Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và phân loại của tách động mạch chủ trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy với trường thăm khámrộng từ ngực xuống bụng, lát cắt mỏng, dựng hình đứng ngang, đứng dọc , 3DVRT không chỉ nhanh chóng chẩn đoán xác định tách động mạch chủ

ĐỖ THỊ KIM ANH

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh

và phân loại của tách động mạch chủ

trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số : 60720166

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI –2017

Sau thời gian học tập tại Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học

Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức được sự giúp đỡ tận tình của nhàtrường và bệnh viện, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và chươngtrình đào tạo Thạc sỹ y khoa Có được bản luận văn tốt nghiệp này, em xinbày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới đến Ban lãnh đạo Khoa Chẩnđoán hình ảnh và Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trường Đạihọc Y Hà nội, phòng Đào tạo sau đại học, trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, đặc biệt là PGS.TS Nguyễn Duy Huề đã trực

tiếp hướng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ em với những chỉ dẫn khoa học quý giá trongsuốt quá trình triển khai, nghiên cứu và hoàn thành đề tài BS CKII Vũ HảiThanh và các bác sĩ trong khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị ViệtĐức, các thầy Bộ môn tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện vàgiúp đỡ, động viên tôi học tập, chia sẽ những kinh nghiệm quí báu trong quátrình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến Phòng đào tạo sau đại học TrườngĐại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc và các bác sỹ khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh,Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên đã hết sức tạo điều kiện để cho em học tập,nghiên cứu và hoàn thành được luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, với tất cả lòng kính trọng của mình, em xin được bày tỏ lòngbiết ơn sâu sắc tới bố, mẹ của em, chồng và anh, chị, em và những người thântrong gia đình em, những người hết lòng yêu thương, luôn bên cạnh động viên

và quan tâm về mọi mặt để em có thể đạt được kết quả như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2017

Học viên

Đỗ Thị Kim Anh

Tôi là Đỗ Thị Kim Anh, Học viên Bác sỹ cao học khóa 24, trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Duy Huề

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 9 năm 2017

Người viết cam đoan

Đỗ Thị Kim Anh

CHT : Cộng hưởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính

ĐM : Động mạch

ĐMC : Động mạch chủ

IRAD : (International Registry of Acute Aortic Dissection)

Trung tâm dữ liệu quốc tế về tóc động mạch chủ cấp tính.LTT : Loét trong thành

LXVT : Loét xơ vữa thủng

MTTT : Máu tụ trong thành

SAT : Siêu âm tim

TĐMC : Tách động mạch chủ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 3

1.1.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 3

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 3

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC ĐỘNG MẠCH CHỦ 5 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch chủ 5

1.2.2 Cấu trúc mô học động mạch chủ 6

1.3 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 8

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 9

1.5 PHÂN LOẠI TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 10

1.5.1 Phân loại DeBakey 11

1.5.2 Phân loại Stanford 12

1.5.3 Phân loại Svensson 14

1.6.ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 15

1.6.1 Tách động mạch chủ thể kinh điển 16

Dấu hiệu phân biệt lòng thật – lòng giả: 18

1.6.2 Máu tụ trong thành (MTTT) 21

1.6.3 Loét xơ vữa thủng (LXVT) 23

1.6.4 Các biến chứng của tách ĐMC 24

1.6.5 Phình và tách động mạch chủ 26

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP HÌNH ẢNH KHÁC CHẨN ĐOÁN TÁCH ĐMC .27 1.7.1 Chụp X quang ngực thường qui 27

1.7.2 Siêu âm tim 28

1.7.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT) 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.3 Phương pháp chọn cỡ mẫu nghiên cứu 33

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu 33

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 33

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 35

2.3.1 Đặc điểm chung 35

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 35

2.3.3 Phân loại tách ĐMC có đối chiếu với phẫu thuật 36

2.3.4 Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính đa dãy của tách động mạch chủ 36 2.3.5 Biến chứng của tách ĐMC trên CLVT đa dãy 37

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 37

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40

3.1.1 Phân bố theo tuổi 40

3.1.2 Phân bố theo giới 41

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 41

3.1.4 Tiền sử bệnh lý của nhóm đối tượng nghiên cứu 42

3.1.5 Tình trạng lúc vào viện 42

3.2.2 Mục tiêu 2: Phân loại tách ĐMC đối chiếu với chỉ định điều trị 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 51

4.1.1 Tuổi 51

4.1.2.Về giới 52

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 52

4.1.4 Tiền sử bệnh 53

4.2 KẾT QUẢ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 54

4.2.1 Đặc điểm hình ảnh 54

4.2.2 Phân loại tách ĐMC đối chiếu với chỉ định điều trị 63

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1.Đường kính ngang ĐMC bình thường trên phim chụp CLVT đa dãy27

Bảng 1.2.Đường kính động mạch chủ bụng bình thường 27

Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý của nhóm đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.3 Tình trạng lúc vào viện 42

Bảng 3.4 Thể tách động mạch chủ 43

Bảng 3.5 Dấu hiệu tách ĐMC thể vách nội mạc 43

Bảng 3.6 Dấu hiệu nhận biệt lòng thật/ lòng giả 44

Bảng 3.7 Dấu hiệu tách ĐMC thể máu tụ trong thành 45

Bảng 3.8 Phối hợp tách ĐMC và phình động mạch chủ 46

Bảng 3.9 Biến chứng liên quan của tách type A với các nhánh quai ĐMC 46

Bảng 3.10 Biến chứng liên quan các mạch tạng ổ bụng 47

Bảng 3.11 Các biến chứng vỡ của tách ĐMC 48

Bảng 3.12 Phân loại TĐMC theo Stanford đối chiếu với chỉ định điều trị 48 Bảng 3.13 Phân loại TĐMC theo DeBakey đối chiếu với điều trị 49

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ phân bố giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

Hình 1.2 Cơ chế hình thành tách ĐMC 8

Hình 1.3: Phân loại TĐMC theo DeBakey và Stanford 11

Hình 1.4 Tách ĐMC Stanford type A và DeBakey type I trên hình ảnh CLVT hình cắt ngang, đứng ngang và dựng hình 3D-VRT 13 Hình 1.5 Tách ĐMC Stanford type B và DeBakey type IIIb trên hình ảnh cắt ngang, đứng dọc và VRT 13

Hình 1.6: Phân loại TĐMC theo Svensson 14

Hình 1.7 Hình ảnh vách nội mạc 16

Hình 1.8: Dấu hiệu “lồng nội mạc – nội mạc” ở quai ĐMC 17

Hình 1.9: Phim CLVT cắt dọc phân loại Stanford 18

Hình 1.10: Hình ảnh dịch chuyển lớp nội mạc canxi hóa vào trong lòng mạch và huyết khối trong lòng giả 19

Hình 1.11: Dấu hiệu mạng nhện (mũi tên) trong lòng giả ở động mạch chủ xuống [8] và động mạch chủ bụng 20

Hình 1.12: Dấu hiệu mỏ chim (đầu mũi tên trắng), trên hình cắt ngang, có tràn dịch khoang màng phổi hai bên 20

Hình 1.13: Dấu hiệu TĐMC thể MTTT trên phim CLVT không tiêm thuốc cản quang: 21

Hình 1.14: TĐMC thể MTT có ổ loét trong thành ĐMC 22

Hình 1.15: Huyết khối bám thành ĐMC, không có sự dịch chuyển của lớp nội mạc canxi hóa, vôi hóa thành ngoài mạch máu 22

Hình 1.16 Loét xơ vữa thủng (PAU) thành ĐMC xuống 24

Hình 1.17: Tách ĐMC lan vào nhánh cung ĐMC 25

Hình 1.18: Phim chụp CLVT trục ngang, có tiêm thuốc 26

Hình 3.1 Dấu hiệu vôi hóa trong lòng ĐMC 44Hình 3.2 Tách ĐMC thể máu tụ trong thành 45Hình 3.3 Tách ĐMC thể vách nội mạc, lan vào ĐM mạc treo tràng trên,

ĐM vẫn ngấm thuốc sau tiêm 47Hình 3.4 Tách ĐMC lan vào ĐM thận trái gây thiếu máu thận trái, thận

trái không ngấm thuốc sau tiêm 47Hình 3.5 Phân loại: TĐMC Stanford A (hình A) và Stanford B 49Hình 3.6 Phân loại tách ĐMC Stanford type B và DeBakey type IIIb.50Hình 4.1 Dấu hiệu lồng nội mạc – nội mạc ở quai ĐMC 56Hình 4.2 Tách ĐMC có vách nội mạc với đường kính lòng giả lớn hơn

chèn ép lòng thật ở ĐMC ngực 57Hình 4.3 Dấu hiệu mỏ chim ở ĐMC ngực, lòng giả ĐK lớn hơn và ngấm

thuốc kém hơn lòng thật, huyết khối trong lòng giả ở ĐMC lên 57Hình 4.4 Tách ĐMC xuống với phình và có huyết khối trong lòng giả

(mũi tên) trên lớp cắt ngang 58Hình 4.5 Hình ảnh vạt nội mạc vôi hóa lệch tâm 59Hình 4.6 Tách ĐMC thể máu tụ trong thành với tăng tỷ trọng hình liềm

dọc theo thành ĐMC thì trước tiêm 60Hình 4.7 Tách động mạch chủ type II 66Hình 4.8 Tách ĐMC type A 66

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 416,8,11,13,14,16-22,24-27,44,45,47,49,50,56-60,66

1-5,7,9-10,12,15,23,28-39,42,43,46,48,51-55,61-65,67-78,80-ĐẶT VẤN ĐỀ

Tách động mạch chủ (TĐMC) là một cấp cứu nội, ngoại khoa khônghiếm gặp, nguy cơ tử vong cao Tách động mạch chủ (aortic dissection) đượcđịnh nghĩa là sự tổn thương lớp áo giữa của động mạch chủ (ĐMC) kèm theochảy máu bên trong và lan dọc theo thành động mạch làm cho các lớp áo củađộng mạch chủ tách rời nhau [1] Rách lớp áo trong làm cho máu đi vào lớp

áo giữa từ lòng mạch và hình thành lòng thật và lòng giả với lòng giả có áplực lớn hơn hoặc bằng lòng thật

Chẩn đoán tách động mạch chủ có nhiều phương pháp như siêu âm quathực quản, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch, trong đó chụp cắt lớp vi tính đặcbiệt là cắt lớp vi tính đa dãy được coi là tiêu chuẩn vàng độ nhạy lên tới 100%

và độ đặc hiệu là 98-99% [2-5] Chụp cắt lớp vi tính đa dãy được áp dụngnhiều nhất vì có thể làm ngay trong điều kiện cấp cứu, cho phép chẩn đoánnhanh, ít phụ thuộc vào người làm, giúp ích cho điều trị, tiên lượng và theodõi lâu dài cho bệnh nhân Chụp cắt lớp vi tính đa dãy với trường thăm khámrộng từ ngực xuống bụng, lát cắt mỏng, dựng hình đứng ngang, đứng dọc , 3DVRT không chỉ nhanh chóng chẩn đoán xác định tách động mạch chủ mà xácđịnh vị trí tổn thương, kiểu và độ lan của tổn thương từ đó phân loại theo cáctác giả DeBakey, Stanford giúp lâm sàng quyết định phương thức điều trịthích hợp, đánh giá các biến chứng phối hợp tiên lượng cho điều trị

Tách ĐMC có nhiều hệ thống phân loại như De Bakey, Stanford,Svensson, tuy nhiên phân loại theo Stanford là cách được áp dụng nhiều nhấttrong chẩn đoán hình ảnh, lâm sàng và quyết định phương pháp điều trị Táchđộng mạch chủ Stanford type A là tổn thương bắt đầu từ đoạn ĐMC lên và cóthể lan đến động mạch chủ xuống; type B là tổn thương động mạch chủ xuốngbắt đầu từ sau chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái [6] Tách ĐMC type

A chiếm 60-70% trường hợp [7] và thường phải đòi hỏi can thiệp phẫu thuậtkhẩn cấp để ngăn ngừa lan vào gốc động mạch chủ, màng tim hoặc độngmạch vành [8] Nếu không điều trị, tách ĐMC type A có tỉ lệ tử vong đến50% trong vòng 48 giờ đầu Tách ĐMC type B chiếm khoảng 30-40% trườnghợp [7], điều trị chủ yếu là nội khoa kiểm soát huyết áp, ngoại trừ có biếnchứng lan rộng của tách (chẳng hạn như thiếu máu cơ quan đích hoặc đaungực dai dẳng) có thể cần can thiệp

Ở Việt Nam, nhờ sự phát triển các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặcbiệt là máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới đa lát cắt, bệnh nhân tách độngmạch chủ được phát hiện sớm, chẩn đoán nhanh, điều trị hiệu quả ở nhiềutrung tâm lớn trong đó có bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hiện nay đã có một

số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tách động mạch chủ nhưngnghiên cứu về đặc điểm hình ảnh trên chụp cắt lớp đa dãy và từ đó phân loạigiúp tìm phương thức điều trị thích hợp còn hạn chế Chính vì vậy chúng tôi

thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và phân loại của tách

động mạch chủ trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy” với 02 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của tách động mạch chủ trên chụp cắt lớp

vi tính đa dãy.

2 Phân loại tách động mạch chủ trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy đối chiếu với chỉ định điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.1.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

Bệnh nhân TĐMC đầu tiên được mô tả chi tiết trong y văn bởi tác giảNicholls vào năm 1760, và sau đó được Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫubệnh năm 1761 [9]

Năm 1954, DeBakey, Cooley và Creech là người đầu tiên phẫu thuậtthành công tách động mạch chủ xuống

Năm 1964, theo nghiên cứu của DeBakey dựa vào vị trí rách áo trong

và mức độ lan rộng của tổn thương đã đưa ra bảng phân loại tách động mạchchủ thành 3 loại [10]

Năm 1970, Daily tại đại học Stanford nghiên cứu dựa theo chiều dàicủa tổn thương tách động mạch chủ đưa ra cách phân loại mới chia tách độngmạch chủ thành 2 loại là type A và type B, cách phân loại này đơn giản hơn

dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng [6]

Năm 1999, theo nghiên cứu của Svensson trên trên 181 bệnh nhân đượclàm các kỹ thuật siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có đốichiếu với phẫu thuật và mô học, đưa ra bảng phân loại gồm 5 loại [11]

Vê hình ảnh, nghiên cứu của Le Page năm 2001 trên 50 bệnh nhân táchĐMC có chụp cắt lớp vi tính, dấu hiệu mỏ chim quan trọng nhất phân biệtlòng thật và lòng giả, lòng giả lớn hơn lòng thật (94% trường hợp cấp tính và96% trường hợp mạn tính) [12] Ngoài ra còn nhiều nghiên cứu về hội chứngđộng mạch chủ cấp trong đó có tách động mạch chủ

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Từ những năm 1971 bệnh viện Việt Đức đã phát hiện và điều trị ngoạikhoa thành công bệnh nhân tách động mạch chủ đầu tiên, từ đó đến nay phẫu

thuật điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân tách ĐMC đã thu được nhiều thànhcông rõ rệt, nhất là từ sau thời kỳ ứng dụng tim phổi nhân tạo cho phẫu thuậtthay đoạn ĐMC đã cải thiện tỉ lệ tử vong Ngoài ra với sự ra đời của can thiệpnội mạch qua da đã cung cấp thêm một lựa chọn phương pháp điều trị chobệnh nhân tách ĐMC Stanford B Nhiều công trình nghiên cứu, hàng loạt báocáo về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp điều trị nội ngoại khoacho bệnh nhân tách ĐMC đã được công bố và báo cáo [13].

Năm 2012, nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Nhung và Đinh ThuHương về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điều trị nội khoa bệnh nhântách động mạch chủ cấp trên 71 đối tượng thấy tuổi trung bình là 62,3 ± 11,5,trẻ nhất là 37 tuổi, già nhất 87 tuổi Tỷ lệ nam/nữ =1,84 Yếu tố nguy cơ cao nhất

là tăng huyết áp (78,9%) Đau ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất(95,8%) Trên siêu âm qua thành ngực phát hiện thấy có 80,3% có rách nội mạc

Tỉ lệ tách type A gấp 3 lần type B [14]

Nghiên cứu của Hồ Thị Thu, Nguyễn Thị Hồng Hạnh năm 2013 trên 43đối tượng tách động mạch chủ cấp, tuổi trung bình là 65,2 ± 12,7, nhóm bệnhnhân tuổi cao nhất là trên 60 tuổi Về giới tỉ lệ nam/nữ =1/1,9 Tiền sử tănghuyết áp là cao nhất (72%) Trên chụp cắt lớp vi tính, tỉ lệ tách ĐMC theophân loại của DeBakey type I là 34,9%; type II là 18,6% và 46,5% type III.Với phân loại của Stanford tỉ lệ tách ĐMC type A và B gần bằng nhau là53,5% và 46,5% [15]

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tân về kết quả sớm sau phẫu thuật táchđộng mạch chủ Stanford A trên 30 bệnh nhân tại Viện Tim Mạch Quốc Gia –Bệnh viện Bạch Mai, đau ngực và tăng huyết áp là triệu chứng lâm sàngchính So sánh với phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy lên tới 100%,siêu âm tim là 93,3% Phẫu thuật thay ĐMC lên, có hoặc không có can thiệpvùng quai với tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật 20% Hút thuốc lá làm tăng tỉ lệ tửvong lên 7,6 lần [16]

Nghiên cứu của Vũ Ngọc Tú trên 81 bệnh nhân tách động mạch chủtype A cấp tính tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với tỉ lệ nam/nữ =2,3/1, tuổitrung bình của nhóm nghiên cứu là 51,7 ± 11,4; nhóm tuổi hay gặp nhất 51-60,trong đó kiểu hình Marfan gặp 12,3% Tuyệt đại đa số tách ĐMC type I theophân loại của DeBakey (95,1%) Với phân loại của Svensson, nghiên cứu của tácgiả chỉ gặp 2 loại là loại kinh điển có vách nội mạc (79%) và loại máu tụ trongthành (21%) Có nhiều biến chứng nặng, tràn máu màng tim (88,9%) và chèn éptim cấp (3,7%) Phẫu thuật thay ĐMC lên, sau đó tách ĐMC có thể thoái triểnhoàn toàn, ĐMC có hình thái như bình thường, thường gặp ở thể máu tụ trongthành hơn tách ĐMC thể kinh điển [17].

Năm 2016, có nghiên cứu của Trần Văn Thạch về hình thái tách thànhđộng mạch chủ Stanford B trên cắt lớp vi tính đa dãy

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch chủ

Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ động mạch chủ của tâm thất trái

Từ đây động mạch đi theo từng đoạn có tên gọi khác nhau, mỗi đoạn chianhánh tới từng phần khác nhau (hình 1.1):

- Động mạch chủ lên: ĐM chủ chạy lên trên ra trước và sang phải kếtthúc ở ngang mức góc ức Động mạch chủ lên cho các nhánh động mạch vànhphải và động mạch vành trái từ ngay lỗ ra của động mạch chủ

- Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sốngngực IV-V Các nhánh xuất phát từ quai động mạch chủ từ phải sang trái cóđộng mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dướiđòn trái

- Động mạch chủ xuống: từ sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V đến đốtsống ngực XII chui qua lỗ cơ hoành vào trong ổ bụng Các nhánh từ động mạch

chủ xuống: các động mạch phế quản, các động mạch thực quản, động mạchngoại tâm mạc, các động mạch trung thất, các động mạch hoành trên.

- Động mạch chủ bụng: từ lỗ cơ hoành ĐMC chạy trong ổ bụng đếnngang đĩa gian đốt sống thắt lưng IV-V chia hai nhánh động mạch chậu chungphải và động mạch chậu chung trái Trên đường đi cho các nhánh lớn là độngmạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, hai động mạch thận, sinh dục

và động mạch mạc treo tràng dưới

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ trên cắt lớp vi tính [1]

1-2.Vùng xoang van ĐMC, 3 Động mạch chủ lên 4-6: quai ĐMC

7: ĐMC xuống 8-9: Động mạch chủ bụng

1.2.2 Cấu trúc mô học động mạch chủ

Thành động mạch bao gồm mô liên kết tạo thành từ các tế bào và các sợichất nền được sắp xếp thành 3 lớp áo: trong, giữa và ngoài

- Lớp áo trong (intima)

Đây là lớp áo trong cùng của thành động mạch bao gồm các lớp: lớp nộimạc, dưới nội mạc, màng đáy và màng chun trong Bề mặt lớp áo trong đượcphủ lớp tế bào nội mạc Lớp áo trong rất mỏng bao gồm chủ yếu các tế bàobạch cầu rải rác, các tế bào cơ trơn và sợi đàn hồi Chính vì vậy mà lớp áotrong dễ bị tổn thương dưới tác dụng của áp lực dòng máu, đặc biệt khi chúng

bị xơ vữa tạo thành lỗ rách áo trong, điểm khởi phát của tách động mạch chủ

về định lượng của thoái hóa lớp áp giữa các mẫu ĐMC bị tách và nhữngĐMC thoái hóa bình thường Thoái hóa lớp áo giữa của phồng và tách ĐMCcòn kết hợp với các hội chứng di truyền, đặc biệt Marfan [18]

- Lớp ngoài (adventitia)

Áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và thần kinh, là cấu trúc nuôi dưỡng

và tạo ra khả năng điều hòa chức năng các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa Lớp

áo ngoài chỉ có những ĐM rất nhỏ, từ ngoài lòng mạch xuyên qua lớp áongoài đi vào áo giữa Lớp áo giữa được nuôi dưỡng bởi hai nguồn, các lớpphía bên trong lớp áo giữa được nuôi dưỡng từ máu trong lòng mạch, các lớpphía bên ngoài lớp áo giữa được nuôi dưỡng bởi lớp mạch nuôi mạch

1.3 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Hình 1.2 Cơ chế hình thành tách ĐMC [19]

A: Khởi phát từ lỗ rách áo trong;

B: Khởi phát từ thương tổn mạch nuôi lớp áo giữa

Hiện nay có hai cơ chế chính giải thích hình thành TĐMC Trong phầnlớn các trường hợp, khoảng 90% TĐMC được khởi phát bằng một lỗ rách áotrong, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để hình thành luồng máu xuyên vào thànhmạch, tạo ra diện lóc bên trong lớp áo giữa Một số ít trường hợp còn lại cho

là bắt đầu bởi sự rách lớp mạch nuôi mạch, là hệ thống mạch nhỏ đi từ ngoàixuyên qua phần ngoài lớp áo giữa để cấp máu nuôi thành ĐMC Do đó máu tụlan truyền dọc theo lớp áo giữa của ĐMC Thương tổn giải phẫu bệnh chủ yếu

là huyết khối chiếm toàn bộ lòng giả mà không có lỗ rách áo trong [1]

Trong trường hợp có rách lớp áo trong cho phép máu đi vào lớp áo giữa

từ lòng mạch hình thành hai lòng thật và giả với áp suất lòng giả lớn hơn hoặcbằng lòng thật [20] Trong một nghiên cứu in vitro, William và cộng sự [21]

đã chứng minh rằng lòng thật xẹp do mất áp lực xuyên thành ngang qua vànhbóc tách bị bong khỏi chỗ bám mô liên kết của nó Làm giảm sự đàn hồi Lớp

áp trong bị tách ra khỏi thành mạch, co rút không đáp ứng với áp lực độngmạch Sự phình to của lòng giả do giảm tính đàn hồi trong thành ngoài (thànhngoài chỉ chứa 1/3 chất eslatin cơ bản), thành ngoài giãn ra để cân bằng với

huyết áp của động mạch, cuối cùng dẫn đến vỡ của lòng giả Mức độ giãn phụthuộc vào huyết áp, độ dày thành còn lại và tỉ lệ phần trăm của chu vi lòngmạch bị tách Tách có thể di chuyển thuận chiều hoặc ngược chiều Vì sựkhác biệt về áp suất, lòng giả có thể chèn ép hoặc làm tắc lòng thật Nóichung, tách có thể giữ nguyên lòng giả, huyết khối, tái thông với lòng thậtthông qua chỗ vào của tách hoặc vỡ vào các khoang như màng tim, màngphổi hoặc trung thất Các động mạch được cấp máu bởi lòng giả hiếm khi bịtổn thương

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Tách ĐMC là bệnh lý tim mạch không hiếm gặp, tỉ lệ mắc khoảng 5-30ca/triệu người/năm Tần suất thay đổi tùy theo từng quần thể với các yếu tốnguy cơ khác nhau [22]

- Bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ Tỉ lệ mắc nam/nữ là 2/1 và tăng dầntheo tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là từ 60-70 tuổi [23]

- Tăng huyết áp và tiền sử tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp nhấtcủa bệnh lý tách động mạch chủ, đôi khi cũng là hậu quả do tách động mạchchủ lan vào động mạch thận gây thiếu máu thận Ngoài ra, còn các nguyênnhân và yếu tố nguy cơ khác: chấn thương, u tủy thượng thận, các rối loạn môliên kết như hội chứng Marfan, động mạch chủ hai lá van, viêm mạchTakayasu, mang thai…

- Đau ngực: là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 90% tách động mạch chủ[23], đau ở trước hoặc sau phụ thuộc vào vị trí tách (tách động mạch chủ lênthường gây đau phía trước ngực, tách động mạch chủ xuống thường gây đaungực phía sau đau lan xuống lưng, đau bụng) Cảm giác đau chói dữ dội nhưdao đâm và nhanh chóng đạt mức tối đa Một số ít bệnh nhân không đau hoặc

có thời gian không đau rồi đau trở lại Đây là dấu hiệu báo động cho nguy cơ

vỡ của tách động mạch chủ

- Các triệu chứng ít gặp khác có thể đi kèm với đau ngực là suy tim ứhuyết, ngất, tai biến mạch máu não, thiếu máu thần kinh ngoại biên, liệt haichân và ngừng tim hay đột tử

- Tăng huyêt áp gặp trong 70% các trường hợp tách ĐMC đoạn xanhưng chỉ 36% đoạn gần Tụt huyết áp xuất hiện nhiều hơn trong tách ĐMCđoạn gần Tràn dịch khoang màng phổi trái, tràn dịch khoang màng tim

- Khám lâm sàng có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương ở ổ van ĐMC

do hở van ĐMC hay gặp trong 40-50% tách động mạch chủ đoạn gần [23].Chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp động mạch giữa hai tay hoặcmất mạch đột ngột [24],[22]

Về thời gian tính từ khi khởi phát cho đến khi chẩn đoán, TĐMC chialàm 2 loại:

- Cấp tính: kể từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán dưới 2 tuần

- Mạn tính: thời gian bị bệnh đến lúc được chẩn đoán trên 2 tuần

1.5 PHÂN LOẠI TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Từ khi được phát hiện và mô tả cũng như trong quá trình điều trị, đã

có nhiều cách phân loại TĐMC được đưa ra Tuy nhiên do tính chất phứctạp về giải phẫu học, giải phẫu bệnh cũng như sự phát triển của chẩn đoánhình ảnh và các phương pháp điều trị nội khoa, phẫu thuật hay can thiệp,nên không có một phân loại nào được coi là hoàn thiện, vừa đơn giản lạivừa có thể dựa vào đó để đưa ra thái độ điều trị chính xác Các phân loạikhông bao quát được hết các trường hợp hoặc quá phức tạp để áp dụng.Nguyên nhân của sự hạn chế này nằm ở phần quai của ĐMC, vị trí ít khi làxuất phát điểm của TĐMC nhưng lại nặng và phức tạp trong điều trị phẫuthuật cũng như tiên lượng Thêm vào đó, ngoài thể TĐMC kinh điển với lỗrách lớp áo trong, lòng thật và lòng giả rõ ràng, còn những thể khác của

TĐMC mà các thương tổn trên không rõ ràng, có tiến triển, tiên lượng vàđiều trị cũng khác biệt, đòi hỏi phải có những phân loại chi tiết hơn, khôngchỉ về mặt giải phẫu học mà còn giải phẫu bệnh Hệ thống phân loại củaDeBakey đánh giá chi tiết theo chiều dọc từng đoạn ĐMC Phân loạiSvensson chi tiết theo chiều ngang, nguyên nhân tổn thương Hệ thốngphân loại Stanford đơn giản nên được sử dụng phổ biến hơn hiện nay vìphù hợp hơn với việc chẩn đoán nhanh, điều trị và theo dõi bệnh nhân.

Hình 1.3: Phân loại TĐMC theo DeBakey và Stanford [25]

1.5.1 Phân loại DeBakey

Năm 1964, DeBakey [10] dựa vào vị trí của vết rách áo trong (lỗ vào) vàmức độ lan rộng của thương tổn tách ĐMC, phân thành 3 type:

- Type I: lỗ vào ở ĐMC lên và tách lan xa tới các đoạn khác nhau củaĐMC, thường là toàn bộ ĐMC, có thể lan tới các ĐM chậu Theo chiều ngang

tách thường không chiếm hết toàn bộ chu vi ĐMC Trong type này thường có

hở van ĐMC phối hợp

- Type II: Tách bắt đầu từ lỗ vào là một vết rách ngang nội mạc, ởngay trên van ĐMC, sau đó dừng lại ở ngay trước ĐM cánh tay đầu.ĐMC lên phồng hình thoi và thường kèm theo thương tổn van ĐMC.Bệnh nhân thuộc type này hay có kiểu hình Marfan

- Type III: Tách bắt đầu tại ĐMC xuống, sau chỗ xuất phát của ĐM dướiđòn trái Trong type này tác giả phân 2 loại dưới type là:

Type IIIa: Tách ĐMC chỉ giới hạn ở phía trên cơ hoành không lan đếnĐMC bụng chiếm tỷ lệ thấp

Type IIIb: Tách lan xuống dưới cơ hoành vào ĐMC bụng và có thể lanvào các nhánh lớn của ĐMC bụng như ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràngtrên, ĐM thận và lan sâu xuống ĐM chậu hai bên và gây thiếu máu các tạngtương ứng

Phân loại của DeBakey chi tiết từng đoạn ĐMC: ĐMC lên, ĐM xuống,ĐMC bụng áp dụng tốt trong lựa chọn phương pháp điều trị là phẫu thuật, canthiệp Stent – Graft hay điều trị nội khoa Tiên lượng sau điều trị, khỏi haynguy cơ tách lan vào các đoạn tiếp theo hay các nhánh Với DeBakey type IInếu điều trị phẫu thuật thì khỏi hoàn toàn do chỉ khu trú ở ĐMC lên chưa lanđến quai ĐMC và không lan vào các nhánh của ĐMC chủ

1.5.2 Phân loại Stanford

Năm 1970, tác giả Daily tại đại học Stanford [26] dựa vào mức độ lan xacủa thương tổn tách dọc theo chiều dài ĐMC, chia TĐMC thành 2 type:

-Type A: ĐMC lên bị tách nhưng lỗ vào có thể ở ĐMC lên, quai ĐMChay ĐMC xuống Nghĩa là tách type này bao gồm ĐMC lên, có thể lan tớicung ĐMC chủ, ĐMC chủ xuống hay đến tận ĐM chậu

-Type B: Tách ĐMC bắt đầu từ sau ĐM dưới đòn trái trở xuống, với lỗvào thường ở vị trí cách ĐM dưới đòn trái từ 2 đến 5cm Có nghĩa là tách type

B không bao gồm ĐMC lên, quai ĐMC và có thể lan tới ĐM chậu

Như vậy, type A theo Stanford tương ứng với type I và type II củaDeBakey Type B theo Stanford tương ứng với type III của tác giả DeBakey

Hình 1.4 Tách ĐMC Stanford type A và DeBakey type I trên hình ảnh CLVT

hình cắt ngang, đứng ngang và dựng hình 3D-VRT [27]

Hình 1.5.Tách ĐMC Stanford type B và DeBakey type IIIb trên hình ảnh cắt ngang,

đứng dọc và VRT [28].

Phân loại Stanford rất dễ sử dụng và áp dụng trên thực hành lâm sàng.Phẫu thuật cấp cứu là phương pháp điều trị ưu tiên trong tách động mạch chủtype A (DeBkey type I và II) Trong khi tách động mạch chủ type B(DeBakey type III) chỉ điều trị nội khoa là chủ yếu, can thiệp hoặc phẫu thuậtkhi có biến chứng Lý do phẫu thuật cấp cứu trong type A do tách từ ĐMClên thường lan đến van động mạch chủ, ĐM vành, chèn ép tim cấp Phẫuthuật thay động mạch chủ lên để ngăn ngừa biến chứng lan vào động mạchvành gây nhồi máu cơ tim, tràn máu màng tim và ngăn tách tiếp tục lan rộng.Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp hoặc đặt stent nội mạch trong tách type B gồm

vỡ động mạch chủ (nguy cơ tử vong 38,5%) [23]; huyết động không ổn định;đường kính động mạch chủ xuống hơn 6cm; tưới máu kém của động mạch chủngực – bụng; thiếu máu mạc treo, thận và chi do chèn ép thứ phát lòng thật bởilòng lòng giả phình to [29]; [23]

1.5.3 Phân loại Svensson

Năm 1999, Svennson [11] nghiên cứu trên 181 bệnh nhân tách độngmạch chủ, được chụp CLVT, siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ, có đối chiếuvới phẫu thuật và mô học đã đưa ra bảng phân loại thành 5 loại (hình 1.6):

Hình 1.6: Phân loại TĐMC theo Svensson [25]

Loại 1: Tách ĐMC kinh điển do nội mạc bị tách ra tạo thành vách nội mạc giữa lòng thật và lòng giả.

Loại 2: Tụ máu trong thành ĐMC thường do đứt các nhánh mạch nuôi ĐMC, rách nội mạc rất mỏng, gây tụ máu bên trong thành

Loại 3: Rách nội mạc kín đáo với phình không đối xứng ngay tại vị trí rách Loại 4: Loét xơ vữa nội mạch với máu tụ máu nhỏ ngay vị trí, thường ở dưới thanh mạc

Loại 5: Tách do chấn thương hay thày thuốc, điển hình là tách do chụp

ĐM vành

1.6.ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có ưu điểm hơn so với chụp cắt lớp thường làlát cắt mỏng, số ảnh thu được nhiều, thời gian chụp ngắn giảm 10 lần so vớichụp cắt lớp thường không bị ảnh hưởng của nhịp thở, dựng hình theo cáchướng đứng ngang, đứng dọc, 3D VRT xác định rõ lỗ vào của tách, đường đi,hướng lan và liên quan với các nhánh mạch lớn từ động mạch chủ Hơn nữa,sẵn có ở nhiều cơ sở y tế, không phục thuộc vào người làm cho độ nhạy và độđặc hiệu rất cao, do vậy không chỉ chẩn đoán chính xác lòng thật và lòng giảtrong TĐMC mà còn chẩn đoán các thể TĐMC theo phân loại DeBakey,Stanford cũng như các biến chứng của TĐMC góp phần quan trọng trong lựachọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân

Trong hội chứng động mạch chủ cấp gồm tách động mạch chủ kinh điển(Aortic dissection), máu tụ trong thành (Hematoma intramural) và loét xơ vữathủng (Penetrating atherosclerotic ucler) Trong đó, máu tụ trong thành đượccoi là thể đặc biệt của tách động mạch chủ

1.6.1 Tách động mạch chủ thể kinh điển

Tách động mạch chủ thể kinh điển có vách nội mạc phân chia lòng thật

và lòng giả Đây là dấu hiệu chính của tách động mạch chủ thể kinh điểnchiếm khoảng 70% các trường hợp TĐMC [8] Vách nội mạc được quan sátthấy ở thì trước tiêm thuốc và sau khi tiêm thuốc cản quang Ở thì trước tiêm,dấu hiệu vách nội mạc là đường tăng tỷ trọng nằm trong lòng mạch phân chiaĐMC thành lòng thật và lòng giả (hình 1.7), sau khi tiêm thuốc đó là đườnggiảm tỷ trọng

Hình 1.7 Hình ảnh vách nội mạc A: Vách nội mạc tăng tỷ trọng trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc

cản quang chia ĐMC thành lòng thật và lòng giả [8]

B: Dấu hiệu vách nội mạc giảm tỷ trọng ở ĐMC lên và ĐMC xuống trên phim

chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang [30]

Một dạng khác của vách nội mạc, gọi là hình “lồng nội mạc – nội mạc”(intimointimal intusssusception) được quan sát thấy ở quai ĐMC trên các lớpcắt ngang, là một đường viền liên tục, có chu vi nằm gọn trong lòng độngmạch chủ, đôi khi giống hình “túi chứa gió” (windsock) [8]

Hình 1.8:Dấu hiệu “lồng nội mạc – nội mạc” ở quai ĐMC (mũi tên) [31]

Ngoài ra, có thể thấy dấu hiệu vôi hóa vách nội mạc nằm trong lòng

động mạch chủ, thấy rõ ở thì trước tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (hình 1.6).

Theo các nghiên cứu chụp mạch, trong tách type A, vị trí tách thườnggần gốc động mạch chủ và có xu hướng nằm ở phía trước ngoài và bên phảiđộng mạch chủ lên Nếu tách tiếp tục đi vào cung động mạch chủ, có có xuhướng nằm ở phía sau trên dọc theo phần lồi Ở động mạch chủ ngực xuống,

nó có xu hướng nằm ở phía sau bên và bên trái của lòng thật đi xuống đến cơhoành Bên dưới cơ hoành, nó có thể xoắn vặn về phía trước liên quan với cácmạch mạc treo hoặc về phía sau

Chụp CLVT đa dãy cho các phim dựng hình đứng dọc và đứng nganggiúp phân biệt dễ dàng hơn hai type TĐMC ở trên, với type B có hình ảnhvách nội mạc xuất phát từ phía sau chỗ chia động mạch dưới đòn trái [32]

TĐMC type A với vách nội mạc ở ĐMC lên TĐMC type B với vách nội mạc ở ĐMC

xuống

Hình 1.9: Phim CLVT cắt dọc phân loại Stanford [33]

Dấu hiệu phân biệt lòng thật – lòng giả:

Trước đây, sự phân biệt chính xác lòng thật – lòng giả trên phim CLVTtương đối không quan trọng vì phương pháp điều trị chính là phẫu thuật Tuynhiên, sự phân biệt này ngày nay trở lên đặc biệt quan trọng với TĐMC type

B sử dụng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch [34]

Trên phim chụp thì không tiêm thuốc cản quang, lòng thật và lòng giả phânbiệt nhờ dấu hiệu dịch chuyển vào trong lòng mạch của lớp nội mạc canxi hóa.Lớp nội mạc của lòng thật vôi hóa bị tách ra và di chuyển vào giữa lòng mạch

(hình 1.6) Dấu hiệu này còn giúp phân biệt huyết khối trong lòng giả với xơ vữa

bám thành động mạch chủ (lớp can xi hóa nội mạc nằm ở thành ngoài mạch).Huyết khối thường gặp trong lòng giả, huyết khối là hình giảm tỉ trọng thìtrước và sau tiêm, không ngấm thuốc sau tiêm, thường nằm trong lòng giả, cầnphân biệt với huyết khối bám thành ĐMC trong phình ĐMC Trong nghiên cứucủa Mark A LePage, tỉ lệ huyết khối trong lòng giả gặp 83% ở cấp tính và 46%

cấp tính [12] (hình 1.10).

Hình 1.10: Hình ảnh dịch chuyển lớp nội mạc canxi hóa vào trong lòng mạch

và huyết khối trong lòng giả [27]

Trong phim chụp có thuốc cản quang, lòng thật có thể nhận biết bởi sựliên tục của nó với đoạn ĐMC không bị tách và ngấm thuốc mạnh hơn lònggiả; lòng giả thường có thiết diện ngang lớn hơn lòng thật và ngấm thuốc kém

và muộn hơn lòng thật Trên phim chụp CLVT, dấu hiệu lòng giả lớn hơnlòng thật chiếm tỉ lệ 80 – 95% tùy từng đoạn của ĐMC [12] Ngoài ra, có cácyếu tố đặc trưng khác giúp nhận biết lòng giả bao gồm: dấu hiệu mạng nhện

và dấu hiệu mỏ chim (hình 1.11), dấu hiệu Mercedes-Ben

+ Dấu hiệu mạng nhện (cobweb sign) (hình 1.7):

Đây là một vùng tỉ trọng thấp các dải mảnh nằm trong lòng giả Về mặtgiải phẫu bệnh, nó tương ứng với các mảnh nhỏ của lớp áo giữa không bị đứtrời hoàn toàn, còn dính với lớp nội mạc trong quá trình bóc tách Nghiên cứutrên 23 bệnh nhân, tác giả Williams ghi nhận được dấu hiệu mạng nhện ở 17mẫu bệnh phẩm và trên 6 phim chụp cộng hưởng từ [35], còn trong nghiêncứu của tác giả LePage, có 7/59 trường hợp TĐMC có dấu hiệu mạng nhệntrên phim chụp CLVT [12]

Hình 1.11: Dấu hiệu mạng nhện (mũi tên) trong lòng giả ở động mạch chủ

xuống [8] và động mạch chủ bụng [33]

+ Dấu hiệu mỏ chim (beak sign) (hình 1.12):

Trên mặt cắt ngang, dấu hiệu mỏ chim là một góc nhọn, có bản chấtgiải phẫu bệnh học là khối máu tụ như một cái nêm chèn vào giữa góc tạo bởilớp nội mạc và lớp áo giữa bị tách, góc này cũng chính là hướng mở rộng củatách theo chu vi ĐMC [12] So với dấu hiệu mạng nhện, dấu hiệu mỏ chimthường gặp hơn nhiều Theo LePage, tỷ lệ này là 100% khi nghiên cứu trên

59 bệnh nhân [12] Tỷ lệ tương tự cũng được tác giả Williams ghi nhận [35]

Hình 1.12: Dấu hiệu mỏ chim (đầu mũi tên trắng), trên hình cắt ngang, có

tràn dịch khoang màng phổi hai bên[8]

+ Dấu hiệu Mercedes-Ben :

Hiếm gặp, do tách thứ phát xảy ra bên trong lòng giả tạo ra 3 lòng dấuhiệu Mercedes-Ben Dấu hiệu này gặp trong lòng giả

1.6.2 Máu tụ trong thành (MTTT)

Máu tụ trong thành được coi là thể đặc biệt của tách động mạch chủ.Máu tụ trong thành (Intramural hematoma: IMH) là khối máu tụ trongthành động mạch mà không có tổn thương lớp áo trong Nó được mô tả lầnđầu tiên bởi Krukenberg vào năm 1920 khi thấy tách động mạch chủ màkhông thấy lỗ rách áo trong

Ở thì không tiêm thuốc cản quang, dấu hiệu của TĐMC thể MTTT làmột vùng tăng tỉ trọng hình liềm, liên tục, dọc theo thành ĐMC lên hoặcĐMC xuống, tương ứng với khối máu tụ ở lớp áo giữa Khối máu tụ có thểchèn hoặc không chèn ép vào lòng ĐMC Người ta cũng quan sát thấy có sựdịch chuyển vào phía trong lòng mạch của lớp canxi hóa ở nội mạc, do khối

máu tụ đẩy vào lớp nội mạc vôi hóa (hình 1.13).

Hình 1.13: Dấu hiệu TĐMC thể MTTT trên phim CLVT không tiêm thuốc cản quang: A: TĐMC thể MTTT có hình liềm tăng tỷ trọng (đầu mũi tên đen) [36]; B: Hình ảnh dịch chuyển của lớp nội mạc canxi hóa (mũi tên trắng)[37]

Không giống với thể TĐMC điển hình, vùng tăng tỷ trọng hình liềmtrên phim chụp không tiêm thuốc cản quang là huyết khối nên không ngấmthuốc, và cũng không quan sát thấy vết rách nội mạc trên phim tiêm thuốc

cản quang như thể TĐMC kinh điển Do đó trên phim CLVT có tiêm thuốc,

có hình ảnh vùng giảm tỷ trọng hình liềm, liên tục, dọc theo thành ĐMC

Hình Hình 1.14: TĐMC thể MTT có ổ loét trong thành ĐMC [31]

TĐMC có thể có các ổ loét trong thành ĐMC có thể có 1 hoặc nhiều

ổ loét (hình 1.14).

TĐMC thể MTTT có thể bị nhầm lẫn với hình ảnh của huyết khối bám

thành ĐMC trong phồng ĐMC (hình 1.15) Hai loại thương tổn này có thể

được phân biệt như sau: với huyết khối bám thành ĐMC, bờ phía trong ĐMCkhông đều, không có sự dịch chuyển của lớp canxi nội mạc vào trong lòngmạch mà thường canxi lớp ngoài của thành mạch; còn với TĐMC thể MTTT:

bờ phía trong nhẵn và có sự dịch chuyển của lớp canxi hóa vào phía tronglòng ĐMC

Hình 1.15: Huyết khối bám thành ĐMC, không có sự dịch chuyển của lớp

nội mạc canxi hóa, vôi hóa thành ngoài mạch máu [8]

TĐMC thể MTTT giai đoạn mạn tính phân biệt với viêm mạch, thường

ở gốc các mạch lớn; xơ hóa sau phúc mạc thường ở ĐMC bụng, thành mạchdày và ngấm thuốc sau tiêm [38]

1.6.3 Loét xơ vữa thủng (LXVT)

Loét xơ vữa thủng (Penetrating atherosclerotic ulcer: PAU) được mô tả lầnđầu tiên bởi Shennan vào năm 1934 được định nghĩa bởi Stanson vào năm 1986

Loét xơ vữa do mảng xơ vữa thành mạch bị ăn mòn qua lớp nội mạcđến lớn giữa gây tụ máu trong lớp giữa [39] Chiếm từ 2 – 7% của hội chứngđộng mạch chủ cấp [40] Thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi có xơ vữa độngmạch nặng Những ổ loét này hay gặp ở cung động mạch chủ và động mạchchủ xuống (85-95%) nơi có tốc độ dòng chảy thấp hơn, ít gặp ở động mạchchủ lên nơi có tốc độ dòng chảy cao từ tâm thất ra chống lại sự xơ vữa độngmạch [41]

Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang,loét xơ vữa thường cóhình ảnh canxi hóa nặng của lớp nội mạc, các mảng xơ vữa huyết khối trongthành thường ở trung tâm [42]

Trên phim tiêm thuốc cản quang, có hình ảnh ổ đọng thuốc bên ngoài lòngmạch và nằm trong thành mạch Hình dạng của tổn thương này tương tự hình ảnh

ổ loét của đường tiêu hóa Có thể có một hay nhiều ổ đọng thuốc dọc theo thànhđộng mạch [34]

Hình 1.16 Loét xơ vữa thủng (PAU) thành ĐMC xuống (a) kèm tụ máu trong

thành ĐMC (b)và hình chụp ĐMC (c)[43]

1.6.4 Các biến chứng của tách ĐMC

Tử vong trong tách động mạch chủ thường do vỡ động mạch chủ, tắccác nhánh từ ĐMC, chèn ép tim cấp

*Tràn máu khoang màng tim, màng phổi và trung thất.

Nguy cơ vỡ ĐMC gây tử vong ở những bệnh nhân tách type A khôngđược điều trị lên đến 90% Trong số đó, 75% là vỡ vào khoang màng tim,

khoang màng phổi và trung thất [44] Dấu hiệu trên phim chụp CLVT là hìnhảnh dịch tăng tỷ trọng ở khoang màng tim, khoang màng phổi, trung thất ở thìkhông tiêm thuốc cản quang và hình ảnh thành ĐMC không đều, có thể thấythoát thuốc cản quang ở thì có tiêm thuốc [8].

Hình 1.17: Tách ĐMC lan vào nhánh cung ĐMC [45]

* Biến chứng thần kinh

Biến chứng thần kinh trong tách ĐMC là do thương tổn các động mạchcảnh và động mạch đốt sống là những mạch máu cung cấp máu nuôi não Tỷ

lệ của biến chứng này không hay gặp, chỉ khoảng 5 – 10% các trường hợp [8]

* Các biến chứng thiếu máu các tạng trong ổ bụng và chi dưới do tắc mạch trong ổ bụng và mạch chậu.

Tách ĐMC lan vào các nhánh lớn của ĐMC chủ bụng gây tắc (độngmạch thân tạng, mạc treo tràng trên, thận, và mạc treo tràng dưới, các độngmạch chậu) có thể quan sát thấy trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang

Tỷ lệ tắc các động mạch này là 27% [3] Tắc các động mạch này có thể gâythiếu máu các tạng tương ứng Đó là hình ảnh dày thành và ngấm thuốc kémcác quai ruột do thiếu máu ruột, không ngấm thuốc nhu mô trong nhồi máuthận, nhồi máu lách… Có 2 loại tắc mạch trong các nhánh mạch Tắc tĩnh,

vạt nội mạc lan vào lỗ động mạch nhánh Tắc tĩnh được điều trị với Stent nộimạch Tắc động, vách nội mạc che lấp lỗ xuất phát của nhánh mạch như cáirèm Trong tắc động được điều trị bằng phẫu thuật [37].

Hình 1.18:Phim chụp CLVT trục ngang, có tiêm thuốc:TĐMC lan vào gây hẹp tắc động mạch thân tạng (mũi tên trắng)và thận trái (mũi tên xanh) và

nhồi máu thận trái [8]

1.6.5 Phình và tách động mạch chủ

Có thể gặp tách ĐMC khi không có phình ĐMC, có thể gặp phìnhĐMC khi không có tách ĐMC và thường hai bệnh lý này không xuất hiệncùng nhau

Thuật ngữ “phình tách ĐMC” dành cho tách ĐMC trên nền đoạn mạch

bị phình

Phình ĐMC (khối phình thật) được định nghĩa là sự giãn nở khu trú củađoạn ĐMC, với đường kính động mạch > 50 % khẩu kính bình thường ở từngđoạn ĐMC Phình liên quan đến cả 3 lớp của thành ĐMC do áp lực trong lòngmạch tăng làm tăng tác động lên cả 3 lớp của thành mạch Cơ chế phình độngmạch chủ trong tách ĐMC là do lớp áo ngoài yếu giãn nở gây phình ra Mức

độ phình trong tách ĐMC thường không nhiều

Bảng 1.1.Đường kính ngang ĐMC bình thường trên phim chụp CLVT

đa dãy [46]

Vị trí Đường kính (mm)

Đường kính ngang ĐMC lên 32 ± 5,31

Đường kính ngang cung ĐMC 25 ± 4,1

Đường kính ngang ĐMC xuống 24 ± 4

1.7.1 Chụp X quang ngực thường qui

Trên phim XQ ngực, các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán tách ĐMC bao gồm:trung thất giãn rộng, bất thường đường viền ĐMC và sự dịch chuyển nội mạccanxi hóa Ngoài ra XQ ngực còn để phát hiện các nguyên nhân khác, hoặccác biến chứng của tách ĐMC dẫn tới những triệu chứng lâm sàng tương tựtách ĐMC, ví dụ như giãn ĐMC, bóng tim giãn rộng, tràn máu màng phổi

Nghiên cứu trên 427 bệnh nhân LĐMC của Hagan cho thấy dấu hiệu trungthất giãn rộng là 61.6%, đường viền ĐMC bất thường chiếm 49.6% và dấu hiệucanxi hóa (có và không dịch chuyển nội mạc) là 14.1% và có tới 12.4% hoàntoàn không có các dấu hiệu bất thường trên phim chụp XQ ngực [48].

1.7.2 Siêu âm tim

Đây cũng là phương pháp tốt để chẩn đoán bệnh TĐMC, hiện nay có 2phương pháp siêu âm tim: siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim quathực quản Siêu âm tim (SAT) qua thực quản có khả năng chẩn đoán TĐMCchính xác hơn nhiều so với qua thành ngực

Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp không xâm lấn có thể giúpphát hiện tách động mạch chủ lên Theo Benzaquel L, SAT qua thực quản có

độ nhạy từ 59 – 85%, độ đặc hiệu là 63 – 96% [49] SAT qua thành ngực cóthể mô tả chính xác vách nội mạc di động trong gốc ĐMC, đặc biệt khi gốcĐMC giãn ĐMC xuống hoặc ĐMC bụng ngang mức cơ hoành cũng có thểquan sát được với SAT qua thành ngực SAT qua thành ngực khó xác địnhchẩn đoán được các thể tách MTTT và thể LXVT Ngoài ra, siêu âm tim cònchẩn đoán các bệnh lý là nguyên nhân và hậu quả của TĐMC (giãn gốcĐMC, van ĐMC hai lá, hở van ĐMC, dịch màng tim …)

Với siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy từ 97 – 100%, độ đặc hiệu là

95 – 98% [49] SAT qua thực quản có khả năng đánh giá vách nội mạc và sự

di động của vách tốt hơn cả CLVT, cộng hưởng từ và chụp ĐMC SAT quathực quản có thể xác định lỗ vào rõ ràng ở hầu hết các trường hợp TĐMCtype B nhưng chỉ ở khoảng một nửa trường hợp TĐMC type A Có thể pháthiện được tách thể MTTT Một số phần của ĐMC lên và quai ĐMC cũng khóquan sát trên SAT qua thực quản

1.7.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

Chụp CHT là một phương tiện chính xác để sử dụng chẩn đoán TĐMC,với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương hoặc có thể vượt CLVT và SAT quathực quản [50], [51] Giống như CLVT, CHT cung cấp sự đánh giá đa chiềuĐMC Ưu điểm của CHT là có thể xác định được các biến thể của TĐMC (thểMTTT và thể LXVT), đánh giá được các nhánh ĐMC, và chẩn đoán đượcbệnh lý van ĐMC và sự rối loạn chức năng thất trái mà không phải dùngthuốc cản quang phóng xạ hoặc iốt Tuy nhiên, phương pháp này cũng cónhiều nhược điểm trong chẩn đoán TĐMC Nhược điểm lớn nhất là thời gianchụp kéo dài và không thể tiến hành chụp cấp cứu ở đa số các cơ sở y tế.Ngoài ra chụp CHT không thực hiện được cho bệnh nhân có dị vật kim loạikèm theo (van tim, chỉ thép, máy tạo nhịp …) Trong khi đó, với bệnh TĐMClại đòi hỏi chẩn đoán và xử trí cấp cứu Do vậy, chụp CHT gần như khôngđược áp dụng trong chẩn đoán và xử trí cho TĐMC cấp

1.7.4 Chụp động mạch chủ

Chụp động mạch chủ đã từng được sử dụng như là phương pháp tiêuchuẩn cho đánh giá trước mổ và chẩn đoán tách ĐMC Chụp ĐMC cung cấphình ảnh chính xác của TĐMC, các nhánh ĐMC tổn thương kèm theo, và chỗthông thương lòng thật – lòng giả (lỗ vào) [51], [52] Thêm vào đó, chụpmạch với các kỹ thuật can thiệp cho phép đánh giá và điều trị các bệnh lý kếthợp của các động mạch tạng, động mạch chi và động mạch vành, cũng nhưđánh giá được tình trạng của van ĐMC và chức năng thất trái [51-54] Nhượcđiểm của phương pháp này bao gồm:

1) Thực hiện các kĩ thuật có mức độ xâm lấn nhiều trên hệ thống mạchbệnh lý, dễ gây ra thêm các thương tổn thứ phát;

2) Đòi hỏi sử dụng và phơi nhiễm với liều dùng cao chất phóng xạ iốt;