Nghiên cứu giải phẫu một số cấu trúc mũi ngoài trên người việt trưởng thành (tt)

ĐẶT VẤN ĐỀMũi ngoài là một trong những cơ quan được phẫu thuật nhiềutrong chuyên ngành thẩm mỹ, cấu trúc mũi đặc trưng người Châu Áthường có đỉnh mũi to, sống mũi thấp, phẫ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mũi ngoài là một trong những cơ quan được phẫu thuật nhiềutrong chuyên ngành thẩm mỹ, cấu trúc mũi đặc trưng người Châu Áthường có đỉnh mũi to, sống mũi thấp, phẫu thuật tạo hình mũi khôngchỉ đơn thuần là đặt sống nâng cao mũi, mà còn là tạo hình đỉnh mũi,thu gọn cánh mũi, chỉnh hình xương mũi, v.v Mỗi một kỹ thuật đềuđòi hỏi phẫu thuật viên phải am hiểu về giải phẫu ứng dụng các cấutrúc tham gia cấu tạo nên tháp mũi như trụ trong, trụ ngoài, vòmchứa điểm đỉnh, quan điểm kiềng ba chân, khái niệm cung M, dâychằng gian vòm, gian trụ, tạo nên tỉ số lực nén, lực căng ảnh hưởngđến kết quả phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi Trong y văn kinh điển,tác giả mô tả cấu trúc tháp mũi ở mức độ hình thái đơn thuần và đơngiản, hầu như ít được ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ.Chính vì vậy, kết quả sau phẫu thuật thẩm mỹ mũi thường khôngnhư mong đợi và biến chứng xảy ra đa phần do sự hiểu biết không rõràng các cấu trúc giải phẫu ứng dụng tháp mũi như đã nêu ở trên.Đặc điểm hình thái các cấu trúc mũi thay đổi theo chủng tộc, khácbiệt khá rõ giữa người da trắng và người da màu Châu Á

Từ những hiểu biết giải phẫu ứng dụng, phẫu thuật viên tạo rađược cái mũi mới phải đạt được sự cân bằng và hài hoà với khuônmặt Các nhà phẫu thuật nhận thấy tạo hình mũi rất khó vì (a) đỉnhmũi sau tạo hình phải trông thật tự nhiên, (b) sự phức tạp của các cấutrúc giải phẫu của nó như sụn cánh mũi lớn, điểm đỉnh mũi, lớp mỡgian vòm, dây chằng gian vòm v.v…và (c) tính hài hòa của mũi trênkhuôn mặt Đặc điểm hình thái mũi thay đổi theo chủng tộc da trắng,

da màu qua các chỉ số nhân trắc, thể hiện tính hài hòa giữa các thànhphần cấu tạo mũi với các cấu trúc xung quanh khuôn mặt Phẫu thuậtvì thế có thể càng phức tạp vì tính di động, biến đổi và tỉ lệ nhân trắc

của nó Cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu tiến hành ở ViệtNam đề cập đến các kích thước nhân trắc này cũng như sự cân xứngcủa chúng trên khuôn mặt người Việt

Xuất phát từ những điểm nêu trên, chúng tôi tiến hành

“Nghiên cứu giải phẫu một số cấu trúc mũi ngoài trên người Việt trưởng thành” với mục tiêu:

1 Xác định một số kích thước nhân trắc của mũi ngoài trên người Việt trưởng thành bình thường.

2 Mô tả đặc điểm giải phẫu một số cấu trúc tháp mũi trên người Việt trưởng thành.

Những đóng góp mới của luận án:

- Qua đo nhân trắc, siêu âm nhận thấy mũi ngườiViệt ngắn, sóng mũi thấp, cánh mũi bè rộng, đỉnh mũithấp (đã loại trừ cằm lẹm), chiều cao và chiều ngang đỉnhmũi dày và rộng

- Chứng minh được 2 yếu tố gây nên đỉnh mũi to là:(1) do lớp mỡ gian vòm quyết định khoảng cách 2 điểm đỉnh mặc dùkhoảng cách 2 điểm đỉnh không to (<6mm), (2) đặc trưng vòm ngườiViệt là góc tiểu đơn vị rộng tù, nhưng 2 vòm gom vào giữa, ứngdụng trong phẫu thuật thu gọn đỉnh mũi cần khâu xuyên vòm làmnhỏ góc vòm

Bố cục của luận án:

Nội dung luận án được trình bày trong 124 trang,gồm 4 chương chính; đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 -Tổng quan 33 trang; Chương 2 - Đối tượng và phươngpháp nghiên cứu 19 trang; Chương 3 - Kết quả nghiêncứu 38 trang (42 bảng, 4 biểu đồ và 34 hình); Chương

4 – Bàn luận 29 trang; Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1

trang Tham khảo 125 tài liệu (14 tài liệu tiếng Việt,

108 tài liệu tiếng Anh và 3 tài liệu tiếng Pháp)

1.1 MỐI LIÊN QUAN NHÂN TRẮC MŨI NGOÀI VỚI KHUÔN MẶT

Theo Porter G.T., Hom và Marentette đánh giá mối tươngquan giữa mũi với khuôn mặt qua 8 bước:

1.1.1 Đánh giá khuôn mặt theo mặt phẳng trán

1.1.1.1 Chiều cao đứng (bước 1)

Farkas L.G., tỉ lệ 1/3 trên: 1/3 giữa: 1/3 dưới là 61,9%: 50,8%:64,9%; trong đó tỉ lệ 1/3 giữa: 1/3 trên là 82,5%, tỉ lệ 1/3 trên vớichiều cao toàn mặt là 29,6% và 1/3 giữa: 1/3 dưới là 78,5%.Beltramini G.A., 1/3 dưới chia thành 2 từ (sn) đến (st) chiếm 1/3 và2/3 còn lại từ (st) đến (gn), trong đó (pg) là điểm giữa (st) và (gn)

1.1.1.2 Chiều rộng (bước 2)

Theo Porter G.T đơn giản nhất chia mặt thành 5 phần bằngnhau, mỗi phần bằng chiều rộng mắt

1.1.1.3 Sự cân đối khuôn mặt qua đường giữa (bước 3)

Đường giữa mặt để đánh giá sự cân xứng các cấu trúc trênkhuôn mặt

1.1.2 Đánh giá khuôn mặt theo mặt phẳng đứng dọc

1.1.2.1 Chiều cao đứng (bước 4): Đánh giá lại giống như bước 1 1.1.2.2 Đánh giá phần nhô giữa mặt (bước 5)

Porter G.T., Farkas L.G., đường từ điểm (g) đến (sn) so vớiđường v, đường trên ngã trước là mặt giữa nhô, ngã sau là mặt lõm

1.1.2.3 Đánh giá vị trí tầng mặt dưới (bước 6)

Porter G.T., Farkas L.G., đường từ điểm (sn) đến (pg) tạo 1góc khoảng 100 mở ra sau với đường v, ụ cằm nằm trước là vẩu, ởsau là lẹm

1.1.2.4 Đánh giá vị trí mũi môi cằm (bước 7)

Porter G.T., đường thẩm mỹ E từ đỉnh mũi đến điểm (pg) mô

tả tương quan môi miệng với các cấu trúc lân cận Cả 2 môi nằm sauđường này với khoảng cách môi trên gấp 2 lần môi dưới

1.1.3 Đánh giá mũi trên khuôn mặt (bước 8)

1.1.3.1 Chiều cao, dài, rộng tháp mũi

Chỉ số mũi là tỉ lệ phần trăm giữa (al-al)/(n-sn)*100 thay đổitùy theo chủng tộc, chỉ số này càng lớn thì mũi càng rộng

1.1.4 Nền mũi

Tỉ lệ kiểu nền lỗ mũi theo Farkas ở người Châu Á gồm 7 loạivới loại II (55-690) 18,9%, loại III (40-540) 52,8%, loại V (25-390)18,9% chiếm ưu thế

1.1.5 Chiều ngang mũi với khoảng cách gian khóe mắt trong

Chỉ số (al-al×100/en-en) theo Farkas L.G là 97,7%

1.1.6 Góc mũi trán, mũi môi, mũi cằm

Biller J.A góc mũi môi là góc phổ biến nhất đánh giá độ hếch,

độ xoay đỉnh mũi; theo Leach góc này không có giá trị trên ngườiChâu Á, vì thế đề nghị chuyển sang góc giữa đường thẳng đi qua trụclỗ mũi với đường qua điểm (sn) vuông góc đường FH

1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ THỐNG NÂNG ĐỠ ĐỈNH MŨI

1.3.1.1 Dây chằng gian vòm

Bắt đầu từ mạc 1/3 trên mũi kéo dài xuống đến phân đoạnvòm, trụ trong và hòa vào vùng dưới vách ngăn, Anderson mở rộngdây chằng này gồm phần kết nối phía trong trụ ngoài 2 bên, dải nối 2trụ trong và phần mô sợi phủ lên van mũi ngoài

1.3.1.2 Dây chằng gian trụ

Dyer W.K là một dải sợi dày chắc kéo dài dọc theo đườnggiữa, nối hai cặp trụ trong với nhau, có hình dáng như chiếc đòn

1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG XƯƠNG SỤN MŨI NGOÀI

1.4.2 Đặc điểm giải phẫu ứng dụng sụn mũi bên

Sụn mũi bên hình tam giác 73%, tứ giác 27% Khớp bờ dướisụn mũi bên với bờ trên sụn cánh mũi lớn có 3 dạng: tận tận 37%,chồng mép 20% và tạo rãnh 43% Chiều dài sụn 15mm, cao 9mm

1.4.3 Đặc điểm giải phẫu ứng dụng sụn cánh mũi lớn

- Trụ trong

Tạo nên cột trụ mũi và đóng vai trò nâng đỡ đỉnh mũi, hai trụtựa sát nhau ở 2/3 chiều dài, hơi tách ra ở dưới nơi khớp với gai mũitrước El-Shaarawy E.A.A., 67% trụ trong cong lồi Polselli R., trụtrong dài 16-24mm, rộng 4-10mm

- Trụ giữa

Chia thành hai tiểu đơn vị là thuỳ và vòm, trục “tiểu đơn vịvòm” khoảng 450 so với đường giữa và hợp thành 900 với vòm đốibên Tai-ling W., khoảng cách hai điểm đỉnh 5-6mm, nếu trên 6mmlà đỉnh mũi to; và phân loại khoảng cách điểm đỉnh thành 3 loại: loại

I từ 6-8mm, loại II từ 8-10mm và loại III >10mm

- Trụ ngoài

Trụ ngoài chạy song song với bờ lỗ mũi, hướng lên trên hợpvới bờ lỗ mũi một góc 150 Theo Quatela V.C., có 5 dạng là cong lồi,cong lõm ngoài, lõm trong, lõm đôi, cong ngược và cong lõm vòm

- Khái niệm kiềng 3 chân và cung M

Khái niệm kiềng ba chân, Anderson J.R xem hai chân là 2 trụngoài và chân còn lại là nơi 2 trụ trong giáp với nhau Khái niệm

cung M, Adamson P.A xem toàn thể các đỉnh của kiềng 3 chân như

1 cung có hình dạng giống chữ M

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Trên thi thể

Chọn 30 thi thể người Việt trưởng thành tại bộ môn Giải phẫuTrường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch từ 3/2013-3/2015

- Tiêu chuẩn nhận:

1 Thi thể người Việt, trưởng thành trên 18 tuổi

2 Còn nguyên vùng tháp mũi, chưa phẫu thuật trên vùng mũi

3 Không biến dạng, u bướu, bất thường giải phẫu vùng mặt

- Tiêu chuẩn loại: loại các thi thể bị biến dạng tháp mũi, đã

mỗ bên trong hố mũi

2.1.2 Trên đối tượng người Việt trưởng thành bình thường

Chọn 150 người Việt trưởng thành bình thường tại Bệnh việnThanh Vân, từ 12/2014-11/2015 Kiểu chọn là thuận tiện

- Tiêu chuẩn nhận:

1 Đối tượng người Việt, trưởng thành trên 18 tuổi

2 Còn nguyên vẹn tháp mũi, chưa can thiệp phẫu thuật mũi

3 Không mắc các dị tật bẩm sinh, chấn thương, phẫu thuậtthẩm mỹ, u bướu hay bất thường giải phẫu vùng mặt

- Tiêu chuẩn loại: loại bỏ đối tượng không đạt 1 trong các

tiêu chuẩn nhận hay đã chích các chất làm đầy vào vùng mũi, rốiloạn chuyển hóa mỡ, hội chứng Cushing

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Trên thi thể

+ Chỉ số định tính

- Mô tả hình dạng sụn mũi bên, dạng khớp van mũi ngoài

- Khảo sát các dạng khớp giữa 2 trụ trong

- Mô tả hướng trụ ngoài, hình dạng trụ ngoài cong lồi, lõm ngược, lõm ngoài, lõm trong, lõm đôi và lõm vòm.

- Mô tả dây chằng gian vòm, gian trụ, lớp mỡ gian vòm

+ Chỉ số định lượng

- Chiều dài bờ trong, ngang độ dày sụn mũi bên

- Đo chiều dài đoạn cột trụ, chân trụ, khoảng gian trụ, đo chiềudài, rộng tiểu đơn vị thùy, vòm và độ dày sụn Đo góc “tiểu đơn vịvòm”, góc vòm, góc phân kỳ, đo độ dày điểm đỉnh, khoảng cách 2điểm đỉnh Đo chiều dài, rộng, độ dày sụn trụ ngoài, đo khoảng cáchbờ dưới sụn cánh mũi lớn đến rìa lỗ mũi

- Đo chiều cao, độ dày, rộng dây chằng gian vòm, gian trụ,chiều cao, độ dày, rộng lớp mỡ gian vòm

2.2.2 Trên đối tượng người Việt trưởng thành

2.2.2.1 Đo các kích thước nhân trắc mũi trên khuôn mặt.

- Chiều cao đứng: đo trực tiếp khoảng cách từ (tr) đến điểm(n), điểm (n) và (g) đến điểm (sn) và từ (sn) đến điểm (pg), từ (sn)đến (st), từ (st) đến (gn), từ (pg) đến (st), và (gn)

- Chiều rộng: đo trực tiếp khoảng cách chiều rộng mắt (en-en),mặt trên (zy-zy), liên thái dương (ft-ft), mặt dưới (go-go)

- Đánh giá phần nhô giữa mặt, độ nghiêng tầng mặt trên, dưới

- Đánh giá mũi môi cằm: khảo sát vị trí đường (E) (từ prn-pg)

- Đo chiều cao, dài, rộng tháp mũi, đo gián tiếp độ nhô đỉnh

mũi qua góc mũi mặt, tỉ số Baum, Goode và Crumley 1, 2

- Đo gián tiếp góc mũi trán, mũi môi, mũi cằm, góc Leach

2.2.2.2 Siêu âm đối tượng nghiên cứu

Siêu âm đầu dò 12MHz, đo chiều dày da tại đỉnh mũi, chiềurộng, cao, dày lớp mỡ gian vòm tại khoang gian vòm, độ dày sụnđiểm đỉnh, khoảng cách 2 điểm đỉnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

Khảo sát 150 đối tượng gồm 94 nữ (62,7%), 56 nam (37,3%)và tuổi trung bình là 33,6 tuổi±13,4 (từ 18 đến 65 tuổi) Chúng tôinghiên cứu trên 30 thi thể người Việt gồm 19 nam (63,3%) và 11 nữ(36,7%), tuổi trung bình 67,3±16,7 tuổi (từ 21 đến 93 tuổi)

3.2 KẾT QUẢ CÁC CHỈ SỐ NHÂN TRẮC MŨI TRÊN NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH

3.2.1 Đánh giá khuôn mặt theo mặt phẳng trán

Bảng 3.2 Tỉ lệ chiều cao mũi so với các tầng mặt của các đối tượng

nghiên cứu

Các chỉ số nhân trắc Kết quả đo

được

Tỉ lệ tầng mặt trên / chiều cao mặt toàn bộ 0,4 ± 0,03

Tỉ lệ tầng mặt giữa / chiều cao mặt toàn bộ 0,3 ± 0,03

Tỉ lệ tầng mặt dưới / chiều cao mặt toàn bộ 0,4 ± 0,03

Chiều cao mũi đối tượng nghiên cứu bằng khoảng 25% chiềucao toàn mặt và khoảng hơn 40% tầng mặt giữa và dưới

3.2.1.2 Chiều rộng (bước 2)

Bảng 3.4 Các chỉ số nhân trắc chiều rộng mũi với chiều rộng

Các chỉ số nhân trắc mũi

với chiều rộng mặt

Nam (n = 56)

Nữ

(n = 94)

Tổng(n= 150)

valuesChỉ số chiều rộng mũi

p-với chiều rộng mặt giữa

(al-alx100/zy-zy)

29,8±2,8 28,5±2,

9

29,0±2,9

0,506e

Chỉ số chiều rộng mũi với chiều rộng mặt giữa khoảng gần30% và khác nhau giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2.2 Đánh giá khuôn mặt theo mặt phẳng đứng dọc

3.2.2.1 Đánh giá phần nhô giữa mặt (bước 5)

Tỉ lệ mặt nhô chiếm đa số 95,3% ở cả 2 giới (nữ gần gấp đôinam) và mặt lõm chỉ chiếm 4,7% (không có ở nam) Độ nghiêng tầngmặt trên là 6,90±2,9 lồi hơn nữ 5,60±3,1, cả 2 giới là 6,10±3,1

3.2.2.2 Đánh giá vị trí tầng mặt dưới (bước 6)

Tỉ lệ cằm vẩu cả 2 giới là 76,7% Tỉ lệ cằm lẹm 23,3% ở cả 2giới (nam 4% và nữ 19,3%) Độ nghiêng tầng mặt dưới ở nam4,90±3,7 ít vẩu hơn nữ 5,50±4,1, cả 2 giới 5,20±3,9 (p = 0,365)

3.2.2.3 Đánh giá vị trí mũi môi cằm (bước 7)

Bảng 3.8 Đường thẩm mỹ E nằm trước hay ở sau so với cả hai môi

Vị trí

E

Tỉ lệ Khoảng cách Tỉ lệ Khoảng cách

3.2.3 Đánh giá mũi trên khuôn mặt (bước 8)

3.2.3.1 Chiều cao, dài, rộng tháp mũi:

valuesChỉ số mũi 1

120,2±10,1

3.2.3.2 Độ nhô đỉnh mũi qua các chỉ số và tỉ số sau:

Góc mũi mặt trung bình ở nam 32,70 ± 3,4, nữ 31,00 ± 2,9 và ở

cả 2 giới 31,60 ± 3,2 Sự khác biệt giữa nam và nữ là có ý nghĩathống kê với p = 0,001

Bảng 3.12 Tỉ số Baum, Goode

valuesBaum AC/AB 1,77 ± 0,3 1,95 ± 0,3 1,88 ±

valuesCrumley 1

p-AB1/CD1 4,86±0,6

5,11±0,7

3.2.4 Chiều ngang mũi với khoảng cách gian khóe mắt trong

Chỉ số (al-al×100/en-en) là 1,3±0,2 ở nam lớn hơn nữ 1,2±0,2với p = 0,012 và cả 2 giới là 1,2 ± 0,2

3.2.5 Góc mũi trán, mũi môi, mũi cằm

Nữ

(n=94)

Tổng (n=150)

values

p-Góc mũi trán 132,50±5,8 135,00±14,

1

134,60±9,5 0,205e

Góc mũi môi 91,60±11,8 93,90±10,2 93,00±10,8 0,208e

Góc mũi cằm 131,50±4,7 131,80±13,

1

131,70±10,7

3.3.1 Da và mô dưới da vùng tháp mũi

Bảng 3.20 Độ dày mỡ dưới da tháp mũi trên siêu âm

Độ dày lớp mỡ dưới da Nam

(n=56)

Nữ

(n=94)

Tổng(n=150)

values

15,5±2,5

15,9±2,7

0,038

e

3.3.2 Sụn mũi bên

Bảng 3.21 Hình dạng sụn mũi bên trên thi thể

Hình

dạng

Bên phải Bên trái

values

p-Sốlượng

Tỷ lệ(%)

Sốlượng

Tỷ lệ(%)

0,018a

Van mũi ngoài dạng khớp tận tận 70% trái, > 50% bên phải.

3.3.3 Sụn cánh mũi lớn

3.3.3.1 Trụ trong

Bảng 3.26 Khoảng cách gian trụ và bề rộng mỡ trên siêu âm

Các kích thước Nam

(n=56)

Nữ

(n=94)

Tổng(n=150)

values

p-Khoảng cách gian trụ 2,7±2,

Bảng 3.30 Các góc đặc trưng vòm trên thi thể

valuesGóc tiểu đơn vị vòm 103,0±24,80 104,2±15,00 0,774e

Góc vòm với đường giữa 41,1±14,60 37,2±14,40 0,131e

Góc giữa 2 đơn vị vòm 78,5 ± 25,60

Góc phân kỳ vòm 49,4 ± 23,20

Độ dày sụn các phần trụ giữa từ 1,2mm trở lên, không khácbiệt giữa 2 bên trên thi thể

Bảng 3.34 Độ dày sụn điểm đỉnh trên siêu âm

p-(n=56) (n=94) (n=150) valuesĐiểm đỉnh phải 2,2±0,5m

m

1,7±0,4mm

Khoảng cách 2 điểm đỉnh > 6mm ở thi thể chiếm 50%

Hình 3.36 Phân lớp khoảng cách 2 điểm đỉnh trên siêu âm

Phân lớp khoảng cách 2

điểm đỉnh

Nam(n=56)

Nữ

(n=94)

Tổng(n=150)

17

11,3

4

42,9

51

54,3

75

50,0

7

30,4

30

31,9

47

31, 3

Hình 3.25 Độ dày sụn và khoảng cách 2 điểm đỉnh trên siêu âm

*Nguồn: đối tượng nghiên cứu P mã số 063

3.3.3.3 Trụ ngoài

Bảng 3.39 Hình dạng trụ ngoài sụn cánh mũi lớn trên thi thể

Hình dạng Bên phải Bên trái

Sốlượng

Tỉ lệ(%)

Sốlượng

Tỉ lệ(%)