So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ của gây tê ngoài màng cứng bằng Ropivacain ở nồng độ 0,1% và 0,15% phối hợp với Fentanyl

ĐOÀN TRUNG QUYỀNSo sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ của gây tê ngoài màng cứng bằng Ropivacain ở nồng độ 0,1% và 0,15% phối hợp với Fentanyl Chuyên ngành : Gây mê hồi sức... Tro

ĐOÀN TRUNG QUYỀN

So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ của gây tê ngoài màng cứng bằng Ropivacain

ở nồng độ 0,1% và 0,15% phối hợp với Fentanyl

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội tôi đã hoàn thành luận văn này Với sự kính trọng và tỏ lòng biết ơn, tôi xin trân trọng cảm ơn TS.Nguyễn Đức Lam, người thầy mẫu mực và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức đã hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tại trường

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Gây mê hồi sức trường đại học Y Hà Nội đã hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình học tại trường.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã góp ý cho tôi để hoàn thiện luận văn.

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo Sau đại học nơi đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa học này Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, ban lãnh đạo và tập thể Y Bác sĩ Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu suốt thời gian qua.

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, ban lãnh đạo và tập thể nhân viên Bệnh viện Đa khoa Đông Anh đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập.

Xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm 2017

Tôi là Đoàn Trung Quyền, Cao học khóa 24, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Nguyễn Đức Lam.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm 2017

Người viết cam đoan

Đoàn Trung Quyền

Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê Mỹ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG SẢN KHOA 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.1.3 Các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam và trên thế Giới 5

1.2 SINH LÝ CHUYỂN DẠ 6

1.2.1 Định nghĩa 6

1.2.2 Nguyên nhân 7

1.2.3 Các giai đoạn của chuyển dạ 8

1.2.4 Triệu chứng của chuyển dạ 9

1.3 SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 15

1.3.1 Định nghĩa đau 15

1.3.2 Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ 15

1.3.3 Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ 16

1.3.4 Tác dụng của đau trong chuyển dạ 18

1.4 SINH LÝ THAI NGHÉN LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 20

1.4.1 Cột sống và các khoang 20

1.4.2 Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng 21

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng 22

1.4.4 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động 24

1.4.5 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên hô hấp 24

1.4.6 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên tiêu hóa 24

1.5 ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ 24

1.6 DƯỢC LÝ HỌC CỦA THUỐC ROPIVACAIN 25

1.6.1 Thuốc Ropivacain 25

1.7 DƯỢC LÝ HỌC CỦA FENTANYL 30

1.7.1 Dược động học 30

1.7.2 Dược lực học 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 33

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.3.3 Chia nhóm nghiên cứu 34

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 34

2.3.5 Phương pháp tiến hành 35

2.4 CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU 39

2.5 KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 41

2.5.1 Các phương pháp thu thập số liệu 41

2.5.2 Các phương pháp đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 41

2.5.3 Đánh giá thời gian giảm đau sau đẻ 42

2.5.4 Đánh giá tác dụng phong bế vận động 42

2.5.5 Đánh giá tình trạng của trẻ ngay sau sinh bằng bảng điểm Apgar 43

2.5.6 Đánh giá các tác dụng và biến chứng kèm theo 43

2.5.7 Quy định các thời điểm đánh giá 44

2.5.8 Thời điểm rút catheter ngoài mang cứng 44

2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 44

2.7 SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC NGHIÊN CỨU 45

2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 47

3.1.2 Đặc điểm về gây tê NMC 48

3.1.3 Đặc điểm về thai nhi 50

3.2 HIỆU QUẢ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 51

3.2.1 Tác dụng giảm đau 51

3.2.2 Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng trên huyết động của sản phụ 56

3.2.3 Tác động của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp 60

3.2.4 Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ 62

3.2.5 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cơn co tử cung 62

3.2.6 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi và trẻ sơ sinh .66 3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 68

3.3.1 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 68

3.3.2 Các tác dụng không mong muốn 69

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70

4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 70

4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 70

4.1.2 Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng 72

4.2 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG 76

4.2.1 Hiệu quả giảm đau 76

4.2.2 Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động của sản phụ 80

4.2.3 Tác động của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp của sản phụ 82

4.2.4 Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng đối với cuộc chuyển dạ 83

4.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 89

4.3.1 Mức phong bế vận động 89

4.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác 90

KẾT LUẬN 94

KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Nghề nghiệp 47

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng 48

Bảng 3.3 Một số đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng 49

Bảng 3.4 Đặc điểm về tuổi và trọng lượng thai 50

Bảng 3.5 Đặc điểm về con so, con rạ 50

Bảng 3.6 Đánh giá độ đau bằng thang điểm VAS trước gây tê ngoài màng cứng.51 Bảng 3.7 Thời gian chờ tác dụng giảm đau 52

Bảng 3.8 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn Ib 52 Bảng 3.9 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trong giai đoạn II .53 Bảng 3.10 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS khi làm thủ thuật sản khoa 53

Bảng 3.11 Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 54

Bảng 3.12 Thời gian giảm đau sau đẻ 55

Bảng 3.13 Tần số tim trung bình trước gây tê và các giai đoạn của chuyển dạ56 Bảng 3.14 Huyết áp động mạch trung bình trước gây tê và trong các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 58

Bảng 3.15 Tần số thở trung bình trước gây tê và trong các giai đoạn của chuyển dạ 60

Bảng 3.16 Thay đổi bão hòa oxy mao mạch trước gây tê ngoài màng cứng và trong chuyển dạ 61

Bảng 3.17 Thời gian giai đoạn Ib và giai đoạn II 62

Bảng 3.18 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên tần số cơn co 62

Bảng 3.19 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cường độ cơn co 63

Bảng 3.20 Phản xạ mót rặn 64

Bảng 3.21 Khả năng rặn đẻ 64

Bảng 3.22 Cách đẻ 65

Bảng 3.23 Nguyên nhân chỉ định mổ 65

Bảng 3.24 Sự thay đổi về tần số tim thai trong chuyển dạ 66

dạ theo tiêu chuẩn Bromage 68

Bảng 3.27 Các tác dụng không mong muốn 69

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Vị trí gây tê NMC 48

Biểu đồ 3.2 Điểm đau VAS trung bình trong các giai đoạn 54

Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi tần số tim của sản phụ 57

Biểu đồ 3.4 Thay đổi Huyết áp động mạch trung bình cuả sản phụ 59

Biểu đồ 3.5 Thay đồi tần số thở trung bình của sản phụ 60

Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi tim thai trung bình trong chuyển dạ 67

Hình 1.1 Cơn co tử cung và tần số tim thai 9

Hình 1.2 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet 18

Hình 1.3 Khoang NMC 21

Hình 1.4 Sự phân phối thuốc tê trong khoang NMC 22

Hình 1.5 Công thức hóa học của Ropivacain 25

Hình 1.6 Thước đo VAS 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau trong chuyển dạ đẻ luôn là nỗi ám ảnh, lo lắng lớn nhất của các sảnphụ vì cường độ đau khá dữ dội (có thể so sánh với đau trong gẫy xương đùi),tần suất các cơn đau càng về cuối cuộc chuyển dạ càng dồn dập và thời gianchịu đau đớn có thể kéo dài, đặc biệt ở các sản phụ con so

Đau trong chuyển dạ không chỉ gây khó chịu cho các sản phụ mà còngây ra các ảnh hưởng có hại trên tuần hoàn, hô hấp, nội tiết của mẹ và con.Cơn đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn phức tạp hơn, nhất

là trong các trường hợp sản phụ có các bệnh lý như tim mạch, hô hấp, nộitiết kèm theo Vì vậy, giảm đau trong chuyển dạ đẻ không chỉ là mộtphương pháp điều trị mà còn mang tính nhân văn [1]

Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ như: Liệu pháp tâm lý,châm cứu, áp điện qua da, sử dụng thuốc giảm đau đường toàn thân hoặc gây têvùng (gây tê thần kinh thẹn, gây tê tủy sống liều thấp, gây tê ngoài màng cứng(NMC) Trong đó gây tê ngoài màng cứng sử dụng phối hợp thuốc gây tê vàthuốc giảm đau nhóm opioid là phương pháp giảm đau phổ biến nhất vì có nhiều

ưu điểm: Hiệu quả giảm đau rất tốt, ít ảnh hưởng đến cơn co tử cung, thuốc tê ítqua rau thai gây ức chế sơ sinh như các thuốc giảm đau dùng đường toàn thân,

dễ dàng điều chỉnh liều thuốc tê theo theo đáp ứng của sản phụ nhờ có catheterNMC và có thể tiêm thêm thuốc tê để vô cảm nếu sản phụ có chỉ định mổ lấythai Tuy nhiên, với loại thuốc tê phổ biến từ trước đến nay là bupivacain thì cóthể gặp một số biến chứng nguy hiểm nếu tiêm nhầm vào mạch máu vì thuốc cóđộc tính cao với hệ tim mạch [2],[3],[4],[5],[6],[7] ropivacain là thuốc tê thế hệmới, có tác dụng gây tê tương tự bupivacain nhưng ít độc tính trên hệ tim mạch

và thần kinh hơn, ít ức chế vận động hơn [8], do đó ở các nước phát triển, thuốcnày đã được khuyến cáo thay thế cho bupivacain trong giảm đau NMC sản khoa

Ở Việt Nam, ropivacain mới chính thức được phân phối từ năm 2014 nên còn ítnghiên cứu về thuốc này, đặc biệt về nồng độ của thuốc trong giảm đau ngoàimàng cứng sản khoa.

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ của gây tê ngoài màng cứng bằng ropivacain nồng độ 0,1% với ropivacain nồng độ 0,15% cùng phối hợp với Fentanyl 2 µg/ml.

2 So sánh các tác dụng không mong muốn trên sản phụ và thai nhi của gây tê ngoài màng cứng với hai nồng độ thuốc tê trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG SẢN KHOA

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1885, J Leonard Corning, là người đầu tiên tiến hành tiêm cocainhydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó ôngcho rằng các thuốc tê đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống

Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lývùng ngoài màng cứng Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên ngườiTây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứngqua vùng cột sống thắt lưng, ông gọi đó là “gây tê phân đốt”

Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp gây tê NMCđược hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác địnhkhoang ngoài màng cứng [9],[10]

Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên vềluồn catheter vào khoang NMC để gây tê NMC liên tục Trong cùng năm đó, do

sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tụcnhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp gây tê NMC qua vùngthắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn Palonsky(1949) đã nhận xét: “Tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt, không ứcchế trung tâm hô hấp, không gây nôn, không gây đau đầu kéo dài, không gây liệtvận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng” [9]

Sự phát minh ra Lidocain (1948) và bupivacain (1963) làm cho phươngpháp gây tê NMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, chỉ cần với liều thuốc têthấp cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy đã giảm được độc tính củathuốc [11],[12],[13],[14]

Năm 1956, Hingson đã xuất bản quyển “Obstetric Anesthesia“ là mộttrong những công trình có hệ thống đầu tiên về các phương pháp giảm đausản khoa Trong những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi tronggiảm đau sản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand [15].

Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người

Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủysống: Muy (μ), Kappa (K), Sigma (Σ) đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ), Kappa (K), Sigma (Σ) đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ) đã mở ra một bước tiến mới cho kỹ

thuật gây tê NMC [14],[16],[17].

Năm 1996, ropivacain ra đời và thuốc này đã được chứng minh là ít gâyđộc tính trên hô hấp và tim mạch hơn bupivacain nhưng lại có tác dụng ứcchế cảm giác tương tự và ức chế vận động ít hơn [8]

Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau trung ương và cácquan điểm về gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ đã được củng cốvững chắc dựa trên tác dụng của thuốc tê và quá trình chuyển dạ

1.1.2 Tại Việt Nam

Gây tê NMC tiến hành vào những năm 1960, phần lớn được tiến hành ởviện Quân y

Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biếnphương pháp gây tê NMC

Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoangngoài màng cứng và ứng dụng vào gây tê NMC [18], [19]

Năm 1998, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter ngoài màngcứng để giảm đau sản khoa trên 62 bệnh nhân tại Bệnh viện Hùng Vương,Thành phố Hồ Chí Minh [20]

Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm đau trong sảnkhoa bằng bơm liên tục vào khoang ngoài màng cứng với hỗn hợp bupivacain0,125% và fentanyl 1µg/ml, tốc độ 6 - 8 ml/h đã giúp cho các sản phụ trải quacuộc chuyển dạ không đau, độ an toàn cao và nhất là tránh được các tai biếnsản khoa [21]

Năm 2001, Lê Minh Đại xuất bản sách “Gây mê hồi sức cấp cứu trongsản khoa” đã mô tả chi tiết về sinh lý, đặc điểm và các kỹ thuật áp dụng giảmđau trong giai đoạn chuyển dạ [22]

Năm 2009, Nguyễn Thị Hồng Vân đã nghiên cứu giảm đau trong chuyển

dạ đẻ bằng gây tê NMC bệnh nhân tự điều khiển tại Bệnh viện Từ Dũ, TP HồChí Minh [23]

1.1.3 Các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam và trên thế Giới.

Năm 2010, Nguyễn Đức Lam và Nguyễn Thế Lộc đã nghiên cứu tácdụng của ropivacain 0,1% phối hợp với Fentanyl 2 µg/ml gây tê NMC giảmđau trong đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương, kết quả nghiên cứu cho thấyropivacain 0,1% có tác dụng giảm đau trong chuyển dạ tốt và rất ít ức chế vậnđộng [24]

Năm 2015, Phan Lạc Tiến đã nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đautrong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng giữa ropivacain 0,125% vàbupivacain 0,125% tại bệnh viện phụ sản Hà Nội Kết quả nghiên cứu chothấy hiệu quả giảm đau của ropivacain 0,125% tương đương với bupivacain0,125% và các sản phụ ở nhóm ropivacain ít bị ức chế vận động hơn so vớinhóm bupivacain [25]

Năm 2000, Finegold H và cộng sự nghiên cứu 100 sản phụ đẻ con sođược gây tê NMC trong chuyển dạ bằng ropivacain 0,1% hoặc bupivacain0,125% kết hợp với fentanyl 2 µg/ml, truyền liên tục qua bơm tiêm điện

12 ml/h [26] Qua nghiên cứu, tác giả nhận thấy ở 2 nhóm, mức độ giảmđau là tương đương nhau, nhưng nhóm dùng ropivacain – fentanyl ítƯCVĐ hơn

Năm 2003, Boselli, E và cộng sự đã nghiên cứu so sánh tác dụnggiảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC giữa ropivacain 0,1% vàropivacain 0,15% cùng phối hợp với sufentanil 0,5µg/ml trên 100 sản phụ

Kết quả cho thấy hiệu quả giảm đau của hai nhóm ropivacain là tương tựnhau và cả hai nồng ropivacain nói trên rất ít ƯCVĐ [27].

Năm 2006, M T Girard và cộng sự đã nghiên cứu tác dụng giảm đautrong chuyển dạ đẻ bằng gây tê NMC giữa ropivacain 0,125% và bupivacain0,125% kết hợp vơi Fentanyl 1µg/ml [28] Kết quả cho thấy giữa hai nhómkhông có sự khác biệt về hiệu quả giảm đau, tuy nhiên ropivacain ưu việt hơn

ở điểm rất ít ức chế vận động

Năm 2013, Yogesh, K.C và cộng sự đã nghiên cứu so sánh tác dụnggiảm đau trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng giữa Ropivacain0,125% và ropivacain 0,2% cùng phối hợp với fentanyl 1µg/ml [29] Quanghiên cứu, tác giả kết luận cả hai nồng độ ropivacain 0,125% và 0,2% đều cóhiệu quả giảm đau trong chuyển dạ, tuy nhiên nhóm ropivacain 0,2% vượt trộihơn về thời gian onset, thời gian giảm đau, ít phải bolus liều cứu hơn Do đótác giả khuyến cáo dùng ropivacain 0,2% để đạt hiệu quả tốt nhất

Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phươngpháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng trong sảnkhoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả cao [30] Tuy nhiên cũng như bất kỳ thủthuật, kỹ thuật y khoa nào, bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ, thườngxuyên để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến, biến chứng

1.2 SINH LÝ CHUYỂN DẠ

1.2.1 Định nghĩa

- Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ củathai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [31]

- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý

- Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc chuyển dạ và cácthành phần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi, khung chậu, cơn co tử cung, rặn đẻ )diễn ra không bình thường, cần có sự can thiệp của người thầy thuốc

1.2.2 Nguyên nhân

Cho đến nay cơ chế chính xác của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ vẫnchưa được biết rõ và đầy đủ Tuy nhiên có một số giả thuyết được nhiềungười chấp nhận

1.2.2.1 Prostaglandin

- Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ

tử cung Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén vàđạt tới giá trị cao trong nước ối, màng bụng và trong cơ tử cung vào lúc bắtđầu chuyển dạ

- Người ta có thể tiêm Prostanglandin để gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳtuổi nào

- Sử dụng các thuốc đối kháng với Prostanglandin có thể làm ngừngcuộc chuyển dạ

- Các Prostanglandin làm mềm cổ tử cung do tác dụng lên chất collagenecủa cổ tử cung

1.2.2.2 Estrogen và Progesteron

* Estrogen:

- Trong quá trình thai nghén, các chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăngtính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạtđộng điện Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co bóp tửcung, đặc biệt là Oxytocin Estrogen làm tăng sự phát triển của các lớp cơ tửcung và tạo điều kiện cho việc tổng hợp prostaglandin

* Progesteron:

- Progesteron ức chế co bóp của tử cung Nồng độ Progesteron giảm ởcuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển dạ

1.2.2.3 Oxytocin

- Oxytocin tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khirặn đẻ

1.2.2.4 Sự căng giãn cơ tử cung và yếu tố thai nhi

- Sự căng giãn quá mức cơ tử cung và sự đáp ứng với các kích thích sẽphát sinh ra chuyển dạ đẻ

- Yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thìchuyển dạ kéo dài, nếu cường tuyến thượng thận thì sẽ bị đẻ non

1.2.3 Các giai đoạn của chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở được 3

cm đến khi mở hết Giai đoạn này sản phụ đau nhiều và càng ngày càng đau

dữ dội, vì vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này

- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai

+ Giai đoạn sổ thai được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai được

sổ ra ngoài Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1 nhiều, thời gian cho phép ởgiai đoạn này là 1 giờ, nếu quá 1 giờ mà thai không sổ phải can thiệp thủ thuậtsản khoa vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy Giai đoạn này sản phụ đau nhiều hoặcđau rất nhiều

- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau.

+ Giai đoạn này được tính từ sau khi sổ thai đến khi rau sổ hoàn toàn,giai đoạn này ngắn nhất thường < 30 phút và không gây đau

1.2.4 Triệu chứng của chuyển dạ

1.2.4.1 Cơn co tử cung

- Cơn co tử cung là động lực của chuyển dạ đẻ Nếu không có cơn co tửcung thì cuộc đẻ không xảy ra Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộcchuyển dạ kéo dài hoặc gây ra các tai biến cho người mẹ hoặc cho thai nhi

- Cơn co tử cung làm thay đổi ở người mẹ: Đó là hiện tượng xóa mở cổ

tử cung, thành lập đoạn dưới và thay đổi ở đáy chậu trong thời kỳ sổ thai

- Đối với thai nhi và phần phụ: Cơn co tử làm đầu ối được thành lập, đẩythai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài, làm cho rau thai và màng rau bong,xuống và sổ ra ngoài

- Các phương pháp đánh giá cơn co tử cung:

+ Phương pháp ghi ngoài: Đặt 1 trống Marey ở đáy tử cung và đo áp lựccủa cơn co tử cung Đơn vị tính bằng mmHg Phương pháp này đo được tần

số và độ dài các cơn co tử cung nhưng không đo được chính xác áp lực củacơn co tử cung và áp lực trong buồng ối

Hình 1.1 Cơn co tử cung và tần số tim thai [31].

+ Phương pháp ghi trong: Đặt 1 catheter nhỏ, mềm vào buồng ối qua cổ

tử cung để đo áp lực trong buồng ối Phương pháp này đo được chính xác áplực trong buồng ối, trương lực cơ bản của tử cung, tần số và cường độ cơn co

tử cung Phương pháp này không đo được áp lực riêng từng phần của tử cung

- Đặc điểm của cơn co tử cung:

+ Áp lực của cơn co tử cung được tính bằng mmHg Áp lực cơn co khimới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg, về sau áp lực tăng dần, cuối giai đoạn I áplực là 60 - 70 mmHg Trong giai đoạn sổ thai áp lực lên đến 90 - 100 mmHg.+ Trong 30 tuần lễ đầu của thời kỳ thai nghén, tử cung hầu như không

+ Trương lực cơ bản của tử cung: Bình thường ngoài cơn co, cơ tử cungvẫn hơi co được gọi là trương lực cơ bản (trung bình là 10 mmHg)

+ Cường độ cơn co tử cung là áp lực lớn nhất của mỗi cơn co

+ Hiệu lực cơn co tử cung = Cường độ cơn co - Trương lực cơ bản.+ Độ dài của cơn co: Tính từ thời điểm tử cung mới bắt đầu co bóp đếnkhi hết cơn co Đơn vị tính bằng giây Khi bắt đầu chuyển dạ, cơn co chỉ kéodài 15 - 20 giây, về sau kéo dài 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn 1

+ Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ Khi mớichuyển dạ cứ 10 - 15 phút mới có một cơn co, về sau khoảng cách giữa cáccơn co ngắn lại Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có một cơn co

- Cơn co tử cung xuất hiện tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ Điểmxuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung Thôngthường điểm xuất phát của cơn co từ sừng bên phải.

- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm:

+ Áp lực giảm từ trên xuống dưới, cao nhất ở đáy tử cung rồi giảm dầnxuống dưới đến lỗ ngoài tử cung thì bằng không

+ Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm từ trên xuống dưới

+ Sự lan truyền của cơn co tử cung cũng giảm từ trên xuống dưới

- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ thay đổi từ 70 - 180tùy thuộc từng trường hợp

- Các hình thái của cơn co tử cung: Có 4 loại cơn co tử cung:

+ Loại 1: Cơn co có dạng hình chuông Pha tăng áp lực tương xứng vớipha giảm áp lực Giữa các cơn co là thời gian nghỉ Áp lực cơn co ở thời giannghỉ bằng trương lực cơ bản

+ Loại 2: Thường hay gặp Pha tăng áp lực ngắn, pha giảm áp lực dài.Cơn co kéo dài cho đến khi có cơn co mới

+ Loại 3: Cơn co này ngược với cơn co loại 2 Pha tăng áp lực kéo dài,pha giảm áp lực ngắn và đột ngột

+ Loại 4: Loại này hiếm, xen kẽ giữa 2 loại cơn co

+ Trong chuyển dạ bình thường hay gặp hay gặp cơn co loại 1 và loại 2

1.2.4.2 Sự thay đổi của sản phụ do tác dụng của cơn co tử cung

- Sự xóa mở tử cung và thành lập đoạn dưới :

+ Xóa: Là hiện tượng lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra, lỗ ngoài chưa thayđổi Cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt

+ Mở: Là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung mở rộng ra từ 1 cm đến 10 cm.Khi đó cổ tử cung thông thẳng với âm đạo

+ Thời gian xóa mở cổ tử cung không đều Tốc độ mở trung bình của cổ

tử cung là 1 cm/h (ở sản phụ đẻ con so)

- Sự xóa mở cổ tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố:

+ Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay ít

+ Tình trạng cổ tử cung: dầy, cứng, sẹo…

+ Cơn co tử cung có đủ mạnh hay không

- Thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới được thành lập là do eo tử cung giãnrộng, kéo dài và to ra Đoạn dưới khi thành lập hoàn toàn dài 10 cm

- Giữa người con so và người con rạ có sự khác nhau về xóa, mở cổ tửcung, ở tháng cuối của thời kỳ thai nghén Ở người con rạ cổ tử cung vừa mởvừa xóa và đoạn dưới chỉ thành lập khi bắt đầu chuyển dạ Tốc độ mở cổ tửcung ở sản phụ đẻ con rạ từ 5 - 7 cm/h (nhanh hơn ở sản phụ đẻ con so nhiều)

- Thay đổi ở đáy chậu:

+ Do áp lực của cơn co tử cung làm ngôi thai xuống dần trong tiểukhung Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau Đường kínhcủa mỏm cụt - hạ vệ thay đổi từ 9,5 cm thành 11 cm bằng với đường kính củamỏm cùng - hạ vệ Sức cản của các cơ ở tầng sinh môn sau đẩy ngôi thaihướng ra phía trước

+ Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn - âm hộ dài gấp đôi(từ 3 - 4 cm đến 12 - 15 cm)

+ Tầng sinh môn sau bị ngôi thai làm giãn rộng ra Lỗ hậu môn mở rộngxóa hết các nếp nhăn Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần nằm ngang

- Thay đổi về hô hấp:

Sự tăng thông khí trong cơn co tử cung gây nên tình trạng kiềm hô hấp.Ngược lại trong lúc rặn đẻ có thể tăng PaCO2 và nhiễm toan chuyển hóa

- Thay đổi về tuần hoàn:

+ Khi sản phụ nằm ngửa, tĩnh mạch chủ bụng dễ bị chèn ép làm giảmtuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai Vì vậy nên cho sản phụ nằm nghiêng trái

+ Các cơn co tử cung mạnh hoặc rặn đẻ gắng sức sẽ chèn ép động mạchchủ bụng làm giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai gây suy thai.

+ Khi gây tê TS hoặc gây tê NMC gây giảm huyết áp cũng có thể dẫnđến suy thai

+ Mẹ bị chảy máu nhiều cũng có thể dẫn đến suy thai

1.2.4.3 Sự thay đổi của thai và phần phụ

- Sự thay đổi của thai:

+ Áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoàitheo cơ chế đẻ

+ Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng dần dần tụt xuống áp sátvào đoạn dưới và cổ tử cung tạo điều kiện cho việc mở cổ tử cung

+ Trong quá trình chuyển dạ thai nhi có hiện tượng uốn khuôn

+ Hiện tượng chồng xương sọ: Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thướcbằng cách các xương sọ chồng lên nhau Xương chẩm và xương trán chuixuống dưới xương đỉnh, hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau

+ Thành lập bướu huyết thanh: Đó là hiện tượng phù thấm huyết thanhdưới da, đôi khi rất to Bướu huyết thanh thường nằm ở phần thấp nhất của ngôithai, giữa lỗ mở của cổ tử cung Bướu huyết thanh chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối.+ Thay đổi về tim thai: Tim thai chậm lại khi có cơn co tử cung Ngoàicơn co tử cung tim thai trở lại bình thường

- Sự thay đổi phần phụ của thai:

+ Thành lập đầu ối: Cơn co tử cung làm màng rau bong ra, nước ối dồnxuống tạo thành đầu ối

+ Các loại đầu ối:

Ối dẹt: Lớp ối mỏng, tiên lượng tốt do ngôi thai bình chỉnh tốt

Ối phồng: Lớp ối dày, thường gặp khi ngôi thai bình chỉnh không tốt,

có khe hở giữa ngôi thai và đoạn dưới Do đó trong cơn co tử cung nước ốidồn xuống dưới làm cho đầu ối càng phồng to

Ối hình quả lê: Đầu ối dài nằm trong âm đạo mặc dù cổ tử cung mởnhỏ, do màng ối mất khả năng chun giãn, thường gặp trong thai chết lưu + Tác dụng của đầu ối:

Giúp cổ tử cung xóa và mở

Bảo vệ thai nhi

Khi ối vỡ > 6 giờ có khả năng nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vàobuồng ối

+ Các hình thức vỡ ối:

Ối vỡ đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết

Ối vỡ sớm là vỡ ối khi cổ tử cung chưa mở hết

Ối vỡ non là vỡ ối khi chưa chuyển dạ

1.2.4.4 Cơn co thành bụng

- Trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợpvới cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài Cơ thành bụng đẩy xuống thấp trong ổbụng các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng Khi thể tích ổ bụng bịgiảm, áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống

- Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn II đã tăng lên cao cùng với cơn

co thành bụng làm cho áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120 - 150 mmHg

- Như vậy áp lực do cơn co thành bụng tạo ra rất cao

- Áp lực của cơn co thành bụng do sản phụ rặn đẻ tạo ra Do đó phải hướngdẫn cách rặn đẻ cho sản phụ thì việc rặn đẻ mới có hiệu quả Đây cũng là lý docần giảm liều thuốc tê để không làm mất tác dụng của cơn co thành bụng

1.2.4.5 Rau bong và sổ rau

- Đây là giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ, giai đoạn này không gây đau

- Sau khi sổ thai, cơn co tử cung vẫn tiếp tục sau một giai đoạn nghỉ ngơisinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục

của người mẹ và sổ ra ngoài Tử cung co chặt lại gây tắc mạch sinh lý làmthành khối an toàn để cầm máu sau khi rau sổ

1.2.4.6 Thời gian chuyển dạ

- Thời gian chuyển dạ ở con so trung bình từ 16 - 20 giờ

- Thời gian chuyển dạ ở con rạ trung bình từ 8 - 12 giờ

- Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài

- Đối với sản phụ: Chuyển dạ kéo dài làm sản phụ kiệt sức, rặn đẻ yếu,nguy cơ đờ tử cung, chảy máu sau đẻ và nhiễm khuẩn hậu sản cao

- Đối với thai nhi: Chuyển dạ kéo dài sẽ tăng nguy cơ suy thai, ngạt ở trẻ

sơ sinh và nguy cơ sang chấn do phải can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa

1.3 SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ

1.3.2 Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ

Có nhiều lý thuyết đưa ra để giải thích nguồn gốc của đau trong chuyển

- Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau

- Cảm giác đau xuất hiện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25mmHg và đây là áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và CTC

- CTC và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi, sẽ bị giãn ra khi sinh đẻbình thường Hơn nữa, vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổitheo từng sản phụ) và sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt CTC

- Kích thích đau tại tử cung là do áp lực lên các thụ thể đau nằm giữa cácsợi cơ của tử cung Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co của tử cung, bịthiếu máu hoặc bị viêm, khi cơn co tăng, không có thời kỳ nghỉ bù cùng với

sự toan hóa tại chỗ

Ở giai đoạn II của chuyển dạ: Đau là do sự căng phồng khung chậu.Ngoài ra, còn có cảm giác đau do dây chằng co kéo trên phúc mạc, bàngquang, niệu đạo và trực tràng Cảm giác đau thay đổi theo:

- Kích thước của thai

- Tốc độ giãn nở CTC

- Ngôi thai

- Cường độ và thời gian các cơn co

- Dinh dưỡng kém, mệt mỏi, thiếu ngủ

- Các yếu tố tâm lý có nguồn gốc lo âu, vật vã hoặc stress

1.3.3 Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ

Các sợi cảm giác hòa lẫn với sợi giao cảm, rồi hòa vào đám rối hạ vị, đilên tủy sống ở T10– L1 vào giai đoạn 1 của chuyển dạ, xuống tận S2 – S4 ởgiai đoạn 2 Cũng giống như các hiện tượng đau khác, vẫn có điều hòa vềphân đoạn thần kinh và sự điều hòa trung ương

Ngoài ra, sự kích thích các cấu trúc của khung chậu quanh tử cung tácđộng đến các rễ bên cạnh, thắt lưng thấp hoặc cùng cao Tử cung còn nhậncác sợi giao cảm ly tâm của T5 và L2, chúng tham gia vào sự điều hòa cáccơn co tử cung và lưu lượng máu tử cung Sự phân bố thần kinh cảm giác đautrong giai đoạn sổ thai, sổ rau chủ yếu là do các rễ S2, S3, S4, qua trung gian

thần kinh thẹn trong và các nhánh bên Mặc khác, vùng tầng sinh môn nông

do thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3), thần kinh gai chậu – bẹn (L1), nhánhsinh dục của dây thần kinh sinh dục – đùi (L1, L2), các dây thần kinh cùng –cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối

Nói chung, những phân đoạn bị chi phối trải dài liên tục từ T10 đến S5[26],[37],[38]

Trong giai đoạn đầu của chuyển dạ, đau hầu như xuất phát từ tử cung,được dẫn truyền bởi các sợi không có myelin bao bọc loại C và các rễ từ T10đến L1

Trong giai đoạn 2 của chuyển dạ, đau lan rộng ở vùng quanh tử cung(phần phụ, dây chằng) và khi sổ thai - nhau, đau lan đến tầng sinh môn,xương cụt và trực tràng Đau được dẫn truyền bởi các sợi được myelin baobọc loại A và các rễ của S1, S5 và L1, L2

Cảm giác đau được dẫn truyền theo các bước sau [34], [39], [40], [41],[42], [43]:

+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường:

Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aα, Aβ, Aδ có bọc myelin

Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin

Ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1 - 3 đốt sống tủy và tậncùng ở chất xám tại synap với dây thần kinh thứ hai tại sừng sau tủy sống + Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: Bó gai thị, bó gai lớn, các bó gai

- cổ - đồi thị

+ Nhận cảm ở vỏ não: Vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì cónhiều synap lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầutiên trong đau mạn tính

Hình 1.2 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003) [34] 1.3.4 Tác dụng của đau trong chuyển dạ

Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với cácbiến đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặcbiệt là nếu người mẹ có bệnh lý trước khi có thai

1.3.4.1 Đối với người mẹ

- Các cơn co bóp tử cung gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hôhấp và thể tích khí lưu thông, tỷ lệ thuận với cảm giác đau Thông khí phút từ 10lít/phút có thể tăng lên đến 35 lít/phút Tăng thông khí có thể gây giảm CO2 ởngười mẹ nặng nề (≤ 20 mmHg), phối hợp với kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60)

- Trong giai đoạn tử cung giãn thông khí phế nang giảm tương đối kéodài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến thiếu oxy máu và nhịp timchậm cho thai nhi

- Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thảibicarbonate Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽdẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi

- Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi cổ tử cung giãn và45% trong giai đoạn sổ Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượngnày còn tăng 20 - 25% Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml máu từ tửcung được đưa vào tuần hoàn chung cơ thể.

- Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu

- Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trongkhi tử cung co bóp Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áplàm tăng đáng kể công năng của tim trái, thông thường có thể chịu đựng đượcnếu không có bệnh lý tim mạch

- Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóagiảm, dễ dẫn đến tai biến trào ngược

- Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: Cortisol, ACTH và Catecholamin

do đáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên

1.3.4.2 Đối với thai nhi

- Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,hậu quả chính là giảm trao đổi khí và chất dinh dưỡng nhau thai Tác dụngnày có thể tăng lên khi người mẹ bị đau hoặc bị stress Phân phối oxy cho thainhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ Nhiễm kiềm hôhấp làm di chuyển đường cong phân ly hemoglobin sang trái và dẫn đến cothắt các mạch máu rốn Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng độNoradrenalin và Cortisol ở huyết tương mẹ tăng

- Tuy nhiên, trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ

đẻ, thai nhi thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thểchịu đựng được những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũyoxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao

1.4 SINH LÝ THAI NGHÉN LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

1.4.1 Cột sống và các khoang

- Cột sống được cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩmđến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S Khi nằmngang đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 - L3 Giữa haigai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khi người phụ nữmang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai, nhất là ở thángcuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểmcong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnhcao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc

tê tỷ trọng cao

- Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốtsống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằngliên gai là dây chằng vàng

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoàikhoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

- Các khoang: Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phíasau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa các rễthần kinh, mô liên kết, mỡ, hệ thống bạch huyết, động mạch sống và các đámrối tĩnh mạch Batson Thể tích của khoang NMC được ước lượng khoảng 100

- 150 ml, ở người Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lantỏa được 1 đốt sống Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi màng cứng

bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên nhân gâyđau đầu Khoang dưới nhện có áp suất dương vì vậy khi dùng kim to chọcthủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài Nằm trong khoangdưới nhện là dịch não tủy và tủy sống [17],[18],[44],[45]

Hình 1.3 Khoang NMC [46]

1.4.2 Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng

Thuốc tê tác động ngăn chặn sự phát sinh và truyền xung động thần kinhbằng cách ức chế tính thấm của màng tế bào đối với Na+ và cản trở quá trìnhtạo ra điện thế hoạt động Thuốc tê gây phong bế thần kinh bằng cách ức chếtrực tiếp dòng chảy Natri qua màng tế bào

Thuốc tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọckim từ 3 – 4 đốt sống, dễ dàng đi vào khoang cạnh sống bởi các lỗ liên hợp,làm phong bế các dây thần kinh tủy sống chi phối khu vực tương ứng Thuốc

tê tác dụng lên các bộ phận sau:

- Các dây thần kinh tủy sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống

- Các hạch rễ thần kinh

- Các rễ thần kinh tủy sống

- Tủy sống

Hình 1.4 Sự phân phối thuốc tê trong khoang NMC [46]

Mỗi khoanh tủy đảm nhận chi phối vận động và cảm giác cho một vùngnhất định của cơ thể Đó chính là khả năng khoanh vùng tác dụng khi gây tê ởcác mức khoang tủy khác nhau Dựa vào đó ta có thể đánh giá mức độ tê vàtiên lượng các biến chứng có thể xảy ra do sự lan rộng quá mức của thuốc tê.Mặt khác, mức độ tác dụng của thuốc tê lên các rễ của tủy sống còn phụ thuộccấu tạo rễ tủy được bao bọc myelin hay không, kích thước to hay nhỏ Các rễthần kinh được cấu tạo bởi các sợi thần kinh Tùy thuộc vào kích thước và chứcnăng, người ta chia ra sợi A (Aα, Aβ, Aγ, Aδ), sợi B và sợi C Các sợi nhỏ vàcác sợi không có myelin dễ chịu tác dụng của thuốc tê hơn Sợi B giao cảm bị ứcchế đầu tiên, sau đó lần lượt đến sợi C, Aδ, Aγ (dẫn truyền cảm giác đau, cảmgiác nhiệt, cảm giác sờ), rồi sợi Aβ (dẫn truyền cảm giác bản thể), cuối cùng làsợi Aα (dẫn truyền vận động) [10], [21], [35], [47], [48], [49]

1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang ngoàimàng cứng [15],[19],[21],[43],[47],[50],[51],[52]:

Yếu tố kỹ thuật tiêm:

- Vị trí tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế

- Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê: Hầu như ít tác động tới sự phân bốthuốc trong khoang NMC, nhưng một số tác giả vẫn khuyên nên chọn tư thếthuận lợi cho thuốc tê hướng vào vùng định can thiệp

- Tốc độ tiêm cũng có liên quan tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC.Yếu tố thuốc tê:

- Thể tích: Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phânđốt bị ức chế Thuốc tê tác dụng lên tủy sống và các khoang tủy bị tê dễ haykhó tùy thuộc vào đường kính của tủy sống Đường kính của tủy càng nhỏ thì

tê càng nhanh và mạnh hơn, ngược lại ở phần chỗ hình thắt lưng L5 và S1khó phong bế hơn

- Đậm độ thuốc tê: Mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vàođậm độ của thuốc tê Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toànthần kinh

- Sự kiềm hóa dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạngkhông ion hóa của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

- Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (Adrenalin) làm chậm quátrình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê Yếu tố bệnh nhân:

- Chiều cao: Ít ảnh hưởng đến mức lan rộng của gây tê Tuy nhiên, cầntăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1 ml cho 1 đốt sống cho bệnh nhân cóchiều cao 150 cm và cộng thêm với 0,1 ml cho 1 đốt sống cho mỗi 5 cm chiềucao vượt quá chiều cao 150 cm

- Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (caonhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8ml/phân đốt) Ở tuổi trên 50 do sự thoái hóa cột sống, hoặc tổ chức xơ tăng sinh,làm hẹp lỗ liên hợp, giảm tính thấm của thuốc tê qua các lỗ liên hợp

Ngoài ra, còn sự thay đổi dược lực học của thuốc tê ở người trên 50 tuổi

Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người cao tuổi

1.4.4 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động

- Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh cột sống và đâychính là ảnh hưởng lớn nhất Khi gây tê NMC bằng thuốc tê ở vùng ngực gây ứcchế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới cơ thể, làm giảmlượng máu về tim gây giảm cung lượng tim, tụt huyết áp Gây tê NMC vùng thắtlưng sẽ đỡ bị ảnh hưởng đến hệ giao cảm hơn [15], [49], [53], [54], [55]

- Gây tê NMC bằng các thuốc họ Morphin hầu như không ảnh hưởngđến huyết động, đây là một điểm lợi khi sử dụng kỹ thuật này cho các sản phụgiảm đau kéo dài

1.4.5 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên hô hấp

- Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay Đâychính là ưu điểm của gây tê NMC Di động của cơ hoành là do các nhánh thầnkinh ở mức cổ C3 - C5 chi phối [15],[49],[52],[53],[54]

1.4.6 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên tiêu hóa

- Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhuđộng và lưu thông của ruột Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họ Morphin làmgiảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn [49],[53], [54],[56]

1.5 ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ

1.5.1 Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê ngoài màng cứng

- Phụ nữ khi mang thai có nhiều đặc điểm về giải phẫu và sinh lý thayđổi Đối với kỹ thuật gây tê NMC, phụ nữ mang thai thường có khe đốt sốngrộng hơn nên có thể tiến hành gây tê NMC dễ hơn Tuy nhiên khi có thai cộtsống vùng thắt lưng thường cong ra phía trước, bụng to cũng khiến cho sảnphụ khó cong lưng ra phía sau khi tiến hành gây tê, mặt khác ở phụ nữ mang

thai tổ chức mỡ dưới da thường dầy hơn nên khó xác định khe đốt sống hơn.Một điểm nữa cần lưu ý là trên phụ nữ có thai số lượng mạch máu khoangNMC nhiều và cương to nên rất dễ bị tổn thương khi chọc kim, dẫn đến dễchảy máu và dễ luồn catheter vào mạch máu đặc biệt là khi chọc nhiều lần

- Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tê Thực tế, sự cobóp tử cung góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMCqua trung gian là hệ thống tĩnh mạch và các lỗ liên đốt, làm cho thuốc tê phân

bố rộng hơn trong khoang NMC Mặt khác, sự tăng nồng độ progesterone làmcác sợi thần kinh tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tê [57]

1.5.2 Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng đối với chuyển dạ

- Gây tê NMC làm giảm tình trạng tăng tiết catecholamin do ức chế đautrong chuyển dạ nên giảm được tình trạng tăng lưu lượng tim, tăng thông khícủa sản phụ, ngoài ra còn làm tăng lưu lượng máu tử cung tốt cho thai nhi

- Gây tê NMC tác động lên cơn co tử cung và thường làm giảm cơn co tửcung do làm giảm nồng độ Oxytocin, Prostaglandin E2 trong huyết tương,ngoài ra còn do ức chế thần kinh giao cảm chi phối cho tử cung [15],[52],[55],[58],[59]

1.6 DƯỢC LÝ HỌC CỦA THUỐC ROPIVACAIN

1.6.1 Thuốc ropivacain

1.6.1.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Hình 1.5 Công thức hóa học của ropivacain [60]

Tên hóa học: (S)-N-(2,6-dimethylphenyl)-1-propylpiperidin - 2 Carboxamid

ropivacain có một trung tâm quay cực và nó tồn tại dưới dạng đồng phân

S Nó tan rất tốt trong dầu, giá trị pKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu nước là 141(ở 25 độ C, n-octanol/đệm phosphat với pH 7,4) Tất cả các chất chuyển hóacủa nó đều có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng với hoạt tính kém hơn và thờigian ngắn hơn đáng kể so với ropivacain [61]

1.6.1.2 Dược động học

 Hấp thu

Nồng độ ropivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộc vàoliều dùng và đường dùng thuốc ropivacain có dược lực học tuyến tính, ví dụ:nồng độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều

Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng, vớithời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ Pha hấp thuchậm là yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ ropivacain, giải thích lý do tạisao khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuối kéo dài hơn sautiêm tĩnh mạch

Ropivacain có thể đi qua rau thai với nồng độ ropivacain tự do cân bằngnhau ở mẹ và thai nhi Lượng protein liên kết trong máu của thai nhi thấp hơn

trong máu của mẹ nên nồng độ thuốc trong huyết tương toàn phần của thai nhi

 Thải trừ

Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1% ropivacain đơnliều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độ thanh thải huyếttương trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của ropivacain không gắn kết

là 8 L/phút và độ thanh thải ở thận là 1 mL/phút Thời gian bán thải pha cuối

là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỷ lệ chiết xuất ở mô gan là trung gian,khoảng 0,4

1.6.1.3 Dược lực học

Ropivacain là một đối quang tinh khiết, là thuốc gây tê tại chỗ nhómamide Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằngcách ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh Thuốc cũng

có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích ở não và cơ tim

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây têphẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác bằng cách giới

hạn và phong bế hệ vận động Việc dùng thêm adrenalin không cải thiện đượcthời gian và cường độ của ức chế do ropivacain tạo ra [62].

*Tác dụng trên hệ tim mạch

Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vitro hơn so

với levobupivacain và bupivacain Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn

so với bupivacain và sự thay đổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacaincao hơn so với bupivacain, thông thường người ta hay lấy QRS ở V2, V3, V4

để đánh giá độ rộng hay hẹp của QRS Các tác dụng trực tiếp lên tim mạchcủa thuốc gây tê tại chỗ bao gồm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim vàcuối cùng là loạn nhịp tim và ngừng tim Ở chó, sau khi được tiêm tĩnh mạchropivacain cho đến trụy tim mạch, dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụnglevobupivacain và bupivacain, mặc dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanhcao hơn Điều này cho thấy ropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với haithuốc kia trong trường hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều Cáctác dụng gián tiếp trên tim mạch (tăng huyết áp, chậm nhịp tim) xuất hiện sauphong bế ngoài màng cứng, phụ thuộc vào mức độ lan rộng phong bế giaocảm đồng thời, tuy nhiên những triệu chứng này ít xuất hiện hơn ở trẻ em

*Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Độc tính lên thần kinh trung ương diễn ra từ từ, với các triệu chứng vàphản ứng ngày càng nặng Các triệu chứng đầu tiên thường là xây xẩm, mấtcảm giác quanh miệng, tê lưỡi tăng thính lực ù tai và rối loạn thị giác Loạnngôn, giật cơ là triệu chứng trầm trọng hơn và xuất hiện trước khi co giật toànthân Không nên nhầm lẫn những dấu hiệu này với hoạt động thần kinh thôngthường

1.6.1.4 Cơ chế tác dụng

Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách

ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh

1.6.1.5 Sử dụng trên lâm sàng

 Chỉ định

*Gây tê trong phẫu thuật

Gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, phong bế thần kinh lớn, phong

bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc

 Dùng cho người cao tuổi

Không thấy có sự khác biệt về độ an toàn và hiệu quả giữa các bệnhnhân cao tuổi so với các đối tượng trẻ hơn Các báo cáo của các nghiên cứulâm sàng khác không thấy có sự khác biệt giữa các bệnh nhân già và trẻnhưng đôi khi có sự mẫn cảm lớn hơn ở một số bệnh nhân cao tuổi

 Liều được khuyến cáo của Ropivacain

Gây tê Liều sử dụng

1.6.1.6 Tác dụng không mong muốn

- Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn củaropivacain liên quan tới nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tương hay ở

da, có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay chuyển hoá phânhuỷ thuốc quá chậm Các tác dụng không mong muốn được rút ra từ cácnghiên cứu tiến hành tại Hoa Kỳ và châu Âu

Tác dụng không mong muốn có thể gặp:

- Tim mạch: Hạ huyết áp, chậm nhịp tim, nhịp tim nhanh, tăng huyết

áp, ngừng tim, loạn nhịp tim

- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: Xây xẩm, mất cảm giác quanhmiệng, tê lưỡi, tăng thính lực, ù tai, rối loạn thị giác, loạn ngôn, giật cơ, rùngmình, giảm xúc giác

- Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn

- Hô hấp: Khó thở

1.7 DƯỢC LÝ HỌC CỦA FENTANYL

Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ Morphin có tác dụng giảm đautrung ương [4],[16],[63]

1.7.1 Dược động học

1.7.1.1 Sự hấp thu của thuốc

Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: Uống, tiêm TM,tiêm bắp, tiêm dưới da, tuỷ sống, NMC

1.7.1.2 Phân phối và thải trừ

- Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: Não,thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn hơn

- Thuốc có thời gian bán đào thải khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ emkhoảng 2 giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm củathuốc do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vìvậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

1.7.1.3 Chuyển hoá