Đánh giá kết quả điều trị ung thư hạ họng – thanh quản giai đoạn III – IV (mo) tại tỉnh thanh hóa

NGUYỄN NGỌC HÙNGĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẠ HỌNG - THANH QUẢN GIAI ĐOẠN III - IV Mo tại tỉnh THANH HÓA Chuyên ngành : Ung thư... Do cấu trúc giải phẫucận kề, nên UT từ một vị t

NGUYỄN NGỌC HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

HẠ HỌNG - THANH QUẢN GIAI ĐOẠN III - IV

(Mo) tại tỉnh THANH HÓA

Chuyên ngành : Ung thư

Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện K, các khoa phòng bệnh viện K, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện

đề tài.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

PGS.TS Lê Chính Đại thầy đã hết lòng giúp đỡ, dìu dắt và hướng dẫn

tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

PGSTS Nguyễn Văn Hiếu Nguyên Trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, PGS-TS Lê Văn Quảng – Trưởng Bộ môn Ung thư, là những người thầy đã tận tình dạy dỗ,

-cung cấp cho tôi những kiến thức và cho tôi những lời khuyên vổ ích giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc,phòng tổ chức cán bộ, phòng kế hoạch tổng hợp,trung tâm ung bướu Bệnh viên đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi chân thành cảm ơn những đồng nghiệp và bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến cha, mẹ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất.

Học viên

Nguyễn Ngọc Hùng

Tôi là Nguyễn Ngọc Hùng, học viên cao học khóa 24, chuyên ngành

Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Lê Chính Đại.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả

Nguyễn Ngọc Hùng

TTM : Thượng thanh môn

UTBMV : Ung thư biểu mô vảy

UTĐC : Ung thư đầu cổ

UTHH : Ung thư hạ họng

UTTQ : Ung thư thanh quản

XT : Xạ trị

XTĐT : Xạ trị đơn thuần

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược lịch sử điều trị ung thư hạ họng, thanh quản 3

1.3 Giải phẫu thanh quản, hạ họng 4

1.3.1 Thanh quản 4

1.3.2 Hạ họng 6

1.3.3 Hệ bạch huyết 7

1.4 Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư hạ họng-thanh quản 8

1.5 Dạng lan tràn của bệnh ở giai đoạn muộn 10

1.5.1 Ung thư thanh quản 10

1.5.2 Ung thư hạ họng 12

1.6 Chẩn đoán ung thư hạ họng- thanh quản giai đoạn không mổ được 13

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng 13

1.6.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 14

1.6.3 Phân loại giai đoạn 17

1.7 Điều trị ung thư hạ họng-thanh quản giai đoạn không mổ được 21

1.7.1 Phương pháp xạ trị 22

1.7.2 Phương pháp hoá trị 23

1.7.3 Phương pháp hoá-xạ trị 25

1.7.4 Xu hướng điều trị hiện nay 28

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 33

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 35

2.2.4 Phương thức nghiên cứu 36

2.2.5 Đánh giá kết quả và thu thập các thông tin 41

2.3 Xử lý số liệu 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 49

3.1.1 Tuổi 49

3.1.2 Giới tính 49

3.1.3 Thói quen sinh hoạt 50

3.1.4 Lý do vào viện 51

3.1.5 Thời gian đến khám bệnh 51

3.1.6 Các phương pháp điều trị ban đầu 52

3.2 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 52

3.2.1 Các đặc điểm lâm sàng 52

3.2.2 Các đặc điểm cận lâm sàng 57

3.3 Kết quả điều trị 58

3.3.1 Chấp hành điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 58

3.3.3 Đánh giá độc tính hoá chất của phác đồ 59

3.3.4 Đáp ứng sau điều trị 61

3.3.5 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị 64

3.3.6 Kết quả sống thêm sau theo dõi 65

3.3.7 Kiểm soát bệnh tại chỗ-vùng 66

3.3.8 Liên quan của kết quả sống thêm đến một số yếu tố 67

4.2 Thói quen sinh hoạt 70

4.3 Lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh và điều trị ban đầu 72

4.4 Các triệu chứng cơ năng 74

4.5 Các triệu chứng thực thể 76

4.5.1 U nguyên phát 76

4.5.2 Hạch cổ di căn 78

4.5.3 Giai đoạn TNM 80

4.6 Đặc điểm cận lâm sàng 82

4.6.1 Mô bệnh học 82

4.6.2 Chẩn đoán hình ảnh 83

4.7 Chấp hành điều trị của bệnh nhân 84

4.9 Độc tính của phác đồ 92

4.10 Biến chứng muộn 93

4.11 Kết quả điều trị 88

4.12 Tái phát 91

4.13 Di căn xa 92

KẾT LUẬN 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn TNM 18

Bảng 3.1 Phân bố tuổi 49

Bảng 3.2 Thói quen sinh hoạt 50

Bảng 3.3 Phương pháp điều trị ban đầu 52

Bảng 3.4 Ảnh hưởng toàn thân trên các bệnh nhân nghiên cứu 52

Bảng 3.5 Vị trí u nguyên phát 54

Bảng 3.6 Vị trí hạch cổ 55

Bảng 3.7 Vị trí và tính chất hạch di căn 55

Bảng 3.8 Sắp xếp giai đoạn T N M 56

Bảng 3.9 Độ mô học 57

Bảng 3.10 Vai trò của CLVT trong xác định tổn thương 57

Bảng 3.11 Chấp hành điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 58

Bảng 3.12 Ảnh hưởng trên hệ tạo huyết và chức năng gan, thận 59

Bảng 3.13 Độc tính ngoài hệ tạo huyết 60

Bảng 3.14 Biến chứng mãn sau xạ trị 61

Bảng 3.15 Tình trạng toàn thân trước và sau điều trị 61

Bảng 3.16 Đáp ứng cơ năng 62

Bảng 3.17 Đáp ứng thực thể chung 62

Bảng 3.18 Đáp ứng u 63

Bảng 3.19 Đáp ứng hạch 63

Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 64

Bảng 3.21 Sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ 65

Bảng 3.22 Kiểm soát bệnh tại chỗ - vùng 66

Bảng 3.23 Nhóm tuổi với sống thêm 67

Bảng 3.24 Chấp hành truyền Cisplatin với kết quả sống thêm 67

Bảng 3.25 Thời gian xạ trị với kết quả sống thêm 68

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính 49

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện 51

Biểu đồ 3.3 Thời gian đến khám bệnh 51

Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng cơ năng 53

Biểu đồ 3.5 Hình thái tổn thương u 54

Biểu đồ 3.6 Sống thêm toàn bộ 65

Biểu đồ 3.7 Sống thêm không bệnh 65

Biểu đồ 3.8 Kiểm soát tại chỗ-vùng 66

Hình 1.1 Giải phẫu cắt đứng dọc thanh quản 5

Hình 1.2 Hạ họng nhìn từ phía sau thanh quản 6

Hình 1.3 Phân bố bạch huyết vùng cổ 7

Hình 1.4 Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu liên quan phổ biến trong ung thư hạ họng 8

Hình 2.1 Bộ nội soi ống cứng 33

Hình 2.2 Bộ nội soi ống mềm 34

Hình 2.3 Bộ dụng cụ sinh thiết u 34

Hình 2.4 Phương tiện nghiên cứu 35

Hình 2.5 Hình ảnh trường chiếu cho u và hạch trong xạ trị UTHH-TQ 38 Hình 2.6 Hình ảnh mô pháng trường chiếu cho BN UTHH-TQ 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hạ họng-thanh quản (UTHH-TQ) là khái niệm dùng để chỉ ungthư (UT) của 2 bộ phận, đó là hạ họng và thanh quản Do cấu trúc giải phẫucận kề, nên UT từ một vị trí dễ lan sang vị trí kia và khi ở giai đoạn (GĐ)muộn thì khó có thể phân biệt được rõ ràng là ung thư thanh quản (UTTQ)hay ung thư hạ họng (UTHH), vì mô bệnh học của 2 loại UT này là như nhau

do vậy hiện nay các tác giả đều gọi chung UT khu vực này khi ở GĐ muộn làUTHH-TQ [1] [2] [3]

Ung thư hạ họng thanh quản là bệnh tương đối phổ biến ở các nước Âu

Mỹ Theo số liệu của Hội ung thư học lâm sàng Mỹ (American Society ofClinical Oncology - ASCO) cho UTTQ và UTHH ở Mỹ vào năm 2010 có12.720 trường hợp UTTQ mới mắc; 3.600 trường hợp tử vong vì UTTQ vàmỗi năm có 2.850 trường hợp mới mắc UTHH [4-5] Tại Việt Nam, loại UTnày cũng đứng hàng thứ hai trong các ung thư vùng đầu - cổ (UTĐC), chỉ sauung thư vòm mũi họng Trong UT vùng này, chỉ duy nhất tổn thương u xuấtphát từ thanh môn là có khả năng phát hiện sớm và vì thế có kết quả điều trịkhả quan, UTHH thường diễn biến xấu và có tiên lượng kém nhất trong các

UT đường hô hấp tiêu hóa trên [6] [7]

Bệnh thường gặp nhiều ở nam giới, lứa tuổi từ 55 đến 65 Liên quan chặt chẽvới tình trạng hút thuốc và uống quá nhiều rượu Các tình trạng này tạo nên nhữngthay đổi của lớp niêm mạc biểu mô phủ bề mặt thanh quản và hạ họng

Mô bệnh học có tới trên 95% là ung thư biểu mô (Carcinoma), trong đó

đa phần là ung thư biểu mô vảy (UTBMV- SCC) với các mức độ biệt hóakhác nhau [8] [9] [10]

Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhưng do cáctriệu chứng bệnh thường không rõ ràng, khó phát hiện, dễ bỏ sót do khi khámTai - Mũi - Họng thông thường, nên khi được phát hiện bệnh thường đã ở giaiđoạn (GĐ) muộn, có đến trên 80% bệnh nhân (BN) đến ở GĐ III-IV [11]

Trong điều trị, phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn cho 2 loại UTnày, những trường hợp ở GĐ muộn thường phải cắt bỏ toàn bộ thanh quản,làm mất chức năng cơ quan, mang lỗ thở suốt đời ảnh hưởng đến chất lượngsống thêm [12] Đặc biệt khi bệnh ở GĐ quá muộn không còn khả năng phẫuthuật được, tiên lượng thường rất xấu Điều trị GĐ này phụ thuộc rất nhiềuvào tình trạng toàn thân của BN Nếu trước đây chỉ xạ trị mang tính chất giảmnhẹ triệu chứng cho BN thì ngày nay, suốt 30 năm thử nghiệm lâm sàng(TNLS) phối hợp hóa trị với xạ trị trên những BN thể trạng còn tốt, các chỉ sốhuyết học, gan, thận bình thường đạt được kết quả tốt về kiểm soát bệnh tạichỗ-vùng, tăng thời gian sống thêm, nhưng kèm theo là tăng tác dụng khôngmong muốn của điều trị Hóa xạ trị đồng thời (với thuốc cơ bản là Cisplatin)được coi như điều trị chuẩn thay thế cho xạ trị đơn thuần trong những ung thưđầu cổ (UTĐC) GĐ không còn mổ được Tuy nhiên, các tác giả đều cókhuyến cáo cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra phác đồ phù hợp Ở Việt namcung có những đề tài nghiên cứu HXTĐT cho hạ họng – thanh quản giai đoạnIII - IV có kết quả tốt như của Ngô Thanh Tùng [13] [14] [15].

Tại Trung Tâm Ung Bướu – Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa,ung thư

hạ hong – thanh quản đứng hàng thứ ba trong các bệnh nhân xạ tri (sau ungthư thực quản và ung thư vòm mũi họng), trung bình từ 40 – 50 bệnh nhânmới mỗi năm và hầu hết ở giai đoạn muộn; Từ tháng 01 năm 2013 TrungTâm đã tiến hành điều trị bằng phác đồ hóa xạ trị đồng thời trong ung thư hạhọng – thanh quản giai đoạn III – IV cho bệnh nhân và đem lại kết quả khả

quan Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung

thư hạ họng – thanh quản giai đoạn III – IV (Mo) tại tỉnh Thanh Hóa”

với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư hạ họng – thanh quản giai đoạn III – IV (Mo) được hóa xạ trị đồng thời tại tỉnh Thanh Hóa từ 1/2013 đến 6/2016.

2 Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng phụ của phác đồ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử điều trị ung thư hạ họng, thanh quản

- Năm 1810 Desault đã thực hiện một trường hợp cắt thanh quản đầu tiên

và ông đã mô tả kỹ trường hợp này

- Năm 1914 Gluck và Soren thông báo kết quả thành công 77 trường hợptrên tổng số 172 BN được điều trị UTTQ bằng cắt thanh quản toàn phần

- Saint Clair Thomson Sebileau (1922) mở sụn giáp lấy u; Huet (1938)với đề xuất mở sụn giáp, cắt xương móng và thanh thiệt

- Năm 1956 Robert giới thiệu kỹ thuật cắt thanh quản trên thanh môn

- Đầu thập niên 80, với kỹ thuật cắt thanh quản toàn phần kèm phục hồichức năng phát âm đã được Serafini thực hiện từ năm 1971 bằng cách tạo ra

lỗ thông khí thực quản và sau đó là kỹ thuật đặt prothese phát âm được pháttriển rộng rãi

Cùng với điều trị phẫu thuật, lịch sử xạ trị gắn liền với những tiến bộcủa khoa học kỹ thuật Các nhà xạ trị cũng nghiên cứu điều trị UT ngay từ khiRoentgen phát hiện ra tia X(1895) Năm 1903 Schepegre đã dùng tia để điềutrị UTTQ Trong suốt gần một thế kỷ tiếp theo phẫu thuật và xạ trị được chỉđịnh cho từng trường hợp Xạ trị dùng trong điều trị UTTQ và UTHH là xạ trị

từ xa với các máy có nguồn phát tia phóng xạ đặt ngoài cơ thể Bắt đầu từ thế

hệ máy phát tia X năng lượng thấp ở mức Kilovolt (KV), tiếp theo là kỷnguyên của máy xạ trị với nguồn phóng xạ Cobalt-60 phát tia, rồi sự ra đờicủa các loại máy gia tốc với các chùm tia năng lượng lớn, đặc biệt là phátđược chùm electron, hạn chế mức độ xuyên sâu của chùm tia không cần thiếtkhi sử dụng nguồn photon [16] [17] [18]

Thêm vào đó những tiến bộ vượt bậc của công nghệ thông tin đã tạo racác hệ thống vi tính mạnh giúp cho hệ thống lập kế hoạch xạ trị ngày cànghoàn chỉnh với các kỹ thuật xạ theo không gian 2 và 3 chiều, tiếp đến là xạđiều biến liều làm chất lượng xạ trị ngày càng hoàn thiện

Ngày nay hoá chất được coi là một công cụ mới để chống lại UT Việcxuất hiện Platinum đã cho một kết quả ấn tượng trong điều trị ung thư biểu

mô (UTBM) vùng đầu cổ mà trước những năm 80 chưa có thuốc nào tỏ rahiệu quả với sự đáp ứng cao (80%), trong đó tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn lên tới40-50 % [19] Người ta cũng phát hiện ra trong phần lớn các trường hợp đápứng với hoá chất thì cũng đồng thời đáp ứng với tia, điều này đã gây ảnhhưởng lớn đến quan niệm điều trị hoá chất trong UTBM đầu cổ Với sự xuấthiện của các thuốc hoá chất có hoạt tính cao đã dẫn đến việc hình thànhnhững phác đồ với mục đích điều trị triệt để cho những UT giai đoạn tiếntriển, UT có nguy cơ tái phát di căn cao Những báo cáo gần đây về điều trịhoá chất cho UTHH-TQ giai đoạn muộn đã khẳng định được vai trò của hoáchất có thể làm thay đổi chỉ định phẫu thuật của những UT giai đoạn tiếntriển [20] [21] [22]

1.3 Giải phẫu thanh quản, hạ họng

1.3.1 Thanh quản

- Thanh quản nằm trước đốt sống cổ C3 đến C4, phía trên thông vớihọng miệng, dưới thông với khí quản, ngay dưới da vùng cổ trước, di độngkhi nuốt

- Thanh quản được chia làm 3 vùng giải phẫu:

* Thượng thanh môn (TTM) gồm sụn nắp, các dây thanh giả, tiền đình,nếp phễu nắp và các sụn phễu

* Thanh môn (TM) gồm hai dây thanh thật, mép trước và mép sau

* Hạ thanh môn (HTM) bắt đầu từ khoảng 1cm bên dưới dây thanh thật

và kéo dài tới bờ dưới của sụn nhẫn hay vòng khí quản đầu tiên

- Thanh quản cấu tạo bởi khung ngoài và khung trong:

* Khung ngoài của thanh quản được hỡnh thành bởi xương múng, sụngiỏp và sụn nhẫn; liờn kết với nhau bởi cỏc màng giỏp múng, giỏp nhẫn vàdõy chằng nhẫn khớ quản

* Khung bờn trong di động hơn được cấu thành bởi sụn nắp thanh quản,cỏc sụn phễu, sụn sừng và sụn chờm Cỏc sụn sừng và sụn chờm tạo thànhmấu nhỏ, trũn nhụ lờn ở phớa sau cuối của mỗi nếp phễu nắp

- Cú 2 động mạch cung cấp mỏu cho thanh quản: động mạch thanh quảntrờn và động mạch thanh quản đưới

- Thanh quản được chi phối bởi thần kinh thanh quản trờn và thần kinhthanh quản quặt ngược [23] [24]

Hỡnh 1.1 Giải phẫu cắt đứng dọc thanh quản [23]

Đáy l ỡi

Hố l ỡi thanh thiệt

X móng

Sụn nắp trên móng

Khoang hạ thanh môn

Dây thanh thật Tiền đình

Băng thanh thất

Nếp phễu thanh thiệt

1.3.2 Hạ họng

- Hạ họng giới hạn từ mức dưới xương móng đến miệng thực quản, nóliên tiếp với họng miệng và nằm phía sau thanh quản có các mặt bên bao xungquanh Giới hạn dưới của hạ họng ở ngang mức đốt sống cổ 6

- Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau củasụn phễu hình thành bờ trên cuả vùng sau nhẫn Lòng ống hình thành bởi cácvách này là hình nón, mở rộng ở phía trên, hẹp phễu về phía sau nhẫn vàmiệng thực quản

- Động mạch cấp máu cho hạ họng được nhận từ nhánh của động mạchcảnh ngoài gồm: động mạch giáp trên, các động mạch hầu lên và độngmạch lưỡi

- Phân bố thần kinh cảm giác bởi nhánh trong của thần kinh thanh quảntrên cùng với các sợi tách ra từ thần kinh lưỡi hầu Thần kinh quặt ngượcthanh quản và đám rối hầu cung cấp chức năng vận động [23] [24]

Hình 1.2 Hạ họng nhìn từ phía sau thanh quản [23]

1.3.3 Hệ bạch huyết

Thanh quản

Bạch huyết của TQ được dẫn lưu bởi cỏc hệ thống mạch nụng và sõu:

Hệ thống nụng (trong niờm mạc) cú sự tiếp nối giữa cỏc mạch ở bờnphải và bờn trỏi của thanh quản

Hệ thống sõu (dưới niờm mạc) khụng cú tiếp nối giữa cỏc mạch bạchhuyết ở hai bờn thanh quản Bạch huyết của thượng thanh mụn và hạ thanhmụn được dẫn lưu theo hai đường khỏc nhau và được phõn cỏch bởi một vựngnghốo bạch huyết, đú là dõy thanh Vỡ vậy, cú thể chia thanh quản thành bốnvựng dẫn lưu bạch huyết: trờn phải, dưới phải, trờn trỏi và dưới trỏi

 Dẫn lưu bạch huyết thượng thanh mụn

 Dẫn lưu bạch huyết buồng Morgagni

 Dẫn lưu bạch huyết vựng thanh mụn

 Dẫn lưu bạch huyết hạ thanh mụn

Hỡnh 1.3 Phõn bố bạch huyết vựng cổ [23]

Hạch trớc tai Hạch dới hàm Hạch sau hầu

Hạch chẩm

Hạch khoang miệng Hạch mặt

Hạch cơ nhị thân Hạch dới cằm

Hạch Delphian Tĩnh mạch cổ Sụn giáp

Cơ ức đòn chũm

Hạch đờng nối Chuỗi hạch cổ

Hạch gai (cổ sau)

Hạch thợng đòn

Hạ họng

Có một mạng lưới bạch huyết dày đặc bên trong hạ họng dẫn trực tiếpqua màng giáp móng và đi vào các hạch cơ nhị thân (Kuttner), chủ yếu liênquan đến hạch Kuttner

Thêm vào đó, bạch huyết có thể dẫn trực tiếp vào các hạch gai Các khối

u liên quan đến thành sau họng cũng có thể di căn vào các hạch sau họng, baogồm hầu hết hạch sau họng của Rouviere Phía dưới, kênh dẫn bạch huyết tớicác hạch cạnh khí quản và cổ thấp [23] [24]

Hình 1.4 Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu liên quan phổ biến trong ung thư hạ họng [23]

1.4 Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư hạ họng-thanh quản

Mặc dù có sự khác biệt về địa lý trong dịch tễ học của UTTQ, nhưng tỷ

lệ mắc của bệnh vẫn giữ nguyên ở mỗi quốc gia Ví dụ: không tính đến sựkhác biệt của các nền văn hoá, bệnh này phổ biến nhất ở lứa tuổi trung niênhoặc người lớn tuổi (nam giới), có hút thuốc và uống rượu nhiều Bệnh hiếmkhi xuất hiện ở người trẻ tuổi [25] Tuy luôn phổ biến ở nam giới nhưng tỷ lệ

về giới đang thay đổi Vào năm 1956 tỷ lệ nam/nữ là 15/1, trái lại các nghiêncứu hiện tại cho thấy tỷ lệ này chỉ xấp xỉ 5/1 Khuynh hướng này có lẽ do có

sự thay đổi về tỷ lệ hút thuốc giữa 2 giới Cũng tồn tại sự khác biệt về chủngtộc, người Mỹ da trắng so với người Mỹ gốc Phi ở Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc caohơn một cách có ý nghĩa Đỉnh cao tỷ lệ mắc bệnh ở vào thập kỷ 60 [26-28] Ung thư hạ họng là bệnh mang đặc điểm chủng tộc rõ Người ta thấy tỉ lệmắc ở người Mỹ gốc Phi tăng từ những năm 70 của thế kỷ XX Những khácbiệt về chủng tộc trong tác dụng biến thể của chất sinh ung có lẽ là mộtnguyên nhân làm tăng tỷ lệ mắc ở người Mỹ gốc Phi Tỷ lệ mắc bệnh ở haigiới nam/nữ: 3/1 Phụ nữ mắc UT vùng sau nhẫn cao hơn nam giới liên quanđến thiếu dinh dưỡng (hội chứng Plummer-Vinson) Tiên lượng bệnh ở nữthường tốt hơn Tuổi mắc bệnh thường tăng ở lứa tuổi trên 40; hiếm gặp ởngười trẻ dưới 30 tuổi.

Các yếu tố nguy cơ được bao hàm trong Ung thư thanh quản hạ họngnhư: lạm dụng giọng nói, viêm thanh quản mạn tính; yếu tố về tiêu hoá nhưchứng trào ngược dạ dày mạn tính; yếu tố môi trường và nghề nghiệp như:tiếp xúc với bụi gỗ, nitrogen mustard, chất asbestos và bức xạ ion hoá [29].Virus gây u nhú ở người là một đồng yếu tố quan trọng trong nguyên nhâncủa UT đường hô hấp, tiêu hoá nói chung và có lẽ đặc biệt có ý nghĩa vớiUTTQ [30]

Số liệu thống kê UTTQ toàn cầu cho thấy những biến đổi phản ảnh mộtcách thích hợp thói quen hút thuốc và uống rượu ở mỗi nước với UTTQ.Cũng như thế, các vị trí tổn thương trong TQ bị UT cũng có thay đổi đáng kểgiữa các quốc gia [31]

Trong nước, theo số liệu thống kê của Nguyễn Tuấn Hưng ghi nhận tỷ lệmắc UTTQ ở Hà Nội giai đoạn 2001-2005 là:

Nam : 2,3-2,8 / 100 000 / năm

Nữ : 0,3-0,4 / 100 000 / năm [32]

1.5 Dạng lan tràn của bệnh ở giai đoạn muộn (III-IV)

1.5.1 Ung thư thanh quản

1.5.1.1 Lan tràn tại chỗ

Thượng thanh môn: tổn thương ở đây thường xâm lấn dưới niêm quađường khoảng cận hầu và khoang mỡ cạnh thanh môn Một tổn thương vùngsụn nắp trên xương móng có khuynh hướng xâm lấn rãnh lưỡi thanh thiệt,khoảng trước nắp, các thành họng bên và phần còn lại của thượng thanh môn.Các tổn thương sụn nắp dưới xương móng xâm lấn vào lỗ sụn nắp và dâychằng sụn giáp nắp thanh môn để vào khoang mỡ trước nắp và xâm lấn vềphía hố lưỡi thanh thiệt Tổn thương ở đây còn phát triển theo chu vi liênquan tới các dây thanh giả, các nếp phễu nắp, vách giữa xoang lê và nếp phễunắp thanh hầu Cuối cùng xâm lấn mép trước, các dây thanh và lan xuốngphía trước hạ thanh môn, có nguy cơ cao xâm lấn sụn giáp, ngay cả khi cácdây thanh này còn di động Thường di căn hạch vùng cao Tổn thương dâythanh giả giai đoạn muộn lan đến khoang mỡ cận thanh môn, đến dây thanhthật, vách giữa xoang lê và xuống phần thấp của sụn nắp dưới móng lan vàokhoảng trước nắp Các tổn thương nếp phễu nắp/sụn phễu lớn phát triển tớivùng kế cận và hậu quả là làm cố định thanh quản, thường hậu quả của hiệntượng này là liên quan đến cơ nhẫn phễu, khớp, hoặc hiếm khi xâm lấn thầnkinh thanh quản quặt ngược Các tổn thương tiến triển xâm lấn tuyến giáp,sụn nắp, các sụn nhẫn gây xâm lấn các xoang lê và vùng sau nhẫn [33] [34][35] [36]

Thanh môn: Các khối u ở mép trước có thể lan ra trước theo đường gânmép trước (dây chằng của Broyle) vào sụn giáp Các tổn thương tiến triển có thểlan rộng tới vùng mép sau tuy không phổ biến Kirchner gợi ý rằng cấu trúc gân

có lợi cho việc làm rào cản ung thư ở đây lan rộng Sự lan rộng xuống hạ TMliên quan tới mép trước do u phát triển qua màng nhẫn giáp Khi một tổn thươngdây thanh mở rộng, chúng lan tới dây thanh giả, mỏm thanh của sụn phễu và

vùng hạ TM, ăn xuyên qua sụn giáp hoặc theo đường khoang nhẫn giáp để vàovùng cổ, nơi mà chúng có thể xâm lấn tuyến giáp Các tổn thương liên quan đếnmép trước thường thoát khái thanh quản theo đường khoang nhẫn phễu sau khichúng lan rộng xuống hạ TM [37] [38] [39] [40].

Hạ thanh môn: tổn thương ở đây hiếm thấy, hầu hết liên quan tới mặtdưới của dây thanh khó để biết liệu khối u xuất phát từ mặt dưới của dâythanh hay đúng là từ hạ TM Cố định một phần hay toàn bộ của một hoặc cả 2dây thanh thì phổ biến; chẩn đoán nhầm hay trì hơn trong chẩn đoán thườngxảy ra UTTQ gây cố định dây thanh thường do sự xâm lấn và phá huỷ của cơdây thanh, xâm lấn cơ nhẫn phễu hoặc khớp hoặc hiếm khi xâm lấn thần kinh

TQ quặt ngược [37] [38] [39] [40]

1.5.1.2 Lan tràn của hệ hạch

Phát hiện vị trí và giai đoạn của hạch cổ trước khi bệnh nhân được điềutrị UTBM vảy của thanh quản thượng TM được chỉ ra ở hình 1.3 Bệnh lanchủ yếu tới các hạch dưới cơ nhị thân Vùng dưới hàm ít khi liên quan và chỉ

có nguy cơ nhỏ với hạch chuỗi gai Tỷ lệ di căn hạch trên lâm sàng là 55%vào thời điểm chẩn đoán; 16% di căn hạch 2 bên Vét hạch cổ chọn lọc chothấy các hạch di căn là 16%; theo dõi các trường hợp ngay từ đầu không cóhạch cho thấy xuất hiện di căn hạch ở 33% trường hợp Sự lan tràn tới xoang

lê, hố lưỡi thanh thiệt và đáy lưỡi làm tăng nguy cơ của di căn hạch Nguy cơxuất hiện muộn của di căn hạch cổ đối bên là 37% nếu hạch cổ cùng bên bị dicăn dựa trên kết quả giải phẫu bệnh, nhưng nguy cơ không liên quan đến liệuhạch cổ cùng bên có thể sờ thấy trước khi vét hạch cổ Trong UTBM dâythanh, tỉ lệ hạch di căn trên lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán áp dụng cho cáctổn thương T3 và T4 tăng 20-30% so với là không hay chỉ dưới 2% với cáctổn thương T1, T2 UT TTM xâm lấn kèm theo với di căn vào các hạch dưới

cơ nhị thân Mép trước và phía trước hạ TM bị xâm lấn kết hợp với di cănhạch đường giữa trước khí quản (hạch Delphian) Lederman báo cáo một tỷ lệ10% hạch di căn trên 73 trường hợp với UTBM hạ TM [41] [42] [43] [44]

1.5.2 Ung thư hạ họng

1.5.2.1 Lan tràn tại chỗ

Xoang lê: khối u xoang lê giai đoạn muộn thường lan ra phía trước liênquan tới nếp phễu nắp và các sụn phễu; xâm lấn cận thanh môn, khoang trướcnắp TQ Sự lan rộng của các u bên có thể liên quan đến các phần của sụngiáp, cho phép xâm nhập vào khoang cổ bên Với các u xuất hiện từ váchgiữa, vị trí phổ biến nhất liên quan tới các khối u của xoang lê, có thể có sựliên quan tới các cơ nội TQ dẫn tới cố định dây thanh âm Sự lan rộng củakhối u bên dưới vượt qua đỉnh xoang lê có thể liên quan tới tuyến giáp

Vùng sau nhẫn phễu: UT xuất phát ở khu vực sau nhẫn có thể lan theochu vi tới sụn nhẫn hoặc ra trước liên quan dến TQ dẫn tới việc cố định dâythanh âm U liên quan tới dây thần kinh TQ quặt ngược cũng có thể làm cốđịnh dây thanh âm Các khối u nguyên phát sau nhẫn thường lan tới xoang lê,khí quản, hoặc thực quản Hậu quả là chúng thường mang tiên lượng xấu hơn

so với u ở các vị trí khác của HH

Thành sau họng: U xuất hiện từ vách hầu sau có thể lan tới khẩu hầu ở phíatrên, thực quản cổ ở phía dưới, cân trước cột sống cổ và khoang cận hầu ở phíasau Những u lan xuống dưới niêm mạc khó có thể xác định chính xác sự lan toả

vi thể đầy đủ của bệnh Đây là thực tế cụ thể của UT vách hầu sau và vùng saunhẫn Nghiên cứu thận trọng qua hàng loạt tiêu bản giải phẫu bệnh đã xác định60% UTHH lan toả tập trung cận lâm sàng với phạm vi lên trên 10mm, giữa25mm, bên 20mm, và xuống dưới 20mm Cơ cấu lan toả của u xâm nhiễm biểuhiện những thách thức đáng kể trong sự cố gắng để đạt được bờ phẫu thuật sạchbệnh tích hay được phủ đầy đủ liều tia [45] [46] [47] [48]

1.5.2.2 Bệnh tại vùng

Bạch huyết của xoang lê có thể dẫn lưu qua màng giáp móng, qua cáchạch trước khí quản, và tới hạch cổ chặng II, III Các khối u mọc từ vách sau

hầu có thể liên quan đến các hạch sau hầu (hạch của Rouviere) lan lên phíađầu tới đáy sọ Theo nhận biết về dẫn lưu bạch huyết, có nhiều nguy cơ di cănhạch cổ hai bên kết hợp với UT xuất phát từ HH

1.5.2.3 Di căn xa

Ví trí di căn xa phổ biến nhất phát triển ở những BN UTHH là phổi Gần1/4 số BN được chẩn đoán UTHH vừa có biểu hiện di căn xa vừa phát triển dicăn trong suốt giai đoạn bệnh Những BN này không biểu hiện nhiều bệnh tạichỗ tại vùng sau điều trị ban đầu, tỉ lệ di căn xa tăng đáng kể cùng với độ dàithời gian theo dõi tiếp theo điều trị ban đầu [49] [50] [51]

1.6 Chẩn đoán ung thư hạ họng- thanh quản giai đoạn không mổ được.

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng

Tùy thuộc vào vị trí u ban đầu, sự xâm lấn của khối u, vị trí và tính chấtcủa hạch di căn trên từng BN mà có biểu hiện các dấu hiệu cơ năng và thựcthể khác nhau

 Triệu chứng cơ năng

Rối loạn nuốt gồm: nuốt vướng, nuốt đau, nuốt nghẹn

Đau họng lan lên tai

đường dưới niêm rất khó xác định phạm vi lan rộng, hơn nữa việc phục hồisau phẫu thuật là rất khó khăn và hay để lại di chứng Thường khám thấycác ổ lắng đọng dịch tiết (xoang lê; khu vực sau nhẫn) U sau nhẫn: gây hộichứng tắc nghẽn U thành sau họng: hay gây dính chặt TQ, vách hầu vàotrước cột sống (mất tiếng lạo xạo TQ) Các khối u xuất phát từ thanh quảnkhi ở GĐ muộn thường lan vào hạ họng, xoá ranh giới giải phẫu hoặc lan

cả 3 tầng thanh quản, xâm lấn sụn giáp, ra ngoài thanh quản vào nền cổ.Trong một số trường hợp, bản thân khối u cũng xâm lấn trực tiếp vào mạchmáu lớn vùng cổ

Hạch di căn thường không tương đồng cùng giai đoạn khối u, trong một

số trường hợp mặc dù khối u còn nhỏ, khu trú rõ nhưng đã di căn nhiều hạchvùng, thành khối lớn khi hạch phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn mô mềm xung quanh.Một số trường hợp hạch di căn nằm trên đường đi của trục mạch, xâm lấn baomạch không thể lấy bỏ Trong ung thư hạ họng, một số tác giả còn cho biết có

sự di căn nhảy cóc vào thực quản [52] [53] [54] [55]

1.6.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

Trong UTHH-TQ các triệu chứng thường xuất hiện muộn, không điểnhình, chẩn đoán lâm sàng thường khó khăn đặc biệt để xác định phạm vi củabệnh Các chẩn đoán cận lâm sàng thường hỗ trợ tích cực gồm: chẩn đoánhình ảnh và chẩn đoán mô bệnh học Mỗi loại chẩn đoán có những giá trịriêng biệt song chẩn đoán mô bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng

1.6.2.1 Chẩn đoán hình ảnh

 XQ thường quy: chụp cổ thẳng nghiêng sơ bộ đánh giá tổn thương tại

chỗ hiện ít dùng; chụp thực quản có uống cản quang; chụp ngực

Những tiêu chí đánh giá tổn thương của UTTQ trên phim CLVT bao gồm:Với khối u: sự dầy lên phần mềm ở vị trí khối u gây mất sự đối xứng 2bên; mất khoảng đậm của tổ chức mỡ (trên CLVT khoảng mỡ có tối) ở cáckhoang trước thanh thiệt, cạnh thanh môn, vùng ngoài thanh quản; sự giãnrộng của sụn phễu và cánh sụn giáp.

Đánh giá sự xâm lấn sụn: sụn bị tiêu huỷ; tăng phản ứng xơ; khoang tuỷ

ở cánh sụn giáp bị thu hẹp

Đánh giá di căn hạch: xác định vị trí hạch cổ; kích thước hạch (trênCLVT hình hạch di căn có kích thước trên 15mm); tính chất hạch: hoại tửtrung tâm, phá vỡ vỏ

Phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI có độ nhạy tốt hơn

khi tìm kiếm sự bất thường dưới niêm hay sụn Quan sát chi tiết những thayđổi bất thường dù là nhỏ nhất ở hạ họng - thanh quản, đánh giá chính xác giaiđoạn u, khả năng lan rộng Tuy nhiên, không thích hợp trong đánh giá BN với

u tái phát hoặc sau xạ trị do ảnh hưởng của chất phóng xạ

Phương pháp PET (Positron Emission Tomography): chụp cắt lớp

vi tính bằng điện tử dương là phương pháp ghi hình rất hiện đại, kết hợp sửdụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với các chất thamgia vào quá trình chuyển hóa của tế bào Các chất như 11C, 15O, đặc biệt haydùng là 18FGD (Fluorine 18 gắn với phân tử Deoxyglucose tạo thành18FGD) tiêm vào cơ thể ngay sau khi nó vừa được sản xuất từ lò phản ứnghạt nhân Các chất này sẽ nhanh chóng tham gia vào quá trình chuyển hóa của

tế bào, do tế bào ung thư hấp thụ nhiều hơn chất 18F-6-Fluorodeoxy Glucose(FDG) và chuyển thành FDG-6-P giữ lại trong tế bào làm cho việc ghi hình

dễ dàng hơn Các đầu dò quay quanh cơ thể bệnh nhân sẽ ghi nhận tất cả cácthông tin về mật độ phóng xạ trên mọi điểm khác nhau của cơ thể Máy tính

sẽ thu nhận thông tin và dùng hình thành các lát cắt theo các bình diện khácnhau theo không gian ba chiều (3D) tuỳ thuộc vào nhu cầu chẩn đoán Các tổ

chức ung thư thường có quá trình chuyển hóa rất mạnh, nên sẽ là các điểmphát xạ mạnh, nổi trội hẳn trên nền phông phóng xạ bình thường của mô lànhxung quanh Chụp PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất do xác định đặctính cấu trúc, hình thái bệnh Đặc biệt trong việc đánh giá BN có u tái phát vàtừng được điều trị tia trước đó và phân biệt những thay đổi liên quan đến xạtrị với UT tái phát [60] [61] [62] [63]

Phương pháp siêu âm

Siêu âm hạch cổ ngay từ đầu giúp đánh giá chính xác hơn bệnh lan tràntại vùng Trên siêu âm thông thường, hạch bình thường hình oval hoặc bầudục, đường kính ngang thường < 1cm; độ dày vỏ hạch < 3mm; có cấu trúc mỡrốn hạch Trên siêu âm mầu có phân bổ mạch máu ở rốn hạch, không thấy tínhiệu mạch vùng vỏ hạch Siêu âm nhậy hơn khám bằng tay trong phát hiệnhạch di căn

Siêu âm ổ bụng nhằm đánh giá tổn thương đã di căn hay chưa là một xétnghiệm thường quy nên làm ngay trước, trong và sau khi điều trị [64] [65] [66]

1.6.2.2 Chẩn đoán mô bệnh học

Trong các u ác tính của thanh quản và hạ họng, ung thư biểu mô chiếmkhoảng 95% tổng số các u ác tính, trong số này, UTBMV đã chiếm tới >80%

 Ung thư biểu mô vảy

Đặc trưng bởi sự biệt hóa vảy dưới hình ảnh sừng hóa hay hạt trai sừng,

sự phát triển xâm nhập là một đặc tính của u này Người ta có thể phân chiathành ba nhóm: biệt hóa cao, biệt hóa vừa và kém biệt hóa

- Biệt hóa cao: các tế bào u có hình thái gần giống biểu mô vảy bình thường

- Biệt hóa vừa: cho thấy tính đa hình thái của nhân, có hoạt động nhân chia,bao gồm cả nhân chia bất thường, tuy nhiên vẫn thấy những ổ nhỏ sừng hóa

- Biệt hóa kém: các tế bào không điển hình chiếm ưu thế với nhân chiađiển hình và không điển hình, biệt hóa sừng tối thiểu

 Biến thể

- Ung thư dạng mụn cơm

- Ung thư biểu mô tế bào đáy

- Ung thư biểu mô vảy nhú

- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

- Ung biểu mô vảy tiêu gai

- Ung thư biểu mô vảy tuyến

- Ung thư dạng biểu mô lympho

- Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ

- Ung thư dạng típ tuyến nước bọt

1.6.2.3 Huyết học

Đánh giá một cách tỷ mỉ các xét nghiệm về huyết học và sinh hoá học làhết sức cần thiết CTM (công thức máu) chú trọng đến các chỉ số của HC(hồng cầu); HST (huyết sắc tố); BC (bạch cầu); BCH (bạch cầu hạt); TC (tiểucầu) các thay đổi của máu với điều trị (xác định tình trạng nhiễm độc tính củađiều trị trên hệ tạo huyết nhằm phát hiện sớm biến chứng khi truyền hóa chất

đó là suy tủy); xét nghiệm sinh hoá máu để đánh giá chức năng gan (ure, cácmen chuyển amine như SGOT, SGPT); chức năng lọc của thận (độ thanh thảicủa creatinin), lượng protein huyết thanh, chức năng tuyến giáp (FT3, FT4,TSH) trước, trong và sau điều trị [67] [68] [69] [70]

1.6.3 Phân loại giai đoạn

Phân chia giai đoạn tạo ra tiếng nói chung, rất quan trọng đối với việcphân tích các kết quả một cách chính xác Như với hầu hết các loại ung thư,một hệ thống phân loại các giai đoạn rất quan trọng đối với việc đánh giá cácphương pháp điều trị và so sánh dữ liệu giữa các bệnh viện Thanh quản là mộtcấu trúc phức tạp vì nó bao gồm nhiều yếu tố về giải phẫu và sinh lý có ảnhhưởng đến việc khám phát hiện bệnh, do vậy ảnh hưởng đến phân chia giai

đoạn Độ chính xác của việc phân chia giai đoạn trên lâm sàng được cập nhậttheo từng giai đoạn, dựa trên sự chuẩn xác ngày càng tăng của khám lâm sàng.Theo phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội ung thư Mỹ năm 2010 ápdụng với ung thư thanh quản, ung thư hạ họng (AJCC-2010) [71].

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn TNM (AJCC-2010)

Giai đoạn u (T)

Tx U nguyên phát không thể đánh giá được T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

Trên thanh môn

T1: U giới hạn đối với một vị trí của trên

thanh môn với sự di động bình thường của

dây thanh

T1: U giới hạn đối với một chỗ của hạ họng và có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm

T2: U xâm nhập niêm mạc nhiều hơn một

vị trí kế bên của trên thanh môn, thanh môn

hay vùng ngoài của trên thanh môn (Ví dụ

niêm mạc đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt,

vách giữa xoang lê), không có cố định của

thanh quản

T2: U xâm nhập đến hơn một vị trí hạ họng, hoặc một vị trí kế cận, hoặc u

có đường kính lớn nhất lớn hơn 2cm nhưng không vượt quá 4cm; không cố định ở 1/2 thanh quản

T3: U giới hạn ở thanh quản với sự cố định

dây thanh âm và/hoặc xâm nhập bất kỳ mô

nào sau đây: Vùng sau nhẫn, mô trước nắp

thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn

và/hoặc tổn thương sụn giáp tối thiểu

(trong vỏ)

T3: U có đường kính lớn nhất > 4 cm hoặc cố định ở 1/2 thanh quản

T4a: U xâm nhập qua sụn giáp và/hoặc

xâm nhập mô xa hơn thanh quản, ví dụ khí

quản, mô mềm vùng cổ bao gồm các cơ

sâu/bên ngoài lưỡi (cằm lưỡi, móng lưỡi,

T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí sau: sụn giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp trạng, thực quản, mô mềm

ở cổ (bao gồm cơ trước thanh quản và

khẩu cái lưỡi, trâm thiệt), các cơ nối, tuyến

giáp, thực quản.

T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt

sống, các cấu trúc trung thất hoặc trong vỏ

động mạch cảnh

mô mỡ dưới da).

T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, trong bao động mạch cảnh hoặc xâm nhập các cấu trúc trung thất

T4b: U xâm nhập vào bao cân trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất hoặc trong

vỏ động mạch.

Dưới thanh môn

T1: U giới hạn ở dưới thanh môn

T2: U lan tới dây thanh với sự di động dây thanh bình thường hoặc hạn chế

T3: U giới hạn ở thanh quản với các dây thanh bị cố định

T4a: U xâm nhập qua sụn nhẫn hoặc sụn giáp và/hoặc xâm nhập các mô khác xa thanh quản ví dụ khí quản, mô mềm cổ bao gồm các cơ sâu/bên ngoài lưỡi (cằm lưỡi, móng lưỡi, khẩu cái lưỡi, trâm thiệt), tuyến giáp, thực quản.

T4b: U xâm nhập vào bao cân trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất hoặc trong

vỏ động mạch.

Giai đoạn hạch (N)

Nx: không thể đánh giá được hạch vùng

No: không có di căn hạch vùng

N1: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất = 3 cm

N2: di căn hạch theo dữ kiện bên dưới

N2a: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất > 3 cm nhưng = 6 cm

N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất = 6 cm

N2c: di căn hạch hai bên, đối bên đường kính lớn nhất = 6 cm

N3: di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6 cm

Các hạch ở đường giữa được xem như hạch cùng bên

Di căn xa (M)

Mx: không xác định được có di căn xa

Mo: không có di căn xa

1.7 Điều trị ung thư hạ họng-thanh quản giai đoạn không mổ được

UTĐC tiến triển tại chỗ-vùng không mổ được đã trở thành lĩnh vựcnghiên cứu lâm sàng chuyên sâu và có sự thống nhất rằng phương thức phốihợp hoá - xạ trị cải thiện thời gian sống thêm cho UTĐC tiến triển tại chỗ –vùng không mổ được tốt hơn so với xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần Các nghiêncứu đã tập trung vào việc cải thiện kiểm soát tại chỗ-vùng, thất bại do di căn

và thời gian sống thêm toàn bộ qua việc sử dụng lịch thay đổi phân liều xạ trị;kết hợp hoá chất với xạ trị theo phân liều chuẩn hoặc xạ phân liều Nguyên lýtác động hợp lực để gây độc tế bào của phương pháp hoá và xạ trị bao gồm:đẩy mạnh hoạt động chống tế bào u trong hầu hết các pha nhạy cảm xạ của

chu kỳ tế bào, pha tiền phân bào (G2) và pha phân bào (M) và diệt tận gốc các

tế bào u thiếu oxy để làm giảm sự kháng tia Tuy nhiên, việc tăng độc tính củađiều trị cũng xảy ra đồng thời với phác đồ hóa-xạ trị

Sự gián đoạn của nhiều thử nghiệm là do những tiêu chí đánh giá không

mổ được ở nhiều trung tâm nghiên cứu khác nhau và hầu hết các nghiên cứukhông tiến hành trên các vị trí cụ thể (ví dụ: tổn thương khối ở tất cả các vị trívùng đầu-cổ trong số BN được chọn vào nghiên cứu) Tiêu chuẩn được dùngcho UT không có khả năng phẫu thuật trong nhiều thử nghiệm gồm: 1) Không

mổ được mang tính kỹ thuật, 2) Sự chọn lựa của bác sỹ điều trị dựa trên khảnăng phẫu thuật triệt để thấp, 3) Có chống chỉ định phẫu thuật Tiêu chuẩn chokhông mổ được mang tính kỹ thuật gồm bằng chứng cho thấy bệnh lan vào trungthất, u cố định xương đòn, đáy sọ hoặc cột sống cổ, và liên quan đến vùng vòmhọng [96] Một phẫu thuật viên kinh nghiệm xem xét một UT không mổ đượckhi chắc chắn không thể lấy bỏ tất cả bệnh tích về mặt đại thể, ngay cả khi có sự

hỗ trợ của xạ trị sau mổ Các khối u như vậy phần lớn liên quan đến cột sống cổ,các cơ cổ sâu hoặc động mạch cảnh [72] [73] [74] [75]

1.7.1 Phương pháp xạ trị

Xạ trị từ xa:

Xạ trị từ xa là phương pháp chiếu chùm bức xạ được tạo ra từ một nguồn

xạ (ngoài cơ thể) hướng vào vùng tổn thương trong cơ thể người bệnh Nóđược chỉ định cho hầu hết các UTĐC ở mọi giai đoạn vì vậy được coi làphương pháp cơ bản

* Máy xạ trị gia tốc: là thiết bị làm tăng tốc chùm hạt (điện tử, proton,alpha) đến một giá trị năng lượng nào đó theo yêu cầu đặt ra, tạo nên các tiabức xạ hãm (tia X) Photon hoặc các chùm hạt Electrons có tác dụng tiêu diệt

tế bào ung thư

Máy gia tốc hiện đại có 2 loại:

- Máy phát tia X và điện tử (Electrons)

- Máy phát tia Proton hoặc các hạt nặng

Các máy gia tốc phổ thông thường dùng trong điều trị phát ra 2 loại tia:+ Tia X:

- năng lượng thấp 4, 6, 8 Mev

- Năng lượng cao: 10,15, 18, 35, 25 Mev

+ Chùm Electrons: từ 3 đến 21 Mev

Như vậy, tuỳ theo vị trí tổn thương mà trong quá trình lập kế hoạch điềutrị có thể lựa chọn loại tia và mức năng lượng thích hợp nhằm hạn chế tớimức thấp nhất các tác dụng phụ và nâng cao tối đa hiệu quả tiêu diệt khối ucủa tia bức xạ Từ những năm 1990 kỹ thuật xạ điều biến liều (IMRT) ra đờidựa trên 3 kỹ thuật:

- Thay thế các khối che chắn (bằng cách đổ các khuôn chì) của kỹ thuật

xạ thông thường bằng các chuyển động các ngàm (jaw only) được gắn vàocollimator của máy mà sau này thay bằng hệ thống collimator đa lá (multi-leafs collimator: MLC)

- Máy tính điều khiển tự động hệ thống MLC

- Kỹ thuật điều biến liều lượng bằng hệ thống Collimator nhiều cửa(Multivane Inténity Modulting Collimator – MIMIC)

- Kỹ thuật IMRT cho phép tránh được các biến chứng ở tuỷ sống vàtuyến nước bọt mang tai khi xạ trị UTĐC

Với những kỹ thuật xạ trị hiện đại như hiện nay, độ chính xác khi thựchiện điều trị đã được nâng cao và cải thiện rất nhiều [76] [77] [78]

1.7.2 Phương pháp hoá trị

Trước đây việc điều trị hoá trị coi như mang mục đích vớt vát với cácung thư GĐ cuối nói chung, kết quả thu được hạn chế và ít được tổng kết.Thực sự thì bản thân phương pháp hoá trị đơn thuần cũng không giải quyết

được, chính vì thế mà thường được tiến hành phối hợp Thuốc hoá chất sửdụng chính trong UTĐC là Cisplatin

Thuốc Cisplatin

Cisplatin là chất tổng hợp có nguồn gốc kim loại nặng Hoạt tính kháng

u được phát hiện năm 1965, lần đầu tiên được ứng dụng trên ngươời năm

1971 Thuốc có tác dụng phổ rộng và chủ yếu trên u đặc Cisplatin có chất làcis-diammine-dichloroplatin, dạng hỗn dịch láng của chlore

Cơ chế tác động:

Trong môi trường tế bào biến đổi có tính oxy hóa tạo ra hai monoalkyn

và tác động ở mức độ AND: có thể nối hai chuỗi acidnucleics trong một hayhai AND với nhau Liên kết tạo ra là liên kết đồng hóa trị ưu tiên ở vị trí N7của guanine và adenine Các liên kết này kết nối hai chuỗi phân tử phenomecủa AND, liên kết song song chiếm > 90%, liên kết chéo chiếm < 5% Kếtquả là AND bị ức chế quá trình tổng hợp và sao mã Quá trình xảy ra trongnhân bào tương tạo ra tính độc tế bào

Tác động chủ yếu:

- Giảm hoạt động sao mã

- Tăng quá trình tạo glutathine do tăng hoạt tính của enzyme glutathionlàm tăng tạo liên kết thiol hóa

- Giảm tính sửa chữa của enzyme AND do ức chế enzyme sửa chữa

- Ức chế sửa chữa của emzyme lái

albumine, transferin, γ-globuline Khoảng 10-40% liều Cisplatin thải quanươớc tiểu trong 24 giờ, với 35-50% sẽ thải qua nước tiểu trong 05 ngày.Khoảng 95% được thải ra không có sự biến đổi hóa học.

Độc tính:

- Độc thận: Với liều thường dùng gặp ở 35-40%, tác động này cần đượctheo dõi trong 10-20 ngày Rối loạn điện giải biểu hiện bằng giảm Mg, K, Ca.Đái máu hiếm gặp

- Nôn và buồn nôn: mức độ 3 và 4, cấp tính (trong 24 giờ), muộn (> 24giờ) Xuất hiện trong 01 giờ sau truyền và kéo dài 8-12 giờ Muộn từ 3- 5 ngày

- Suy tủy: có 25%- 30% có dấu hiệu giảm dòng hồng cầu, bạch cầu và tiểucầu, xuất hiện chủ yếu khi dùng liều cao Hội chứng Coomb (+), mất máu

- Một số độc tính khác: đau thần kinh ngoại vi, độc tai, độc tiêu hóa,chán ăn, cường giao cảm, bệnh lý tim mạch, tác động thay đổi enzyme LFTs,chủ yếu thay đổi là SGOT và Bilirubin, v.v

Quy trình truyền Cisplatin (theo Dược Thư Quốc gia Việt Nam- Bộ Y

- Truyền dịch sau khi dùng thuốc: Sau truyền thuốc, vẫn phải truyền dịchtrong vòng 24 giờ để duy trì lượng nước tiểu, tránh gây tổn thươơng thận

- Trong trường hợp thuốc ra ngoài tĩnh mạch, phải ngừng truyền ngay,

và chuyển qua một tĩnh mạch khác [79] [80] [81]

1.7.3 Phương pháp hoá-xạ trị

Phương thức phối hợp giữa hoá trị và xạ trị có thể là: hoá trị tân bổ trợ(Neo-adjuvant), đồng thời (Concurrent) hoặc sau điều trị chính (Adjuvant).Mỗi phương thức phối hợp theo lý thuyết đều có những ưu điểm và bất lợi.Hoá trị tân bổ trợ sử dụng đơn hoặc đa chất (ví dụ fluorouracil (5-FU),mitomycin C, methotrexate, Cisplatin, carboplatin, và cetuximab) trước xạ trị

có thể cho kết quả ở 60-90% đáp ứng, với 20-50% đáp ứng hoàn toàn trên các

BN có UTĐC chưa được điều trị trước đó Mặc dù hoá trị Neo-adjuvant làyếu tố nhạy tia cho cải thiện đáp ứng tại chỗ tại vùng, nhưng hiệu quả cảithiện sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh và kiểm soát tại chỗ-vùng từphương thức này thấp hơn so với phương thức hóa xạ đồng thời và không chothấy lợi ích đối với hệ thống điều trị vi di căn Ngoài ra cũng có những bất lợikhác của phương pháp này như phụ thuộc vào sự hợp tác của BN, liệu họ cóbằng lòng để tiếp tục điều trị hay không, sau khi điều trị trước đạt đáp ứngkhả quan và điều quan trọng là hiệu quả sống thêm không rõ, thậm chí cònthấp hơn so với xạ trị đơn thuần

Hoá trị bổ trợ sau điều trị chính có ưu điểm mang tính lý thuyết về điềutrị vi di căn còn lại ngay sau điều trị triệt để tại chỗ – vùng Tuy nhiên, tìnhtrạng BN thường kém đi sau điều trị và cái chính là không thấy chỉ ra lợi íchsống thêm trong các thử nghiệm

Hoá xạ đồng thời sử dụng đơn hoặc đa hoá chất cùng với xạ trị cho thấycải thiện một cách lý tưởng tỉ lệ kiểm soát tại chỗ - vùng, kiểm soát di căn xa

do các tác nhân hoá chất là những yếu tố nhạy tia Hoá xạ đồng thời còn chothấy cải thiện sống thêm rõ ràng ở UTĐC giai đoạn muộn tại thời điểm 5 năm

là 4% Tỉ lệ rủi ro tử vong (hazard ratio for death) là 0,81% (95% CI 0.76 to

0.88), kéo dài thời gian sống thêm trung bình 12 tháng Bất lợi của hoá xạ trịđồng thời gồm tăng viêm da, viêm niêm mạc và suy tuỷ.

Trong hoá xạ trị đồng thời với đơn hoá chất Cisplatin hiện nay có 2 cách:1/ Sử dụng liều cao Cisplatin 100 mg/m2 da diện tích bề mặt cơ thể, truyềntheo chu kỳ 21 ngày, tương đương với các ngày 1, 22 và 43 của quá trình xạtrị Tuy nhiên, kết quả cho thấy, do ảnh hưởng của độc tính hoá chất truyềnliều cao, hầu hết các nghiên cứu đều cho tỉ lệ chấp hành truyền Cisplatin thấpchỉ giao động từ 55% đến 75% Các tác giả Mỹ khi áp dụng hoá xạ đồng thờivới Cisplatin liều cao nhận thấy 1/3 số BN không tham gia truyền Cisplatinchu kỳ ngày 43 Cách thứ 2 (cũng là cách chúng tôi lựa chọn) được một số tácgiả sử dụng đó là truyền Cisplatin liều thấp 20 mg/m2 liên tục từ ngày 1-4 ở tuần

1 và 5 của quá trình xạ trị hoặc liều 30-40 mg/m2 truyền vào một ngày cố địnhtrong tuần, liên tục trong 6-7 tuần xạ trị Cách này hay được áp dụng trên các BN

có thể trạng yếu, mục đích hạn chế độc tính của hoá chất liều cao Một cơ sở nữacho việc chọn cách 2 đó là liều Cisplatin được duy trì đều đặn trong suốt quátrình xạ trị, thuốc được dung nạp tốt hơn, có tác dụng như một yếu tố nhạy tialàm tăng khả năng diệt bào [82] [83] [84] [85]

Cisplatin và xạ trị

Vào năm 1974, Wodinsky và đồng nghiệp lần đầu tiên chỉ ra hiệu quảnhậy cảm tia của Cisplatin trên các khối u Vào năm 1978, Douple và Cs đãbáo cáo hiệu quả của tăng liều Cisplatin dùng trong Escherichia coli bacteria

và các tế bào chuột cảnh Trung Quốc V79 Kyriazis và Cs sau đó đã chứngminh nhậy cảm xạ trên tế bào UTBM người được cấy vào chuột trụi lông Sốliệu dựa trên thí nghiệm gợi ý rằng platinum phối hợp tương tác DNA bởi cảliên kết đơn và đôi

Cisplatin đưa vào trước xạ trị, gây một sự tăng độ dốc của đường congliều đáp ứng Thiếu oxy có thể làm tăng sự tương tác này Cisplatin hạn chế

sự sửa chữa tổn thương gần chết và khả năng làm chết Một hiệu quả tăngtương tự đó được chỉ ra qua thí nghiệm Cisplatin giống như Carboplatin VìCarboplatin có thể được đưa bằng liều cao, các hiệu quả lâm sàng lớn hơn cóthể đạt được.

Thực nghiệm cho thấy, nhạy cảm xạ của Cisplatin dường như tăng nếucùng xạ trị theo kỹ thuật tăng chia nhiều phân liều hàng ngày Hiệu quả tăng

là do Cisplatin tạo ra được sự ức chế sửa chữa tổn thương gần chết của mô bị

xạ trị Cũng theo số liệu thí nghiệm hoạt động chống u có thể lớn hơn nếuCisplatin được truyền liên tục vì nó có thể là một chu kỳ, thuốc không đặchiệu với hoạt động ưu tiên trên phase G1 của chu kỳ tế bào Thêm nữa, vớiviệc truyền liên tục, 3 phase phá huỷ của thuốc xuất hiện với thời gian bánhuỷ sau 24 giờ Tỷ lệ nhiễm độc thận cũng có thể giảm với việc truyền thuốcliên tục

Brockstein và Cs tổng kết báo cáo của nhiều phân tích tổng hợp cho thấyphác đồ CF và xạ trị tăng phân liều (hyperfractionated radiotherapy) cho các

BN UTĐC giai đoạn không mổ được đạt hiệu quả sống thêm toàn bộ từ 30%đến 60% tại thời điểm 3 và 4 năm, kéo dài thời gian sống thêm trung bình từ

16 đến 24 tháng Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ-vùng được cải thiện rõ rệt, giảm nguy

cơ di căn xa ảnh hưởng độc tố của điều trị cũng thấp hơn so với các phác đồhóa xạ trị không dùng CF

Các phân tích tổng hợp về hoá trị ở UTĐC đánh giá qua 63 TN do Choy

và Cs thực hiện với tổng số 10.741 BN cho thấy một khuynh hướng ủng hộhoá xạ đồng thời Phân tích này chứng minh hiệu quả toàn bộ đạt được là 4%,một lợi ích 7% và 8% cho nhóm điều trị hoá đồng thời tại thời điểm 2 và 5năm p = 0,16 Tóm lại, nếu 10 000 BN được chẩn đoán UTĐC tiến triển tạichỗ, hoá xạ trị đồng thời có thể mang lại lợi ích sống thêm 5 năm cho 800

BN Trong NC của Munro và Cs lợi ích sống thêm toàn bộ của việc thêm hoá

trị là 6,5% (3,7% với hoá trị neo, 12,1% với hoá xạ đồng thời, nhóm hoá trị

bổ trợ sau không được đánh giá) [86] [87] [88]

Ngày nay các nghiên cứu tập trung vào hoá xạ trị cho UT các giai đoạnkhông mổ được và đã trở thành phác đồ chuẩn được áp dụng rộng rãi Tuynhiên, do làm tăng biến chứng của điều trị nên vẫn được khuyến cáo chỉ nên

áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng và khuyến khích tiếp tục nghiên cứu

để tìm ra liều chuẩn của hoá chất và phương pháp tối ưu khi áp dụng điều trị

1.7.4 Xu hướng điều trị hiện nay

Thử nghiệm của Fortin và cộng sự qua một nghiên cứu hồi cứu trên 488

BN điều trị tại BV trường đại học Laval thành phố Quebec, Canada từ

1989-2002, so sánh kết quả của hoá-xạ trị, xạ trị đơn thuần triệt để và phẫu thuậtkết hợp với xạ trị trong các UTBM tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn muộn.Nhóm BN hoá-xạ trị phối hợp và xạ trị đơn thuần được tia với liều trên 60Gy;nhóm phẫu-xạ trị tia liều trên 50Gy Phác đồ hoá xạ trị tiến hành đồng thời ápdụng thuốc Cisplatin liều 100mg/m2 da bề mặt cơ thể, truyền 3 chu kỳ, vớicác BN sức khoẻ yếu sử dụng liều 40mg/m2 da/tuần trong khi xạ trị ; BN 2nhóm hoá-xạ trị và xạ trị đơn thuần sẽ được phẫu thuật vét hạch nếu hạch cònsau điều trị Kết quả cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 3 năm của 3 nhóm hoá-

xạ trị ; phẫu-xạ trị ; xạ đơn thuần lần lượt là : 84%, 77% và 46% (p < 0,0001);kiểm soát tại chỗ đặc biệt cao hơn ở nhóm hoá-xạ trị khi có tổn thương u lớn(T3 : 86% ; T4 : 82%) Với nhóm BN có hạch dương tính cũng thấy tỉ lệ kiểmsoát cao hơn (91% so với 78% ở 2 nhóm kia) Tỉ lệ sống thêm 3 năm là 64%,57% và 36% theo với hoá-xạ trị ; phẫu-xạ trị và xạ trị đơn thuần ; so sánhgiữa 2 nhóm hoá-xạ trị và phẫu-xạ trị thấy sự khác nhau không có ý nghĩathống kê, nhưng đều thấy hơn hẳn nhóm xạ trị đơn thuần Từ kết quả nghiêncứu tác giả rút ra kết luận phương pháp hoá-xạ trị cho UTBM vảy đầu-cổ hơnhẳn xạ trị đơn thuần và có lẽ hơn cả phẫu-xạ trị ít nhất với kiểm soát hạch cổ

và khuyến cáo cần tiếp tục nghiên cứu để chỉ ra liều thuốc hoá chất cũng nhưliều xạ trị phù hợp để đảm bảo chất lượng sống cho BN Nghiên cứu của Lau

và Cs tại trung tâm UT thuộc trường đại học Maimi/Sylvester Phối hợp đồngthời liều thấp của Cisplatin và xạ trị cho 58 BN UTBM vẩy đầu cổ giai đoạnmuộn: phân tích thời gian sống thêm và độc tính Tác giả sử dụng liều xạ trị70Gy (trong 7 tuần) kỹ thuật xạ theo không gian 3 chiều đồng thời với truyềnCisplatin 20mg/m2 da Cisplatin truyền từ ngày 1- 4 của các tuần 1 và 5 của

xạ trị Theo dõi tác dụng không mong muốn như viêm và phản ứng da, niêmmạc; viêm thanh quản do xạ trị, trên hệ tạo huyết Đánh giá theo tiêu chuẩnnhiễm độc RTOG Kết quả tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn đạt 80%; sống thêm toàn bộ

2 năm đạt 66% và sống thêm không bệnh là 55% Biến chứng viêm và phảnứng da, niêm mạc; viêm thanh quản có 36% ở độ 3, 1% ở độ 4; nhiễm độc hệtạo huyết độ 3 và 4 quan sát thấy ở 7% BN Tác giả đi đến kết luận: hoá-xạ trịđồng thời gây độc tính cao hơn xạ trị đơn thuần ở mức tối thiểu, có thể bảo tồn

cơ quan cho BN có UTBM vẩy vùng đầu-cổ giai đoạn muộn thậm chí có thểtiến hành ở người lớn tuổi có tình trạng toàn thân còn khá

Lefebvre và cộng sự nghiên cứu trong thử nghiệm lâm sàng pha 3 đánhgiá điều trị tăng cường bằng hoá chất trước xạ trị mà áp dụng thành công trongbảo tồn TQ có thể an toàn với điều trị các UTHH hay không? Từ năm 1996 kếtquả thử nghiệm với UTTQ đã được báo cáo sau 10 năm tiến hành nghiên cứu,tiếp theo họ áp dụng vào điều trị các khối u HH Trên 202 BN được chọn ngẫunhiên vào 2 nhóm thử nghiệm Nhóm 1: Cắt TQ toàn phần hoặc một phần, véthạch cổ sau đó xạ trị hậu phẫu; nhóm 2: truyền hoá chất 3 chu kỳ phác đồ 2thuốc gồm Cisplatin liều 100mg/m2 da bề mặt cơ thể truyền tĩnh mạch ngày thứ1; 5FU (5 Fluorouracil) 1000mg/m2 da truyền tĩnh mạch các ngày từ 1-5 Sautruyền thuốc, số BN được đánh giá có đáp ứng hoàn toàn được xạ trị tiếp tụcvới mục đích triệt để; nhóm còn lại được phẫu thuật, vét hạch cổ và xạ hậuphẫu Kết quả tỉ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm là 33% và 38%; và 10 năm là 14%

và 13% Sống thêm không bệnh (DFS: Disease Free Survival) 5 năm là 26% và32%; 10 năm là 8,5% và 11% Sống thêm với còn chức năng TQ là 22% sau 5năm và 9% sau 10 năm; lần lượt ở 2 nhóm phẫu-xạ trị và hoá-xạ trị Tác giả kếtluận: kết quả ban đầu cho thấy với chiến lược điều trị bảo tồn TQ, điều trị đemlại kết quả sống thêm tương tự ở 2 nhóm thử nghiệm nhưng nhóm có hoá trịcho phép 2/3 số BN sống sót giữ được thanh quản.

Hiện nay vai trò của xạ trị với các ung thư vùng đầu – cổ giai đoạnkhông mổ được không còn chiếm vị trí độc tôn Gần đây, 4 chiến lược đángghi nhận nổi lên cho thấy cải thiện kết quả điều trị đó là: 1/ Phát triển kỹ thuật

xạ trị phân liều; 2/ Phối hợp hoá chất và xạ trị; 3/ Xạ trị kỹ thuật điều biếnliều và 4/ Điều trị đích Hàng trăm thử nghiệm lâm sàng đã được nghiên cứu

và hoá - xạ trị đã trở thành phác đồ chuẩn cho các UT giai đoạn không mổđược của SCC vùng đầu cổ Tuy nhiên, các tác giả đều chưa đưa ra đượcchính xác các tiêu chuẩn chọn BN, liều hoá chất cũng như phân liều xạ trị hợp

lý Hơn nữa, ở giai đoạn này tiên lượng bệnh thường rất xấu chính vì vậy màcác khuyến cáo nên nghiên cứu tiếp tục để xác định phác đồ chuẩn và tìmkiếm kết quả khả quan hơn [89] [90]

Một số phác đồ thử nghiệm đã và đang được tiếp tục:

 Hoá xạ có thêm paclitaxel vào phác đồ CF kết hợp với xạ trị phân liều

 áp dụng xạ trị điều biến liều (IMRT) để làm giảm tối đa biến chứng chotuyến nước bọt và một số cơ quan nguy cấp (nhạy cảm tia)

 Xạ trị phân liều, ngoài phân liều chuẩn kinh điển 2 Gy/ngày; 5ngày/tuần Các TNLS nghiên cứu tăng phân chia phân liều như sử dụngphân liều nhỏ 1,2 Gy/lần; 2 lần tia/ngày, cách nhau 6 giờ; tăng chia nhỏphân liều đồng thời tăng tổng liều: giai đoạn đầu xạ trị phân liều 1,8

Gy, khi nâng liều u thêm một phân liều 1,5 Gy

 Các thử nghiệm lâm sàng tiếp theo tiếp tục để tìm liều hoá chất và cáchphối hợp với xạ trị phù hợp, hạn chế tối đa tổn thương cho mô lành