Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn C-arm trong đau rễ thần kinh thắt lưng

Theo nghiên cứu của Lưu Xuân Thu năm 2007, đau TK tọa thường gặp ở độ tuổi lao động 30-50, trong đó nhóm lao động nặng chiếm hơn 60%[2].Bệnh lý rễ TK thắt lưng xuất hiện khi các rễ TK bị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HOÀNG LONG

Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn C-arm

trong đau rễ thần kinh thắt lưng

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y

TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HOÀNG LONG

Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn C-arm trong

đau rễ thần kinh thắt lưng

LỜI CAM ĐOANTôi là Lê Hoàng Long, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Bùi Văn Giang

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiêncứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017

Người viết cam đoan

BS Lê Hoàng Long

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám Hiệu,Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y

Hà Nội đã giúp đỡ tôi tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp,Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Đa khoa XanhPôn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành bản luận văn này

Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS Bùi Văn Giang – Người Thầy đã gắn bó, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến

thức và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Duy Huề, GS.TS PhạmMinh Thông và các Thầy cô trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đạihọc Y Hà Nội đã truyền đạt kiến thức và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong hội đồng khoa học chấm đềcương, các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng gópnhững ý kiến quý báu giúp cho luận văn của tôi được hoàn thiện

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bạn đồng nghiệp, các bạn học viên đãnhiệt tình giúp đỡ, chia sẻ khó khăn cùng tôi trong suốt quá trình học tập vànghiên cứu

Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn

bè luôn động viên, ủng hộ, đồng hành cùng tôi trong quá trình học tập, làmviệc và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017

Lê Hoàng Long

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) định nghĩa mới về đau bệnh lýthần kinh (TK): “Đau gây ra bởi một tổn thương hoặc bệnh của hệ thống cảmgiác cơ thể ”[1] Trong những năm gần đây, bệnh lý đau rễ TK thắt lưng trởnên rất phổ biến và có xu thế trẻ hóa, gây tác động nhiều đến sức khỏe và tinhthần bệnh nhân (BN), làm ảnh hưởng rất lớn đến đời sống sinh hoạt và laođộng Theo nghiên cứu của Lưu Xuân Thu năm 2007, đau TK tọa thường gặp

ở độ tuổi lao động 30-50, trong đó nhóm lao động nặng chiếm hơn 60%[2].Bệnh lý rễ TK thắt lưng xuất hiện khi các rễ TK bị kích thích do hậu quảchèn ép từ đĩa đệm hoặc do các nguyên nhân khác, viêm rễ TK hay bệnh thoáihóa khớp cột sống[3] Trên cơ sở những nghiên cứu gần đây, các nhà khoahọc thấy rằng sự nén cơ học không xuất hiện một mình mà kết hợp đồng thờivới kích thích hóa học là yếu tố quyết định cho sự phát triển đau rễ TK thắtlưng nặng lên[4]

Trên thực tế, có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý rễ TK cột sống thắtlưng (CSTL) - cùng như điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, châm cứu, phẫuthuật… Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng Chỉ địnhđiều trị theo phương pháp nào phụ thuộc vào nguyên nhân gây đau và cónhiều quan điểm khác nhau Tuy nhiên, để đạt được hiệu quả cao trong điềutrị cần có chỉ định phù hợp, phối hợp giữa các phương pháp, thời gian điều trịkéo dài đòi hỏi BN phải kiên trì Đây được xem là một thách thức đối với cảthầy thuốc và người bệnh

Ngày nay, với sự tiến bộ không ngừng của y học, sự phát triển của trangthiết bị hiện đại, dưới sự trợ giúp của hệ thống C-arm hay máy chụp cắt lớp vitính cho phép xác định được chính xác vị trí lỗ liên hợp (LLH) nơi rễ TK đi

ra, từ đó tiêm corticosteroid nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất và

nhanh nhất cho BN

Đây là phương pháp can thiệp tối thiểu qua da người bệnh đã đượcnhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và áp dụng Năm 2002, Huston vàSlipman đã ứng dụng tiêm thẩm phân LLH trong chẩn đoán nguồn gốc rễ

TK cột sống gây đau và đánh giá tác dụng không mong muốn[5] Năm

2006, Riew K Daniel và cộng sự đã áp dụng có hiệu quả phương pháp tiêmphong bế bupivacaine đơn thuần hoặc bupivacaine kết hợp vớibetamethasone trong điều trị đau do rễ thắt lưng[6] Tuy nhiên ở Việt Namphương pháp này vẫn chưa được quan tâm rộng rãi, mới triển khai thựchiện tại một số ít bệnh viện và chưa được đánh giá đầy đủ về hiệu quả cũngnhư tính an toàn của phương pháp

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn C-arm trong đau rễ thần kinh thắt lưng” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang, cộng hưởng từ của những bệnh nhân đau rễ thần kinh thắt lưng có chỉ định tiêm thẩm phân lỗ liên hợp.

2 Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn C-arm trong điều trị đau rễ thần kinh thắt lưng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu CSTL

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu chức năng CSTL

CSTL có cấu trúc chung của cột sống, nhưng lại có những đặc điểmriêng là thân đốt sống rất to và rộng ngang, cuống đốt sống dày, mỏm ngangdài và hẹp, không có các hõm sườn, không có lỗ mỏm ngang(hình 1.1) Nhờnhững đặc điểm cấu trúc này mà giúp cho CSTL chịu được áp lực trọng tảicao, tác động thường xuyên theo trục cơ thể[7]

Hình 1.1 Giải phẫu các đốt sống thắt lưng[8]

CSTL là đoạn bản lề của cột sống, cử động tự do vì không được gắnvới xương nào 2 bên nên dễ bị chấn thương khi có tác động mạnh Cácbệnh lý liên quan tới yếu tố cơ học hay xảy ra ở đây như thoát vị đĩa đệm(TVĐĐ), nhất là đĩa đệm thắt lưng L4-L5 và thắt lưng-cùng L5-S1[9]

1.1.2.Đặc điểm giải phẫu chức năng đĩa đệm

CSTL có bốn đĩa đệm chính thức và hai đĩa đệm chuyển tiếp So với cácđoạn khác, đĩa đệm CSTL có chiều cao lớn nhất, đặc biệt là đĩa đệm L4 – L5.Chiều cao đĩa đệm thay đổi theo từng đoạn cột sống, tăng dần từ trên xuốngdưới Chiều cao trung bình đĩa đệm so với thân đốt sống đoạn thắt lưng là 1/3.Đĩa đệm cho phép cột sống linh động và truyền trọng lực cơ thể xuống cácđốt sống phía dưới, nó còn cho phép hấp thụ triệt tiêu các sang chấn[10]

1.1.2.1 Cấu tạo đĩa đệm [11]

- Nhân nhầy: Hình trái xoan ở trung tâm, cấu tạo bới chất keo, chiếm

khoảng 40% mặt cắt ngang đĩa đệm Lúc mới sinh chứa 80% lượng nước vàthành phần chủ yếu là mô sụn nhiều hơn mô sợi Khi vận động cột sống, nhânnhầy di chuyển về phía ngược chiều với chiều vận động Nhân nhầy có khảnăng đàn hồi và biến dạng khi bị nén do đó có khả năng làm giảm chấn độngtới các thân đốt sống Do vòng sợi mỏng và ít hơn ở phía sau, nhân nhầy nằm

ưu thế phía sau so với trung tâm đĩa đệm(hình 1.2)

- Các vòng sợi: chứa các lớp sụn sợi, xếp thành nhiều lớp đồng tâm.Ở

các lớp khác nhau, các sợi xếp theo hướng chéo nhau từ đốt sống này đến đốtsống khác; các sợi trong mỗi lớp chạy chếch theo góc nhọn so với lớp bêncạnh Sự xếp lớp này cho phép các đốt sống cạnh nhau có thể di chuyển màđĩa đệm vẫn đảm bảo độ vững chắc của chúng Những sợi nông phía trước lẫnvào dây chằng dọc trước, những sợi nông phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau,phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các chỗ khác Đây là chỗ yếunhất của vòng sợi, làm cho đĩa đệm dễ thoát vị về phía sau và sau bên hơn

Hình 1.2 Giải phẫu đĩa gian đốt sống [8]

1.1.2.2 TK và mạch máu đĩa đệm [11]

- TK: Đĩa đệm được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tuỷ, được

V.Luschka phát hiện 1850 Nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây TKtuỷ sống đi từ hạch sống, rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọcsau, màng cứng và các lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốtsống, bằng những sợi ly tâm và giao cảm

- Mạch máu của đĩa đệm: Chỉ thấy xung quanh của vòng sợi (trong nhân

nhầy không có mạch máu) Theo Schmorl (1932) đĩa đệm được nuôi dưỡngchủ yếu bằng khuếch tán Các chất liệu chuyển hoá được chuyển từ khoangtuỷ của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dướimâm sụn để đảm bảo dinh dưõng cho khoang gian đốt

Do được tưới máu bằng phương thức khuếch tán nên chất lượng nuôidưỡng kém, vì vậy ở người quá trình thoái hoá đĩa đệm xuất hiện sớm

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu lỗ liên hợp CSTL

Các LLH nằm ngang mức với đĩa đệm, khuyết sống dưới của đốt sốngtrên cùng khuyết sống trên của đốt sống dưới liền kề và cuống sống giới hạnnên thành sau trên và sau dưới LLH Đĩa đệm và thân đốt sống tạo nên giớihạn trước LLH Đối với CSTL, sự liên quan về vị trí đĩa đệm, LLH và các rễ

TK sống có vai trò rất quan trọng (Hình 1.3.)

LLH cung cấp đường đi cho rễ TK sống từ vị trí trong màng cứng đi ra(hình 1.4.) Rễ TK bình thường chỉ chiếm khoảng 1/4-1/5 LLH Khi đĩa đệm

bị phình hoặc thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp LLH, chèn ép vào rễ TK sống;ngược lại, một u bao dây TK có thể làm rộng LLH do ăn mòn xương [11]

Hình 1.3 Liên quan các rễ TK với các đốt sống[8]

LLH kết nối trung gian với khoang ngoài màng cứng Màng cứng cóphần mở rộng mà ở đó các rễ TK thoát ra đi vào trong LLH Các phần mởrộng có xu hướng ngắn hơn ở cột sống cổ, thấp hơn ở cột sống ngực và dàihơn tại đoạn cuối Có sự đa dạng trong chiều dài bao ngoài màng cứng Đoạn

TK phía ngoài xương sống, màng cứng liên tục như mô bao quanh rễ TK Sự

đa dạng về chiều dài thâm nhập bao ngoài màng cứng trong LLH trở nên kháquan trọng nếu phong bế TK chẩn đoán được đặt ra[12]

Dây TK hỗn hợp chạy dọc theo LLH và tách ra thành hai phần cảm giác

và vận động riêng biệt

Hình 1.4 Giải phẫu LLH thắt lưng [13],[14]

1.1.4 Các dây chằng CSTL(hình 1.5.)

Dây chằng dọc trước là một dải sợi dày chạy ở mặt trước các thân đốtsống, dính chắc mép trước và mép bên các thân đốt sống với nhau Ở phíatrước các thân đốt sống, dây chằng này hẹp và dày hơn khi ở phía trước cácđĩa gian đốt sống, giúp vững cột sống trong trường hợp gãy xương[11]

Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm, nằm trong ống sống,trên mặt sau các thân đốt sống, dính mép sau các thân đốt sống với nhau.Dây chằng dọc sau mỏng và yếu hơn dây chằng dọc trước, không che phủkín mà để hở phần sau bên của vòng sợi đĩa đệm nên TVĐĐ thường xảy ra

ở vị trí này [11]

Dây chằng vàng dính chắc vào bờ xương cung sau đốt sống ôm lấy phầnsau màng cứng tủy góp phần che chở cho ống sống và các rễ TK nhưng khidây chằng vàng bị vôi hoá hay phì đại cũng gây đau rễ TK thắt lưng, có thểnhầm với TVĐĐ[11]

Ngoài các dây chằng trên, CSTL còn được tăng cường bởi dây chằngliên gai, dây chằng trên gai, dây chằng bao khớp[15]

Hình 1.5 Các dây chằng CSTL[16]

1.1.5 Ống sống CSTL

Ống sống được tạo bởi các thân đốt sống, các cuống sống và cung saucủa thân đốt sống Cấu tạo phía trước ống sống là dây chằng dọc sau, thànhbên là những mỏm khớp của các khớp gian đốt sống, thành sau là dây chằngvàng Để bảo vệ tuỷ và các dây TK của nó, ống sống có các màng tuỷ bảo vệ.Màng tuỷ có cấu trúc gồm ba màng là màng cứng, màng nhện và màngnuôi[16]

Đường kính trước sau ống sống trung bình khoảng 15mm-18mm Bìnhthường, đường kính trước sau ống sống giảm dần từ trên xuống từ 1-2mm.Đường kính ngang ống sống trung bình khoảng 18-20mm, tăng dần từ

Trong đó hầu hết hay gặp bệnh lý rễ cổ và thắt lưng [17].

Thoái hoá đĩa đệm do hai quá trình thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh

lý gây nên.Thoái hoá sinh học xảy ra theo tuổi và theo quy luật sinh học, các

tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già, giảm khả năng tổng hợp các chất tạoCollagen và Mucopolysacharid Ngoài ra, tế bào sụn ở người trưởng thànhkhông có khả năng sinh sản và tái tạo Đĩa đệm được nuôi dưỡng bằngphương thức khuếch tán nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình do

đó loạn dưỡng và thoái hoá sớm xuất hiện Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăngdần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt đời người

Đối với thoái hoá bệnh lý thì chịu nhiều tác động của các yếu tố quantrọng thúc đẩy quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng nhanh ở bên trong và ngoài

+ Tăng miễn dịch dịch thể tạo nên kháng thể tổ chức đĩa đệm

+ Tăng đáp ứng miễn dịch tế bào: do các tác nhân bệnh lý hay do rốiloạn chuyển hoá di truyền trong các tế bào, vai trò của Lympho T kìm hãm bịgiảm sút và mất khả năng điều hoà sự tạo kháng thể của cơ quan chuyên biệt

Vì vậy số lượng kháng thể có thể tăng cao và xuất hiện quá trình tự miễndịch

+ Có sự di truyền miễn dịch biểu hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổchức

Chức năng đĩa đệm CSTL là thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu

áp lực cao thường xuyên, trong khi đĩa đệm lại là mô được nuôi dưỡng kém

do được cấp máu chủ yếu bằng cách khuếch tán Chính vì vậy các đĩa đệmthắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hoá tổ chức Phần lớn các TVĐĐ thắtlưng thường xảy ra ở hai đĩa đệm cuối: L4 – L5 và L5 – S1, nhất là đĩa đệmL4– L5 Do điều kiện sinh- cơ học, những vị trí này có yếu tố thuận lợi phátsinh TVĐĐ; Do tư thế đứng thẳng của con người, hai đĩa đệm thắt lưng cuốinằm ở vùng bản lề của cột sống, thường xuyên chịu trọng tải cao nhất Khi đĩađệm đã thoái hoá việc hình thành ổ thoát vị sẽ xảy ra sau một chấn thương,một động tác sai tư thế đột ngột gây đứt rách vòng sợi, chuyển dịch nhân nhầy

ra khỏi ranh giới giải phẫu Những điều kiện gây nên lồi hoặc TVĐĐ là:

- Áp lực trọng tải cao

- Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao

- Sự lỏng lẻo từng phần và sự tan rã của tổ chức đĩa đệm

- Lực đẩy và lực cắt xén do các vận dộng cột sống, đĩa đệm quá mức(xoắn vặn, dồn dập, nén ép)

Khi quá trình thoát vị xảy ra, vòng sợi bị rách, nhân nhày vượt qua chỗrách ra ngoài hình thành thoát vị ra sau, có thể nằm trong dây chằng dọc sauhoặc phá vỡ dây chằng dọc sau nằm tự do trong ống tuỷ hoặc bên

1.2.3.2 Phân loại theo mức độ thoát vị

TVĐĐ được chia thành bốn mức độ hay giai đoạn Theo tác giả J.S.Ross

[19]:

- Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (Protrustion): Nhân nhày phá vỡ vòng xơ

trong, dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài vẫn đượctôn trọng

- Giai đoạn II: Bong đĩa đệm (extrusion): là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua

và phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở mộtđiểm Ổ thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc và có thể làm đứt dây chằng

- Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do (free- fragment): là ổ thoát vị hoàn

toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc Ổ thoát vị có thể tiếp xúc vớidây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng

- Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú (immigration fragment): Ổ thoát vị

tự do có thể di chuyển lên trên, xuống dưới và thường sang bên

Phân loại này có ưu điểm là mô tả được bản chất của TVĐĐ ở cả hai

thành phần nhân nhày và vòng xơ Cách phân loại này đơn giản, dễ hiểu và

đặc biệt có thể đánh giá được trên CHT

1.2.3.3 Phân loại theo vị trí nhân nhày bị thoát vị [20]

- TVĐĐ ra sau: thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng

sức Có hội chứng cột sống, hội chứng rễ

- TVĐĐ ra trước: khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận

động mạnh đột ngột trong lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn quá mức, không có hộichứng rễ

- TVĐĐ nội sống: là biểu hiện điển hình của thoái hóa đĩa đệm ở người

cao tuổi, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lý của cột sống Có hội chứngcột sống, không có hội chứng rễ

1.2.3.4.Phân loại thoát vị ra sau liên quan tới rễ TK và tủy sống [10]

- TVĐĐ giữa (thoát vị thể ra sau trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống

ngang mức L1-L2, gây bệnh cảnh lâm sàng với hội chứng cột sống

- TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh bên phải và trái (thoát vị cạnh trung

tâm): Chèn ép rễ TK, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ biểu hiện rối loạnvận động hay cảm giác(hình 1.7.)

- Thoát vị LLH (thoát vị bên): chèn ép rễ TK, gây bệnh cảnh chèn ép rễ

Hình 1.7 Thoát vị ra sau thể trung tâm cạnh trái[16]

- Đau lan dọc theo đường đi TK

- Rối loạn cảm giác lan

- Teo cơ do rễ TK chi phối bị tổn thương

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

- Rối loạn TK thực vật

- Rối loạn cơ tròn hiếm gặp

Đặc điểm của đau rễ TK là đau theo dải, từ thắt lưng xuống chân tươngứng với vùng phân bố của rễ TK tổn thương(hình 1.8.) Đau có tính chất cơhọc Cường độ đau ở thắt lưng và chân không bằng nhau Độ dài của dải đau

tỷ lệ thuận với lực ép vào rễ TK

Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị cao trong chẩn đoán TVĐĐ: Dấuhiệu chuông bấm, dấu hiệu Lassegue, dấu hiệu Valleix và một số dấu hiệukhác như: Lassegue bắt chéo, Wasserrmann, Bonnet, Neri

- Dấu hiệu Lassegue : khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng,

BN sẽ thấy đau và không thể nâng tiếp Mức độ dương tính được đánh giá

bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường khi xuất hiện đau

- Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường đicủa dây TK tọa, BN thấy đau nhói tại chỗ Gồm các điểm đau sau: giữa ụngồi- mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo,giữa cung cơ dép ở cẳng chân

Hình 1.8 Liên quan các rễ TK với phân vùng cảm giác trên da[7]

1.2.5 Cận lâm sàng

1.2.5.1 Chụp X quang CSTL

Với tư thế thẳng, nghiêng và chếch 3/4 là phương pháp đầu tiên, đơn

giản nhưng không thể thiếu đối với các BN muốn khám xét cột sống vùng thắtlưng (hình 1.9.) Trên phim chụp cột sống thẳng nghiêng có thể đánh giá đượccác bất thường bẩm sinh của cột sống như dị dạng cột sống, thoái hoá CSTL,dính thân đốt sống hay gai đôi [22].

Phát hiện các thoái hoá đốt sống như mỏ xương, gai xương hay vôi hoádây chằng dọc trước do thoái hoá cột sống dễ dàng được xác định trên cácphim chụp này Hẹp LLH do thoái hoá được xác định trên các phim chụpchếch 3/4 phải và trái Phương pháp này có thể phát hiện được các hình ảnhthoái hoá cột sống hoặc các hình ảnh nghi ngờ TVĐĐ bằng các hình ảnh mấtđường cong sinh lý, giảm chiều cao khoang liên đốt, xơ hoá diện thân đốt sátđĩa đệm, can xi hoá đĩa đệm [22]

Hình 1.9 X quang CSTL thằng - nghiêng[13]

1.2.5.2 Phương pháp chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng

Chỉ định chụp bao rễ cản quang cần thận trọng và tính đến các tai biến

và độc tính của chất cản quang, hiện nay ít sử dụng[16]

1.2.5.3 Chụp khoang ngoài màng cứng trước ống sống

Hiện nay, phương pháp này ít được áp dụng vì ít có giá trị chẩn đoánđịnh khu, chẩn đoán mức độ tổn thương cũng như chẩn đoán phân biệt tổnthương, không chính xác bằng phương pháp chụp bao rễ cản quang[16]

1.2.5.4 Phương pháp chụp đĩa đệm (Discography)

Phương pháp bơm thuốc cản quang vào nhân keo đĩa đệm, chẩn đoántrực tiếp những thay đổi hình thái và cấu tạo của đĩa đệm Hiện nay ít dùng vì

có thể gây đau đớn nhiều cho BN và làm tổn thương bao xơ của đĩa đệm[16]

1.2.5.5 Chụp cắt lớp vi tính

Là kỹ thuật chụp khá tốt cho TVĐĐ CSTL, đặc biệt tốt hơn khi áp dụngsau khi chụp ống sống cản quang Theo Robert D.B độ nhạy của kỹ thuật đạt

91%, độ đặc hiệu đạt 88% Ưu điểm của phương pháp là đánh giá được các

mỏ xương bờ sau thân đốt sống gây hẹp ống sống cũng như mỏ xương hayvôi hoá mảnh sống, khớp liên mấu gây hẹp LLH do nguyên nhân thoái hoá.Các dải vôi hoá dây chằng dọc sau, vôi hoá dây chằng vàng có thể bộc lộđược trên các phim chụp cắt lớp Hạn chế của phương pháp là không đánh giáđược toàn bộ đĩa đệm Việc phân biệt giữa hình ảnh một thoái hoá phình đĩađệm với một thoát vị khu trú thể bên là rất khó Đối với chấn thương CSTLthì chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá những tổn thương cung sau, cácmảnh vỡ gài vào trong ống tủy nhưng khó đánh giá những tổn thương phầnmềm như dây chằng, nội tủy[16]

1.2.5.6 Chụp CHT

Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945,đến năm 1976-1980, các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghiđựoc những hình ảnh đầu tiên trên người Chụp CHT hiện nay là phươngpháp tốt nhất cho chẩn đoán TVĐĐ và mức độ chèn ép vì cho hình ảnh trựctiếp đĩa đệm cũng như rễ TK trong ống sống và ngoại vi Ngoài ra CHT còn

có khả năng quan sát ống sống hơn hẳn phương pháp chụp tuỷ sống thườngqui ở chất lượng ảnh ống tuỷ với độ phân giải cao, không gian ba chiều, chophép người thầy thuốc xem ống sống theo nhiều hướng khác nhau nhờ sửdụng chương trình hình chiếu cường độ tối đa (hình 1.10) Chụp CHT là phươngpháp chụp an toàn vì không có thủ thuật can thiệp, không gây nhiễm xạ cho thầythuốc và BN Phương pháp chụp CHT mạch máu thay thế các phương pháp chụpmạch máu cột sống thông thường cũng được ứng dụng rất có hiệu quả[16]

Hình 1.10 Hình CHT T2W cắt dọc CSTL[14]

1.2.5.7 Điện cơ

Trong một số trường hợp, các bác sĩ có thể yêu cầu một nghiên cứu dẫntruyền TK hay điện cơ (EMG)(hình 1.11.) Những nghiên cứu này có thể xemxét các hoạt động điện dọc theo dây TK và có thể hiển thị nếu có thiệt hại chocác dây TK Với vai trò quan trọng của thử nghiệm trong chẩn đoán bệnh lý

rễ cấp tính và mãn tính các hiệp hội TK cơ và điện cơ Medicine của Mỹ đãban hành hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng để chẩn đoán cả bệnh lý

rễ cổ và thắt lưng cùng[23]

Hình 1.11 Hình ảnh ghi điện cơ (EMG) [23]

1.2.6 Điều trị

Có nhiều phương pháp điều trị, bao gồm:

- Nội khoa, vật lý trị liệu và tránh hoạt động mạnh vùng lưng: mộtnghiên cứu tổng quan có hệ thống tìm thấy bằng chứng hiệu quả vừa phải màcác “thao tác cột sống” mang lại trong điều trị bệnh rễ cổ và thắt lưng cấptính, chỉ có bằng chứng ở mức độ thấp có hiệu quả trong điều trị bệnh lý rễmãn tính và không có bằng chứng được tìm thấy trong điều trị bệnh lý rễngực[24] Đa số BN đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn này và các triệu chứngthường cải thiện sau 6 tuần đến 3 tháng[25]

- Tiêm thẩm phân LLH: nếu BN không cải thiện với các phương phápđiều trị được liệt kê ở trên, BN có thể được tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêmthẩm phân LLH bằng corticosteroid nhờ sự giúp đỡ của hệ thống C-arm hay

CT scanner Điều này có thể giúp nhanh chóng làm giảm viêm và kích thíchdây TK, từ đó làm giảm các triệu chứng của bệnh lý rễ[12]

- Ngoại khoa: trong một số trường hợp các triệu chứng vẫn liên tục tănglên mặc dù đã lựa chọn các điều trị trên Nếu điều này xảy ra và các triệuchứng nặng, phẫu thuật có thể được đặt ra Mục đích của phẫu thuật là loại bỏcác áp lực cơ học từ các dây TK bị ảnh hưởng Tùy thuộc nguyên nhân củabệnh rễ TK, có thể thực hiện kỹ thuật “laminectomy” hoặc “discectomy” [12]

1.3 Sơ lược về cảm giác đau

1.3.1 Định nghĩa đau

Năm 1979, Hội nghiên cứu đau quốc tế định nghĩa, đau là “trải nghiệmcảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan với tổn thương mô hiện hữu hoặctiềm tàng, hoặc được mô tả như một tổn thương như vậy” [1]

1.3.2 Phân loại đau

Theo cơ chế gây đau, được chia làm[26]:

- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau

Đau cảm thụ có 2 loại: đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô

da, cơ, khớp… và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng

- Đau TK (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn nguyênphát hoặc những rối loạn chức năng trong hệ TK gây nên

Đau TK chia 2 loại: đau TK ngoại vi (peripheral neuropathic pain) dotổn thương các dây hoặc rễ TK; đau TK trung ương (central neuropathic pain)

do tổn thương ở não hoặc tủy sống

- Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau TK Vídụ: bệnh lý rễ TK thắt lưng, bệnh lý rễ TK cổ, đau do ung thư, hội chứng ống

cổ tay…

- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

1.3.3 Cơ chế đau chung

Theo ngôn ngữ kinh điển, đau bao gồm bốn quá trình[26]:

Biến đổi: biến năng lượng của kích thích nhiệt, cơ hoặc hóa học gây đauthành điện năng của xung TK

Dẫn truyền: truyền tín hiệu TK từ vị trí biến đổi (ngoại biên) về tủy gai

và não bộ

Cảm nhận: giải đoán tín hiệu tới các trung khu TK cao cấp là đau

Điều biến: tín hiệu ức chế hoặc kích thích từ não đi xuống để tác động(điều biến) sự dẫn truyền đau tại sừng sau tủy gai

1.3.3.1 Biến đổi kích thích đau thành xung TK

Thụ thể đau là thụ thể cảm giác nhạy cảm với tổn thương mô Đó là cáctận cùng tự do của TK cảm giác phân bố khắp ngoại biên

Tổn thương mô sẽ phá hủy tế bào và giải phóng nhiều sản phẩm và chấttrung gian gây viêm, như prostaglandin, chất P, bradykinin, histamine,serotonin, cytokine (hình 1.12.)

Hình 1.12 Sơ đồ nguồn gốc và dẫn truyền ngoại biên của đau[26]

1.3.3.2 Dẫn truyền tín hiệu đau[26]

Xung TK hoặc tín hiệu đau được dẫn truyền từ ngoại biên về tủy gai vànão bộ theo hai giai đoạn: từ ngoại biên về tủy gai và từ tủy gai lên các trungkhu cao cấp và vỏ não

Từ ngoại biên về tủy gai

Xung TK các thụ thể truyền về sừng sau tủy gai theo hai sợi TK:

Các sợi TK A: có myeline, dẫn truyền cảm giác đau cấp, ngắn, kiểuchâm chọc, phân định được

Các sợi TK C: không có myeline, C dẫn truyền cảm giác đau kinh niên, lan tỏa, kiểu rát bỏng kèm theo phản ứng tâm lý

Nơ-ron dẫn truyền tại tủy gai sẽ truyền tiếp tín hiệu lên não (hình 1.13.)

Hình 1.13 Giản đồ một TK tủy gai và các loại sợi chứa trong đó [26]

Từ tủy gai lên não

Từ sừng sau, xung động đau bắt chéo sang sừng trước tủy gai đối bên vàdẫn truyền lên não theo các bó TK khác nhau Các tế bào xuất chiếu từ tủy gaitruyền tín hiệu đau lên đồi thị qua bó gai thị; lên thể lưới, trung não và dướiđồi qua các bó lưới gai, gai trung não và gai dưới đồi Từ đó tín hiệu truyềntheo sợi thứ ba lên hệ viền và vỏ não, nơi chúng được giải đoán là đau

1.3.3.3 Cảm nhận đau

Cảm nhận đau là nhận biết về sự khó chịu của một bộ phận cơ thể nào

đó Nó được đặc trưng bằng cảm giác khó chịu và cảm xúc âm tính, có thể mô

tả như sự đe dọa đối với cơ thể

Thông tin đau từ sừng sau được truyền qua đồi thị lên vỏ não cảm giácbản thể đối bên, nơi nó được xử lý về mặt hình thái bản thể để lưu giữ thôngtin về vị trí, cường độ và đặc tính đau

Đau không chỉ là cảm giác về một kích thích có hại, mà còn là cảm xúc

và nhận thức về bản thân kích thích và bối cảnh tạo ra kích thích đó Đó là lý

do một nguyên nhân gây đau như nhau, chẳng hạn phẫu thuật, lại có thể tạo ra

sự cảm nhận khác nhau ở những cá thể riêng biệt[26]

1.3.3.4 Điều biến đau

Điều biến quá trình dẫn truyền đau có thể xẩy ra tại nhiều mức: ngoạibiên, tủy gai và trên tủy Hệ điều biến bao gồm cả các kênh ức chế và kíchthích đi xuống

Một con đường ức chế đi xuống khác xuất phát từ nơ-ron tạonoradrenaline tại nhân lục và nhiều nhân khác thuộc hành não và cầu não Nóngăn chặn khả năng dẫn truyền của sừng sau nhờ noradrenaline

Các con đường ức chế đi xuống cũng góp phần giải thích một thực tế đầynghịch lý là đau có khả năng ức chế đau Chẳng hạn kích thích đau tại mộtvùng cơ thể có tác dụng giảm đau tại nhiều vùng khác[26]

1.3.4 Cơ chế đau TK

1.3.4.1 Cơ chế ngoại vi [27]

- Cơ chế tăng hoạt tính màng và phóng điện lạc vị: Bình thường, sự dẫn

truyền TK do các kênh natri và kali đảm nhiệm Khi có tổn thương sẽ kíchthích nhiều điểm tổn thương của màng tế bào Ngay tại điểm tổn thương có sựmất cân bằng giữa 2 kênh natri và kali gây ra sự suy giảm dẫn truyền làmgiảm cảm giác (triệu chứng âm tính) và tăng kích thích gây dị cảm (triệuchứng dương tính)

- Dẫn truyền giao thoa: Là kiểu dẫn truyền xung kích thích qua màng

dây TK (sợi trục, đuôi gai) kế cận mà không cần chất trung gian dẫn truyền

TK như dẫn truyền synap Ở BN đau TK, kiểu dẫn truyền này gây phản ứngdây chuyền khử cực màng hàng loạt dây TK kề cận

- Loạn dưỡng giao cảm phản xạ: Một số chứng đau có nguyên nhân ở hệ

TK giao cảm Sau một chấn thương, đặc biệt là ở chi, dẫn truyền thông tin củacác sợi hướng tâm trở nên không bình thường Thực trạng này thường phốihợp với những rối loạn của TK giao cảm trên đường tới chi bị tổn thương, gâynên: điều hoà mạch máu không bình thường; phù nề; chi biến đổi màu sắc; ra

mồ hôi; nhiệt độ thay đổi; rối loạn dinh dưỡng ở da; giảm vận động

- Cơ chế mẫn cảm ngoại vi: khi kích thích vào dây TK cảm giác, xung

TK sẽ lan truyền theo 2 hướng: xung hướng tâm và ly tâm Xung ly tâm cócường độ yếu và vô hại Các ổ tổn thương ở sợi TK đều tăng hoạt tính làmtăng tần số phóng điện, tăng số lượng các xung TK ly tâm và gây hậu quả sau:Tăng tần số phóng điện làm gia tăng số lượng xung TK

Giải phóng các chất trung gian gây viêm

Giải phóng các chất gây đau: chất P (substance P), peptid liên quan tớigien calcitonin, gây mẫn cảm thụ cảm thể của neuron bị tổn thương, đồng thờihoạt hóa thụ cảm thể kế cận của các neuron lành

Các quá trình đó làm tăng hoạt tính của hệ cảm giác ngoại vi (mẫn cảmngoại vi)

1.3.4.2 Cơ chế trung ương [28]

- Cơ chế mẫn cảm trung ương: Tăng hoạt tính kích thích, hạ ngưỡng đau

của neuron sừng sau tủy sống và tăng giải phóng glutamate ở sừng sau tủy sống

- Tái cấu trúc sừng sau tủy sống: Bình thường sợi Ad và C đi vào sừng

sau tủy sống ở lớp nông (I, II), sợi Aβ đi vào lớp III, IV Khi sợi TK tổnthương, có hiện tượng sợi Aβ mọc chồi đi vào lớp II Quá trình này bắt đầu từtuần thứ nhất sau tổn thương, cực đại ở cuối tuần thứ 2 và kéo dài tới 6 tháng

- Cơ chế mất kiểm soát ức chế: Khi tế bào cảm giác bị tổn thương, tác

dụng của 2 cơ chế ức chế cảm giác đau không còn Các kích thích có hại hay

vô hại đều gây hoạt hóa neuron sừng sau tủy sống, làm chúng phóng điện tựphát, liên tục có các xung động được dẫn truyền lên não

1.3.5 Đánh giá đau

Đau mang tính chất chủ quan của người bệnh do vậy không thể có cáctiêu chí đánh giá hoàn toàn khách quan Đau là kinh nghiệm đa chiều nên cầnđánh giá xem xét trên mọi phương diện (cảm giác, cảm xúc và nhận thức).Bản chất của đánh giá đau thay đổi tùy thuộc mục đích và cách thức đánh giá,

do đó không thể có một quy trình duy nhất cho mọi BN hoặc mọi thầy thuốc

Có nhiều phương pháp hoặc công cụ đánh giá định tính và định lượng cảđau thực nghiệm và đau lâm sàng Công cụ khác nhau sẽ cho thông tin khácnhau, cũng như cần thời gian và sự hiểu biết khác nhau để làm chủ chúng[26].

1.3.5.1 Thang đánh giá một chiều

Đây là phương tiện đơn giản để BN tự đánh giá cường độ đau Chúngdùng chỉ số thị giác, con số hoặc ngôn ngữ để lượng hóa đau và sự giảmđau Dưới đây là một số thang thông dụng nhất [26]:

- Thang điểm số (Numeric Pain Scales): là thang đo phổ biến nhất BN

cho điểm mức độ đau theo thang 0 - 10 hoặc 0 - 5 điểm, với 0 là “không đau”,còn 10 hoặc 5 là “đau nhất có thể hình dung” Mức độ đau được xác địnhtrước, trong và sau điều trị, để hướng dẫn và điều chỉnh quá trình điều trị

- Thang điểm nhìn (Visual Analog Scales): Thang điểm nhìn gồm một

đoạn thẳng 10 cm, với hai đầu cố định Một đầu ghi “không đau”, đầu kia ghi

“đau nhất có thể hình dung” BN đánh dấu vị trí trên đoạn thẳng tương ứngvới cường độ đau Người đánh giá sẽ đo bằng thước và ghi điểm

- Thang phạm trù (Categorial Scales): Loại thang khá đơn giản để BN

đánh giá cường độ đau bằng các khái niệm mô tả Chẳng hạn Melzack vàTorgerson đưa ra thang 5 mức: đau nhẹ, khó chịu, khốn khó, khủng khiếp vàcực kỳ dữ dội Thang điểm khuôn mặt Wong-Baker cho trẻ em là thang phạmtrù với mô tả thị giác (như cười, nhíu mày hoặc mím môi)

1.3.5.2 Thang đánh giá đa chiều

Dù không được dùng nhiều như mong đợi, do mất nhiều thời gian thựchiện, tuy nhiên các công cụ đa chiều cũng cung cấp thông tin quan trọng vềđặc trưng và ảnh hưởng của đau tới cuộc sống hàng ngày của người bệnh.Dưới đây là một số thang đánh giá đa chiều[26]:

- Công cụ đánh giá đau ban đầu (Initial Pain Assessment Tool): Bao

gồm một giản đồ để chỉ vị trí đau, thang điểm cường độ đau và chỗ để ghinhận xét và kế hoạch điều trị

- Bảng kiểm đau rút gọn (Brief Pain Inventory): Bao gồm bộ câu hỏi

về mọi khía cạnh của đau trong vòng 24 giờ trước đó (như vị trí và cường

độ đau, ảnh hưởng tới cuộc sống, loại hình và hiệu quả điều trị)

- Bảng câu hỏi đau McGill (McGill Pain Questionnaire): Đây là công cụ

do Melzack, Đại học McGill (Canada), đưa ra năm 1975 nhằm khảo sát cả baphương diện của đau Nó được thử nghiệm rộng rãi trong lâm sàng, với cácthuật ngữ mà BN chọn để mô tả trạng thái đau của bản thân

1.3.6 Các phương pháp làm mất cảm giác đau:

- Loại bỏ nguyên nhân gây đau

- Phong bế đường dẫn truyền xung động TK

- Tăng ngưỡng đau

Năm 1971, tiêm thẩm phân LLH được thực hiện lần đầu tiên bởi Macnab

và cộng sự như là một phương pháp chẩn đoán cho những BN có biểu hiệnlâm sàng kích thích rễ TK nhưng trên hình ảnh âm tính [29]

Năm 1998, Zennaro và cộng sự đã đánh giá hiệu quả điều trị tiêmcorticosteroid quanh rễ dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính cho 41 BN đau rễ TKthắt lưng cấp và mãn tính Kết quả có 70% BN giảm đau đáng kể Các tác giảkết luận rằng phương pháp rất hữu ích trong điều trị đau rễ TK thắt lưng[12] Năm 2006, Riew và cộng sự thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôitrên 55 BN đã đưa ra kết luận tiêm phong bế rễ thần kinh bằng corticosteroid

là phương pháp có hiệu quả giảm đau kéo dài nên được lựa chọn trước khiquyết định phẫu thuật[6]

1.4.1.2 Tại Việt Nam

Đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật tiêm thẩm phân LLH trong điều trịđau rễ thần kinh thắt lưng

Năm 2008, Nguyễn Ngọc Thành và cộng sự đã đánh giá hiệu quả điều trịtiêm corticosteroid quanh rễ dưới hướng dẫn C-arm cho 11 BN đau rễ TK thắtlưng cấp và mãn tính, kết quả có 10 BN giảm đau tốt, 1 BN giảm đau khá vàkhông có biến chứng nghiêm trọng[30]

hạn của phương pháp tiêm thẩm phân chọn lọc rễ thần kinh thắt lưng dướihướng dẫn cắt lớp vi tính trên 24 BN TVĐĐ CSTL Kết quả có 9/16BN(56,25%) giảm đau hoàn toàn sau 3 tháng[31]

1.4.2 Chỉ định

Tiêm thẩm phân LLH dùng cho mục đích chẩn đoán và điều trị [29]

1.4.2.1 Chỉ định chẩn đoán

- Đau rễ TK ở tay và chân không rõ rệt

- Bất tương xứng giữa tổn thương trên hình ảnh và triệu chứng của BN

- Sự liên quan nhiều rễ TK

- Những bất thường liên quan tới hội chứng giải phẫu lưng thất bại(failed back surgery syndrome –FBSS)

1.4.2.2 Chỉ định điều trị:

- Đau cấp tính rễ TK ở tay và chân

- Bệnh rễ TK giai đoạn bán cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa vàchăm sóc vật lý trị liệu

- Hẹp LLH từ nhẹ đến vừa

1.4.3 Chống chỉ định [29]

- Dị ứng với thuốc cản quang, thuốc tê, corticosteroid

- Nhiễm trùng dọc theo quỹ đạo dự định của kim

- Rối loạn đông máu không thể điều chỉnh.

1.4.4 Kỹ thuật

Tiêm thẩm phân LLH được thực hiện dưới hướng dẫn C-arm nhằm xácđịnh chính xác vị trí kim (hình 1.14) Sử dụng hệ thống C-arm, điều chỉnh đểquan sát LLH tốt nhất Mục tiêu của kim trong lỗ là các vị trí bao xung quanh

TK, tránh chọc thủng rễ TK Vị trí chấp nhận được của kim nằm trong hoặcliền kề LLH sẽ có thay đổi chút ít, phụ thuộc vào giải phẫu và sự cần thiết chochẩn đoán đặc hiệu Quá trình chọc kim được quan sát dưới màn huỳnh quangtrên hai phặt phẳng thẳng góc trước sau và nghiêng

Đối với tầng thắt lưng, kim đưa vào phía dưới cuống sống giới hạn phíatrên của LLH, vì sự dốc xuống của đầu ra rễ TK, khu vực này ít có khả năngchứa rễ TK(hình 1.15.) Tiêm lượng nhỏ thuốc cản quang (1-2cc) để xác định

rễ TK và xác nhận không có sự lan thuốc ngoài màng cứng hay vào tronglòng mạch Dung dịch corticosteroid và thuốc tê được tiêm quanh bao rễTK(gồm 80mg methylprednisolone (1cc), 1cc của 0,5% lidocain và 1cc của0,5% bupivacaine) Thuốc cản quang lan vào khoang ngoài màng cứng có thểđược nhìn thấy với vị trí trung gian của kim Nếu tiêm để chẩn đoán, tránhtiêm ngoài màng cứng vì nguy cơ tác dụng thêm rễ TK Hầu hết thủ thuật sửdụng kim 22G một mũi vát [12]

Hình 1.14 Tiêm thầm phân LLH thắt lưng dưới hướng dẫn C-arm: Vị trí mũi

kim trong LLH và thuốc lan theo rễ TK (tư thế thẳng) [32]

Kim

Thuốc

Hình 1.15 Hình minh họa tiêm thẩm phân LLH (thẳng và nghiêng) [30]

- Tiêm thuốc cản quang chụp hiện hình bao rễ TK là bằng chứng kháchquan về sự chính xác vị trí kim(hình 1.15.)

Theo Botwin KP và cs 2002, tiêm mù có thể sai vị trí từ 25-40%[32]

1.4.6 Biến chứng

Rất ít dữ liệu về biến chứng được tìm thấy trong y văn:[12]

Nguy cơ bị nhiễm trùng hay chảy máu rất hiếm khi xảy ra

Cũng có nguy cơ phản ứng dị ứng với thuốc cản quang và thuốc y tế.Corticosteroid sẽ làm tăng đường huyết ở BN đái tháo đường

Một số BN sẽ bị các tác dụng phụ trong thời gian ngắn bao gồm: mấtngủ, tăng sự thèm ăn và đau đầu

Đau trầm trọng lên cũng là sự kiện rất hiếm gặp

Nguy cơ đâm thủng màng cứng, chủ yếu là lỗ thủng vào cạnh trung giancủa LLH hoặc với BN bị giãn màng cứng Điều này thường thấy ở BN canthiệp đoạn cùng

Tiêm thẩm phân LLH đoạn cổ có thêm nguy cơ chọc thủng động mạchđốt sống

1.5 Đại cương về corticosteroid

1.5.1 Định nghĩa

Các corticosteroid tự nhiên là hormon do vỏ thượng thận bài tiết ra, cótác dụng duy trì nhiều chức năng sinh lý quan trọng của con người Trong lâmsàng người ta sử dụng các thuốc glucocorticosteroid tổng hợp có hoạt tínhchống viêm và chứa nhân steroid có 17 phân tử carbon với ưu điểm có tácdụng chống viêm mạnh và ít tác dụng phụ [33]

1.5.2.2 Tác dụng ức chế miễn dịch [33]

Corticosteroid tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào thông qua cơ chế

ức chế tăng sinh các tế bào lympho T, giảm hoạt tính gây độc tế bào của cáclympho T và các tế bào diệt tự nhiên (NK) là các tế bào đóng vai trò quantrọng trong quá trình miễn dịch

Thuốc còn ức chế sản xuất TNF, interferon, làm suy giảm hoạt tính diệtkhuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào.

1.5.2.3 Tác dụng chống dị ứng [33]

Các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của IgE hoạt hóa trên các receptorđặc hiệu ở dưỡng bào và bạch cầu ưa base dưới tác dụng của dị nguyên Sựgắn này hoạt hóa phospholipase C, chất này tách phosphatidyl-inositoldiphosphat thành diacyl- glycerol và inositoltriphosphat Hai chất này đóngvai trò “người truyền tin thứ hai” làm các hạt bào tương giải phóng các chấttrung gian hóa học của phản ứng dị ứng: histamin, serotonin…

Bằng cách ức chế phospholipase C, glucocorticoid đã phong tỏa sự giảiphóng chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng

1.5.3 Chỉ định và liều điều trị trong bệnh lý tại chỗ

Thuốc corticosteroid đường tại chỗ ở dạng nhũ dịch dùng để tiêm trongkhớp hay cạnh khớp và các điểm bám gân[33]:

Những bệnh có thể chỉ định tiêm tại chỗ là bệnh viêm khớp mãn tínhkhông do nhiễm khuẩn mà sau điều trị thuốc đường toàn thân vẫn còn một vàikhớp viêm dai dẳng chưa khống chế được: viêm khớp dạng thấp, viêm khớpthiếu niên tự phát, bệnh gút, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến,viêm khớp phản ứng, tràn dịch khớp gối không do nhiễm khuẩn, kén bao hoạtdịch, thoái hóa khớp, đau TK tọa

Nhóm bệnh viêm phần mềm và các điểm bám tận như viêm quanh khớpvai, viêm gân, viêm bao gân, viêm điểm bám gân

Tùy vị trí tiêm mà liều thuốc tại chỗ có thể từ 0,3-1ml loại hydrocortisol125mg hay DepoMedrol 40mg

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

- Lâm sàng: BN được chẩn đoán bệnh lý đau rễ TK thắt lưng bởi bác sĩchuyên ngành TK tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Hà Nội

- Cận lâm sàng: Có phim chụp CHT CSTL.

- Không muốn điều trị hoặc đã điều trị bảo tồn bằng các phương phápkhác mà thất bại

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN

- BN có các chống chỉ định: nhiễm trùng, bệnh lý rối loạn đông máu, dịứng với thuốc (thuốc cản quang, thuốc tê, corticosteroid…)

- Bệnh lý rễ chèn ép do u (được xác nhận trên phim CHT)

- BN có chống chỉ định của corticoid và tiêm tại chỗ

- BN đã điều trị phẫu thuật nẹp vít cột sống

- BN hay người đại diện của BN không đồng ý tiến hành thủ thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu, theo dõi dọc

- Cỡ mẫu: lựa chọn cỡ mẫu toàn bộ theo đối tượng nghiên cứu

- Thời gian tiến hành: 4/2016-8/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

2.2.2.1 Thông tin chung về BN

- Tuổi: tính theo năm

- Giới: Nam/nữ

- Nghề nghiệp

- Ngày thực hiện thủ thuật

- Thời gian bị bệnh: tính từ lúc BN xuất hiện triệu chứng đến khi canthiệp điều trị

2.2.2.2 Triệu chứng lâm sàng

- Đặc điểm đau: rễ TK tổn thương,vị trí và tính chất đau

- Mức độ đau rễ TK: tính theo thang điểm VAS

Thang điểm VAS: thước đo đánh giá thang điểm đau gồm hai phần, mộtphần biểu thị bằng hình ảnh còn một phần được chia vạch từ 1-10 cm tươngứng với hình ảnh BN sẽ tự đánh giá mức độ đau qua hai phần đó

Mức độ

đau

Khôngđau

Đaunhẹ

Đau vừaphả

Đaunặng

Đau rấtnặng

Đau nghiêmtrọng

- Hội chứng rễ TK: đau lan dọc theo đường đi rễ TK, điểm đau Valleix,nghiệm pháp lasegue, rối loạn cảm giác, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn cơ tròn

- Các phương pháp đã điều trị và kết quả.

- Mất đường cong sinh lý

- Gai đôi cùng hóa

* Đặc điểm hình ảnh CHT CSTL:

- Đặc điểm tổn thương CSTL trên CHT: thoái hóa mỏ xương, trượt đốtsống, xẹp đốt sống, hẹp khe gian đốt sống, mất đường cong sinh lý, vôi hóadây chằng

- Đặc điểm tổn thương đĩa đệm trên CHT:

+ Thoái hóa đĩa đệm: giảm tín hiệu đĩa đệm, giảm chiều cao đĩa đệm,phình đĩa đệm

+ TVĐĐ: vị trí, các thể thoát vị ra sau, số tầng, vị trí thoát vị theo tầng,mức độ hẹp ống sống

2.2.2.4 Các biến số thực hiện kỹ thuật

- Thời gian thực hiện kỹ thuật: Tính từ lúc bắt đầu sát khuẩn đến khibơm corticosteroid xong

- Vị trí tiêm: LLH, khớp liên mấu, khoang liên gai

- Vị trí LLH: L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1

2.2.2.5 Biến số theo dõi sau can thiệp

- Điểm VAS sau can thiệp: 1 ngày, 2 tuần, 1 tháng và 3 tháng

2.2.2.6 Tác dụng không mong muốn

- Dị ứng

- Đau trong quá trình tiêm

- Đau tăng sau tiêm

- Nhiễm trùng tại vị trí tiêm

- Chảy máu tại vị trí tiêm

- Chọc ống sống

2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Hệ thống C-arm

- Kim tiêm tủy sống 22-25 Gauge

- Thuốc tê lidocain 2%

- Thuốc cản quang (tan được trong nước)

- Thuốc Depo-Medrol 40mg/lọ.

2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Thông tin chung của BN

Tìm hiểu các thông tin chung của BN như : họ tên, tuổi, giới, nghềnghiệp, thời gian bị bệnh…

2.4.2 Khám lâm sàng

2.4.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau thắt lưng dưới

- Đau lan dọc theo đường đi rễ TK thắt lưng

- Tính chất đau:

+ Vị trí: tùy theo rễ bị tổn thương BN sẽ mô tả lộ trình đau theo phân

bố rễ TK (VD: Đau theo rễ L5 : đau mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân,

mu bàn chân, đôi khi lan đến ngón cái và ngón thứ 2)

+ Cường độ: thay đổi từ đau nhẹ đến đau nghiêm trọng đánh giá bằngthang điểm VAS.

+ Cách khởi phát: có thể đột ngột sau chấn thương hoặc từ từ

+ Các yếu tố làm tăng hoặc giảm cảm giác đau: vận động (đi lại, nằm,

ho, hắt hơi…), thời gian (ngày, đêm)

- Rối loạn cảm giác: có phân bố giống như cảm giác đau

- Rối loạn cơ tròn: biểu hiện đi đại tiểu tiện không tự chủ rất hiếm gặp

2.4.2.2 Triệu chứng thực thể

- Cách đứng dáng đi: BN khi đứng có khuynh hướng gập người ra trước

và đứng một bên để tránh sức nặng dồn lên chân bệnh BN đi khập khiễngthấy rõ Khi đi đau sẽ tăng lên: đau tăng lên khi duỗi khớp gối, và sự duỗikhớp này làm mỗi bước đi đau đớn cực độ

- Nghiệm pháp căng dây thần kinh: nghiệm pháp Lasegue

- Ấn các điểm đau: ấn các điểm đau cạnh sống, điểm đau Valleix

- Khám phản xạ gân cơ: phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, phản xạ gân gót…

2.4.3 Cận lâm sàng

BN được chụp X quang, CHT: kết quả do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc

2.4.4 Kỹ thuật tiêm thẩm phân LLH dưới hướng dẫn C-arm

BN nằm sấp, sát trùng da vùng chọc kim, trải săng vô khuẩn và chuẩn bịđầy đủ dụng cụ

- Chụp định vị tầng đốt sống can thiệp dưới C-arm Xác định LLH vàvùng “Trigger zone” (nơi rễ TK chui ra khỏi ống sống) trên hai bình diệnthẳng và nghiêng

- Xác định điểm vào trên da (điểm này thường cách đường giữa cột sốngkhoảng 3cm hay 3 khoát ngón tay), gây tê tại chỗ từ ngoài vào

- Đưa kim vào vị trí “Trigger zone”, hướng tiến vào bờ dưới của cuốngsống trên dưới sự hướng dẫn của C-arm Kiểm tra lại vị trí kim trên hai bìnhdiện thẳng và nghiêng.

- Bơm 0,5 - 1ml thuốc cản quang chụp bao rễ TK Kiểm tra dưới C-armtrên hai bình diện, nếu đúng vị trí thấy thuốc lan quanh rễ

- Bơm 2 ml dung dịch lidocain + Macain (1:4), 2 lọ Depo-Medrol 40mg/lọ

- Rút kim đưa BN trở về phòng nghỉ

2.4.5 Đánh giá kết quả và theo dõi BN

Dựa vào điểm VAS trước tiêm và sau tiêm 1 ngày, 2 tuần, 1 tháng và 3tháng để đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp

2.4.6 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

BN khám lâm sàng có triệu chứng đau

do bệnh lý rễ TK CSTL tại bệnh viện

đa khoa Xanh Pôn

Xét nghiệm, chụp phim x quang, CHT CSTL(Bác sỹ chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả)

BN có bệnh lý rễ TK thắt lưng không phải do

u chèn ép, không có các chống chỉ định tiêm

Tiêm thẩm phân LLH dưới hướng dẫn C-arm

Đánh giá kết quả và theo dõi BN

2.5 Thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu, phần mềm Epidata