Đánh giá khả năng tiếp cận và sử dụng thuốc tại một số cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh lào cai năm 2015

Tại Việt Nam, việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn với nhiều biệt dược, lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm, kê đơn không phải thuốc thiết

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.Một số khái niệm và cơ sở lý luận 3

1.1.1 Thuốc thiết yếu 3

1.1.2.Thuốc generic và biệt dược gốc 3

1.1.3 Tính sẵn có, giá thuốc và khả năng chi trả của người dân 3

1.1.4 Sử dụng thuốc hợp lý 4

1.2 Thực trạng về khả năng tiếp cận và sử dụng thuốc trên Thế giới 5

1.2.1 Về khả năng tiếp cận thuốc trên thế giới 5

1.2.2 Về tình hình sử dụng thuốc trên thế giới 7

1.3 Thực trạng về khả năng tiếp cận và sử dụng thuốc tại Việt Nam 9

1.3.1 Về khả năng tiếp cận thuốc tại Việt Nam 9

1.3.2 Về tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam 11

1.4 Vài nét về kinh tế, xã hội và y tế của tỉnh Lào Cai 14

1.4.1 Tình hình kinh tế - xã hội 14

1.4.2 Tình hình y tế 15

1.4.3 Mô hình bệnh tật các tỉnh trung du và miền núi phía Bắc 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.1.3 Danh mục các thuốc được khảo sát tính sẵn có và giá 18

2.2 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3 Biến số nghiên cứu 20

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 22

2.5 Tiến trình thu thập dữ liệu 23

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 24

2.7 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.7.1 Tính sẵn có của thuốc tại các cơ sở y tế 25

2.7.2 Khả năng tiếp cận thuốc 25

2.7.3 Đánh giá việc sử dụng thuốc hợp lý qua các chỉ số kê đơn 26

2.7.4 Hoạt động HDSD thuốc 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Tính sẵn có và khả năng chi trả của người dân đối với một số thuốc trên địa bàn tỉnh Lào Cai năm 2015 28

3.1.1 Tính sẵn có của các thuốc trong danh mục khảo sát 28

3.1.1.1 Tính sẵn có của từng loại thuốc trong các cơ sở khảo sát 28

3.1.1.2 Tính sẵn có trung bình của các thuốc ở từng khu vực khảo sát 35

3.1.1.3 Tính sẵn có trung bình của các thuốc thuộc Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ 6 36

3.1.1.4 Tính sẵn có trung bình của 14 thuốc cốt lõi của thế giới 36

3.1.1.5 Tính sẵn có của một số kháng sinh 37

3.1.1.6 Tính sẵn có của một số thuốc huyết áp, tim mạch 38

3.1.2 Khả năng chi trả của người dân 39

3.1.2.1 Tỷ lệ giá trung vị của từng thuốc ở khu vực công lập 39

3.1.2.2 Tỷ lệ giá trung vị của từng thuốc ở khu vực tư nhân 40

3.1.2.3 Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy ở khu vực công lập 42

3.1.2.4 Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy ở khu vực tư nhân 42

3.1.2.5 So sánh giá bệnh nhân chi trả ở khu vực công lập với khu vực tư nhân 43

3.1.2.6 Khả năng chi trả của người dân đối với một số bệnh thường gặp 43

3.2 Sử dụng thuốc hợp lý 44

3.2.1 Số thuốc trung bình trên đơn thuốc ngoại trú 45

3.2.2 Tình hình kê đơn thuốc ngoại trú tại cơ sở y tế công lập 47

3.2.2.1 Thuốc đơn thành phần được kê theo tên chung quốc tế 47

3.2.2.2 Tình hình kê kháng sinh trong đơn thuốc 47

3.2.2.3 Một số chỉ số kê đơn ngoại trú khác tại cơ sở y tế công lập 49

3.2.2.4 Tình hình kê thuốc sản xuất trong nước tại các cơ sở y tế công lập 50 3.2.2.5 Hoạt động tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế công lập 51

3.2.2.6 Về tương tác thuốc trong đơn 52

3.2.3 So sánh tình hình kê đơn ngoại trú tại các cơ sở y tế công lập và tư

nhân 53

3.2.4 So sánh hoạt động tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc ở khu vực công lập và tư nhân 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Về tính sẵn có của các thuốc tại các cơ sở khảo sát 55

4.2 Về khả năng chi trả của người bệnh 59

4.3 Về sử dụng thuốc hợp lý 61

4.4 Một số hạn chế của đề tài 64

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 66

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

LPG Lowest-Priced Generic Thuốc generic giá thấp nhất

TTBN Thông tin bệnh nhân

TTT Tương tác thuốc

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số chỉ tiêu về chăm sóc sức khỏe tỉnh Lào Cai 13

Bảng 3.1 Tính sẵn có của từng loại thuốc ở khu vực công lập

và khu vực tư nhân

23

Bảng 3.2 Tính sẵn có của các thuốc ở khu vực công lập 25

Bảng 3.3 Tính sẵn có của các thuốc ở khu vực tư nhân 27

Bảng 3.4 Tính sẵn có trung bình và độ lệch chuẩn của tất cả

các thuốc khảo sát

29

Bảng 3.5 Tính sẵn có trung bình của các thuốc thuộc Danh

mục TTY tân dược lần 6

Bảng 3.8 Tính sẵn có của một số thuốc huyết áp, tim mạch 32

Bảng 3.9 Tỷ lệ giá trung vị cho các thuốc được tìm thấy ở khu

Bảng 3.12 Trung vị MPRs của tất cả các thuốc được tìm thấy ở

khu vực tư nhân

36

Bảng 3.13 Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy đồng

thời ở cả hai khu vực công lập và tư nhân

37

Bảng 3.14 Số ngày công người dân chi trả cho các thuốc điều trị

một số bệnh thường gặp tại Lào Cai năm 2015

37

Bảng 3.15 Số thuốc trung bình trên đơn tại các cơ sở y tế 39

Bảng 3.16 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần được kê theo tên chung

quốc tế

39

Bảng 3.18 Các nhóm kháng sinh được kê đơn 41

Bảng 3.19 Các chỉ số kê đơn ngoại trú khác tại cơ sở y tế công

Bảng 3.21 Hoạt động tư vấn sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế

Bảng 3.22 Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác và mức độ 44

Bảng 3.23 Các tương tác thuốc xuất hiện trong đơn điều trị

ngoại trú ở BVĐK tỉnh Lào Cai

45

Bảng 3.24 Các chỉ số kê đơn tại cơ sở y tế công lập và tư nhân 45

Bảng 3.25 So sánh hoạt động tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Bản đồ hành chính tỉnh Lào Cai 12 Hình 3.1 Tính sẵn có của các kháng sinh ở khu vực công lập

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Liên hợp quốc, bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân có nghĩa là tất

cả mọi người dân đều được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản về nâng cao sức khoẻ,

dự phòng, điều trị, phục hồi chức năng và các loại thuốc thiết yếu, an toàn, bảo đảm chất lượng, với mức chi phí có thể chi trả được, bảo đảm người sử dụng dịch

vụ, đặc biệt là người nghèo và các đối tượng thiệt thòi, không phải đối mặt với khó khăn về tài chính[44]

Bao phủ CSSK toàn dân hiện đã trở thành mục tiêu cải cách y tế quan trọng của nhiều quốc gia và là một trong những mục tiêu ưu tiên hàng đầu của

Tổ chức y tế thế giới Để thực hiện được mục tiêu này, việc đảm bảo tiếp cận với các loại thuốc và quản lý chi phí thuốc ở mức phù hợp với khả năng chi trả của người dân đóng vai trò hết sức quan trọng

Thu thập các bằng chứng về tính sẵn có và giá thuốc là bước đầu tiên trong việc cải thiện khả năng tiếp cận các điều trị với giá cả phải chăng Tháng 5 năm 2003, Tổ chức Y tế thế giới hợp tác với Tổ chức Hành động Sức khỏe Quốc tếphát triển một phương pháp tiêu chuẩn để khảo sát tính sẵn có, giá thuốc, khả năng chi trả và thành phần giá thuốc [52] Tuy nhiên, để tiến tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, Việt Nam còn cần nâng cao hiệu quả trong hoạt động y

tế, đặc biệt là việc sử dụng thuốc

Tại Việt Nam, việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn với nhiều biệt dược, lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm, kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao đang có nguy cơ phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị… Việc kê đơn không đúng dẫn đến điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao [23]

Những vấn đề trên tuy đã được tìm hiểu, đánh giá tại một số tỉnh, tuy nhiên địa bàn Lào Cai chưa có nghiên cứu tương tự Lào Cai lại là một tỉnh

nghèo, nhiều đồng bào dân tộc, mật độ dân cư thấp nên sẽ có những đặc thù riêng Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài:

“Đánh giá khả năng tiếp cận và sử dụng thuốc tại một số cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Lào Cai năm 2015”

Nhằm vào 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá tính sẵn có và khả năng chi trả của người dân đối với một số thuốc trên địa bàn tỉnh Lào Cai năm 2015

2 Đánh giá việc sử dụng thuốc hợp lý tại một số cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Lào Cai năm 2015

Từ đó đưa ra kiến nghị, đề xuất nhằm góp phần nâng cao khả năng người dân được tiếp cận các loại thuốc thiết yếu bảo đảm chất lượng, với giá cả hợp lý và gia tăng hiệu quả sử dụng thuốc của các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Lào Cai

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.Một số khái niệm và cơ sở lý luận

1.1.1 Thuốc thiết yếu

Quan niệm về thuốc thiết yếu được WHO đưa ra vào năm 1975, và khuyến nghị các quốc gia xây dựng một đường lối, chính sách về thuốc từ nghiên cứu, sản xuất cho đến phân phối sao cho phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân, luôn sẵn có các thuốc với chất lượng đảm bảo, dạng dùng phù hợp và giá cả hợp lý Danh mục thuốc thiết yếu được WHO cập nhật 2 năm một lần, gần đây nhất là vào 4/2015 (Danh mục thuốc thiết yếu lần thứ 19) [50],[ 59]

Theo Luật Dược, thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của đại đa số nhân dân, được quy định tại danh mục thuốc thiết yếu do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

Các thuốc thiết yếu được lựa chọn phải đảm bảo các nguyên tắc sau: (1)

có hiệu lực phòng và chữa bệnh cao; (2) an toàn trong điều trị; (3) giá thành điều trị hợp lý; (4) có dạng bào chế (dạng chế phẩm, nồng độ, hàm lượng) dễ sử dụng; (5) phù hợp với trình độ chuyên môn của nhân viên y tế; (6) phù hợp với các phương tiện, trang thiết bị để sử dụng, bảo quản tại các tuyến y tế; (7) có sự

ưu tiên nhất định cho các thuốc sản xuất trong nước [1]

1.1.2.Thuốc generic và biệt dược gốc

Thuốc generic là thuốc có cùng dược chất, hàm lượng, dạng bào chế với

biệt dược gốc và thường được sử dụng thay thế biệt dược gốc [14]

Biệt dược gốc là thuốc đầu tiên được cấp phép lưu hành trên cơ sở có đầy

đủ dữ liệu về chất lượng, an toàn, hiệu quả [14]

1.1.3 Tính sẵn có, giá thuốc và khả năng chi trả của người dân

Thu thập các bằng chứng về tính sẵn có và giá thuốc là bước đầu tiên trong việc cải thiện khả năng tiếp cận các điều trị với giá cả phải chăng Khảo sát về tính sẵn có và giá của thuốc thiết yếu được thực hiện theo phương pháp tiêu chuẩn được hướng dẫn và phát triển bởi Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hợp

tác với Tổ chức Hành động Sức khỏe Quốc tế(HAI) Các nghiên cứu này được thực hiện với một số thuốc nhất định, theo khuyến cáo của WHO/HAI, số thuốc được chọn không vượt quá 50

Đối với mỗi thuốc, tính sẵn có được tính là tỷ lệ phần trăm của số cơ sở y

tế có thuốc đó trên tổng số cơ sở y tế khảo sát [52]

Các mức giá thuốc được biểu thị bằng trung vị giá theo đơn vị tiền tệ địa phương hoặc tỷ số trung vị giá (MPR) Tỷ số trung vị giá là tỷ số giữa trung vị giá thuốc địa phương và giá tham chiếu quốc tế (IRP) do Tổ chức Khoa học Quản lý sức khỏe (MSH) thu thập và ban hành Giá thuốc còn được so sánh với thu nhập một ngày của người dân để đánh giá khả năng chi trả đối với thuốc Khả năng chi trả được tính bằng số ngày lao động cần thiết để chi trả cho một liệu trình điều trị các bệnh cấp tính và mạn tính thường gặp [52]

Theo khuyến cáo của WHO/HAI, tính sẵn có của thuốc được đo lường theo tiêu chí: 0% (không có thuốc), nhỏ hơn 30% (sẵn có mức thấp), 30-49% (sẵn có mức trung bình), 50-80% (sẵn có ở mức tương đối cao), trên 80% (sẵn

có ở mức cao) Giá của một loại thuốc ở mức chấp nhận được nếu giá bán lẻ có MPR nhỏ hơn 1,5 ở khu vực công lập và nhỏ hơn 2,5 ở khu vực tư nhân Về khả năng chi trả, mức chi trả cho thuốc thiết yếu điều trị các bệnh cấp tính (đợt điều trị trong 7 ngày) và mạn tính (đợt điều trị trong 30 ngày) không quá 1,0 ngày công được coi là mức chấp nhận được, nghĩa là người dân có khả năng chi trả [52]

1.1.4 Sử dụng thuốc hợp lý

Sử dụng thuốc hợp lý nghĩa là đảm bảo cho bệnh nhân được thuốc thích hợp với tình trạng bệnh lý của họ và với liều phù hợp với từng cá thể bệnh (đúng liều, đúng đường dùng và đúng thời gian) Vì vậy, sử dụng thuốc hợp lý bao gồm kê đơn đúng, cấp phát đúng và đảm bảo tuân thủ điều trị của người bệnh [22]

Bước đầu tiên để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc chưa hợp lý đó là xác định vấn đề, phân tích và tìm hiểu nguyên nhân của các vấn đề đó Có bốn phương pháp chính để điều tra nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc [22]:

Phương pháp thu thập số liệu tổng hợp bao gồm các số liệu không liên quan trực tiếp đến từng bệnh nhân cụ thể và có thể thu thập tương đối dễ dàng Các phương pháp như phân tích ABC, VEN, DDD thường được sử dụng để nhận định những vấn đề lớn trong sử dụng thuốc

Nghiên cứu các chỉ số về thuốc là phương pháp thu thập số liệu ở từng bệnh nhân nhưng không thường xuyên bao gồm các thông tin cần thiết để đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị phù hợp chẩn đoán Những số liệu này có thể được thu thập bởi những người không trực tiếp kê đơn và được sử dụng để nhận định những vấn đề về sử dụng thuốc, cham sóc bệnh nhân và đưa ra những biên pháp can thiệp giải quyết vấn đề

Phương pháp định tính ví dụ thảo luận nhóm có trọng tâm, phỏng vấn sâu, quan sát và đặt câu hỏi có chọn lọc thường được sử dụng để nhận định nguyên nhân vấn đề

Đánh giá sử dụng thuốc là một hệ thống những đánh giá liên tục về sử dụng thuốc dựa trên các tiêu chuẩn, giúp cho việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý

ở trên từng cá thể người bệnh Phương pháp này đòi hỏi những phân tích chi tiết

ở từng người bệnh cụ thể

1.2 Thực trạng về khả năng tiếp cận và sử dụng thuốc trên Thế giới

1.2.1 Về khả năng tiếp cận thuốc trên thế giới

Một nghiên cứu quốc tế trong khoảng thời gian từ năm 2007 đến năm

2011 cho thấy trung bình chỉ có 51,8% số cơ sở y tế công lập và 68,5% cơ sở y

tế tư nhân sẵn có thuốc thiếu yếu [43] Theo số liệu khảo sát của WHO, tại khu vực công lập, thuốc generic bán cho bệnh nhân có giá dao động từ 1,9 đến 3,7 lần so với giá tham khảo quốc tế còn giá thuốc biệt dược gốc dao động từ 5,3 đến 20,5 lần so với giá tham khảo quốc tế [49]

A.Cameron (2008) và các cộng sự đã tiến hành thu thập các kết quả từ 45 nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu của WHO/HAI tại 36 quốc gia đang phát triển và có thu nhập trung bình về giá thuốc, tính sẵn có và khả năng chi trả Kết quả cho thấy tại khu vực y tế công lập, tính sẵn có của nhóm 15 thuốc generic thấp, chỉ đạt 9,7% ở Yemen đến 79,2% ở Mongolia Tính sẵn có ở các khu vực thay đổi từ 29,4% ở Châu Phi đến 54,4% ở Châu Mỹ La Tinh; đối với các cơ sở y tế công lập, thuốc ít sẵn có hơn các cơ sở tư nhân ở tất cả các vùng nghiên cứu Tại khu vực y tế, thuốc generic sẵn có thấp, từ 50,1% ở Tây Thái Bình Dương đến 75,1% ở Đông Nam Á Ở các cơ sở công lập, mặc dù giá thuốc thấp hơn so với các cơ sở tư nhân, giá thuốc generic thấp nhất vẫn có thể cao hơn nhiều lần giá tham khảo quốc tế, từ 3,18 lần ở Châu Mỹ La Tinh đến 11,95 lần ở các nước thuộc Tây Thái Bình Dương Người bệnh phải mua thuốc

ở khu vực y tế tư nhân vì khu vực y tế công lập ít thuốc sẵn có, dẫn đến chi phí điều trị cao hơn khả năng chi trả [30]

Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2004 đến 1/2005, sáu cuộc khảo sát

đã được tiến hành đồng thời trên 5 bang của Ấn Độ để đánh giá tính sẵn có và giá một số thuốc thiết yếu ( n = 21-28 ) Với mỗi thuốc dữ liệu được thu thập cho biệt dược gốc, biệt dược bán chạy nhất và biệt dược có giá thấp nhất Giá thuốc được so sánh với giá tham khảo quốc tế Kết quả thu được là giá thuốc trong khu vực công bằng 0,27 - 0,48 lần giá tham chiếu quốc tế Tuy nhiên, tính sẵn có của các thuốc này đều thấp, dao động từ 0 đến 30 phần trăm Giá trung bình của các loại thuốc trong khu vực tư nhân là nhỏ hơn hai lần giá tham chiếu quốc tế, mặc dù một vài biệt dược gốc đắt hơn Hầu hết các thuốc bán chạy nhất cũng là các thuốc có giá giá thấp nhất [26]

Một số nghiên cứu đã được tiến hành tại các nước trong khu vực và lân cận Việt Nam Tháng 10/2004 tại Malaysia đã tiến hành một cuộc khảo sát về giá và tính sẵn có của 47 thuốc ở 20 cơ sở y tế công lập và 32 cơ sở tư nhân (43,8%) và ở khu vực công lập là cực kỳ thấp (25%) Tỷ số giá trung vị MPR

của các thuốc được tìm thấy ở khu vực tư nhân rất cao so với giá tham khảo quốc tế (MPRs=6,57) [58]

Tại Thái Lan 2006, Cục Quản lý Dược và Thực phẩm, Bộ Y tế đã tiến hành nghiên cứu về giá thuốc, tính sẵn có và khả năng chi trả tại Bangkok và 3 vùng khác trên cả nước Nghiên cứu được thực hiện với 43 thuốc, tại 20 cơ sở công lập và 21 cơ sở tư nhân Kết quả nghiên cứu tại khu vực công lập tính sẵn

có của biệt dược phát minh là 10%, thuốc generic giá thấp nhất là 75%; tại khu vực tư nhân tính sẵn có của các loại thuốc này đều là 28,6% Tỷ số giá trung vị MPR của các thuốc được tìm thấy ở khu vực công lập và khu vực tư nhân cao hơn giá tham khảo quốc tế Trung vị MPRs ở khu vực công lập và khu vực tư nhân lần lượt là 2,55 và 3,31 [46]

Nghiên cứu năm 2012 tại tỉnh Thiểm Tây, Trung Quốc được thực hiện trên 10 khu vực với 49 thuốc, 120 cơ sở công lập và 120 cơ sở tư nhân Kết quả cho thấy thuốc không sẵn có ở cả hai khu vực y tế Tại khu vực công lập, mức

độ sẵn có của thuốc biệt dược phát minh và thuốc generic là 7,1% và 20,0% Tại khu vực tư nhân, hai tỷ lệ này lần lượt là 12,6% và 29,2% Tại khu vực công lập, giá thuốc biệt dược phát minh và thuốc generic giá thấp nhất cao hơn giá tham khảo quốc tế lần lượt là 8,89 và 1,49 lần Tại khu vực tư nhân, lần lượt là 10,72

và 1,86 lần Đối với khả năng chi trả, để điều trị bệnh tăng huyết áp theo phác đồ tiêu chuẩn, một người lao động phổ thông mất từ 0,1 đến 4,7 ngày công nếu dùng thuốc generic; 0,7 đến 4,7 ngày công nếu dùng biệt dược phát minh Cá biệt nếu dùng biệt dược phát minh của Omeprazole điều trị viêm loét dạ dày mất 11,5 ngày công, được đánh giá là không có khả năng chi trả [53]

1.2.2 Về tình hình sử dụng thuốc trên thế giới

Hiện nay, vấn đề gây chú ý nhất trong việc sử dụng thuốc trên thế giới là việc thầy thuốc kê đơn không hợp lý, không an toàn, còn bệnh nhân thì không tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ, tình trạng thầy thuốc kê đơn thiếu thông tin khá phổ biến, lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng, không ghi đủ liều lượng, dạng thuốc Tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm

dụng kháng sinh, thuốc tiêm, kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân không nhiễm trùng vẫn còn diễn ra [54] Tuy nhiên, vẫn còn hơn 1/3 dân số thế giới thiếu tiếp cận với những thuốc thiết yếu [48]

Theo báo cáo WHO năm 2011 về sử dụng thuốc cho thấy: Ở các nước đang phát triển và chuyển tiếp, ít hơn 40% bệnh nhân trong khu vực công và 30% bệnh nhân trong khu vực tư nhân được điều trị phù hợp với hướng dẫn điều trị chuẩn Thuốc kháng sinh được kê đơn sai mục đích và sử dụng quá mức ở tất

cả các vùng[55]

Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám trong giai đoạn 1997 – 2010 Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với các trường hợp bệnh nhân viêm họng này có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước [38]

Tại một số quốc gia như Pakistan, Ghana, Uzbekista, có trên 60% bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm trong khi tỷ lệ trung bình của thế giới chỉ là 23% WHO đang cảnh báo về tác hại của việc tiêm thuốc: có tới 90% số ca là không cần thiết Thực trạng đó đã tạo ra 15 tỷ lượt tiêm hàng năm trên toàn cầu và 50%

số đó được tiêm bằng kim chưa tiệt trùng WHO cũng ước tính rằng mỗi năm có khoảng 4,7 triệu ca nhiễm virus viêm gan B và C và 160.000 ca nhiễm HIV có liên quan đến kê đơn sử dụng thuốc tiêm [33]

Việc điều trị nhiều thuốc làm tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với

số lượng thuốc có trong 1 lần điều trị Tại Mỹ, một đánh giá trên nghiên cứu của Lazarou cho thấy năm 2004 có 2,2 triệu phản ứng có hại của thuốc đã xảy ra ở những người đang điều trị trong bệnh viện (6,7%) và gây ra 106.000 ca tử vong [24]

Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral ở Dessi, Ethiopia năm 2013: với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung

bình trên một đơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6 – 1,8) Tỷ

lệ phần trăm thuốc nằm trong Danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia là 91,7%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO là 100% Tỷ lệ phần trăm đơn có kê kháng sinh là 52,8%, cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (20,0% - 26,8%) Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê vitamin là 31%, cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (13,4% - 24,1%) Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất

là Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%) Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy độ lệch giữa thực hành với khuyến cáo của WHO Vì vậy, cần thiết có một chương trình giáo dục y tế để hợp lý việc kê đơn [25]

Nghiên cứu về tương tác thuốc của Toivo và cộng sự năm 2015, sử dụng

hệ thống giám sát online, khảo sát trên 276 891 đơn ngoại trú được lấy tại nhà thuốc cộng đồng cho tỉ lệ tương tác thuốc – thuốc tiềm ẩn trong đơn ngoại trú là 10,8%, trong đó tỉ lệ tương tác thuốc – thuốc có ý nghĩa lâm sàng là 7,5% [47]

Về mặt tương tác thuốc trong đơn ngoại trú, trong một nghiên cứu cắt ngang tại Thụy Điển năm 1999 của Merlo và cộng sự tiến hành trên 962 013 đơn ngoại trú cho thấy có 13,6% đơn thuốc chứa ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn

Số lượng tương tác thuốc tiềm ẩn tăng theo tuổi của BN và số lượng thuốc kê trong đơn, cũng như có sự khác biệt giữa nam và nữ [39]

Một tổng quan hệ thống từ năm 1997 đến năm 2013 tại Iran cũng cho thấy tương tác thuốc là phổ biến trong đơn ngoại trú (8,5%, khoảng tứ phân vị: 8,4 – 10,1), trong đó các yếu tố liên quan đến sự gia tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc tiềm ẩn gồm các yếu tố đến từ bác sĩ và BN Các yếu tố đến từ bác sĩ gồm giới tính, tuổi, chuyên khoa, số đơn thuốc kê trong một tháng Các yếu tố đến từ BN gồm giới tính, tuổi, bệnh lý, độ dài thời gian nằm viện, khoa phòng và thuốc được dùng [42]

1.3 Thực trạng về khả năng tiếp cận và sử dụng thuốc tại Việt Nam

1.3.1 Về khả năng tiếp cận thuốc tại Việt Nam

Năm 1985, Bộ Y tế đã ban hành Danh mục thuốc thiết yếu lần thứ I Danh

mục này sau đó đã được cập nhật, điều chỉnh và ban hành vào các năm 1989,

1995, 1999 và 2005 [3] Tháng 12/2013, Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ VI được ban hành

Tại Việt Nam trong những năm qua, về cơ bản hệ thống y tế đã đáp ứng được nhu cầu thuốc thiết yếu và vắc-xin cho công tác phòng bệnh và chữa bệnh cho nhân dân Các cơ sở y tế đều bảo đảm có đủ thuốc phù hợp với phân tuyến

kỹ thuật, không để xảy ra tình trạng thiếu thuốc ở cộng đồng[3]

Nghiên cứu đánh giá thực hiện chính sách quốc gia về thuốc năm 2005 cho thấy hầu hết các loại thuốc thiết yếu đều có sẵn tại các cơ sở y tế các tuyến Trong số 35 loại thuốc thiết yếu trong danh mục được lựa chọn để khảo sát, số thuốc trung bình có sẵn tại các quầy thuốc là 26,0 (đạt 74,3%); TYT là 22,4 (đạt 64,0%); quầy thuốc bệnh viện là 26,6 (đạt 76,0%) và ở các nhà thuốc tư là 28,5 (đạt 81,4%)[3]

Theo kết quả khảo sát năm 2010 với 30 thuốc được lựa chọn, tính sẵn có của thuốc thiết yếu tại cơ sở y tế công lập là 55,9%; nhà thuốc bệnh viện là 56,4% và nhà thuốc tư nhân là 55,3% Tính sẵn có của thuốc thiết yếu giảm dần

từ bệnh viện tuyến trung ương (71,7%); bệnh viện tỉnh, thành phố (68,1%) đến bệnh viện huyện (58,8%) và thấp nhất ở TYT xã (28,3%) [20]

Tính sẵn có của thuốc nói chung và thuốc thiết yếu nói riêng tại các trạm

y tế xã vẫn chưa đáp ứng được cho nhu cầu CSSK Số thuốc tại các TYT xã không nhiều, trung bình ở 110 TYT xã là 70,6 ± 26,2 thuốc, trong đó số thuốc thiết yếu là 34,0 ± 12,1 loại, chiếm 49% [18]

Về giá thuốc, một số nghiên cứu cho thấy giá thuốc ở Việt Nam cao hơn

so với giá tham khảo quốc tế [27] Kết quả khảo sát năm 2010 cho thấy giá thuốc bán lẻ đến tay bệnh nhân cao gấp 12,1 lần so với giá tham khảo quốc tế đối với biệt dược của nhà phát minh và cao gấp 1,4 lần đối với thuốc generic có giá thấp nhất [20]

Số liệu của Tổng cục Thống kê cho thấy sau một thời gian tăng cao, chỉ số tăng giá nhóm hàng dược phẩm những gần đây đã từng bước được kiềm chế

Trong nhiều năm trở lại đây, mức tăng giá của nhóm hàng dược phẩm luôn thấp hơn mức tăng giá hàng tiêu dùng nói chung Năm 2012, hàng dược phẩm tăng giá 5,27% trong khi giá hàng tiêu dùng nói chung tăng 6,81% [3] Không như đối với thuốc gốc, giá thuốc generic ở Việt Nam không cao hơn nhiều so với mức trung bình trên thế giới Một khảo sát năm 2012 trên 36 mặt hàng thuốc có cùng tên thương mại, cùng hoạt chất, cùng nồng độ và hàm lượng cho thấy 25 mặt hàng thuốc ở Thái Lan và 23 mặt hàng thuốc ở Trung Quốc có giá trúng thầu cao hơn ở Việt Nam từ 1,03 lần đến 6,64 lần [7]

1.3.2 Về tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam

Cùng với sự phát triển của nền kinh tế, chất lượng sống của người dân đang ngày được cải thiện làm tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe, kéo theo làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc ở nước ta Theo báo cáo của Cục Quản lý Dược, tiền thuốc bình quân đầu người tại Việt Nam tăng lên nhanh chóng trong các năm gần đây Năm 2005, tiền thuốc bình quân đầu người là 9,85 USD/năm, đến năm

2014, tiền thuốc bình quân đầu người đã tăng lên mức 33 USD/năm Chi phí thuốc khám chữa bệnh ở nước ta chiếm tới 60%, thậm chí ở một số bệnh viện chiếm tới 70 – 80%, con số này quá cao so với khuyến cáo của WHO từ 25 – 30% [4]

Tuy nhiên, tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hướng chung của thế giới, đó là tình trạng: kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, lạm dụng thuốc biệt dược… Điều này dẫn đến mức độ kháng kháng sinh ở Việt Nam ngày càng tăng lên và trở thành một vấn đề cực kỳ nghiêm trọng Theo thông báo của WHO : Việt Nam là một trong những nước có tình hình kháng kháng sinh cao nhất thế giới [2]

Tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh trong điều trị ngoại trú tương đối phổ biến (45,9% đối với đơn KBHYT và 37,67% đối với đơn BHYT) và chủ yếu là kết hợp 2 kháng sinh Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Đà Nẵng có 36,5% đơn ngoại trú có kê kháng sinh, tại BVĐK Vĩnh Phúc là

59,5% Việc kê đơn kháng sinh không dựa vào kháng sinh đồ đã tạo ra thói quen

kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều kháng sinh cho một bệnh nhân Thực tế cho thấy có đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng sử dụng nhiều hơn một kháng sinh trong một đợt điều trị [13]

Tại Hà Nội, điều tra năm 2010 ở 37 điểm bán thuốc ở 4 quận và 5 huyện cho thấy số người đi mua kháng sinh chiếm 27% tổng số người đi mua thuốc Số người tự quyết định mua thuốc chiếm tỷ lệ cao, ngay cả với các kháng sinh cũng chỉ có 19% là có đơn của y bác sỹ Một điều tra tại các hộ gia đình ở Hà Nội thấy 16% thường tự dùng kháng sinh chữa bệnh, trong đó có tới 85% là dùng kháng sinh không hợp lý [21]

Trong kê đơn, việc lạm dụng vitamin và thuốc bổ còn xảy ra phổ biến Qua nghiên cứu của Phạm Trí Dũng tại 10 tỉnh/thành phố năm 2002 nhận thấy nhu cầu sử dụng vitamin ở cộng đồng là rất lớn, dao động từ 45,9% đến 74,9%

số người đang dùng thuốc được chọn ngẫu nhiên đã mua vitamin Các vitamin được kê nhiều nhất là vitamin C(46,6%), B1(18,7%), vitamin kết hợp (17,3%) Vitamin luôn có sẵn tại các điểm bán lẻ thuốc Tại môt điểm bán lẻ thuốc, trung bình chế phẩm vitamin chiếm 13,4% tổng danh mục thuốc bán lẻ[9]

Về việc sử dụng thuốc tiêm, kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú là 10,7%, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ trong điều trị nội trú (84%) Một số viện và khoa lâm sàng trong bệnh viện còn sử dụng thuốc tiêm với tỷ lệ khá cao (Khoa Cơ Xương Khớp 27%) [17]

Theo nghiên cứu của Dương Hồng Hải tại Phòng Quân y – Bộ Tổng tham mưu – Cơ quan Bộ quốc phòng năm 2005, số thuốc trung bình trong một đơn ngoại trú là 3,9, đơn nội trú là 5,3, số đơn thuốc kê chưa đúng thuốc là 21,3%, số đơn thuốc kê chưa đúng liều là 7% [12]

Tại Việt Nam, tuy có nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc trên đơn ngoại trú được thực hiện, song kết quả có sự khác biệt lớn giữa các nghiên cứu do sự

khác nhau về điều kiện nghiên cứu cũng như thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn (2011) cho kết quả tỉ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc là 17,8%, trung bình có 0,25 tương tác thuốc trên 1 đơn, trong đó tỉ lệ tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là 2,9% [16] Một nghiên cứu khác của Hoàng Vân Hà (2011) khảo sát tương tác thuốc bất lợi trên 6737 đơn ngoại trú chỉ phát hiện 4 đơn thuốc có tương tác thuốc nằm trong danh sách tương tác thuốc cần chú ý đã được xây dựng tại bệnh viện, với tần suất xuất hiện tương tác thuốc trên tổng số đơn là 0,059%, trong đó mỗi đơn chỉ có 1 tương tác thuốc [10]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại bệnh viện Nội tiết TW năm

2014, có tới 34% số đơn có tương tác thuốc Kết quả này cho thấy cứ khoảng 3 đơn khảo sát thi có 1 đơn có tương tác thuốc, trong đó chiếm chủ yếu là các tương tác thuốc ở mức độ trung bình (86,2%) Có 6,8% tương tác thuốc là tương tác ở mức độ nặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng các thuốc này cùng nhau [19]

1.4 Vài nét về kinh tế, xã hội và y tế của tỉnh Lào Cai

Tỉnh Lào Cai gồm thành phố Lào Cai và 8 huyện, bao gồm 164 xã, phường, thị trấn Lào Cai là một trong những tỉnh nghèo nhất cả nước, tổng sản phẩm trên địa bàn năm 2015 ước đạt 26.529 tỷ đồng, trong đó nông nghiệp chiếm 15,18%, công nghiệp và xây dựng 34,53%, dịch vụ 38,60%, thuế sản phẩm 11,69% Tỷ lệ hộ nghèo là 12,11%, trong đó ở khu vực thành thị là 2,15%

và khu vực nông thôn là 15,69% Thu nhập bình quân đầu người một tháng đạt 1.995.000 đồng, khu vực thành thị là 4.489.000 đồng, ở khu vực nông thôn là 1.102.000 đồng [8]

1.4.2 Tình hình y tế

Thống kê năm 2015, Lào Cai có tổng cộng 272 cơ sở y tế, trong đó có 14 bệnh viện, 36 phòng khám đa khoa khu vực, 164 trạm y tế xã, phường, 58 phòng khám tư nhân với tổng số 3782 giường bệnh

Về cán bộ ngành y, Lào Cai có tổng cộng 585 bác sỹ, 84 dược sỹ trình độ

từ đại học trở lên, 1173 y sĩ, 1138 y tá, 538 dược sỹ trung cấp Một số chỉ tiêu về chăm sóc sức khỏe [8]:

Bảng 1.1 Một số chỉ tiêu về chăm sóc sức khỏe tỉnh Lào Cai

gram(%)

Tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng (%) 20,32 20,00 19,20

1.4.3 Mô hình bệnh tật các tỉnh trung du và miền núi phía Bắc

Mô hình bệnh tật của một quốc gia, hay một địa phương, một cộng đồng

là sự phản ánh tình hình sức khỏe, tình hình kinh tế - xã hội của quốc gia hay cộng đồng đó Việc xác định mô hình bệnh tật giúp cho ngành y tế xây dựng kế hoạch chăm sóc sức khỏe cho nhân dân một cách toàn diện, đầu tư cho công tác phòng chống bệnh có chiều sâu và trọng điểm, từng bước hạ thấp tỷ lệ tử vong

cho cộng đồng, nâng cao chăm sóc sức khỏe nhân dân

Bảng 1.2 Mô hình bệnh tật các tỉnh trung du và miền núi phía Bắc

4 Bệnh nội tiết – dinh dưỡng – chuyển hóa 1,22 2,19

13 Bệnh của hệ cơ, xương khớp và mô liên kết 5,11 0,27

14 Bệnh hệ tiết niệu – sinh dục 4,36 1,32

16 Một số bệnh xuất phát trong thời kỳ chu sinh 1,96 13,87

17 Dị tật, dị dạng bẩm sinh và bất thường nhiễm

sắc thể

0,12 0,49

18 Triệu chứng và các dấu hiệu bất thường phát

hiện qua lâm sàng và xét nghiệm

2,29 6,25

19 Vết thương ngộ độc và di chứng của nguyên 9,12 16,28

nhân bên ngoài

20 Nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật và tử

vong

1,25 2,80

21 Yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng và sự tiếp xúc

với cơ quan y tế

2,97 0,11

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

*Đối tượng nghiên cứu:

Danh mục các thuốc khảo sát

Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú khám BHYT

Khách hàng mua thuốc và bệnh nhân BHYT

*Đối tượng quan sát: người bán thuốc và nhân viên khoa Dược cấp thuốc bảo hiểm

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: tỉnh Lào Cai

- Thời gian thực hiện: từ 20/12/2015 đến 24/12/2015

2.1.3 Danh mục các thuốc được khảo sát tính sẵn có và giá

Danh mục các thuốc khảo sát được xây dựng dựa trên các tiêu chí:

(1) Có trong danh mục thuốc cốt lõi toàn cầu (Global Core list) [52]

(2) Có trong danh mục thuốc thiết yếu lần thứ 19 của WHO [59]

(3) Có trong danh mục các thuốc đã được cấp số đăng ký tại Cục Quản lý Dược Việt Nam [56]

(4) Có trong danh mục chỉ số giá thuốc quốc tế [57]

(5) Phù hợp với mô hình bệnh tật tại Việt Nam

Danh mục thuốc được khảo sát do Viện Chiến lược và chính sách y tế xây dựng, sau đó có sự góp ý của Cục Quản lý Dược Việt Nam và các chuyên gia Danh mục chính thức có 34 thuốc, bao gồm:

- 14 thuốc cốt lõi trên thế giới được khuyến cáo khảo sát nằm trong hướng dẫn tiến hành khảo sát của WHO/HAI Các thuốc này đại diện cho các

loại thuốc thường được sử dụng để điều trị các bệnh phổ biến trên thế giới Điều này đảm bảo rằng dữ liệu về các chế phẩm thuốc cốt lõi sẽ được thu thập trong tất cả các cuộc khảo sát, giúp cho việc so sánh giữa các quốc gia dễ dàng được thực hiện

- 20 thuốc khảo sát bổ sung được xác định dựa trên hướng dẫn của WHO

và điều kiện thực tế, mô hình bệnh tật của Việt Nam, do Cục Quản lý Dược, Bộ Y tế đề xuất

Bảng 2.1 Danh mục các thuốc khảo sát

TT Tên thuốc Dạng bào chế Nồng độ, hàm lượng

1 Amoxicillin Viên nang/viên nén 500mg

2 Amoxicillin Bột pha hỗn dịch uống 250mg

4 Cephalexin Viên nang/viên nén 500mg

5 Ciprofloxacin Viên nang/viên nén 500mg

6 Metronidazole Viên nang/viên nén 250mg

8 Albendazole Viên nang/viên nén 200mg

11 Paracetamol Viên nang/viên nén 500mg

13 Paracetamol Gói bột pha hỗn dịch 150mg

16 Natri Valproat Viên nang/viên nén 200mg

17 Natri Valproat + Acid

Valproic Viên nang/viên nén 500 mg

18 Amitriptyline Viên nang/viên nén 25mg

24 Simvastatin Viên nang/viên nén 20mg

25 Altorvastatin Viên nang/viên nén 20mg

27 Glibenclamide Viên nang/viên nén 5mg

29 Insulin Thuốc tiêm 100UI/ml, lọ 10ml

32 Oresol Gói pha 1lít Bột

33

Oresol Gói pha 200

2.2 Thiết kế nghiên cứu

* Đối với mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp điều tra khảo sát thực địa Nghiên cứu sẽ áp dụng phương pháp theo hướng dẫn của WHO/HAI

* Đối với mục tiêu 2: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Biến số nghiên cứu

Biến dạng

tỷ lệ Phụ lục 1,2

B Đánh giá khả năng chi trả của người dân

2 Giá biệt dược gốc

Giá thực tế của biệt dược tại cơ sở khảo sát vào thời điểm thu thập dữ liệu

Biến dạng

số Phụ lục 1,2

lượng, dạng bào chế điểm thu thập dữ liệu

4 Trị giá đơn thuốc Tổng số tiền các

thuốc trong đơn

dạ dày – tá tràng mạn tính…

nhiễm khuẩn hô hấp

Biến nhị phân

Thu thập qua quan sát thực

tế, thông tin được điền vào biểu mẫu ở phụ lục 3

8 BN biết cách sử

dụng thuốc

BN được coi là biết cách sử dụng thuốc khi nắm được liều dùng một lần, liều dùng 24h và thời gian dùng thuốc

Biến nhị phân

Qua phỏng vấn khách hàng, thông tin được điền vào phụ lục 4

D Đánh giá các chỉ số kê đơn trong đơn ngoại trú

số

Thông tin được thu thập

Biến nhị phân

từ đơn thuốc ngoại trú và được điền vào Phụ lục 4

11 Đơn có kê kháng

sinh

Đơn kê có ít nhất một loại kháng sinh

Biến nhị phân

12 Số kháng sinh trong

đơn

Số thuốc kháng sinh được kê trong đơn

Biến nhị phân

14 Đơn có kê vitamin Đơn có kê ít nhất một

thuốc chứa vitamin

Biến nhị phân

15 Thuốc thuộc danh

mục thuốc thiết yếu

Là lượt thuốc kê nằm trong DMTTY do Bộ

Y tế ban hành

Biến nhị phân

16 Đơn có tương tác

thuốc

Là đơn trong đó có ít nhất 1 cặp thuốc có tương tác

Biến nhị phân

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Dựa theo khung mẫu của Tổ chức y tế thế giới hướng dẫn và điều chỉnh theo thực tế tại địa phương, cụ thể nhu sau:

Cơ sở KCB công lập:

- Bệnh viện tuyến tỉnh: 01 BVĐK tỉnh Lào Cai

- Bệnh viện tuyến huyện: nghiên cứu lựa chọn ngẫu nhiên 3 BVĐK huyện

từ 8 BVĐK tuyến huyện tại Lào Cai Các BVĐK được lựa chọn là BVĐK huyện Bát Xát, BVĐK huyện Bảo Thắng, BVĐK huyện Bắc Hà

- Trạm Y tế xã: Chọn ngẫu nhiên 1 trạm y tế có hoạt động KCB tại một trong 3 huyện trên Trạm được lựa chọn là Trạm Y tế xã Gia Phú, huyện Bảo Thắng

- Đối với khu vực công lập, nghiên cứu tiến hành khảo sát tính sẵn có và giá thuốc tại kho thuốc khoa Dược, Nhà thuốc bệnh viện, tủ thuốc trạm y tế

Cơ sở bán lẻ thuốc tư nhân: chọn cơ sở bán lẻ thuốc tư nhân gần nhất cơ

sở KCB được khảo sát [52] Theo đó, nghiên cứu này sẽ chọn 5 nhà thuốc, quầy thuốc gần cơ sở KCB đã chọn ở trên

Số bệnh nhân phỏng vấn, Số khách hàng mua thuốc: nghiên cứu tiến

cứu tiến hành trên 20 bệnh nhân/khách hàng tại các cơ sở tuyến tỉnh và huyện,

10 bệnh nhân/khách hàng tại cơ sở tuyến xã Đối với các bệnh nhân, bệnh nhân được chọn là các bệnh nhân tới khám BHYT, phỏng vấn bệnh nhân sau khi được cấp phát thuốc bảo hiểm Đối với khách hàng mua thuốc tại nhà thuốc tư nhân,

nghiên cứu phỏng vấn sau khi bệnh nhân kết thúc việc mua thuốc

2.5 Tiến trình thu thập dữ liệu

Người thu thập dữ liệu trong nghiên cứu định lượng gồm 3 người: người thực hiện đề tài và 2 dược sỹ đại học, được đào tạo theo phương pháp của WHO/HAI và đã được tiến hành thu thập thử ở một số nhà thuốc, quầy thuốc

*Tính sẵn có của thuốc (Availability): Người thu thập dữ liệu quan sát

trực tiếp sự có mặt của các thuốc trong danh sách để xác định các thuốc đó có sẵn có hay là không tại mỗi cơ sở khảo sát (đối với nhà thuốc) và tra cứu trên phần mềm (đối với kho dược bệnh viện) Dữ liệu được điền vào bảng kiểm theo mẫu ở phụ lục 1, 2

*Khả năng chi trả của người dân (Afordability): xác định số tiền mua

thuốc điều trị và mối liên quan với mức thu nhập người dân Mức chi trả cho

thuốc để điều trị các bệnh cấp tính (đợt điều trị 7 ngày) và các bệnh mạn tính (đợt điều trị 30 ngày) tương đương ≤ 1 ngày công được coi là mức chấp nhận được, nghĩa là người dân có khả năng chi trả [52], Giá trị ngày công xác định dựa thu nhập bình quân đầu người một tháng của Lào Cai 2015

*Giá thuốc (Price): Với mỗi thuốc sẵn có ở cơ sở khảo sát, thu thập giá

bán ra (giá bán cho bệnh nhân) của tất cả các biệt dược cùng hoạt chất tính trên đơn vị đóng gói nhỏ nhất Giá đơn vị được xác định cho từng viên (đối với thuốc dạng viên nén, viên nang), ml (đối với dạng ống tiêm, hỗn dịch uống), liều (đối với thuốc dạng xịt, hít), g (đối với thuốc dạng kem, mỡ), lọ/ống (đối với bột pha tiêm) Từ đó xác định thuốc có giá đơn vị thấp nhất Thu thập dữ liệu cho thuốc này về tên biệt dược, nhà sản xuất, dạng đóng gói tìm thấy và một số ghi chú khác kèm theo nếu cần Nếu cơ sở khảo sát chỉ có một thuốc khác thuốc biệt dược gốc thì thuốc đó là thuốc giá thấp nhất Dữ liệu được điền vào bảng kiểm theo mẫu ở phụ lục 1, 2

*Phỏng vấn bệnh nhân và thu thập đơn thuốc ngoại trú trực tiếp tại phòng cấp phát thuốc bảo hiểm của bệnh viện Đơn thuốc được chụp lại bằng máy ảnh, kết hợp với thông tin hỏi từ bệnh nhân để ghi lại kết quả theo biểu mẫu ở phụ lục 4

*Phỏng vấn khách hàng mua thuốc tại các cơ sở bán lẻ tư nhân theo biểu mẫu ở phụ lục 3

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

- Đo lường tính sẵn có: Đối với mỗi thuốc được chọn, tỷ lệ có thuốc được

đo lường bằng tỷ lệ phần trăm số cơ sở có thuốc tại thời điểm khảo sát

- Riêng phần giá thuốc, sử dụng phần mềm của WHO để nhập số liệu và phân tích số liệu về giá thuốc (International Reference Price – IRP) là trung vị của giá đấu thầu quốc tế (theo tên gốc) do các nhà cung ứng thuốc phi lợi nhuận áp dụng tại các nước đang phát triển Giá tham khảo quốc tế là giá do tổ chức MSH cung cấp năm 2014

- Nhập và xử lý số liệu về tính sẵn có, giá và khả năng chi trả bằng Workbook do WHO cung cấp

- Số liệu khảo sát về việc sử dụng thuốc: nhập số liệu bằng phần mềm Excel và EPIDATA sau đó chuyển sang phần mềm STATA để phân tích

và xử lý số liệu

2.7 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.7.1 Tính sẵn có của thuốc tại các cơ sở y tế

- Tính sẵn có của mỗi thuốc được tính toán bằng tỷ lệ phần trăm các cơ sở khảo sát mà tại đó thuốc được tìm thấy trong ngày thu thập dữ liệu

2.7.2 Khả năng tiếp cận thuốc

- Tỷ lệ giá trung vị MPR (Median Price Ratio):

MPR =

Tỷ lệ này biểu hiện giá thuốc của địa phương lớn hơn hay bé hơn bao nhiêu lần so với giá thuốc tham khảo quốc tế Ví dụ: MPR = 2 nghĩa là giá thuốc địa phương cao gấp 2 lần so với giá tham chiếu quốc tế Tỷ lệ giá trung vị tạo điều kiện so sánh dữ liệu giữa các quốc gia về giá thuốc Tỷ lệ giá trung vị MPR chỉ được tính toán cho những thuốc mà dữ liệu về giá được thu thập từ ít nhất 4

cơ sở khảo sát Tất cả giá thuốc thu thập về sẽ được phần mềm chuyển sang đơn

vị tiền tệ USD theo tỷ giá hối đoái ngày đi thu thập số liệu

- Trị giá trung bình của một lần mua thuốc tại cơ sở KCB công lập, cơ sở bán lẻ tư nhân :

MPR : trung vị tỷ lệ giá thuốc

U : Số đơn vị thuốc điều trị trong 1 ngày

D : Số ngày điều trị

P : Giá một đơn vị thuốc tham khảo

S : Số tiền một ngày công

2.7.3 Đánh giá việc sử dụng thuốc hợp lý qua các chỉ số kê đơn

 Số thuốc trung bình: là số thuốc trung bình được kê trong 1 đơn thuốc

WHO khuyến cáo con số chỉ từ 1,5 – 2 để giảm khả năng xảy ra ADR

Số thuốc TB/đơn =

 Thuốc kê bằng tên chung quốc tế: là lượt thuốc đơn thành phần được kê bằng tên quốc tế, nếu kê bằng tên biệt dược thì phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn WHO khuyến cáo con số nên là 100%

Tỷ lệ % thuốc kê bằng tên chung quốc tế =

 Đơn có kê kháng sinh: là đơn kê có ít nhất một loại kháng sinh

Tỷ lệ % đơn kê có kháng sinh =

 Đơn có kê thuốc tiêm: là đơn có kê ít nhất một thuốc dùng đường tiêm

Tỷ lệ % đơn kê có thuốc tiêm =

 Đơn có kê vitamin: là đơn có kê ít nhất một thuốc chứa vitamin

Tỷ lệ % đơn kê có vitamin =

 Thuốc thuộc danh mục thuốc thiết yếu: là lượt thuốc kê nằm trong DMTTY do Bộ Y tế ban hành

TL% thuốc thuộc DMTTY =

 Đơn có tương tác thuốc: là đơn trong đó có ít nhất 1 cặp thuốc có tương tác Tương tác thuốc trong đơn sử dụng nguồn tra cứu là trang web tra cứu tương tác thuốc online http://www.drugs.com/drug_interactions.html, trong đó mức độ tương tác được chia làm 3 mức: nghiệm trọng, trung bình và nhẹ

TL% đơn thuốc có tương tác=

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tính sẵn có và khả năng chi trả của người dân đối với một số thuốc trên địa bàn tỉnh Lào Cai năm 2015

3.1.1 Tính sẵn có của các thuốc trong danh mục khảo sát

3.1.1.1 Tính sẵn có của từng loại thuốc trong các cơ sở khảo sát

Bảng 3.1 Tính sẵn có của từng thuốc ở khu vực công lập và khu vực tư nhân

TT Tên thuốc (dạng BC, hàm lượng)

KV Công lập (%)

KV tư nhân (%)

BD gốc

BD giá thấp nhất

BD gốc

BD giá thấp nhất

1 Amoxicillin (nang/nén, 500mg) 0 66,7 0 80

2 Amoxicillin (Bột pha hỗn dịch uống, 250mg) 33,3 33,3 60 80

3 Ceftriaxone (Bột pha tiêm, 1g) 0 75 0 20

16 Natri Valproat (nang/nén, 200mg) 0 100 0 0

17 Natri Valproat + Acid Valproic (nang/nén,

32 Oresol Gói pha 1lít (bột) 0 83,3 0 20

33 Oresol Gói pha 200 ml (bột)

0 33,3 0 60

34 Salbutamol (thuốc xịt, 100 mcg/liều) 0 66,7 20 60

Tính sẵn có của thuốc trong các cơ sở khảo sát được xác định là phần trăm số cơ sở mà thuốc đó được tìm thấy trong ngày khảo sát Có 5 thuốc không được tìm thấy ở bất kỳ cơ sở khảo sát nào, bao gồm: (1) hỗn dịch paracetamol 24mg/ml, (2) viên nén/nang natri valproate/acid valproic 500mg, (3) viên nén/nang amitriptyline 25mg, (4) viên nén/nang simvastatin 20mg và (5) viên nén/nang glibenclamide 5mg Chỉ có 5 thuốc được tìm thấy đồng thời ở cả 2 khu vực và ở cả 2 dạng biệt dược gốc và thuốc có giá thấp nhất

Ở khu vực công lập, chỉ 7 thuốc biệt dược gốc được tìm thấy ở các cơ sở khảo sát Tính sẵn có của cả 7 thuốc biệt dược gốc được tìm thấy đều dưới 34% Trong khi đó, ở khu vực tư nhân, 8 thuốc là biệt dược gốc sẵn có tại các cơ sở bán lẻ trên tổng số 34 thuốc khảo sát, 6/8 thuốc biệt dược gốc được tìm thấy ở khu vực tư nhân có tính sẵn có từ 60% trở lên

Đối với nhóm thuốc có giá thấp nhất, 27 thuốc ở khu vực công lập và 22 thuốc ở khu vực tư nhân là sẵn có Ở khu vực công lập, có 18/27 thuốc có giá thấp nhất được tìm thấy có tính sẵn có lớn hơn hoặc bằng 50% trong khi ở khu vực tư nhân, con số này là 13/22 thuốc Ở khu vực công lập, có 6 thuốc có giá thấp nhất được tìm thấy ở tất cả các cơ sở khảo sát (tính sẵn có là 100%) bao gồm: (1) viên nén/nang cephalexin 500mg, (2) viên nén/nang diazepam 5mg, (3) viên nén/nang natri valproate 200mg, (4) viên nén/nang amlodipine 5mg, (5) viên nén/nang furosemide 40mg và (6) viên nén/nang omeprazole 20mg

Có 8 thuốc được tìm thấp ở khu vực công lập mà không được tìm thấy ở khu vực tư nhân: (1) hỗn dịch cotrimoxazole 200mg+40mg/5ml, (2) viên nén/nang diazepam 5mg, (3) viên nén/nang natri valproate 200mg, (4) viên nén/nang enalapril 10mg, (5) viên nén/nang altorvastatin 20mg, (6) viên nén/nang gliclazid 80mg, (7) thuốc tiêm insulin 100IU/ml và (8) viên nén/nang metformin 500mg Bên cạnh đó, chỉ có 2 thuốc được tìm thấy ở khu vực tư nhân

mà không được tìm thấy ở khu vực công lập: (1) viên nhai albedazole 200mg và (2) viên nén/nang captopril 25mg

Bảng 3.2 Tính sẵn có của các thuốc ở khu vực công lập

Tính sẵn có Thuốc biệt dƣợc gốc Thuốc có giá thấp nhất

sc = 0% Amoxicillin 500mg

Ceftriaxone 1g Cephalexin 500mg Co-trimoxazole 200mg+40mg/5ml Albendazole 200mg Ibuprofen 40mg Paracetamol 24 mg/ml Paracetamol bột pha 150mg Diazepam 5mg

Natri valproat 200mg Natri valproat + Acid valproic 500mg

Amitriptyline 25mg Amlodipine 5mg Atenolol 50mg Captopril 25mg Enalapril 10mg

Albendazole 200mg Paracetamol 24 mg/ml Natri valproat + Acid valproic 500mg

Amitriptyline 25mg Captopril 25mg Simvastatin 20mg Glibenclamide 5mg

Nifedipine 20mg Simvastatin 20mg Atorvastatin 20mg Furosemide 40mg Glibenclamide 5mg Insulin 100UI/ml, lọ 10ml Metformin 500mg

Omeprazole 20mg Oresol gói pha 1lít (bột) Oresol gói pha 200 ml (bột) Salbutamol 100 mcg/liều 0%<sc<30% Ciprofloxacin 500mg

Metronidazole 250mg Paracetamol 500mg Diclofenac 50mg Gliclazide 80mg

Co-trimoxazole, 200mg+40mg/5ml Mebendazole 500mg Enalapril 10mg Atorvastatin 20mg 30%≤sc<50% Amoxicillin bột pha 250mg

Mebendazole 500mg

Amoxicillin bột pha 250mg Atenolol 50mg

Nifedipine 20mg Gliclazide 80mg Oresol gói pha 200 ml (bột)

Ciprofloxacin 500mg Ceftriaxone 1g

Metronidazole 250mg Paracetamol bột pha 150mg Insulin 100UI/ml, lọ 10ml Diclofenac 50mg

Metformin 500mg

Salbutamol 100 mcg/liều

Ibuprofen 40mg Paracetamol 500mg Diazepam 5mg Natri valproat 200mg Amlodipine 5mg Furosemide 40mg Omeprazole 20mg Oresol gói pha 1lít (bột) Nhìn vào bảng 3.2 ta thấy, ở khu vực công lập, tính sẵn có của các thuốc biệt dược gốc rất thấp Có tới 27 thuốc biệt dược gốc không được tìm thấy ở khu vực công lập (tính sẵn có bằng 0) Nhìn chung, tính sẵn có của các thuốc thuộc nhóm thuốc có giá thấp nhất cao hơn nhiều so với nhóm thuốc biệt dược gốc Phần lớn các thuốc thuộc nhóm giá thấp nhất nằm ở nửa dưới của bảng 3.2 trong khi các thuốc thuộc nhóm biệt dược gốc tập trung ở nửa trên của bảng

Bảng 3.3 Tính sẵn có của các thuốc ở khu vực tư nhân

Tính sẵn có Thuốc biệt dƣợc gốc Thuốc có giá thấp nhất

sc = 0%

Amoxicillin 500mg Ceftriaxone 1g Cephalexin 500mg Co-trimoxazole 200mg+40mg/5ml Ibuprofen 40mg Paracetamol 24 mg/ml

Paracetamol 24 mg/ml Natri valproat + Acid valproic 500mg

Amitriptyline 25mg Simvastatin 20mg Glibenclamide 5mg Co-trimoxazole,

Diazepam 5mg Natri valproat 200mg Natri valproat + Acid valproic 500mg

Amitriptyline 25mg Amlodipine 5mg Atenolol 50mg Captopril 25mg Enalapril 10mg Nifedipine 20mg Simvastatin 20mg Atorvastatin 20mg Furosemide 40mg Glibenclamide 5mg Insulin 100UI/ml, lọ 10ml Metformin 500mg

Omeprazole 20mg Oresol gói pha 1lít (bột) Oresol gói pha 200 ml (bột) Ciprofloxacin 500mg

Gliclazide 80mg

200mg+40mg/5ml Enalapril 10mg Atorvastatin 20mg Metformin 500mg Gliclazide 80mg Diazepam 5mg Natri valproat 200mg Insulin 100UI/ml, lọ 10ml