Khảo sát, đánh giá nồng độ cyfra 21 1 trên bệnh nhân ung thư phổi tại bệnh viện k trung ương

Giá trị cut-off của Cyfra 21-1 huyết tương với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng trong chẩn đoán UTP ở một số nghiên cứu... Các công trình nghiên cứu về UTP đã tìm ra được một số dấu ấn u

K TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2017

1 Bộ môn Hóa sinh ĐH Dược Hà Nội

2 Khoa Hóa sinh bệnh viện K TW

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bảy tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS

Nguyễn Văn Rư – Trưởng bộ môn Hóa Sinh trường đại học Dược Hà Nội – là người

thầy đã nhiệt tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu và Phòng kế hoạch tổng hợp trường đại học Dược Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong bộ môn Hóa Sinh cùng toàn thể các thầy cô trường đại học Dược Hà Nội – là những người thầy đã chia sẻ kiến thức

và giúp tôi có được những hành trang quý báu trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Phòng đào tạo - chỉ đạo tuyến, Phòng kế hoạch tổng hợp và Phòng công nghệ thông tin bệnh viện K Trung ương đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành đề tài này

Cuối cùng, lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất tôi muốn gửi đến bố mẹ, người

đã sinh ra, nuôi dưỡng và giáo dục tôi, luôn che chở, động viên, giúp đỡ tôi suốt chặng đường 23 năm qua

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2017

Sinh viên

Lê Thị Bạch Như

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về ung thư phổi 2

1.1.1 Định nghĩa ung thư phổi 2

1.1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 2

1.1.3 Phân loại ung thư phổi 3

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi 5

1.1.5 Phương pháp cận lâm sàng và lấy mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán 7

1.2 Dấu ấn ung thư (Tumor marker - TM) 8

1.2.1 Định nghĩa tumor marker 8

1.2.2 Lịch sử phát triển tumor marker 8

1.2.3 Phân loại tumor marker 9

1.2.4 Tiêu chuẩn và ý nghĩa lâm sàng của tumor marker 9

1.2.5 Hướng dẫn sử dụng tumor marker trong ung thư phổi 10

1.3 Cytokeratin 10

1.3.1 Đặc điểm của Cytokeratin 10

1.3.2 Cơ chế phóng thích Cytokeratin huyết ở bệnh nhân 11

1.4 Kháng nguyên Cyfra 21-1 11

1.4.1 Đặc điểm của Cyfra 21-1 11

1.4.2 Giá trị Cyfra 21-1 trong các bệnh lành tính 13

1.4.3 Giá trị Cyfra 21-1 trong các bệnh ác tính……… 13

1.5 Vai trò Cyfra 21-1 trong ung thư phổi 14

1.5.1 Trong chẩn đoán 14

1.5.2 Trong tiên lượng bệnh 15

1.5.3 Trong theo dõi diễn biến của bệnh 15

1.6 Một số nghiên cứu về Cyfra 21-1 liên quan đến ung thư phổi trong và ngoài nước 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu 20

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.4 Phương pháp định lượng Cyfra 21-1 huyết tương 22

2.3 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 25

2.4 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Khảo sát đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 28

3.1.1 Khảo sát theo giới tính 28

3.1.2 Khảo sát theo tuổi 28

3.2 Khảo sát bệnh nhân theo các phân loại ung thư phổi 29

3.2.1 Theo týp mô bệnh học 29

3.2.2 Theo giai đoạn TNM 30

3.3 Khảo sát một số đặc điểm cận lâm sàng của các nhóm bệnh nhân ……… 30

3.3.1 Tỉ lệ về hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi và chụp cắt lớp vi tính……… 30

3.3.2 Tỉ lệ bệnh nhân theo kích thước khối u ở nhóm ung thư phổi 31

3.4 Kết quả nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương ở các nhóm bệnh nhân 31 3.4.1 Phân phối tần suất nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương ở các nhóm 31

3.4.2 Nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương trong mỗi nhóm 32

3.4.3 Ngưỡng nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương trong UTP 32

3.4.4 Giá trị tiên đoán dương, âm và tỉ số khả dĩ dương, âm: 34

3.5 Kết quả nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương theo các đặc điểm của bệnh nhân……… 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 37

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Kí hiệu Chú giải

AC : Adenocarcinoma (ung thư tế bào tuyến)

CEA : Carcino embryonic antigen (kháng nguyên ung thư bào thai) Cyfra 21-1 : Cytokeratin fragments 21-1 (mảnh Cytokeratin)

LC : Large cell (ung thư tế bào lớn)

NPV : Negative predictive value (giá trị tiên đoán âm)

PPV : Positive predictive value (giá trị tiên đoán dương)

NSE : Neuron specific enolase

SCC : Squamous cell carcinoma (ung thư biểu mô vảy)

SCCA : Squamous cell carcinoma antigen

SD : Standard deviation (độ lệch chuẩn)

Se : Sensibility (độ nhạy)

Sp : Specificity (độ đặc hiệu)

TM : Tumor marker (chất chỉ điểm khối u)

UTP : Ung thư phổi

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTPTBN : Ung thư phổi tế bào nhỏ

X : Giá trị trung bình

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Sợi trung gian (7-11 nm): chất chỉ điểm của các dòng tế bào

Bảng 1.2 Giá trị Cyfra 21-1 trong các bệnh lành tính

Bảng 1.3 Giá trị Cyfra 21-1 trong các bệnh ác tính

Bảng 3.1 Phân bố giới tính của 2 nhóm bệnh nhân

Bảng 3.2 Phân lớp tuổi của 2 nhóm bệnh nhân

Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân theo týp mô bệnh học của nhóm UTP

Bảng 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân theo phân loại TNM của nhóm UTP

Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân theo hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang

Bảng 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân theo kích thước khối u của nhóm UTP

Bảng 3.7 Nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương ở 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.8 Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương

Bảng 3.9 Bảng giá trị xác định PPV, NPV, LR

Bảng 3.10 Nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương theo tuổi ở các nhóm

Bảng 3.11 Nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương theo giới ở các nhóm

Bảng 3.12 Nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương theo một số hình ảnh X-quang ở các nhóm

Bảng 3.13 Nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương theo kích thước khối u

Bảng 3.14 Nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương theo týp mô bệnh học

Bảng 3.15 Nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương theo TNM

Bảng 4.1 Giá trị cut-off của Cyfra 21-1 huyết tương với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng trong chẩn đoán UTP ở một số nghiên cứu

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ mã hóa cho Cytokeratin 19

Hình 1.2 Vị trí của Cyfra 21-1 trên Cytokeratin 19

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Hình 2.2 Nguyên tắc phản ứng định lượng Cyfra 21-1 huyết tương

Hình 3.1 Phân phối tần suất nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương của nhóm không UTP (trái) và nhóm UTP (phải)

Hình 3.2 Đường cong ROC: Mối liên quan nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương nhóm UTP

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là bệnh lý ác tính xuất hiện ở niêm mạc phế quản, phế nang và

là loại bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trên toàn cầu theo Tổ chức Y tế Thế giới – WHO [47] Tại Việt Nam, tỉ lệ UTP đứng ở vị trí thứ 2 (17,5%) năm 2012, chỉ sau ung thư gan (17,6%) [47] Ung thư phổi (UTP) cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ác tính ở người lớn trên thế giới (khoảng 1,2 triệu người mỗi năm)

Đa số bệnh nhân UTP (50-70%) đi khám bệnh và được phát hiện ở giai đoạn muộn

vì vậy tiên lượng xấu, khả năng điều trị và phẫu thuật hầu như không còn hy vọng Đến nay, các thầy thuốc đều khẳng định việc chẩn đoán sớm và tìm các biện pháp chẩn đoán chính xác thuận lợi là hết sức cần thiết, cấp bách nhằm giúp cho công tác điều trị đạt hiệu quả cao hơn

Phương pháp chẩn đoán UTP dựa vào xét nghiệm mô bệnh học vẫn là “tiêu chuẩn vàng” nhưng phức tạp và nguy hiểm vì bệnh phẩm phải được lấy từ khối u, sinh thiết xuyên thành ngực, mổ cắt lấy khối u, những việc này gặp nhiều khó khăn, phức tạp [15]

Hiện nay, các phương pháp phát tìm kiếm các dấu ấn ung thư đặc hiệu đang được các nhà khoa học quan tâm đặc biệt [12] Các công trình nghiên cứu về UTP đã tìm ra được một số dấu ấn ung thư hay tumor marker (TM) như là Cyfra 21-1, CEA, SCCA, NSE, trong đó Cyfra 21-1 từ bệnh phẩm máu đã được xét nghiệm ở các labo hóa sinh và đã được xác định là có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao Ở nước ta, những công trình nghiên cứu về Cyfra 21-1 huyết tương trong UTP nhằm xác định điểm cắt đặc trưng cho người Việt Nam là có giá trị và cần thiết

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát, đánh giá nồng độ Cyfra 21-1 trên bệnh nhân ung thư phổi tại bệnh viện K Trung ương” nhằm 2 mục tiêu:

 Khảo sát nồng độ Cyfra 21-1 trong huyết tương của bệnh nhân UTP tại bệnh viện

K và đánh giá vai trò của nó trong chẩn đoán UTP

 Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương theo một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân UTP

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về ung thư phổi

1.1.1 Định nghĩa ung thư phổi

Ung thư phổi (UTP) nguyên phát còn được gọi là ung thư phế quản-phổi nguyên phát, do các tế bào ung thư tăng sinh không kiểm soát từ biểu mô phế quản

và phế nang Nếu người bệnh không được điều trị, sự tăng trưởng tế bào này có thể lan ra ngoài phổi đến các mô hoặc bộ phận khác của cơ thể, quá trình này gọi là di căn [58]

1.1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

 Thuốc lá, thuốc lào

Rottman (1898) nghiên cứu các ca UTP trên công nhân nhà máy thuốc lá ở Leipzig đã đề cập tới vai trò gây bệnh của thuốc lá Mối liên quan nguyên nhân và hậu quả giữa hút thuốc và UTP được thấy rõ từ những năm 1950 bằng các nghiên cứu dịch tễ học bệnh-chứng và khẳng định từ những năm 1960 bởi Hội Y học Hoàng gia Anh và Hội phẫu thuật tổng quát Hoa Kỳ

Trong khói thuốc lá có chứa hơn 4000 hóa chất, trong đó có trên 40 chất có khả năng gây ung thư chủ yếu là các hợp chất thơm có vòng đóng như: benzopyrenes, các nitrosamines, các kim loại như: arsenic, nickel, chrome, các đồng vị phóng xạ… Các chất này làm hư biến niêm mạc, biến đổi tế bào dẫn đến ác tính hóa [26]

Hút thuốc thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc UTP lên gấp 1.5 lần so với người không tiếp xúc với khói thuốc

- Chrome, sắt, arsenic, nickel, silice, chloro-methyl-ether, các hydrocarbon thơm đa vòng

- Amiăng: khi con người tiếp xúc với bụi Amiăng thì nguy cơ mắc UTP tăng lên gấp 10 lần, đặc biệt nếu người đó có hút thuốc lá kèm theo, nguy cơ sẽ tăng lên gấp 100 lần

 Yếu tố không liên quan với nghề nghiệp:

- Tia xạ: khí moutard (trong thế chiến thứ nhất), bom nguyên tử, xạ trị cho bệnh nhân u lympho Hodgkin

- Do ô nhiễm không khí: ở các vùng, các khu công nghiệp

- Nhiễm virus: nhiễm virus HPV, EBV có nguy cơ mắc UTP

- Bệnh lý phế quản phổi: xơ phổi, sau lao phổi,…

- Yếu tố di truyền: có thể có yếu tố gia đình liên quan đến một số đột biến gen gây UTP Các tế bào UTP có những sai lệch nhiễm sắc thể cả về số lượng và cấu trúc Cùng với các bất thường nhiễm sắc thể là những bất thường về gen Trong UTP, những bất thường về di truyền thường gặp bao gồm: khuếch đại gen MYC [45], đột biến gây hoạt hóa gen RAS [30], đột biến gây bất hoạt gen p53 [14], gen p16 [46] và gen RB [19] Những bất thường này kích thích UTP phát triển và thoát khỏi sự chết

tế bào theo chương trình (apoptosis)

- Yếu tố dinh dưỡng: một số nghiên cứu chỉ ra rằng bữa ăn ít rau và hoa quả, bữa ăn nhiều thực phẩm nướng, chiên có nguy cơ mắc UTP cao hơn, đặc biệt nếu bệnh nhân có phơi nhiễm với khói thuốc lá kèm theo

- Yếu tố nhân khẩu học: về giới, ở Pháp UTP gây tử vong đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở nam giới (12.000 người mỗi năm) tỷ lệ nam/nữ là 6,1/1 Nghiên cứu tại khoa hô hấp - bệnh viện Bạch Mai thấy 85-90% số người bị UTP là nam giới

Về tuổi, UTP thường gặp nhiều ở tuổi 40-60 tuổi, dưới 40 tuổi ít gặp và trên 70 tuổi

tỷ lệ cũng thấp Tuy nhiên, trên thực tế, UTP có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào [11]

1.1.3 Phân loại ung thư phổi

1.1.3.1 Theo týp mô bệnh học

Trong UTP thì ung thư phế quản thường gặp hơn cả Khoảng 90% ung thư ở phế quản lớn (ung thư trung tâm) và khoảng 10% ung thư ở phế quản nhỏ (ung thư ngoại vi) Ung thư phế quản phế nang cũng được nói tới Phân loại mô bệnh học các u phổi năm 1999 của tổ chức Y tế Thế giới như sau (đa số các ung thư phế quản thuộc vào

4 nhóm đầu tiên) [53]

- Ung thư biểu mô dạng biểu bì

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tế bào lớn

- Ung thư biểu mô tuyến-dạng biểu bì

- Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcoma

- U-carcinoid

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt

- Ung thư biểu mô không xếp loại

Trong lâm sàng, với mục đích để phân chia giai đoạn, điều trị và tiên lượng thì UTP được chia làm 2 loại chính: ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN - small cell lung cancer) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN - non small cell lung cancer):

- UTPKTBN: chiếm khoảng từ 80-85% trong số bệnh UTP, thường phát triển

và lan chậm hơn UTPTBN Gồm 3 loại:

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma, AC), chiếm 30-35% UTP và xuất phát từ phế quản và phế nang, thường ở ngoại vi

Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma, SCC), chiếm 30% và xuất phát từ phế quản trung tâm, thường xâm lấn vào vùng rốn phổi và trung thất, thường tiến triển chậm và di căn muộn [48], [52]

Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large cell, LC), chiếm 10-20%, hình thành gần

bề mặt phổi, thường gặp ở ngoại vi [47]

- UTPTBN: chiếm 15-20% và xuất phát từ phế quản gốc, rất ác tính và thường xâm lấn vào rốn phổi và trung thất

1.1.3.2 Theo giai đoạn bệnh TNM

 UTPKTBN theo TNM của AJCC (American Joint Committee on Cancer) và

UICC (Union for International Cancer Control) 2009 [32] (xem phụ lục 1)

 UTPTBN:

Chia thành 2 giai đoạn:

- Giai đoạn khu trú một bên lồng ngực

- Giai đoạn lan tràn

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi [11]

 Giai đoạn tiềm tàng:

- Triệu chứng phế quản: Đa số ung thư vùng rốn phổi lúc đầu biểu hiện ho khan hoặc khạc đờm, ho kéo dài, dùng các thuốc điều trị triệu chứng không đỡ Người hút thuốc lá việc chẩn đoán khó khăn hơn vì những người này thường xuyên có triệu chứng ho khạc đờm Trên lâm sàng nếu người có tuổi trên 40, nghiện thuốc lá, có triệu chứng hô hấp nêu trên cần phải chụp X-quang phổi và soi phế quản để chẩn đoán

- Ho ra máu: triệu chứng này gặp ở khoảng 50% các trường hợp, ho ra máu rất

ít, lẫn với đờm, thường ho về buổi sáng và kéo dài trong nhiều ngày

- Khám phổi có thể thấy tiếng rít phế quản (wheezing) chứng tỏ khối u đã làm tắc lòng phế quản không hoàn toàn

- Hội chứng viêm phế quản phổi cấp hoặc bán cấp: thường gặp trong UTP thể trung tâm, có biểu hiện như viêm phổi hoặc viêm phế quản Cần nghĩ đến ung thư khi bệnh nhân hết sốt, không ho, không khạc đờm mà hình ảnh X-quang còn tồn tại lâu trên 1 tháng

 Giai đoạn ung thư tiềm tàng:

UTP đôi khi không có dấu hiệu gì về lâm sàng trong một thời gian dài, thường gặp đối với thể ung thư týp biểu mô vảy

 Những dấu hiệu chứng tỏ ung thư đã lan tỏa:

- Đau ngực: không có vị trí đau rõ rệt, thường đau bên tổn thương, đau kiểu thần kinh liên sườn, có khi đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay (hội chứng Pancoast-

Tobias) đó là trường hợp ung thư ở đỉnh phổi Đôi khi, triệu chứng đau ngực có thể làm cho bác sĩ nhầm là đau thần kinh liên sườn

- Khó thở: khó thở ít gặp, thường do tắc lòng phế quản và xẹp phổi hoàn toàn, nếu khó thở kiểu thanh quản và có tiếng thở rít có thể do khối u chèn ép ở ngã ba khí phế quản, cũng có khi khó thở do liệt cơ hoành

- Khó nói: giọng khàn, giọng đôi do thần kinh quặt ngược bị chèn ép

- Hội chứng Claude-Bernard-Horner: do chèn ép thần kinh giao cảm cổ Bệnh nhân có biểu hiện nửa mặt đỏ, khe mí mắt hẹp, đồng tử nhỏ, nhãn cầu tụt về phía sau

 Dấu hiệu ngoài phổi:

- Bệnh nhân thường gầy, sút cân, có thể có sốt nhẹ, tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu tăng

- Hội chứng Pierre-Marie (hội chứng sưng đau khớp phì đại do u phổi): ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp nhỏ và nhỡ, đau dọc các xương dài Căn nguyên chưa được biết rõ, mặc dù có vài giả thiết cho rằng khối u tiết estrogen, hormon tăng trưởng, tăng hoạt tính giao cảm [2], [42]

- Xâm lấn hạch bờ trước cơ bậc thang, hạch thượng đòn, cần chọc hút, sinh thiết hạch để chẩn đoán

 Dấu hiệu nội tiết-thần kinh:

- Có thể có vú to một bên hoặc hai bên ở nam giới

- Hội chứng Cushing tiến triển nhanh do khối u bài tiết ra chất có hoạt tính giống hormon ACTH (ACTH like) [33]

- Hội chứng Schwartz-Bartter: giảm Natri trong máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, Natri niệu bình thường hoặc tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng, không có suy thận hoặc tuyến thượng thận Gặp ở 15% bệnh nhân UTPTBN, 1% UTPKTBN [42]

1.1.5 Phương pháp cận lâm sàng và lấy mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán

 Cận lâm sàng:

- X-quang phổi: là xét nghiệm rất quan trọng và không thể thiếu trong chẩn đoán ung thư phế quản Chụp X-quang phổi chuẩn có giá trị hướng đến chẩn đoán với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 96% [4], [5]

Hình ảnh trực tiếp: đám mờ thường có đường kính trên 3 cm, bờ không rõ, có múi hoặc tua gai, ít khi thấy có vôi hóa trong đám mờ, nếu có thì thường lệch tâm Khi hoại tử có thể hình hang thành dày, bờ bên trong gồ ghề

Hình ảnh gián tiếp: do u chèn ép vào đường thở tạo nên hình ảnh “khí cạm”, xẹp phổi, viêm phổi dưới chỗ chít hẹp, hoặc chèn ép thần kinh hoành gây liệt hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực có tiêm cản quang tĩnh mạch: thăm dò này rất có giá trị trong chẩn đoán và xếp loại giai đoạn TNM Trên phim chụp thấy rõ khối u phổi, hạch trung thất, có thể thấy u xâm lấn các thành phần trong lồng ngực, tràn dịch màng phổi, màng tim, hủy xương sườn, cột sống, xẹp phổi hoặc tổn thương phổi kẽ

- Nội soi phế quản ống mềm: Soi phế quản được thực hiện lần đầu tiên năm

1897 bởi Gustav Killian, nó cho phép quan sát trực tiếp những thay đổi bệnh lý của khí-phế quản Từ đó đến nay, soi phế quản trở thành một kỹ thuật xâm nhập rất phổ biến [13] Lợi ích chính của nội soi phế quản ống mềm là có thể nhìn rõ trong lòng khí phế quản, phát hiện sớm tổn thương giúp chẩn đoán và phân giai đoạn UTP [6], [22]

- Kỹ thuật thăm dò khác:

Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá khả năng phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi hoặc cả bên phổi Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não xạ hình xương toàn thân: đánh giá di căn của khối u

Định lượng các dấu ấn ung thư (TM): CEA, Cyfra 21-1, NSE là 3 TM rất đáng quan tâm vì có độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) cao hơn các TM khác [1]

 Phương pháp lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định:

Hiện nay, xác định UTP dựa trên các dữ kiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,

TM và chẩn đoán mô bệnh tế bào Trong đó chẩn đoán mô bệnh có vai trò quyết định nhất, bởi vì nó là chẩn đoán cuối cùng và là cơ sở để lựa chọn phương thức điều trị Lấy bệnh phẩm trong nội soi phế quản là mục tiêu cơ bản để xác định chẩn đoán mô bệnh-tế bào học, mức độ xâm nhập của UTP [6] Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán trong nội soi gồm: sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản [59]

 Chẩn đoán sớm:

Nam giới trên 45 tuổi, nghiện thuốc lá và có các triệu chứng hô hấp: ho khan hoặc khạc đờm kéo dài, cần chụp X-quang phổi và xét nghiệm đờm hoặc dịch phế quản 4 tháng một lần để phát hiện sớm UTP Tỷ lệ phát hiện sớm UTP bằng phương pháp sàng lọc này đạt từ 4-8 trường hợp trong 1.000 người [11]

1.2 Dấu ấn ung thư (Tumor marker - TM)

1.2.1 Định nghĩa tumor marker

TM là những sản phẩm của khối u hoặc của cơ thể chủ tạo ra để đáp ứng lại

sự có mặt của khối u trong cơ thể Các dấu ấn này thường được sử dụng để đánh giá

sự khác biệt giữa mô khối u và mô lành hoặc xác định sự tồn tại của khối u căn cứ vào các kết quả xét nghiệm máu hoặc các dịch tiết [11]

1.2.2 Lịch sử phát triển tumor marker[1], [11]

TM đầu tiên là protein Bence Jones (1846) được phát hiện bằng cách kết tủa protein trong nước tiểu bằng cách đun sôi trong môi trường acid, là dấu ấn để chẩn đoán đa u tủy Protein Bence Jones được cho là điểm mốc quan trọng của giai đoạn phát triển đầu tiên trong lịch sử phát triển các dấu ấn ung thư

Giai đoạn thứ 2 (1928-1963) với việc phát hiện ra hormon, enzym, isoenzym

và các protein khác ứng dụng trong chẩn đoán ung thư, khởi đầu việc ứng dụng phân tích nhiễm sắc thể của tế bào khối u

Giai đoạn thứ 3 (1963-1965) với việc phát hiện ra Alpha Fetoprotein (AFP) và Carcinoembryonic antigen (CEA) Năm 1970, CEA là TM đầu tiên được nghiên cứu

trong ung thư phế quản Ứng dụng các dấu ấn ung thư trong việc theo dõi bệnh nhân chỉ được bắt đầu khi bước sang giai đoạn này

Giai đoạn thứ 4 bắt đầu từ 1975 với sự phát hiện ra kháng thể đơn dòng và ứng dụng để phát hiện các kháng nguyên ung thư bào thai và các kháng nguyên nguồn gốc từ các dòng tế bào ung thư; phát hiện ra các kháng nguyên có bản chất là carbohydrat như CA 125, CA 15-3, và CA 27.29 Các tiến bộ về di truyền phân tử sử dụng các đầu dò phân tử và kháng thể đơn dòng, kể cả các thành tựu nghiên cứu trong lĩnh vực gen ung thư, gen áp chế và các gen liên quan đến quá trình sửa chữa ADN

đã mở ra một kỉ nguyên mới, ứng dụng các dấu ấn ung thư ở mức độ phân tử Các dấu ấn này là công cụ chẩn đoán hữu hiệu ở mức độ tế bào

1.2.3 Phân loại tumor marker

Có 2 loại TM: TM tế bào và TM thể dịch [2]

TM tế bào: là các kháng nguyên tập trung trên bề mặt của màng tế bào, các nội tiết tố và cơ quan thụ cảm nội tiết TM tế bào xuất phát từ tế bào (gen ung thư) và gen kìm hãm ung thư

TM thể dịch: là những chất xuất hiện tập trung trong huyết thanh, nước tiểu hoặc các dịch khác của cơ thể Các chất này tổng hợp và bài tiết từ các mô của khối

u, được giải phóng nhờ sự phân hủy tế bào khối u hoặc được tạo thành như là sự phản ứng của cơ thể với khối u [4] Cyfra 21-1 là 1 TM thuộc loại này

Thực tế cho thấy nếu xét về vai trò chẩn đoán thì TM thể dịch thể hiện nhiều

ưu điểm hơn so với chỉ thị tế bào, đặc biệt là việc thu mẫu bệnh phẩm và tiến hành xét nghiệm Do đó, người ta thường dùng các TM thể dịch trong chẩn đoán ung thư

1.2.4 Tiêu chuẩn và ý nghĩa lâm sàng của tumor marker [12]

Có một số TM đặc hiệu đối với từng loại ung thư nhất định song cũng có những TM lại thấy ở một số loại ung thư Nhiều TM được biểu hiện ở cả những mô không phải ung thư và mô ung thư Tuy nhiên, thường nồng độ các TM này trong máu cao phản ánh mức độ hoạt động của khối u cũng như thể tích khối u

Các TM có thể được sử dụng phục vụ chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi hiệu quả điều trị cũng như phục vụ cho liệu pháp điều trị đích Một TM lý tưởng trên lâm

sàng phải là dấu ấn đặc hiệu với một loại ung thư nhất định, đồng thời dấu ấn này phải có độ nhạy đủ để có thể phát hiện những khối u nhỏ giúp cho việc chẩn đoán sớm hoặc sàng lọc Các TM mà có mặt ở cả mô lành, mô phì đại lành tính và mô ung thư, không có đủ độ đặc hiệu thì sẽ không được sử dụng trong sàng lọc ung thư

1.2.5 Hướng dẫn sử dụng tumor marker trong ung thư phổi

Nhiều tổ chức quốc tế đã ban hành những hướng dẫn đối với việc sử dụng TM trên lâm sàng như: Viện Hàn lâm khoa học quốc gia về Hóa sinh lâm sàng (NACB), Hiệp hội Châu Âu về dấu ấn ung thư (EGTM), Hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS), Hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và nhiều tổ chức khác

Với UTP, hướng dẫn sử dụng TM của EGTM: NSE để chẩn đoán phân biệt Cyfra 21-1, CEA, và/hoặc NSA để theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị [31]

 UTPKTBN:

- Lựa chọn 1: Cyfra 21-1, SCCA

Trong đó Cyfra 21-1: chẩn đoán, giám sát, theo dõi Bình thường: < 1,8 ng/ml

1.3.1 Đặc điểm của Cytokeratin

Cytokeratin thuộc về họ những sợi trung gian của giàn khung tế bào Chúng được biểu hiện ở tất cả các tế bào biểu mô kể cả những tế bào nội tiết của hệ thống thần kinh nội tiết [35] Những sợi trung gian đó có 6 týp khác nhau và cho những thông tin về nguồn gốc tế bào

Bảng 1.1 Sợi trung gian (7-11 nm): chất chỉ điểm của các dòng tế bào

mô học của UTP đều biểu lộ Cytokeratin

1.3.2 Cơ chế phóng thích Cytokeratin huyết ở bệnh nhân

Cơ chế chưa được biết rõ, có 2 giả thuyết:

Một là Cytokeratin được phóng thích trong quá trình phân bào do sự hòa tan mạng lưới Cytokeratin của tế bào mẹ trong tiền kỳ của sự gián phân Điều này khó xảy ra vì trong khoảng vài phút mạng lưới này khó có thể tái tổ hợp trong các tế bào con [15]

Hai là Cytokeratin được phóng thích vào huyết thanh sau khi tế bào chết Sự phát hiện Cytokeratin là dấu hiệu gián tiếp của động học khối u, nó phản ánh hệ số phân hủy tế bào

1.4 Kháng nguyên Cyfra 21-1

1.4.1 Đặc điểm của Cyfra 21-1

Cũng như các phân tử Cytokeratin khác, Cytokeratin 19 có cấu trúc vùng trung tâm với 4 domain xoắn là 1A, 1B, 2A và 2B, kích thước 40 kDa, gồm 400 acid amin [25], [38] Gen mã hóa cho Cytokeratin 19 nằm trên nhiễm sắc thể số 17, có kích thước 4667 bp với 6 exon mã hóa cho phân tử mRNA kích thước 1382 bp [49]

Hình 1.1 Sơ đồ mã hóa cho Cytokeratin 19 [49]

Cyfra 21-1 là TM mới được tìm ra vào đầu thập kỷ 90 thế kỷ XX Bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc miễn dịch enzym, một mảnh Cytokeratin 19 được nhận biết bằng các kháng thể đơn dòng và gắn vào các vị trí quyết định kháng nguyên

21 và 1 Bởi vậy, TM mang tên Cyfra 21-1 (Cy: Cytokeratin, fra: fragment) [54] Vùng quyết định kháng nguyên Cyfra 21-1 nằm trong khoảng acid amin từ 311 đến

368 trên phân tử Cytokeratin 19 [49] Kết quả này cũng được khẳng định trong một phép thử sử dụng hai kháng thể đơn dòng: Ks 19-1 (kháng thể nhận biết các amino acid từ vị trí 311 đến 335 trên Cytokeratin 19) và BM 19-21 (kháng thể nhận biết các amino acid từ vị trí 346 đến 367 trên Cytokeratin 19 [21]

Hình 1.2 Vị trí của Cyfra 21-1 trên Cytokeratin 19 [21]

1.4.2 Giá trị Cyfra 21-1 trong các bệnh lành tính

rBảng 1.2 Giá trị Cyfra 21-1 trong các bệnh lành tính [1], [14], [31]

(ng/ml)

2

Bệnh phổi lành tính: bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính, viêm phổi, lao phổi, viêm phế quản mạn,

hen phế quản, tràn khí phổi, u phổi lành tính

< 3,3

3

Bệnh chậu hông lành tính: bệnh viêm nội mạc

tử cung, nang buồng trứng, viêm phần phụ, các

u buồng trứng lành tính, nhiễm khuẩn tiết niệu,

nang thận, u bàng quang lành tính

< 3,1

4

Bệnh đường tiêu hóa lành tính: bệnh viêm gan

cấp, mạn tính, viêm tụy, viêm đường mật, viêm

dạ dày, viêm hồi tràng, viêm ruột kết, polyp đại

tràng

< 3,0

1.4.3 Giá trị Cyfra 21-1 trong các bệnh ác tính

Bảng 1.3 Giá trị Cyfra 21-1 trong các bệnh ác tính

Cyfra 21-1 (ng/ml)

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

Ngoài ra, trong ung thư vú, Cyfra 21-1 được xem như một dấu ấn có khả năng đánh giá sự tái phát và hiệu quả điều trị [43] Với ung thư tụy, độ chính xác của xét nghiệm Cyfra 21-1 (diện tích dưới đường cong) là 86,3%, xét nghiệm này cũng có giá trị trong theo dõi hiệu quả của hóa trị liệu [21] Đối với ung thư cổ tử cung, nồng

độ Cyfra 21-1 ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (các bệnh nhân bị khối u tử cung

lành tính) một cách có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) [25] Trong ung thư bàng quang, một nghiên cứu gộp chỉ ra Cyfra 21-1 huyết tương có độ nhạy là 42% (với độ tin cậy

là 95% nằm trong khoảng: 33% - 51%) và độ đặc hiệu là 94% (với độ tin cậy là 95% nằm trong khoảng: 70% - 90%) [32]

1.5 Vai trò Cyfra 21-1 trong ung thư phổi

1.5.1 Trong chẩn đoán

Trong chẩn đoán UTP nguyên phát nói chung: nồng độ Cyfra 21-1 có giá trị

cắt (cut – off) là 3,5 ng/ml với độ nhạy là 43% và độ đặc hiệu 89% [39]

Trong chẩn đoán UTPKTBN: Cyfra 21-1 có độ nhạy từ 59% [57] đến 79%

[12]và độ đặc hiệu là 94% [57] Mức độ tăng Cyfra 21-1 huyết tương tỷ lệ với mức

độ xâm lấn của khối u (T1: 15%, T2: 49%, T3: 68%, T4: 55%) và giai đoạn ung thư (I: 29%, II: 56%, III: 63%, IV: 63%)

Trong UTPTBN: độ nhạy của Cyfra 21-1 là 19% và độ đặc hiệu là 94% [57]

Trong UTPTBN, TM đầu tiên được chọn là NSE có độ nhạy là 54%, tuy nhiên khi kết hợp với Cyfra 21-1, độ nhạy lâm sàng của NSE tăng lên đến 62%

Trong UTP tế bào vảy: Cyfra 21-1 có giá trị chẩn đoán (+) tính là 84,6% [44]

trong khi SCC và CEA chỉ có giá trị chẩn đoán (+) tính tương ứng là 30% và 20%

Trong UTP biểu mô tuyến và UTP tế bào lớn: Cyfra 21-1 là một dấu ấn của

UTP biểu mô tuyến với độ nhạy là 74,3% và của UTP tế bào lớn với độ nhạy là 75,3% [44] Độ nhạy của dấu ấn ung thư này tăng thêm khoảng 10% khi kết hợp với CEA Cyfra 21-1 là một yếu tố tiên lượng độc lập có hiệu lực trước điều trị của UTP cả ở thể tuyến chưa di căn và đã di căn [40]

Chẩn đoán phân biệt: để chẩn đoán phân biệt giữa UTP và các bệnh phổi lành

tính, cũng như giữa UTPTBN và UTPKTBN, giữa UTP nguyên phát và thứ phát Sự kết hợp dấu ấn ung thư đầu tiên của Cyfra 21-1 được ưu tiên lựa chọn là NSE – một dấu ấn của UTPTBN Trong các bệnh phổi lành tính, mức độ Cyfra 21-1 thường < 10 ng/ml, còn mức độ NSE thường < 20 ng/ml Mức độ Cyfra 21-1 huyết tương thường cao hơn trong UTPKTBN, nhưng mức độ NSE thường thấp hơn trong ung thư này Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng trong các UTP thứ phát từ các ung thư nguyên phát

ở các nơi khác di căn đến, chẳng hạn như: ung thư đại trực tràng, vú, dạ dày, tinh hoàn,…, mức độ Cyfra 21-1 thường < 30 ng/ml

1.5.2 Trong tiên lượng bệnh

Trong UTPKTBN, mức độ ban đầu của Cyfra 21-1 cho phép tiên lượng tốt hơn sự đánh giá giai đoạn trên lâm sàng [55] Cyfra 21-1 là một yếu tố tiên lượng tốt cho các giai đoạn I, IIIa so với giai đoạn IIIb, trong khi NSE không thể hiện điều này Nguy cơ tương đối với mức độ Cyfra 21-1 > 3,3 ng/ml ở các giai đoạn IIIb và IV so với Cyfra 21-1 < 3,3 ng/ml ở các giai đoạn I-IIIa là 2,1 lần (p < 0,01) Tỷ lệ sống sót

2 năm ở các bệnh nhân có tiên lượng tốt nhất (giai đoạn I-IIIa và Cyfra 21-1 < 3,3 ng/ml) là 60%, trong khi tỷ lệ sống sót 2 năm ở các bệnh nhân ở giai đoạn IIIb và Cyfra 21-1 > 3,3 ng/ml chỉ là < 10% Như vậy, mức độ cao của Cyfra 21-1 huyết tương là một chỉ số tiên lượng có giá trị của UTPKTBN [60]

1.5.3 Trong theo dõi diễn biến của bệnh

Vì mức độ Cyfra 21-1 huyết tương của những người khỏe mạnh thường thấp

và thời gian bán hủy ngắn nên việc đánh giá hiệu quả điều trị có thể được thực hiện sớm 48 giờ sau phẫu thuật lần đầu Sự giảm nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương > 27% sau một đợt hóa trị liệu cho phép đánh giá đáp ứng sớm của điều trị Nồng độ Cyfra 21-1 có thể tăng trở lại khi bệnh tái phát Như vậy, Cyfra 21-1 là một dấu ấn có giá trị trong theo dõi tiến trình của ung thư phổi trước và sau phẫu thuật [61] cũng như hóa trị liệu [55]

1.6 Một số nghiên cứu về Cyfra 21-1 liên quan đến ung thư phổi trong và

ngoài nước:

Nghiên cứu nước ngoài:

- Nghiên cứu của Okamura và cộng sự (2013) trên 892 bệnh nhân trên 2 TM

là Cyfra 21-1 và CEA Tác giả xác định ngưỡng chẩn đoán của Cyfra 21-1 là 3,5 ng/ml với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 43% và 89%, Tác giả cũng chỉ ra cả Cyfra 21-1 và CEA là 2 TM đáng tin cậy trong chẩn đoán UTP [39]

- Nghiên cứu của Sugama Y và cộng sự (1993) trên 815 bệnh nhân với giá trị cut-off của Cyfra 21-1 là 3,5 ng/ml với độ nhạy là 57,5%, Cyfra 21-1 có độ nhạy cao

hơn ở nhóm bệnh nhân UTP biểu mô tế bào vảy (73,1%) và ung thư biểu mô tế bào tuyến (61,0%) [50]

- Nghiên cứu của Takada và cộng sự (1995) trên 282 bệnh nhân xác định giá trị ngưỡng của Cyfra 21-1 với UTP nói chung là 3,5 ng/ml với độ nhạy là 64,5%, độ đặc hiệu là 84,5% Trong ung thư biểu mô tế bào vảy, Cyfra 21-1 có độ nhạy cao nhất 76,1% còn trong ung thư phổi tế bào nhỏ có độ nhạy thấp nhất 44,4% [51]

- Nghiên cứu của P.P Mumbarkar, A.S Raste và cộng sự (2006) trên 262 bệnh nhân, nghiên cứu trên 4 TM: TPS, Cyfra 21-1, NSE, CEA chỉ ra: TPS và Cyfra 21-1

là 2 TM hữu ích trong chẩn đoán NSCLC còn NSE hữu ích trong việc theo dõi bệnh nhân UTP đặc biệt SCLC Tác giả xác định ngưỡng Cyfra 21-1 trong chẩn đoán UTP

là 3,3 ng/ml [36]

- Nghiên cứu của Hang ZQ và cộng sự (2011) trên 183 bệnh nhân với mục tiêu nghiên cứu là xác định giá trị chẩn đoán của CEA và Cyfra 21-1 trên bệnh nhân ung thư phổi Kết quả giá trị trung bình Cyfra 21-1 nhóm bệnh là 14,08 ± 8,34 ng/ml cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh phổi lành tính 3,27± 2,87 ng/ml và nhóm bệnh nhân khỏe mạnh 2,69 ± 2,02 ng/ml Tác giả kết luận cả 2 TM có giá trị riêng biệt trong chẩn đoán UTP, khi kết hợp 2 TM thì tăng độ đặc hiệu trong chẩn đoán UTP [24]

Nghiên cứu trong nước:

- Nghiên cứu của Lê Đình Chắc, Nguyễn Tài Lương, Lê Quang Huấn (2012) trên 150 bệnh nhân UTP tại bệnh viện Bạch Mai, tác giả nghiên cứu 6 TM trên bệnh nhân UTP là: Cyfra 21-1, NSE, TPA, CA 125, CEA và SCCA và đưa ra kết luận: Cyfra 21-1 là một TM mang những ưu điểm nổi bật cho UTP được đặc trưng bởi sự xuất hiện cao ở bệnh nhân ung thư, còn ở người bình thường tồn tại rất thấp Vì vậy, Cyfra 21-1 xứng đáng được coi là một chỉ thị hữu ích trong chẩn đoán và định hướng điều trị UTP [2]

- Nghiên cứu của Nguyễn Hải Anh (2007) trên 216 bệnh nhân tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Lao và bệnh Phổi trung ương: giá trị trung bình Cyfra 21-1 huyết thanh ở nhóm bệnh nhân UTP nguyên phát là 20,58 ± 36,40 ng/ml cao gấp 6

lần nhóm chứng là 3,32 ± 1,73 ng/ml Điểm cut-off là 3,6 ng/ml với độ nhạy là 83%

và độ đặc hiệu là 67%, diện tích dưới đường cong 0.79 Tác giả kết luận Cyfra 21-1

hỗ trợ đáng kể cho chẩn đoán UTP nguyên phát [1]

- Nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng, Ngô Diễm My (2014) (trên 305 bệnh nhân điều trị tại khoa Ngoại Lồng Ngực, khoa Nội Phổi và khoa Chăm Sóc Sức Khỏe Theo Yêu Cầu bệnh viện Chợ Rẫy chỉ ra rằng Cyfra 21-1 có giá trị hơn CEA và NSE trong hỗ trợ chẩn đoán UTP với giá trị ngưỡng 3,3 ng/ml ở nhóm bệnh phổi lành tính

và 2,5 ng/ml ở nhóm kiểm tra sức khỏe, với độ nhạy là >70% và độ đặc hiệu là 90% Nồng độ trung bình của Cyfra 21-1 ở nhóm UTP là 11,0 ± 13,6 ng/ml cao gấp 6 lần nhóm bệnh phổi lành tính (1,9 ± 1,2 ng/ml) và gấp 8 lần nhóm kiểm tra sức khỏe (1,4

± 0,9 ng/ml) Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt về nồng

độ của Cyfra 21-1 giữa các nhóm có và không hút thuốc, giữa các nhóm theo mô bệnh học [13]

- Nghiên cứu của Hoàng Thị Minh, Hoàng Trung Kiên, Phạm Văn Trân (2015) trên 146 bệnh nhân được khám và điều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi (A3), Bệnh viện Quân y 103 chỉ ra rằng nồng độ Cyfra 21-1 thấp nhất ở nhóm bệnh phổi không ung thư, cao hơn ở nhóm UTPTBN và cao nhất ở nhóm UTPKTBN, sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Nghiên cứu cũng cho thấy trong nhóm UTPKTBN, giá trị cut-off là 4,4 ng/ml với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 75,3% và 78,5% Giá trị tiên lượng dương tính (PPV) = 8/13 (61,5%) và giá trị tiên lượng âm tính (NPV)

= 66/71 (93,0%) [7]

- Nghiên cứu của Lê Ngọc Hùng, Trần Minh Thông (2013) trên 118 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy với mục tiêu là xác định giá trị chẩn đoán UTPKTBN của các dấu ấn ung thư CEA, Cyfra 21-1 và NSE Kết quả điểm cắt cho chẩn đoán UTPKTBN lần lượt là 3, 2, 18 ng/ml Độ nhạy trong khoảng 72-80% và độ đặc hiệu 75-90% Kết luận cả 3 dấu ấn ung thư chuyên biệt cho chẩn đoán UTPKTBN [5]

Như vậy, trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về nồng

độ Cyfra 21-1 huyết tương trong bệnh UTP và thu được những kết quả khác nhau Ngoài Cyfra 21-1, các công trình đó cũng tiến hành nghiên cứu trên một số TM đặc

hiệu cho UTP khác như: CEA, NSE, SCCA,… Dù nghiên cứu trên 1 TM là Cyfra

21-1 hay phối hợp với các TM khác thì các tác giả đều chỉ ra Cyfra 221-1-21-1 có vai trò độc lập trong hỗ trợ chẩn đoán UTP Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại một bệnh viện tuyến Trung ương và là đầu ngành trong lĩnh vực ung thư, do

đó sự phân bố các bệnh nhân sẽ không đa dạng và không được điển hình Chính vì vậy, với điều kiện hiện tại, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nồng độ một TM là Cyfra 21-1 trên bệnh nhân UTP tại bệnh viện K Trung ương để khắc phục những hạn chế này

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Nhóm bệnh nhân UTP:

Gồm các bệnh nhân có khối u ở phổi chưa từng được điều trị, khi vào viện được làm xét nghiệm Cyfra 21-1 và được chẩn đoán mô bệnh học là UTP bằng một trong

những phương pháp sau:

- Sinh thiết khối u qua nội soi phế quản cho kết quả mô bệnh học là UTP

- Sinh thiết khối u xuyên thành ngực cho kết quả mô bệnh học là UTP

- Mổ cắt khối u cho kết quả mô bệnh học là UTP

 Nhóm bệnh nhân không UTP:

Gồm những bệnh nhân mắc bệnh phổi không ung thư (hay còn gọi là bệnh phổi

lành tính) và được làm xét nghiệm Cyfra 21-1

Danh sách các bệnh nhân trong nhóm chứng bao gồm:

Xác định mô bệnh học là mắc bệnh phổi lành tính nhưng

không được chẩn đoán cụ thể tên bệnh trong hồ sơ bệnh án 12

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh:

- Những bệnh nhân ung thư thứ phát tại phổi do các ung thư từ nơi khác di

căn tới

- Những bệnh nhân mắc kèm các bệnh ung thư khác

- Những bệnh nhân uống các thuốc: biotin liều cao ( > 5 mg/ngày)

 Tiêu chuẩn loại trừ nhóm chứng

- Những bệnh nhân mắc kèm các bệnh ung thư khác

- Những bệnh nhân uống các thuốc: biotin liều cao ( > 5 mg/ngày)

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện K Trung ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu ngắn hạn có đối chứng

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và

tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ 01/2015 đến 06/2015 được chọn vào

nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới Chọn mẫu theo trình tự thời gian

Cỡ mẫu ước tính:

Với nghiên cứu chẩn đoán, chỉ số độ đặc hiệu Sp được ưu tiên hơn độ nhạy Se

do vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chọn chỉ số Sp để ước tính cỡ mẫu

Công thức ước tính cỡ mẫu (n) cho nghiên cứu chẩn đoán dựa vào chỉ số Sp (chúng tôi kì vọng cut-off value Cyfra 21-1 huyết tương có Sp = 90%), độ tin cậy 95% ( tức α = 0,05; hằng số phân phối chuẩn với α = 0,05 là Zα = 1,96) và tỉ lệ lưu hành của bệnh UTP trong cộng đồng là 0,035% (chúng tôi lấy số liệu vào năm 2010: tại Việt Nam, trong 100.000 người thì có 35 người mắc UTP) ( kí hiệu là c)

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm bệnh nhân:

- Giới tính của bệnh nhân: nam, nữ

- Tuổi của bệnh nhân chia thành các nhóm:

+ Nhóm 1: < 40 tuổi

+ Nhóm 2: từ 40 - 60 tuổi

+ Nhóm 3: > 60 tuổi

 Cận lâm sàng:

- Phân loại mô bệnh học:

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tế bào lớn

+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Phân loại giai đoạn bệnh: Giai đoạn I, II, IIIa, IIIb, IV

- X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính: đám mờ, xẹp phổi, hạch trung thất, khối

u phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, tổn thương phổi kẽ [4], [5]

- Kích thước khối u chia thành các nhóm:

+ Nhóm 1: < 3 cm

+ Nhóm 2: 3 - 5 cm

+ Nhóm 3: 5 - 10 cm

+ Nhóm 4: > 10 cm

- Giá trị nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương (ng/ml)

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

Từ các mục tiêu nghiên cứu, thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục 2) đảm bảo chứa đủ các thông tin của bệnh nhân để hoàn thành các mục tiêu đó

Điền các thông tin của mỗi bệnh nhân vào mẫu bệnh án nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới, phân loại ung thư phổi, các kết quả cận lâm sàng Nhập các thông tin này vào phần mềm Excel 2013 và xử lí số liệu trên phần mềm thống kê SPSS 20.0 để đưa

ra các kết quả nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp định lượng Cyfra 21-1 huyết tương

- Địa điểm: Khoa Sinh Hóa, Bệnh viện K Trung ương

- Phương tiện: Định lượng Cyfra 21-1 huyết tương bằng phương pháp miễn

dịch điện hóa phát quang

- Mẫu bệnh phẩm: huyết tương của bệnh nhân được bảo quản trong các ống

đựng mẫu chuẩn

2.2.4.1 Nguyên lý xét nghiệm

Nguyên lý xét nghiệm là nguyên lí miễn dịch kiểu Sandwich trong đó dùng 2 kháng thể (KT) đơn dòng đặc hiệu: KT đơn dòng Cytokeratin 19 (KS 19-1) được Biotin hóa (phủ Biotin) và KT (BM 19-21) được đánh dấu chất phát quang Ruthenium Phức hợp KN-KT được giữ lại trên bề mặt của một điện cực nhờ các phần tử mang từ tính Nồng độ Cyfra 21-1 trong huyết tương được tính toán dựa trên

điện thế thu được nhờ phản ứng phát quang hóa học dẫn đến sự phát sáng của Ruthenium khi có dòng điện đi qua

Hình 2.2 Nguyên tắc phản ứng định lượng Cyfra 21-1 huyết tương

2.2.4.2 Thuốc thử

Hóa chất xét nghiệm Cyfra 21-1 huyết tương:

M Vi hạt phủ streptavidin (nắp trong), 1 ống, 6,5ml 1 ml dung dịch này tương đương 0,72 mg vi hạt phủ Streptavidin, 1 mg có khả năng gắn với 470 mg Biotin R1 KT kháng cytokeratin 19 gắn Biotin (nắp màu xám), 1 ống, 10 ml Đây là

kháng thể đơn dòng nguồn gốc từ chuột kháng cytokeratin 19 đã gắn với Biotin (KS

19-1) 1,5 mg/l; đệm phosphate 100 mmol/l, pH 7,2; chất bảo quản

R2 KT kháng cytokeratin 19 gắn Ruthenium (nắp màu đen), 1 ống, 10 ml Đây cũng là kháng thể đơn dòng nguồn gốc từ chuột kháng cytokeratin 19 (BM 19-21) đánh dấu phức hợp Ruthenium 2 mg/l; đệm phosphate 100 mmol/l, pH 7,2; chất bảo quản

2.2.4.3 Bệnh phẩm

Huyết tương được chống đông bằng Lithium Heparin trong ống đựng bệnh phẩm tiêu chuẩn

2.2.4.4 Quy trình xét nghiệm

Nguyên lý miễn dịch Sandwich, thời gian xét nghiệm 18 phút (hình 2.4)

- Thời kỳ ủ đầu tiên: lấy 30 µl mẫu thử, thêm KT đơn dòng đặc hiệu kháng Cyfra 21-1 huyết tương gắn với biotin (KS 19-1) và KT đơn dòng đặc hiệu kháng Cyfra 21-

1 huyết tương đánh dấu bằng phức hợp Ruthenium (BM 19-21) tạo nên phức hợp bắt cặp

- Thời kỳ ủ thứ 2: Sau khi thêm các vi hạt phủ streptavidin, phức hợp miễn dịch trên trở nên gắn kết với pha rắn thông qua sự tương tác của biotin và streptavidin

- Hỗn hợp phản ứng được chuyển tới buồng đo, ở đó các vi hạt đối từ được bắt giữ lên bề mặt của điện cực Thuốc thử và mẫu không gắn kết sẽ bị thải ra ngoài buồng đo bởi dung dịch ProCell/ProCell M Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học và được đo bằng bộ khuếch đại quang tử

- Các kết quả được xác định thông qua một đường chuẩn xét nghiệm của máy được tạo nên bởi xét nghiệm 2 điểm chuẩn và thông tin đường chuẩn chính qua mã vạch trên hộp thuốc thử

2.2.4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm

- Xét nghiệm này không bị ảnh hưởng bởi vàng da (bilirubin < 428 mmol/L hoặc

< 25 mg/dL), tan huyết (Hb < 0,621 mmol/L hoặc < 1,0 g/dL), lipid máu (Intralipid <

1 7.1 mmol/L hoặc < 1500 mg/dL), biotin (< 246 mmol/l hoặc < 60 ng/ml) và khi các yếu tố dạng thấp lên đến nồng độ 1500 IU/ml

- Xét nghiệm đã được tiến hành trong ống nghiệm với trên 28 loại thuốc thường được sử dụng Các thử nghiệm không phát hiện các tương tác

- Trong rất ít trường hợp, có thể có nhiễu do nồng độ rất cao của các kháng thể như Streptavidin hoặc Ruthenium có thể xảy ra Tuy nhiên những hiệu ứng này được giảm thiểu bằng cách thiết kế thử nghiệm phù hợp

- Các mẫu không nên được lấy từ các bệnh nhân được điều trị với liều biotin cao (> 5 mg/ngày) ít hơn 8 giờ

2.2.4.6 Giới hạn đo và khoảng đo

Khoảng đo: 0,100 - 500 ng/ml

Giới hạn phát hiện dưới: ≤ 0,10 ng/ml (là nồng độ chất phân tích thấp nhất mà máy có thể đo được và phân biệt được với giá trị 0)

2.3 Phương pháp thống kê xử lý số liệu

Số liệu sau khi thu thập xong sẽ được nhập vào máy tính, sử dụng phần mềm SPSS 20.0 for Window để xử lí

 Phương thức xử lí số liệu ứng với từng mục tiêu như sau:

Với mục tiêu 1:

- Khảo sát nồng độ Cyfra 1 trong huyết tương: Tính nồng độ trung bình Cyfra

21-1 huyết tương trong 2 nhóm bệnh nhân và đánh giá sự khác biệt thông qua mức ý nghĩa p

- Đánh giá vai trò Cyfra 21-1 trong chẩn đoán UTP:

+) Vẽ đường cong ROC để tính diện tích dưới đường cong (độ chính xác của xét nghiệm Cyfra 21-1 huyết tương)

+) Từ đường cong chọn điểm cắt Cyfra 21-1 có tổng độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất

+) Tính toán các chỉ số đặc trưng khác cho chẩn đoán của điểm cắt Cyfra 1: NPV, LR(+)

21-+) Từ điểm cắt Cyfra 21-1 đã xác định và các chỉ số đặc trưng cho chẩn đoán:

độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, NPV, LR(+) đánh giá vai trò của xét nghiệm Cyfra 21-1 trong chẩn đoán UTP

Với mục tiêu 2:

- Tính toán nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương trung bình của 2 nhóm nghiên cứu theo các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Đánh giá sự khác biệt thông qua mức ý nghĩa p

 Cách thức xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS như sau:

- Biểu đồ phân phối tần suất nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương của nhóm bệnh nhân UTP và không UTP được sử dụng để khảo sát, đánh giá xem phân phối có chuẩn hay không để lựa chọn phép thống kê phù hợp

- Đặc điểm về bệnh nhân của hai nhóm UTP và không UTP được đánh giá về: giới, tuổi, phân loại ung thư phổi, một số xét nghiệm cận lâm sàng

- Tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn, trung vị, giá trị min, max của nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương trong các nhóm bệnh nhân không UTP, UTP và tính theo các đặc điểm trên đối tượng nghiên cứu

- Vẽ đường cong ROC thể hiện mối tương quan giữa nồng độ Cyfra 21-1 huyết tương với UTP Xác định diện tích dưới đường cong (AUC) và độ nhạy, độ đặc hiệu

ở các điểm cắt khác nhau Điểm cắt của Cyfra 21-1 huyết tương được xác định tại giá trị có tổng độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất Từ đó, xác định giá trị tiên đoán dương,

âm và tỉ số khả dĩ dương, âm

 Các phép kiểm được thực hiện bao gồm:

- Với các đại lượng có phân phối chuẩn:

+ Phép kiểm T-test được sử dụng để so sánh 2 giá trị trung bình

+ One-Way ANOVA để so sánh > 2 giá trị trung bình

- Với các đại lượng có phân phối không chuẩn:

+ Mann-Whitney U để so sánh 2 giá trị

+ Kruskal-Wallis H để so sánh > 2 giá trị

- Đánh giá sự khác biệt giữa các nhóm thông qua chỉ số p:

+ p ≤ 0,05: sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê + p > 0,05: sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này đã đáp ứng được các qui định về đạo đức nghiên cứu của bệnh viện K và trường đại học Dược Hà Nội đề ra:

 Nghiên cứu hồi cứu không gây ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân

 Đề tài nghiên cứu này hoàn toàn nhằm mục đích nghiên cứu khoa học không vì mục đích khác

 Trung thực với các số liệu thu thập được, tính toán đảm bảo chính xác

 Không làm hư hỏng hay thất lạc bệnh án, hoàn trả lại phòng lưu trữ sau khi thu thập được số liệu

 Bí mật về các thông tin của bệnh nhân

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 122 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ: 88 bệnh nhân UTP và 34 bệnh nhân không UTP (mắc bệnh phổi lành tính)

Tiến hành phân tích số liệu đã thu thập được các kết quả sau:

3.1 Khảo sát đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Khảo sát theo giới tính

Khảo sát giới của 2 nhóm bệnh nhân, chúng tôi có kết quả như sau (bảng 3.1)

Bảng 3.1 Phân bố giới tính của 2 nhóm bệnh nhân

3.1.2 Khảo sát theo tuổi

Khảo sát tuổi của 2 nhóm bệnh nhân, chúng tôi có kết quả như sau (bảng 3.2)

Bảng 3.2 Phân lớp tuổi của 2 nhóm bệnh nhân

3.2 Khảo sát bệnh nhân theo các phân loại ung thư phổi

3.2.1 Theo týp mô bệnh học

Khảo sát 4 loại UTP thường gặp nhất theo týp mô bệnh học cho kết quả như bảng sau (bảng 3.3)

Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân theo týp mô bệnh học của nhóm UTP

Phân loại Số bệnh nhân (n=88) Tỷ lệ (%)

Số liệu bảng 3.3 chỉ ra: Trong nhóm UTP, số bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến chiếm tỉ lệ cao nhất (56,8%), tiếp đó là ung thư biểu mô tế bào vảy (21,6%) Hai loại ung thư còn lại: ung thư biểu mô tế bào lớn và ung thư biểu mô tế bào nhỏ chiếm tỉ

lệ rất thấp (lần lượt là 5,7% và 9,1%)