Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về tự sát, nhưngchỉ dừng lại ở các bệnh tâm thần nói chung, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến hành vi tự sát và mối liên quan giữa nồng độ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết của đề tài
Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng, tiến triển từ từ có
xu hướng mạn tính và hay tái phát Bệnh thường bắt đầu ở lứa tuổitrẻ, làm bệnh nhân mất dần các chức năng nghề nghiệp, xã hội, ảnhhưởng đến khả năng lao động và học tập, trở thành một gánh nặngcho gia đình và xã hội Tỷ lệ mắc tâm thần phân liệt chiếm khoảng0,3% đến 1,5% dân số và ở Việt Nam tỷ lệ này khoảng 0,47%.Theo DSM-IV, khoảng 20% bệnh nhân tâm thần phân liệt cóhành vi tự sát và khoảng 5% - 6% chết do tự sát Các yếu tố nguy cơ
tự sát ở các bệnh nhân này là các triệu chứng trầm cảm, mất hy vọng,thất nghiệp, giai đoạn loạn thần và sau khi xuất viện Sadock B.J vàcộng sự khẳng định càng giảm nồng độ serotonin trong huyết tươngthì nguy cơ tự sát thành công càng cao và phương thức tự sát càngbạo lực
Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về tự sát, nhưngchỉ dừng lại ở các bệnh tâm thần nói chung, chưa có nghiên cứu nào
đề cập đến hành vi tự sát và mối liên quan giữa nồng độ serotoninhuyết tương ở bệnh nhân tâm thần phân liệt nói riêng
3 Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mối liên quan với nồng độserotonin huyết tương ở bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tựsát là một trong những nghiên cứu đầu tiên ở nước ta có thể được tómtắt như sau: lứa tuổi mắc tâm thần phân liệt có hành vi tự sát thường
Trang 2muộn và mạn tính (29,27 ± 8,50 tuổi), thể bệnh tâm thần phân liệtchủ yếu là thể paranoid (89,39%), dấu hiệu khởi phát chủ yếu là mấtngủ (100%), nói những từ không liên quan (80,30%), đau đầu vàgiảm hiệu suất trong công việc hàng ngày (68,18%), có hành vi vônghĩa (65,15%) Các triệu chứng loạn thần chi phối hành vi tự sát chủyếu là hoang tưởng bị truy hại (72,73%) và ảo thanh bình phẩm(51,51%) Thời gian thực hiện hành vi tự sát vào ban ngày (73,12%)
và vào ban đêm (26,88%) Tỷ lệ tự sát không thành công lần đầu tiên
là cao nhất (72,73%) và thấp nhất là lần thứ 4 và thứ 5 (1,52%) Cácphương thức thực hiện hành vi tự sát chủ yếu là đâm, chém, cắt bằngvật sắc nhọn (31,18%) và đuối nước, thắt cổ (13,98%)
Kết quả định lượng nồng độ serotonin huyết tương ở nhóm nghiêncứu lần 1 là 8,90 ± 4,56 ng/ml nhỏ hơn nhóm chứng là 16,01 ± 6,44ng/ml và cũng nhỏ hơn nhóm nghiên cứu lần 2 là 35,40 ± 22,09 ng/ml.Một số yếu tố thúc đẩy hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt làtiền sử gia đình có người mắc bệnh tâm thần (21,21%), gia đình khônghòa thuận sau khi bị bệnh (25%), có stress khi phát bệnh (25,26%),thời gian mang bệnh trung bình (2,98 ± 2,80 năm) và ngày điều trịtrung bình của đối tượng nghiên cứu là 32,23 ± 5,94 ngày Mối liênquan giữa nồng độ serotonin huyết tương với các triệu chứng lâm sàngtâm thần phân liệt có hành vi tự sát là rất đa dạng
4 Cấu trúc của luận án
Luận án được trình bầy trong 131 trang và 46 bảng số liệu, 9 biểu
đồ (không kể tài liệu tham khảo và phần phụ lục) Bao gồm: Đặt vấn
đề 2 trang; Chương 1: Tổng quan tài liệu 37 trang; Chương 2: Đốitượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang; Chương 3: Kết quảnghiên cứu 35 trang; Chương 4: Bàn luận 36 trang và Kết luận 2trang; Kiến nghị 1 trang; Danh mục các công trình nghiên cứu của tácgiả 1 trang; Tài liệu tham khảo 16 trang (37 tài liệu tiếng Việt và 106tài liệu tiếng Anh); Phần phụ lục gồm bệnh án nghiên cứu 10 trang,danh sách bệnh nhân nghiên cứu 12 trang
Trang 3Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm tâm thần phân liệt
Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng, thường tiến triển,làm biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu phân liệt, làm cho họtách ra khỏi cuộc sống bên ngoài, tình cảm ngày càng khô lạnh, khảnăng làm việc ngày càng giảm sút và có những hành vi lập dị, khóhiểu, phát sinh ở tuổi trẻ (trước 25 tuổi), tỷ lệ mắc ở nam và nữ làtương đương nhau Biểu hiện lâm sàng của tâm thần phân liệt vôcùng phong phú và luôn thay đổi và có 2 loại triệu chứng cơ bản làtriệu chứng dương tính (hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, ) vàtriệu chứng âm tính (cảm xúc cùn mòn, vô cảm, thu hẹp quan hệ xãhội, thu mình lại, giảm các thích thú và ngôn ngữ nghèo nàn)
Có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh nguyên và bệnh sinh của tâmthần phân liệt nhưng cho đến nay vẫn chưa xác định được các bằngchứng cụ thể
1.2 Đặc điểm tâm thần phân liệt có hành vi tự sát
Định nghĩa “tự sát” là hành động cố ý tự kết liễu cuộc đời mình,bằng nhiều hình thức khác nhau Hiểu theo nghĩa hẹp thì tự sát là cáchành động trực tiếp mang lại cái chết cho nạn nhân Còn theo nghĩarộng thì tự sát bao gồm tất cả các hành vi mà hậu quả trực tiếp vàgián tiếp của nó dẫn đến cái chết và bệnh nhân ý thức được điều đó.Hành vi có kết quả trực tiếp như thắt cổ, đuối nước, nhảy lầu, cònhành vi có kết quả gián tiếp như từ chối điều trị, tuyệt thực,
1.3 Nồng độ serotonin huyết tương và một số yếu tố thúc đẩy hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Trên động vật có vú, khoảng 70% serotonin có trong tế bào ưacrôm của ruột, 8% ở tiểu cầu, 20% ở thần kinh trung ương, đặc biệt là
ở tuyến tùng và vùng dưới đồi Bình thường, serotonin máu khoảng0,06- 0,22 mg/ml, chủ yếu nằm trong tiểu cầu và trong tế bàomastocyd Serotonin là chất trung gian dẫn truyền thần kinh, tham giađiều hoà nhiều chức năng hoạt động của cơ thể
Trang 41.4 Mối liên quan giữa nồng độ serotonin với các triệu chứng lâm sàng tâm thần ở bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát
Sự suy giảm nồng độ serotonin (5- Hydrotryptamin - 5HT) ở khesynap có liên quan chặt chẽ với hành vi tự sát được nhấn mạnh như sau:+ Có hiện tượng giảm trytophan (tiền chất của serotonin) tronghuyết tương của bệnh nhân có hành vi tự sát
+ Có hiện tượng giảm sản phẩm chuyển hoá của serotonin trongdịch não tuỷ của bệnh nhân có hành vi tự sát
+ Tác dụng của các thuốc chống trầm cảm SSRI có hiệu quả tốttrong điều trị bệnh nhân có hành vi tự sát
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 66 bệnh nhân được chẩn đoán làtâm thần phân liệt theo tiêu chuẩn của ICD-10F (1992) ít nhất có mộtlần tự sát không thành công (Suicidal Attempt), được điều trị nội trútại Khoa Tâm thần - Bệnh viện Quân Y 103 và Bệnh viện Tâm thầnThanh Hóa từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 02 năm 2016
2.1.2 Phân nhóm đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu được phân ra làm 2 nhóm:
* Nhóm 1: gồm 66 bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sátlàm nhóm nghiên cứu
+ Lần 1: tiến hành được quan sát và khám xét các triệu chứnglâm sàng rối loạn tâm thần và đặc điểm các hành vi tự sát kèm theotrong vòng 1 tuần đầu tiên sau khi vào viện Đồng thời cũng lấy máuxét nghiệm serotonin (lần 1)
+ Lần 2: cũng tiến hành quan sát và khám xét các triệu chứnglâm sàng rối loạn tâm thần và đặc điểm các hành vi tự sát kèm theotrong vòng 4 tuần sau khi vào viện Đồng thời cũng lấy máu xétnghiệm serotonin (lần 2)
* Nhóm 2: gồm 35 bệnh nhân tâm thần phân liệt không có hành
vi tự sát làm nhóm chứng, lấy máu 1 lần xét nghiệm serotonin ngaytrong vòng 1 tuần đầu tiên sau khi vào viện
Trang 52.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
+ Chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệttheo ICD -10F (1992) về rối loạn tâm thần và hành vi và có ít nhất 1lần tự sát không thành công trở lên, với ba đặc điểm sau:
- Những hành vi khác nhau có tính toán để tự giết mình
- Không có sự can thiệp của bất kỳ yếu tố bên ngoài nào
- Mục đích có ý muốn kết liễu cuộc đời mình
+ Bệnh nhân không có các bệnh cơ thể nặng
+ Các bệnh nhân đều được điều trị bằng các thuốc an thần kinh
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân có hành vi tự sát nhưng không phải là TTPL.+ Bệnh nhân TTPL có hành vi tự sát nhưng mắc các bệnh cơthể kèm theo có nguy cơ làm tăng nồng độ serotonin huyết tươngnhư các bệnh lý thần kinh ngoại vi, các bệnh nội tiết, các bệnh timmạch,…
+ Những bệnh nhân mắc các bệnh thực tổn của não hay có dichứng các bệnh não - màng não, bệnh nhân động kinh, bệnh nhânnghiện rượu, ma túy hay các chất tác động tâm thần khác xuất hiệnsau bị bệnh TTPL có hành vi tự sát
+ Các bệnh nhân TTPL có hành vi tự sát nhưng phạm tội hình sự
và được giám định pháp y tâm thần
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phương pháp tiến cứu, theo dõi cắt ngang,phân tích từng trường hợp và làm xét nghiệm serotonin theo yêu cầunghiên cứu
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
p (1-p)
n = Z2
(1-a/2)
D2
Từ các dữ liệu trên chúng tôi tính được n = 62 bệnh nhân
2.2.3 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát
Trang 6Sử dụng phương pháp nghiên cứu phân tích từng trường hợp.Lập hồ sơ bệnh án với cấu trúc chuyên biệt phù hợp với mục tiêunghiên cứu Trực tiếp khám lâm sàng qua 2 thời điểm xác định cácbiến số Đánh giá kết quả nghiên cứu lâm sàng
2.2.4 Phương pháp định lượng nồng độ serotonin huyết tương ở bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát
Định lượng nồng độ serotonin huyết tương bằng phương phápELISA, Kit của hãng Dragon, Hoa Kỳ, thực hiện tại Khoa Miễn dịch-Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
2.3 Phương pháp xử lý số liệu và đánh giá kết quả
Xử lý số liệu và đánh giá kết quả bằng các thuật toán thống kê.Các số liệu được xử lý bằng chương trình STATA 8.0
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 cho thấy, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn (75,76%) và
nữ giới chiếm tỷ lệ thấp hơn (24,24%) Tỷ lệ Nam/Nữ = 3,13
Bảng 3.1 Lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu
Trang 7Bảng 3.1 cho thấy, lứa tuổi 21-30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất(51,51%), tiếp đến 31-40 tuổi (25,76%), ≤ 20 tuổi (12,12%) và thấpnhất là lứa tuổi > 40 tuổi (10,61%) Tuổi trung bình của đối tượngnghiên cứu là 29,27 ± 8,50 tuổi.
3.2 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành
vi tự sát
3.2.1 Đặc điểm các triệu chứng rối loạn tâm thần ở đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.4 Các thể tâm thần phân liệt có hành vi tự sát
Biểu đồ 3.4 cho thấy chẩn đoán thể TTPL có hành vi tự sát chỉgặp ở 3 thể trong nhóm đối tượng nghiên cứu, trong đó TTPL thểparanoid chiểm tỷ lệ cao hơn cả (89,39%), còn lại 2 thể khác chiếm
tỷ lệ thấp là TTPL thể trầm cảm sau phân liệt (9,09%) và TTPL thểđơn thuần (1,52%)
Bảng 3.5 Rối loạn cảm xúc và lo âu của đối tượng nghiên cứu
Trang 8a.Chi – squared test; b Fisher’s exact test
Bảng 3.5 cho thấy các triệu chứng rối loạn cảm xúc và lo âu ở đốitượng nghiên cứu của chúng tôi rất đa dạng và phong phú, hay gặp nhất
là cảm xúc không ổn định chiếm 50%, tiếp theo là bi quan, chán nản45,45%, cảm xúc không phù hợp, cảm xúc bàng quan cùng chiếm34,85%, chỉ có 1 bệnh nhân có cảm xúc cùn mòn chiếm 1,52%
So sánh khoảng thời gian có các triệu chứng trong vòng 1 tuầnsau khi nhập viện với quá trình điều trị khoảng 3- 4 tuần ta thấy cáctriệu chứng có thuyên giảm một cách đáng kể ở các mức độ khácnhau như: giảm khí sắc, cảm xúc bàng quan, cảm xúc không thíchhợp, luôn bận tâm lo lắng và bi quan, chán nản có sự khác biệt rất rõrệt với p<0,001 Các triệu chứng cảm xúc căng thẳng, cảm xúc bùng
nổ và hoang mang có sự khác biệt với p<0,01 Cảm xúc không ổnđịnh và tình cảm thu hẹp có sự khác biệt với p<0,05 Còn lại các triệuchứng khác khi so sánh trước và sau điều trị thấy không có ý nghĩavới p>0,05
Bảng 3.7 Rối loạn nội dung tư duy của đối tượng nghiên cứu
Hoang tưởng bị truy hại 48 72,73 0 0 p < 0,001bHoang tưởng bị chi phối 16 24,24 2 3,03 p < 0,001b
Trang 9Hoang tưởng ghen tuông 1 1,52 0 0 p > 0,05b
b Fisher’s exact test
Bảng 3.7 cho thấy khi khám bệnh lần đầu, triệu chứng hoangtưởng bị truy hại chiếm tỷ lệ cao nhất (72,73%), sau đó đến hoangtưởng bị chi phối (24,24%), còn các triệu chứng khác của rối loạn nộidung tư duy chiếm tỷ lệ thấp không đáng kể
Khi so sánh giữa 2 lần khám chúng ta thấy sự khác biệt của 2loại hoang tưởng bị truy hại và hoang tưởng bị chi phối là có sựkhác biệt với p<0,001 Còn lại các triệu chứng khác của rối loạn nộidung tư duy khi so sánh trước và sau điều trị là không có sự khácbiệt với p >0,05
Bảng 3.9 Sự chi phối của hoang tưởng đối với hành vi
b Fisher’s exact test
Bảng 3.9 cho thấy hoang tưởng chi phối đến hành vi của bệnhnhân khá đa dạng, hoang tưởng không chi phối hành vi chiếm tỷ lệthấp (18,18%), còn hoang tưởng chi phối hành vi bệnh nhân chiếm tỷ
lệ rất cao (71,21%) Khi so sánh trước và sau điều trị thấy chỉ còn có3,03% triệu chứng không chi phối hành vi của bệnh nhân Cụ thể làhoang tưởng không chi phối hành vi sự khác biệt có ý nghĩa vớip<0,01 Hoang tưởng có chi phối hành vi, hành vi đánh người, hành
vi kích động, chửi bới và hành vi đập phá đồ đạc sự khác biệt có ýnghĩa với p< 0,001 Hành vi chém người không có sự khác biệt vớip>0,05
Trang 10Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các loại ảo giác lần 1 và lần 2 của đối tượng
nghiên cứu
Biểu đồ 3.5 cho thấy một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiềuloại ảo giác Triệu chứng ảo thanh bình phẩm (51,51%), ảo thanh đedọa (21,21%), ảo thanh ra lệnh (43,94%) và ảo thanh xui khiến(30,30%) Các triệu chứng này giảm nhanh sau khi điều trị
Bảng 3.11 Tính chất xuất hiện ảo giác và thái độ đối với ảo giác
Ảo giác không thường xuyên 3 4,54 3 4,54 p > 0,05b
Tin tưởng tuyệt đối vào ảo giác 57 86,36 0 0 p < 0,001b
b Fisher’s exact test
Bảng 3.11 cho thấy tin tưởng tuyệt đối vào ảo giác (86,36%) và
ảo giác xuất hiện thường xuyên chiếm tỷ lệ cao nhất (84,85%), ảogiác xuất hiện không thường xuyên và nghi ngờ vào ảo giác chiếm tỷ
lệ thấp nhất (4,54% và 3,03%)
Khi so sánh 2 nhóm số liệu ta thấy ảo giác xuất hiện thườngxuyên và tin tưởng tuyệt đối vào ảo giác có sự khác biệt với p<0,001.Còn ảo giác xuất hiện không thường xuyên và nghi ngờ vào ảo giáckhông có sự khác biệt với p>0,05
Bảng 3.12 Đáp ứng và vị trí xuất chiếu ảo thanh của đối tượng
nghiên cứu
Trang 11Ảo thanh giả (trong cơ thể) 50 75,76 2 3,03 p < 0,001b
Ảo thanh thật (ngoài cơ thể) 9 13,64 1 1,52 p < 0,05b
a.Chi – squared test; b Fisher’s exact test
Bảng 3.12 cho thấy làm theo ảo thanh và ảo thanh trong cơ thểchiếm tỷ lệ cao nhất (81,82% và 75,76%), thấp nhất là tránh né ảothanh và ảo thanh ngoài cơ thể (1,52%) So sánh số liệu 2 lần khảosát thấy làm theo ảo thanh và ảo thanh trong cơ thể có sự khác biệt rất
rõ rệt với p<0,001 và ảo giác ngoài cơ thể có sự khác biệt rõ vớip<0,05 Còn lại các triệu chứng khác khi so sánh giữa 2 lần sự khácbiệt là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Bảng 3.13 Các rối loạn hoạt động của đối tượng nghiên cứu
a.Chi – squared test; b Fisher’s exact test
Trang 12Bảng 3.13 cho thấy các triệu chứng rối loạn vận động chung rất
đa dạng, trong đó ăn ít chiếm 62,12% là hay gặp nhất, tiếp theo làlãnh đạm, thờ ơ cách ly với xã hội 43,94%, hành vi dị kỳ 39,39%,không quan tâm chăm sóc bản thân 34,85% Các rối loạn khác chiếm
tỷ lệ thấp Khi so sánh khảo sát lần 1 với lần thứ 2 ta thấy khác biệt ởcác mức độ khác nhau như lãnh đạm, thờ ơ, cách ly với xã hội, khôngquan tâm chăm sóc bản thân, lười lao động và học tập, kích động bạolực, ăn ít, hành vi dị kỳ và bỏ nhà đi lang thang có sự khác biệt rõ rệtvới p<0,001; hành vi kích động ngôn ngữ sự khác nhau có ý nghĩavới p <0,01; giảm sút các hoạt động thường có sự khác biệt rõ với p
<0,05 Còn lại các triệu chứng khác khi so sánh không có sự khácbiệt (p>0,05)
3.2.2 Đặc điểm hành vi tự sát ở đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.17 Thời gian thực hiện hành vi tự sát trong ngày và đêm
ở đối tượng nghiên cứu
Chỉ số thống kê
Hành vi tự sát thực hiện vào ban ngày 68 73,12Hành vi tự sát thực hiện vào ban đêm 25 26,88Bảng 3.17 cho thấy đa số các hành vi tự sát không thành đượcbệnh nhân thực hiện vào ban ngày (73,12%), còn số lần tự sát khôngthành vào ban đêm chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ là 26,88%
