguyên nhân nhiễm virus tích hợp vào trong nhân tế bào chủ, cùng phương thức lây truyền qua đường máu, cùng dùng phương pháp trị liệu là thuốc kháng virus Với nhu cầu đo lường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân nhiễm HBV (trong khi chưa có bộ câu hỏi được thiết kế riêng cho đối tượng bệnh nhân nhiễm HBV mạn

tính), năm 2015, tác giả Abreu R.M và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu đề xuất

điều chỉnh bộ câu hỏi CEAT - VIH thành bộ CEAT – VBH [5]

Theo đó, từ “HIV” đã được thay thế bằng “HBV” trong các mục 8, 10, 15 và

17 Sau đó, phiên bản sửa đổi này đã được xem xét bởi hai nhà nghiên cứu chuyên sâu về gan, họ đã kết luận rằng phiên bản này có thể được áp dụng để đánh giá tuân thủ điều trị HBV Phiên bản chỉnh sửa CEAT-HBV vẫn được chia thành hai lĩnh

vực Một lĩnh vực được gọi là mức độ tuân thủ với liệu pháp kháng virus với năm

câu hỏi (1-4 và 12) Mười lăm câu hỏi còn lại (5-11 và 13-20) là rào cản tuân thủ

Cũng trong nghiên cứu này, mức độ tuân thủ điều trị bằng thuốc kháng virus

của khu vực và điểm tuân thủ toàn cầu của CEAT-HBV có chỉ số tin cậy a = 0.83

và a = 0.71 cao hơn chỉ số tin cậy của thang điểm Morisky với a = 0.61 Với kết quả

so sánh chỉ số tin cậy này, CEAT-HBV trở thành lựa chọn tốt hơn bộ câu hỏi Morisky – 8 trên đối tượng bệnh nhân nhiễm HBV[5]

Có thể nói việc đo lường tuân thủ điều trị đưa ra các thông tin hữu ích mà khi chỉ theo dõi kết quả điều trị không thể cung cấp, nhưng nó vẫn chỉ là một ước tính

về hành vi thực tế của bệnh nhân Một số chiến lược đo lường tuân thủ rất tốn kém, hoặc phụ thuộc vào công nghệ thông tin, cơ sở dữ liệu mà nhiều nước không đáp ứng đủ Để lựa chọn phương pháp đo lường hành vi tuân thủ phù hợp nhất cần phải xem xét tất cả các điều kiện, các chiến lược sử dụng phải đáp ứng các tiêu chuẩn về tâm lý, tính đáng tin cậy và hiệu lực đo lường, giải quyết được các mục tiêu của nhà nghiên cứu, các yêu cầu liên quan tới chế độ dùng thuốc Cuối cùng, không có sự đo lường nào được coi là tối ưu Một phương thức kết hợp khả năng tự báo cáo và các biện pháp khách quan hợp lý được thường được áp dụng để đo lường hành vi tuân thủ [24]

1.2 TỔNG QUAN VÀI NÉT VỀ BỆNH VIÊM GAN B VÀ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B TRÊN THẾ GIỚI

1.2.1 Một vài nét về bệnh viêm gan B

Khoảng 1/3 dân số thế giới có bằng chứng huyết thanh học về nhiễm HBV trong quá khứ hoặc hiện tại và 350-400 triệu người có các kháng thể HBV mạn tính (HBsAg) Trên toàn thế giới ước tính có ít nhất 2 tỷ người (một phần ba dân số thế giới) đã bị nhiễm HBV; khoảng 240 triệu người (tương đương với 6% dân số thế giới) nhiễm HBV mạn tính [23], [27] Sự phát triển tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính là từ trạng thái không hoạt động đến viêm gan B mạn tính tiến triển (CHB), có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [16] Bệnh gan giai đoạn cuối có liên quan đến HBV gây ra hơn 0,5-1 triệu ca tử vong mỗi năm và hiện chiếm 5-10% số ca ghép gan Các nghiên cứu theo chiều dọc của những bệnh nhân không được điều trị CHB cho thấy rằng: sau khi chẩn đoán, tỷ lệ mắc bệnh xơ gan tăng từ 5% lên khoảng 8 - 20% Tỷ lệ HCC trên toàn thế giới đã tăng, chủ yếu

là do nhiễm HBV và/hoặc HCV Tỷ lệ HCC có liên quan đến HBV rất cao, dao

động từ 2% đến 5% khi xơ gan xảy ra [16]; 82% trường hợp có liên quan đến viêm gan virus, 55% ở viêm gan loại B (HBV), 89% ở những vùng có HBV Phần lớn các trường hợp HCC có xơ gan (70 - 90%), tuy nhiên, vì HBV là một virus gây ung thư,

nó có thể gây ra HCC cả khi không có xơ gan [18]

Nhiễm HBV mạn tính không thể được xử lý hoàn toàn do bộ gen của HBV tích hợp vào bộ gen của vật chủ, DNA vòng kín (cccDNA) của virus liên kết cộng hóa trị trong hạt nhân của tế bào gan bị nhiễm, điều này có thể giải thích sự tái hoạt tính HBV [16] Mục tiêu chính của điều trị viêm gan virus B là làm giảm sự tiến triển của tổn thương gan, làm chậm sự phát triển thành xơ gan và HCC [9], [14] Mục tiêu này có thể đạt được nếu sao chép HBV được ngăn chặn một cách bền vững Một số bệnh nhân không đạt được đáp ứng virus kéo dài, điều trị kéo dài nhiều năm, làm tăng khả năng phát triển các dòng virus kháng thuốc Hậu quả là các lựa chọn điều trị sẽ giảm xuống Các yếu tố như đột biến virus, giảm rào cản di truyền của một số loại thuốc, và sự thiếu tuân thủ điều trị kháng virus là những nguyên nhân gây ra kháng thuốc [5] Hiện nay, kháng genotyp không được xác nhận ở bất kì bệnh nhân nào có đột biến virus khi tiếp nhận các NUC có rào cản di truyền cao như tenofovir và entecavir nên nguyên nhân chính của đột biến virus chính là tình trạng tuân thủ kém [8]

1.2.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị HBV

Trong thời gian tìm kiếm các nguồn tài liệu về tuân thủ điều trị, nhóm nghiên cứu đã không tiếp cận được các thông tin về tình hình tuân thủ điều trị HBV mạn tính ở Việt Nam Các dữ liệu về tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của bệnh nhân HBV mạn tính ở các nơi trên thế giới còn hạn chế [8] Năm 2013, nghiên cứu tổng quan đã đưa ra những so sánh về sáu nghiên cứu về tuân thủ điều trị viêm gan virus

B được chọn lựa từ 4 nguồn tìm kiếm tài liệu: PubMed, Embase, The Cochrane Library và Web of Knowledge [15] Sau đây, nhóm nghiên cứu sẽ đưa ra một số thông tin, kết quả đạt được của sáu nghiên cứu tiêu biểu này

Đầu tiên là hai nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân viêm gan virus B tại Mỹ qua hai nghiên cứu của tác giả Chotiyaputta và cộng sự Một nghiên

cứu hồi cứu được ông tiến hành trên 11.100 bệnh nhân (69% bệnh nhân trên 45 tuổi) dùng các loại thuốc NUCs (ADV, LAM, ETV, TDF) thực hiện năm 2010; nguồn dữ liệu thông qua các công ty dược phẩm Theo số liệu thu thập được có 55% bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ điều trị và một số yếu tố có liên quan tới không tuân thủ được ghi nhận gồm có: tuổi của bệnh nhân (<45 tuổi); sử dụng LAM và bệnh nhân mới mắc [15] [9] Nghiên cứu còn lại được ông thiết kế theo mô hình tiến cứu, thực hiện năm 2011, trên 111 bệnh nhân có tuổi trung bình là 48 tuổi Công cụ nghiên cứu được sử dụng là bộ câu hỏi với kết quả là 74% bệnh nhân và 84% bác sĩ hoàn thành bảng câu hỏi Trong nghiên cứu này, thời gian theo dõi là 1 năm, tuân thủ được đánh giá mỗi 3 tháng và dữ liệu trong 30 ngày cuối cùng được

sử dụng như là một sự ước lượng về hành vi của bệnh nhân Những bệnh nhân không bỏ lỡ bất kì một liều thuốc nào trong 30 ngày được coi là tuân thủ hoàn toàn Kết quả có 74% bệnh nhân được báo cáo là tuân thủ hoàn toàn Đồng thời nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan tới việc không tuân thủ điều trị gồm có tuổi bệnh nhân còn trẻ, nữ giới, thu nhập thấp hơn [8], [15]

Có 2 nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang Nghiên cứu được Sogni và cộng sự thực hiện trên 190 bệnh nhân ở Pháp, có tuổi trung bình là

50 tuổi cũng sử dụng bộ 5 câu hỏi (câu cuối cùng đánh giá theo thang VAS) làm công cụ nghiên cứu (phụ lục IV), kết quả đánh giá có 61%, 32% và 7% bệnh nhân được phân loại theo 3 mức: tuân thủ hoàn toàn, tuân thủ tương đối và không tuân thủ Và nghiên cứu cũng ghi nhận việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân không có mối liên quan tới nguồn gốc địa lý của bệnh nhân, tải lượng virus ban đầu, loại phác

đồ hay chế độ dùng thuốc [15], [26] Một nghiên cứu mô tả cắt ngang khác đưa ra

bộ câu hỏi gồm 32 câu để bệnh nhân trả lời, đồng thời bác sĩ điều trị của họ cũng tham gia trả lời một bộ câu hỏi Kết quả được tính dựa vào thang đo VAS (visual analogue scale) Với 80 bệnh nhân hoàn thành bảng hỏi, 66% trong số họ được đánh giá là tuân thủ tối ưu (VAS = 10 điểm) và 92% bác sĩ điều trị của họ cho rằng bệnh nhân của họ đã tuân thủ điều trị tối ưu Nghiên cứu ghi nhận không có mối liên

quan nào giữa mức độ tuân thủ với giới tính, tuổi, nơi được sinh ra của người bệnh [12]

Tổng quan cũng đưa ra 2 nghiên cứu trong thời gian dài Một trong hai nghiên cứu được thiết kế dưới dạng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cớ đối chứng kéo dài 2 năm trên 105 bệnh nhân sử dụng liệu pháp TDF đơn độc hoặc phối hợp TDF/FTC, theo dõi hiệu quả thông qua phương pháp đếm liều Qua thời gian dài theo dõi đếm liều kết hợp với định lượng tải lượng HBV-DNA, có 35% bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ và bệnh nhân tuân thủ cao gần như có tải lượng virus < 400 copies/ml vào tuần thứ 48 [6] Nghiên cứu còn lại đánh giá tuân thủ điều trị bằng phương pháp trực tiếp là định lượng nồng độ HBV - DNA trong huyết tương (định kỳ mỗi năm khi tải lượng HBV-DNA tăng lớn hơn 0,5 log UI/mL) Nghiên cứu tiến cứu này kéo dài 4 năm trên 47 bệnh nhân có tuổi trung bình là 48, kết quả có 70% bệnh nhân được đánh giá là tuân thủ và một số yếu tố được xác định

là có ảnh hưởng tới việc không tuân thủ của bệnh nhân gồm tuổi còn trẻ, HbeAg (+), tải lượng virus ban đầu cao [13]

Như vậy, có thể thấy các vấn đề tuân thủ điều trị thuốc kháng virus của bệnh nhân viêm gan B mạn tính đang là vấn đề đáng quan tâm hiện nay trên toàn thế giới Các mô hình nghiên cứu khác nhau như thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mô tả cắt ngang, tiến cứu hay hồi cứu; các công cụ được sử dụng như bộ câu hỏi, đếm liều, định lượng thuốc trong máu; có mẫu bệnh nhân dao động từ 47 đến 11.100 người; phần trăm bệnh nhân tuân thủ được đánh giá dao động trong khoảng

từ 35% đến 92% Một số yếu tố được đánh giá là có liên quan tới việc kém tuân thủ của bệnh nhân là tuổi (tuổi cao hơn khả năng tuân thủ điều trị tốt hơn), giới tính (nữ giới tuân thủ kém hơn nam giới), tải lượng virus ban đầu, hay thu nhập thấp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính đang điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Bắc Thăng Long đến khám trong khoảng thời gian từ 8/1/2017 đến 28/2/2017

- Thời gian điều trị ít nhất là 3 tháng tính tới thời điểm phỏng vấn

- Lớn hơn 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không tới khám và lĩnh thuốc theo đúng hẹn, bệnh nhân từ chối phỏng vấn hoặc bệnh nhân trả lời miễn cưỡng

- Bệnh nhân suy gan hay ghép gan từ trước

- Bệnh nhân có bệnh thận đòi hỏi phải chỉnh liều thuốc kháng virus (NUC)

- Bệnh nhân mắc kèm viêm gan C hay HIV

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Mẫu nghiên cứu

Đặc điểm mẫu bệnh nhân: Bệnh nhân đều được hưởng các chế độ của bảo

hiểm Bệnh nhân đến khám và đến lấy thuốc hàng tháng theo quy định Cứ mỗi 2 tháng bệnh nhân được làm xét nghiệm sinh hóa một lần

Kỹ thuật lấy mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không chọn theo xác suất, đối tượng

lấy mẫu là toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Địa điểm lấy mẫu: Buồng số 3, khoa Truyền nhiễm của bệnh viện, tiến hành

lấy mẫu các buổi sáng từ thứ 2 đến thứ 6 trong thời gian nghiên cứu

Kết quả: theo hồ sơ bệnh nhân đang được lưu tại bệnh viện năm 2016 có 153

bệnh án tương ứng với 153 bệnh nhân có sổ khám ngoại trú Theo sổ ghi chép lịch đến khám của bệnh nhân tính từ 1/1/2017 đến 28/2/2017, có 45 bệnh nhân không tới khám và lĩnh thuốc (ghi nhận có 6 bệnh nhân dùng thuốc tự túc, 4 bệnh nhân tới khám một lần duy nhất), 1 bệnh nhân điều trị viêm gan C, 1 bệnh nhân nhỏ tuổi, 3 bệnh nhân từ chối tham gia phỏng vấn, tiến hành phỏng vấn được 80 bệnh nhân

nhưng chỉ có 72 bệnh nhân thỏa mãn điều kiện được tiến hành phân tích, chiếm 47,06% tổng số bệnh nhân có bệnh án ngoại trú được lưu tại khoa truyền nhiễm

Hình 2.1 Kết quả thu thập thông tin từ nhóm bệnh nhân

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.3 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Công cụ nghiên cứu

 Sử dụng bộ câu hỏi CEAT-VBH

Nội dung bộ câu hỏi CEAT-VBH sử dụng cho đề tài được dịch nguyên bản từ

bộ câu hỏi CEAT-VIH trong nghiên cứu “Adaptation of the “Assessment of

Adherence to Antiretroviral Therapy Questionnaire” for its use in Peru” [31], tên

bệnh HIV được thay thế bằng viêm gan B mạn tính

Trước khi bắt đầu nghiên cứu, bộ câu hỏi được thử nghiệm với 7 bệnh nhân để chỉnh sửa cách diễn đạt sao cho bệnh nhân có thể hiểu và trả lời dễ dàng Cụ thể, các đáp án lựa chọn thứ 3 (đáp án được tính 3 điểm của các câu hỏi Likert) của các câu hỏi số 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14 và 17 được thay thế bằng cụm từ khác Ở câu số 6 đánh giá mối quan hệ của bác sĩ và bệnh nhân, “neither bad nor good” được dịch

“không tệ mà cũng không tốt”; ở câu số 7, 8, 9, 10 đáp án “neither nothing nor much” được dịch thành “không phải là không có gì nhưng cũng không nhiều”, ở câu 14 đáp án “neither satisfied nor unsatisfied” có nghĩa “không hài lòng nhưng cũng không phải là không hài lòng”, cách diễn đạt của các đáp án này khi được dịch

từ nguyên bản hơi gây phân vân cho người được phỏng vấn và được thay thế bằng cụm từ “bình thường” trong phiếu khảo sát chính thức

 Thiết kế phiếu khảo sát thu thập thông tin

Phiếu khảo sát thu thập thông tin được chia làm 3 phần Phần I là phần thông tin chung của bệnh nhân bao gồm: mã bệnh nhân (lấy trùng với mã số bệnh án), tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, trình độ học vấn, bệnh mắc kèm, các biến cố bất lợi (AE) xuất hiện kể từ khi dùng thuốc; các thông tin những người trong gia đình có mắc/không mắc viêm gan B và khoảng thời gian bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng virus Phần II là bộ câu hỏi CEAT-VBH 20 câu để bệnh nhân trả lời và người khảo sát tính điểm tuân thủ Cuối cùng là phần III - các thuốc bệnh nhân hiện đang sử dụng (bao gồm cả thuốc điều trị bệnh viêm gan B cũng như các bệnh mạn tính khác) (phụ lục I) Thời gian phỏng vấn của mỗi người được ghi ở đầu trang thứ nhất của phiếu

2.2.3.2 Quy trình thu nhập số liệu

Ban đầu, một bản danh sách của tất cả các bệnh nhân viêm gan B mạn tính được quản lý tại phòng khám ngoại trú được lập để tiện theo dõi số bệnh nhân đã được phỏng vấn hay chưa Danh sách có các thông tin: mã bệnh án, tên, năm sinh, địa chỉ

Tất cả các cuộc phỏng vấn diễn ra tại buồng số 3 của khoa truyền nhiễm Người khảo sát gặp trực tiếp bệnh nhân, mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu Với những bệnh nhân đến lịch làm xét nghiệm sinh hóa tại khoa xét nghiệm, bệnh nhân được đề nghị tham gia phỏng vấn sau khi bệnh nhân làm xong các xét nghiệm và quay lại khoa để nhận tư vấn của bác sĩ điều trị Với bệnh nhân chỉ đến lĩnh thuốc, lời đề nghị được đưa ra ngay sau khi bệnh nhân được đo huyết áp

Bộ câu hỏi được thiết kế dưới dạng văn bản, bệnh nhân có thể tự điền thông tin, đọc và đánh dấu các đáp án trả lời, hoặc người khảo sát tiến hành hỏi bệnh nhân

và đánh dấu các đáp án Với các câu hỏi bệnh nhân còn phân vân về nội dung, người khảo sát ngồi bên cạnh sẵn sàng giải thích câu hỏi để bệnh nhân hiểu và lựa chọn đáp án phù hợp nhất với suy nghĩ của họ Câu hỏi về các AE khi dùng thuốc, bệnh mạn tính mắc kèm và những người trong gia đình cùng nhiễm HBV mạn tính; bệnh nhân có thể đánh dấu nhiều đáp án, sang phần bộ câu hỏi CEAT-VBH thì tương ứng với mỗi câu hỏi chỉ lựa chọn một phương án duy nhất

Các thông tin về thuốc bệnh nhân hiện dùng được lấy chính xác dựa vào đơn thuốc của bác sĩ kê trong sổ khám bệnh định kì Thời gian bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus được đối chiếu hoặc bổ sung (trường hợp bệnh nhân không nhớ chính xác) dựa vào bệnh án được lưu tại khoa

Bệnh nhân đã phỏng vấn được đánh dấu vào bảng danh sách cuối mỗi buổi và thông tin phỏng vấn của bệnh nhân từ tờ phiếu phỏng vấn được lưu trữ vào phần mềm SPSS để xử lý thống kê

Hình 2.2 Phương pháp thu thập số liệu

CEAT-có thể 0 hoặc 1 (một câu trả lời phủ định cho câu hỏi 19 và một câu trả lời khẳng định cho câu hỏi 20 được 1 điểm) Khoảng điểm của bộ câu hỏi là 17-89 điểm [5] Dựa trên điểm tính được, bệnh nhân được phân loại vào nhóm “tuân thủ kém” nếu điểm <80; nhóm “tuân thủ” nếu điểm 80 Nếu có ít nhất 1 câu trong 20 câu hỏi không được trả lời, bệnh nhân sẽ không được tính tổng điểm để phân loại, tuy nhiên các câu trả lời khác của họ vẫn được xử lý thống kê trong các nội dung khác

Bộ 20 câu hỏi sau đó được tách ra thành sáu nhóm câu hỏi có nội dung khác nhau Điểm của cả 6 nhóm câu hỏi được tính trên tổng số bệnh nhân và điểm của 4

Lấy thông tin về thuốc bệnh nhân đang dùng trong đơn

thuốc

Đối chiếu/bổ sung thông tin

về thời gian điều trị dựa vào

bệnh án

Số liệu thu thập được nhập

vào SPSS Phỏng vấn trực tiếp để lấy thông tin theo bộ câu hỏi

nhóm: 1, 2, 3, 4 được tính riêng trên hai nhóm bệnh nhân và so sánh để xem sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân nằm ở nhóm câu hỏi nào

Bảng 2.1 Sáu nhóm câu hỏi đƣợc tách ra từ bộ câu hỏi CEAT-VBH

STT Tên các nhóm câu hỏi (câu hỏi)

Điểm tối thiểu

Điểm tối đa

1 Tuân thủ điều trị ở tuần trước (1, 2, 3, 4, 12) 5 25

2 Các rào cản tuân thủ (7, 9, 10, 11, 14, 15, 16, 17, 18) 9 45

3 Mối quan hệ giữa bác sĩ – bệnh nhân (6, 13) 2 10

Bên cạnh các thông tin được lượng hóa thành điểm, thời gian uống thuốc của các bệnh nhân và phương pháp họ sử dụng để nhớ việc uống thuốc (nếu có) cũng được nhóm nghiên cứu thu thập và hệ thống lại

Cuối cùng, tất cả các đặc điểm nhân khẩu học và các đặc điểm liên quan tới việc dùng thuốc của bệnh nhân được đưa vào phân tích để xác định yếu tố nào thực

sự ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này

Sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân về điểm trên từng nhóm câu hỏi được

so sánh dựa vào Independent Sample T Test nếu điểm số là biến liên tục phân bố chuẩn, hoặc được tính bằng Mann-Whitney U test nếu điểm số là biến liên tục phân

bố không chuẩn

Phân tích mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố (bao gồm tuổi, giới tính, trình

độ học vấn, có bệnh mạn tính mắc kèm, xuất hiện các AE, gia đình có người thân cùng nhiễm HBV, thời gian điều trị bằng thuốc kháng virus) đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân bằng phương pháp hồi quy logistic đơn biến và đa biến Giá trị tỷ suất chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI) cũng được tính để đánh giá mức

độ liên quan và ý nghĩa thống kê

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân gồm có: tuổi của bệnh nhân (trung bình hoặc trung vị tính theo năm); tỷ lệ các nhóm bệnh nhân phân chia theo giới tính, trình độ học vấn, các bệnh mắc kèm; tỷ lệ bệnh nhân có bố/mẹ cũng nhiễm virus viêm gan B mạn tính

- Các đặc điểm liên quan tới sử dụng thuốc của bệnh nhân gồm: thời gian bệnh nhân điều trị bệnh bằng thuốc kháng virus (thời gian trung bình hoặc trung vi tính theo năm); tỷ lệ bệnh nhân gặp AE kể từ khi dùng thuốc kháng virus

2.3.2 Khảo sát tuân thủ điều trị của bệnh nhân dựa vào bộ câu hỏi CEAT-VBH

- Mô tả sự phân bố các đáp án được bệnh nhân lựa chọn trong bộ câu hỏi

- Lấy ngưỡng 80 điểm của thang CEAT – VBH, phân loại bệnh nhân vào 2 nhóm tuân thủ kém (điểm <80) và tuân thủ (điểm 80) [31]

- So sánh điểm của từng nhóm câu hỏi được tách từ bộ câu hỏi CEAT-VBH trên hai nhóm bệnh nhân vừa được phân loại

- Phân bố thời gian dùng thuốc thực tế của người bệnh và các phương thức họ

viêm gan B, thời gian điều trị bằng thuốc kháng virus của 2 nhóm bệnh nhân được đưa vào phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Mô tả một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân

Thời gian phỏng vấn bệnh nhân có trung vị là 13 phút Trong tổng 72 bệnh nhân tiến hành phỏng vấn được, 100% bệnh nhân nhiễm viêm gan B mạn tính đang điều trị bằng thuốc kháng virus

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

(N = 72) Tuổi Trung bình 48,1 ( 13,82)

Giới tính

Nữ Nam

19 đến 81 tuổi Xét về trình độ học vấn, có 40,2% bệnh nhân có trình độ trên phổ thông Gần một phần năm số bệnh nhân (18,1%) có bố/mẹ nhiễm viêm gan virus B mạn Từ những thông tin thu thập được, tỉ lệ bệnh nhân mắc có bệnh mạn tính mắc kèm lần lượt là 13,9%; 15,3%; 20,8% tương ứng với bệnh tăng huyết áp, đái tháo