Áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm dưới hướng dẫn siêu âm trong tán sỏi đài bể thận qua da bằng laser

Đây là kĩ thuật xâm lấn tối thiểu bằngcách tạo một đường hầm qua da vào đài bể thận bằng một kim chọc sau đónong giãn đường hầm này dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang hoặc siêu âm, qua đ

NGUYỄN THÙY LINH

ÁP DỤNG KỸ THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

TRONG TÁN SỎI ĐÀI BỂ THẬN QUA DA

BẰNG LASER

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2017

NGUYỄN THÙY LINH

ÁP DỤNG KỸ THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

TRONG TÁN SỎI ĐÀI BỂ THẬN QUA DA

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường bài xuất là bệnh lý khá phổ biến chiếm 40% - 60% trong sốcác bệnh lý về tiết niệu Tỷ lệ tái phát cao khoảng 10% sau điều trị 1 năm,35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm [1] Sỏi đài, bể thận và niệu quản gây ranhiều biến chứng và những tổn thương nghiêm trọng cho đường tiết niệu dotắc nghẽn đường bài xuất và nhiễm khuẩn Từ cuối thế kỷ 19, việc điều trị sỏitiết niệu cả về nội khoa và ngoại khoa đã có nhiều tiến bộ đạt đến chuẩn mực

và đặc biệt từ những năm 80 trở lại đây các kỹ thuật ít sang chấn ra đã ra đời.Trong số đó, tán sỏi đài bể thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy:PCNL) (TSĐBTQD) là một biện pháp rất hiệu quả để loại bỏ các sỏi lớn củađài bể thận và niệu quản đoạn cao [2] Đây là kĩ thuật xâm lấn tối thiểu bằngcách tạo một đường hầm qua da vào đài bể thận bằng một kim chọc sau đónong giãn đường hầm này dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang hoặc siêu

âm, qua đó ống nội soi tán sỏi bằng tia laser sẽ được đưa vào bể thận để phá

vỡ và lấy sỏi Việc tạo và nong đường hầm là bước quan trọng nhất, quyếtđịnh hiệu quả của điều trị [3] Ở Mỹ và các nước Phương Tây cũng như một

số cơ sở ngoại khoa lớn ở Việt Nam như bệnh viện Việt Đức, bệnh việnTrung ương quân đội 108 màn huỳnh quang được sử dụng chủ yếu để hướngdẫn trong bước này, tuy nhiên một trong những nhược điểm lớn của việc sửdụng màn huỳnh quang hướng dẫn là những nguy cơ nhiễm tia xạ đối vớinhân viên y tế trong cuộc mổ cũng như bệnh nhân Để khắc phục nhược điểmnày, siêu âm bước đầu được dùng hướng dẫn chọc dò tạo và nong giãn đườngdẫn trong lấy sỏi qua da ở một vài bệnh viện và đã cho thấy được nhiều ưuđiểm Siêu âm không chỉ là phương pháp không gây nhiễm xạ mà còn cungcấp những thông tin về hình ảnh của các tạng lân cận thận như gan, lách, cácquai ruột tạo thuận lợi cho việc chọc; do đặc tính không nhiễm xạ, siêu âmđược dùng cho những đối tượng đặc biệt như phụ nữ có thai hoặc trẻ em

Những nghiên cứu đã công bố trên thế giới đã cho thấy tính an toàn, tỉ lệ biếnchứng thấp cũng như hiệu quả lấy sỏi cao hạn chế số lần chọc vào bể thận ỞViệt Nam hiện có nhiều cơ sở ngoại khoa đưa siêu âm vào hướng dẫn tạođường hầm trong tán sỏi đài bể thận qua da Vì những lý do trên đây, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu “Áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm dưới hướng dẫn siêu âm trong tán sỏi đài bể thận qua da bằng laser” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh nhóm sỏi tiết niệu có chỉ định tán sỏi đài bể thận qua da bằng laser.

2 Đánh giá kết quả của dùng siêu âm hướng dẫn để tạo và nong đường hầm trong tán sỏi đài bể thận qua da.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Năm 1976, Frenström và Johanson lần đầu tiên mô tả kỹ thuật phát vỡsỏi qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh, đặt nền móng cho kỹ thuật tán sỏiđài bể thận quan da

- Năm 1978, Arthur Smith cùng với đồng nghiệp của ông là bác sỹ canthiệp điện quang Kurt Amplatz đã đề xuất nhiều cải tiến để hoàn thiện kỹthuật TSĐBTQD

- Từ những năm 1990, siêu âm bắt đầu được đưa vào sử dụng để hướngdẫn tạo đường hầm với mục đích ban đầu là dùng cho trẻ em

Việt Nam

- Năm 1999, Vũ Nguyễn Khải Ca công bố đề tài tiến sỹ của ông về tánsỏi đài bể thận qua da dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang và siêu âm tạibệnh viện Việt Đức

1.2 ÁP DỤNG GIẢI PHẪU TRONG TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA VÀO BỂ THẬN [4]

Đường hầm qua da vào bể thận gồm hai phần: phần trong thận và phầnngoài thận hay thành bụng sau, để có được đường chọc tốt cần nắm vững giảiphẫu cơ bản hai phần này

1.2.1 Giải phẫu thận:

Thận là một tạng đặc được bao bọc bởi một vỏ xơ mỏng nhưng khá chắc.Khi kim chọc chạm vào lớp vỏ này, phẫu thuật viên (PTV) sẽ có cảm giác khángtrở nhẹ, đây là mốc đầu tiên cần ghi nhớ khi chọc vào để điều chỉnh độ sâu vàlực vào chọc kim Trên siêu âm lớp vỏ này là một đường mảnh, tăng âm khámạnh so với nhu mô thận, do lớp vỏ này khá dai nên kim chọc sẽ tạo một đườnglõm có thể quan sát được trên màn hình siêu âm

Qua bao xơ, kim chọc sẽ xuyên vào nhu mô có cấu tạo bởi gồm vỏ thận ởngoài và bao quanh phần nền của tháp thận Mỗi tháp thận cùng với mô vỏxuang quanh nó tạo nên một thùy thận Mỗi thùy thận có hai động mạch cung lànhánh tận của động mạch liên thùy ôm hai bên, hai động mạch cung này khôngnối với nhau và vùng tiếp giáp giữa hai động mạch cung được xem là vùng vômạch của nhu mô thận

Hệ thống đường bài xuất bắt đầu từ các đài nhỏ, hợp lưu lại tạo thành đàilớn, bể thận, chỗ nỗi bể thận niệu quản và niệu quản

Hình 1.1 Giải phẫu thận áp dụng trong PCNL [4]

Đài thận: Các nhóm đài của thận thường hướng về một trong hai bềmặt: mặt trước, mặt sau Nhóm đài hướng về phía sau thường hướng sau theogóc khoảng 30°, do đó khi chọc vào nhóm đài này kim chọc sẽ đi trực tiếpvào phễu đài và bể thận Các nhóm đài hướng theo mặt phẳng trước tạo vớimặt phẳng ngang góc nhọn hơn do đó nếu chọc kim vào nhóm đài này kimchọc và ống nong sẽ đi theo một góc nhọn gây khó khăn cho việc điều chỉnhhướng của ống nong và thao tác ống nội soi sau đó.

Hình 1.2 Hướng các đài thận [5]

Hệ thống đường bài xuất gắn với nhu mô ở duy nhất một vị trí là bờngoài của đỉnh đài, phễu đài và bể thận không được gia cố bởi nhu mô thậnnên khá di động Do vậy, về mặt lý thuyết và kinh nghiệm lâm sàng cho thấyđỉnh của đài thận là vị trí phù hợp nhất và an toàn nhất để chọc kim và nonggiãn Đây không chỉ là phần ít di động nhất của đài thận mà còn là phần nhu

mô mỏng nhất đồng thời không có các mạch thuỳ thận đi qua chỉ có các vimạch (hình 1.3)

Hình 1.3 Bên phải: sơ đồ động mạch thận trên chụp mạch thận Hình bên

trái: chọc nhú đài thận là nơi vô mạch [5]

Các động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, tới rốn thậnphân thành nhánh trước và sau bể, các nhánh này lại chia nhỏ thành cácnhánh liên thùy Các động mạch liên thùy chạy đến giữa các tháp thận thìtách đôi thành hai nhánh liên tiểu thùy ôm quanh hai bờ của hai tháp thậnliền nhau và tận hết bởi các nhánh cung Động mạch liên tiểu thùy thận làđộng mạch tận, khi tổn thương các mạch này sẽ gây ra chảy máu, dò độngtĩnh mạch, giả phình hoặc nhồi máu thuỳ thận Không có động mạch chạyngang từ thuỳ thận này sang thuỳ thận khác Ngược lại các tĩnh mạch thậnlại thông với nhau giữa các thuỳ thận, vì vậy tổn thương các tĩnh mạchthường ít nguy hiểm hơn

1 Đưa kim chọc vào đỉnhtháp thận.

2,3 Đường chọc khôngđúng qua cột thận

Hình 1.6 Vị trí chọc thận [6]

Ngoài ra, phần lớn ống soi được sử dụng là ống cứng nên khi chọc vàophần mỏng nhất của nhu mô những di động của ống soi trong qúa trình tán sẽ

sẽ gây ra tổn thương nhu mô ít nhất

Thận là một tạng có cuống, được bao quanh bởi mỡ trong mạc Gerota

do đó thận khá di động, tuy vậy biên độ di động hạn chế do mạch máu chínhcủa thận ngắn Ngoài việc di động theo nhịp thở thận còn di động và xoay raphía trước trong quá trình chọc kim và nong giãn Trên thực tế cực dưới củathận nằm ra trước hơn so với cực trên nên sự dịch chuyển ra trước này càng

dễ dàng hơn Do sự di động này kim chọc luôn có nguy cơ di lệch ra khỏitrường quan sát của siêu âm nên PTV cần liên tục kiểm soát được mũi kimtrên siêu âm

Khi đường chọc đã được thành lập, thận sẽ chuyển động cùng với cácdụng cụ PTV cần nhanh chóng và cố gắng luồn dây dẫn (dây dẫn) qua bểthận xuống thấp dưới niệu quản, việc này sẽ làm cho đường chọc và đườngnong giãn được ổn định hơn Sự di động và kém ổn định xu hướng ưu thế ởcực trên và cực dưới nên tránh chọc vào hai cực của thận.

Tóm lại, về mặt giải phẫu một đường chọc tốt là đường chọc ngắn nhấtqua nhu mô, chỉ đâm qua các vi mạch để giảm thiểu tổn thương nhu mô cũngnhư mức độ chảy máu ở mức thấp nhất, đó chính là đường đi qua đỉnh củatháp thận, song song với đường bài xuất, đầu của kim chọc dừng ở bể thận

Hình 1.7 Đường chọc lý tưởng [4]

Ngược lại, đường chọc qua nhu mô càng dài thì tổn thương nhu môcũng như nguy cơ thận bị toác ra khi di chuyển ống soi trong quá trình tán sỏicàng cao, càng có nhiều biến chứng, khó thao tác ống soi trong quá trình tánsỏi Đường chọc càng dài vào trong thận, sẽ đi qua xoang thận gây ráchđường bài xuất, đâm xuyên và tổn thương các mạch thuỳ thận Tuy nhiên,dưới sự hướng dẫn của siêu âm đầu kim chọc liên tục được quan sát trong sựtương quan với đài bể thận để kiểm soát tránh những tổn thương này

1.2.2 Thành bụng sau hay phần ngoài thận của đường chọc.

Phần ngoài thận của đường chọc sẽ lần lượt đi qua: da, mỡ dưới da, cơthành bụng, mạc lưng, mạc Gerota, mỡ quanh thận Trong trường hợp thậnmóng ngựa, đường chọc có thể xuyên qua khối cơ dày cạnh sống của lưng Phầnnày của đường chọc có liên quan đến các tạng xung quanh thận, do đó giải phẫuliên quan của thận với các tạng này rất quan trọng

Phía trước, thận phải có liên quan với gan, đại tràng, tá tràng trong khithận trái có liên quan với đại tràng xuống, lách và tá tràng Cả đại tràng lên vàđại tràng xuống có thể liên quan về phía sau của thận hai bên, trong đó bên tráihay gặp hơn (khoảng 15% bệnh nhân) Những trường hợp gan, lách to có thểphát triển ra ngoài thận (Hình 1.8)

Hình 1.8 Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng – thiết đồ cắt ngang

Hình 1.9 Liên quan với màng phổi và đại tràng [7]

Khi chọc vào da cần lưu ý đây là phần duy nhất của đường chọc bệnhnhân có thể quan sát được và các bệnh nhân luôn thích một sẹo nhỏ Việc chọcbắt đầu bằng rạch da một đường nhỏ 1-2 cm đủ để kim và vỏ ống nong vào qua

da không gây tổn thương da Để có sẹo nhỏ nhất, nên rạch da theo đường songsong với các đường Langer Nếu chọc vuông góc với đường Langer sẹo sẽ bị cokéo, to; không chỉ ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ mà còn gây khó khăn cho lầnchọc tiếp theo

Hình 1.10 Hướng của đường rạch da (Nguồn: tài liệu tham khảo [4])

Qua lớp da, các xương sườn là một trở ngại cho việc chọc Mặc dù khôngquan sát thấy xương sườn này trên siêu âm trong khi chọc, nhưng nó có thể gâycản trở việc chọc đặc biệt là đường chọc trên sườn Có hai điểm cần lưu ý vớiđường chọc trên sườn là cần đi kim ở bờ trên của xương sườn tránh tổn thương

bó mạch thần kinh liên sườn và khoang liên sườn tương đối hẹp và cứng, khôngthể mở rộng được sẽ gây khó khăn cho thao tác ống soi do đó PTV hạn chế tối

đa đường chọc này

1.3 BỆNH LÝ SỎI THẬN

1.3.1 Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của thận có sỏi [8], [9], [10].

Sỏi thận gây tổn thương ở thận và đường tiết niệu theo các phương thức sau:

Nhiễm khuẩn viêm và sỏi thường xuyên đan xen phối hợp trong vòngbệnh kép mà kết quả thường dẫn đến hậu quả làm thận bị ứ nước nhiễmkhuẩn, ứ mủ đài bể thận, viêm đài bể thận, suy thận có thể dẫn đến tử vong

1.3.1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh của thận có sỏi

Khi có sỏi thận làm thận bị viêm xơ dính, nhu mô thận giãn mỏng do

ứ nước, trong trường hợp thận ứ mủ do sỏi thì thận to, cứng chắc Trườnghợp viêm thận mãn do sỏi thì thận teo nhỏ lại, nhu mô mỏng, mất phân biệttủy vỏ

Quan sát trên vi thể, thấy viêm co thắt mạch vòng cầu thận – thấy tronglòng ống thận có hình trụ niệu, các biểu mô bị xơ hóa biến dạng teo lại và có

sự xâm nhập các tế bào viêm

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán sỏi thận

Để chẩn đoán sỏi thận, người ta dựa vào:

1.3.2.1 Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng của sỏi thận rất đa dạng, có khi diễn biến âmthầm nhưng phần lớn có biển hiện lâm sàng rõ rệt Các triệu chứng thườnggặp nhất của sỏi thận là:

- Đau vùng hố thắt lưng nhiều mức độ: từ âm ỉ đến dữ dội; trường hợpsỏi rơi vào niệu quản có biểu hiện cơn đau quặn thận điển hình, đau dữ dộivùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục

- Các rối loạn về tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái dắt

- Có thể gặp chướng bụng, nôn, buồn nôn

- Sốt, hội chứng nhiễm trùng khi có nhiễm khuẩn đi kèm [8], [9]

1.3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh.

* Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (HTNKCB)

Vai trò của chụp HTNKCB trong đánh giá sỏi tiết niệu bị hạn chế bởinhiều yếu tố bao gồm: hơi trong ống tiêu hóa, các vôi hóa nằm ngoài hệ tiếtniệu, bệnh nhân có thể trạng béo phì Những yếu tố này làm giảm độ nhạy của

chụp HTNKCB Tuy nhiên, chụp HTNKCB hữu ích trong việc lập kế hoạchđiều trị cũng như theo dõi tĩnh trạng mảnh vỡ sỏi sau điều trị (tán sỏi ngoài cơthể, lấy sỏi nội soi qua da) [11], [12].

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho phép phát hiện khoảng 52% đến 69% cáctrường hợp sỏi tiết niệu và chứa đựng nhiều nguy cơ rủi ro liên tới việc tiêmiod cản quang đường tĩnh mạch [12] Hiện nay, do kỹ thuật chụp niệu đồ tĩnhmạch phức tạp, thời gian chụp lâu, đồng thời do sự phổ biến cũng như ưu thếlượng thông tin mà chụp cắt lớp vi tính đưa lại, kỹ thuật này ngày càng bị thuhẹp chỉ định

* Siêu âm

Các cơ sở y tế ở Việt Nam, siêu âm là phương tiện đầu tay để chẩnđoán sơ bộ sỏi tiết niệu do tính sẵn có và chi phí thấp, siêu âm cung cấp cácthông tin về vị trí, kích thước sỏi, mức độ giãn đài bể thận, thay đổi và bấtthường nhu mô thận cũng như các tạng lân cận Tuy vậy siêu âm hạn chếtrong tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân có nghi ngờ sỏi tiết niệu ngay cả khi đượclàm bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm, đặc biệt trong việcđánh giá các sỏi niệu quản đoạn thấp [12]

viêm túi thừa, viêm tụy cấp và các tổn thương phần phụ như xoắn buồngtrứng ở những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng không đặc hiệu và thườngchẩn đoán nhầm với sỏi tiết niệu trước khi tiến hành các biện pháp chẩn đoánhình ảnh [13], [15] Một ưu điểm khác của CLVT là khả năng phát hiện cácbất thường khác của hệ tiết niệu như bất thường bẩm sinh, nhiễm khuẩn, các utân sinh [15].

Các thông tin trên CLVT đa dãy bao gồm:

- Số lượng, kích thước, vị trí sỏi

- Mức độ ứ nước bể thận (tắc nghẽn)

- Hình ảnh tái tạo và dựng hình hệ tiết niệu trên ba mặt phẳng ngang,đứng dọc và đứng ngang cho định vị chính xác vị trí sỏi tiết niệu

- Độ lớn của sỏi tiết niệu thông qua: các kĩ thuật đo đạc kích thước

và thể tích sỏi, từ đó định hướng cho lựa chọn và tiên lượng đáp ứng vớiđiều trị

- Ngoài ra, hiện nay CLVT đa dãy năng lượng kép còn giúp tiếp cậnvới độ cứng của sỏi thông qua việc đo tỉ trọng sỏi và đặc điểm cấu trúc bêntrong [16] Trước đây, việc phân biệt sỏi canxi với các sỏi acid uric có thểthực hiện được chỉ với kĩ thuật CLVT đa dãy thông thường; hiện nay còn dễdàng hơn nhiều nhờ có kĩ thuật CLVT năng lượng kép- một cải tiến về kỹthuật của CLVT với khả năng nhận biết các loại mô khác nhau [11]

- Về mặt kĩ thuật: Chụp CLVT đa dãy hệ tiết niệu cần lấy hết toàn bộđường tiết niệu từ cực trên hai thận đến đáy của bàng quang; bệnh nhân nênnhịn tiểu trước khi chụp Chụp với lát cắt tái tạo mỏng (1 - 3 mm) giúp pháthiện tốt sỏi tiết niệu đặc biệt là các sỏi bé Lát cắt dày trên 5 mm có thể dẫntới bỏ qua các sỏi bé cũng như ảnh hưởng tới việc đo đạc kích thước và tỉtrọng sỏi

- Chụp CLVT để chẩn đoán sỏi tiết niệu thường không cần phải tiêmthuốc cản quang Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt có thể có chỉđịnh tiêm ví dụ phân biệt sỏi niệu quản đoạn xa với sỏi tĩnh mạch hay vôi hóamạch máu Một số tình huống khác có chỉ định tiêm thuốc cản quang baogồm: phát hiện tình cờ khối u hoặc các bệnh lý kèm theo khác Việc tiêmthuốc cản quang còn được chỉ định trong các trường hợp như hẹp niệu quản,phân đôi đường bài xuất, hội chứng nối bể thận niệu quản.

1.3.3 Điều trị sỏi thận bằng phương pháp TSĐBTQD

Năm 1976, Frenström và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấysỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó [2] Sự phát triển và cảitiến các dụng cụ phá sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn

Kỹ thuật này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm tỉ lệ tai biến – biếnchứng, ít đau sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn

1.3.3.1 Chỉ định và chống chỉ định [4], [17].

- Chỉ định: Chỉ định TSĐBTQD hiện tại bao gồm:

o Sỏi bể thận, đài bể thận ≥ 20mm; sỏi nhóm đài dưới > 15mm

o Sỏi vị trí nối bể thận niệu quản

o Sỏi phức hợp các đài bể thận

o Sỏi san hô

o Sỏi điều trị không hiệu quả bằng tán sỏi ngoài cơ thể

o Những bệnh nhân có sỏi tiết niệu và có nghề nghiệp đòi hỏi phải điềutrị hết sỏi hoàn toàn như phi công, …

- Chống chỉ định

o Bệnh nhân không đủ sức khoẻ để gây mê toàn thân

o Bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị

o Bệnh nhân có rối loạn đông máu

o Bệnh nhân có khối u thận

o Thận lạc chỗ hoặc thận xoay bất thường

o Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng (suy thận, suy tim, suy hôhấp, đái tháo đường, gù vẹo cột sống, phình động mạch chủ bụng hoặc phìnhđộng mạch thận).

o Phụ nữ có thai

1.4 TẠO ĐƯỜNG HẦM QUA DA VÀO ĐÀI BỂ THẬN

Việc tạo đường hầm qua da vào đài bể thận là một trong những bướcquan trọng nhất quyết định sự thành công của tán sỏi nội soi qua da [19] Đây

là bước đỏi hỏi có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Hiệnnay, có hai phương tiện hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất đó là: mànhuỳnh quang và siêu âm

Các phương tiện hình ảnh sử dụng trong chọc và nong đường hầm [18]

1.4.1 Dùng siêu âm hướng dẫn

Hình ảnh siêu âm đã và đang được chấp nhận rộng rãi như một phươngtiện hình ảnh hướng dẫn chọc và nong đường hầm vào đài bể thận Tỉ lệ thànhcông lên tới 88-99% Tỉ lệ biến chứng chỉ khoảng 4-8 % [19]

Các ưu điểm chính của dùng siêu âm hướng dẫn bao gồm [18]:

- Không nhiễm tia xạ cho bệnh nhân và nhân viên nhà mổ

- Cung cấp các thông tin về các cấu trúc nằm giữa thận và da, chiềusâu của kim chọc và giải phẫu xung quanh thận Do đó có thể tránh được cáctổn thương tạng lân cận hoặc ruột

- Không cần sử dụng thuốc cản quang

- Tránh được gây tổn thương các mạch máu trong nhu mô thận (vớisiêu âm Doppler màu)

- Khắc phục được vấn đề khó khăn khi không thể đặt được sonde niệuquản ngược dòng (Sử dụng để bơm thuốc cản quang là bước bắt buộc trongchọc dưới hướng dẫn màn huỳnh quang)

- An toàn cho nhóm bệnh nhân đặc biệt: trẻ em và phụ nữ có thai

- Có thể thực hiện ở cả hai tư thế nằm sấp và nằm ngửa.

Các nhược điểm chính của dùng siêu âm hướng dẫn bao gồm:

- Việc nhìn thấy đầu kim chọc trên siêu âm đòi hỏi có kinh nghiệm vàđược làm bởi các nhà can thiệp

- Khó khăn về kĩ thuật khi không có ứ nước bể thận hoặc ứ nước rấtnhẹ Khó khăn này có thể khắc phục bằng cách sử dụng thuốc lợi niệu gâygiãn đài bể thận tạm thời, thoáng qua

Phòng tránh tổn thương hệ thống mạch máu trong thận là rất quan trọngtrong phẫu thuật Đây là lợi thế lớn nhất của việc dùng siêu âm hướng dẫnchọc thận qua da Siêu âm Doppler giúp xác định hệ thống động mạch nhu

mô thận, từ đó tránh được biến chứng này Siêu âm Doppler còn xác định vịtrí, đường chạy tĩnh mạch, động mạch thận bao gồm cả những động mạch vỏthận ở vùng ngoại vi Do đó, dùng siêu âm hướng dẫn chọc thận sẽ giảm được

tỉ lệ các biến chứng mất máu, rò động tĩnh mạch thận Điều này có ý nghĩađặc biệt ở những bệnh nhân có duy nhất một thận

1.4.2 Dùng màn huỳnh quang hướng dẫn

Chất lượng cao của màn huỳnh quang C-arm hiện này và sự quen thuộccũng như kinh nghiệm của các nhà tiết niệu đối với hình ảnh trên màn huỳnhquang khiến cho màn huỳnh quang được ưu chuộng hơn trong chọc thận qua

da, đặc biệt trong các phòng mổ Sự ưu chuộng này là do hình ảnh rõ ràng củakim chọc và dây dẫn trên màn huỳnh quang

Các ưu điểm chính của dùng màn huỳnh quang hướng dẫn bao gồm [18]:

- Tính phổ biến và mức độ quen thuộc đối với các nhà tiết niệu

- Quan sát được các sỏi cản quang

- Chất cản quang chứa iod có thể được dùng để giúp định vị sỏi

- Cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu đài bể thận, định vị đượcnhóm đài cần chọc dễ hơn trên siêu âm

Tuy nhiên vấn đề quan tâm chính ở đây là an toàn bức xạ cho cả bệnhnhân và nhân viên y tế Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, liều chiếu trong quátrình làm dưới màn huỳnh quang có thể được giữ trong mức an toàn cho phépvới sự trợ giúp của áo chì và tấm bảo vệ tuyến giáp, tuy nhiên sự tiếp xúc vớitia xạ trong quá trình làm thủ thuật vẫn được ghi nhận [20] Một yếu tố cơ bảnkhác ảnh hưởng đến sự nhiễm tia bức xạ là thời gian chiếu của màn huỳnhquang, thời gian này lại bị ảnh hưởng đáng kể bởi thời gian phá vỡ sỏi Trẻ

em là đối tượng nhạy cảm với tia xạ, vì vầy sự tiếp xúc tia xạ nên được hạnchế đến mức tối đa cho nhóm bệnh nhân đặc biệt này

1.5 KỸ THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1.5.1 Kích thước đường nong [4]:

Có nhiều kích thước khác nhau dao động từ 15 Fr đến 32 Fr, tuy nhiênxét về mặt kích thước các đường hầm được chia làm hai loại là loại tiêu chuẩn(Standard PCNL) và đường nong tối thiểu (Mini-PCNL) Đường nong chuẩn

có kích thước từ 26 đến 32Fr, ống nội soi kích thước lớn (26Fr) được đưavào, những sỏi nhỏ dưới 1cm có thể gắp trực tiếp qua ống nội soi, những sỏilớn hơn dược tán thành các mảnh nhỏ và lấy qua đường hầm Đường nongchuẩn có ưu điểm thời gian tán sỏi nhanh tuy nhiên tỷ lệ chảy máu và tổnthương nhu mô thận cao hơn, kỹ thuật đặt đường hầm và nong cũng phức tạp.Đường nong tối thiểu có kích thước dưới 18Fr dùng cho ống nội soi kíchthước 17Fr Đường hầm nhỏ có ưu điểm kỹ thuật đặt đơn giản, ít xâm lấnhơn, tỷ lệ biến chứng thấp, thích thợp với những trường hợp có xơ chít hẹp cổđài, trẻ em Nhược điểm của đường hầm nhỏ là thời gian tán sỏi lâu hơn Cácnghiên cứu đã chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ hết sỏi giữa hailoại này

Mục đích của việc nong: Đưa được vỏ nhựa tạo đường hầm qua da vào

bể thận mà không gây gập góc hay cuộn dây dẫn hoặc gây di lệch thận

Nguyên tắc cơ bản: Kim chọc và tất cả các ống nong phải được đưa vàodưới hướng dẫn của siêu âm, quan sát đầu kim chọc và đầu ống nong để kiểmsoát độ sâu của các dụng cụ này Ở tất cả các lần luồn ống nong, ống nong vàdây dẫn luôn phải song song với nhau.

Trong quá trình chọc, dây dẫn có thể bị gập góc do bị cuộn trong thậnhoặc tuột ra ngoài thận; thận di động, xoay ra trước trong qúa trình nong giãn

1.5.2 Vị trí chọc [4]:

Mục tiêu lý tưởng của TSĐBTQD là tán và lấy hết sỏi, tuy vậy mụctiêu này tương đối khó thực hiện đặc biệt ở những ca sỏi san hô, sỏi kíchthước lớn, sỏi phức hợp Trong những trường hợp khó như vậy, mục tiêu đặt

ra là giải phóng tắc nghẽn, đảm bảo lưu thông nước tiểu, do đó sẽ ưu tiên sỏi

ở bể thận, sỏi kẹt cổ đài, sỏi vị trí nối bể thận niệu quản Vị trí nhóm đài chọc

sẽ căn cứ theo mục tiêu này

Trong thực hành lâm sàng đa số các ca chọc và nong giãn đường hầmchọc vào nhóm đài giữa và nhóm đài dưới trong đó nhóm đài dưới chiếm ưuthế do với vị trí này, kim chọc tạo góc 45 độ với vỏ thận tránh trượt hay đẩylệch thận đồng thời PTV dễ thao tác với ống soi Khi chọc vào vị trị nhóm đàidưới ống soi có thể dễ dàng tiếp cận với bể thận và gần như toàn bộ nhóm đàitrên, tuy nhiên sẽ hạn chế với nhóm đài dưới nằm ngay cạnh có hướng songsong với đường chọc và sỏi ở vị trí cao của niệu quản đoạn 1/3 trên Vì vậytrước khi tiến hành chọc và nong tạo đường hầm bác sĩ cần xem xét kỹ lưỡngđặc điểm hình ảnh của sỏi về mặt vị trí và kích thước, hội chẩn với bác sỹ tiếtniệu để có thể xác định nhóm đài mục tiêu nhằm hạn chế tối đa biến chứng vàtán được sỏi tối đa

Khi thận nằm cao so với vị trí thông thường hay vùng cần tán nằm ởniệu quản đoạn gần sát chỗ nối, đường chọc từ nhóm đài trên nên cân nhắcđặt ra Tuy nhiên đường chọc trên xương sườn có nguy cơ biến chứng nhiềuhơn do liên quan đến khoang màng phổi, với đường chọc trên sườn vị trí đặtđầu do rất hạn chế

1.5.3 Các loại ống nong [21]:

Hiện nay có 2 loại ống nong đang được sử dụng rộng rãi:

- Bộ ống nong bằng nhựa (Amplatz) có kích thước tăng dần

- Nong bằng bóng

1.5.3.1 Bộ nong bằng nhựa Amplatz với đường kính các ống nong tăng dần:

Bộ nong bao gồm các ống nong có đường kính tăng dần từ 8 Fr đến 16

Fr và Amplatz có chứa vỏ nhựa đường kính 18Fr Bộ nong này có ưu điểm làphổ biến và quen thuộc với các nhà can thiệp, đầu nhọn dễ đưa vào, thao tácđơn giản Nhược điểm là phải làm nhiều lần mất thời gian, giữa các lần thayđổi ống nong có thể xảy ra chảy máu hoặc tuột ống nong khỏi thận Nhữngtrường hợp ứ nước thận nặng, thận sẽ xẹp lại sau lần chọc đầu tiên do dẫn lưudịch trong bể thận ra ngoài qua ống nong thậm chí có thể gây tuột ống nong rangoài thận

Bộ ống nong này phù hợp với tạo các đường hầm có kích thước nhỏ(18-24 Fr)

1.5.3.2 Nong đường hầm bằng bóng:

Kỹ thuật: Dùng kim chọc vào nhóm đài mục tiêu và đưa dây dẫn vào bểthận qua kim chọc Luồn ống nong nhỏ có bóng chưa bơm vào theo dây dẫnsau đó bơm bóng căng Luồn vỏ nhựa qua bóng vừa được bơm

Ưu điểm của dùng bóng nong là khi bơm bóng sẽ đồng thời ép vào nhu

mô làm giảm chảy máu Nhược điểm là có thể phải dùng đến ba ống nongtrước khi đưa vỏ Amplatz vào, bóng có thể giãn không đều khi bơm hơi dolực ép từ thành cơ thể

Cả hai phương pháp nong này được sử dụng khá rộng rãi, không có sựkhác biệt giữa hai phương pháp về mặt biến chứng, tỷ lệ thành công cũng nhưthời gian nong Việc lựa chọn biện pháp nào tuỳ thuộc vào kinh nghiệm cũngnhư sự sẵn có phương tiện ở cơ sở thực hành [21]

1.6 BIẾN CHỨNG CỦA QUÁ TRÌNH CHỌC VÀ NONG GIÃN [4], [23], [24], [25]

Có thể nói các biến chứng của TSĐBTQD phần lớn xảy ra ở thì chọc

và nong giãn đường hầm Các biến chứng nặng có thể gặp trong quá trình nàybao gồm: Chảy máu, toác nhu mô thận và thủng đài bể thận

1.6.1 Chảy máu [3], [26]

Chảy máu xảy ra trong bất kì giai đoạn đào của TSĐBTQD, nhưngchảy máu cấp do tổn thương các mạch máu lớn ít gặp và xảy ra với tỉ lệ dưới0,5% các ca Phần lớn tổn thương liên quan đến mạch máu lớn hoặc các mạchmáu chính của thận xảy ra trong quá trình chọc kim tạo đường dẫn Có thểphòng tránh tổn thương mạch máu lớn bằng cách đánh giá một cách hệ thống

về giải phẫu và liên quan trước khi chọc

Chảy máu trong TSĐBTQD là chảy máu tĩnh mạch và chảy ra từ đườngchọc qua da, vỏ thận hoặc nhu mô thận, Chảy máu mức độ nhẹ đến trung bình

có thể kiểm soát bằng cách dùng bóng nong giãn để ép hoặc ép bằng ống thôngKaye Đặt ống thông bể thận niệu quản, truyền dịch tĩnh mạch một cách thậntrọng hoặc truyền tĩnh mạch mannitol có thể giúp cầm máu

Tổn thương động mạch có thể gây ra chảy máu nghiêm trọng ngaytrong lúc tán thậm chí có thể ngừng tán do thay đổi huyết động hoặc máuchảy gây nên trường nhìn kém Giai đoạn muộn hơn, có thể hình thành cácgiả phình mạch, thộng động tĩnh mạch, nhồi máu thuỳ thận

Chọc nhiều lần, chọc thận vào cực trên, bác sĩ thiếu kinh nghiệm, bệnhnhân có một thận và sỏi san hô là những yếu tố gây tăng đáng kể nguy cơchảy máu

1.6.2 Tổn thương các tạng lân cận [4], [23].

Tỉ lệ chung tổn thương màng phổi trong quá trình chọc và tạo đườngdẫn của TSĐBTQD dao động từ 0,3% đến 1% Do cơ hoành và màng phổinằm gần cực trên của thận, trong quá trình chọc tạo đường dẫn tổn thươnggặp trong những thủ thuật tiếp cận nhóm đài trên nhiều hớn hẳn so với tiếpcận nhóm đài dưới Tổn thương màng phổi thường gây tràn khí khoang màngphổi Một số tác giả khuyến cáo nên chụp kiểm tra X quang ngực thẳng saután sỏi ở những bệnh nhân có chọc vào nhóm đài trên để chắc chắn không cóbiến chứng này dù bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng

Tổn thương các tạng đặc lân cận trong quá trình chọc tạo đường dẫncho PCNL hay gặp hơn tổn thương màng phổi, các tổn thương bao gồmlách và gan Tổn thương gan và lách xảy ra trong bối cảnh có bất thườnggiải phẫu kèm theo như gan to, lách to Tổn thương tạng rỗng, ví dụ đạitràng, xảy ra với tỉ lệ 0,2% đến 1% số các bệnh nhân TSĐBTQD Một sốyếu tố khác có liên quan làm tăng tỉ lệ tổn thương đại tràng như tạo đườngdẫn qua da bên trái, nữ, bệnh nhân quá gầy, thận móng ngựa, tiền sử phẫuthuật tiêu hóa hoặc phẫu thuật thận dẫn tới vị trí không bình thường củaquai ruột Đánh giá kĩ và toàn diện bệnh nhân trước mổ có thể giúp tránhtổn thương các tạng đặc hoặc tạng rỗng Ngoài tạng và màng phổi, mạchmáu lớn trong ổ bụng cũng có nguy cơ tổn thương trong quá trình chọc tạođường dẫn cho TSĐBTQD do vị trí gần với thận

1.6.3 Nhiễm trùng đường tiết niệu / nhiễm khuẩn huyết [4], [23].

Sốt thoáng qua sau phẫu thuật gặp ở khoảng 30% các bệnh nhân saután sỏi qua da, tuy nhiễn tỉ lệ nhiễm trùng huyết thấp hơn rất nhiều, dao động

từ 0% đến 3% các bệnh nhân được điều trị kháng sinh trước mổ một cách hợp

lý Korets và đồng nghiệp nỗ lực để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tình

trạng nhiễm trùng sau lấy sỏi qua da Ngoài các yếu tố về cơ địa và thủ thuật,yếu tố về lâm sàng bao gồm: nuôi cấy bệnh phẩm của nước tiểu trong bàngquang, nước tiểu trong bể thận và sỏi Một số nghiên cứu chỉ ra bệnh nhân nữ,chọc kim nhiều lần, sỏi strucvite và nuôi cấy vi khuẩn niệu, vị khuẩn ở sỏidương tính có liên quan đến biến chứng này sau lấy sỏi qua da Nghiên cứucủa Aso Omer Rashid đã chỉ ra tiểu đường, sỏi san hô, ứ nước thận nặng, thờigian mổ kéo dài và chọc nhiều lần là các yếu tố nguy cơ của sốt sau tán sỏitrong khi đó số lượng sỏi, mất máu nhiều, thời gian mổ kéo dài và sỏi tồn dư

là yếu tố nguy cơ cho nhiễm khuẩn huyết sau TSĐBTQD

1.6.4 Tổn thương đài bể thận [4], [23]

Tổn thương đài bể thận trong PCNL gặp ở khoảng 8% bệnh nhân Sựthoát dịch ngoài mạch và hấp thu dịch dò có thể dẫn tới rối loạn điện giải,thay đổi ý thức hoặc tăng thể tích tuần hoàn Các dấu hiệu trong cuộc mổ gợi

ý có tổn thương hệ thống đài bể thận bao gồm nhìn thấy các cấu trúc hoặc mỡquanh thận, các bất thường về huyết động, giảm lượng dịch dẫn lưu Những

dò mức độ nhẹ do tổn thương đài bể thân nhỏ có thể không đòi hỏi phảingừng thủ thuật, tuy nhiên những thủng lớn cần dừng ngay thủ thuật và dẫnlưu qua ống sonde bể thận, ống thông niệu quản hoặc dẫn lưu qua da

1.6.5 Suy thận [23].

Biến chứng suy thận thường gặp sau mổ thận lấy sỏi hơn là lấy sỏi qua

da Hiện tượng tăng creatinin máu thoáng qua gặp ở < 1% bệnh nhân lấy sỏiqua da, tỉ lệ này tương tự trong tán sỏi ngoài cơ thể và không có ý nghĩa vềmặt lâm sàng

1.6.6 Tắc mạch [4], [27]

Huyết khối tĩnh mạch sâu rất hiếm gặp trong TSĐBTQD, và hiệp hộitiết niệu Mỹ không khuyến cáo dung thuốc dự phòng huyết khối cho bệnhnhân này trước khi làm thủ thuật

Có một số rất ít ca có tắc mạch do khí được ghi nhận ở bệnh nhânTSĐBTQD được ghi nhận [27] Đây là một biến chứng nặng có thể gây tửvong Biến chứng này gặp ở nhóm bệnh nhân được bơm khí ngược dòng vào

bể thận qua sonde niệu quản bể thận

1.6.7 Tử vong

Rất hiếm gặp trong điều trị sỏi thận nói chung và lấy sỏi qua da nóiriêng Trong nghiên cứu CROES với 5803 bệnh nhân trên nhiều trung tâm tiếtniệu của thế giới chỉ có 2 bệnh nhân có biến chứng loại V theo thang phânloại Clavien Tử vong sau lấy sỏi qua da thường do nhồi máu phổi, nhồi máu

cơ tim hoặc nhiễm trùng nặng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là sỏi thận và đượcthực hiện tán sỏi thận bằng laser qua da tại bệnh viện Xanh – Pôn từ tháng 1năm 2016 đến hết tháng 4 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân có sỏi tiết niệu có chỉ định và được tiến hành tán sỏithận nội soi qua da tại bệnh viện Xanh – Pôn, được tạo đường hầm nội soi vàothận bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, với các tiêu chuẩn sau:

o Sỏi bể thận, đài bể thận ≥ 20mm; sỏi nhóm đài dưới > 15mm

o Sỏi vị trí nối bể thận niệu quản

o Sỏi phức hợp các đài bể thận

o Sỏi san hô

o Sỏi điều trị không hiệu quả bằng tán sỏi ngoài cơ thể

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Bệnh nhân không đủ sức khoẻ để gây mê toàn thân

- Bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Bệnh nhân có khối u thận

- Thận lạc chỗ hoặc thận xoay bất thường

- Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng (suy thận, suy tim, suy hô

hấp, đái tháo đường, gù vẹo cột sống, phình động mạch chủ bụng hoặc phìnhđộng mạch thận).

- Phụ nữ có thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được tiến hành nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu nghiên cứu là cỡ mẫu thuận tiện, lấy các bệnh nhân đủ tiêu chuẩnđược TSĐBTQD trong thời gian nghiên cứu Cỡ mẫu n = 130 bệnh nhân

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Xanh pôn từ tháng 1 năm

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá về:

o Vị trí sỏi được chia thành 4 nhóm:

 Đài thận

 Bể thận

 Vị trí nối bể thận niệu quản

 Đài bể thận

o Dạng sỏi

 Sỏi đơn độc

 Sỏi phức hợp (đài và bể thận)

 Sỏi san hô

o Kích thước sỏi: được chia làm 4 nhóm

 Độ 2: Giãn bể thận và các nhóm đài, dày nhu mô trong giới hạn bình thường

 Độ 3: mất bờ xoang thận, bề dày nhu mô thận bắt đầu giảm (các nhúthận phẳng hoặc các cổ đài tù)

 Độ 4: Giãn lớn bể thận và các nhóm đài, mất ranh giới bể thận và đàithận mất Nhu mộ thận mỏng

Hình 2.1: Phân độ giãn đài bể thận theo hiệu hội tiết niệu nhi khoa trên siêu

âm.

Chụp xạ hình thận: Chúng tôi tiến hành xạ hình thận ở 4 ca có ứ nướcnặng, nhu mô mỏng để đánh giá chức năng còn lại của thận trước khi chỉ địnhtán sỏi qua da

Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu trước và sau tán

Xét nghiệm nước tiểu trước tán, nuôi cấy nước tiểu những trường hợp

có bách cầu niệu Dùng kháng sinh trước mổ những ca có bạch cầu niệu đồngthời cấy nước tiểu dương tính, kiểm tra lại trước tán sỏi để chắc chắn là nhiễmkhuẩn tiết niệu đã được điều trị

Chụp X quang hệ tiết niệu sau tán 3 ngày, đánh giá sỏi còn lại

2.2.4 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu

- Phương tiện chẩn đoán hình ảnh để đánh giá đặc điểm hình ảnh nhómbệnh nhân nghiên cứu bao gồm

o Máy siêu âm

o Máy X-quang kĩ thuật số

o Máy CLVT 2 dãy.

- Các phương tiện để tạo và nong giãn đường hầm:

o Máy siêu âm Medison Sonoache X6 đầu dò convex 3-5 MHz

o Bộ nong thận: Percutaneous Nephrostomy Set Seplou – sản xuất tạiHồng Kong bao gồm: Troca 18G, 22G; Dây dẫn, Các đầu nong thay đổi kíchthước từ 8, 10, 12, 14, 16Fr và đầu nong với vỏ (Amplatz) 18Fr

o Dao mổ (rạch da trước khi chọc dò)

o Các phương tiện để tán sỏi nội soi quan da

- Phương tiện và trang thiết bị nội soi:

- Các phương tiện khác phục vụ cho quá trình nghiên cứu: Máy xétnghiệm huyết học, sinh hóa, xét nghiệm đông máu

- Bộ câu hỏi nghiên cứu

2.2.5 Quy trình kỹ thuật [22]:

- Bệnh nhân được bác sĩ gây mê khám đánh giá trước mổ để chắc chắc

có đủ sức khoẻ cho cuộc gây mê toàn thân

- Dùng liều kháng sinh dự phòng ngay trước khi gây mê

- Bệnh nhân được gây mê toàn thân

- Đặt một ống thông 5Fr vào niệu quản cùng bên với bên thận định tánsỏi dưới hướng dẫn của nội soi bàng quang bởi bác sĩ tiết niệu khi bệnh nhânđang ở tư thế nằm ngửa

- Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp, cố định an toàn vào bàn mổ,

kê gối dưới bụng để tạo tư thế tốt cho qua trình chọc (Hình 2.2.1)

Hình 2.2.1 Tư thế bệnh nhân khi chọc và bố trí phòng mổ [22]

- Xác định trường chọc và sát trùng rộng da vùng chọc: Trường chọcthận thường được xác định ở từng bệnh nhân riêng rẽ Thông thường, xươngsườn và mào chậu sẽ giới hạn trường chọc (Hình 2.2.2)

Hình 2.2.2 Xác định vùng tiếp cận để chọc thận [22]

- Dùng đầu dò convex 3,5 MHz (Medison X6 sonoache) để định vị sỏi

từ phía sau cũng như chọn nhóm đài sau phù hợp để chọc, thông thường điểm

chọc nằm đầu ngoài dưới xương sườn số 12, hướng chọc tạo nên góc 45 độtrên mặt phẳng nằm ngang chéo ra trước lên trên (Hình 2.2.3).

Hình 2.2.3 Xác định vị trí chọc và hướng chọc dưới hướng dẫn của siêu

và tay thuận cầm kim Kim chọc có thể quan sát (mũi tên trắng) trong quátrình đi vào bể thận qua nhóm đài trên trong trường hợp này (Hình 1.14)

Hình 2.2.4 Thiết lập đường dẫn dưới hướng dẫn siêu âm [20]

- Trong trường hợp bể thận không ứ nước, chúng tôi sẽ bơm nướcmuối sinh lý ngược dòng qua ống thông niệu quản vào để làm giãn bể thậnnhằm quan sát dễ hơn, tuy nhiên chúng tôi không làm thường quy ở tất cả cácbệnh nhân Kim được xác nhận là vào đến bể thận khi: 1) có nước tiểu chảy ra

ở đốc kim hoặc 2) nhìn thấy rõ đầu kim ở trong khoang bể thận dưới siêu âmhoặc 3) cảm nhận thấy kim chạm vào sỏi

- Sau khi vào đến bể thận, một dây dẫn được đưa vào bên trong bểthận hoặc xuống đến niệu quản đoạn trên, sử dụng siêu âm để quan sát dâydẫn đi vào bể thận sẽ là hình ảnh đường sáng trên màn hình siêu âm (Hình2.2.5)

Hình 2.2.5 Đưa wire vào dưới hướng dẫn của siêu âm [20]

- Tiếp theo chúng tôi luồn một ống nong 8-Fr vào qua dây dẫn Dâydẫn được quan sát trên trên hình ảnh siêu âm khi đi vào bể thận để tránh đâmthủng bể thận, Dây dẫn trên hình ảnh siêu âm là một đường sáng, trong khi đóống nong không cản âm không tạo hình ảnh trên siêu âm Sự đi vào của ốngnong trên siêu âm được nhìn thấy bằng sự mất dần hình ảnh của dây dẫn, do

đó thông qua việc quan sát sự biến mất của wire trên siêu âm cho biết chínhxác của đầu ống nong (Hình 2.2.6)

Hình 2.2.6 Đưa ống nong qua dây dẫn dưới siêu âm [20]

- Sau khi quan sát đầu ống nong 8Fr đã vào đến bể thận và xác nhận lạibằng việc có nước tiểu ra qua đầu kim, ống này được rút ra trong khi dây dẫnvẫn giữ nguyên trong bể thận, lần lượt các ống nong từ 10 đến 16 Fr sẽ đượcđưa vào theo quy trình tương tự với ống 8 Fr để làm rộng đường hầm

- Đặt ống nhựa Amplatz là giai đoạn cuối cùng của việc tạo đườnghầm Amplatz được gắn sẵn vào ống nong cuối cùng có kích thước 18Fr vàđược đưa vào qua dây dẫn tương tự các ống nong ở trên Sau khi xác nhậnAmplatz đã vào đế bể thận, ống nong được rút ra, đầu ống soi sẽ được đưavào tiếp cận bể thận qua Amplatz bắt đầu quá trình tán và lấy sỏi (Hình 2.2.7).

Hình 2.2.7 Đưa Amplatz và đầu ống nội soi vào bể thận [20]

2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

2.2.6.1 Đặc điểm chung:

Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứutrước cuộc mổ:

- Tuổi bệnh nhân, giới.

- BMI

- Các chỉ số trước mổ: Hematocrit, Creatinin huyết thanh trước mổ

- Bên thận có sỏi: trái/phải/hai thận

- Dạng sỏi: Sỏi đơn độc/Nhiều sỏi/Sỏi san hô

- Vị trí sỏi: Đài thận/ Bể thận/Vị trí nối/Cả đài và bể thận

- Kích thước sỏi

- Mức độ ứ nước đài bể thận: không/nhẹ/trung bình/nặng

- Độ dày nhu mô

- Kích thước thận

- Bất thường nhu mô: nang/u/sẹo xơ…

- Bất thường giải phẫu: TSĐBTQD ở bệnh nhân có thận duy nhất

2.2.6.2 Đánh giá quá trình nong chọc và kết quả:

- Hematoctit và Creatinin sau chọc

- Các biến chứng của cả quá trình nong chọc và TSĐBTQD: Liệt kêcác biến chứng và mối tương quan với một số chỉ số về hình ảnh Những điềutrị biến chứng này

2.2.6.3 Kết quả khác: tỷ lệ còn sỏi sau TSĐBTQD.

- X quang sau tán

- Điều trị bổ sung sau tán sỏi: Mổ mở/tán ngoài cơ thể/Theo dõi.

2.2.7 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.7.1 Hoàn thành phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu: theo mẫu thống nhất 2.2.7.2 Hoàn thành bệnh án nghiên cứu

2.2.7.3 Biến số nghiên cứu

Stt Tên biến số Phân loại

biến số Phương pháp thu thập thông tin

1 Tuổi Định lượng Hỏi bệnh, tham khảo giấy tờ

2 Chiều cao Định lượng Khám lâm sàng, đo chiều cao bệnh

nhân

3 Cân nặng Định lượng Khám lâm sàng, cân bệnh nhân

Định lượng Xét nghiệm máu

7 Bên thận có sỏi Định tính Khám lâm sàng, Chụp XQ/ siêu âm/

CLVT

8 Dạng sỏi Định tính Chụp XQ/ siêu âm/ CLVT

9 Vị trí sỏi Định tính Chụp XQ/ siêu âm/ CLVT

10 Kích thước sỏi Định lượng Chụp XQ/ siêu âm/ CLVT

15 Thời gian nong tạo

đường hầm Định lượng Tính toán thời gian

phẫu thuật Định tính Siêu âm, XQ, CLVT

2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu

BN có sỏi tiết niệu

không tiêm thuốc

Tạo đường hầm dưới hướngdẫn SA và tán sỏi

Đánh giá kết quả can thiệp

Đánh giá BN trước khi ra viện(LS, XN, XQ HTNKCB)

Khám LS vàXN

Mụctiêu 1

Mụctiêu 2