PHÚC TRÌNH GÂY MÊ 1. PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ và tên: Giới tính: . Cân nặng: kg Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày nhập viện: Ngày mổ: 2. BỆNH SỬ: Lý do nhập viện: Quá trình bệnh lý: Tình trạng hiện tại: : 3. TIỀN SỬ : Bản thân: Nội khoa: Ngoại khoa: Gia đình: 4. CẬN LÂM SÀNG: Nhóm máu: .Rh: Dương Công thức máu ( Ngày) TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ CHỈ SỐ BÌNH THƯỜNG WBC KuL 4.610 NEU % 3766 LYM % 1050 MONO % 012 EOS % 07 BASO % 0.02.5 RBC MuL 4.046.13 HGB gdL 12.215.8 HCT % 37.748 MCV fL 8097 MCH Pg 2731.2
Trang 1PHÚC TRÌNH GÂY MÊ
1 PHẦN HÀNH CHÁNH:
Họ và tên:
Giới tính: Cân nặng: kg
Địa chỉ:
Nghề nghiệp:
Ngày nhập viện:
Ngày mổ:
2 BỆNH SỬ:
Lý do nhập viện:
Quá trình bệnh lý:
Tình trạng hiện tại: :
3 TIỀN SỬ :
Bản thân:
Nội khoa:
Ngoại khoa:
Gia đình:
4 CẬN LÂM SÀNG:
Nhóm máu: Rh: Dương
Công thức máu ( Ngày)
ĐÔNG MÁU:
KẾT QUẢ GIÁ TRỊ
BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ
Trang 2fibrinogen 2-4.0 g/L
SINH HÓA MÁU:
KẾT QUẢ GIÁ TRỊ
BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ
Glucose (enzymatic
color)
70-115 mg/dl
ION ĐỒ MÁU:
TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU:
KẾT QUẢ GIÁ TRỊ
BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ
S.G 1.015 1.012-1.020
MIỄN DỊCH:
HbsAg: NEG
HIV: NEG
ĐIỆN TÂM ĐỒ:
X QUANG PHỔI
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN:
Trang 35 PHẪU THUẬT DỰ KIẾN:
CHẨN ĐÓAN:
PPPT DỰ KIẾN:
6 THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
TỔNG TRẠNG
TRI GIÁC:
DA NIÊM
TIẾP XÚC: tiếp xúc bình thường
CÁC CƠ QUAN:
1.ĐẦU MẶT CỔ:
1.1 Giới hạn vận động: không
1.2 Răng: không răng giả, không răng lung lay, không mất răng
1.3 Độ mở miệng: 3 khoát ngón tay
1.4 Khoảng cách cằm móng: 3 khoát ngón tay
1.5 Mallampati: độ
->Tiên lượng đặt NKQ: được
2 HÔ HẤP:
2.1 Ho: không , Khó thở: không
2.2 NT: 18 l/p
2.3 Lồng ngực: đều 2 bên
3 TUẦN HÒAN:
3.1 Mạch: l/p
3.2 HA: mmHg
3.3 Không đau ngực
3.4 Bắt mạch quay: rõ TM ngoại vi: rõ -> tiên lượng chích tĩnh mạch: được
4.TIÊU HÓA:
5.TIẾT NIỆU:
6.THẦN KINH – CƠ XƯƠNG KHỚP: không gì lạ
7 ĐÁNH GIÁ VÀ CHỌN LỰA PPVC:
ASA : độ
PPVC Dự Kiến:
8 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN:
TÂM LÝ: bệnh nhân được giải thích về phương pháp vô cảm và phương pháp phẩu thuật, có sự chuẩn bị tâm lý cho cuộc phẫu thuật
CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG: nhịn ăn từ
VỆ SINH: được vệ sinh sạch sẽ vùng phẫu thuật
KÝ CAM KẾT MỔ: đã ký cam kết mổ
9 DỰ TRÙ THUỐC – DỊCH TRƯỚC MỔ:
- Ephedrin 30mg/1ml: mg
- Propofol 200mg/20ml: mg
- Fentanil: 50mcg/ml: mcg
- Midazolam 5mg/1ml: mg
- Esmeron 50mg/5ml : mg
Trang 4- Tracrium 25mg/2.5ml: mg
- Neotigmin 0,5mg/1ml: mg
- Atropin 0.5mg/1ml: mg
- NaCl 0.9% 500ml :
- Ringer fungding:
10 CHUẨN BỊ DỤNG CỤ:
Dụng cụ chích vein:
a Dây truyền dịch, ba chia
b Kim luồn 18G
c Gòn cồn
d Băng keo dán
e Garrot
f Găng tay sạch
- Dụng cụ gây mê:
o Đèn và cán đèn đặt nội khí quản
o Ống nội khí quản số bóng, dự trù thêm ống số óng và bóng
o Marine, băng keo, bơm tiêm 10ml, gel xylocaine keo, dán mắt
- Máy gây mê, máy thở, ống nẫng, mask, nguồn Oxy, thuốc mê hô hấp, bình vôi:đã kiểm tra, bổ sung, thay mới, lọc phổi
THỰC HIỆN VÔ CẢM
1 NHẬN BỆNH:
Lúc:
BN: tỉnh Da niêm: hồng
Gắn phương tiện theo dõi.(M: , HA: mmHg, Sp02: 99 %, NT: l/p)
Thiết lập đường truyền: kim G, tay phải(trái), truyền NaCl 0.9% 500ml
2 TIỀN MÊ
Lúc:
Thuốc:
Dấu sinh hiệu sau tiền mê:
3 THỰC HIỆN VÔ CẢM:
Lúc: bắt đầu úp mask cho bệnh nhân thở oxy 6l/p
1 Tiêm fentanyl 50mcg/ml : mg
2 Tiêm ( propofol) 200mg/20ml : mg
Nâng hàm úp kín mask bóp bóng kiểm soát đường thở tốt thì cho Esmeron mg tiếp tục bóp bóng trong vòng 90 giây đến 2 phút để thuốc dãn cơ phát huy tác dụng
Trang 5 (Giờ) đặt nội khí quản cho bệnh nhân, bơm cuff, bóp bóng kiểm tra vị trí ống, chuyển qua máy thở , cố định ống mức( cm) do lại huyết áp ,chỉnh cài đặt thông
số hô hấp( VT, F) lên thuốc mê hô hấp: sevoflurane với lượng khí mới 2l/phút
M: 95 l/p, HA: 100/60 mmHg, SpO2: 100%
Kê tư thế:
4 THEO DÕI TRONG MỔ:
-
M: HA: mmHg, SpO2:
-M: HA: mmHg,
-M:90 , HA: 110/70 mmHg, Sp02: 100 %
-M: , HA: mmHg, SpO2:
-
M: , HA: mmHg, SpO2:
-M:85 , HA: 110/60 mmHg, SpO2: 100 %
-5 CHUYỂN HỒI SỨC:
- Lúc
M: , HA mmHg, SpO2 :
- Lúc giờ : dấu sinh hiệu ổn định, bệnh nhân tỉnh, kích thích ho, hỏi biết, nâng đầu lên 5s được, nắm tay chặt được, tiến hành hút đàm nhớt trong ống NKQ và miệng bệnh nhân, tiến hành rút ống NKQ, cho BN thở oxy qua cannula 3l/ph, cho đầu giường cao 150
- Dấu sinh hiệu:
- Mạch l/p
- HA: mmHg
- Nhịp thở l/p
- SpO2: 99%
-6 TỔNG KẾT CUỐI MỔ:
Thời gian mê(tê): >
Thời gian mổ: >
Máu mất: # ml
Dịch truyền:
Thuốc sử dụng:
- Propofol 200mg/20ml : mg
- Fentanyl 50mcg/1ml : mcg
- Esmeron 50mg/5ml: mg
- Neotigmin 0,5mg/1ml: mg
- Atropin 0.5mg/1ml: mg
- Sevoflurane: ml
Trang 67 NHẬN XÉT – BÀN LUẬN: