Phẫu thuật cắt hạ họng - thanh quản - thực quản toàn phần có tái tạo hạ họng thực quản bằng ống dạ dày trong một thì là một phẫu thuật lớn đòi hỏi phải có sự kết hợp tốt của hai nhóm phẫ
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN ANH BÍCH
NGHIÊN CỨU TÁI TẠO HỌNG - THỰC QUẢN BẰNG ỐNG DẠ DÀY TRONG UNG THƢ
HẠ HỌNG - THANH QUẢN - THỰC QUẢN
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 62720155
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017
Trang 2Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS TRẦN MINH TRƯỜNG
2 TS LÂM VIỆT TRUNG
Phản biện 1: PGS.TS NGUYỄN HOÀNG SƠN
Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản là ung thư xuất phát từ
hạ họng, xâm lấn vào thanh quản và thực quản Đây là những ung thư thường ở giai đoạn muộn và có tiên lượng nặng
Điều trị ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản hiện nay chủ yếu dựa vào điều trị đa mô thức kết hợp phẫu trị, hóa trị và xạ trị Trong đó phẫu thuật là chọn lựa đầu tiên nhằm mục đích làm sao cắt bỏ được hết khối u đồng thời thiết lập lại sự lưu thông của đường tiêu hóa bằng chuyển vị của các cơ quan khác Hiện nay một số nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá, lựa chọn phương pháp phẫu thuật hiệu quả trong điều trị bệnh lý này
Phẫu thuật cắt hạ họng - thanh quản - thực quản toàn phần có tái tạo hạ họng thực quản bằng ống dạ dày trong một thì là một phẫu thuật lớn đòi hỏi phải có sự kết hợp tốt của hai nhóm phẫu thuật chính là Ngoại Tổng Quát và Tai Mũi Họng đồng thời với nhóm gây mê và chăm sóc hậu phẫu có kinh nghiệm
Ở Việt Nam hiện nay do chưa có công trình nghiên cứu nào thực hiện một cách hệ thống về tái tạo họng thực quản bằng ống dạ dày sau cắt thanh quản hạ họng thực quản toàn phần do ung thư Vì vậy, tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày trong ung thƣ hạ họng - thanh quản - thực quản”, với các mục tiêu
nghiên cứu sau:
1 Khảo sát đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư vùng hạ họng - thanh quản - thực quản
2 Đánh giá miệng nối họng - ống dạ dày theo kiểu khâu tận - bên trong phẫu thuật cắt toàn bộ hạ họng - thanh quản - thực quản và tái tạo
hạ họng - thực quản bằng ống dạ dày
3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Trang 4TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
- Phẫu thuật trong điều trị ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn thực quản gặp nhiều khó khăn, không chỉ đảm bảo lấy bỏ được hoàn toàn khối u mà còn phải tái tạo lại phần khiếm khuyết ở hạ họng - thực quản còn lại Hiện nay có một số phương pháp tái tạo phần khiếm khuyết hạ họng - thực quản để đảm bao sự lưu thông của đường tiêu hóa, trong đó phương pháp tái tạo thực quản bằng ống dạ dày với nhiều
ưu điểm hơn Là một phẫu thuật cần có sự kết hợp của các chuyên khoa, điều trị giúp giải quyết khối u, tái tạo lại lưu thông của đường tiêu hóa thì đầu, cuộc sống có chất lượng hơn
- Hiện nay, các nghiên cứu tái tạo họng - thực quản bằng ống dạ dày chỉ là báo cáo một số kinh nghiệm bước đầu, chưa có một công trình nghiên cứu có tính cách hệ thống làm cơ sở cho việc ứng dụng và phát triển kỹ thuật này ở nước ta Vì thế, đề tài nghiên cứu là phù hợp với xu hướng phát triển hiện đại và mang tính bức thiết đối với ngành TMH nước ta trong giai đoạn hiện tại
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Luận án có những đóng góp mới cho chuyên ngành Tai Mũi Họng:
- Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản ở người Việt Nam
- Luận án góp phần có thêm giải pháp chọn lựa điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản có xâm lấn thực quản, an toàn hiệu quả, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Điểm mới của luận án là áp dụng kỹ thuật khâu miệng nối họng ống dạ dày theo kiểu tận - bên trong phẫu thuật cắt toàn bộ hạ hong - thanh quản - thực quản có tái tạo bằng ống dạ dày, là miệng nối hiệu quả, ít biến chứng, có tỉ lệ rò và hẹp thấp hơn đáng kể
Phẫu thuật là sự kết hợp đồng bộ, chặt chẽ giữa các chuyên khoa Tai Mũi Họng, Ngoại Tổng Quát, Ung Bướu, Dinh Dưỡng
Trang 5Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.6 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.6.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
Việc sử dụng dạ dày để tái tạo ống thực quản sau cắt hạ họng - thực quản - thanh quản toàn phần được mô tả lần đầu bởi Turner 1936 Có nhiều kỹ thuật tái tạo ống thực quản sau khi cắt hạ họng - thực quản - thanh quản toàn phần trong những trường hợp ung thư giai đoạn muộn Ong và Lee 1960 đã cải tiến kỹ thuật này, họ mô tả sử dụng dạ dày chuyển lên để bảo tồn sự liên tục dạ dày - ruột, và phẫu thuật này kết hợp giữa phẫu thuật ở cổ và bụng cho các trường hợp cắt họng - thực quản - thanh quản toàn phần
Sau đó có nhiều tác giả nghiên cứu cải tiến kỹ thuật như Lequesne
và Ranger, Stell, Leonard và Maran, Silver và Som, phẫu thuật chuyển
dạ dày (gastric pull up) để tái tạo ngày càng được phổ biến
Năm 1984, Sultan A Pwdhan và cộng sự nghiên cứu “Kinh nghiệm chuyển vị dạ dày trong điều trị ung thư hạ họng - thanh quản xâm lấn thực quản” cho rằng phẫu thuật tốt nhất cho BN ung thư thanh quản xâm lấn thực quản cổ là phẫu thuật một thì, cho phép hồi phục sức khỏe tốt, thời gian nằm viện ngắn, bảo tồn thông suốt đường tiêu hóa và chức năng nuốt, giảm tối thiểu các biến chứng có thể xảy ra
Năm 1994, C Elton Cahow và cộng sự nghiên cứu “Tái tạo chuyển
vị dạ dày trong phẫu thuật cắt hạ họng - thanh - thực quản” kết luận cắt
Trang 6thực quản, sử dụng dạ dày tái tạo là một phẫu thuật hiệu quả với tỉ lệ tử vong thấp, bảo tồn chức năng tốt cho những BN ung thư thanh quản giai đoạn muộn
Năm 2001, Jean - Pierre Triboule và cộng sự nghiên cứu “Phân tích
209 trường hợp trong phẫu thuật điều trị ung thư hạ họng - thực quản cổ” kết luận phẫu thuật cắt thực quản có tái tạo mở ra một quan điểm điều trị khả quan cho những BN ung thư họng - thanh quản xâm lấn thực quản cổ Mặc dù đây là giai đoạn muộn, tiên lượng xấu nhưng đã phần nào nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh
Năm 2004, Puttawibul P và cộng sự đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản, hạ họng, tái tạo thực quản bằng ống dạ dày ở 48 BN ghi nhận chức năng nuốt tốt và khá tốt dựa vào lượng thức
ăn ăn vào và nôn ọc sau ăn, cân nặng sau phẫu thuật, biến chứng thường gặp nhất là viêm phổi, thời gian sống trung bình là 27 tháng
Năm 2005, Haughey HB, Rassekh CH nêu các chỉ định và biên phẫu thuật an toàn trong phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản hạ họng thực quản và tái tạo thực quản bằng ống dạ dày Tác giả Ravindra U, John
BS mô tả về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, phân giai đoạn ung thư
và phương pháp điều trị ung thư hạ họng - thực quản
Năm 2007, J Rezaie và cộng sự nghiên cứu “Phẫu thuật chuyển vị
dạ dày tái tạo hạ họng - thanh quản - thực quản trong ung thư hạ họng - thanh quản xâm lấn thực quản” cho rằng việc tái tạo sau phẫu thuật cắt họng - thanh quản - thực quản là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ thuật
và đánh giá trước phẫu thuật tốt Có nhiều kỹ thuật tái tạo vùng này thế nhưng kỹ thuật kéo dạ dày hay đại tràng lên nối với hạ họng hiện nay đang được áp dụng rộng rãi
Năm 2007, Williams VA và cộng sự nghiên cứu nội soi đánh giá miệng nối sau cắt thực quản bằng ống nội soi 8,8mm, phân độ hẹp miệng nối theo nội soi gồm đường kính miệng nối trên 12mm, hẹp nhẹ
Trang 7đường kính từ 8-12mm, hẹp trung bình đường kính từ 8-5mm, hẹp nặng đường kính nhỏ hơn 5mm
Năm 2008, Kelly AM và cộng sự đánh giá chức năng nuốt của BN cắt toàn bộ thanh quản, hạ họng, tái tạo thực quản bằng ống dạ dày ở 10
BN thông qua bảng câu hỏi và chụp X-quang nuốt cản quang quay video, tác giả ghi nhận 1 trường hợp hẹp miệng nối, 1 trường hợp liệt cơ lưỡi 2 bên, 8 trường hợp còn lại ăn với chế độ ăn bình thường Nôn ọc thức ăn, ăn chậm hơn, nhanh no là triệu chứng thường gặp nhất
Năm 2009, Tabatabai A và các cộng sự báo cáo yếu tố nguy cơ gây
rò miệng nối của phẫu thuật tái tạo thực quản bằng ống dạ dày
Năm 2010, Patel RS và cộng sự đánh giá lại các phương pháp phẫu thuật tái tạo hạ họng, đánh giá biến chứng và chức năng sau tái tạo Năm 2011, Shuangba H và cộng sự nghiên cứu tiền cứu trong 20 năm với 208 trường hợp ung thư hạ họng hay ung thư thực quản đoạn
cổ có tái tạo bằng ống dạ dày và báo cáo các biến chứng sau mổ
Năm 2014, Chen KN mô tả hoạt động, chức năng và các rối loạn nuốt của miệng nối và ống dạ dày tái tạo
Năm 2015, Jiang M và cộng sự mô tả về kỹ thuật mổ và biến chứng sau mổ của 105 trường hợp tái tạo hạ họng và thực quản cổ bằng cơ ngực lớn và đưa dạ dày lên nối với họng
1.6.2 Tình hình nghiên cứu ở trong nước
Năm 2006, Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải báo cáo “Nhân 2 trường hợp nối dạ dày hạ họng”, Tạp chí Y Học TP.HCM
Năm 2008, Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải báo cáo “Cắt thực quản có tái tạo trong bệnh lý ung thư xâm lấn và sẹo thực quản do hóa chất”, Tạp chí y học lâm sàng
Năm 2008, Nguyễn Minh Hải, Trần Minh Trường báo cáo “Xì rò miệng nối thực quản cổ kinh nghiệm qua 92 trường hợp cắt thực quản”
Có 7 trường hợp cắt toàn bộ thanh quản hạ họng tái tạo thực quản bằng
Trang 8ống dạ dày nối vào đáy lưỡi, ghi nhận không có BN nào xì rò miệng nối, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 8 ngày
Năm 2014, Trần Minh Trường, Trần Anh Bích báo cáo “Tái tạo thực quản bằng ống dạ dày trong ung thư hạ họng - thanh quản xâm lấn thực quản cổ”, Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc
Tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ năm 2004 cũng có những nghiên cứu sử dụng ruột thay thế thực quản trong những trường hợp hẹp thực quản do uống hóa chất hoặc ung thư thực quản
Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
BN được chẩn đoán ung thư hạ họng - thanh quản - thực quản, điều trị tại khoa Tai Mũi Họng từ 01/01/2012 - 30/09/2016
Cỡ mẫu: 50 BN
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa BN
- BN được chẩn đoán ung thư vùng hạ họng thanh quản thực quản
cổ giai đoạn muộn T3, T4
- Ung thư thanh quản vùng liên phễu xâm lấn thực quản
- Ung thư xoang lê - thành sau họng xâm lấn thực quản
- Ung thư hạ họng, xoang lê xâm lấn miệng thực quản
- Ung thư vùng sụn nhẫn xâm lấn miệng thực quản
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- BN bị ung thư họng - thanh quản đã có di căn xa (phổi, xương…)
- Ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn lên cao đến đáy lưỡi, cực dưới amidan, ĐM cảnh
- Có bệnh lý nội ngoại khoa chống chỉ định phẫu thuật, gây mê
Trang 9- BN đã có phẫu thuật cắt dạ dày trước đó
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu
2.2.2.3 Xử lý và phân tích số liệu
- Nhập liệu bằng Excel và xử lý số liệu bằng Stata 13.0
- Thống kê mô tả các biến số:
+ Biến định tính: sử dụng tần số và tỉ lệ %
+ Biến định lượng: sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn nếu phân phối bình thường, sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối không bình thường
+ Các biến sống còn (tử vong, tái phát bệnh): sử dụng biểu đồ Kaplan Meier
+ Khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kỹ thuật cắt toàn bộ hạ họng thanh quản trong điều trị ung thư vùng hạ họng - thanhquản - thực quản cổ
2.3.1 Khám lâm sàng và chọn lựa bệnh nhân
2.3.2 Giải thích với bệnh nhân và thân nhân
2.3.3 Cận lâm sàng
2.3.4 Chuẩn bị BN trước mổ
Trang 102.3.5 Tiến hành phẫu thuật
Nhóm PTV Tai Mũi Họng thực hiện
+ Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
+ Bước 5: Cắt các cơ dưới móng
+ Bước 6: Cắt và khâu, cột eo tuyến giáp bằng chỉ Vicryl 2.0 + Bước 7: Tìm và cắt, cột bó mạch thần kinh thanh quản trên bằng chỉ soie 3.0
+ Bước 8: Cắt cơ siết họng, không cần phẫu tích bảo tồn xoang lê + Bước 9: Cắt cơ trên móng
+ Bước 10: Cắt thanh quản hạ họng toàn phần theo kỹ thuật từ trên xuống hoặc từ dưới lên
+ Bước 11: Chuẩn bị miệng nối ở phần họng còn lại (có thể tạo vạt
cơ niêm mạc ở đáy lưỡi)
Nhóm PTV Ngoại Tổng Quát thực hiện
+ Bước 12: Rạch da đường giữa trên và ngang rốn Thám sát toàn
bộ ổ bụng đánh giá gan, phúc mạc, dạ dày
+ Bước 13: Phẫu tích giải phóng toàn bộ dạ dày
+ Bước 14: Nội soi ngực phải nạo hạch trung thất và di động thực quản đoạn ngực (trong trường hợp có 2 ung thư khác nhau và có hạch trung thất)
+ Bước 15: Phối hợp phẫu tích từ trên cổ với phẫu tích từ khe hoành đi lên để giải phóng thực quản Dùng kỹ thuật kéo tuột thực quản kiểu stripping (lộn thực quản vào trong) để kéo thực quản xuống ổ bụng
Trang 11+ Bước 16: Tạo hình ống dạ dày
+ Bước 17: Kéo ống dạ dày lên cổ qua trung thất sau bằng 1 ống tube Levine đưa xuống từ cổ
+ Bước18: Đóng bụng 2 lớp
Nhóm PTV Tai Mũi Họng + Ngoại Tổng Quát thực hiện
+ Bước 19: Đo đường kính ống họng còn lại
+ Bước 20: Ước lượng vị trí mở thành bên ống dạ dày (bờ cong lớn)
+ Bước 21: Mở thành bên của ống dạ dày ở bờ cong lớn, cách đầu tận 1 cm, với ĐK bằng với ĐK ống họng
+ Bước 22: Khâu mặt sau miệng nối họng - ống dạ dày
+ Bước 23: Khâu mặt trước của miệng nối họng - ống dạ dày + Bước 24: Khâu lỗ mở khí quản vĩnh viễn ra da
+ Bước 25: Đặt ống dẫn lưu cổ và khâu da
+ Bước 26: Khâu cằm - ngực, băng ép vùng cổ bằng băng thun 2.3.7 Các biến chứng hậu phẫu
2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Khoa Tai Mũi Họng lầu 6B1, bệnh viện Chợ Rẫy
Địa chỉ 201B Nguyễn Chí Thanh, Phường 12, Quận 5, Tp Hồ Chí Minh
2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu nhằm mục đích khoa học ngoài ra không còn mục đích khác
BN và gia đình được thông báo và giải thích rõ về bệnh tật và các phương pháp sẽ phẫu thuật, tình trạng sau phẫu thuật cho BN Các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi phẫu thuật
BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
Các bí mật về thông tin liên quan đến BN được đảm bảo
Trang 12Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Tuổi: Tuổi trung bình 60,3 ± 9,0 (36-76)
3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.2.1 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện
- 58% các trường hợp bệnh nhân đến khám khi triệu chứng xuất hiện kéo dài trên 3-6 tháng
3.2.2 Triệu chứng lâm sàng khởi phát
- 82% bệnh nhân có triệu chứng khởi phát là rối loạn nuốt (nuốt nghẹn, nuốt vướng, nuốt đau)
3.2.4 Vị trí khả năng ung thư nguyên phát
3.2.6 Mức độ xâm lấn rộng sang các cơ quan lân cận
Bảng 3.6 Xâm lấn cơ quan lân cận
Trang 133.3 KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
3.3.2 Các loại phẫu thuật
3.3.3.1 Tình trạng mạch máu miệng nối và ống dạ dày
98% tưới máu ống dạ dày tốt
94% tưới máu miệng nối tốt
3.3.3.2 Kỹ thuật khâu nối
- Tất cả đều khâu kiểu Tận - Bên, đầu tận ống họng và thành bên của ống dạ dày Khâu bằng mũi khâu Gambee, dùng chỉ PDS 4.0 3.3.3.4 Kích thước ống dạ dày
Đường kính ống dạ dày trung bình 2,9± 0,4 (2,2-4)
Chiều dài ống dạ dày trung bình 38,5 ± 3,7 (25-50)
3.3.3.5 Đường kính miệng nối hạ họng - ống dạ dày
Đường kính miệng nối hạ họng - ống dạ dày 5 ± 0,3 (4,5-5,7) 3.3.4 Biến chứng sau phẫu thuật
