Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ của gây tê ngoài màng cứng bằng LEVOBUPIVACAIN hoặc ROPIVACAIN phối hợp với FENTANYL

Có rất nhiều phương pháp giảmđau trong chuyển dạ, từ những phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn,tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, châm cứu… rồi đến các phương pháp dùngthuốc như thuố

PHẠM HÒA HƯNG

Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ

của gây tê ngoài màng cứng bằng

LEVOBUPIVACAIN hoặc ROPIVACAIN

phối hợp với FENTANYL

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

PHẠM HÒA HƯNG

Đánh giá hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ đẻ

của gây tê ngoài màng cứng bằng

LEVOBUPIVACAIN hoặc ROPIVACAIN

phối hợp với FENTANYL

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số : 60720121

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Cao Thị Anh Đào

HÀ NỘI - 2017

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới:

GS.TS Nguyễn Hữu Tú - Phó Hiệu trưởng, Trưởng Bộ môn Gây mê

hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyềnđạt cho tôi kiến thức và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thànhluận văn này

TS Cao Thị Anh Đào - người thầy kính yêu đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo

trong suốt quá trình nghiên cứu và viết luận văn để tôi hoàn thành luận văn này

TS Nguyễn Đức Lam - người thầy đã dành nhiều sự quan tâm giúp đỡ,

động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

TS Trần Thế Quang - Trưởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Phụ

Sản Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôihoàn thành luận văn này

TS Trần Văn Cường - Trưởng khoa Gây mê hồi sức Yêu cầu, Bệnh

viện Phụ Sản Hà Nội, người thầy luôn quan tâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện

giúp tôi hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đãđóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại học, Bộ mônGây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quátrình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa

Đẻ - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôitrong quá trình thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đãđộng viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thểhoàn thành chương trình học tập và hoàn chỉnh luận văn này!

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2017

Tác giả Phạm Hòa Hưng

Tôi là Phạm Hòa Hưng, học viên cao học khóa 24 - Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS Cao Thị Anh Đào

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2017

Tác giả

Phạm Hòa Hưng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ 3

1.1.1 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 3

1.1.2 Cơn co tử cung 4

1.1.3 Cảm giác mót rặn 4

1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ 5

1.2.1 Sinh lý đau 5

1.2.2 Đau trong chuyển dạ đẻ 5

1.2.3 Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ 9

1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC 10

1.3.1 Lịch sử phát triển 10

1.3.2 Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC 11

1.3.3 Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC 13

1.3.4 Đặc điểm của gây tê NMC trong chuyển dạ đẻ 15

1.4 DƯỢC LÝ HỌC CỦA LEVOBUPIVACAIN, ROPIVACAIN VÀ FENTANYL 18

1.4.1 Thuốc levobupivacain 18

1.4.2 Thuốc ropivacain 21

1.4.3 Thuốc fentanyl 24

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu 27

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 27

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 31

2.3.1 Các biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và kỹ thuật gây tê NMC 31

2.3.2 Các biến số về hiệu quả giảm đau và các ảnh hưởng khác của gây tê NMC lên quá trình chuyển dạ đẻ 32

2.3.3 Các biến số về tác dụng không mong muốn và tai biến của gây tê NMC 35

2.3.4 Mức độ hài lòng của sản phụ 37

2.4 THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 37

2.5 THỜI ĐIỂM RÚT CATHERTER NMC 37

2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 37

2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC 39

3.1.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 39

3.1.2 Đặc điểm về gây tê NMC 40

3.1.3 Đặc điểm về thai nhi 40

3.2 HIỆU QUẢ VÀ CÁC ẢNH HƯỞNG KHÁC CỦA GÂY TÊ NMC 42

3.2.1 Tác dụng giảm đau 42

3.2.2 Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động 47

3.2.3 Tác động của gây tê NMC trên hô hấp 51

3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 59

3.3.1 Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 59

3.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác 60

3.4 MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA SẢN PHỤ 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT GÂY TÊ NMC 62

4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 62

4.1.2 Đặc điểm về kỹ thuật gây tê NMC 63

4.1.3 Đặc điểm của thai nhi 65

4.2 HIỆU QUẢ VÀ CÁC ẢNH HƯỞNG KHÁC CỦA GÂY TÊ NMC 67

4.2.1 Tác dụng giảm đau 67

4.2.2 Tác dụng của gây tê NMC trên huyết động của sản phụ 72

4.2.3 Tác dụng của gây tê NMC trên hô hấp của sản phụ 76

4.2.4 Tác dụng của gây tê NMC lên cơn co tử cung 76

4.2.5 Ảnh hưởng của gây tê NMC lên chuyển dạ và sơ sinh 77

4.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 81

4.3.1 Mức độ phong bế vận động 81

4.3.2 Các tác dụng không mong muốn khác 83

4.4 MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA SẢN PHỤ 86

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ASA : American Society of Anesthesiologists

Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê MỹCĐCC : Cường độ cơn co

PCA : Patient Controlled Analgesia

Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển

PCEA : Patient Controlled Epidural Analgesia

Giảm đau NMC do bệnh nhân tự điều khiểnVAS : Visual Analogue Scale

Thang điểm đánh giá độ đau

Bảng 3.1 Nghề nghiệp 39

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, độ mở CTC 39

Bảng 3.3 Một số đặc điểm khác về gây tê NMC 40

Bảng 3.4 Đặc điểm về tuổi thai, trọng lượng thai 40

Bảng 3.5 Tỷ lệ con so, con rạ 41

Bảng 3.6 Đánh giá độ đau bằng thang điểm đau VAS trước gây tê NMC.42 Bảng 3.7 Thời gian chờ tác dụng giảm đau 42

Bảng 3.8 Điểm đau VAS trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 45

Bảng 3.9 Thời gian giảm đau sau đẻ 46

Bảng 3.10 Tần số tim trung bình trước gây tê và các GĐ của cuộc chuyển dạ.47 Bảng 3.11 HATB trước gây tê và trong các GĐ của cuộc chuyển dạ 49

Bảng 3.12 Tần số thở trung bình trước gây tê và trong các giai đoạn của chuyển dạ 51

Bảng 3.13 Độ bão hòa oxy mao mạch trước gây tê NMC và trong chuyển dạ.52 Bảng 3.14 Tác động của gây tê NMC lên tần số cơn co 53

Bảng 3.15 Tác động của gây tê NMC lên cường độ cơn co 54

Bảng 3.16 Thời gian giai đoạn Ib và giai đoạn II 55

Bảng 3.17 Phản xạ mót rặn 55

Bảng 3.18 Khả năng rặn đẻ 56

Bảng 3.19 Cách đẻ 56

Bảng 3.20 Lý do mổ 57

Bảng 3.21 Sự thay đổi về tần số tim thai trong chuyển dạ 57

Bảng 3.22 Chỉ số Apgar trung bình ở phút thứ nhất và phút thứ 5 58

Bảng 3.23 Mức độ phong bế vận động trong GĐ Ib của chuyển dạ 59

Bảng 3.26 Số tác dụng phụ trên sản phụ 60 Bảng 3.27 Mức độ hài lòng của sản phụ 61

Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ 7

Hình 1.2 Sơ đồ mức độ đau trong chuyển dạ 9

Hình 1.3 Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng 12

Hình 1.4 Công thức hóa học của levobupivacain 18

Hình 1.5 Công thức hóa học của ropivacain 21

Hình 1.6 Công thức hóa học của fentanyl 24

Hình 2.1 Bộ gây tê ngoài màng cứng 28

Hình 2.2 Thang điểm hình đồng dạng VAS 33

Biểu đồ 3.1 Thời gian onset 43

Biểu đồ 3.2 Điểm đau VAS trong giai đoạn Ib 43

Biểu đồ 3.3 Điểm đau VAS trong giai đoạn II 44

Biểu đồ 3.4 Điểm đau VAS khi làm thủ thuật sản khoa 44

Biểu đồ 3.5 Điểm đau VAS trung bình các thời điểm 46

Biểu đồ 3.6 Tần số tim trung bình tại các thời điểm 48

Biểu đồ 3.7 Huyết áp trung bình tại các thời điểm 50

Biểu đồ 3.8 Tần số thở trung bình tại các thời điểm 51

Biểu đồ 3.9 Độ bão hòa oxy mao mạch tại các thời điểm 53

Biểu đồ 3.10 Tần số tim thai trung bình các thời điểm 58

Biểu đồ 3.11 Số tác dụng phụ trên 1 sản phụ 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sinh con là quá trình sinh lý tự nhiên của của người phụ nữ sau hơn 9tháng mang thai Chuyển dạ đẻ là một quá trình vượt cạn đầy khó khăn màngười phụ nữ phải vượt qua Trong đó cảm giác đau luôn là nỗi sợ hãi của cácsản phụ và là nỗi lo lắng của người bác sĩ sản khoa Nhiều sản phụ không chịuđược đau hoặc quá sợ đau đã bắt buộc các bác sĩ sản khoa phải chỉ định mổ đẻ

mà trong thực tế nếu chịu được đau thì sản phụ hoàn toàn có thể đẻ bằngđường tự nhiên được Ngoài ra đau còn là yếu tố nguy cơ cao đối với các sảnphụ có bệnh lý tim mạch, hô hấp hay nội tiết làm tăng tai biến sản khoa, làmtăng chi phí phẫu thuật và thời gian điều trị

Và từ xưa đến nay các bác sĩ luôn luôn tìm kiếm và hoàn thiện nhữngphương pháp giảm đau tốt nhất cho sản phụ Có rất nhiều phương pháp giảmđau trong chuyển dạ, từ những phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn,tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, châm cứu… rồi đến các phương pháp dùngthuốc như thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, rồi đến các phươngpháp gây tê thần kinh, gây tê đám rối, gây tê ngoài màng cứng (NMC) haygây tê NMC kết hợp với gây tê tủy sống… Trong đó gây tê NMC được đánhgiá là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn cả [1]

Thuốc tê được lựa chọn trong gây tê NMC luôn là nỗi trăn trở củangười thầy thuốc, phải chọn thuốc tê giảm đau thật tốt, ít gây ảnh hưởng đếnchuyển dạ tự nhiên, và thật ít các tác dụng không mong muốn lên sản phụ vàthai nhi Bupivacain được sử dụng nhiều trong gây tê NMC giảm đau trongchuyển dạ đẻ những năm trước đây tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ lêncơn co và nhiều độc tính trên tim mạch [2] nên thuốc đang dần được thay thếbằng thuốc khác ưu việt hơn Trong những năm gần đây thì các thuốc gây têmới như levobupivacain và ropivacain đã được đưa vào sử dụng tại Việt

Nam Đã có những nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa giảm đau trong chuyển

dạ bằng gây tê NMC giữa levobupivacain và bupivacain cùng kết hợpfentanyl [3] hoặc ropivacain và bupivacain cùng kết hợp fentanyl [2] Các kếtquả đều cho thấy levobupivacain và ropivacain đều tốt hơn bupivacain về sự

ít ức chế cơn co tử cung và ít độc tính trên tim mạch [4], [5] Nhưng chưa cónghiên cứu so sánh nào giữa levobupivacain và ropivacain cùng kết hợpfentanyl trong giảm đau chuyển dạ bằng gây tê NMC Vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu này với 2 mục tiêu như sau:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau và các ảnh hưởng khác của gây tê NMC trong chuyển dạ đẻ bằng levobupivacain hoặc ropivacain cùng phối hợp với fentanyl.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai thuốc trong gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ đẻ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐẺ

1.1.1 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn

- Giai đoạn I: là giai đoạn xóa mở cổ tử cung (CTC), được tính từ khi bắt đầu

chuyển dạ cho đến khi CTC mở hết Giai đoạn này kéo dài nhất của cuộcchuyển dạ, có thể tới 12-16 giờ Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:

+ Giai đoạn Ia: pha tiền chuyển dạ còn gọi là pha tiềm tàng, tính từ khi

bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3 cm Thời điểm này cơn co tử cung (TC)thưa và nhẹ nên sản phụ đau ít hoặc không đau

+ Giai đoạn Ib: là giai đoạn chuyển dạ tích cực, tính từ khi CTC mở 3

cm đến khi mở hết, trung bình kéo dài 4 - 6 giờ Giai đoạn này sản phụ đaunhiều và càng ngày càng tăng, vì vậy can thiệp giảm đau thường bắt đầu từgiai đoạn này

- Giai đoạn II: giai đoạn sổ thai, được tính từ khi CTC mở hết đến khi thai

nhi được sổ ra ngoài Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn I, thời gian giaiđoạn này vào khoảng 1 giờ Quá 1 giờ mà thai không sổ có thể phải canthiệp thủ thuật vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy Giai đoạn này sản phụ đaunhiều hoặc đau rất nhiều

- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ ra

ngoài, giai đoạn này thường < 30 phút và không gây đau

Đứng về mặt giảm đau trong chuyển dạ, còn một giai đoạn nữa cần quantâm: giai đoạn kiểm soát TC và khâu phục hồi tầng sinh môn (TSM) nếu phải cắtTSM [6]

Ba giai đoạn cần giảm đau nhất là giai đoạn Ib, giai đoạn II, giai đoạnkiểm soát TC và khâu phục hồi TSM

1.1.2 Cơn co tử cung

Cơn co TC là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ Xuất hiện một cách tựnhiên ngoài ý muốn của sản phụ Điểm xuất phát của cơn co TC nằm ở mộttrong hai sừng của TC Thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động vàkhống chế điểm kia Tất cả các cơn co TC đều xuất phát từ một điểm Điểmxuất phát cơn co TC thường ở sừng phải TC

Quá trình mang thai, cho đến tuần thứ 30, TC hầu như không co bóp.Khi chuyển dạ, cơn co TC mạnh dần Cơn co TC có tính chất chu kỳ và đềuđặn, sau một cơn co là khoảng thời gian nghỉ, rồi lại tiếp tục với một chu

kỳ khác Cơn co TC gây đau khi áp lực đạt 25 - 30 mmHg, ngưỡng đau tuỳthuộc từng thai phụ

- Cường độ cơn co: là áp lực buồng TC được tính bằng mmHg Áp lựcnày khi mới chuyển dạ từ 30 - 35 mmHg và tăng dần, cuối giai đoạn I đạt đến

60 - 70 mmHg và trong giai đoạn sổ thai có thể lên đến 90 - 100 mmHg.Ngoài cơn co, TC vẫn duy trì một áp lực nền vào khoảng 10 - 20 mmHg gọi

là trương lực cơ bản

- Tần số cơn co: là số cơn co trong 10 phút Tăng dần lên trong quátrình chuyển dạ Khi mới chuyển dạ 10 - 15 phút mới có một cơn co, sau đókhoảng cách giữa các cơn co ngắn lại Khi CTC mở hết cứ 2 phút có một cơn

co (tần số 4 - 5)

Theo dõi tần số và cường độ cơn co TC giúp cho việc đánh giá và tiênlượng cuộc đẻ, đảm bảo an toàn cho mẹ và con Theo dõi liên tục dựa vàomornitor sản khoa

1.1.3 Cảm giác mót rặn

Cảm giác mót rặn là do sự căng TSM bởi sự đi xuống của đầu thai nhi

và sự kích thích gián tiếp lên thành trực tràng Cảm giác này xuất hiện vàogiai đoạn II khi đầu thai đã lọt và tăng dần theo độ lọt của đầu thai

Cảm giác mót rặn gây ra phản xạ rặn đẻ, với sự co đồng thời cơ thànhbụng, cơ hoành và động tác nín thở, làm tăng áp lực ổ bụng gián tiếp gây tăng

áp lực buồng TC, phối hợp với cơn co TC đẩy thai ra ngoài

Cảm giác mót rặn giảm gây chuyển dạ kéo dài làm sản phụ đau đớn, mệtmỏi và rặn yếu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, suy thai Giảm đau bằng gây têNMC làm sản phụ đỡ đau tránh được mệt mỏi nên thường có sức rặn tốt vàkhông làm mất cảm giác mót rặn trong đa số các trường hợp [1], [7], [8]

1.2 ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ

1.2.1 Sinh lý đau

1.2.1.1 Định nghĩa

Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) định nghĩa: “Đau là

một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang

bị tồn tại có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [9].

1.2.1.2 Nguyên nhân

Các nguyên nhân gây đau tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơhọc, vật lý… Khi tổn thương mô, còn có tác dụng của các chất trung gian hoáhọc được tiết ra kinin, bradikinin, prostaglandin, histamin, serotonin gópphần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau dưới sự kiểm soát của

hệ thần kinh tự động

Đau là một cung phản xạ hoàn chỉnh không điều kiện bao gồm cơ quan thụcảm, đường truyền về, cơ quan phân tích, đường truyền ra và cơ quan đáp ứng

1.2.2 Đau trong chuyển dạ đẻ

1.2.2.1 Cơ chế đau trong chuyển dạ đẻ

* Giai đoạn I của chuyển dạ

Đau trong giai đoạn này là do những tác động sau:

- Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên, giãn ra và thường là nguồn gốccủa đau các tạng Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau Cảm giácđau xuất hiện khi cơn co TC bắt đầu với áp lực ối đạt 25 mmHg, là áp lực tối thiểu

để làm căng đoạn dưới và CTC Cổ tử cung và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sự đànhồi bị giãn ra khi sinh, vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theotừng sản phụ), sự kích thích các sợi giao cảm này gây co thắt CTC.

- Tử cung bị căng và co thắt: Do áp lực tác động lên các thụ cảm đaunằm ở giữa các sợi cơ của TC Các kích thích này xuất hiện khi có cơn co của

TC làm cho cơ TC bị thiếu máu Khi các cơn co tăng lên không có thời kỳ

nghỉ bù gây ra sự toan hoá tại chỗ

- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu do sợi thầnkinh C Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này chủ yếu là T10

đến L1 [1], [10]

* Giai đoạn II của chuyển dạ

- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu, âm đạo, TSM Ngoài ra CTCcũng giãn mở tối đa cộng thêm cơn co TC với cường độ mạnh và tần số mauphối hợp với phản xạ mót rặn và sức rặn của sản phụ tạo một áp lực lớn lênvùng khung chậu, TSM Vì vậy trong giai đoạn này sản phụ đau nhiều nhất.Cảm giác đau này thay đổi theo kích thước của thai, cường độ và thời giancác cơn co, các yếu tố tâm lý tinh thần

- Dẫn truyền cảm giác đau trong giai đoạn này là do sợi thần kinh A,A Khoanh tủy chi phối cảm giác đau trong giai đoạn này còn có các đốtsống tủy cùng từ S2 đến S4 [10], [11]

1.2.2.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ

Đau trong chuyển dạ có cấu trúc của một cung phản xạ hoàn chỉnh Bộphận nhận cảm đau nằm rải ở nhiều cấu trúc tham gia vào quá trình chuyển dạ

đẻ như TC, CTC, âm đạo âm hộ TSM, khung chậu, bàng quang… Đường dẫntruyền đi lên hòa vào các đám rối và các dây thần kinh thực vật chi phối tạng.Tại tủy sống, đường vào của sợi cảm giác và thần kinh thực vật chi phối cơquan sinh dục gồm các khoanh tủy trải dài từ T10 đến S5

- Cổ và thân TC được chi phối từ T11 - T12 và L1

Hình 1.1 Chi phối thần kinh vùng sinh dục nữ [1]

- Tử cung còn nhận các sợi giao cảm của T5 và L2, chúng tham gia vào

sự điều hòa các cơn co TC và lưu lượng máu tử cung Phân bố thần kinh tớicác cấu trúc gây đau trong giai đoạn sổ thai, chủ yếu là do các rễ S2, S3, S4.Mặt khác, vùng TSM nông do thần kinh bì sau của đùi (S1, S2, S3), thần kinhgai chậu - bẹn (L1), nhánh sinh dục của dây thần kinh sinh dục - đùi (L1, L2),các dây thần kinh cùng - cụt (S4, S5) và thần kinh cụt chi phối Vì vậy để giảmđau trong giai đoạn II của chuyển dạ bằng phương pháp gây tê NMC cần mộtthể tích thuốc tê đủ lớn để lan tỏa ức chế suốt chiều dài của phân đoạn thầnkinh chi phối cảm giác đau này

1.2.2.3 Hậu quả của đau trong chuyển dạ đẻ

Đau do cơn co TC tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các biếnđổi do thai nghén sẽ làm ảnh hưởng đến người mẹ và thai nhi, đặc biệt nếungười mẹ có bệnh lý trước khi có thai

* Đối với người mẹ

- Các cơn co bóp TC gây tăng thông khí ở người mẹ, tăng tần số hô hấp vàthể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau Thông khí phút từ 10 lít/phút

có thể tăng lên đến 35 lít/phút Tăng thông khí có thể gây giảm CO2 ở người mẹnặng nề (≤ 20 mmHg), gây kiềm hô hấp (pH = 7,55 - 7,60) [10], [12].

+ Tăng thông khí, trong giai đoạn TC dãn, kèm theo giảm thông khí phếnang tương đối kéo dài, có thể gây thiếu oxy cho mẹ, hậu quả dẫn đến thiếuoxy máu và nhịp tim chậm cho thai nhi

+ Để bù trừ cho nhiễm kiềm hô hấp, hệ thống đệm do thận đào thảibicarbonate Phối hợp với nhịn đói và một phần với chuyển hóa yếm khí, sẽdẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, có thể ảnh hưởng đến thai nhi

- Trong lúc chuyển dạ, lưu lượng tim tăng 30% khi CTC dãn và 45%trong giai đoạn sổ Ngoài ra, trong mỗi lần tử cung co bóp, lưu lượng này còntăng 20 - 25% Sở dĩ tăng như thế là do có 250 - 300 ml máu từ tử cung đượcđưa vào tuần hoàn chung cơ thể

- Hoạt động của hệ giao cảm bị kích thích do đau và tâm trạng lo âu

- Huyết áp động mạch tâm thu và tâm trương cũng tăng song song trongkhi tử cung co bóp Hiện tượng tăng đồng thời của lưu lượng tim và huyết áplàm tăng đáng kể công của tim trái, thông thường có thể chịu đựng được nếukhông có bệnh lý tim mạch

- Tăng hoạt động giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu và tiêu hóagiảm, dễ dẫn đến nôn, buồn nôn

- Sự giải phóng nhiều nội tiết tố như: cortisol, ACTH và catecholamin dođáp ứng với stress cũng tham gia một phần vào các hiện tượng trên

* Đối với thai nhi

- Khi TC co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhung mao,hậu quả là giảm trao đổi các khí - rau thai Tác dụng này có thể nhiều hơnbởi những sự thay đổi của người mẹ do đau và stress Phân phối oxy cho thainhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ Nhiễm kiềm hôhấp làm di chuyển đường cong phân ly hemoglobin sang trái và dẫn đến co

thắt các mạch máu dây rốn Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng

độ noradrenalin và cortisol ở huyết tương mẹ tăng

- Trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạ, thai nhithích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thể chịu đựngđược những lúc thiếu tưới máu rau như: tăng tần số tim, tích lũy oxy trongtuần hoàn thai nhi và trong các khoảng liên nhung mao

Hình 1.2 Sơ đồ mức độ đau trong chuyển dạ [1]

1.2.3 Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ đẻ

Có nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng trong chuyển dạ đẻ[1], [13] Các phương pháp mới vẫn đang được tìm kiếm, kể cả phương phápdùng các thuốc giảm đau được coi là cổ điển như opiates, tuy nhiên cho đếnnay thì giảm đau bằng gây tê NMC vẫn là phương pháp ưu việt Các phươngpháp giảm đau trong chuyển dạ cho đến nay gồm:

+ Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc: thư giãn, tập thở, liệupháp tâm lý, sinh lý, thôi miên, châm cứu…

+ Các phương pháp dùng thuốc: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trungương, các phương pháp gây tê tuỷ sống, tê cổ tử cung…

1.3 PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC

1.3.1 Lịch sử phát triển

* Trên thế giới

Năm 1885 J Leonard Corning là người đầu tiên tiến hành tiêm cocainhydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đóông cho rằng các thuốc đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.Năm 1921, Fidel Pages nhà phẫu thuật thần kinh là người đầu tiên đưathuốc tê vào khoang NMC vùng thắt lưng với tên "gây tê phân đốt"

Năm 1931 Dogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản để tìm khoang NMC

và thông báo các kết quả nghiên cứu, ứng dụng phương pháp gây tê này và

đặt tên "gây tê NMC" (extradural block)

Từ những năm 1960, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đausản khoa ở Mỹ, Úc, Canada và New Zealand

Năm 1971, thụ thể opioid được phát hiện trên cơ thể người và năm 1972Bonica đã viết “Principles and Practice of Obstetric Anesthesia and Analgesia” Năm 1976, người ta xác định được các thụ thể opioid đặc hiệu trên tủysống: muy (), kappa (K), sigma () đã mở ra một bước tiến mới cho kỹthuật gây tê NMC

Kể từ đó vấn đề phối hợp thuốc tê với thuốc opioid và các quan điểm vềgây tê NMC để giảm đau chuyển dạ đã được củng cố vững chắc dựa trên tácdụng của thuốc qua đường NMC vào quá trình chuyển dạ

* Tại Việt Nam

Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp dụng và phổ biếnphương pháp gây tê NMC

Năm 1984, Tôn Đức Lang và CS đã nghiên cứu về đặc điểm khoangNMC và ứng dụng vào gây tê NMC

Năm 1997, Tô Văn Thình và CS thực hiện luồn catheter NMC để giảmđau sản khoa trên 62 sản phụ tại bệnh viện Hùng Vương [16] Cho hiệu quảgiảm đau tốt và không ghi nhận trường hợp tai biến nào cho mẹ và con.

Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phươngpháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê NMC kết quả tốt và hiệu quả cao

1.3.2 Một số vấn đề về giải phẫu ứng dụng trong gây tê NMC

1.3.2.1 Cột sống

Cột sống người gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5đốt sống thắt lưng, 5 đốt cùng và 4 đốt cụt

Cấu tạo của mỗi đốt sống gồm có: Thân đốt sống, cung đốt sống, cácmỏm: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp và lỗ đốt sống

Cột sống có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ratrước, ngực và cùng cong ra sau Các chiều cong này ảnh hưởng tới sự lan toả củathuốc tê Phần cong ra trước nhiều nhất là đốt sống cổ 5 (C5) và đốt sống thắt lưng

2 (L2), phần cong ra sau nhiều nhất là đốt sống ngực 5 (T5) và đốt cùng 2 (S2)

1.3.2.2 Hệ thống dây chằng của cột sống

- Dây chằng sau gai

- Dây chằng liên gai

- Thể tích của khoang NMC được ước lượng là khoảng 100 - 150 ml Ởngười Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ 1,5 ml thuốc tê có thể lan tỏa đượcmột đốt sống

- Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở trong khoang NMC là thành phần đóngvai trò quan trọng trong hấp thu và phân bố thuốc tê Do vậy nếu tiêm thuốc têtrực tiếp vào các tĩnh mạch này có thể gây nguy hiểm, nên cần tiêm liều thửtrước khi gây tê

- Các rễ trước và rễ sau của thần kinh tủy tạo thành các dây thần kinh tủysống chạy ra ngoài các lỗ gian đốt chi phối cho vùng thân và chi tương ứngtạo nên các vùng da chi phối, mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng

vô cảm của kỹ thuật gây tê [20]

Hình 1.3 Sơ đồ gây tê ngoài màng cứng [3]

1.3.2.4 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy

Người làm gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác vàthần kinh thực vật tới các tạng và các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm

đủ hiệu quả và an toàn Một số mốc cơ bản:

- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

- Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối

- Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối

- Vùng nếp bẹn từ T12 chi phối

1.3.3 Những tác dụng sinh lý của gây tê NMC

l.3.3.1 Cơ chế tác dụng của gây tê NMC

* Với thuốc tê

Thuốc tiêm vào khoang NMC lan lên trên và xuống dưới vị trí chọc 3 - 4đốt sống Thuốc ngấm vào khoang và bao phủ toàn bộ các rễ thần kinh tủysống, qua lỗ chia ngấm vào các hạch giao cảm cạnh sống

Thuốc tê gắn vào kênh Na ở mặt trong màng, làm giảm hoặc chặn dòngion Na+ đi vào trong tế bào, làm màng tế bào không khử cực được nên ngănchặn sự dẫn truyền thần kinh

* Với thuốc fentanyl

Sau khi tiêm một phần thuốc hấp thu vào hệ tuần hoàn qua hệ thống tĩnhmạch trong khoang NMC gây tác dụng giảm đau nhanh Một phần thuốc đượchấp thu nhanh qua màng cứng vào dịch não tủy và xâm nhập vào vùng

Rolando ở sừng sau tủy sống nơi tập trung các receptor morphin [20].

* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC

- Yếu tố kỹ thuật tiêm

+ Vị trí để tiêm thuốc tê

+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3 - 0,75 ml/s thì mứcphân bố thuốc tê rộng hơn khi tiêm nhanh

- Yếu tố thuốc tê

+ Thể tích: thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phânđốt bị ức chế Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và CS, ở người Việt Nam

là cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống

+ Đậm độ thuốc tê: mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vàođậm độ của thuốc tê Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toànthần kinh

+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạngkhông ion hoá của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh

+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin) làm chậm quátrình hấp thu thuốc tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê

- Yếu tố bệnh nhân

+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê.Tuy nhiên cần tăng thể tích thuốc ở người cao lớn: với 1ml cho 1 đốt sốngcho bệnh nhân có chiều cao 150 cm và cộng thêm với 0,1 ml cho một đốtsống đối với mỗi 5cm chiều cao vượt quá 150 cm

+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (caonhất là 1,6 ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8 ml/phânđốt) Do đó bắt buộc phải giảm liều thuốc tê khi dùng ở người cao tuổi [20]

1.3.3.2 Tác dụng sinh lý của gây tê NMC

* Ảnh hưởng lên huyết động

- Gây tê NMC bằng thuốc tê gây ức chế hạch giao cảm cạnh cột sống

và đây chính là ảnh hưởng lớn nhất Khi gây tê NMC bằng các thuốc tê vùnggiữa ngực gây ức chế hoạt tính giao cảm, dẫn tới giãn mạch toàn bộ nửa dưới

cơ thể Giãn tĩnh mạch sẽ làm giảm lượng máu về tim và gây giảm cunglượng tim, hạ huyết áp

- Các thuốc họ morphin tiêm vào khoang NMC cho tác dụng giảm đaunhưng hầu như không ảnh hưởng lên huyết động, đây là một điểm lợi khi sửdụng kỹ thuật này cho các sản phụ giảm đau kéo dài [20], [21]

* Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp

Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay Đâychính là ưu điểm của gây tê NMC Di động của cơ hoành là do các nhánh thầnkinh ở mức cổ C3 - C5 chi phối

* Tác dụng của gây tê NMC lên chức năng tiêu hóa

Gây tê NMC bằng thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăngnhu động và lưu thông của ruột Ngược lại gây tê NMC bằng thuốc họmorphin chúng làm giảm nhu động ruột, gây táo bón và buồn nôn [21]

1.3.4 Đặc điểm của gây tê NMC trong chuyển dạ đẻ

1.3.4.1 Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê NMC

- Phụ nữ mang thai thường có khe liên đốt rộng hơn nên có thể tiến

hành gây tê NMC dễ hơn Tuy nhiên khi có thai cột sống vùng thắt lưngthường cong ra phía trước, bụng to cũng khiến cho sản phụ khó cong lưng raphía sau khi tiến hành gây tê, mặt khác ở phụ nữ mang thai tổ chức mỡ dưới

da thường dày hơn nên khó xác định khe đốt sống hơn Một đặc điểm nữa cầnlưu ý là trên phụ nữ có thai số lượng mạch máu khoang NMC nhiều và cương

tụ nên rất dễ chảy máu cũng như luồn catheter vào mạch máu khi chọc kimgây tê đặc biệt là khi chọc nhiều lần

- Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tê Thực tế, sự co

bóp TC góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMC quatrung gian là hệ thống tĩnh mạch và các lỗ gian đốt, làm cho thuốc tê phân bốrộng hơn trong khoang NMC Mặt khác, sự tăng nồng độ progesteron làm cácsợi thần kinh tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tê [22]

1.3.4.2 Ảnh hưởng của gây tê NMC đối với chuyển dạ

* Trên cơn co tử cung

Gây tê NMC có thể làm giảm cơn co TC nhưng có thể tự hồi phục hoặcđiều chỉnh bằng truyền oxytocin Cơn co TC giảm thường là thứ phát do

huyết áp giảm (thai to chèn ép tĩnh mạch trở về, hoặc nếu có thể hạ huyết áp

do ức chế giao cảm cạnh cột sống do thuốc tê)

Gây tê NMC tác dụng trực tiếp trên co TC không đáng kể [4], [10]

* Trên cổ tử cung

Gây tê NMC có tác dụng chống co thắt vùng CTC, làm CTC mềm dễgiãn vì vậy rút ngắn thời gian chuyển dạ

Tác dụng trên CTC nổi bật nhất ở sự giảm sức cản CTC Tác dụng nàythấy rõ nhất khi gây tê NMC có chất lượng tốt không ảnh hưởng quá mức đếncác sợi thần kinh vận động với các liều thuốc tê sử dụng Trương lực đoạn dướirất quan trọng và phải được bảo tồn để duy trì sự bình chỉnh tốt của đầu thai nhi

* Trên giai đoạn II của chuyển dạ

Giai đoạn II của chuyển dạ gồm thai đi qua đáy chậu và sổ thai Giảmđau bằng gây tê NMC có thể gây ảnh hưởng đến các quá trình trên

Khi di chuyển qua đáy chậu, áp lực để tống thai chỉ được cung cấpbằng cơn co tử cung, nếu thuốc tê ảnh hưởng nhiều đến cơn co thì sẽ làm giaiđoạn II kéo dài Thuốc tê bupivacain ảnh hưởng nhiều đến cơn co tử cungnhất là dùng với nồng độ cao > 0,125% [2] ,[14]

* Tác dụng có lợi và tác dụng không mong muốn của gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ đẻ

Tác dụng có lợi của gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ

- Giảm đau tốt cho sản phụ, tránh được sự lo lắng về đau, vì vậy giúp ổnđịnh nhịp tim và huyết áp (HA)

- Giảm đáng kể sự tăng thông khí lúc có cơn co tử cung

- Góp phần làm mềm cổ tử cung rút ngắn thời gian chuyển dạ

- Gây tê NMC không làm giảm lưu thông động mạch tử cung trừ trườnghợp bị tụt HA

- Các tác dụng này rất hữu ích ở những sản phụ nhạy cảm hay lo lắng,những sản phụ có bệnh tim mạch, tăng HA trong thai kỳ, sản phụ hen, tiềuđường [1], [11].

Tác dụng không mong muốn của gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ

Tác dụng không mong muốn cũng là tai biến phiền nạn của phươngpháp gây tê NMC nói chung bao gồm: không tê, tê không đúng yêu cầu, tụt

HA, mạnh chậm, suy hô hấp, rét run, đau đầu nôn và buồn nôn, đau lưng, bítiểu, ngứa, đứt catheter vào khoang NMC, tụ máu NMC… Tuy nhiên các biếnchứng này có thể dự phòng được bằng quy trình kỹ thuật chặt chẽ, tôn trọngchống chỉ định và lựa chọn thuốc tê tốt, an toàn hiệu quả

1.3.4.3 Một số nghiên cứu gần đây về gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ

Giảm đau trong chuyển dạ đẻ nhằm giúp cho các sản phụ vượt qua cuộc

đẻ một cách thoải mái, dễ chịu Giảm đau bằng gây tê NMC là phương phápđược ưa chuộng trên thế giới cũng như ở Việt Nam Thuốc tê được lựa chọn đểgây tê NMC cho sản phụ luôn là trăn trở của người thầy thuốc, làm sao chọnđược thuốc có hiệu quả giảm đau tốt và ít tác dụng không mong muốn lên mẹ và

sơ sinh Điều đó thôi thúc các nhà nghiên cứu luôn tìm hiểu so sánh đánh giá cácloại thuốc tê với nhau Một số nghiên cứu gần đây về loại thuốc tê nhằm tìmkiếm thuốc tê thích hợp dùng để gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ

* Trên thế giới

- Năm 2007, Sah .N và cs so sánh ba thuốc bupivacain 0,125%,levobupivacain 0,1% và ropivacain 0,1% trong tê NMC giảm đau chuyển dạthấy không có sự khác biệt về điểm đau, mức độ ức chế vận động nhưng giaiđoạn II của chuyển dạ ngắn hơn ở nhóm dùng bupivacain [23]

- Arslantas R (2012) so sánh levobupivacain 0,125% và bupivacain0,125% có kết hợp với fentanyl cho kết quả levopupivacain ít ƯCVĐ hơn sovới bupivacain trong khi hiệu quả giảm đau tương đương nhau [14]

- Li.Y (2015) trong một nghiên cứu phân tích gộp so sánh bupivacainvới ropivacain thấy bupivacain làm rút ngắn thời gian giai đoạn II của chuyển

dạ còn Ropivacain thì ƯCVĐ ít hơn [24]

- Guo.S (2015) trong một nghiên cứu phân tích gộp so sánh bupivacainphối hợp fentanyl với ropivacain phối hợp fentanyl thấy thấy ropivacain ít ứcchế vận động hơn đáng kể [25]

- Kishori Dhaku Bawdane (2016) trong một nghiên cứu mù đôi so sánhropivacain 0,1% và bupivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2 µg/ml cho kết quảropivacain hiệu quả giảm đau tương đương bupivacain nhưng ít ƯCVĐ hơn [15]

* Ở Việt Nam

- Nguyễn Thị Thanh Huyền (2010) so sánh levobupivacain 0,1% vàbupivacain 0,1% cho kết quả: hiệu quả giảm đau tương đương 2 nhóm, nhưngnhóm levobupivacain ít ƯCVĐ hơn [3]

- Phan Lạc Tiến (2015) so sánh ropivacain 0,125% và bupivacain0,125% cho thấy hiệu quả giảm đau tương đương và nhóm bupivacain ƯCVĐnhiều hơn [2]

FENTANYL

1.4.1 Thuốc levobupivacain

1.4.1.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Hình 1.4 Công thức hóa học của levobupivacain [26]

Levobupivacain là một thuốc tê thuộc nhóm amino amid, với công thứchoá học: (S)-1- butyl- 2- piperidylformo-2´,6´- xylidide hydrochloride

Levobupivacain là một đối hình đơn của bupivacain, Độ hòa tan củalevobupivacain trong nước ở 20°C là khoảng 100 mg/ml, hệ số phân ly là

1624 và pKa là 8,09 Levobupivacain là một dung dịch vô trùng, không màu,không có chất gây sốt, không có chất bảo quản, PH 4,0 – 6,5

 Phân bố

Levobupivacain có lợi thế là nó dễ dàng tan trong mỡ nên ngấm qua màng

tế bào thần kinh dễ dàng Thể tích phân bố sau khi truyền tĩnh mạch là 67 lít

 Chuyển hóa và thải trừ

Chuyển hóa của levobupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan

để tạo ra các sản phẩm là 2-pipecoloxylidid, 6-xylidin và pipecolic acid

71% các sản phẩm chuyển hóa đào thải qua nước tiểu, 24% đào thải quaphân [26], [27]

1.4.1.3 Dược lực học

* Trên thần kinh trung ương

+ Thuốc có thể qua hàng rào máu não một cách dễ dàng

+ Có tính chất chống co giật

+ Gây giảm đau theo cơ chế trung ương

+ Liều cao dễ gây ngộ độc thần kinh (ngủ gà, cảm giác đầu rỗng, hoamắt, chóng mặt, ù tai, tê môi, lưỡi, cảm giác kiến bò ở môi, lạnh ở lưỡi nhưngậm kim loại, đảo nhãn cầu)

+ Khi được dùng với liều rất cao gây co giật, mất ý thức, hôn mê

+ Thuốc có tác dụng giãn phế quản

+ Khi được dùng với liều rất cao có thể gây ngừng thở do ức chế trungtâm hô hấp ở hành não

* Trên tử cung

+ Thuốc khi dùng đường NMC nồng độ cao gây giảm cơn co tử cung + Thuốc tê dùng đường NMC còn gây giãn CTC Vì vậy khi gây têNMC để giảm đau trong chuyển dạ phải dùng nồng độ thấp mới không gâygiảm cơn co tử cung

1.4.1.4 Cơ chế tác dụng

Khi tiêm vào mô, nhờ đặc tính dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấmqua màng phospholipid của tế bào thần kinh Hơn nữa do levobupivacain cópKa cao (8,1) nên lượng thuốc dưới dạng ion hóa nhiều Nhờ tác động của hệkiềm ở mô thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để có thể ngấm vào quamàng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của levobupivacainlại kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phân tử bupivacain

Dạng ion này có thể gắn được vào các receptor để làm đóng cửa cáckênh natri làm mất khử cực màng hoặc làm cường khử cực màng đều làm chomàng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh

1.4.1.5 Sử dụng trên lâm sàng

 Chỉ định

- Gây tê trong phẫu thuật

+ Phẫu thuật lớn: gây tê tủy sống, gây tê NMC, phong bế thần kinh ngoại biên.+ Phẫu thuật nhỏ: gây tê thẩm thấu tại chỗ, gây tê quanh nhãn cầu.

+ Không dùng để gây tê tĩnh mạch

+ Ngoài ra không dùng dung dịch levobupivacain 7,5 mg/ml cho các thủthuật sản khoa và không dùng để phong bế quanh vùng chậu trong sản khoa

 Tác dụng không mong muốn

Sau khi hấp thu vào cơ thể, levobupivacain có thể gây ra các tác dụngtrên hệ thần kinh trung ương và trên tim mạch giống như bupivacain Tuynhiên, cả sự ức chế thần kinh trung ương và độc tính trên tim củalevobupivacain đều ít hơn bupivacain [5], [26], [27]

Trong một nghiên cứu ở người tình nguyện khi tiêm trực tiếpbupivacain và levobupivacain vào tĩnh mạch, liều trung bình gây ra các triệuchứng của hệ thần kinh trung ương tương ứng là 48 mg (trong khoảng 22,5 –

110 mg) và 56 mg (trong khoảng 17,5 – 150 mg)

1.4.2 Thuốc ropivacain

1.4.2.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa

Hình 1.5 Công thức hóa học của ropivacain [28]

Trích Nguồn: Naropin product monograph Tên hóa học: (S)-N-(2,6-dimethylphenyl)-1-propylpiperidine-2-Carboxamide

Ropivacain có một trung tâm quay cực và nó tồn tại dưới dạng đồngphân S Nó tan rất tốt trong dầu, giá trị pKa là 8,1 và hệ số phân bố dầu nước

là 141 (ở 25 độ C, n-octanol/đệm phosphat với pH 7,4) Tất cả các chấtchuyển hóa của nó đều có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng với hoạt tính kémhơn và thời gian ngắn hơn đáng kể so với ropivacain

1.4.2.2 Dược động học

Hấp thu

Nồng độ ropivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộcvào liều dùng và đường dùng thuốc Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo haipha từ khoang NMC, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút

và 4 giờ Pha hấp thu chậm là yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ thải trừropivacain, giải thích lý do tại sao khi tiêm NMC thời gian bán thải pha cuốikéo dài hơn sau tiêm tĩnh mạch

chuyển hóa ít quan trọng khi dùng một liều, nhưng là một chất chuyển hóaquan trọng khi truyền NMC liên tục [30].

Thải trừ

Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận Khoảng 1% ropivacainđơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa Ropivacain có độ thanh thảihuyết tương trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của ropivacain khônggắn kết là 8 l/phút và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút

1.4.2.3 Dược lực học

Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằngcách ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh Thuốc cũng

có tác động tương tự trên màng tế bào dễ bị kích thích ở não và cơ tim

Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây

tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác Tính chất gây comạch của ropivacain có ở cả liều thấp và liều cao vì vậy việc dùng thêmadrenalin là không cần thiết

Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn sovới levobupivacain và bupivacain

Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vậtcho thấy ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chấtlượng so với bupivacain

Ropivacain ít kéo giãn phức hợp QRS hơn so với bupivacain và sự thayđổi xảy ra ở liều ropivacain và levobupivacain cao hơn so với bupivacain

Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồmchậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim vàngừng tim

1.4.2.4 Chỉ định và liều lượng

* Chỉ định

- Gây tê NMC trong phẫu thuật, bao gồm cả mổ đẻ

- Gây tê tủy sống

- Phong bế thần kinh lớn

- Phong bế thần kinh ngoại biên và gây tê vùng có chọn lọc

- Giảm đau cấp: Truyền liên tục NMC hoặc tiêm liều cao gián đoạn đểgiảm đau sau mổ hoặc giảm đau trong chuyển dạ đẻ

* Liều lượng và cách dùng

Gây tê phẫu thuật thường cần dùng liều cao và nồng độ cao hơn so vớinồng độ 2mg/ml được chỉ định chung cho giảm đau cấp Trong gây tê NMCgiảm đau cho chuyển dạ đẻ, nồng độ thấp nhất của dung dịch ropivacain cònchưa được xác định Beilin thấy rằng ropivacain 0,2% cung cấp giảm đau đầy

đủ hơn ropivacain 0,15% hay ropivacain 0,1% và đề nghị nồng độ thấp nhấtcủa ropivacain cho giảm đau chuyển dạ đẻ với tê NMC là 0,2%

1.4.2.5 Chống chỉ định

Ropivacain tuyệt đối không được dùng để gây tê tĩnh mạch

Thận trọng khi dùng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc, tụt huyết áp,thiếu khối lượng tuần hoàn, bệnh lý về tim mạch

Dị ứng với các chất gây tê nhóm amino amid

1 4.3 Thuốc fentanyl

1.4.3.1 Tính chất lý hoá của fentanyl

Hình 1.6 Công thức hóa học của fentanyl [31]

Công thức hoá học: N - phenyl - N - (1-2-phenylethyl-4-piperidyl)Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là amilido-piperidin có trọng lượng phân tử là 336, pKa = 8,4; tỷ lệ ion hoá ở pH = 7,4 là91% Fentanyl gắn vào protein với tỷ lệ 84% và nó là thuốc dễ tan trong mỡhơn nhiều lần so với morphin (hệ số n-octan/nước = 860) Vì đặc điểm này

mà fentanyl ngấm vào tổ chức thần kinh dễ dàng hơn, thời gian chờ tác dụngngắn hơn và thời gian tác dụng cũng ngắn hơn.

1.7.3.2 Dược động học của fentanyl trong gây tê NMC

Sau khi tiêm fentanyl vào khoang NMC có 3 đường phân bố chính:

- Thuốc ngấm qua màng cứng vào dịch não tuỷ và tổ chức thần kinh củatủy sống Khi vào trong màng cứng thuốc sẽ tới gắn chủ yếu vào các thụ thểthuốc phiện ở vùng chất keo của sừng sau tủy sống ở các lớp I, II, III là nơi có

các tế bào nhận các xung động đau từ các sợi A và sợi C Đây chính là nơi

fentanyl có hoạt tính giảm đau sau khi gây tê tủy sống và NMC

- Thuốc hấp thu vào mạch máu vào hệ tuần hoàn chung và đi lên não.Các thuốc này sẽ tới tác dụng ở các thụ thể thuốc nghiện ở hệ thần kinh trungương và toàn thân, đồng thời đây là con đường đào thải chính

- Thuốc ngấm dọc theo khoang NMC hoặc ở khoang cạnh cột sống.

- Gây buồn nôn do kích thích trung tâm nôn ở phần sau của não thất bốn

- Co cứng cơ: khi sử dụng liều cao của fentanyl đặc biệt nếu tiêm nhanh

có thể gặp co cứng các cơ thành ngực, bụng, cổ, các chi

- Trên hệ tiêu hóa gây giảm nhu động ruột

- Fentanyl không gây giải phóng histamin

- Do thuốc này qua được hàng rào rau thai nên nó có thể gây suy hô hấpcho thai nhi, hàng rào máu não ở phôi thai chưa phát triển nên fentanyl có thểgây ức chế hô hấp cho thai nhiều hơn mẹ [32], [31]

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 100 sản phụ có chỉ định đẻ đường tự nhiêntại khoa Đẻ bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 3 - 2017 đến tháng 7 - 2017

2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn

+ Không có bất cân xứng giữa thai và khung chậu

+ Ngôi thai: ngôi chỏm

+ Khung chậu và cột sống của sản phụ bình thường

+ Tim thai: bình thường

+ Phần phụ của thai: bánh rau và nước ối bình thường.

- Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ có chống chỉ định gây tê NMC

+ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim

+ Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính

+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu

+ Bệnh nhân có bệnh tim mạch, hô hấp, đái đường thai kỳ

+ Dị ứng với thuốc tê

- Những tiêu chuẩn loại trõ về sản khoa

+ Các ng«i thai bất thường: ngôi ngược, ngôi mặt

+ Sản phụ có tiền sản giật, bệnh lý về rau.

+ Thiểu ối, hoặc đa ối

+ Thai quá ngày sinh hoặc thai non tháng

+ Rối loạn cơn co tử cung

- Sản phụ từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu

- Các trường hợp chỉ thấy giảm đau 1 bên

- Các trường hợp bị di lệch catheter NMC

- Các trường hợp thủng màng cứng

Các trường hợp test NMC không đảm bảo (nhịp tim > 20% trong 20

-30 giây hoặc 2 chi dưới không nhấc được sau liều test)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thö nghiÖm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1 Phương tiện theo dõi và hồi sức

- Nguồn oxy

- Ống nghe tim phổi

- Máy theo dõi tim thai và cơn co tử cung liên tục