Tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh giang mai và một số yếu tố liên quan tại trung tâm da liễu hải phòng

Nếu không được điều trị bệnh tiếntriển trong nhiều năm với 3 thời kỳ giang mai I, giang mai II, giang mai III, xen kẽ giữa các thời kỳ này là giang mai không triệu chứng hay còn gọi là g

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh giang mai là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục

Bệnh do xoắn khuẩn có tên khoa học là Treponema pallidum gây nên Bệnh có

thể gây tổn thương ở da - niêm mạc và nhiều tổ chức, cơ quan của cơ thể mà chủyếu ở cơ, xương, khớp, tim mạch và thần kinh Nếu không được điều trị bệnh tiếntriển trong nhiều năm với 3 thời kỳ (giang mai I, giang mai II, giang mai III), xen

kẽ giữa các thời kỳ này là giang mai không triệu chứng hay còn gọi là giang maikín Bệnh lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục và có thể lây truyền qua đườngmáu, lây truyền từ mẹ sang con Bệnh có thể gây hậu quả trầm trọng như giangmai thần kinh, giang mai tim mạch, giang mai bẩm sinh [1], [2], [5], [9]

Trong những năm gần đây, khi đại dịch HIV/AIDS lan tràn khắp thế giới,việc phòng, chống các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục lại càng trở nêncấp bách hơn vì giữa STIs và HIV/AIDS có mối quan hệ mật thiết với nhau HIVlây truyền từ người này sang người khác dễ dàng hơn nếu như một trong haingười hoặc cả hai bị mắc STI, đặc biệt là giang mai, hạ cam, herpes sinh dục,nhiễm chlamydia, lậu và trùng roi Các nhiễm khuẩn này làm tăng nguy cơ lâytruyền HIV từ 2 - 9 lần khi bị phơi nhiễm [3], [29], [46]

Hải Phòng – một trong 5 thành phố lớn của cả nước, là trung tâm côngnghiệp, cảng biển lớn nhất miền Bắc, cửa ngõ giao thương của thành phố khôngnhững với các tỉnh thành trong nước mà còn với các quốc gia khác, đồng thờicũng là điểm du lịch hấp dẫn của Việt Nam với nhiều danh lam thắng cảnh nổitiếng như quần đảo Cát Bà, Đồ Sơn, Hòn Dáu Resort, khu du lịch suối nước nóngTiên Lãng, …nên thu hút rất nhiều du khách trong nước cũng như nước ngoài.Chính vì vậy nên khả năng bệnh giang mai nói riêng và các bệnh lây truyền quađường tình dục nói chung có tỷ lệ mắc bệnh là khá cao

Trung tâm Da liễu Hải Phòng trong nhiều năm qua đã tiến hành khámbệnh, điều trị cho hàng nghìn trường hợp mắc bệnh LTQĐTD trong đó có

bệnh giang mai Theo số liệu thống kê tại Trung tâm Da liễu Hải Phòng quacác năm từ 2010 đến 6/2017 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh giang mai có xuhướng gia tăng Trong 3 năm trở lại đây thì số lượng bệnh nhân được phát hiệnbệnh giang mai tăng lên đáng kể Cụ thể năm 2014 phát hiện 55 trường hợpmắc bệnh giang mai Năm 2015 phát hiện 64 trường hợp mắc bệnh giang mai.Năm 2016, phát hiện 47 trường hợp mắc bệnh giang mai Năm 2017 qua 6 thángđầu năm phát hiện 21 trường hợp mắc bệnh giang mai [4].

Giang mai là một trong những bệnh hoa liễu “cổ điển”, có tỷ lệ bệnh,yếu tố nguy cơ thay đổi theo xã hội, vậy hiện nay bệnh có biểu hiện lâm sàngđặc biệt như thế nào và các yếu tố liên quan đến bệnh giang mai gồm nhữnggì? Để làm sáng tỏ câu hỏi này và từ đó giúp cho các bác sĩ da liễu nâng caotrình độ phát hiện, điều trị, tư vấn về giang mai cho bệnh nhân đồng thời lập

kế hoạch tư vấn, giáo dục nâng cao trình độ nhận thức của bệnh giang mainhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cũng như giảm tỷ lệ lây nhiễm cho cộng đồng

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh giang mai và một số yếu tố liên quan tại Trung tâm Da liễu Hải Phòng”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh giang mai tại Trung tâm

Da liễu Hải Phòng từ 1/2015 – 6/2017.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan của bệnh giang mai và các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục khác tại Trung tâm Da liễu Hải Phòng từ 1/2015 – 6/2017.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương

1.1.1 Lịch sử bệnhgiang mai

- Bệnh giang mai là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục

Bệnh do xoắn khuẩn có tên khoa học là Treponema pallidum gây nên [1], [5].

- Nguồn gốc của bệnh giang mai là một câu hỏi lớn mà lịch sử y học đã tìmhiểu gần 500 năm nay Một sự kiện rõ ràng là trong những năm cuối của thế kỷ

XV là dịch giang mai đã lan tràn khắp Châu Âu và giết chết nhiều người Khi đóbệnh được đặt tên là Great Pox để phân biệt với bệnh đậu mùa (Small Pox).Bệnh được mang tên một nhân vật trong một bài thơ rất nổi tiếng của JeromeFracastoro năm 1530 là một anh chàng chăn cừu tên Syphilis [6], [1]

- Sự xuất hiện đột ngột của dịch làm cho nhiều nhà quan sát nhận địnhđây là bệnh mới do đoàn thám hiểm của Colombus mang về châu Âu từ tânlục địa Châu Mỹ vào năm 1493 [1]

- Sự thực bệnh giang mai có từ thời thượng cổ vì trong tài liệu của TrungQuốc, Ấn Độ, Hy Lạp người ta đã mô tả những thương tổn ở xương giống hệtbệnh giang mai [1]

- Ở Việt Nam, bệnh xuất hiện vào thời kỳ nào cũng chưa xác định rõ

Có thuyết cho rằng bệnh có từ lúc lính của vua Gia Long viễn chinh sangXiêm La (Thái Lan) mang bệnh về vào thế kỷ XVIII nên mới có tên làbệnh “Tiêm la” [1], [6]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh giang mai

- Theo báo cáo của WHO và chương trình phối hợp của Liên hợp quốc vềHIV/AIDS (UNAIDS) ước tính số người mới mắc STIs hàng năm trên toàn cầu

là 390 triệu người Khu vực Châu Á - Thái Bình Dương khoảng trên 35 triệungười mới mắc các nhiễm khuẩn này hàng năm, trong đó trùng roi âm đạo cao

nhất chiếm tới 47%, nhiễm Chlamydia trachomatis 33%, lậu 18% và giang mai

- Bệnh gây nên do xoắn khuẩn có tên khoa học là Treponema pallidum.

Xoắn khuẩn này do hai nhà khoa học là Schaudinn và Hoffman tìm ra năm 1905 [1]

- Xoắn khuẩn hình lò xo, có từ 6-14 vòng xoắn, đường kính ngangkhoảng 0.5µm, dài từ 6-15µm [1], [5]

- Có 3 kiểu di động: di động theo trục dọc giúp xoắn khuẩn tiến hoặc lùi,

di động qua lại như quả lắc đồng hồ và di động lượn sóng [1]

- Là xoắn khuẩn yếu, ra ngoài cơ thể nó chỉ sống được vài giờ, chếtnhanh chóng ở nơi khô, nơi ẩm ướt có thể sống được hai ngày Có thể sốngrất lâu ở nhiệt độ lạnh Ở 56ºc chết trong vòng 15 phút Nhiệt độ thích hợp là37ºc Xà phòng và các chất sát khuẩn có thể diệt được xoắn khuẩn trong vòngvài phút [5], [6], [10], [19]

1.2.2 Phương thức lây truyền

- Xoắn khuẩn xâm nhập vào cơ thể người lành qua giao hợp đường âmđạo, đường hậu môn hoặc đường miệng Tỷ lệ nhiễm giang mai sau 1 lầnquan hệ tình dục khoảng 30% [1], [11]

- Lây truyền qua đường máu: truyền máu hoặc tiêm chích mà bơm kimtiêm không vô khuẩn, hiện nay gặp nhiều trong ghép tạng [12], [13]

- Lây từ mẹ sang con: thường sau tháng thứ 3 của thai kỳ (thường từtháng thứ 4, 5 trở đi) và gây bệnh giang mai bẩm sinh sớm hoặc muộn [12]

- Ngoài ra có thể lây gián tiếp qua các đồ dùng, vật dụng bị nhiễm xoắnkhuẩn, qua các vết xây xước trên da- niêm mạc [12], [13]

1.3 Phân loại bệnh giang mai

Có thể chia bệnh giang mai thành hai loại là giang mai mắc phải vàgiang mai bẩm sinh

1.3.1 Giang mai mắc phải (Acquised syphilis): mắc bệnh do quan hệ tình

dục với người bệnh, gồm các thời kỳ là giang mai mới và lây; giang maimuộn và không lây

- Giang mai mới và lây (thời gian mắc bệnh dưới 2 năm) [1], [6], [9], gồm: + Giang mai thời kỳ I: thời gian ủ bệnh khoảng 3-4 tuần và diễn biếntrong 2-3 tháng, tự khỏi

+ Giang mai thời kỳ II sơ phát và tái phát: biểu hiện là đào ban giangmai, mảng niêm mạc và sau đó có thể xuất hiện thương tổn giang mai thâmnhiễm sâu hơn vào da Các đợt phát xen kẽ với đợt ẩn bệnh Thường diễn biếntrong 2 năm

+ Giang mai kín sớm: các thương tổn giang mai biến mất, không cótriệu chứng thực thể và cơ năng Thời gian thường trong vòng 2 năm đầu

- Giang mai muộn và không lây (thời gian mắc bệnh trên 2 năm), thườngxuất hiện từ năm thứ 3 trở đi, khoảng 25 – 40% bệnh nhân bị bệnh giang mai

mà không được điều trị, các biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện bất kỳ lúcnào từ 1 – 30 năm sau khi nhiễm giang mai thời kỳ I gồm:

+ Giang mai kín muộn: trên da không có thương tổn, có thể kéo dài vàitháng hay rất nhiều năm (có thể 10-20 năm hoặc lâu hơn) Chỉ phát hiện bằngphản ứng huyết thanh hoặc có khi sinh ra một em bé bị giang mai bẩm sinhthì người mẹ mới được phát hiện ra mắc bệnh

+ Giang mai thời kỳ III: có thể hàng chục năm sau mắc bệnh Thươngtổn ăn sâu vào tổ chức dưới da, niêm mạc, cơ quan vận động (cơ, xương,khớp), phủ tạng (tim mạch, thần kinh)

1.3.2 Giang mai bẩm sinh (Congenital syphilis)[1], [13], [6] gồm:

- Giang mai bẩm sinh sớm: xuất hiện trong 2 năm đầu sau khi sinh Cácthương tổn giống như giang mai mắc phải thời kỳ II và rất lây

- Giang mai bẩm sinh muộn: xuất hiện từ năm thứ 2 sau khi sinh.Thương tổn giống giang mai thời kỳ III

- Di chứng của giang mai bẩm sinh: sẹo, dị hình như trán dô, mũi tẹt tạohình yên ngựa, xương chày cong lưỡi kiếm, tam chứng Hutchinson (răngHutchinson, điếc nhất thời, lác quy tụ…) do thai nhi đã mắc giang mai từtrong bào thai

1.4 Các biểu hiện lâm sàng của bệnh giang mai

1.4.1 Giang mai thời kỳ I

- Săng giang mai (chancre)

+ Thường chỉ có một thương tổn đơn độc, xuất hiện ngay tại nơi xoắnkhuẩn xâm nhập vào cơ thể [1]

+ Săng giang mai có thể xuất hiện thông thường khoảng 3-4 tuần (10-90ngày) sau lây nhiễm [9]

+ Đặc điểm của săng: là vết trợt nông, chỉ mất một phần thượng bì, màu

đỏ thịt tươi Nền rắn, không ngứa, không đau, không có mủ Không điều trị gìcũng tự khỏi

+ Thường kèm theo viêm hạch vùng lân cận

+ Vị trí khu trú: thường thấy ở bộ phận sinh dục (>90% các trường hợp)

Ở nữ: săng thường xuất hiện ở môi lớn, môi bé, mép sau âm hộ, lỗ niệuđạo, cổ tử cung

Ở nam: săng thường ở quy đầu, rãnh quy đầu, thân dương vật, miệngsáo, dây hãm, bìu, xương mu, bẹn

Những người quan hệ tình dục qua hậu môn, săng có thể ở trực trànghoặc quanh hậu môn Ngoài ra, săng có thể ở một số vị trí khác như: môi,lưỡi, amidan (do quan hệ miệng – sinh dục), trán, vú…[1], [7], [9].

- Hạch

+ Xuất hiện sau vài ngày có săng ở bộ phận sinh dục

+ Các hạch bẹn thường sưng, hợp thành chùm trong đó có một hạch tohơn các hạch khác gọi là “hạch chúa” Hạch thường ở 1 bên bẹn, săng nằmbên nào thì hạch bẹn ở cùng bên đó, cá biệt có trường hợp hạch ở cả 2 bên khisăng nằm ở giữa, không lệch về bên nào

+ Đặc điểm: hạch rắn, không đau, không hóa mủ, không dính vào nhau

và vào tổ chức xung quanh, di động dễ

+ Nếu không được điều trị, săng sẽ tự lành sau 3-6 tuần làm bệnh nhântưởng đã khỏi bệnh Tuy nhiên, xoắn khuẩn vẫn tồn tại trong cơ thể và có thểlây bệnh sang người khác Nếu được điều trị đúng và đầy đủ thì bệnh có thểkhỏi hoàn toàn ở giai đoạn này mà không chuyển sang giai đoạn tiếp theo [1], [7]

1.4.2 Giang mai thời kỳ II

- Bắt đầu khoảng 6-8 tuần sau khi có săng Có khoảng 25% bệnh nhân sẽtiến triển thành giang mai thời kỳ II [5], [6]

- Là giai đoạn xoắn khuẩn theo đường máu và bạch huyết đi đến tất cảcác cơ quan trong cơ thể nên thương tổn có tính chất lan tràn, ăn nông, có rấtnhiều xoắn khuẩn trên thương tổn nên thời kỳ này rất lây, nguy hiểm nhiềucho xã hội hơn là cho bản thân bệnh nhân [1]

- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, đau họng, nhức đầu, sưnghạch và các thương tổn da, niêm mạc [9]

- Bệnh tiến triển thành nhiều đợt, dai dẳng từ 1-2 năm

- Các phản ứng huyết thanh trong giai đoạn này dương tính rất mạnh

- Gồm: giang mai thời kỳ II sơ phát và giang mai thời kỳ II tái phát

1.4.2.1 Giang mai thời kỳ II sơ phát

- Đào ban:

+ Là những vết màu hồng tươi như cánh hoa đào, bằng phẳng với mặt

da, hình bầu dục, số lượng nhiều, kích thước thường khoảng 10 mm hoặc hơn.+ Sờ mềm, không thâm nhiễm, không ngứa, không đau

+ Vị trí: khu trú ở 2 bên mạng sườn, mặt, lòng bàn tay, bàn chân Nếuđào ban xuất hiện ở da đầu gây rụng tóc

+ Tồn tại một thời gian, không điều trị gì cũng mất đi để lại vết tănghoặc mất sắc tố loang lổ

- Mảng niêm mạc:

+ Là vết trợt rất nông của niêm mạc, không có bờ, nhỏ bằng hạt đỗ hoặcđồng xu Bề mặt thường trợt ướt, đôi khi hơi nổi cao, sần sùi hoặc nứt nẻđóng vảy tiết, chứa nhiều xoắn khuẩn nên rất lây

+ Vị trí: thường ở các niêm mạc mép, lỗ mũi, hậu môn, âm hộ, rãnh quy đầu

+ Hạch to nhỏ không đều, không đau, không dính vào nhau Trong hạch

có chứa nhiều xoắn khuẩn

- Nhức đầu: thường hay xảy ra vào ban đêm

- Rụng tóc: rụng đều, làm tóc bị thưa dần, còn gọi là rụng tóc kiểu “rừng thưa”

1.4.2.2 Giang mai thời kỳ II tái phát

- Bắt đầu khoảng tháng thứ 4 đến tháng 12 kể từ khi mắc giang mai thời

kỳ I

- Các triệu chứng của giang mai thời kỳ II sơ phát tồn tại trong một thờigian rồi mất đi cho dù không điều trị gì, qua một thời gian im lặng lại phát racác thương tổn da, niêm mạc Đó chính là giang mai thời kỳ II tái phát Sốlượng thương tổn ít hơn nhưng tồn tại dai dẳng hơn, thương tổn thâm nhiễmsâu hơn.

hộ các sẩn thường to hơn bình thường, có chân bè rộng, bề mặt phẳng và ướt,

có khi xếp thành vòng xung quanh hậu môn, âm hộ Các sẩn này chứa rấtnhiều xoắn khuẩn và rất lây, được gọi là sẩn phì đại Ở lòng bàn tay, bàn châncác sẩn giang mai thường phẳng, dày sừng và bong vảy da theo hướng ly tâmnên tạo thành viền vảy mỏng ở xung quanh, gọi là “viền vảy Biette”

- Biểu hiện khác: viêm mống mắt, viêm gan, viêm họng, khàn tiếng,viêm màng xương, đau nhức xương cơ đùi về đêm, viêm thận, biểu hiện thầnkinh (đau, nhức đầu)

1.4.3 Giang mai thời kỳ III

- Thường bắt đầu vào năm thứ 3 của bệnh hoặc xuất hiện sau nhiều năm,thậm chí hàng chục năm [2], [18]

- Thời kỳ này thương tổn có tính chất khu trú, mang tính phá hủy tổchức, gây nên những di chứng không hồi phục, thậm chí tử vong cho ngườibệnh nhưng khả năng lây lan cho cộng đồng bị hạn chế [2], [20]

+ Gôm giang mai

 Là thương tổn chắc ở hạ bì, tiến triển qua 4 giai đoạn: bắt đầu lànhững cục cứng dưới da, sờ giống như hạch, dần dần các cục này to ra, mềmdần và vỡ chảy ra dịch dính giống như nhựa cao su, tạo thành các vết loét vàvết loét dần lên da non rồi thành sẹo

 Số lượng nhiều hoặc ít, có thể khu trú ở bất kỳ vị trí nào

 Vị trí thường gặp: mặt, da đầu, mông, đùi, mặt ngoài phần trên cẳngchân… hoặc ở niêm mạc như miệng, môi, vòm miệng, lưỡi, hầu…

- Nếu không được điều trị các thương tổn của giang mai thời kỳ III có thể phát

ra liên tiếp hết chỗ này đến chỗ khác và dai dẳng hàng năm, đồng thời có thể xâmnhập vào phủ tạng khi vỡ ra gây phá hủy tổ chức, tàn phế cho người bệnh

1.4.4 Giang mai bẩm sinh

- Lây truyền do mẹ mắc bệnh giang mai lây cho thai nhi trong khi mang thai

- Sự lây truyền thường xảy ra từ tháng thứ 4-5 của thai kỳ do màng rauthai mỏng đi, máu mẹ dễ dàng trao đổi với máu thai nhi, nhờ vậy xoắn khuẩn

giang mai sẽ xâm nhập vào thai nhi qua nhau thai rồi gây bệnh (thông thường

từ tuần thứ 16 đến tuần thứ 18, 19 của thai) [6]

- Theo Thomas P Habif: nếu người mẹ bị giang mai mà không được điềutrị hoặc điều trị không đầy đủ thì 25% bị sảy thai, 25% trẻ đẻ ra chết sau sinhthời gian ngắn, 10% không có triệu chứng, 40% có triệu chứng của giang maibẩm sinh [14]

- Tùy theo tình trạng nhiễm xoắn khuẩn trong thời gian có thai mà có thể

có các khả năng sau xảy ra [15], [16], [17]: tử vong chu sinh, sinh non, cânnặng khi sinh thấp, dị tật bẩm sinh, giang mai bẩm sinh sớm, di chứng lau dàinhư điếc bẩm sinh, giang mai thần kinh…

- Phụ nữ mắc giang mai trong thời kỳ có thai không được điều trị thì khảnăng sinh ra một trẻ sơ sinh có nguy cơ của giang mai bẩm sinh là 50% cho GMthời kỳ I và II, 40% cho GM kín sớm, và 10% cho GM kín muộn [15], [17]

- Giang mai bẩm sinh muộn: xuất hiện khi trẻ trên 2 tuổi, khi 5-6 tuổihoặc lớn hơn [1]

1.4.4.1 Giang mai bẩm sinh sớm

- Thường xuất hiện trong 2 năm đầu, nhưng thường gặp nhất vẫn là 3tháng đầu

- Các biểu hiện lâm sàng thường mang tính chất của giang mai thời kỳ IImắc phải ở người lớn

- Thương tổn cơ bản:

+ Phỏng nước lòng bàn tay, bàn chân Tuy nhiên, hay gặp là bong vảy

ở lòng bàn tay, bàn chân, sổ mũi, khụt khịt mũi, viêm xương sụn

+ Giả liệt Parrot: thường xảy ra trong 6 tháng đầu của trẻ sau sinh Có thểgặp chứng viêm xương sụn ở các xương dài với các biểu hiện như xương to, đaucác đầu xương làm trở ngại vận động các chi, vì vậy gọi là “giả liệt Parrot”

- Toàn thân: trẻ đẻ ra nhẹ hơn bình thường, da nhăn nheo như ông già,bụng to, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to Trẻ có thể sụt cân nhanh, chết bất thình lình

1.4.4.2 Giang mai bẩm sinh muộn

- Xuất hiện sau đẻ 3-4 năm hoặc khi đã trưởng thành

- Các triệu chứng của giang mai bẩm sinh muộn thường mang tính chấtcủa giang mai III mắc phải ở người lớn

- Các triệu chứng thường gặp:

+ Viêm giác mạc kẽ, thường xuất hiện lúc dậy thì, bắt đầu bằng các triệuchứng nhức mắt, sợ ánh sáng ở một bên, về sau cả hai bên, có thể dẫn đến mù + Lác quy tụ

+ Điếc cả hai tai bắt đầu từ 10 tuổi

- Cũng có khi trên lâm sàng không phát hiện được các dấu hiệu củagiang mai bẩm sinh sớm, giang mai bẩm sinh muộn mà chỉ thấy thủng vòmmiệng, mũi tẹt, trán dô, xương chày lưỡi kiếm…Đây là các di chứng củagiang mai bẩm sinh do các thương tổn giang mai ở bào thai đã liền sẹo để lại

1.5 Chẩn đoán bệnh giang mai

1.5.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào:

- Có tiền sử QHTD với người mắc giang mai và có các yếu tố nguy cơ

- Có giá trị trên các thương tổn giang mai thời kỳ I và II

- Độ nhạy giảm khi tổn thương thoái triển và khi dùng các thuốc

1.5.2.2 Xét nghiệm huyết thanh

1.5.2.3 Xét nghiệm không đặc hiệu (các phản ứng cổ điển)

- Kháng nguyên sử dụng là lipid (có tên là Cardiolipin), trước đây lấy từphủ tạng người bị giang mai, sau đó lấy từ tim bò, bê bình thường

- Kháng nguyên là một kháng thể kháng lipid không đặc hiệu có tên là reagin

- Phản ứng cổ điển gồm:

+ Phản ứng kết hợp bổ thể BW (Bordet – Wasserman)

+ VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

+ RPR (Rapid Plasma Reagin): phản ứng nhanh phát hiện trên bìa + TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test)

+ USR (Unheated Serum Reagin)

1.5.2.4 Xét nghiệm đặc hiệu

- Kháng nguyên là xoắn khuẩn gây bệnh giang mai

- Kháng thể đặc hiệu kháng lại protein bề mặt của xoắn khuẩn

- Các phản ứng đặc hiệu gồm:

+ TPHA (Treponema PallidumHemagglutination’s Assay): phản ứng

nhưng kết hồng cầu có gắn xoắn khuẩn giang mai

+ TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination)

+ TPI (Treponema Pallidum Immobilisation’s Test): phản ứng bất

động xoắn khuẩn Phản ứng dương tính sẽ biểu hiện bằng sự ngừng di động

và ngưng tụ các xoắn khuẩn GM khi cho chúng tiếp xúc với huyết thanh bệnhnhân giang mai với tỷ lệ xoắn khuẩn bị bất động trên 50% Đây là phản ứngđặc hiệu nhưng thường dương tính muộn sau khoảng 45 ngày xuất hiện săng

+ FTA (Fluorescent Treponema Antibody’s Test): Phản ứng kháng

thể xoắn khuẩn huỳnh quang

+ FTA-abs ( Fluorescent Treponema Antibody Absortion’s Test):

phản ứng kháng thể huỳnh quang có triệt hút để loại kháng thể không đặchiệu trước khi thực hiện phản ứng chính

1.5.2.5 Xét nghiệm khác

- Multiplex PCR: chưa được ứng dụng rộng rãi

- ELISA: là xét nghiệm đặc hiệu, phát hiện IgG hoặc IgM nhưng giá thành cao

1.5.3 Nhận định kết quả xét nghiệm bệnh giang mai

- Xét nghiệm trực tiếp:

+ Xét nghiệm xoắn khuẩn (+) và huyết thanh (+) : chẩn đoán giang mai + Xét nghiệm xoắn khuẩn (+) và huyết thanh (-)

 Đầu giai đoạn giang mai thời kỳ I (tiền huyết thanh) -> làm lại

XN huyết thanh sau 2 tuần

 Giang mai / HIV (+)

 Giang mai thời kỳ II có nồng độ kháng thể rất cao (hiện tượng Prozone)

Âm tính giả:

 Số lượng xoắn khuẩn ít (cuối giang mai thời kỳ I)

 Bệnh nhân đã dùng kháng sinh

 Bệnh nhân đã dùng thuốc bôi tại chỗ

 Làm XN huyết thanh, nếu âm tính làm lại sau 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng.Nếu sau 3 tháng vẫn âm tính -> Loại trừ giang mai [24]

- Xét nghiệm không đặc hiệu:

Tại TTDLHP làm xét nghiệm huyết thanh RPR và TPHA

+ Nếu RPR (+) và TPHA (+): giang mai chưa điều trị hoặc GM đượcđiều trị muộn

+ Nếu RPR (+) và TPHA (-): phản ứng RPR dương tính giả

+ Nếu RPR (-) và TPHA (+): bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh giangmai nhưng đã điều trị khỏi hoặc GM mới giai đoạn đầu hoặc GM thời kỳ II cónồng độ kháng thể cao

+ Nếu RPR (-) và TPHA (-): Không mắc giang mai hoặc giang maimới nhiễm dưới 3 tuần hoặc GM ở người suy giảm miễn dịch

+ Loại trừ một số trường hợp sau:

 Dương tính giả: nhiễm virus cấp tính, sốt rét, sau tiêm chủng, cóthai, bệnh hệ thống, nhiễm độc, tiêm chích ma túy…

 Âm tính giả: giai đoạn đầu giang mai thời kỳ I hoặc giang mai muộnhoặc do nồng độ kháng thể trong máu rất cao (hiện tượng Prozone)

 Cách khắc phục:

+ Xét nghiệm: đối với các mẫu bệnh phẩm nghi ngờ -> làm lại xétnghiệm bằng huyết thanh pha loãng

+ Lâm sàng: nếu biểu hiện lâm sàng GM thời kỳ I, thời kỳ II rõ nhưngxét nghiệm RPR (-) thì tiến hành làm XN định lượng.

1.6 Điều trị bệnh giang mai

- Penicillin được lựa chọn để điều trị, hiện tại chưa có trường hợp nàoxoắn khuẩn giang mai kháng penicillin Benzathine penicillin G là lựa chọn

để điều trị cho tất cả các giai đoạn của bệnh giang mai [1], [20]

1.6.3 Cơ chế tác dụng của penicillin [1]

- Tác dụng diệt xoắn khuẩn, chủ yếu xảy ra trong giai đoạn xoắn khuẩnsinh sản, phân chia

- Chu kỳ sinh sản của xoắn khuẩn là 30-33 giờ/lần Ở GM sớm, xoắnkhuẩn càng sinh sản và phát triển mạnh thì tác dụng của penicillin càng cao.Ngược lại ở GM muộn nhịp độ sinh sản và phát triển của xoắn khuẩn chậmthì dùng penicillin càng kém hiệu quả, vì vậy cần kéo dài thời gian dùngpenicillin hơn

- Nồng độ ức chế tối thiểu là 0,03 đơn vị/ml huyết thanh Nhưng nồng độđiều trị phải là 0,07-0,2 đơn vị/ml huyết thanh Nồng độ cao của penicillinkhông có tác dụng diệt xoắn khuẩn mà còn ức chế sự sinh sản của xoắn khuẩnnên chỉ loại penicillin chậm tiêu là thích hợp nhất

- Cơ chế cụ thể tác dụng diệt xoắn khuẩn của penicillin [1]

+ Xoắn khuẩn giang mai trưởng thành và sinh sản chịu sự tác động củahai men là Lysozym và Transpeptidaza Khi xoắn khuẩn (XK) phát triển lớnlên, men Lysozym tạo những lỗ khuyết hổng ở vỏ bọc ngoài của xoắn khuẩn

để cho các chất dinh dưỡng từ bên ngoài đi vào bên trong XK sau đó menTranspeptidaza có tác dụng hàn gắn lại các lỗ thủng này

+ Cấu trúc của penicillin tương tự như D-alanin dipeptit (cần cho sự hìnhthành chuỗi ngang), men transpeptidaza huy động các phân tử tiền thân củamurein vừa được hình thành trong nguyên sinh chất của XK Penicillin có tácdụng bất hoạt men Transpeptidaza vì vậy khi XK sinh sản và phát triển menLysozym vẫn hoạt động, các chất dinh dưỡng vẫn đi vào làm tăng áp lực bêntrong mà men Transpeptidaza bị bất hoạt không có tác dụng làm XK vỡ tung

mà chết, như vậy Penicillin có tác dụng diệt khuẩn Chính vì cơ chế này củapenicillin mà cho đến nay xoắn khuẩn giang mai chưa kháng lại penicillin.+ Cấu trúc hóa học của Penicillin

CẤU TRÚC HOÁ HỌC

+ Giang mai mới, xoắn khuẩn phát triển nhiều và mạnh thì tác dụng củapenicillin càng tăng

+ Giang mai muộn, xoắn khuẩn ít phát triển thì tác dụng càng giảm do

đó phải kéo dài thời gian điều trị

1.6.4 Phác đồ điều trị: tùy theo bệnh giang mai mới mắc hay đã mắc lâu mà

áp dụng phác đồ thích hợp Hiện nay dùng benzathine penicillin G với liều như sau:

- Giang mai thời kỳ I:

Benzathine penicillin G, 2.400.000 đơn vị, tiêm bắp sâu liều duy nhất,chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000 đơn vị.

- Giang mai thời kỳ II sơ phát, giang mai kín sớm:

Benzathine penicillin G, tổng liều 4.800.000 đơn vị tiêm bắp sâu, trong 2tuần liên tiếp Mỗi tuần tiêm 2.400.000 đơn vị, chia làm 2, mỗi bên mông1.200.000 đơn vị

- Giang mai thời kỳ II tái phát, giang mai thời kỳ III, giang mai kínmuộn, giang mai bẩm sinh muộn ở người lớn:

Benzathine penicillin G, tổng liều 9.600.000 đơn vị, tiêm bắp sâu trong 4tuần liên tiếp, mỗi tuần tiêm 2.400.000 đơn vị, chia làm 2, mỗi bên mông1.200.000 đơn vị

- Giang mai bẩm sinh:

+ Giang mai bẩm sinh sớm ( trẻ ≤2 tuổi)

Nếu dịch não tủy bình thường: Benzathine penicillin G 50.000 đơnvị/kg cân nặng, tiêm bắp liều duy nhất

Nếu dịch não tủy bất thường: Benzyl penicillin G 50.000 đơn vị/kg cânnặng, tiêm bắp 2 lần/ ngày trong 10 ngày

+ Giang mai bẩm sinh muộn (trẻ>2 tuổi)

Benzyl penicillin G 20.000-30.000 đơn vị/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặctiêm bắp trong 14 ngày

- Giang mai trên phụ nữ có thai:

+ Hiện nay theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) thì việcđiều trị cho phụ nữ có thai càng sớm càng tốt để phòng tránh những biếnchứng hoặc dị tật có thể xảy ra cho thai nhi [21], [22] Penicillin là lựa chọn

ưu tiên cho việc điều trị này [23] Nếu dị ứng với penicillin có thể thay thếbằng erythromycin, chống chỉ định với tetracyclin, chưa có nghiên cứu báocáo cụ thể về việc điều trị với ceftriaxone, còn azithromycin hiện đã có kháng thuốc[16], [23]

+ Dị ứng penicillin được báo cáo gặp khoảng 5 – 10% phụ nữ có thai.Chính vì vậy cho dù có tiền sử dị ứng thuốc kháng sinh hay không cũng nêntest da để kiểm tra dị ứng thuốc trước khi sử dụng [24], [16] Tuy nhiên test

da với penicillin thường được để xác định những dị ứng chậm trước đó [16] + Liều dùng penicillin cho phụ nữ có thai [16], [3], [12]:

 Phác đồ khuyến cáo: phụ nữ mang thai nên được điều trị với phác đồPenicillin thích hợp cho từng giai đoạn nhiễm trùng

 Giang mai thời kỳ I: Benzathine penicillin G 2.400.000 đơn vị, tiêmbắp sâu liều duy nhất, mỗi bên mông 1.200.000 đơn vị

 Giang mai thời kỳ II sơ phát, kín sớm: Benzathine penicillin G4.800.000 đơn vị, tiêm bắp sâu trong 2 tuần liên tiếp Mỗi tuần tiêm 2.400.000đơn vị

 Giang mai thời kỳ II tái phát, GM thời kỳ III, GM kín muộn:Benzathine penicillin G 9.600.000 đơn vị, tiêm bắp sâu trong 4 tuần liên tiếp.Mỗi tuần tiêm 2.400.000 đơn vị, chia mỗi bên mông 1.200.000 đơn vị

- Là phản ứng miễn dịch Chỉ chiếm 1.4% trong số các trường hợp bệnhnhân giang mai thời kỳ II và giang mai kín muộn điều trị bằng penicillin

- Phản ứng Herxheimer xảy ra khi một lượng lớn nội độc tố bị phát tánvào trong cơ thể khi vi khuẩn bị tiêu diệt bởi thuốc kháng sinh và cơ thểkhông thể đào thải các độc tố này nhanh được

- Xảy ra với các bệnh do xoắn khuẩn (Spirochetes) gây ra như bệnh

giang mai (do xoắn khuẩn Treponema pallidum); bệnh Lyme (do xoắn khuẩn Leptospira interrogans); sốt hồi quy (do xoắn khuẩn Borellia recurrentis)

- Biểu hiện lâm sàng của phản ứng Jarisch-Herxheimer

+ Khởi phát từ 1 đến 12 tiếng sau mũi tiêm kháng sinh đầu tiên và kéodài trong một vài giờ hoặc cho đến một ngày

+ Mệt mỏi, sốt nhẹ đến trung bình, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu.+ Có thể tim đập nhanh kèm theo tăng huyết áp và sau đó tụt huyết áp do giãn mạch.+ Những tổn thương da hiện có trở nên nặng hơn

+ Có thể phát ban ở những vị trí mà trước khi điều trị không có

+ Thông thường phản ứng kéo dài từ 6 đến 12 giờ và tự khỏi sau 24 giờ

+ Kháng histamin (nếu bệnh nhân ngứa nhiều)

+ Uống nhiều nước

- Chẩn đoán phân biệt: Dị ứng thuốc

1.6.6 Hiện tượng Prozone

- Là hiện tượng do nồng độ kháng thể trong máu rất cao ngăn cản sựhình thành mạng lưới KN-KT trong huyết thanh bệnh nhân dẫn tớihiện tượng âm tính giả của xét nghiệm định lượng RPR

- Thường gặp trong giang mai thời kỳ II hoặc giang mai trên bệnh nhânHIV (+)

1.6.7 Theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị

- So sánh hiệu giá kháng thể trước và sau điều trị Điều trị có hiệu quảkhi định lượng hiệu giá kháng thể sau điều trị giảm xuống [1], [23]

- GM thời kỳ I và GM thời kỳ II:

+ Khám lâm sàng sau 2 tuần và 4 tuần để đảm bảo các triệu chứng lâm sàng đã lành.+ Làm lại xét nghiệm RPR sau 6 và 12 tháng

+ Hiệu giá kháng thể phải giảm 4 lần trong vòng 6 tháng sau điều trị

- GM kín:

+ Làm lại xét nghiệm RPR sau 6, 12, 18, 24 tháng sau điều trị

+ Hiệu giá kháng thể phải giảm 4 lần trong vòng 12 – 24 tháng sau điều trị

- Đối với những phụ nữ có nguy cơ cao hoặc sống trong vùng có tỉ lệbệnh giang mai lưu hành cao, CDC khuyến cáo nên được làm xét nghiệmkiểm tra lại vào giai đoạn 3 của thai kỳ (từ 28 – 32 tuần) [15], [16]

- Những người phụ nữ không được làm xét nghiệm kiểm tra giang maitrong thời kỳ mang thai trước đó hoặc những người có thai chết lưu sau 20 tuầnnên được làm lại xét nghiệm để kiểm tra tiền sử mắc bệnh giang mai [16]

- Xét nghiệm HIV cho tất cả bệnh nhân giang mai [1], [16]

1.7 Các nhiễm trùng lây qua đường tình dục

- Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính hàng năm toàn thế giới cókhoảng 390 triệu người mắc các STIs Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê củaBệnh viện Da liễu Trung ương thì mỗi năm có khoảng 130.000 người mắcSTIs Tuy nhiên, các chuyên gia ước tính ở Việt Nam mỗi năm có khoảng 1triệu người mắc các bệnh STI [7], [8].

- Theo Báo cáo tình hình các bệnh STD của thành phố Hải phòng quacác năm từ 2013 đến 6.2017 thì năm 2013 có khoảng 19.277 người mắc STI,năm 2014 có khoảng 13.674 người mắc STI, năm 2015 là 11.358 người mắcSTI, năm 2016 có khoảng 15.582 người mắc bệnh STI, 6 tháng đầu năm 2017

có 8.199người mắc bệnh STI bao gồm cả giang mai, lậu, sùi mào gà, Herpessinh dục, viêm âm đạo do nấm candida, do trùng roi, do vi khuẩn và do cácnguyên nhân không đặc hiệu khác [4]

1.7.2 Các căn nguyên thường gặp gây nhiễm trùng/bệnh LTQĐTD

- Lậu (Neisseria Gonorrhoeae): gây Viêm niệu đạo, viêm âm đạo, viêm

cổ tử cung, viêm vòi trứng…

- Chlamydia trachomatis: gây viêm niệu đạo, viêm âm đạo, viêm cổ tử

cung, viêm vòi trứng…

- Trùng roi âm đạo (Trichomonas vaginalis): gây viêm âm đạo.

- Vi khuẩn kỵ khí gây viêm âm đạo

- HSV (Herpes simplex virus): gây bệnh Herpes sinh dục

- HPV (Human papilloma virus): gây bệnh sùi mào gà

- HIV (Human immuno-deficiency virus): gây suy giảm miễn dịch mắc

phải ở người

1.7.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số bệnh LTQĐTD

1.7.3.1 Lậu (Gonorrhoea)

- Là một bệnh LTQĐTD do song cầu Neisseria gonorrhoea gây nên, được

nhà khoa học Neisser tìm ra năm 1879 Vi khuẩn lậu là song cầu Gram âm, hìnhhạt cà phê, hai mặt lõm quay vào nhau, không di động Vi khuẩn lậu thường thấy

trong bạch cầu đa nhân trung tính (lậu cấp) hoặc ngoài bạch cầu đa nhân trungtính (lậu mạn) Lậu cầu chỉ có một vật chủ duy nhất là người và lây truyền chủyếu qua quan hệ tình dục với người mắc bệnh [1], [3], [6], [31].

- Biểu hiện lâm sàng: ở nam và nữ là khác nhau

+ Ở nam: viêm niệu đạo do lậu có thể biểu hiện lâm sàng cấp hoặc mạn tính.Thời gian ủ bệnh trung bình 2 – 5 ngày, có khoảng 85% nam giới bịviêm niệu đạo do lậu biểu hiện cấp tính với các triệu chứng như khó chịu, đáibuốt, ra mủ (mủ vàng hoặc vàng xanh, đặc, số lượng nhiều) kèm theo phù nề

và đỏ miệng sáo Tuy nhiên cũng có những bệnh nhân chỉ ra dịch niệu đạonhưng không nhiều, màu vàng trong, một số trường hợp không có triệuchứng Nếu bệnh không được điều trị kịp thời có thể dẫn tới biến chứng nhưviêm mào tinh hoàn, viêm túi tinh…[1], [13]

+ Ở nữ: thường không có biểu hiện triệu chứng rõ ràng mà kín đáo, thậmchí không có triệu chứng nên bệnh nhân thường không biết mình bị bệnh do

đó dễ là nguồn lây cho người khác Nếu viêm âm đạo cấp tính bệnh nhân cóthể thấy cổ tử cung có mủ nhày hoặc mủ, đỏ và phù nề vùng ngoài cổ tử cung,khi chạm vào rất dễ chảy máu, đôi khi bệnh nhân chỉ thấy ra khí hư vàng đặc,đái buốt, đau tức bụng dưới, đau khi giao hợp…Biến chứng thường gặp nhưviêm tuyến Bartholine, Skène, viêm vòi trứng, buồng trứng…[1], [19]

+ Ngoài ra có thể gặp: nhiễm trùng hậu môn, trực tràng (gặp ở người quan

hệ tình dục đồng giới nam và một số phụ nữ viêm cổ tử cung do lậu) viêm hầuhọng, viêm amidal cấp (QHTD miệng – sinh dục) viêm kết mạc mắt do dùngchung khăn, chậu với bệnh nhân bị bệnh, lậu mắt trẻ sơ sinh do mẹ bị lậu màkhông được điều trị nên lây cho con trong quá trình sinh đẻ [28], [29], [30]

- Xét nghiệm:

+ Nhuộm Gram: thấy song cầu Gram âm hình hạt cà phê nằm trong haysát bên bạch cầu đa nhân thì có thể kết luận dương tính (đối với bệnh nhânnam) Với bệnh nhân nữ thì phải tiến hành nuôi cấy để chẩn đoán xác định

+ Nuôi cấy:

 Là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh

 Làm kháng sinh đồ xác định kháng sinh sử dụng cho điều trị

 Môi trường nuôi cấy: Thayer – Martin có chứa vancomycin

 Tỷ lệ dương tính khi nuôi cấy lậu cầu trong môi trường chọn lọchay không chọn lọc ở nam là khoảng 80 – 95% tùy theo vị trílấy bệnh phẩm

- Chẩn đoán dựa vào:

+ Tiền sử quan hệ tình dục với người bị bệnh

+ Lâm sàng: đái dắt, đái buốt, đái mủ, khí hư

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Ở nam: thường biểu hiện chủ yếu là viêm niệu đạo, thời gian ủ bệnh 7– 21 ngày với triệu chứng đi tiểu khó (đái buốt, đái rắt, đau khi đi tiểu) và tiếtdịch niệu đạo, dịch nhày màu trắng đục hoặc trong, số lượng ít đến vừa,miệng sáo đỏ, viêm nề Đôi khi có những bệnh nhân không biểu hiện triệuchứng mà chỉ được chẩn đoán bệnh khi xét nghiệm dịch niệu đạo Ngoài ra cóthể gặp viêm mào tinh hoàn, viêm trực tràng – hậu môn ở những ngườiQHTD đồng giới nam

+ Ở nữ: biểu hiện lâm sàng thường không rõ ràng, thường là viêm cổ tửcung, viêm niệu đạo không điển hình Có thể thấy tiết dịch niệu đạo, miệngniệu đạo nề đỏ, kèm theo đi tiểu khó, đái rắt…Ngoài ra có thể gặp viêm cổ tửcung, viêm tuyến Bartholine, viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng…

- Xét nghiệm:

+ Nuôi cấy phân lập

+ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bằng kháng thể đơn dòng

+ ELISA phát hiện kháng nguyên

+ Test nhanh: phản ứng miễn dịch sắc ký

- Chẩn đoán dựa vào:

+ Lâm sàng

+ Các xét nghiệm xác định chẩn đoán: PCR; ELISA; Test nhanh

1.7.3.3 Trùng roi âm đạo (Trichomonas vaginalis)

- Là bệnh lây truyền trực tiếp khi QHTD qua đường âm đạo, ngoài ra cóthể lây truyền gián tiếp qua nước rửa, nước bể tắm, bể bơi

- Đặc điểm lâm sàng:

Khí hư nhiều, loãng, có bọt, màu xanh hay vàng nhạt, mùi hôi, có thể kèmtheo ngứa, đau khi giao hợp, đau vùng âm hộ, có thể rối loạn tiểu tiện, cổ tửcung viêm đỏ, phù nề Đôi khi cũng có thể bệnh nhân không có triệu chứng gì

- Xét nghiệm:

+ Soi tươi: bệnh phẩm lấy ở cùng đồ sau, cho vào dung dịch nước muối

sinh lý, soi ngay dưới kính hiển vi Quan sát trực tiếp thấy Trichomonas

chuyển động xoay tròn, giật lùi điển hình

+ Nuôi cấy: bệnh phẩm được ủ trong ống nghiệm có dung dịch Diamon

ở nhiệt độ 35ºc trong 4 ngày, hàng ngày kiểm tra môi trường nuôi cấy tìm

Trichomonas di động có giá trị chẩn đoán cao.

- Chẩn đoán dựa vào:

+ Lâm sàng: ra nhiều khí hư màu vàng xanh, có mùi hôi

+ Xét nghiệm:

Soi tươi dịch AÐ: tỷ lệ dương tính trong 50 - 70% trường hợp

Nhuộm Gram: ít chính xác hơn so với soi trực tiếp

Có thể phát hiện trùng roi bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp Cấy trong môi trường Diamond (+) 97% trường hợp

pH dịch âm đạo > 5,0

1.7.3.4 Viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial Vaginosis)

- Xảy ra khi có sự mất cân bằng hệ sinh thái âm đạo bình thường, do có

sự tăng sinh quá mức của một số vi khuẩn Gram âm Các vi khuẩn này phát

triển, tăng sinh làm giảm số lượng trực khuẩn lactobaccilli có lợi trong âm

đạo gây nên viêm âm đạo không đặc hiệu

- Viêm âm đạo do vi khuẩn không thực sự là bệnh LTQĐTD, tuy nhiênbệnh cũng liên quan đến việc có nhiều bạn tình, có một bạn tình mới, QHTDvới người mắc bệnh thì tỷ lệ mắc bệnh cao

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Ra nhiều khí hư có mùi hôi rất khó chịu (mùi cá ươn), đặc biệt sau giao hợp.+ Có thể ngứa và khó chịu ở âm hộ

+ Khám thấy âm đạo có nhiều khí hư lỏng màu trắng xám, đồng nhất.+ Viêm âm đạo do vi khuẩn trong thai kỳ dễ gây ối vỡ non, vỡ sớm,nhiễm khuẩn ối, viêm nội mạc tử cung sau đẻ

- Xét nghiệm:

+ Viêm âm đạo không đặc hiệu do nhiều loại vi khuẩn yếm khí trong đó

Gardnerella vaginalis chiếm hơn 80% [12] nên lấy tiêu chuẩn chẩn đoán G.vaginalis làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh.

+ Tiêu chuẩn Amsel (tiêu chuẩn vàng) Có ít nhất 3 trong 4 yếu tố sau: Khí hư màu xám

+ Nhuộm Gram tính điểm Nugent [13]

Điểm Lactobacilli Gardnerella và các

7 – 10 điểm: viêm âm đạo do vi khuẩn

4 – 6 điểm: hệ vi sinh trung gian

0 – 3 điểm: bình thường

Tổng số điểm = Lactobacilli + G.vaginalis + trực khuẩn gấp khúc

0: không có hình thái vi khuẩn hiện diện

1+: <1 hình thái vi khuẩn hiện diện

2+: 1 – 4 hình thái vi khuẩn hiện diện

3+: 5 – 30 vi khuẩn hiện diện

4+: ≥ 30 vi khuẩn hiện diện

Nhuộm Gram là phương pháp bổ sung có giá trị cho chẩn đoán lâm sàng

1.7.3.5 Viêm âm hộ - âm đạo do Candida

- Là một bệnh thường gặp ở nữ mà nguyên nhân chính là Candida albicans (90%)

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Ngứa rát âm hộ, có vết xây xước do gãi nhiều, có thể có đái khó hoặc đái buốt.+ Ra nhiều khí hư bột hoặc như váng sữa, không hôi

+ Đau khi giao hợp.

+ Âm hộ sưng nề, viêm đỏ

+ Khám thấy âm đạo viêm đỏ, chạm vào dễ chảy máu, nhiều khí hư nhưváng sữa bám vào thành âm đạo Cổ tử cung có thể bình thường hoặc viêm đỏ, phù nề

- Xét nghiệm:

+ Soi tươi: thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có

chồi hoặc không có chồi, kích thước từ 3 - 6 µm, phải có ít nhất 3 bào tử nấm/

vi trường

+ Nhuộm Gram: xác định nấm khi có 3 – 5 bào tử nấm ở dạng nảy chồi/

vi trường

+ Nuôi cấy trên môi trường thạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm 2 ngày

ở nhiệt độ 37ºc Khuẩn lạc của nấm Candida có màu trắng ngà và sền sệt.

- Chẩn đoán dựa vào:

+ Lâm sàng: ra khí hư màu trắng đục như hạt sữa đọng Ngứa dữ đội.+ Cận lâm sàng:

 Soi tươi: lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau, phết lên phiến kính, hoàlẫn với một giọt nước muối sinh lý, soi kính hiển vi thấy tế bàonấm men có chồi hoặc không, có trường hợp thấy giả sợi

 Nhuộm Gram: tế bào nấm men là Gram (-)

 Nuôi cấy: nuôi cấy trong môi trường Sabouraud, môi trường PCB(Potato - Carrot - Bile: môi trường khoai tây mật bò)

 Đo pH dịch âm đạo: thường dưới 4,5

1.7.3.6 Herpes simplex virus (HSV)

- Là một bệnh LTQĐTD, có thể biểu hiện triệu chứng hoặc không

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Thời gian ủ bệnh khoảng 1 tuần

+ Nhiễm HSV tiên phát: thường không có triệu chứng Các trường hợp

có triệu chứng biểu hiện ban đầu là sốt, nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, sau đókhoảng 3 – 4 ngày sẽ xuất hiện mụn nước thành chùm, nhanh chóng thành

mụn mủ rồi vỡ ra để lại vết trợt nông, đôi khi bội nhiễm thành vết loét.Thương tổn có thể có vảy tiết, lành sau 2 – 4 tuần Hạch vùng bẹn sưng đau.+ Nhiễm HSV tái phát: các thương tổn có thể xuất hiện tại vị trí cũ, tuynhiên biểu hiện lâm sàng thường không nặng và không rõ như như nhiễmHSV tiên phát Thời gian tiến triển lành nhanh hơn, khoảng 1 – 2 tuần.

- Xét nghiệm:

+ Tế bào Tzanck: nhuộm Giemsa dịch mụn nước thấy có tế bào gai lệchhình và tế bào đa nhân khổng lồ

+ Nuôi cấy HSV

+ Sinh thiết thương tổn

+ Xét nghiệm huyết thanh

+ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp dùng kháng thể đơn dòng có thể pháthiện được HSV-1 và HSv-2

- Chẩn đoán dựa vào:

+ Lâm sàng

+ Xét nghiệm tế bào Tzanck

+ Nuôi cấy phân lập vi rút

+ PCR

1.7.3.7 Sùi mào gà (Condyloma acuminata)

- Là tình trạng tăng sinh của các tế bào biểu bì ở da và niêm mạc sinhdục do virus Human papilloma (HPV) gây nên

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Các sẩn màu hồng nhạt hay màu trắng, mềm, đôi khi có cuống, xòerộng ra như mào gà, không đau, không ngứa, không thâm nhiễm, tập trungthành đám

+ Vị trí: quy đầu, thân dương vật, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, niệu đạo,trực tràng, miệng, họng, hầu…

- Xét nghiệm:

+ Mô bệnh học: tăng sừng, tăng gai và u nhú

+ PCR để định type HPV gây bệnh.

- Chẩn đoán dựa vào:

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng Người bị sùi mào gà ở cổ tử cungcần làm phiến đồ cổ tử cung định kỳ hàng năm để phát hiện sớm ung thư

1.8.3.8 HIV (Human Immuno – deficiency Virus)/AIDS

- HIV là virus gây phá hủy các tế bào của hệ miễn dịch khiến cơ thểkhông còn khả năng chống lại các virus, vi khuẩn và nấm gây bệnh Virus nàychủ yếu tấn công vào tế bào lympho T CD4

- Đường lây bệnh: lây qua ba đường là quan hệ tình dục, đường máu và

từ mẹ truyền sang con

- Phân loại: nhiễm HIV/AIDS được chia thành 4 giai đoạn dựa vào triệuchứng lâm sàng và xét nghiệm số lượng tế bào CD4, gồm:

+ Giai đoạn 1: là giai đoạn nhiễm trùng tiên phát, CD4 >500 TB/mm³.+ Giai đoạn 2: CD4 từ 350-499 TB/mm³

+ Giai đoạn 3: CD4 từ 200-349 TB/mm³

+ Giai đoạn 4: là giai đoạn chuyển sang AIDS, CD4 <200 TB/mm³

- Bệnh nhân khi bị suy giảm miễn dịch sẽ rất dễ nhiễm thêm các nhiễmtrùng cơ hội khác, đặc biệt là các bệnh lây truyền qua đường tình dục (lậu,giang mai, sùi mào gà, herpes sinh dục…) hoặc các bệnh như nấm, ghẻ,zona…với các biểu hiện lâm sàng phong phú và rầm rộ hơn ở người khôngnhiễm HIV/AIDS

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được khám, chẩn đoán xác định là mắc giang mai tạiTTDLHP từ 1/2015 – 6/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là mắc bệnh giang maidựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm RPR (+), TPHA (+)

- Bệnh nhân đồng ý làm các xét nghiệm về các bệnh LTQĐTD khác

(lậu, HIV, Herpes simplex, Chlamydia, trùng roi âm đạo, nấm Candida, sùi mào gà).

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân giang mai cũ đã điều trị khỏi

- Bệnh nhân không hợp tác làm các xét nghiệm kiểm tra các STIs khác

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Da liễu Hải Phòng

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Từ 1/2015 đến 6/2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích (hồi cứu: 50 bệnh nhân và tiếncứu: 22 bệnh nhân)

2.2.2 Nội dung, cỡ mẫu nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Mô tả tình hình, đặc điểm lâm sàng bệnh giang mai

Cỡ mẫu: mẫu thuận tiện, bao gồm:

Toàn bộ các bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán xác định mắc bệnhgiang mai tại TTDLHP từ 1/2015 – 6/2017

- Mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan của bệnh giang mai với cácNTLTQĐTD khác tại Trung tâm Da liễu Hải Phòng

Cỡ mẫu: toàn bộ BN được chẩn đoán xác định là mắc giang mai và đượclàm đầy đủ các xét nghiệm STIs khác (lậu, HIV, trùng roi, nấm Candida, Herpes…)

2.2.3 Cơ sở vật chất, trang thiết bị, sinh phẩm

- Phòng khám bệnh đạt chuẩn theo quy định của Bộ Y tế quy định, kínđáo, đảm bảo đủ ánh sáng

- Phòng xét nghiệm của TTDLHP đã được cấp chứng nhận An toàn sinhhọc cấp II và nhiều lần được Bệnh viện Da liễu Trung ương, Ban quản lý dự

án Life-gap về HIV kiểm tra đạt yêu cầu chất lượng

- Trang thiết bị đầy đủ: máy ly tâm, máy lắc, gương đọc phản ứng và pipet

- Sinh phẩm: bộ sinh phẩm RPR, TPHA của hãng SPINREACT (TâyBan Nha)

- Dụng cụ: bơm kim tiêm 5ml, tube đựng máu có hạt chống đông

2.2.4 Các bước tiến hành

- Lập phiếu nghiên cứu theo mẫu

- Khám lâm sàng, lựa chọn bệnh nhân phù hợp với các tiêu chuẩn nghiêncứu và thu thập các thông tin cần thiết theo mẫu phiếu nghiên cứu

- Làm các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán

+ Xét nghiệm huyết thanh: RPR (+) và TPHA (+): chẩn đoán xác địnhbệnh giang mai

+ Xét nghiệm dịch âm đạo (nữ) hoặc niệu đạo (nam): nhuộm Gram

 Soi tươi thấy song cầu Gram âm hình hạt cà phê trong và ngoài tế

bào ->lậu (Gonorrhea).

 Soi tươi thấy trùng roi di động dễ dàng -> Trùng roi

(Trichomoniasis)

 Soi tươi thấy nấm men -> viêm âm đạo, âm hộ do nấm Candida

(Candidiasis).

+ Xét nghiệm máu:

 Herpes simplex sinh dục (ELISA)

 Chlamydia (test nhanh)

 HIV (test nhanh): sàng lọc, nếu kết quả dương tính, mẫu máu của

bệnh nhân được gửi đi xét nghiệm khẳng định tại Trung tâmphòng chống HIV/AIDS Hải Phòng

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số bệnh trong nghiên cứu

2.3.1 Bệnh giang mai

Chẩn đoán dựa vào:

- Tiền sử quan hệ tình dục với người mắc giang mai và thời gian ủ bệnh

- Lâm sàng: săng, hạch, đào ban, sẩn, mảng niêm mạc, gôm, củ giang mai

- Xét nghiệm: RPR (+) và TPHA (+) (định tính và định lượng)

2.3.2 Bệnh lậu

Chẩn đoán dựa vào:

- Tiền sử quan hệ tình dục và thời gian ủ bệnh 2 – 5 ngày, hãn hữu đến 2 tuần

- Lâm sàng: tiết dịch đường sinh dục, viêm, đái buốt

- Xét nghiệm: lấy dịch tại thương tổn nhuộm Gram thấy song cầu khuẩnbắt màu Gram âm nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính

2.3.3 Bệnh sùi mào gà

Chẩn đoán dựa vào:

- Tiền sử quan hệ tình dục và thời gian ủ bệnh 2 – 6 tháng.

- Lâm sàng: sùi màu hồng tươi, mềm, có thể bị ở bất kỳ chỗ nào trên cơthể, nhưng thường gặp ở quy đầu, thân dương vật, âm đạo, cổ tử cung, âm hộ,hậu môn Sùi có thể nhỏ, to hoặc khổng lồ (nếu kích thước>10cm)

- Xét nghiệm: bôi acid acetic 5% lên vùng thương tổn

2.3.4 Bệnh herpes simplex sinh dục

Chẩn đoán dựa vào:

- Lâm sàng: mụn nước mọc thành chùm, vỡ nhanh hoặc vết trợt nông cónhiều vòng cung Đau tại thương tổn

- Xét nghiệm tế bào Tzanck (+) và ELISA Herpes (+)

2.3.5 Bệnh viêm âm đạo do nấm

Chẩn đoán dựa vào:

- Lâm sàng: tiết dịch AĐ, màu kem như váng sữa dính vào thành AĐ, ngứa

- Xét nghiệm: soi tươi thấy tế bào nấm men có chồi hoặc không, cótrường hợp thấy giả sợi

2.3.6 Bệnh viêm âm đạo do trùng roi

Chẩn đoán dựa vào:

- Lâm sàng: tiết nhiều dịch âm đạo, loãng, có bọt ở cùng đồ, màu vàng xanh

- Xét nghiệm: soi tươi dịch âm đạo

2.3.7 Bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn

Chẩn đoán dựa vào 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Khí hư đồng nhất màu trắng xám, mùi hôi nhý mùi cá ươn

- pH âm đạo >4,5

- Test sniff (+) (nhỏ KOH 10% vào dịch AÐ sẽ thấy mùi hôi)

- Có tế bào dính (clue cells)

2.3.8 Nhiễm Chlamydia đường sinh dục

Chẩn đoán dựa vào:

- Lâm sàng: tiết dịch âm đạo, viêm

- Xét nghiệm: test nhanh Chlamydia (+)

2.3.9 HIV/AIDS

BN được làm XN khẳng định nhiễm HIV thực hiện tại Trung tâm phòng,chống HIV/AIDS Hải Phòng hoặc tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoahữu nghị Việt - Tiệp Hải Phòng (2 đơn vị được Bộ Y tế cấp phép làm các

XN khẳng định nhiễm HIV)

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề cương đã được thông qua Hội đồng đạo đức trường Đại học Y HàNội và được phép của Trung tâm Da liễu Hải Phòng

- Nghiên cứu chỉ nhằm làm sáng tỏ các đặc điểm lâm sàng, một số yếu tốliên quan đến bệnh giang mai trong giai đoạn hiện nay, từ đó lập kế hoạch tưvấn, giáo dục nâng cao trình độ, nhận thức của bệnh nhân về bệnh giang mai

và các bệnh LTQĐTD khác nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cũng như giảm tỷ

lệ lây nhiễm cho cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác

- Mọi thông tin về bệnh nhân đều được đảm bảo giữ bí mật

- Bệnh nhân được tư vấn cẩn thận và tự nguyện tham gia nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tình hình và đặc điểm lâm sàng bệnh giang mai tại Trung tâm Da liễu Hải Phòng từ 1/2015 đến 6/2017

3.1.1 Tình hình bệnh giang mai tại Trung tâm Da liễu Hải Phòng Bảng 1: Tỷ lệ bệnh nhân hiện mắc giang mai trên tổng số bệnh nhân mắc

STD tại Trung tâm Da liễu Hải Phòng từ 1/2015 - 6/2017

Bảng 3: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm RPR và TPHA dương tính

Giang mai thời kỳ II chiếm tỷ lệ nhiều nhất (43,1%), tiếp đến là giangmai kín (41,6%), giang mai thời kỳ I (13,9%), giang mai bẩm sinh (1,4%),không có trường hợp nào mắc giang mai thời kỳ III

Bảng 5 Triệu chứng lâm sàng bệnh giang mai từng thời kỳ (n=41)

Thời kỳ bệnh Biểu hiện lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%)

Đào ban + sẩn có viền vảy

Bảng 6 Đặc điểm lâm sàng bệnh giang mai theo vị trí thương tổn (n=41)

Trong số 41 BN có biểu hiện triệu chứng lâm sàng thì bệnh nhân có TT

ở cả lòng bàn tay, lòng bàn chân chiếm tỷ lệ cao nhất (34,2%), chỉ có 1 BN cóthương tổn đơn độc ở lòng bàn chân 2,44% và không có BN nào chỉ có TTlòng bàn tay

Bảng 7 Định lượng hiệu giá kháng thể RPR, TPHA từng thời kỳ bệnh

Thời kỳ bệnh Định lượng RPR

(M±SD)

Định lượng TPHA (M±SD)

Giang mai thời kỳ I 1/20 (SD = 1/18) 1/9.728 (SD = 1/25.400)Giang mai thời kỳ II 1/53 (SD = 1/94) 1/23.801(SD= 1/28.882)Giang mai kín 1/21 (SD= 1/31) 1/11.063(SD= 1/17.788)Giang mai thời kỳ II có hiệu giá kháng thể RPR và TPHA cao nhất, tiếpđến là giang mai kín (bảng này không tính 1 trường hợp giang mai bẩm sinh)

Bảng 8 Một số trường hợp bệnh nhân đặc biệt trong nghiên cứu

Thông tin về

RPR (ĐL)

TPHA (ĐL)

Chẩn

Tỷ lệ (%) trong số

BN giang mai)

Hiện tượng

Prozone

Phạmvăn N (-) 1/20.480

Giang mai

2,8%Phạm

Giang mai

6,5%Trương

mỹ L 1/128 1/5120

GMII/HIV(+) 2016

Có hai bệnh nhân có phản ứng Jarish-Herxheimer khi điều trị bằngpenicillin và hai bệnh nhân có hiện tượng Prozone

3.2 Một số yếu tố liên quan giữa bệnh giang mai và các NTLTQĐTD khác

Bảng 9 Nguồn lây bệnh giang mai (n=72)

Tỷ lệ lây bệnh cao nhất là từ bạn tình (31,9%) và gái mại dâm (30,6%),

chỉ có 11,1% lây qua vợ/chồng, MSM (4,2%), không rõ nguồn lây (20,8%) và

có 1,4% là từ mẹ sang con (1 trường hợp giang mai bẩm sinh)

Bảng 10 Một số yếu tố liên quan đến bệnh giang mai