Khảo sát tính hợp lý trong cách sử dụng kháng sinh tiêm truyền tại một số khoa lâm sàng bệnh viện e

Xuất phát từ nhu cầu thực tế của bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tính hợp lý trong cách sử dụng thuốc kháng sinh đường tiêm truyền tại một số khoa lâm sàng – Bệnh vi

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN KHÁNH LINH

MÃ SINH VIÊN: 1201327 KHẢO SÁT TÍNH HỢP LÝ TRONG CÁCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TIÊM TRUYỀN TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG, BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến ThS

Hoàng Hà Phương, giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà

Nội, và ThS Nguyễn Trung Nghĩa, Trưởng khoa Dược – Bệnh viện E, là hai

người thầy đã luôn dìu dắt, chỉ bảo tận tình cũng như luôn theo sát tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài tốt nghiệp này

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới DS Nguyễn Thị Hà và DS Lê

Xuân Tình, hai dược sĩ lâm sàng tại Bệnh viện E, hai người chị luôn bảo ban, quan

tâm, giúp đỡ tôi nhiệt tình và dành cho tôi những đóng góp hết sức quý báu cho khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng và các thầy cô giáo đang giảng dạy tại trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy cô tâm huyết đã trang bị cho chúng tôi rất nhiều kiến thức, kỹ năng giúp chúng tôi trở thành người dược sĩ có ích cho xã hội

Tôi xin cảm ơn tập thể khoa Dược, các bác sĩ, điều dưỡng, cán bộ tại khoa Truyền nhiễm, khoa Hô hấp – Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài này

Cuối cùng, lời cảm ơn sâu sắc nhất, tôi xin được gửi đến bố mẹ, anh chị, gia đình đã luôn yêu thương và động viên tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất Cảm

ơn tất cả những người bạn đã bên cạnh, cho tôi thêm động lực hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2017

Sinh viên Nguyễn Khánh Linh

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

Tổng quan về sử dụng thuốc đường tiêm truyền 2

1.1.1 Đặc điểm chung về sử dụng thuốc theo đường tiêm truyền 2

1.1.2 Tương kỵ thuốc 6

Sai sót trong quá trình thực hiện các thuốc đường tiêm truyền 7

1.2.1 Sai sót liên quan đến thuốc 7

1.2.2 Các biện pháp can thiệp của dược sĩ lâm sàng 11

Một số nguồn tài liệu tham khảo tra cứu về thuốc kháng sinh tiêm truyền 12

1.3.1 Handbook on injectable drug guide 12

1.3.2 Injectable drug guide 13

1.3.3 Dược thư Quốc gia Việt Nam 13

1.3.4 Phần mềm Micromedex 13

1.3.5 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Bộ Y tế 14

1.3.6 Tờ thông tin sản phẩm 14

Các nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng thuốc tiêm truyền 14

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 14

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Xây dựng bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền từ danh mục thuốc tại Bệnh viện E năm 2016 – 2017 17

2.1.1 Lựa chọn thuốc kháng sinh tiêm truyền từ danh mục thuốc Bệnh viện E năm 2016 – 2017 17

2.1.2 Các nguồn tài liệu tham khảo 17 2.1.3 Xây dựng bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền 18

2.2 Khảo sát tính hợp lý trong thực tế kê đơn các thuốc kháng sinh tiêm

truyền 19

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Khảo sát tính hợp lý trong thực tế thực hiện các thuốc kháng sinh tiêm truyền của điều dưỡng 20

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 23

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền từ danh mục thuốc tại Bệnh viện E năm 2016 – 2017 24

3.2 Khảo sát tính hợp lý trong thực tế kê đơn các thuốc kháng sinh tiêm truyền 26

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 26

3.2.2 Đặc điểm chung các thuốc kháng sinh tiêm truyền 27

3.3 Khảo sát tính hợp lý trong thực tế thực hiện các thuốc kháng sinh tiêm truyền của điều dưỡng 34

3.3.1 Đặc điểm chung các lượt quan sát thực hiện thuốc kháng sinh tiêm truyền của điều dưỡng 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền từ danh mục thuốc tại Bệnh viện E năm 2016 – 2017 41

4.2 Tính hợp lý về việc lựa chọn đường dùng các thuốc kháng sinh tiêm truyền 42

4.2.1 Về chỉ định của bác sĩ 42

4.2.2 Về thực hiện thuốc của điều dưỡng 42

4.3 Tính hợp lý về việc lựa chọn dung môi hoàn nguyên và thể tích dung môi hoàn nguyên các thuốc kháng sinh tiêm truyền 43

4.3.1 Về chỉ định của bác sĩ 43

4.3.2 Về thực hiện thuốc của điều dưỡng 44

4.4 Tính hợp lý về việc lựa chọn dung môi pha loãng và thể tích dung môi pha loãng các thuốc kháng sinh tiêm truyền 45

4.4.1 Về chỉ định của bác sĩ 45

4.4.2 Về thực hiện thuốc của điều dưỡng 45

4.5 Tính hợp lý về việc lựa chọn thời gian hay tốc độ tiêm truyền các thuốc kháng sinh 46

4.5.1 Về chỉ định của bác sĩ 46

4.5.2 Về thực hiện thuốc của điều dưỡng 47

4.6 Hạn chế của nghiên cứu 49

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 50

5.1 Kết luận 50

5.1.1 Tính hợp lý trong thực tế kê đơn các thuốc kháng sinh tiêm truyền 50

5.1.2 Tính hợp lý trong thực tế thực hiện các thuốc kháng sinh tiêm truyền của điều dưỡng 50

5.2 Đề xuất 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Một số kháng sinh thiếu thông tin trong tài liệu tham khảo 24

Bảng 3.2 Sự thống nhất và khác biệt giữa các nguồn tài liệu tham khảo 25

Bảng 3.3 Đặc điểm chung về bệnh nhân tại 2 khoa 26

Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh theo từng khoa 28

Bảng 3.5 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về đường dùng các kháng sinh tại 2 khoa 29

Bảng 3.6 Đặc điểm dạng bào chế thuốc kháng sinh tiêm truyền 30

Bảng 3.7 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về dung môi hoàn nguyên các kháng sinh tiêm truyền tại 2 khoa 30

Bảng 3.8 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về thể tích dung môi hoàn nguyên các kháng sinh tiêm truyền tại 2 khoa 30

Bảng 3.9 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về dung môi pha loãng theo các kháng sinh truyền tĩnh mạch tại 2 khoa 32

Bảng 3.10 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về thể tích dung môi pha loãng các kháng sinh truyền tĩnh mạch tại 2 khoa 33

Bảng 3.11 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về thời gian truyền các kháng sinh truyền tĩnh mạch tại 2 khoa 34

Bảng 3.12 Đặc điểm thực hiện thuốc kháng sinh tiêm truyền của điều dưỡng 35

Bảng 3.13 Đặc điểm thực hiện và tính hợp lý về đường dùng các kháng sinh tiêm truyền dựa trên quan sát điều dưỡng 36

Bảng 3.14 Đặc điểm thực hiện và tính hợp lý về dung môi hoàn nguyên các kháng sinh tiêm truyền dựa trên quan sát điều dưỡng 37

Bảng 3.15 Đặc điểm thực hiện và tính hợp lý về thể tích dung môi hoàn nguyên các kháng sinh tiêm truyền dựa trên quan sát điều dưỡng 38

Bảng 3.16 Đặc điểm thực hiện và tính hợp lý về dung môi pha loãng các kháng sinh truyền tĩnh mạch dựa trên quan sát điều dưỡng 39

Bảng 3.17 Đặc điểm thực hiện và tính hợp lý về thể tích dung môi pha loãng các kháng sinh truyền tĩnh mạch dựa trên quan sát điều dưỡng 39

Bảng 3.18 Đặc điểm thực hiện và tính hợp lý về thời gian, tốc độ tiêm truyền dựa trên quan sát điều dưỡng 40

Co-amoxiclav Amoxicilin + Acid Clavulanic

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là nhóm thuốc có vai trò đặc biệt quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt ở những nước có tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao như Việt Nam Tuy nhiên, đây lại là nhóm thuốc bị lạm dụng nhiều nhất, do đó để sử dụng hiệu quả, hợp lý và an toàn các thuốc kháng sinh, cần tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý [3]

Sai sót liên quan đến thuốc là một vấn đề toàn cầu, đặc biệt là những sai sót trong kê đơn và thực hiện thuốc [24] Với mô hình bệnh tật phức tạp ở các bệnh viện hiện nay, thuốc dùng đường tiêm truyền rất phổ biến với những bệnh nhân điều trị nội trú đặc biệt là nhóm thuốc kháng sinh, bên cạnh những ưu điểm của thuốc dùng đường tiêm truyền, đường dùng này có tiềm ẩn một số nguy cơ đáng kể cho bệnh nhân [26] Trong thực tế khó có thể tránh khỏi những sai sót trong quy trình sử dụng thuốc từ kê đơn, cấp phát và thực hiện thuốc cho người bệnh

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa tuyến trung ương và nhóm thuốc kháng sinh là một trong những nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất trong bệnh viện hiện nay Để hạn chế những sai sót liên quan đến kê đơn cũng như thực hiện tiêm truyền các thuốc kháng sinh, Bệnh viện E đang trong quá trình xây dựng bảng hướng dẫn sử dụng một số loại kháng sinh tiêm truyền ban hành đến các khoa lâm sàng Xuất phát từ nhu cầu thực tế của bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Khảo sát tính hợp lý trong cách sử dụng thuốc kháng sinh đường tiêm truyền

tại một số khoa lâm sàng – Bệnh viện E” với mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Khảo sát tính hợp lý trong thực tế kê đơn của bác sĩ thuốc kháng sinh tiêm truyền tại một số khoa lâm sàng so với các khuyến cáo

2 Khảo sát tính hợp lý trong thực tế thực hiện thuốc kháng sinh tiêm truyền của điều dưỡng tại một số khoa lâm sàng so với chỉ định của bác sĩ và so với các khuyến cáo

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Tổng quan về sử dụng thuốc đường tiêm truyền

1.1.1 Đặc điểm chung về sử dụng thuốc theo đường tiêm truyền

Đường tiêm truyền là một trong những đường dùng phổ biến và quan trọng nhất trong thực hành thuốc tại bệnh viện hiện nay [7] Theo thống kê của Tổ chức Y

tế thế giới – WHO năm 2004, khoảng 50% bệnh nhân đang được kê đơn dùng thuốc theo đường tiêm truyền tại các cơ sở y tế trên toàn cầu Ở các nước phát triển và đang phát triển có khoảng 16 tỷ lượt thuốc tiêm truyền được chỉ định để phòng và chữa bệnh mỗi năm [36] Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc đường tiêm truyền cần sự hợp tác chặt chẽ giữa các nhân viên y tế để đảm bảo sử dụng thuốc một cách an toàn, hiệu quả và kinh tế [20]

Đường tiêm truyền có nhiều ưu điểm hơn so với các đường dùng thuốc khác như: thích hợp với những đối tượng như bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân bất tỉnh, không dung nạp thuốc qua đường uống hay không hợp tác; thuốc có tác dụng nhanh, dễ định lượng liều chính xác và duy trì tốt nồng độ thuốc trong máu, nhờ đó

có hiệu quả điều trị liên tục; thích hợp trong những trường hợp thuốc không hấp thu theo đường uống như insulin hay một số kháng sinh [20] Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc đường tiêm truyền cũng có một số nhược điểm cần lưu ý Một số tai biến hay nguy cơ nhiễm khuẩn có thể gặp phải khi dùng thuốc, thậm chí có thể dẫn tới tử vong, vì vậy đòi hỏi kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt Các thuốc đường tiêm truyền chỉ được thực hiện bởi các nhân viên y tế có chuyên môn và yêu cầu có đầy đủ dụng

cụ tiêm truyền [20] Ngoài ra, khi sử dụng thuốc tiêm truyền cần chú ý về mặt tương hợp thuốc, độ ổn định của thuốc và giá thành cao Chính vì vậy, trong thực hành lâm sàng, bác sĩ luôn cần cân nhắc tất cả những ưu điểm cũng như những nguy

cơ có thể xảy ra trước khi sử dụng thuốc tiêm truyền cho bệnh nhân [20]

Hiện nay có một số cách đưa thuốc theo đường tiêm truyền được sử dụng phổ biến như tiêm bắp, tiêm trong da, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch ngắt quãng hay truyền tĩnh mạch liên tục [2] Trong thực tế, các thuốc kháng

sinh dùng đường tiêm truyền thường được sử dụng theo ba cách phổ biến là: tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch

sơ sinh, bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, bệnh nhân ở trạng thái sốc hay có hiện tượng giảm tưới máu ngoại vi [5]

Thể tích dung môi pha tiêm bắp phụ thuộc vào vị trí tiêm: tối đa là 5 ml cho các trường hợp tiêm bắp đùi (hoặc 4 ml trong trường hợp sử dụng các dạng giải phóng chậm vì có thể gây kích ứng), 2 ml cho các trường hợp tiêm vào cơ delta Nếu thể tích dung dịch tiêm bắp lớn hơn 5 ml có thể ảnh hưởng đến hiệu quả hấp thu của thuốc hoặc gây áp – xe vị trí tiêm Do đó, các trường hợp phải sử dụng thể tích tiêm bắp lớn hơn 5 ml thường được khuyến cáo tiêm ở nhiều hơn một vị trí Nếu phải dùng nhiều mũi tiêm cùng một thời điểm thì phải thay đổi vị trí giữa các lần tiêm [20]

Với các kháng sinh dùng đường tiêm bắp, dạng bào chế thường là bột pha tiêm hoặc dung dịch pha sẵn Các chế phẩm dạng bột pha tiêm cần được hòa tan với lượng dung môi thích hợp trước khi tiêm Trong đó, dung môi hòa tan thuốc bột pha tiêm được khuyến cáo trong các tài liệu hướng dẫn thường là nước cất pha tiêm [20] Một số kháng sinh khi sử dụng đường tiêm bắp có thể gây kích ứng mạnh, gây đau vị trí tiêm như ampicilin + sulbactam, kháng sinh nhóm cephalosporin Các thuốc này thường được chỉ định pha tiêm bắp cùng với dung dịch lidocain 0,5% hoặc 1% hoặc 2% [3], [20] Đối với những dung môi tiêm bắp có chứa lidocain (0,5

– 0,8%) hoặc alcol benzylic (3%), cần lưu ý tuyệt đối không được đưa vào tĩnh mạch vì có thể gây ngừng tim [5]

Có 2 kỹ thuật tiêm bắp là tiêm trực tiếp vào vùng cơ và tiêm Z – track Trong

đó, với kỹ thuật tiêm trực tiếp, mũi kim được cắm vuông góc với bề mặt da, sau khi rút kim cần ấn chặt vị trí tiêm để tránh rò rỉ thuốc Với kỹ thuật tiêm Z – track, da ở vùng cơ sẽ được dồn sang một phía trước khi tiêm, khi rút kim ra thì tác dụng đồng thời phát huy, phương pháp này thường được sử dụng trong trường hợp các thuốc gây kích ứng mô dưới da [20]

Có thể có sự khác nhau về sinh khả dụng của một thuốc giữa hai đường tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch, vì đường tiêm bắp thường khởi phát chậm hơn Do đó, cần phải cân nhắc khi chỉ định thay thế một thuốc dùng đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch [20]

Tiêm tĩnh mạch

Tiêm tĩnh mạch là cách đưa thuốc trực tiếp vào tĩnh mạch với thể tích dung dịch nhỏ từ 5 – 10 ml, trong khoảng thời gian ngắn khoảng dưới 5 phút Nếu tiêm tĩnh mạch quá nhanh có thể gây sốc Thuốc có thể được tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc bơm qua bộ dây truyền hoặc qua ống thông trên chạc truyền [20], [26]

Thể tích dung môi pha tiêm tĩnh mạch thường nhỏ hơn hoặc bằng 5 ml Tuy nhiên, thể tích dung dịch cần dùng có thể lớn hơn nếu thuốc có độ tan kém, có khả năng gây kích ứng niêm mạc hoặc được khuyến cáo tiêm chậm [20]

Thời gian tiêm tĩnh mạch thường dưới 5 phút trừ một số khuyến cáo khác của nhà sản xuất, tuy nhiên một số thuốc có thể yêu cầu thời gian tiêm dài hơn như chế phẩm Unasyn 1,5g (ampicilin + sulbactam) có thời gian tiêm tối thiểu từ 10 –

15 phút [20], [25] Sau khi tiêm cần quan sát bệnh nhân và vị trí tiêm để nhận biết các dấu hiệu bất lợi [20] Một số tai biến có thể xảy ra khi tiêm tĩnh mạch như: viêm tắc tĩnh mạch (với dung dịch ưu trương), tụt huyết áp (nếu tiêm quá nhanh), tụ máu chỗ tiêm…[5] Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc nhanh chóng đạt được nồng độ cao trong máu Vì vậy tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng trong các trường hợp khẩn cấp, thời gian dùng hạn chế (ví dụ: trước phẫu thuật), cần nồng độ thuốc cao trong

máu hoặc các trường hợp bệnh nhân phải hạn chế dịch hay theo khuyến cáo của nhà sản xuất [20]

Truyền tĩnh mạch

Truyền tĩnh mạch là cách đưa thuốc trực tiếp vào tĩnh mạch với thể tích dung dịch lớn và trong thời gian kéo dài hơn đường tiêm tĩnh mạch Quá trình truyền tĩnh mạch có thể được thực hiện bằng cách cắm trực tiếp kim truyền với đường tĩnh mạch hoặc được sử dụng thông qua nhánh chữ Y Có 2 cách truyền tĩnh mạch phổ biến là truyền tĩnh mạch ngắt quãng và truyền tĩnh mạch liên tục [20]

Truyền tĩnh mạch ngắt quãng là cách truyền thuốc vào tĩnh mạch trong khoảng thời gian từ 20 phút cho đến vài giờ Truyền tĩnh mạch có thể dùng liều đơn hoặc dùng lặp lại nhiều lần như kháng sinh benzylpencilin [20] Đây là đường dùng thích hợp cho các trường hợp đòi hỏi tốc độ đưa thuốc vào cơ thể chậm mà khó thực hiện bằng đường tiêm tĩnh mạch Tuy nhiên, nếu sử dụng nhiều liều có thể dẫn tới quá tải dịch truyền [20] Thể tích dịch truyền dao động từ 50 ml đến 500 ml Trong thực hành lâm sàng hầu hết các thuốc đều được pha với 100 ml dung môi và được truyền trong thời gian từ 20 đến 30 phút [20] Các kháng sinh penicilin và cephalosporin thường dùng phương pháp truyền tĩnh mạch ngắt quãng vì có vấn đề

về độ ổn định và vì nồng độ thuốc trong huyết tương và trong các mô đạt mức tốt nhất trong truyền tĩnh mạch ngắt quãng Truyền tĩnh mạch ngắt quãng có thể ẩn chứa một số nguy cơ, phải đảm bảo rằng thuốc khi được bơm cùng dung môi phải tương hợp [20]

Truyền tĩnh mạch liên tục cho phép cung cấp lượng thuốc ổn định trong khoảng thời gian dài, giúp duy trì nồng độ thuốc trong máu Với truyền tĩnh mạch liên tục, thuốc được pha trong một lượng lớn dịch truyền, tốc độ và thời gian truyền phụ thuộc vào nồng độ cần duy trì [5] Trong một số trường hợp, để nhanh đạt được nồng độ thuốc ban đầu có thể đưa 1 liều nạp (loading dose) trước khi truyền tĩnh mạch liên tục [26]

Khi truyền một lượng lớn dịch có thể gây quá tải dịch truyền và thay đổi điện giải của bệnh nhân [20], [26] Quá trình chuẩn bị dung dịch thuốc trước khi truyền

tĩnh mạch thường khá phức tạp Với các chế phẩm dạng bột pha tiêm, trước tiên thuốc cần được hoàn nguyên, là quá trình thuốc được hòa tan với một lượng dung môi tương hợp Sau giai đoạn hoàn nguyên, thuốc sẽ được pha loãng trong dung môi tương hợp để truyền tĩnh mạch Có một số chế phẩm dạng dung dịch tuy không cần hoàn nguyên nhưng vẫn phải pha loãng trước khi truyền như ciprofloxacin dạng đậm đặc 1% hay amikacin 250mg/2ml, tuy nhiên dung môi pha loãng cần phải đảm bảo tương hợp với thuốc [20]

Dung môi thường dùng pha loãng cho các thuốc tiêm truyền là NaCl 0,9% hoặc glucose 5%, ringer lactat, các dung môi này đẳng trương với máu tránh gây vỡ

tế bào máu Các loại thuốc có thể tương hợp với một trong hai dung môi, mặc dù độ hòa tan và độ ổn định theo thời gian có thể khác nhau [20] Cần tránh truyền một thể tích lớn dịch truyền nhược trương, do vậy cần cẩn trọng khi sử dụng nước cất pha tiêm để truyền tĩnh mạch [3]

Loại dung môi pha truyền, thể tích dung môi và tốc độ truyền là những thông tin cơ bản cần xác định trước khi sử dụng các thuốc theo đường truyền tĩnh mạch [26] Các thông tin này có thể tìm thấy trong các hướng dẫn thực hành và tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất Tốc độ truyền có thể được tính theo đơn vị giọt/phút hoặc ml/phút Các đơn vị này có thể quy đổi theo công thức sau:

Số giọt/phút = Thể tích dung dịch truyền (ml) / thời gian truyền (phút) * số giọt/1ml

Trong kê đơn, nếu chỉ định tốc độ theo đơn vị số giọt/phút cần chỉ rõ sử dụng trên loại dây truyền nào Để tránh gây nhầm lẫn, tốc độ nên được kê đơn theo số ml/giờ [26]

1.1.2 Tương kỵ thuốc

Tương kỵ là các phản ứng hóa học hoặc vật lý xảy ra giữa thuốc với dung môi hoặc giữa các thuốc với nhau Tương kỵ có thể xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong một bơm kim tiêm hoặc dịch truyền hoặc các thuốc được dùng chung qua dây truyền, qua ống thông, qua kim luồn Thông thường, các dung môi thường dùng tương hợp với hầu hết các thuốc tiêm truyền Nguy cơ xảy ra tương kỵ tăng lên cùng với số lượng thuốc được sử dụng đồng thời [26] Kháng sinh nhóm

cephalosporin tương kỵ với khá nhiều các thuốc tiêm khác, đặc biệt là kháng sinh nhóm aminoglycosid Do đó không được trộn lẫn trong cùng bơm tiêm với các thuốc tiêm khác, đặc biệt không được tiêm cùng một chỗ, cùng thời điểm với aminoglycosid [3]

Các yếu tố ảnh hưởng đến tương kỵ thuốc là nồng độ thuốc, thời gian, nhiệt

độ, pH, ánh sáng…[26]

Nồng độ thuốc: tương kỵ hóa học chỉ có thể xảy ra khi các phân tử thuốc tiếp

xúc với nhau Khi nồng độ thuốc cao, khả năng tương tác giữa các phân tử thuốc tăng lên, do đó nguy cơ tương kỵ giữa các thuốc cũng tăng lên [26]

Thời gian tiếp xúc: tương tác giữa các thuốc và giữa thuốc với dung môi có

thể xảy ra ngay sau vài giây, thậm chí là vài ngày Thời gian tiếp xúc càng dài càng làm tăng nguy cơ tương kỵ Do đó, các dịch truyền nên được pha ngay trước khi dùng và nên bỏ đi sau 24 đến 48 giờ [26]

pH: Thuốc trộn lẫn với dung môi có thể thay đổi pH của dung dịch và độ ổn

định của thuốc Với kháng sinh, khoảng pH ổn định thường từ 4 đến 8 nên khi pha loãng trong các dịch truyền có bản chất kiềm có thể gây phân hủy thuốc [26]

Để tránh bất kì vấn đề tương kỵ nào có thể xảy ra, cần đảm bảo luôn tráng dây truyền giữa hai lần đưa thuốc khác nhau qua cùng dây truyền bằng dung môi tương hợp với cả hai thuốc Dung môi thường dùng trong các trường hợp này là NaCl 0,9% hoặc glucose 5% Để tráng ống thông cần 5 – 10 ml dung môi, tráng dây truyền cần 20 ml dung môi [20]

Sai sót trong quá trình thực hiện các thuốc đường tiêm truyền

1.2.1 Sai sót liên quan đến thuốc

Một chu trình thực hiện thuốc có thể chia thành 5 giai đoạn: kê đơn, sao chép kiểm tra đơn, pha chế, cấp phát và sử dụng trên bệnh nhân [8] Sai sót liên quan đến thuốc khá phổ biến và có thể dẫn đến các biến cố bất lợi về thuốc [12] Sai sót trong quá trình sử dụng thuốc được định nghĩa là những sai lệch trong quá trình chuẩn bị

và thực hiện thuốc từ chỉ định của bác sĩ, chính sách của bệnh viện hoặc các hướng dẫn từ nhà sản xuất [12], [23] Theo MEDMARX – một hệ thống báo cáo sai sót

liên quan đến thuốc của các bệnh viện tại Hoa Kỳ năm 2004, các sai sót được báo cáo bao gồm các sai sót trong kê đơn (21%), sai sót trong cấp phát (22%) và trong thực hiện thuốc (33%) [22] Một nghiên cứu về tác động của dược sĩ lâm sàng trong giảm thiểu sai sót liên quan đến thuốc được tiến hành năm 2014 tại các bệnh viện Việt Nam đã chỉ ra sai sót thường gặp nhất liên quan đến kỹ thuật chuẩn bị và thực hiện thuốc [29] Sai sót liên quan đến thực hiện thuốc chiếm 1/3 sai sót gây hại cho bệnh nhân [8]

Sai sót liên quan đến thuốc là một trong những loại sai sót thường gặp nhất trên lâm sàng [17] Đặc biệt với các thuốc đường tiêm truyền thường có những rủi

ro vì sự phức tạp và yêu cầu nhiều bước trong quá trình chuẩn bị, thực hiện và giám sát [19] Một nghiên cứu ở Việt Nam thực hiện năm 2014 đã ghi nhận tỷ lệ sai sót trong thực hiện thuốc đường tiêm truyền cao hơn so với đường uống, khoảng ¾ các thuốc tiêm truyền gây ra sai sót trong thực hành lâm sàng [29] Hầu hết sai sót xảy

ra trong quá trình pha thuốc và thực hiện tiêm truyền, các sai sót do thiếu kiến thức của điều dưỡng trong quá trình thực hành và sai lệch so với hướng dẫn chuẩn Điều này đòi hỏi cần phải có can thiệp giáo dục nhằm cụ thể những bước dễ bị sai sót như hoàn nguyên thuốc, tương hợp, kỹ thuật chuẩn bị đúng, lựa chọn dung môi hòa tan, pha loãng thích hợp để cải thiện an toàn trong sử dụng thuốc [29] Một tổng quan hệ thống và phân tích Bayesian về 9 nghiên cứu trên các sai sót khi thực hiện thuốc đường tĩnh mạch đã báo cáo tổng cộng xác suất có ít nhất 1 sai sót trong các lượt thực hiện thuốc đường tĩnh mạch chiếm đến 73% [35] Trong một nghiên cứu khác năm 2012, Anselmi và cộng sự đã đánh giá tần suất sai sót liên quan đến chuẩn bị và thực hiện thuốc tiêm truyền ở 3 bệnh viện Brazil và chỉ ra loại sai sót thường gặp nhất là sai liều và bỏ sót liều [8]

Trong các sai sót do thực hiện thuốc, tương kỵ thuốc thường gặp và có thể xảy ra giữa dược chất chính, tá dược và cả ống đựng thuốc Tương kỵ có thể làm thay đổi màu sắc, đục thuốc, tạo khí, kết tủa tạo ra những phản ứng có thể nhìn thấy, thay đổi pH, dẫn đến kết quả tạo những thành phần gây kích ứng, gây độc hoặc giảm sinh khả dụng của hoạt chất chính [13]

Sai sót trong quá trình kê đơn thuốc

Các thông tin trong đơn thuốc cần ghi rõ bao gồm: tên thuốc, liều lượng, số lần dùng, đường dùng, cách sử dụng, loại dung môi để pha truyền và tốc độ truyền [20] Sai sót trong kê đơn được định nghĩa là sự thiếu thông tin trong kê đơn (thiếu đường dùng, số lần dùng, hàm lượng); sai thuốc, sai liều, sai tốc độ, sai bệnh nhân, chữ viết tay khó đọc, đơn thuốc không rõ ràng, dị ứng, chống chỉ định và các sai sót khác…[16]

Nhiều sai sót liên quan đến kê đơn không được dự đoán hay không được báo cáo nhưng bằng chứng cho thấy để lại một số vấn đề đáng kể [31] Trong một nghiên cứu tại Boston – Mỹ, Bates và cộng sự đã nhận thấy có 0,3 lỗi kê đơn mỗi bệnh nhân một ngày trong bệnh viện Trong những sai sót này, 53% sai sót bỏ quên

ít nhất một liều thuốc, 15% là những sai sót về liều khác, 5% sai sót liên quan đến đường dùng thuốc [11] Hơn nữa vào năm 2004, khi nghiên cứu về mối liên quan giữa sai sót về kê đơn thuốc và những biến cố bất lợi trên lâm sàng, Bobb và cộng

sự đã xác định có 62,4 sai sót trong kê đơn mỗi 1000 bệnh án, trong đó có 30,8% có ảnh hưởng đáng kể trên lâm sàng Hầu hết các sai sót xảy ra thường liên quan đến

kê đơn các thuốc chống nhiễm trùng, kê sai liều [14]

Theo ước tính, có 1 – 2% bệnh nhân nội trú tại Hoa Kỳ bị ảnh hưởng do các sai sót về thuốc, phần lớn trong số đó là sai sót trong quá trình kê đơn [17] Trong một nghiên cứu được tiến hành tại Anh năm 1999, nhóm nghiên cứu tiến hành khảo sát sai sót trong kê đơn trên các bệnh nhân nội trú, không can thiệp trên bác sĩ vì có thể làm ảnh hưởng đến hành vi của họ Kết quả là trong 36200 đơn được thu thập,

có 1,5% sai sót về kê đơn, trong đó có 0,4% sai sót có nguy cơ nghiêm trọng Hầu hết các sai sót liên quan đến việc lựa chọn liều Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng chỉ ra

có 135 sai sót về kê đơn được phát hiện trong 1 tuần, và trong đó có 34 trường hợp nghiêm trọng Hiểu biết về những sai sót thường xảy ra ở đâu và khi nào sẽ giúp ích trong việc tìm ra những biện pháp để giảm thiểu sai sót [17]

Sai sót trong quá trình thực hiện thuốc

Sai sót trong quá trình thực hiện thuốc là thực hiện không đầy đủ hoặc không đúng các bước chuẩn bị thuốc như sai dung môi hòa tan, pha loãng, sai liều lượng, khả năng gây ra tương kỵ thuốc, thiếu thuốc [13] Các sai sót này diễn ra thường xuyên và có nguy cơ gây hại nghiêm trọng và có thể tử vong cho bệnh nhân hơn các loại sai sót khác [35] Sai thuốc được định nghĩa là chuẩn bị thuốc không đúng với thuốc được ghi trong đơn Sai liều thuốc là chuẩn bị thuốc với liều cao hơn hoặc thấp hơn liều được kê đơn (± 10%) Sai kỹ thuật chuẩn bị thuốc là chuẩn bị thiếu hoặc không phù hợp các bước chuẩn bị thuốc (so với hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất hoặc các khuyến cáo ban hành trong bệnh viện) bao gồm sai dung môi pha loãng, sai thể tích, nguy cơ gây tương kỵ [29]

Đặc biệt, trong thực tế, các lượt thực hiện thuốc đường tiêm truyền tĩnh mạch gặp tỷ lệ sai sót khá cao nhưng có rất ít bằng chứng về các yếu tố liên quan hay mức

độ nghiêm trọng của các sai sót Trong thực hiện thuốc theo đường tiêm tĩnh mạch, sai sót chủ yếu là thời gian tiêm ít hơn 1 phút thay vì tiêm 3 – 5 phút như khuyến cáo [29] Bên cạnh đó, một trong những sai sót hay gặp nhất là sai tốc độ truyền chiếm khoảng 40,1% tổng số các sai sót [8] Trong một nghiên cứu tiến hành tại Sydney năm 2011, nhóm nghiên cứu tiến hành quan sát quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc của các điều dưỡng tại hai bệnh viện, có 4 loại sai sót chủ yếu là sai cách pha, sai thể tích, sai tốc độ và tương kỵ thuốc chiếm đến 91,7% (363 lượt sai sót trong tổng số 396 lượt quan sát), trong đó có 99 lượt được coi là nghiêm trọng Trong đó, sai sót về tốc độ truyền là sai sót thường gặp nhất và để lại hậu quả nghiêm trọng [35] Trong hầu hết các thuốc tiêm truyền thường dùng, thuốc kháng sinh tiêm truyền, chiếm đến 2/3 số lượt có gặp ít nhất 1 sai sót Các thuốc tiêm tĩnh mạch có tỷ lệ sai tốc độ cao hơn thuốc truyền tĩnh mạch (77,2% so với 47,7%, p < 0,0001), và cũng có tỷ lệ sai tốc độ nghiêm trọng hơn truyền tĩnh mạch (23,4% với 10,6%, p < 0,0001) [35]

Trong một nghiên cứu hồi cứu ở Đức đánh giá về sai sót trong tương kỵ thuốc với 100 bệnh nhân, đánh giá 3617 cặp thuốc được sử dụng tiêm truyền đồng

thời đã xảy ra 7,2% cặp thuốc có tương kỵ Thuốc kháng sinh, như là piperacilin – tazobactam và imipenem – cilastatin là các cặp thuốc có tần suất gặp tương kỵ nhiều nhất [13] Thực tế, tương kỵ là một vấn đề đáng lo ngại, đặc biệt là ở các khoa Hồi sức cấp cứu (ICU) vì phần lớn các thuốc được sử dụng theo đường tiêm truyền, do đó cần nồng độ thuốc ổn định trong máu Sự tương hợp không chắc chắn

là sự tương hợp không được biết đến hoặc mơ hồ chiếm đến 45% cặp thuốc truyền đồng thời ở khoa ICU [13]

Trong quá trình thực hiện các thuốc đường tiêm truyền, việc hoàn nguyên cũng như pha loãng thuốc là một thao tác quan trọng Nhóm nghiên cứu tại một bệnh viện ở Madrid năm 2012 đã ghi nhận được sai sót trong việc hoàn nguyên/pha loãng các thuốc đường tiêm truyền là một trong những sai sót hay gặp phải, trong 8,6% các lượt thực hiện, thuốc tiêm truyền không được hoàn nguyên/pha loãng theo như khuyến cáo thông tin sản phẩm của nhà sản xuất Một số kháng sinh hay gặp sai sót này như vancomycin, piperacilin – tazobactam và imipenem [32]

1.2.2 Các biện pháp can thiệp của dược sĩ lâm sàng

Tác động của giáo dục trong quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc để giảm thiểu sai sót vẫn còn hiếm ở những nước có thu nhập thấp Nhiều loại hình được cân nhắc để giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc bao gồm sự tham gia của dược sĩ lâm sàng trong thực hành lâm sàng, chuẩn hóa cách sử dụng thuốc, đào tạo, giới thiệu sai sót trên báo cáo hệ thống Giáo dục là bước thực hành đầu tiên để cải thiện

an toàn khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân Ngoài ra, có thể dùng những biện pháp như kê đơn điện tử, mã hóa cách thực hiện thuốc, và sử dụng những dạng chế phẩm dùng sẵn Để giảm thiểu tương kỵ thuốc trong thực hành lâm sàng, cần thay đổi quy trình hay có chương trình đào tạo điều dưỡng hoặc ban hành các hướng dẫn thực hành chuẩn [29]

Trong quá trình thực hiện thuốc đường tiêm truyền, điều dưỡng là người thực hiện chính các thao tác cũng như tiêm truyền thuốc cho bệnh nhân Kiến thức lâm sàng của điều dưỡng cũng đóng một vai trò quan trọng, sự thiếu hiểu biết hay hiểu không chính xác đã được chứng tỏ là một trong những nguyên nhân có thể gây đến

sai sót trong quá trình thực hiện thuốc Trong một nghiên cứu về tác động của việc cung cấp thông tin để giảm thiểu các sai sót trong quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc đường tĩnh mạch tại 2 khoa Hồi sức cấp cứu và phẫu thuật tại một bệnh viện

ở Tehran, Iran năm 2012, nhóm nghiên cứu đã tiến hành các biện pháp đào tạo điều dưỡng như ban hành các áp phích treo tường và cung cấp thông tin Nhóm nghiên cứu tiến hành 400 lượt quan sát điều dưỡng trước và sau khi được đào tạo, đánh giá bằng thang điểm từ 0 – 10 Kết quả điểm trung bình ở 2 khoa trước và sau can thiệp tương ứng là 4,51 và 6,15 Kết luận có sự khác biệt đáng kể trước và sau khi can thiệp ở cả 2 khoa (p < 0,0001) Việc đào tạo như vậy có thể giảm thiểu các sai sót trong quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc [8]

Một số nguồn tài liệu tham khảo tra cứu về thuốc kháng sinh tiêm truyền

1.3.1 Handbook on injectable drug guide

“Handbook on injectable drug guide” [25] là cuốn sách được viết bởi Hiệp hội Dược sĩ về hệ thống sức khỏe Mỹ với chủ biên là Lawrence A Trissel Mục đích của cuốn cẩm nang này nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho các dược sĩ lâm sàng

có thể nghiên cứu về các thuốc trên nền tảng kiến thức được xây dựng bởi các chuyên gia chăm sóc sức khỏe vì lợi ích của bệnh nhân Cuốn sách bao gồm 332 chuyên luận thuốc dùng đường tiêm truyền Mỗi chuyên luận thuốc sẽ cho biết những nội dung chính như sau:

- Sản phẩm: nồng độ, hàm lượng, dạng thuốc, các thành phần trong công thức, hướng dẫn về việc hoàn nguyên, pha loãng (nếu có)

- Đường dùng: bao gồm những đường dùng mà thuốc có thể có, tốc độ tiêm truyền (nếu có) và các thông tin có liên quan đến việc tiêm truyền thuốc

- Độ ổn định: mô tả độ ổn định của thuốc và các điều kiện bảo quản Các điều kiện bảo quản được nêu trong cuốn sách này được lấy từ Dược điển Mỹ

- Thông tin tương hợp: hình thành nên những bảng kết quả của các báo cáo đã công

bố từ nghiên cứu về tính tương hợp của thuốc với các loại dịch truyền và những thuốc khác

1.3.2 Injectable drug guide

Cuốn sách “Injectable drug guide” [20] được viết bởi bốn tác giả: Gray Alistair, Jane Wright, Vincent Goodey và Lynn Bruce, được xuất bản lần đầu tiên vào năm 2011 Đây là một cuốn cẩm nang hỗ trợ quá trình đánh giá nguy cơ cũng như cách tiếp cận toàn diện và những khuyến cáo khi sử dụng các thuốc đường tiêm truyền, để đáp ứng nhu cầu sử dụng thuốc đường tiêm truyền trên lâm sàng

Cuốn sách này bao gồm nhiều chuyên luận thuốc tiêm truyền độc lập Mỗi chuyên luận về thuốc sẽ được trình bày theo thứ tự như sau: tên và các dạng bào chế của thuốc; thông tin cơ bản về thuốc bao gồm: loại thuốc, chỉ định (cả chỉ định được cấp phép và chỉ định không được cấp phép và đường dùng); liều lượng bao gồm thông tin cụ thể liên quan đến chỉ định, thay đổi liều khi bệnh nhân có vấn đề gan, thận; đường dùng có thể có của thuốc, cụ thể hóa quy trình chuẩn bị và thực hiện thuốc đối với mỗi đường dùng Với những thuốc dùng đường truyền tĩnh mạch, hầu hết các chuyên luận cụ thể lượng dịch truyền cần sử dụng Tuy nhiên, với một vài chuyên luận sử dụng cụm từ “pha loãng thể tích thích hợp dung môi tương hợp”, trong trường hợp này, bác sĩ nên lựa chọn lượng dung môi thích hợp với nhu cầu của bệnh nhân và chỉ định lâm sàng; bảng thông số kỹ thuật bao gồm: tương kỵ, tương hợp, pH, nồng độ natri, độ thẩm thấu, điều kiện bảo quản, độ ổn định, …

1.3.3 Dược thư Quốc gia Việt Nam

Dược thư Quốc gia Việt Nam [3] xuất bản lần đầu tiên vào năm 2001, tái bản lần thứ hai năm 2015, bao gồm nhiều chuyên luận thuốc độc lập Với mỗi một chuyên luận thuốc, có thể tiến hành tra cứu nhiều thông tin về thuốc như tên thuốc, nhóm tác dụng dược lý của thuốc; các dạng thuốc, nồng độ, hàm lượng; tác dụng dược lý, cơ chế, chỉ định và chống chỉ định; liều lượng và cách sử dụng thuốc với mỗi đường dùng; độ ổn định và bảo quản thuốc; một số lưu ý khi sử dụng thuốc

1.3.4 Phần mềm Micromedex

Đây là một phần mềm tra cứu online, có thể dễ dàng tra cứu thông tin về các sản phẩm bằng cách tìm kiếm tên thuốc hoặc tên biệt dược Tra cứu đường dùng cũng như cách thực hiện thuốc bằng cách vào phần Administration, sẽ có hướng dẫn

cụ thể về dung môi và thể tích dung môi hoàn nguyên, pha loãng, tốc độ và thời gian tiêm truyền Ngoài ra, có thể có một số thông tin khác cũng được đề cập đến như tương hợp, tương kỵ, độ ổn định và điều kiện bảo quản thuốc

1.3.5 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Bộ Y tế

Trong “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế” [4] được ban hành năm

2015, phụ lục 4 có đề cập bảng “Hướng dẫn tiêm/truyền một số loại kháng sinh” Bảng này mô tả chi tiết tất cả thông tin về các thuốc kháng sinh có dùng đường tiêm truyền, cách pha thuốc, thực hiện thuốc Ngoài ra còn cung cấp thêm thông tin về dung môi tương hợp cũng như một số chú ý trong quá trình sử dụng thuốc như điều kiện bảo quản, độ ổn định của thuốc

1.3.6 Tờ thông tin sản phẩm

Tờ thông tin sản phẩm lưu hành tại Việt Nam là văn bản pháp lý, được Cục Quản lý Dược – Bộ Y tế cấp phép cho sản phẩm lưu hành trên thị trường Một số thông tin bắt buộc phải có trong tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm như tên hoạt chất, thành phần, đặc tính dược lực, dược động học, chỉ định, cách dùng, tác dụng không mong muốn… Trong tờ thông tin hướng dẫn sử dụng của một số kháng sinh tiêm truyền, có thể tiến hành tra cứu được thông tin về đường dùng, cách pha thuốc, dung môi và thể tích dung môi hoàn nguyên, dung môi pha loãng cũng như tốc độ

và thời gian tiêm truyền của mỗi đường dùng Tất cả những thông tin trên thường sẽ được nằm trong mục “Liều lượng và cách dùng” Ngoài ra, cần chú ý một số thông tin như tương kỵ hay độ ổn định, bảo quản thuốc cũng được đề cập chi tiết trong tờ thông tin sản phẩm

Các nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng thuốc tiêm truyền

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới hiện nay có khá nhiều nghiên cứu liên quan đến sai sót trong thực hành các thuốc tiêm truyền Trong một nghiên cứu tại một bệnh viện ở Đức năm 2004 về tỷ lệ cũng như mức độ nghiêm trọng của các sai sót trong sử dụng thuốc đường tiêm truyền, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sai sót tới 48% (95% khoảng tin cậy 39 – 57%), trong đó có 3% trường hợp có nguy cơ sai sót mức độ

nghiêm trọng, 31% mức độ trung bình và 13% mức độ nhẹ Chủ yếu sai sót tập trung vào bước chuẩn bị và sử dụng đồng thời các thuốc có khả năng gây tương kỵ trong truyền tĩnh mạch ngắt quãng [33]

Một nghiên cứu tiến cứu tiến hành theo dõi các điều dưỡng có kinh nghiệm

và được đào tạo tại 10 khoa ở 2 bệnh viện tại Anh năm 2003, trong 483 lượt quan sát chuẩn bị thuốc và 447 lượt thực hiện thuốc, ghi nhận có 265 sai sót trong thực hiện thuốc tiêm truyền Lỗi phổ biến nhất là thực hiện thuốc đường tiêm tĩnh mạch nhanh hơn so với tốc độ khuyến cáo là 3 – 5 phút [34] Bên cạnh đó, một nghiên cứu khác tại Tehran – Iran năm 2008 nghiên cứu tập trung các sai sót trong quá trình chuẩn bị và thực hiện thuốc đường tiêm truyền chỉ ra rằng amikacin là thuốc gặp phải tỷ lệ sai sót về thời gian tiêm truyền nhiều nhất trong các thuốc được lựa chọn [18] Tốc độ tiêm truyền là lỗi khá phổ biến ở các bệnh viện trên toàn thế giới Nhóm nghiên cứu tại Đại học Ain Shams, Ai Cập, năm 2016 đã tiến hành nghiên cứu quan sát trên các lượt thực hiện thuốc của điều dưỡng và chỉ ra trên 85% lượt quan sát có ít nhất 1 sai sót, và sai sót về tốc độ tiêm truyền chiếm tỷ lệ cao nhất đến 37,68% [10]

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Các nghiên cứu về sử dụng các thuốc tiêm truyền chủ yếu tiến hành tại một

số bệnh viện riêng lẻ, số lượng các nghiên cứu được công bố trên các tạp chí còn ít Nghiên cứu của chúng tôi có những điểm tương đồng với 2 nghiên cứu đã được thực hiện trước đó về các thuốc dùng đường tiêm truyền tĩnh mạch

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân An thực hiện năm 2013 về sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, hầu hết các chỉ định của bác sĩ về đường dùng các thuốc kháng sinh tiêm là phù hợp với khuyến cáo, chỉ có 2 trường hợp sai sót (0,4%) trên kháng sinh clindamycin Đối với các thuốc tiêm tĩnh mạch, hầu như không được chỉ định dung môi hoàn nguyên, chỉ với các thuốc truyền tĩnh mạch, bác sĩ mới chỉ định cụ thể dung môi pha loãng và thể tích dung môi pha loãng Như vậy, với những trường hợp không có thông tin cụ thể, điều dưỡng sẽ thực hiện thuốc theo kinh nghiệm cũng như hiểu biết của bản thân

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ chỉ định thể tích dung môi không phù hợp là 8,7% và tốc độ tiêm/truyền không phù hợp là 0,8% Nguy cơ gặp tương kỵ trong chỉ định khá cao (26,4%) trong đó metronidazol là thuốc có nguy cơ gặp tương kỵ cao nhất

Về tốc độ và thời gian tiêm truyền kháng sinh, có tới 62% điều dưỡng lựa chọn tốc

độ tiêm không phù hợp với khuyến cáo [1]

Trong nghiên cứu “Khảo sát cách sử dụng các thuốc dùng đường tĩnh mạch tại khoa Thận – Tiết niệu tại Bệnh viện E” của Võ Thị Anh Vũ (2014), nhóm nghiên cứu đã tiến hành khảo sát sai sót trong chỉ định các thuốc dùng đường tĩnh mạch của bác sĩ và khảo sát thực tế điều dưỡng thực hiện thuốc về đường dùng thuốc, cách pha thuốc, thời gian và tốc độ tiêm truyền Kết quả đã chỉ ra trong số những thuốc có thông tin rõ ràng, hầu hết các lượt chỉ định của bác sĩ có thuốc dùng đường tĩnh mạch là phù hợp với khuyến cáo (99%) và 100% điều dưỡng thực hiện đúng theo chỉ định của bác sĩ Về lựa chọn dung môi để hoàn nguyên và pha loãng thuốc, đa phần các lượt chỉ định đều chỉ định đúng loại dung môi với khuyến cáo Tuy nhiên, một số trường hợp bác sĩ kê thiếu thông tin hoặc thông tin về dung môi không rõ ràng Trong thực tế, điều dưỡng thực hiện thuốc phù hợp với chỉ định của bác sĩ về dung môi, bên cạnh đó do thói quen thực hiện, điều dưỡng thường xả bớt dịch truyền trước khi bơm thuốc vào dung môi làm thể tích pha loãng không chính xác (5,4%) Về tốc độ cũng như thời gian tiêm truyền các thuốc đường tĩnh mạch, hầu như các thuốc được tiêm truyền với thời gian nhanh hơn so với khuyến cáo Trong 51 lượt tiêm tĩnh mạch do điều dưỡng thực hiện, chỉ có 9 lượt tiêm với thời gian trên 1 phút, 42 lượt tiêm nhanh dưới 1 phút Tỉ lệ sai lệch trong thực hiện tốc

độ truyền là 84,9% tổng số lượt với đa số các trường hợp có tốc độ truyền nhanh hơn so với chỉ định Tuy nhiên, trên thực tế, điều này không để lại hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân [6]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành qua 3 bước:

- Bước 1: Xây dựng bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền từ danh mục thuốc tại Bệnh viện E năm 2016 – 2017

- Bước 2: Khảo sát tính hợp lý trong thực tế kê đơn các thuốc kháng sinh tiêm truyền

- Bước 3: Khảo sát tính hợp lý trong thực tế thực hiện các thuốc kháng sinh tiêm truyền của điều dưỡng

2.1 Xây dựng bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền

từ danh mục thuốc tại Bệnh viện E năm 2016 – 2017

Để xây dựng được bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền, nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành như sau:

2.1.1 Lựa chọn thuốc kháng sinh tiêm truyền từ danh mục thuốc Bệnh viện E năm 2016 – 2017

Danh mục thuốc Bệnh viện E sử dụng năm 2016 – 2017 gồm 1042 biệt dược, trong đó có 154 biệt dược khác nhau có chứa hoạt chất là các thuốc kháng sinh Trong đó chủ yếu kháng sinh được sử dụng đường uống và đường tiêm truyền Chúng tôi lựa chọn được 32 hoạt chất kháng sinh dùng đường tiêm truyền từ danh mục để đưa vào bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng

2.1.2 Các nguồn tài liệu tham khảo

Từ danh mục thuốc Bệnh viện E, nhóm nghiên cứu tiến hành xây dựng bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền dựa trên các nguồn tài liệu tham khảo như sau: Handbook on Injectable drugs 17th Edition [25], Injectable Drugs Guide [20], Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 [3], phần mềm Micromedex, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Bộ Y tế 2015 [4], tờ thông tin hướng dẫn sử dụng các sản phẩm đang lưu hành tại khoa Dược – Bệnh viện E

2.1.3 Xây dựng bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền

Để xây dựng bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền, sau khi đã lựa chọn các hoạt chất kháng sinh và thống nhất các nguồn tài liệu tham khảo, nhóm nghiên cứu tiến hành thành lập bảng như sau

- Bước 2: Tiến hành tra cứu dựa trên các nguồn tài liệu tham khảo

Nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu theo các nguồn tài liệu tham khảo đã nêu trên Trong trường hợp một số hoạt chất kháng sinh không có tờ thông tin sản phẩm, nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành tra cứu theo biệt dược trên trang EMC theo đường link https://www.medicines.org.uk/emc/search Nếu thông tin trong các nguồn tài liệu thống nhất, tổng hợp lại và ghi vào bảng, ghi chú thích số tài liệu tham khảo đã tra cứu sau mỗi nguồn thông tin Nếu thông tin giữa các nguồn tài liệu có sai lệch, tổng hợp tất cả những thông tin thu thập được, ghi chú thích tài liệu tham khảo Nếu thông tin trong một tài liệu tham khảo không đề cập đến thì thu thập thông tin từ những tài liệu tham khảo khác Với đường dùng không được khuyến cáo sử dụng thì ghi “KHÔNG DÙNG” vào ô tương ứng

- Bước 3: Đưa ra bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền

Sau khi hoàn thành các bước tra cứu tài liệu tham khảo, bảng tổng hợp được

rà soát lại bởi nhóm nghiên cứu gồm hai dược sĩ lâm sàng tại khoa Dược của Bệnh viện E, một giảng viên bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội và

một sinh viên Dược Bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền được thể hiện chi tiết trong phụ lục 1

2.2 Khảo sát tính hợp lý trong thực tế kê đơn các thuốc kháng sinh tiêm truyền

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án nội trú của các bệnh nhân tại khoa Truyền nhiễm và khoa Hô hấp, Bệnh viện E trong thời gian tiến hành nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh án có sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền

- Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh án tử vong, bệnh án có thời gian điều trị tại khoa dưới 1 ngày

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Nhóm nghiên cứu thu thập tất cả các bệnh án nội trú của những bệnh nhân đang điều trị tại khoa Truyền nhiễm trong 2 tuần từ ngày 8 tháng 3 đến ngày 21 tháng 3 năm 2017 và tại khoa Hô hấp trong 2 tuần từ ngày 29 tháng 3 đến ngày 11 tháng 4 năm 2017

2.2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Nhóm nghiên cứu sử dụng “Phiếu thu thập thông tin bệnh án” (phụ lục 2) để trích xuất dữ liệu từ bệnh án tại khoa Truyền nhiễm và khoa Hô hấp Thời điểm lấy thông tin về một thuốc kháng sinh là lần chỉ định đầu tiên của thuốc đó trong bệnh

án Chúng tôi tiến hành thu thập các thông tin nhân khẩu học của bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, thông tin về thuốc bao gồm tên thuốc, tên biệt dược, đường dùng, dung môi hoàn nguyên, thể tích dung môi hoàn nguyên, dung môi pha loãng và thể tích dung môi pha loãng các thuốc tiêm truyền, tốc độ tiêm truyền, thuốc dùng kèm dùng đường tĩnh mạch Cứ mỗi một lần thay đổi bất cứ thông tin nào trong các thông tin trên được coi là một lần chỉ định mới

2.2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Tỉ lệ chỉ định đường dùng thuốc kháng sinh tiêm truyền phù hợp với khuyến cáo

- Tỉ lệ chỉ định dung môi hoàn nguyên và thể tích dung môi hoàn nguyên thuốc kháng sinh tiêm truyền phù hợp với khuyến cáo

- Tỉ lệ chỉ định dung môi pha loãng và thể tích dung môi pha loãng thuốc kháng sinh tiêm truyền phù hợp với khuyến cáo

- Tỉ lệ chỉ định tốc độ hay thời gian tiêm/truyền thuốc kháng sinh phù hợp với khuyến cáo

- Tỉ lệ chỉ định thuốc kháng sinh tiêm truyền có nguy cơ xảy ra tương kỵ

2.2.2.5 Chỉ tiêu đánh giá

Nhóm nghiên cứu đánh giá sự phù hợp trong thực tế kê đơn các thuốc kháng sinh tiêm truyền về đường dùng, dung môi hoàn nguyên và pha loãng, thể tích dung môi hoàn nguyên và pha loãng, tốc độ tiêm truyền so với khuyến cáo trong “Bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền từ danh mục thuốc tại Bệnh viện E năm 2016 – 2017” đã được chúng tôi xây dựng trước đó Chỉ cần chỉ định các thông tin trên phù hợp với ít nhất một nguồn tài liệu tham khảo trong bảng, chúng tôi coi là phù hợp Nếu trong bệnh án thiếu thông tin một trong những tiêu chí trên hoặc khuyến cáo không đề cập đến, chúng tôi không tiến hành đánh giá sự phù hợp

2.3 Khảo sát tính hợp lý trong thực tế thực hiện các thuốc kháng sinh tiêm truyền của điều dưỡng

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Các lượt thực hiện thuốc bởi điều dưỡng tại khoa Truyền nhiễm và khoa Hô hấp, Bệnh viện E

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

2.3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu mô tả cắt ngang

2.3.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Lấy mẫu ngẫu nhiên thuận tiện

Nhóm nghiên cứu tiến hành quan sát các lượt thực hiện thuốc của điều dưỡng tại khoa Truyền nhiễm trong khoảng thời gian 8 ngày làm việc, trong giờ hành chính từ ngày 8 tháng 3 năm 2017 đến ngày 21 tháng 3 năm 2017 và tại khoa

Hô hấp từ ngày 29 tháng 3 đến ngày 11 tháng 4 năm 2017

2.3.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Phương pháp quan sát: quan sát đơn thuần, không can thiệp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các quan sát được thực hiện bởi 1 thành viên của nhóm nghiên cứu trong 8 ngày làm việc, trong giờ hành chính Mỗi khoa đều có 2 nhóm điều dưỡng, vì mỗi nhóm điều dưỡng tại khoa được phân công thực hiện thuốc tại các phòng bệnh cụ thể trong vòng một tháng, người quan sát sẽ quan sát một nhóm điều dưỡng trong một ngày Do đó, mỗi nhóm được quan sát trong 4 ngày làm việc Chúng tôi thực hiện một ngày quan sát thử nhằm ghi nhận thông tin về số lượng điều dưỡng trong một nhóm và cách thức làm việc của từng

nhóm, đồng thời xem xét tính phù hợp của bộ công cụ nghiên cứu

Do mỗi nhóm tại khoa Truyền nhiễm có 4 điều dưỡng, nên chúng tôi quan sát mỗi điều dưỡng trong 1 ngày làm việc, tại khoa Hô hấp, mỗi nhóm điều dưỡng chỉ có 2 người nên chúng tôi quan sát mỗi điều dưỡng trong 2 ngày làm việc Người quan sát xác định điều dưỡng sẽ quan sát vào ngày trước đó, đọc bệnh án của các bệnh nhân mà nhóm điều dưỡng sẽ thực hiện thuốc vào ngày quan sát, lấy thông tin

về các thuốc dùng đường tiêm truyền mà bác sĩ đã chỉ định cho bệnh nhân Thông tin bao gồm tên thuốc, liều dùng, đường dùng, dung môi hoàn nguyên và pha loãng, thể tích dung môi hoàn nguyên và pha loãng, tốc độ và thời gian tiêm truyền Trong các thuốc được chỉ định trên cùng một bệnh nhân, chúng tôi xem xét các cặp thuốc

có thể xảy ra tương kỵ với nhau và lưu ý cách sử dụng các thuốc này trong quá trình quan sát

Việc thực hiện thuốc dùng đường tiêm truyền chỉ được quan sát trên những bệnh nhân nào có thông tin về chỉ định của bác sĩ ghi nhận được từ bệnh án trước

thời điểm quan sát Sau khi so sánh sự phù hợp trong việc thực hiện thuốc của điều dưỡng so với chỉ định của bác sĩ về các yếu tố: đường dùng, dung môi hoàn nguyên

và thể tích dung môi hoàn nguyên, dung môi pha loãng và thể tích dung môi pha loãng, tốc độ truyền, thời gian tiêm, chúng tôi ghi lại thông tin vào phiếu thu thập thông tin điều dưỡng Một lượt thực hiện được xem là có nguy cơ xảy ra tương kỵ khi có bất cứ thao tác nào của điều dưỡng có thể dẫn đến khả năng tương kỵ giữa các chất với nhau

2.3.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu không phân tích và đánh giá các sai sót trong sử dụng thuốc Lý do là vì việc phân tích và đánh giá này cần có một tiêu chuẩn được đồng thuận tại cơ sở nghiên cứu và đội ngũ chuyên gia để đánh giá các sai sót gặp phải Vì nguồn lực có hạn, chúng tôi chỉ đánh giá tính hợp lý trong thực hiện thuốc của điều dưỡng so với chỉ định của bác sĩ và so với các nguồn tài liệu tham khảo Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phần này là:

- Tỉ lệ thực hiện đường dùng thuốc kháng sinh tiêm truyền phù hợp theo chỉ định của bác sĩ và theo khuyến cáo

- Tỉ lệ thực hiện dung môi hoàn nguyên và thể tích dung môi hoàn nguyên thuốc kháng sinh tiêm truyền phù hợp theo chỉ định của bác sĩ và theo khuyến cáo

- Tỉ lệ thực hiện dung môi pha loãng và thể tích dung môi pha loãng thuốc kháng sinh tiêm truyền phù hợp theo chỉ định của bác sĩ và theo khuyến cáo

- Tỉ lệ thực hiện tốc độ hay thời gian tiêm/truyền thuốc kháng sinh phù hợp theo chỉ định của bác sĩ và theo khuyến cáo

- Tỉ lệ thực hiện thuốc kháng sinh tiêm truyền có nguy cơ xảy ra tương kỵ

2.3.2.5 Xử trí khi phát hiện không phù hợp:

Trong quá trình quan sát, nếu phát hiện có sự không phù hợp trong quá trình thực hiện thuốc của điều dưỡng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự an toàn của bệnh nhân, nhóm nghiên cứu sẽ trao đổi lại với dược sĩ lâm sàng của khoa Dược, Bệnh viện E và dược sĩ lâm sàng sẽ can thiệp một cách tế nhị để người điều dưỡng thực hiện thuốc nhận biết được và sửa chữa kịp thời

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập vào phần mềm SPSS 20 và xử lý bằng phương pháp thống

kê mô tả Các biến liên tục được mô tả theo giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu tuân theo phân phối chuẩn Nếu không tuân theo phân phối chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị sẽ được sử dụng để mô tả các biến Các biến phân hạng được mô

tả theo tỉ lệ phần trăm

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền từ danh mục thuốc tại Bệnh viện E năm 2016 – 2017

Nhóm nghiên cứu đã tiến hành xây dựng bảng tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh tiêm truyền với 32 hoạt chất thuộc 7 nhóm Bảng tổng hợp được thể hiện chi tiết trong phụ lục 1 Chúng tôi nhận thấy một số vấn đề như sau

Một số hoạt chất kháng sinh thiếu thông tin trong các tài liệu tham khảo

Trong quá trình tra cứu tài liệu tham khảo, nhóm nghiên cứu nhận thấy có một

số tài liệu thiếu thông tin của một số hoạt chất kháng sinh Thông tin chi tiết được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Một số kháng sinh thiếu thông tin trong các tài liệu tham khảo

Hoạt chất

Handbook

on injectable drugs [25]

Injectable drugs guide [20]

Dược thư Quốc gia Việt Nam [3]

Phần mềm Micromedex

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh [4]

Thông tin sản phẩm

+ : Có thông tin trong các tài liệu

Những thuốc không được đề cập trong bảng là những thuốc có đầy đủ thông tin trong các nguồn tài liệu tham khảo

Sự thống nhất và khác biệt thông tin giữa các nguồn tài liệu tham khảo

Khi tiến hành tra cứu, nhóm nghiên cứu nhận thấy có sự thống nhất và khác biệt về thông tin tra cứu được của một số hoạt chất kháng sinh giữa các nguồn tài liệu tham khảo Chi tiết được trình bày trong bảng 3.2 Có 3 thuốc chúng tôi không

đề cập đến trong bảng vì chỉ có 1 nguồn tài liệu tham khảo, cụ thể là cefoperazon + sulbactam, cefprom, cefotiam Chi tiết thông tin về sự khác biệt giữa các nguồn tài liệu tham khảo của các thuốc kháng sinh tiêm truyền được thể hiện trong phụ lục 1

Bảng 3.2 Sự thống nhất và khác biệt giữa các nguồn tài liệu tham khảo

Hoạt chất Đường

dùng

Cách pha tiêm bắp

Cách pha tiêm tĩnh mạch

Tốc

độ tiêm tĩnh mạch

Cách pha truyền tĩnh mạch

Tốc

độ truyền tĩnh mạch

Dung môi tương hợp

Dung môi tương

+ : Thống nhất giữa các nguồn tài liệu

- : Có khác biệt giữa các nguồn tài liệu

3.2 Khảo sát tính hợp lý trong thực tế kê đơn các thuốc kháng sinh tiêm truyền

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 127 bệnh án tại khoa Truyền nhiễm và khoa Hô hấp – Bệnh viện E Một số đặc điểm chung của bệnh nhân được thể hiện trong bảng dưới đây

Bảng 3.3 Đặc điểm chung về bệnh nhân tại 2 khoa

Đặc điểm

Số bệnh nhân (Tỷ lệ %) Khoa Truyền nhiễm

(n = 41)

Khoa Hô hấp (n = 86)

- Nhiễm khuẩn hô hấp

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Nhiễm khuẩn tiêu hóa

- Sốt không rõ nguyên nhân

Do đặc thù bệnh của từng khoa, đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn ở 2 khoa tương đối khác nhau Tại khoa Hô hấp, chủ yếu mặt bệnh tập trung vào nhiễm khuẩn hô hấp (88,3%) và một số bệnh lý khác, trong khi tại khoa Truyền nhiễm, các mặt bệnh

đa dạng hơn như nhiễm khuẩn hô hấp (17,1%), nhiễm khuẩn tiết niệu (4,9%), nhiễm khuẩn tiêu hóa (12,2%), bên cạnh đó có một tỷ lệ khá cao bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân được ghi nhận lại từ phần chẩn đoán trong bệnh án (31,7%)

3.2.2 Đặc điểm chung các thuốc kháng sinh tiêm truyền

Nhóm nghiên cứu ghi nhận được các kháng sinh sử dụng theo nhóm tại 2 khoa Truyền nhiễm và Hô hấp như sau:

- Tại khoa Truyền nhiễm, trong nhóm kháng sinh cephalosporin có sử dụng cefoperazon 1g, cefoperazon + sulbactam 1g, cefepim 1g, nhóm kháng sinh quinolon có sử dụng ciprofloxacin 400mg/200ml, levofloxacin 750mg/150ml, nhóm kháng sinh carbapenem có dùng imipenem + cilastatin 1g, nhóm kháng sinh peptid

có sử dụng vancomycin 1g

- Tại khoa Hô hấp cũng sử dụng chủ yếu nhóm kháng sinh cephalosporin, trong

đó có cefuroxim 1,5g, ceftriaxon 1g, cefoxitin 1g, cefoperazon + sulbactam 1g, cefepim 1g Bên cạnh đó còn dùng kháng sinh nhóm quinolon là ciprofloxacin 1%

và levofloxacin 750mg/150ml và 500mg/100ml, nhóm aminoglycosid có amikacin 400mg/2ml, nhóm nitroimidazol có dùng metronidazol 500mg/100ml và nhóm macrolid có thuốc azithromycin 500mg

Số lượng các kháng sinh sử dụng theo từng nhóm được thể hiện trong bảng 3.4 dưới đây Từ kết quả trong bảng cho thấy mặc dù sự dao động số kháng sinh trong bệnh án tại 2 khoa là khác nhau (ở khoa Truyền nhiễm có 1 – 3 kháng sinh trong khi

ở khoa Hô hấp số kháng sinh dao động 1 – 4) nhưng số kháng sinh trung bình trong một bệnh án khá tương đồng ở 2 khoa, trong đó số bệnh án có 2 kháng sinh là nhiều nhất (ở khoa Truyền nhiễm chiếm 53,7% và khoa Hô hấp chiếm 51,2% số bệnh án)

Bảng 3.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh theo từng khoa

Đặc điểm Số bệnh án (Tỷ lệ)

Khoa Truyền nhiễm (n = 41)

Khoa Hô hấp (n = 86)

Số lượng kháng sinh trung

3.2.2.1 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về đường dùng theo các nhóm kháng sinh

Nhóm nghiên cứu tiến hành phân tích đặc điểm về đường dùng và tính hợp lý với các tài liệu tham khảo của từng nhóm kháng sinh theo bảng 3.5 dưới đây Chi tiết đặc điểm của từng kháng sinh cụ thể được ghi lại trong phụ lục 4

Bảng 3.5 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về đường dùng

kháng sinh tại 2 khoa

Khoa

Đường dùng

Số trường hợp phù hợp khuyến cáo

Tiêm bắp Tiêm TM Truyền TM

82 (88,2%)

177 (100%)

Trong 93 lượt chỉ định kháng sinh đường tiêm truyền tại khoa Truyền nhiễm

và 177 lượt chỉ định tại khoa Hô hấp, 100% các lượt đều ghi rõ thông tin về đường dùng trong bệnh án Tại khoa Truyền nhiễm, chủ yếu kháng sinh được sử dụng theo đường truyền tĩnh mạch (có 20 lượt thuốc kháng sinh được dùng đường tiêm tĩnh mạch và 73 lượt được dùng truyền tĩnh mạch) trong khi tại khoa Hô hấp, đa phần dùng kháng sinh theo đường tiêm tĩnh mạch (có 107 lượt thuốc kháng sinh dùng đường tiêm tĩnh mạch và 70 lượt truyền tĩnh mạch) Không ghi nhận trường hợp nào tại 2 khoa dùng thuốc kháng sinh đường tiêm bắp

Xét về tính hợp lý trong việc lựa chọn đường dùng thuốc kháng sinh với các khuyến cáo, tất cả các thuốc đều có ít nhất 1 nguồn tài liệu để có thể đánh giá được

sự phù hợp Tại khoa Truyền nhiễm, đa số các nhóm kháng sinh đều được sử dụng phù hợp về đường dùng, tuy nhiên trong nhóm kháng sinh cephalosporin có 11 lượt chỉ định cefoperazon (biệt dược Kbtafuzone) dùng đường tiêm tĩnh mạch, trong khi hướng dẫn sử dụng của sản phẩm và Dược thư Quốc gia Việt Nam chỉ khuyến cáo đường truyền tĩnh mạch Bên cạnh đó, trong 107 lượt kháng sinh tiêm tĩnh mạch tại khoa Hô hấp, tất cả các lượt (100%) đều hợp lý theo khuyến cáo Về đường truyền tĩnh mạch, 100% các lượt chỉ định tại 2 khoa đều hợp lý theo khuyến cáo

3.2.2.2 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về dung môi hoàn nguyên và thể tích dung môi hoàn nguyên theo các nhóm kháng sinh

Với các thuốc tiêm truyền tĩnh mạch, đặc biệt là các dạng thuốc bột pha tiêm, việc hoàn nguyên thuốc trước khi thực hiện tiêm truyền là một bước không thể

thiếu Đặc điểm dạng bào chế các thuốc kháng sinh tiêm truyền theo các lượt chỉ định được thể hiện trong bảng 3.6 dưới đây

Bảng 3.6 Đặc điểm dạng bào chế thuốc kháng sinh tiêm truyền

Đặc điểm

Số lượt chỉ định Khoa Truyền nhiễm

(n = 93)

Khoa Hô hấp (n = 177) Tiêm TM Truyền

TM Tiêm TM Truyền

TM

Các đặc điểm về dung môi hoàn nguyên và thể tích dung môi hoàn nguyên các nhóm thuốc kháng sinh tiêm truyền tĩnh mạch tại 2 khoa được thể hiện ở bảng 3.7

và 3.8 dưới đây Chi tiết về từng kháng sinh cụ thể được trình bày trong phụ lục 5

Bảng 3.7 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về dung môi hoàn nguyên các

kháng sinh tiêm truyền tại 2 khoa

Không đủ thông tin

Không có khuyến cáo

Truyền

nhiễm

(n = 46)

16 (34,8%)

5 (10,9%)

25 (54,3%)

5 (10,8%)

25 (54,3%)

16 (34,8%)

Hô hấp

(n = 110)

107 (97,3%)

(2,7%)

94 (85,5%)

3 (2,7%)

13 (11,8%)

Bảng 3.8 Đặc điểm lựa chọn và tính hợp lý về thể tích dung môi hoàn nguyên

các kháng sinh tiêm truyền tại 2 khoa

Không đủ thông tin

Không có khuyến cáo

Truyền

nhiễm

(n = 46)

20 (40,4%)

(56,5%)

9 (19,6%)

26 (56,5%)

11 (23,9%)

Hô hấp

(n = 110)

107 (97,3%)

(2,7%)

92 (83,6%)

3 (2,7%)

0

Trong 20 lượt chỉ định thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch tại khoa Truyền nhiễm, có 16 lượt (80%) chỉ định không có thông tin trong khuyến cáo về dung môi hoàn nguyên, đó là cefoperazon và cefepim, còn lại có 4 lượt (20%) chỉ định cefoperazon + sulbactam phù hợp với khuyến cáo Trong 107 lượt chỉ định thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch tại khoa Hô hấp, tất cả đều có thông tin rõ ràng trong bệnh án, có 13 lượt chỉ định cefepim không có thông tin rõ ràng trong khuyến cáo nên không đánh giá được tính hợp lý, còn lại 94 lượt (87,9%) các thuốc có dung môi hoàn nguyên phù hợp với khuyến cáo Về thể tích dung môi hoàn nguyên, các thuốc đều có thông tin trong ít nhất 1 tài liệu Đa phần thể tích hoàn nguyên các thuốc tiêm tĩnh mạch được chỉ định là 10 ml và phù hợp với các khuyến cáo, chỉ có

15 lượt chỉ định không phù hợp với khuyến cáo đã nêu là kháng sinh cefuroxim 1,5g được chỉ định tại khoa Hô hấp (thể tích tối thiểu hoàn nguyên trong các hướng dẫn là 15 ml, trong thực tế cefuroxim 1,5g được chỉ định hoàn nguyên với thể tích

10 ml)

Trong 73 lượt chỉ định kháng sinh truyền tĩnh mạch tại khoa Truyền nhiễm,

có 47 lượt chỉ định các thuốc là dạng thuốc pha sẵn, không cần hoàn nguyên, cụ thể

là 41 lượt chỉ định ciprofloxacin (chai 400mg/200ml) và 6 lượt levofloxacin (túi 750mg/150ml) Vì vậy, chúng tôi không đánh giá đặc điểm cũng như tính hợp lý về dung môi và thể tích hoàn nguyên của các thuốc này Trong 26 lượt chỉ định thuốc bột cần hoàn nguyên với đường truyền tĩnh mạch, 100% bệnh án không ghi rõ dung môi hoàn nguyên và thể tích dung môi hoàn nguyên mà chỉ ghi dung môi pha loãng Trong 70 lượt chỉ định kháng sinh truyền tĩnh mạch tại khoa Hô hấp, có 67 lượt (95,7%) chỉ định thuốc không cần hoàn nguyên và chúng tôi không tiến hành đánh giá, cụ thể là 23 lượt ciprofloxacin dạng đậm đặc 1%, 39 lượt levofloxacin (túi 750mg/150ml và 500mg/100ml), 2 lượt metronidazol (chai 500mg/100ml), 3 lượt amikacin (ống 400mg/2ml), chỉ có 3 lượt thuốc bột cần hoàn nguyên trước khi tiêm truyền nhưng trong bệnh án không được ghi rõ thông tin về dung môi và thể tích hoàn nguyên là thuốc azithromycin 500mg