Mô tả đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá một số yếu tố tiên lượng của trạng thái động kinh có co giật

Gánh nặng bệnh tật của trạng thái động kinhthể hiện qua chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong cũng như tàn tật của bệnh [3-5].Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, các nghi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trạng thái động kinh (TTĐK) là một trong những cấp cứu hay gặp nhấtthuộc chuyên ngành thần kinh, với tỷ lệ mới mắc hằng năm từ 10 tới 41 trườnghợp trên mỗi 100 000 dân [1, 2] Gánh nặng bệnh tật của trạng thái động kinhthể hiện qua chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong cũng như tàn tật của bệnh [3-5].Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, các nghiên cứu trên thếgiới cho thấy tỷ lệ tử vong của toàn bộ trạng thái động kinh lên đến 20%, trong

số đó trạng thái động kinh có co giật, tuổi cao, nguyên nhân gây bệnh cấp tính,

và sự kháng thuốc điều trị được coi là các yếu tố tiên lượng quan trọng liên quanđến tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của bệnh lý này [4, 6, 7]

Việc chẩn đoán trạng thái động kinh có co giật - type hay gặp nhất củatrạng thái động kinh chủ yếu dựa vào lâm sàng Việc điều trị cần phải đượcbắt đầu càng sớm càng tốt mà không trì hoãn cho các phương pháp cận lâmsàng khác như điện não đồ Kể từ định nghĩa năm 1981 của ILAE, thời giankéo dài của cơn co giật để định nghĩa trạng thái động kinh đã có nhiều thayđổi [8, 9] Định nghĩa thực tế hơn giúp hướng dẫn điều trị TTĐK ở phút thứ 5

từ khi cơn giật xuất hiện đã ra đời thay thế cho định nghĩa bệnh ở phút thứ 30trước đây [9]

Trạng thái động kinh không chỉ xảy ra ở những người đã mắc bệnhđộng kinh từ trước Nó còn có thể là triệu chứng của một bệnh lý tổn thươngcấp tính, mạn tính hoặc là hậu quả tiến triển liên tục của những bệnh lý khác.Trước một tình trạng co giật kéo dài, để có một chiến lược tối ưu, cá nhân hoáviệc điều trị, việc chỉ ra ở mức tối đa có thể các nguyên nhân tiềm ẩn và cácyếu tố thúc đẩy bệnh là rất cần thiết Theo đó, có thể chia nguyên nhân gây ratrạng thái động kinh thành các nhóm cấp tính hay mạn tính Bởi vì có sự khácnhau cơ bản giữa 2 nhóm này trong đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh [10, 11]

Khi các cơn co giật càng kéo dài, mức độ tổn thương neuron thần kinh

và tiên lượng kết cục càng nặng do đó mục tiêu điều trị của trạng thái độngkinh là càng sớm các tốt cắt cơn co giật trên lâm sàng và ngừng các hoạt độngđiện của động kinh trên điện não Các nghiên cứu ngày nay đề nghị các thangđiểm giúp đánh giá mức độ nặng, cá thể hoá hướng dẫn điều trị, và tiên lượngbệnh Các thang điểm STESS (Status Epilepticcus Severity Score) [12], thangđiểm EMSE (the Epidemiology based Mortality score in Status Epilepticcus)[5] là những thang điểm cho biết cơ may sống sót của bệnh nhân trải quatrạng thái động kinh Gần đây hơn thang điểm END-IT là thang điểm đầu tiênđược phát triển để đánh giá đầu ra về mặt chức năng của bệnh nhân trải quatrạng thái động kinh có co giật [13]

Tại khoa thần kinh BV Bạch Mai nói chung và tại đơn vị cấp cứu thầnkinh nói riêng, tần suất đối mặt với trạng thái động kinh ngày một thườngxuyên hơn Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán mới, ngày mộtnhiều hơn nguyên nhân của trạng thái động kinh được tìm ra Tuy nhiênchúng tôi nhận thấy rằng những dữ liệu nghiên cứu về trạng thái động kinh có

co giật còn hạn chế do chủ yếu nằm trong các nghiên cứu về bệnh lý độngkinh nói chung, xuất phát từ những ý trên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên

cứu: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và đánh giá một số yếu tố tiên lượng của trạng thái động kinh có co giật” nhằm 2 mục tiêu:

1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân của các trường hợp trạng thái động kinh tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai

2) Tìm hiểu mối tương quan giữa các yếu tố tiên lượng với tình trạng của bệnh nhân ở tháng thứ 3 sau xuất viện.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm cơ bản về giải phẫu và sinh lý thần kinh

Các vùng não chủ yếu liên quan đến động kinh:

 Thể chai: Động kinh soi gương từ bên này sang bên kia qua thể chai

 Thể lưới thân não: Phát động lên, cắt nghĩa u hố sau gây động kinh

 Nhân xám trung ương: Các cơn trương lực

 Khu vực vận động: Diện 4,6,8 sơ đồ hình thể vận động

 Diện 44 bán cầu ưu thế: Rối loạn ngôn ngữ - vận động

 Hồi viền thể chai: Liên quan đến khứu giác

 Kích thích vùng thái dương: Động kinh ban đêm

 Vùng gian não: Động kinh thực vật

Theo sơ đồ hình thể của Penfield thì vùng vận động của mặt, tay chiếm

ưu thế, vùng vận động của chân nằm ở tiểu thùy cạnh trung tâm và chỉ chiếmmột phần rất nhỏ Do đó người ta cho rằng 9/10 số cơn bắt đầu từ tay và mặt.Động kinh cục bộ vận động Bravais – Jackson thường phối hợp với cơn cảmgiác Bravais – Jackson bởi tiền triệu và các triệu chứng cảm giác (kiến bò bàntay, cẳng tay ) liệt … Guy Lazorthes thấy rằng giữa hồi trán lên và hồi đỉnhlên sát nhau và liên hệ với nhau qua bó cung mà bản thân thùy đỉnh lên phụtrách cảm giác cơ thể

Động kinh cục bộ Bravais – Jackson có thể chuyển thành động kinhtoàn bộ hóa thứ phát Guy Lazorthes thấy rằng giữa hai bán cầu liên hệ vớinhau thông qua thể chai và thể chai làm nhiệm vụ dẫn truyền thông tin giữahai bán cầu Chính vì vậy khi các neuron ở một bán cầu hoạt động kịch phátquá mức sẽ được truyền qua thể chai sang bên đối diện gây cơn toàn bộ hóathứ phát

1.1.2 Thể lưới

Thể lưới là một tập hợp tế bào thần kinh cấu trúc khá thuần nhất, cónhững axon ngắn và một mạng lưới sợi gai rất phát triển, xác lập rất nhiềumối liên hệ synap Ở thân não, thể lưới tạo thành một khối dày đặc ở giữa,cạnh đường lưu thông dịch não tủy (não thất IV, cống sylvius, não thất III)Thể lưới tham gia điều hòa các chức năng thực vật nội tạng và cảm giác, vậnđộng của cơ thể, tham gia điều hòa các chức năng quan trọng của đời sống(trung tâm hô hấp và vận mạch của thân não nằm trong phạm vi thể luwois).Thể lưới có tác động đi lên và đi xuống Tác động đi xuống của thể luwois lanvào lĩnh vực vận động thông qua bó lưới tủy Những sợi của bó lưới tủy bắtđầu từ phần trước trong của hành não gây ức chế hệ vận động (giảm phản xạ,giảm trương lực cơ, giảm vận động hữu ý) Những sợi từ các phần khác củacấu tạo lưới lại ảnh hưởng với hệ vận động Rất nhiều ngành bê đi tới thể lưới

tử tất cả ác hệ hướng tâm mà đường dẫn truyền đi qua thân não Hưng phânthể lới có thể hoạt hóa vỏ não hay còn gọi là hệ thống hoạt hóa đi lên Hưngphân thể lưới bằng bất kỳ kích thích não (thính giác Tiếng động, gây đau)đều lan rộng tới các phần khác của vỏ não thậm chí tới toàn bộ vỏ não

Thuyết trung tâm động kinh của Gastault:

Dùng thiết đồ charcot để cắt nghĩa lâm sàng cơn động kinh cục bộchuyển sang toàn bộ hóa (không kể vai trò của thể chai) Thuyết trung tâm của

động kinh nhận mạnh vào vai trò của cấu tạo lưới chạy dọc trục thần kinh từthần não lên tới nhiều vùng gian não, vỏ não.

1.1.3 Các vùng giải phẫu khác liên quan tới cơn động kinh cục bộ

Hình 1.1: Sơ đồ Penfield về chi phối vận động các vùng cơ thể.

1.1.3.2 Diện 8

Diện 44 bán cầu ưu thế (diện ngôn ngữ vận động ở chân diện 4 Do đó trongcơn động kinh cục bộ phải chú ý tới rối loạn ngôn ngữ và cơn quay mắt quay đầu(định luật Landouzy) và những cơn cử động nhanh của mắt (thường là biểu hiệnphù não kiểu phản ứng đặc trưng của hội chứng viêm não người lớn

1.1.3.3 Thùy thái dương

Có nhiều đường nối liên hệ đan chéo nhau, là một trong các vùng phốihợp chức năng quan trọng nhất của não nên ổ động kinh nguyên phát khôngphải chỉ khu trú ở thùy thái dương mà có thể tù những vùng khác xuất chiếu

ra vùng thái dương Vì vậy người ta quan niệm động kinh thái dương có cùngkhu trú rộng bao gồm tân vỏ não thái dương, về giaiir phẫu và chức năng rấtkhác biệt với hồi thái dương 5, vùng thùy đảo, vỏ não ùng hốc mắt, khứu nãotrong đó có hạnh nhân và hồi khuy

Khi thương tổn thùy thái dương sẽ dẫn đến mất ngôn ngữ Wernicke(thương tổn hồi trên viễn tiện (tiện 40) và hồi góc (diện 39) và vùng phía sauhồi thái dương 1 và 2; diện 52,41.42,37), mất ý tưởng động tác, thương tổnđường dẫn truyền khứu giác thính giác và thị giác Các cấu trúc giải phẫuđịnh khu ngôn ngữ ở rất gần nhau và lại được nối với nhau bởi các sợi liênhợp và các diện này hầu như chỉ do một động mạch (động mạch não giữa) chiphối Do đó một thương tổn dẫn tới rối loạn nhiều chức năng ngôn ngữ trongđộng kinh thái dương có thể gồm các cơn kịch phát đơn giản hay kết hợp vớicơn giác quan và mất ngôn ngữ tạm thời

Hồi hải mã: Có nhiều liên hệ với nhân hạnh nhân và tham gia vào vùngkích thích gây động kinh Ở phía trong, hồi hải mãi liên quan với thùy viền(cấu tạo từ khứu não, hồi viền thể chai vách thể tam giác, hồi hải mã.) Thùyviền lên quan tới vỏ não ở vùng thai dương, vùng đỉnh, với vùng thị giác,vùng thính giác, thể lưới, nhân hạnh nhân Người ta thừa nhận rằng nhữngtrường hợp động kinh thùy thái dương khởi đầu muộn là do khu vực sừngAmmon của thùy này bị thương tổn vì thiếu oxy trong co giật do sốt cao kéodài lúc còn thơ ấu Vì vậy điều trị nội khoa không kết quả thì người ta phẫuthuật cắt bỏ xơ teo của sứng Ammon

1.1.3.4 Vùng gian não

Vùng gian não (não trung gian, vùng dưới đồi và vùng hạ đồi) gồm các

tổ chức nhân (các nhóm tế bào) của gian não có vai trò rất lớn trong điều hòacác quá trình bên trong cơ thể; chất xám trung ương, nhân cạnh não thất, nhântrên thị, các nhân củ xám, nhân núm vú

Cở các vách não thất III, có các nhân cạnh giữa và nhân liên hợp Trong cácthể núm vú có các nhân thể núm vú

Vùng gian não có mỗi liên hệ rộng rãi với vỏ não, đồi thị, hệ ngoại tháp(các nhân dưới vỏ) các nhân nội tạng nằm ở thân não, đặc biệt với cấu tạouwois (phức bộ viền – dưới đồi thị - lưới) Thương tổn gian não hay diễn biếnthay từng cơn đặc biệt: Cơn động kinh gian não

1.2 Một số khái niệm cơ bản về sinh lý thần kinh

Hệ thần kinh là một mạng lưới tổ chức cấp cao và phức tạp, bao gồmhàng chục tỷ neuron và các tế bào thần kinh đệm (Số lượng tế bào thần kinhđệm có thể gấp từ 5 tới 50 lần số lượng neuron) Chức năng chính của hệ thầnkinh là cảm giác, tích hợp và vận động Về mặt tổ chức, hệ thần kinh đượcchia thành 2 phần: Hệ thần kinh trung ương bao gồm não và tuỷ sống và hệthần kinh ngoại vi Hệ thần kinh trung ương là trung tâm phân tích, tổng hợpđưa ra những cách xử lý đối với mỗi thong tin được thu nhận Hệ thần thầnkinh trung ương cũng là nguồn gốc tạo nên các hoạt động chức năng cấp caonhư ngôn ngữ, học tập, trí nhớ, suy xét, ý thức, tư duy và cảm xúc Hệ thầnkinh ngoại vi được chia thành 2 hệ: Hệ thần kinh thân thể và hệ thần kinh tựquản với chức năng tiếp nhận những thông tin từ môt trường bên trong lẫnbên ngoài cơ thể nhờ các bộ phận nhận cảm (các receptor) Các neuron cảmgiác sẽ truyền các kích thích về hệ thần kinh trung ương Tín hiệu trả lời sẽđược các neuron vận động dẫn truyên đến các cơ quan và mô để tạo ra đápứng thích hợp với từng kích thích

Mô thần kinh được tạo nên bởi hai loại tế bào: Các neuron (là đơn vị cấutrúc, chức năng, dinh dưỡng, bệnh lý của hệ thần kinh) và các tế bào thần kinhđệm (đóng vai trò nâng đỡ, dinh dưỡng, bảo vệ và duy trì hằng tính nội môi – tạo môi trường tối ưu cho neuron hoạt động).

1.2.1 Hoạt động điện học của neuron

Neuron là những tế bào có tính hưng phấn cao, biểu hiện bằng ngưỡngkích thích thấp Điện thế màng của neuron chỉ khoảng – 65 mV Chỉ cần mộtkích thích có cường độ nhỏ cũng có thể làm xuất hiện điện thế hoạt động tạineuron, thậm chí một số neuron có thể tự hưng phấn Điện thế hoạt động xuấthiện giúp dẫn truyền thông tin trong hệ thần kinh nói riêng cũng như trong cơthể nói chung Quá trình truyền tín hiệu này được thực hiện qua synap – nơitiếp xúc giữa sợi trục của một neuron này với đuôi gai hoặc thân của neuronkhác hoặc giữa neuron với ế vào đáp ứng (tế bào cơ, tuyến) Cấu tạo của synaptận cùng trong đó có nhiều bọc chưa chất dẫn truyền thần kinh và ty thể,màng sau synap có các receptor tiếp nhận chất dẫn truyền thần kinh

Dẫn truyền xung động thần kinh qua synap sảy ra theo 3 quá trình:

1.2.1.1 Giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ở cúc tận cùng:

Khi điện thế hoạt động lan đến cúc tận cùng, màng của cúc tận cùng bịkhử cực gây vỡ các bọc nhỏ chưa chất dẫn truyền thần kinh Các bọc nhỏđược giải phóng do sự giải phóng ion calci từ các kênh Calci nhạy cảm điệnthể trên màng tế bào Ion calci gắn vào các phân tử Protein ở mặt trong củamàng (các điểm giải phóng) thu hút các bọc nhỏ chưa thất dâbx truyền thầnkinh đến gắn và hoà với màng trước synap rồi mở thông ra ngoài

1.2.1.2 Chất dẫn truyền thần kinh khuếch tán vào khe synap

Trên màng sau synap có rất nhiều kênh ion đóng mở do những kích thíchđặc hiệu về: điện học, hoá học và cơ học CÁc kênh ion này tham gia vào duy

trì điện thế màng và tạo điện thế hoạt động của tế bào Khi mở cho phép cácion đặc hiệu di chuyển từ nơi của nồng độ cao tới nơi có nồng độ thấp Sựđóng mở các kênh này phụ thuộc cổng đóng – mở trên chính phân tử Proteincấu tạo nên kênh ion Có 4 loại kênh ion quan trọng là: kênh Natri, kên Kali,kênh Calci và kênh Clo.

Kênh Natri:

Khi hoạt động nó cho phép ion Na đi từ ngoài vào trong tế bào gây ra phakhử cực của điện thế hoạt động Một số thuốc: Phenyltoin, Carbamazepine,Valproate acide có thể điều trị động kinh do tác dùng gắn với kênh Na duy trìchúng ở trạng thái bất hoạt, kéo dài giai đoạn tái cức của điện thế hoạt động

và làm giảm tần số xuất hiện điện thế hoạt động

Kênh Kali:

Khi hoạt động kênh Kali cho phép dòng ion di chuyển từ trong ra ngoàimàng tế bào Hoạt hoá nó do đó tạo nên tình trạng ưu phân cực của màng tếbào, do vậy một số thuốc có tác dụng trên kênh K cũng được sử dụng trongđiều trị một số thể động kinh và rối loạn giấc ngủ

Kênh Calci:

Khi hoạt động, cho phép dòng calci từ ngoài vào trong làm nồng độ calcinội bào tăng tạo ra nhiều hoạt động chức năng trong hệ thống thần kinh: giảiphóng chất dẫn truyền trước synap,co cơ, tạo điện thế kéo dài sau synap.Thuốc chẹn calci phụ thuộc điệnthees cao (carbamazepine) có thể ức chế điệnthế sau co giật hiệu quả hơn thuốc kháng động kinh khác

1.2.1.3 Đáp ứng tại màng sau synap

Điện thế sau synap: Khi các chất dẫn truyền thần kinh gắn vào receptor ởmàng sau synap, tuỳ thuộc vào bản chất của chất dẫn truyền thần kinh và sự

có mặt của receptor tại màng sau synap xảy ra một số hiẹn tượng sau đây:

Kích thích màng sau synap tạo điện thế kích thích synap

Do các chất dẫn truyền thần kinh làm mở các kênh Na hoặc đóng kênh

K, Clo Hậu quả làm giảm điện thế âm ở mặt trong màng tế bào và điện thếmàng sau synap tăng lên Neuron ở trạng thái kích thích

ức chế màng sau synap gây điện thế ức chế sau synap

Một số chất dẫn truyền thần kinh ngược lại, khi gắn vào màng sau synapgây mở kênh Clo hoặc Kali, hậu quả làm tăng sự chênh lệch điện thế giữatrong và ngoài màng tế bào gây nên quá trình ưu phân cực và xuất hiện điệnthế ức chế màng sau synap

Hiện tượng cộng kích thích sau synap

Cộng kích thích theo không gian: Khi có nhiều cúc tận cùng cùng hoạtđộng giair phóng chất dẫn truyền thần kinh gây nên một đáp ứng cộng gộpcủa điện thế kích thích màng sau synap

Cộng kích thích theo thời gian: Nếu các điện thế kích thích sau synap xuất hiện liên tiếp và đủ nhanh ở một cúc tân cùng thì chúng có thể được cộnglại để làm hưng phấn neuron

Cộng đại số các kích thích: Mức độ hưng phấn hay ức chế của neuron làtổng đại số các điện thế kích thích và điện thế ức chế tác động lên neurontrong cùng một thời điểm

Hiện tượng mỏi synap

Nếu kích thích liên tục, số xung phát ra ở neuron sau synap lúc đầu rấtlớn nhưng sau giảm dần, đó là hiện tượng mỏi synap

Điều biến hoạt động của neuron sau synap.

Liên quan đến hoạt hoá Protein G Hoạt hoá phân tử này sẽ gây một loạtcác biến đổi trong tế bào như hoạt hoá chất truyền tin thứ 2 (cAMP,Phospholipis, ion Calci ), hoạt hoá hệ gen hay hoạt hoá chính các kênh iontrên màng tế bào

Hiện tượng tạo điện thế kéo dài

Điện thế kéo dài được tạo ra khi kích thích các đường dẫn truyền hướngtâm bằng các xung tần số cao (50Hz-100Hz) và hằng định Lúc này biên độđiện thế sau synap không những tăng lên mà còn tồn tại ngay cả khi ngừngkích thích một thời gian từ vài phút đến nhiều ngày

Các peptid: somatostatin, chất P, và peptid opioid

Các chất khác: acetylcholin (ACh), adenosin, anandamid, nitric oxid Ngoài ra, trên 50 peptid có hoạt tính thần kinh đã được phát hiện, và số lượngvẫn còn tiếp tục tăng Trong đó nhiều chất được giải phóng đồng thời với mộtchất dẫn truyền tiểu phân tử, nhưng phần lớn các trường hợp, peptid mới làchất dẫn truyền chính tại sinap

Chất dẫn truyền phổ biến nhất là glutamat, một chất kích thích tại hơn90% các synapse trong não bộ người Họ receptor Glutamat gồm 2 loại:

Hướng ion và hướng chuyển hoá Repceptor hướng ion gồm 3 loại:AMPA, NMDA và Kainat Hoạt hoá cả 3 loại này đều gây cơn động inh trênđộng vật thực nghiệm

Đứng thứ hai là GABA, là chất ức chế tại hơn 90% các sinap khôngdùng glutamat làm chất dẫn truyền Mặt dù các chất dẫn truyền khác có mặttại synapse ít hơn, chúng có thể có chức năng rất quan trọng - phần lớn cácthuốc có tác động đến tâm thần phát huy tác dụng bằng cách thay đổi cáchoạt động của một vài hệ thống các chất dẫn truyền thần kinh, thường là tácđộng qua các chất dẫn truyền khác của glutamat và GABA.

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của động kinh

1.2.3.1 Các mạng lưới neuron tham gia vào cơ chế gây cơn động kinh

Cơ chế của các thể động kinh đã và đang được dần làm sáng tỏ Đối vớicơn động kinh cục bộ, các hoạt động kịch phát xuất phát từ một vùng của não

bộ sẽ hoạt hoá các vòng nối neuron ở những mức độ khoác nhau làm hoạtđộng động kinh lan ra các vùng của não Trong cơn động kinh toàn bộ, ngừoi

ta cho rằng có thể các neuron được hoạt hoá, lan truyền và kiểm soát nhờ mộtmạngion đặc hiệu nào đó Nhiều lý thuyết được đửaa để giải thích cơ chế sinhbệnh của động kinh toàn bộ, tuy nhiên chưa có lý thuyết nào có thể cắt nghĩađầy đủ được bản chất của thể động kinh này

1.2.3.2 Tính mềm dẻo của neuron và yếu tố gây động kinh

 Phản ứng của thần kinh đệm

Hầu hết các cơn động kinh đều hoạt hoá tế bào hình sao có thể dẫn đếnbộc lộ quá mức một số Proteine như Vimentin (Protein của khung xương tếbào) Hiện tượng hoạt hoá tế bào này có thể tồn tại nhiều giờ, nhiều ngày saukhi kết thúc cơn Tại các vùng neuron thoái hoá, tăng sinh tế bào hình sao cóthể tạo sẹo thần kinh đệm bền vững Hiện nay cơ chế hoạt hoá của tế bào hìnhsao còn chưa được biết rõ, nhưng trên thực nghiệp cho thấy các neuron chết

do cơn động kinh chưa đủ để gây nên hiện tượng này Cho đến nay, người tavẫn chưa biết rõ về hậy quả của hoạt hoá các tế bào hình sao, có thể lúc đầuđây là một phản ứng thích nghi với cơn động kinh và sau đó gây hại cho não

 Phân tán các tế bào hạt:

Các tế bào hạt là các neuron tiết Glutamat có chủ yếu ở hồi răng củavùng hải mã Tại móc hải mã thuỳ thái dương của bệnh nhân động kinh vàtrên động vật thực nghiệm bị động kinh mạn tính thường thấy các tế bào này

bị phân tán Có nhiều giả thuyết về sự phân tán này

 Xơ hoá hồi hải mã:

Đặc điểm giải phẫu bệnh của loại tổn thương này bao gồm mất neuron

và tăng sinh tế bào thần kinh đêm Có thể sảy ra ở một hoặc hai bên nhưngkhông đối xứng Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh bao gồm giả thuyết liênquan đến mạch máu nuôi hồi hải mã và các nguyên nhân thuận lợi làm xuấthiện xơ hoá hồi hải mã bao gồm ác bệnh lý sảy ra trong đời gây mất nhậnthức hoặc biến đổi nhận thức kéo dài trên 30 phút mà 80% trường hợp sảy ratrước 4 tuổi

 Yếu tố hướng thần kinh và quá trình sinh động kinh

Các yếu tố hướng thần kinh có thể tham gia vào quá trình sinh độngkinh ở ngừoi và trên động vật thí nghiệm bị động kinh, có sự bộc lộ một sốyếu tố hướng thần kinh nhất là tại vùng hải mã Hiện nay có hai giải thuyếtcon đang bàn cãi về các chất này

- Các yếu tố hướng thần kinh này có vai tròng tạo làm tăng quá trìnhhình thành động inh thông qua việc tạo thuận lợi cho các chất dẫn truyền thầnkinh kích thích

- Bộc lộ quá mức các chất này tạo ra khuynh hướng bảo vệ neuron khỏiquá trình chết theo chương trình do ngộ độc tế bào

1.3 Khái niệm về trạng thái động kinh

Vào giữa thế kỷ XIX, trạng thái động kinh được định nghĩa là sự lặp lạiliên tục của các cơn co giật với khoảng cách đủ ngắn có thể nguy hiểm đếntính mạng do các rối loạn thần kinh thực vật và trạng thái hôn mê gây ra bởi

cơn động kinh: “Đó là trường hợp khi một cơn này chưa hết thì một cơn khác

đã lại bắt đầu, cơn nọ nối tiếp cơn kia, nhiều đến nỗi ta có thể đếm được 40tới 60 cơn liên tục không ngừng Đó là tình trạng bệnh nhân mà người tathường gọi với nhau là “État de mal” – tình trạng bệnh

Định nghĩa hạn chế và cứng nhắc này được H Gastaut phát triển lại tạihội nghị Marseille năm 1967 Theo tác giả, trạng thái động kinh: là cơn độngkinh tồn tại đủ lâu (cơn kéo dài) hoặc lặp lại với khoảng cách đủ ngắn để tạonên một tình trạng động kinh cố định và bền vững” Đây là một định nghĩa cótính ngữ nguyên học vì từ “trạng thái” ở đây tức là muốn nói đến một tìnhtrạng cố định, bền vững, trong khi từ “bệnh” ở đây tức là muốn nói đến độngkinh Trên thực tế, thế nào là đủ dài để coi tình trạng này là “cố định và bềnvững” vẫn chưa được định nghĩa rõ ràng Nhiều tác giả quan niệm cơn độngkinh gọi là dài khi diễn ra từ 10 phút đến 30 phút Nếu là các cơn động kinhhàng loạt, ít nhất có 2 cơn trở lên kèm với sự rối loạn ý thức hoặc các dấuhiệu thần kinh khu trú giữa các cơn thì cũng được gọi là trạng thái động kinh.Thuật ngữ “động kinh liên tục” (các cơn co giật liên tiếp), mặc dù có thểkhông luôn đi kèm rối loạn ý thức giữa các cơn nhưng vẫn phải được coi nhưtrạng thái động kinh để có thái độ xử trí kịp thời vì đây là dấu hiệu báo độngnhanh chóng dẫn đến trạng thái động kinh thực thụ

Trong thực tế lâm sàng với đòi hỏi xử trí nhanh và sớm các trạng tháiđộng kinh có co giật, định nghĩa cổ điển này ngày nay không còn phù hợphợp nữa Bới các nghiên cứu đều cho thấy tuyệt đại đa số các cơn động kinhthông thường sẽ kết thúc trước 5 phút và việc điều trị cắt cơn cần tiến hànhngay khi cơn co giật tiếp diễn quá một vài phút Như vậy, việc định nghĩa lạitrạng thái động kinh là rất cần thiết [14, 15] Năm 2015, hội chống động kinhthế giới (ILAE) đưa ra đề nghị về định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán củatrạng thái động kinh, là một định nghĩa nói lên được cơ chế gây bệnh, mốc

thời gian cần thiết để chẩn đoán cũng như giới hạn thời gian điều trị để tránhbiến chứng gây ra do co giật kéo dài Định nghĩa mang nặng tính chất sinh lýbệnh học này như sau:

- Cơn co giật kéo dài quá thời điểm T1 Khi thoả mãn điều kiện là có gâyhậu quả làm suy giảm cơ chế chịu trách nhiệm cho việc cắt đứt cơn giật hoặckhởi đầu cho một cơ chế mới gây kéo dài bất thường cơn co giật

- Hoặc tình trạng kéo dài quá thời điểm T2, mà ở đó cơn co giật dẫn đếncác hậu quả lâu dài bao gồm chết, tổn thương neuron và thay đổi mạng lướineuron tuỳ theo type và thời gian của cơn co giật

Đối với trạng thái động kinh co giật toàn thể, T1 và T2 tương ứng là 5 và

30 phút Đối với trạng thái động kinh cục bộ phức tạp, T1 và T2 tương ứng là

10 phút và 60 phút

Tóm lại, trong thực tế lâm sàng, với các cơn co giật toàn thể dạng cơnlớn (cơn tăng trương lực cơ – co giật) kéo dài quá 5 phút mà vẫn còn tiếp tụchoặc các cơn co giật cục bộ phức tạp thì kéo dài từ 10 phút trở lên mà không

tự kết thúc cần phải được chẩn đoán là trạng thái động kinh có co giật và bắtđầu điều trị ngay

1.4 Cơ chế bệnh sinh và sự tổn thương neuron [8, 16]

Nhiều quá trình sinh bệnh học của trạng thái động kinh còn chưa đượchiểu biết rõ ràng, song nhờ nghiên cứu trên mô hình động vật mà các nhàkhoa học đã đạt được những bước tiến dài trong hiểu biết về cơ chế tiềm ẩngây nên sự kéo dài của các cơn co giật Mặc dù có vô vàn tế bào, phân tử bịảnh hưởng trong quá trình hình thành, phát triển của một trạng thái động kinh,nguyên lý nền tảng chi phối quá trình bệnh này, đó là sự suy giảm cơ chế nộisinh để cắt đứt các cơn co giật thông thường Sự suy giảm này có thể gây rabởi những kích thích bất thường quá mức trong chính cơn co giật, hoặc do

mất cơ chế ức chế nội sinh của cơ thể bệnh Chính sự thay đổi bất tương hợpnày đã cho phép một cơn co giật đơn độc chuyển dạng thành trạng thái độngkinh và góp phần vào hình thành bản chất tự duy trì cũng như kháng thuốccủa bệnh lý này [8] Những nghiên cứu trong 2 thập kỷ gần đây chỉ ra sự thayđổi kém thích nghi liên tục gây nên sự chuyển dạng từ 1 cơn co giật đơn độcthành trạng thái động kinh cũng như bản chất tự thân kéo dài của trạng tháiđộng kinh đó.

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của trạng thái động kinh

Từ những giây đầu tiên sau khi khởi phát cơn giật, các chất dẫn truyềnthần kinh được giải phóng, kênh ion thay đổi đóng và mở, đồng thời cũngdiễn ra quá trình phosphoryl hoá phân tử protein Sự thay đổi về mặt phân tửnói trên được tiếp nối bởi quá trình chuyên chở qua receptor Bao gồm cácquá trình trung gian nội bào làm giảm tính ức chế của các phân tử receptor

GABA, β2/β3 và  Sự điều biến của receptor GABA được cho là nguyênnhân dẫn tới sự kháng Benzodiazepines, điều này càng trở nên rõ ràng hơnkhi trạng thái động kinh bước vào các giai đoạn tiếp theo Phân tích sự thayđổi ở mức độ gen và trên gen xảy ra từ vài ngày tới hàng tuần sau trạng tháiđộng kinh cho thấy có cả hiện tượng tăng và giảm biểu hiện ở một số gen nhấtđịnh có liên quan đến quá trình sinh động kinh Trong đó bao gồm quá trìnhMethyl hoá DNA ở vùng hải mã, điều này đã được tìm thấy ở chuột thínghiệm Thay đổi trong quá trình điều hoà mRNA hay điều tiết quá trình saugiải mã của quá trình biểu hiện gen được cho là đóng vai trò hết sức quantrọng trong việc sinh động kinh cũng như chịu trách nhiệm gây các tổnthương neuron bởi trạng thái động kinh.

Trạng thái động kinh có co giật gây huỷ hoại các neuron thần kinh làđiều đã được nhắc đến trong y văn từ rất lâu Thực nghiệm gây trạng tháiđộng kinh ở khỉ đầu chó, dẫn tới tăng thân nhiệt, giảm oxy máu, tụt huyết

áp, tất cả gây ra hậu quả tổn thương neuron thần kinh ở vùng đồi thị, dướihải mã và tân vỏ não Các thuốc gây liệt cơ khi được sử dụng cho khỉ thựcnghiệm để cắt các hoạt động co giật chỉ có tác dụng bảo vệ 1 phần chốnglại sự huỷ hoại neuron do trạng thái động kinh gây ra Điều này chứng tỏrằng ngay cả các cơn động kinh không co giật nhưng có hoạt động độngkinh trên điện não có thể gây chết các neuron Kết quả của những nghiêncứu xa hơn, sử dụng nhiều mô hình động vật khác nhau, chỉ ra thêm nhiều

cơ chế tiềm tàng khác có thể đóng góp vào việc gây chết hoặc tổn thươngcủa tế bào thần kinh bao gồm các độc tố ngoại bào, sự hoại tử, chết theochương trình và rối loạn chức năng ty thể

Bằng chứng của sự huỷ hoại neuron và chết tế bào thần kinh ở nhữngngười trải qua trạng thái động kinh đã được chứng minh gián tiếp thông quaviệc đo lường những men enolase đặc hiệu cho neuron trong huyết thanh

Marker tổn thương neuron này thường tăng sau khi trải qua trạng thái độngkinh, kể cả trạng thái động kinh có co giật và không co giật Các nghiên cứucũng chỉ ra rằng nồng độ càng của marker sinh học này càng tăng cao thì tiênlượng bệnh càng tồi [17].

1.5 Biểu hiện lâm sàng, phân loại trạng thái động kinh có co giật.

1.5.1 Phân loại trạng thái động kinh nói chung

Theo phân loại của ILAE năm 2015 [18], TTĐK được phân loạidựa theo 4 trục cơ bản bao gồm

- Triệu chứng học của các cơn co giật

- Nguyên nhân gây TTĐK

- Đặc điểm điện não đồ

- Tuổi

1.5.1.1 Triệu chứng học của các cơn co giật:

Triệu chứng lâm sàng được coi là tiêu chuẩn quan trọng nhất, làyếu tố “xương sống” để cấu thành nên phân loại của TTĐK 2 tiêuchuẩn chính về lâm sàng là:

- Sự có hay không có sự xuất hiện một cách ưu thế của các triệu chứngvận động

- Mức độ (định tính hoặc hoặc định lượng) của rối loạn ý thức

Những trạng thái động kinh có sự xuất hiện ưu thế của triệu chứngvận động được phân loại thuộc nhóm trạng thái động kinh có co giật.Trong khi đó những trạng thái động kinh không có sự xuất hiện một cách

ưu thế của các triệu chứng vận động được xếp vào nhóm trạng thái độngkinh không co giật Một số thể của trạng thái động kinh không co giật cóthể biểu hiện như một tình trạng lú lẫn Thuật ngữ “co giật” được định

nghĩa là “giai đoạn có hoạt động co cơ quá mức, bất thường, thường ở 2bên cơ thể, có thể liên tục hoặc bị gián đoạn”.

Theo triệu chứng lâm sàng, TTĐK được phân loại như sau:

1 TTĐK co giật toàn thể hoá

 Kèm theo hôn mê

 Không kèm theo hôn mê

 Liệt trong cơn (TTĐK ức chế)

4 Trạng thái tăng trương lực

5 TTĐK tăng động

1 TTĐK không co giật kèm theo hôn

mê (hay TTĐK kín đáo)

2 TTĐK không co giật không kèm theo hôn mê

 Toàn thể

 TT cơn vắng điển hình

 TT cơn vắng không điển hình

 TT cơn vắng giật cơ

 Cục bộ

 Không kèm suy giảm ý thức (aura continua với triệu chứng thực vật, cảmgiác, thị giác, khứu giác, vị giác, xúc cảm, tâm thần hoặc thính giác)

 Trạng thái thất ngôn

 TTĐK cục bộ Kèm suy giảm ý thức (TTĐK cục bộ phức tạp)

 TTĐK không rõ cục bộ hay toàn thể

 TTĐK rối loạn thần kinh thực vật

1.5.1.2 Phân loại theo nguyên nhân

 TTĐK Đã biết nguyên nhân

- TTĐK do nguyên nhân cấp tính: Đột quỵ, ngộ độc, sốt rét, viêm não …

- TTĐK do tổn thương cũ: Sau chấn thương sọ não, sau viêm não, sau đột quỵ

- Tổn thương não tiến triển: Khối u não, bệnh não của Lafora, các bệnh não giật cơ tiến triển, sa sút trí tuệ

 TTĐK trong các hội chứng lâm sàng – điện não

 Chưa rõ nguyên nhân

1.5.1.3 Liên quan giữa TTĐK với dạng điện não đồ

Không có dạng điện não nào là đặc hiệu cho một dạng cơn cogiật nhất định của TTĐK Các dạng điện não trong cơn cần được mô tảtheo các tiêu chí như sau:

 Vị trí: toàn thể (bao gồm dạng phóng điện 2 bên đồng bộ), 1 bên, 2 bênkhông đồng bộ, đa ổ

 Dạng sóng điện não: Phóng lực có chu kỳ, hoạt động Delta thành nhịphoặc gai và sóng hay nhọn sóng kèm theo các dưới nhóm

 Hình thức: Hình dạng, số lượng phase (dạng sóng 3 phase chẳng hạn)biên độ tương đối và tuyệt đối, cực

 Các đặc điểm về mặtmặt thời gian: tần xuất, tỷ lệ, thời gian, chỉ số củadạng trong ngày, khởi phát (đột ngột hay từ từ) và động học (tiến triển,giao động hoặc tĩnh)

 Sự thay đổi: Khi có kích thích hay tự phát

 Hiệu quả của thuốc điều trị lên sóng điện não đồ

1.5.1.4 Phân loại theo các nhóm tuổi của TTĐK

 Sơ sinh (0-30 ngày)

 Trẻ nhỏ (1-2 tuổi)

 Tuổi học đường (2-12 tuổi)

 Tuổi vị thành niên và người trưởng thành (12-59 tuổi)

 Người già (>60 tuổi)

1.5.2 Các hệ thống phân loại

 Bảng phân loại cơn động kinh dựa vào 2 yếu tố chính

o Lâm sàng của cơn động kinh

o Hình ảnh điện não đồ

Các cơn động kinh toàn thể

Sự phóng lực sinh động kinh lúc đầu ảnh hưởng đến toàn bộ não bộ

 Các cơn tăng trương lực – co giật ( tonic – clonic seizure)

 Các cơn tăng trương lực (Tonic Seizure)

 Các cơn co giật (Clonic Seizure)

 Các cơn giật cơ (Myoclonic Seizure)

 Các cơn mất trương lực (Atonic Seizure)

 Các cơn vắng (Absence Seizure)

o Cơn vắng điển hình (Typical absence seizure)

o Cơn vắng không điển hình (Atypical Absence seizure)

o Cơn vắng kèm theo các biểu hiện đặc biệt

 Các cơn động kinh cục bộ toàn thể hoá thứ phát

o Cơn động kinh cục bộ đơn giản toàn thể hoá thứ phát

o Cơn động kinh cục bộ phức tạp toàn thể hoá thứ phát

o Cơn động kinh cục bộ đơn giản tiển triển thành cơn động kinh

cục bộ phức tạp sau đó thành cơn toàn thể hoá.

 Các cơn không phân loại, không thể phân loại là cơn cục bọ, toàn bộhay cả hai bao gồm cả cơn động kinh co thắt (epileptic spasm)

 Phân loại hội chứng động kinh

 Một hội chứng động kinh là một nhóm nhất định các triệu chứng và cácdấu hiệu luôn xuất hiện cùng với nhau chứ không phải do ngẫu nhiên

o Dạng cơn động kinh

o Bệnh cảnh lâm sàng chung trong đó có cơn động kinh (Tuổi, tiền

sử cá nhân, gia đình, trạng thái thần kinh giữa các cơn)

o Dữ kiện điện não đồ trong và sau cơn

o Các thông tin về hình ảnh học

ILAE 1989 Phân loại hội chứng động kinh dựa trên 2 thành phần chính

 Triệu chứng lâm sàng của loại cơn động kinh

o Cơn động kinh toàn bộ

 Lâm sàng: Triệu chứng vận động xuất hiện ở hai bên cơthể đột ngột, ngay từ đầu

 Điện não: hoạt động kịch phát đồng bộ, đối xứng hai bên

o Các cơn động kinh không xác định được cục bộ hay toàn bộ

o Các hội chứng động kinh đặc biệt

 Nguyên nhân

o Các cơn động kinh nguyên phát: Các cơn động kinh không liênquan đến bất kỳ tổn thương nào của não Tiền sử hoặc xétnghiệm cho thấy có liên quan đến yếu tố dy truyền

o Các cơn động kinh triệu chứng: Cơn xuất hiện do tổn thương cấutrúc não Có thể được phát hiện khi thăm khám lâm sàng hoặckhi thăm dò chẩn đoán hình ảnh

o Các cơn động kinh căn nguyên ẩn: gồm các cơn không thuộcnhóm động kinh nguyên phát nhưng các phương pháp thăm dòhiện nay chưa xác định được căn nguyên.

Động kinh và các hội chứng động kinh cục bộ

 Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi

o Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ có hoạt động kịch phát vùngRolando

o Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ có hoạt động kịch phát ở vùngchẩm

o Động kinh nguyên phát khi đọc

 Động kinh triệu chứng

o Hội chứng Kojennikow hay động kinh cục bộ liên tục

o Các loại động kinh ở thuỳ: Trán, thái dương, đỉnh, chẩm

 Động kinh căn nguyên ẩn

Động kinh và các hội chứng động kinh toàn bộ

 Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi

o Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình

o Co giật sơ sinh lành tính

o Động kinh giật cơ lành tính ở trẻ nhỏ

o Động kinh cơn vắng ở trẻ nhỏ

o Động kinh cơn vắng ở tuổi thiếu niên

o Động kinh giật cơ ở tuổi thanh niên

o Động kinh cơn lớn khi tỉnh giấc

o Động kinh xuất hiện trong một số hoàn cảnh đặc biệt

o Các loại động kinh khác có thể phân loại giống như động kinhtoàn bộ, nguyên phát nhưng không nằm trong các hội chứng đó.

 Động kinh triệu chứng

o Động kinh không có căn nguyên đặc hiệu

 Bệnh não tuổi thơ xuất hiện sớm với hoạt động bùng phát– dập tắt : hội chứng Ohtahara

 Bệnh não giật cơ sớm

o Các cơn khác

o Các hội chứng đặc hiệu:

 Căn nguyên chuyển hoá và thoái hoá

 Động kinh căn nguyên ẩn hay động kinh triệu chứng, đặc biệt

o Hội chứng West

o Hội chứng Lennox – Gastaut

o Động kinh giật cơ – mất đứng (Hc Doose)

o Động kinh với các cơn vắng ý thức có giật cơ

Động kinh không xác định được là cục bộ hay toàn bộ

 Phối hợp giữa các cơn cục bộ và tòan bộ

o Các cơn sơ sinh

o Động kinh giật cơ nặng nề

o Động kinh với nhọn – sóng liên tục trong giấc ngủ chậm

o Động kinh kèm theo thất ngôn mắc phải

 Không có đặc điểm điển hình là cục bộ hay toàn bộ

Các hội chứng động kinh đặc biệt

 Các cơn xảy ra ngẫu nhiên liên quan đến một tình huống gây động kinhthoảng qua

o Co giật do sốt cao

o Các cơn chỉ xuất hiện khi nhiễm độc hoặc RL chuyển hoá.

 Các cơn đơn độc, trạng thái động kinh đơn độc

1.5.3 Phân loại lâm sàng của trạng thái động kinh có co giật

Việc phân loại trạng thái động kinh là quan trọng, bởi vì nó là mộttrong những yếu tố quan trọng trong việc xác định tiên lượng tử vong và xácđịnh mức độ tích cực điều trị cần thiết Trong vòng 3 thập kỷ vừa qua, nhiềubảng phân loại trạng thái động kinh đã được đề xuất Mặc dù vậy, vẫn chưa

có một bảng phân loại trạng thái động kinh nào được cho là hoàn thiện [19]

Bảng phân loại “thực hành” các trạng thái động kinh được chúng tôilựa chọn sử dụng trong nghiên cứu này bởi tính thực tế, dễ dàng áp dụng và

có những giá trị trong việc nhanh chóng đưa ra quyết định điều trị cũng nhưtiên lượng bệnh theo từng cá thể Trong bảng phân loại này, trạng thái độngkinh cũng được phân loại tương tự như cách phân loại cơn co giật, ở đó hoạtđộng co giật có thể là cục bộ hay toàn thể Tuy vậy, trong nhiều trường hợp,trạng thái động kinh có co giật toàn thể không thể phân biệt được là tiên pháthay toàn thể hoá thứ phát Hầu hết các trạng thái động kinh co giật toàn thể

có một hoặc một vài bằng chứng của việc khởi phát cục bộ hoặc tổn thươngnão khu trú [4] Cả 2 dạng trạng thái động kinh cục bộ hoặc toàn thể có thểđược phân loại tiếp tuỳ theo sự xuất hiện của hoạt động co giật trên lâm sàngthành dạng trạng thái động kinh có co giật và không co giật [19]

Trạng thái động kinh co giật Trạng thái động kinh toàn thể Trạng thái động kinh cục bộ

Trạng thái động kinh tăng trương

Trạng thái động kinh giật cơ

Trạng thái động kinh tăng trương

lực (có thể có khởi phát cục bộ)

Trạng thái động kinh co giật

Trạng thái động kinh mất trương

lực (rất hiếm ở người trưởng thành,

có thể khởi phát cục bộ)

Trạng thái động kinh cục bộ đơn giản: Trạng thái động kinh cục bộ vận động (Bao gồm động kinh cục bộliên tục của Kojennikow)

Trạng thái động kinh cục bộ phức tạp

Trạng thái động kinh cục bộ toàn thể hoá thứ phát

1.5.4 Biểu hiện lâm sàng của trạng thái động kinh co giật [8, 16, 19]

Trong trường hợp hay gặp nhất Ngay ở những phút tiếp xúc đầutiên, người bệnh trải qua trạng thái động kinh có co giật thường biểu hiệnbằng mất đáp ứng, tiếp theo đó là tình trạng co giật rõ ràng ở các chi, ví dụnhư co giật – tăng trương lực cơ, co giật, hoặc tăng trương lực cơ Tuynhiên theo thời gian, các biểu hiện lâm sàng trở nên kín đáo do đó đòi hỏiquá trình quan sát, thăm khám kỹ càng hơn, các biểu hiện thường gặp lúcnày có thể chỉ là những chuyển động dạng co giật biên độ nhỏ ở đầu chi, ởmặt, hoặc là chuyển động co giật dạng rung giật của nhãn cầu Một vài

bệnh nhân thậm chí không có cơn co giật, hoặc các chuyển động lặp lạidạng co giật trên lâm sàng Sự tiếp nối liên tục trạng thái động kinh bởi cáccơn co giật dưới lâm sàng này cần được phát hiện bằng điện não đồ Ghiđiện não liên tục là phương pháp cũng được sử dụng cho những bệnh nhânhôn mê trong bệnh viện, khi nghi ngờ trạng thái động kinh [20].

1.5.4.1 Trạng thái động kinh toàn thể tăng trương lực – co giật

Là dạng nặng nề, điển hình và hay gặp nhất của trạng thái động kinh,với khả năng gây ra nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong và tàn tật cao Trạng tháiđộng kinh toàn thể có thể là tiên phát hoặc là toàn thể hoá thứ phát Luôn luôn

có mất ý thức và tình trạng tăng trương lực theo sau bởi chuyển động thànhnhịp điệu của các chi (co giật), thường đối xứng ở một mức độ nào đó

Các cơn này có thể toàn thể hoá ngay từ đầu Thường xảy ra trong bốicảnh động kinh toàn thể vô căn hoặc một bệnh ngộ độc, rối loạn chuyển hoácủa hệ thần kinh trung ương Các TTĐK toàn thể tăng trương lực – co giậtthường gặp hơn là dạng toàn thể hoá thứ phát, và thường là triệu chứng củamột tổn thương não khu trú cấp tình ở vùng trước trán hoặc vùng trán Mặtkhác, loại này cũng có thể nằm trong diễn biến của động kinh cục bộ triệuchứng hoặc căn nguyên ẩn

TTĐK toàn thể tăng trương lực – co giật thường xảy ra sau một giaiđoạn tiền triệu trong đó các cơn động kinh tăng lên về tần số và mức độ trầmtrọng: các cơn động kinh biến đổi dần khi trạng thái động kinh tiến triển Giaiđoạn co cứng trở nên dài hơn Các cơn giật cơ của giai đoạn co giật trở nênkhông rõ nữa và ngắn hơn Sau khoảng 30 phút đến 45 phút có cơn liên tục,các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật xuất hiện: Nhịp tim nhanh hoặcloạn nhịp nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, ngừng thở, giãn đồng tử, vã

mồ hôi, tăng tiết dịch phế quản và nước bọt Các rối loạn thần kinh thực vật

kết hợp với phù não, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý làm các cơn động kinhcàng kéo dài hơn Giai đoạn này thăm khám thường phát hiện:

- Rối loạn ý thức nặng nề

- Phản xạ đồng tử với ánh sáng và phản xạ giác mạc có thể mất

- Có dấu hiệu Babinski 1 hoặc cả 2 bên

- Sau khoảng 60 phút, bắt đầu xuất hiện các tổn thương do thiếu oxy vàthiếu máu không hồi phục do các cơn động kinh lặp đi lặp Như vậy, nếutrạng thái động kinh không được khống chế trước khoảng thời gian này sẽ dẫnđến các di chứng về mặt thần kinh

Khi các cơn động kinh khởi đầu bằng cơn cục bộ thường thấy có thiếusót vận động trong giai đoạn giữa các cơn Thiếu sót này nặng dần khi trạngthái động kinh tiến triển

Cuối cùng nếu trạng thái động kinh tiếp tục kéo dài sẽ xuất hiện tìnhtrạng phân ly điện cơ: hình ảnh hoạt động kịch phát trên điện não rất nặng nề,trong khi các dấu hiệu co giật trên lâm sàng có vẻ giảm đi Bản chất của hiệntượng này là do nhu mô não bị tổn thương nặng, không thể truyền đi cácthông tin vận động đến hệ cơ vân được nữa Thêm vào đó, trong giai đoạnnày, các rối loạn ý thức và rối loạn thần kinh thực vật che phủ hầu hết các cáctriệu chứng lâm sàng trong cơn, càng làm cho các triệu chứng trở nên kín đáo,thường chỉ còn hạn chế ở co cứng cơ thân mình, nhãn cầu đảo ngược thoángqua hoặc các triệu chứng thần kinh thực vật nặng lên nhất thời Lúc này, cáccơn động kinh chỉ có thể đánh giá được bằng cách ghi điện não đồ

Trạng thái động kinh “kín đáo” xảy ra có thể là giai đoạn muộn củatrạng thái động kinh toàn thể tăng trương lực – co giật trầm trọng, nhưng cũng

có thể là do bệnh không được điều trị đầy đủ vì khi được điều trị bằng cácthuốc cấp cứu, các triệu chứng vận động sẽ được khống chế đầu tiên Qua đâychúng ta thấy rõ để phát hiện trạng thái động kinh kín đáo cần theo dõi điện

não đồ liên tục và rộng rãi những trạng thái động kinh toàn thể tăng trươnglực – co giật có vẻ như đã được khống chế trên lâm sàng Đây là nguyên tắcbắt buộc nếu bệnh nhân không tỉnh táo trở lại sau cắt cơn 30 phút Khi rốiloạn ý thức không đi kèm với các triệu chứng của cơn động kinh, ghi điện nãocho phép phân biệt giữa rối loạn ý thức do thuốc với lú lẫn kéo dài sau cơnhoặc một trạng thái động kinh dưới lâm sàng.

Tiến triển tự phát của trạng thái động kinh toàn thể tăng trương lực – cogiật trầm trọng là tử vong do suy hô hấp và tuần hoàn trong bệnh cảnh suy đaphủ tạng và rối loạn nước điện giải nặng (hạ đường huyết, hạ Natri máu,nhiễm toan chuyển hoá hoặc hỗn hợp, tăng hoặc hạ Kali máu, tiêu cơ vân vàsuy thận cấp chức năng, suy tế bào gan, phù phổi, rối loạn đông máu do tiêuthụ) Ngày nay nhờ tiến bộ của các phương pháp hồi sức cấp cứu và các thuốckháng động kinh, tỷ lệ tử vong đã được làm giảm xuống khoảng 5 đến 20%các trường hợp, trước hết là các đối tượng lớn tuổi và động kinh triệu chứngmới xuất hiện

1.5.4.2 Trạng thái động cục bộ vận động.

Trạng thái động kinh cục bộ có nhiều biểu hiện lâm sàng, phụ thuộcphần lớn vào vị trí của vùng não bộ sinh động kinh Các cơn động kinh đặctrưng bằng sự tái diễn hàng loạt các cơn động kinh cục bộ vận động, có thểtiến triển từ hoạt động co giật ở 2 chi như trong hành trình của Jacksonhoặc lan toả từ đầu ở 1 bên cơ thể Hiện tượng quay mắt quay đầu có thể đitrước các triệu chứng vận động, ý thức trong cơn có thể còn được bảo tồnhoặc không, các dấu hiệu thần kinh thực vật cũng có thể xuất hiện hoặcvắng mặt Điện não đồ ghi được các hoạt động kịch phát khá rõ nét ở vùngRolando đối bên

Trong hầu hết trường hợp, trạng thái động kinh cục bộ vận động có liênquan đến các tổn thương khu trú, mặc dù những tổn thương này không phải

luôn luôn được phát hiện bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Đối vớinhững bệnh nhân trước đó đã từng bị động kinh, nguyên nhân chủ yếu là độngkinh triệu chứng hoặc động kinh căn nguyên ẩn vùng trung tâm Còn nhữngngười mới có trạng thái động kinh, nguyên nhân có thể là các tổn thương cấptính hoặc bán cấp: mạch máu, khối u, nhiễm trùng Trường hợp đặc biệt, độngkinh cục bộ lành tính vô căn có thể dẫn tới trạng thái động kinh ở cùng typeđó.

Một loại trạng thái động kinh cục bộ đặc biệt kháng trị, biểu hiện bằngcác cơn co giật cục bộ kéo dài hằng ngày, hằng tuần, thậm chí hằng năm.Được gọi là động kinh cục bộ liên tục (Epilepsia Partialis Contunua - EPC)[21, 22].Các động tác co giật thường chỉ giới hạn ở 1 phần của cơ thể, khônglan rộng và thường có tốc độ chậm hơn hầu hết những dạng khác của trạngthái động kinh cục bộ vận động

Viêm não Rasmussen, mặc dù hiếm (1-7/10 triệu người), nhưng là mộttrong những căn nguyên hay gặp nhất gây ra EPC Bệnh cảnh điển hình khởiphát ở tuổi trẻ em hoặc thiếu niên Biểu hiện lâm sàng thường gặp là các cơn

co giật cục bộ liên tục, kháng trị, kèm theo liệt nửa người, teo vỏ não tiếntriển liên tục ở bán cầu bên đối diện Thường đi cùng với suy giảm nhận thức.Điện não đồ thường có các phóng lực thành nhịp dạng động kinh [23]

Tăng áp lực thẩm thấu máu không nhiễm Ceton do tăng đường máucũng gây ra EPC Mặc dù tăng đường máu quá mức và các rối loạn điện giảiđiện giải liên quan là yếu tố khởi phát cơn co giật các tổn thương não khu trúvẫn thường được tìm thấy Động kinh cục bộ liên tục liên quan tới tăng đườngmáu không nhiễm ceton thường hết khi các rối loạn chuyển hoá liên quan, đặcbiệt nồng độ Natri máu được điều trị [24]

1.5.4.3 Trạng thái động kinh giật cơ (Myoclonic Status Epilepticcus – MSE)

Đặc trưng bởi tần xuất các động tác giật cơ, có thể có thành nhịp điệuhoặc không nhịp điệu Các cơn co giật dạng giật cơ thường là cơn động kinhtoàn thể, nhưng đôi khi có thể là cục bộ Điện não đồ thường thấy các hoạtđộng phóng điện kịch phát nhanh dạng động kinh, có liên quan chặt chẽ vềmặt thời gian với các động tác giật cơ trên lâm sàng Điều này cho phép nghĩđến căn nguyên của giật cơ là động kinh Đây là loại trạng thái động kinhkhông thuần nhất vớivới nguyên nhân rất đa dạng Thông thường được chiathành 2 nhóm:

- Trạng thái động kinh giật cơ liên quan đến các nguyên nhân là hộichứng động kinh

- Trạng thái động kinh giật cơ liên quan đến nguyên nhân là động kinhtriệu chứng

Về ttriệu chứng lâm sàng có thể tương tự nhau, một vài trường hợphợp

có thể là lành tính và nhóm khác thì tiên lượng xấu hơn

Thể tiên phát của hội chứng động kinh liên quan tới trạng thái độngkinh giật cơ là những trường hợp mà ở đó giật cơ là biểu hiện lâm sàng đặctrưng: chẳng hạn như động kinh giật cơ ở tuổi thiếu niên [25] Thể thứ phátcủa hội chứng động kinh gây trạng thái động kinh giật cơ là các hội chứng mà

ở đó biểu hiện giật cơ không nổi trội mà nằm trong diễn biến nền của bệnh lýnày nằm phía sau Các hội chứng này bao gồm trong đó các ví dụ điển hình làhội chứng Lennox – Gastault mà ở đó trạng thái động kinh giật cơ có thể phatrộn với những thể khác của trạng thái động kinh chẳng hạn động kinh giật cơ– mất trương lực

Ở những trường hợp nguyên nhân gây ra trạng thái động kinh thuộcnhóm động kinh triệu chứng, thường có rối loạn chức nặng lan rộng ở 2 báncầu hoặc là một bệnh não cấp tính Các cơn giật cơ có thể không đều hơn sovới ở các nhóm nguyên nhân khác

Nguyên nhân quan trọng và nặng nề nhất ở nhóm này là bệnh não dothiếu oxy, tuy nhiên MSE có thể có nhiều nguyên nhân chuyển hoá khác nhưbệnh não do urê máu cao, bệnh não gan hoặc bệnh não do nhiễm khuẩn nặng,

do thuốc… Điện não trong các trường hợp này thường có hình thái chung củacác bệnh não là các phóng điện dạng động kinh thường xuyên, ngắn và đôikhi đều đặn Biểu hiện lâm sàng của tất cả các type MSE kể trên có thể rấtgiống nhau, do đó đặc điểm điện não đồ thường đóng vai trò quan trọng phânbiệt nguyên nhân và các type của MSE Bệnh não do các nguyên nhân kể trênthường có tiên lượng tồi và xác định tuỳ theo bệnh lý nền

Không phải tất cả các trường hợp giật cơ dai dẳng đều có nguồn gốcđộng kinh Trong các bệnh cảnh của bệnh não nặng do rối loạn chuyển hoá,đặc biệt là bệnh não do thiếu oxy, thuật ngữ MSE có thể bị lạm dụng Nhiềutrường hợp trong đó nên được gọi là trạng thái giật cơ thì chính xác hơn làmột trạng thái động kinh, bởi vì các nghiên cứu sinh lý lâm sàng thường chỉphản ánh tổn thương cấp tính không đặc hiệu ở nhu mô não hơn là các dichứng được gây ra bởi các trạng thái động kinh nàynày Các “trạng thái giậtcơ” thường biểu hiện bằng các vận động giật cơ kéo dài, liên tục nhưng thườngkhông nhịp điệu, có biên độ lớn, ảnh hưởng tới mặt, thân mình và các chi nhưngđôi khi chúng có thể nhiều ổ và không đồng thời, đa số bệnh nhân hôn mê Tỷ lệ

tử vong và sống thực vật là rất cao theo sau nguyên nhân thiếu oxy Trái lại nếu

ở bệnh não do chuyển hoá thông thường có hồi phục [26, 27]

1.5.4.4 Trạng thái động kinh tăng trương lực

Trạng thái động kinh tăng trương lực hiếm gặp ở người lớn Nó baogồm hiện tượng duy trì một trương lực tư thế, đặc biệt với nhóm cơ thân mìnhhơn là các cơn co giật TThường xảy ra ở trẻ em với nhiều type co giật khác

nhau, đặc biệt ở những trẻ có thiếu sót thần kinh hoặc trí tuệ từ sau sinh vàtuổi nhỏ (ví dụ trong hội chứng Lenox – Gastaut).

Điện não đồ có dạng hoạt động nhanh hoặc các gai nhọn rất nhanh, trảirộng Có thể bao gồm các giai đoạn hoạt động nền bị dập tắt hoặc suy giảm.Các trạng thái động kinh tăng trương lực có thể khó cắt đứt với các thuốckháng động kinh Benzodiazepines đôi khi làm nặng thêm các cơn tăngtrương lực [28]

1.6 Cận lâm sàng

1.6.1 Điện não đồ

1.6.1.1 Điện não đồ trong bệnh lý động kinh nói chung

Ghi điện não trực tiếp trên vỏ não người ta xác định được ổ động kinh cóđiện thế âm cao hơn xung quanh Người ta xác định được có điện trường xungquanh vỏ não trong cơn động kinh ở khoảng cách vỏ não 1 – 2mm

Đưa vi điện não vào từng lớp của vỏ não H Petsche – 1976 nêu nhậnxét: vỏ não như “một máy phát điện” độc lập ở từng lớp, xuất hiện từ mộtđiểm khu trú cục bộ ở mỗi lớp của vỏ não sau lan tới các lớp khác

Điện não ghi qua điện cực áp lên da đầu, ghi trong cơn động kinh cónhững biểu hiện điển hình

* Điện não trong động kinh toàn thể:

Đặc điểm chung là:

- Xuất hiện những loạt kịch phát gai nhọn – sóng chậm biên độ lớn

- Biểu hiện ở tất cả các vùng của hai bán cầu

- Đồng pha

Theo dõi điện não ở từng giai đoạn của cơn động kinh cơn lớn (co cứng– co giât) ta thấy có biểu hiện:

- Ở giai đoạn co cứng: xuất hiện các loạt kịch phát gai nhọn biên độ lớn

- Ở giai đoạn co giật: xuất hiện các gai nhọn sóng chậm hoặc sóng chậmbiên bộ lớn (250 - 500V) hoặc đa gai nhọn – sóng chậm, loạt kịch phát kéodài 20 – 30 giây

Ghi điện não giữa các cơn có thể không thấy biểu hiện bệnh lý (khoảng20%) còn lại thường thấy loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm (delta, theta)biên độ lớn hoặc xen kẽ gai nhọn, có thể thấy loạt kịch phát như trong cơn.+ Trong cơn vắng ý thức (cơn nhỏ)ngoài những đặc điểm chung của điệnnão trong cơn động kinh toàn thể nêu trên, nó có đặc điểm điển hình là xuấthiện đột ngột trong một thời gian ngắn (8 – 10gy) các loại gai nhọn – sóngchậm tần số 3 chu kỳ/ gy.

Nếu động kinh toàn thể thứ phát trên điện não có thể hiện những biến đổi

ở một vùng nào đó (ổ tổn thương) những biến đổi điện não rõ hơn, nhất là ghi

ở giữa các cơn

* Điện não trong động kinh cục bộ:

Đặc điểm chung là có biến đổi điện não khu trú, do các nơron ở xungquanh ổ tổn thương phát điện

+ Trong động kinh thuỳ thái dương, điện não có đặc điểm sau:

- Trước cơn một vài giây xuất hiện sóng nhanh biên độ thấp

- Trong cơn xuất hiện sóng delta, theta biên độ lớn ở vùng thái dương(kéo dài 1 – 2 phút), không có gai nhọn

- Sau cơn, giữa các cơn còn thấy sóng chậm hình cao nguyên xen kẽnhịp bình thường, hoặc gai nhọn – sóng chậm 4 – 6 chu kỳ/giây ở vùng tháidương trước

1.6.1.2 Điện não đồ trong trạng thái động kinh.

Điện não đồ thường quy và điện não đồ liên tục có vai trò quan trọngtrong chẩn đoán và theo dõi điều trị trạng thái động kinh Điện não đồ đóngvai trò cơ bản trong việc xác định liệu rằng trạng thái động kinh co giật toànthể đã thực sự kết thúc hay chưa Bởi vì trong giai đoạn muộn của trạng tháiđộng kinh tăng trương lực – co giật, các hoạt động co giật kín đáo cũng có thể

bị nhầm lẫn với việc điều trị không đẩy đủ Khi dùng các thuốc cắt cơn thì cáctriệu chứng vận động sẽ được khống chế đầu tiên Qua đây chúng ta có thểthấy rõ vai trò của việc theo dõi rộng rãi điện não đồ, đặc biệt điện não liên

tục tại giường trong các trường hợp trạng thái động kinh kín đáo cũng nhưnhững trạng thái động kinh toàn thể tăng trương lực – đặc biệt trong trườnghợp tình trạng co giật có vẻ như đã được khống chế trên lâm sàng nhưng saukhoảng 30 phút mà ý thức của bệnh nhân không đi kèm với sự cải thiện của

co giật Lúc này điện não đồ sẽ cho phép phân biệt tình trạng lý lẫn kéo dàisau cơn hoặc một trạng thái động kinh dưới lâm sàng [19]

Điện não đồ trong cơn của trạng thái động kinh co giật toàn thể thường

bị che khuất bởi các hoạt động nhiễu của cơ Nhưng vẫn có thể thấy hoạtđộng kịch phát là hình ảnh gai và sóng liên tục ở 2 bên bán cầu, dù thườngkhông đối xứng Sự khởi phát khu trú trên điện não trong giai đoạn sớm cóthể giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân gây ra trạng thái động kinh cục bộtoàn thể hoá thứ phát.Trong các trường hợp trạng thái động kinh co giật cục

bộ, bằng chứng điện não đồ của hoạt động động kinh thường kín đáo hoặcvắng mặt Nguyên nhân chủ yếu được cho là do ổ phát sinh động kinh nằmsâu hoặc hướng của các phóng điện sinh động kinh khiến chúng không thểxuất hiện trên điện não đồ bề mặt Các cơn co giật của trạng thái động kinh cogiật cục bộ cũng có thể gián đoạn và do đó không xuất hiện trên bản ghi điệnnão đồ ngắt quãng [29]

Nhiều dạng điện não đồ ở bệnh nhân hôn mê có thể dẫn đến nghi ngờchẩn đoán trạng thái động kinh, bao gồm các dạng điện não tiến triển theothời gian ví dụ như các phóng lực kịch phát khu trú một bên dạng độngkinh (PLEDS) mà giá trị còn tranh cãi và do đó điều trị thuốc kháng độngkinh tích cực ở những bệnh nhân hôn mê chỉ có PLEDS đơn độc, khôngtiến triển và khi thăm khám lâm sàng không phát hiện các hoạt động độngkinh không được khuyến cáo Việc tiếp tục theo dõi điện não đồ ở nhữngbệnh nhân hôn mê này là cần thiết nếu những thăm dò đầu tiên không đưa

ra được chẩn đoán [30]

Ở những trạng thái động kinh giật cơ, đđặc điểm điện não giúp phânbiệt giữa các nhóm nguyên nhân, trực tiếp thay đổi quan điểm điều trị và quản

lý bệnh nhân Những hội chứng di truyền động kinh toàn thể giật cơ ở trẻ nhỏ,thường là các hội chứng lành tính thường có hình ảnh đa nhọn trên một nềnhoạt động điện não bình thường Ngược lại, ở các hội chứng động kinh giật cơthứ phát, có đặc trưng hoạt động nền bất thường là các sóng chậm, ít nhịpđiệu với các gai thời khoảng rộng Đôi khi có các phóng lực dạng chu kỳ.Những trường hợp mà nguyên nhân trạng thái động kinh giật cơ là “triệuchứng” cấp tính, điện não đồ có thể có hình ảnh sóng chậm khu trú Nhiềutrường hợp có hoạt động nền chậm lan toả, gợi ý căn nguyên là các bệnh não.Những trường hợp trạng thái động kinh giật cơ đặc biệt trong bệnh não thiếuoxy, có hình ảnh rất nặng nề, bản ghi điện não nền gần như phẳng, gợi ý mộttổn thương não cực kỳ nặng nề, dự báo tiên lượng tồi Tóm lại, ở trạng tháiđộng kinh giật cơ, điện não đóng vai trò dự báo tiên lượng tốt hơn so với triệuchứng lâm sàng.

Một vài dạng điện não xuất hiện trong và sau cơn là yếu tố tiên lượng tửvong của bệnh Trong đó các phóng lực chu kỳ dạng động kinh PED (PeriodicEpilepticform Discharge) là dạng quan trọng nhất Một nghiên cứu tiến cứutrên 50 bệnh nhân trạng thái động kinh, cho thấy nhóm có PED trong và saucơn giật có tỷ lệ tử vong là 44% so với 19% ở nhóm không có PED

1.6.2 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, không phải là các phương tiệndùng để chẩn đoán trạng thái động kinh Mặt khác, các phương pháp cận lâmsàng này cũng không thể được chỉ định cho bệnh nhân cho tới khi tình trạngbệnh ổn định và các cơn co giật được kiểm soát

Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang có thể thấy hình ảnh tăng tỷtrọng tương ứng với vùng chảy máu não, hoặc ổ giảm tỷ trọng gợi ý nhồi máuhoặc các khối choán chỗ nội sọ

Cộng hưởng từ là phương pháp tốt nhất để tìm kiếm các tổn thương cấutrúc có thể là nguyên nhân hoặc đã thúc đẩy trạng thái động kinh Bên cạnhviệc tìm nguyên nhân của TTĐK, cộng hưởng từ có thể chỉ ra các tổn thương

não có hồi phục do hậu quả của co giật kéo dài gây nên bởi TTĐK, ví dụ như:tăng tín hiệu trên T2 FLAIR, T2 hoặc xung khuyếch tán, bắt thuốc cản quangdạng đốm, tăng lưu lượng máu trên xung Perfusion Những dấu hiệu trênđược giải thích bằng hiện tượng phù não độc tế bào do co giật Vị trí tổnthương hay gặp nhất là ở các cấu trúc của hệ viền, đặc biệt hồi dưới hải mãhoặc các cấu trúc nằm sâu khác của não Phần lớn trong số chúng là có khảnăng hồi phục, mặc dù cần thời gian hàng tuần hoặc lâu hơn Đặc biệt nếu cơn

co giật tiếp tục kéo dài, chúng dẫn đến hậu quả cuối cùng là teo và xơ hoá khutrú Như vậy, không phải luôn luôn dễ dàng để chỉ ra sự khác biệt giữa các tổnthương này là hậu quả hay là căn nguyên gây ra trạng thái động kinh Do đóviệc lặp lại các phương pháp chụp chiếu đôi khi là cần thiết [23]

1.7 Nguyên nhân của trạng thái động kinh có co giật

1.7.1 Cơ sở phân loại nguyên nhân

Những nguyên nhân gây ra trạng thái động kinh được phân loại tương

tự theo mô hình của ILAE đề nghị năm 2010, tuy nhiên, các thuật ngữ được

sử dụng cần phải được chấp nhận rộng rãi giữa các nhà động kinh học, bác sỹcấp cứu, bác sỹ thần kinh, nhi khoa, ngoại khoa cũng như các nhà lâm sàngkhác trong quá trình chăm sóc bệnh nhân [31]

1.7.2 Trạng thái động kinh triệu chứng – hay đã biết căn nguyên [31, 32]

Trạng thái động kinh là hậu quả của các bệnh lý đã biết Các bệnh lý cóthể là tổn thương cấu trúc não, rối loạn chuyển hoá, viêm, nhiễm trùng, độc tốhoặc có nguồn gốc gen Dựa trên mối quan hệ về mặt thời gian, Trạng tháiđộng kinh triệu chứng được chia thành nhóm nhỏ hơn:

a) Nguyên nhân cấp tính:

TTĐK xảy ra có liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với các bệnh lýcấp tính như bệnh toàn thân, bệnh chuyển hoá, độc tố hoặc có liên quan vớitổn thương cấp tính của hệ thần kinh trung ương (nhiễm trùng, đột quỵ, chấnthương sọ não, chảy máu não, ngộ độc rượu hoặc các hội chứng cai.)

- Chấn thương sọ não: TTĐK xảy ra trong vòng 7 ngày kể từ khi xảy

- U não: TTĐK là triệu chứng đầu tiên của khối u thần kinh trung ương

- Sau phẫu thuật nội sọ: TTĐK xảy ra ngay sau phẫu thuật hoặc canthiệp nội sọ

- Độc tố: TTĐK xảy ra trong thời gian phơi nhiễm với thuốc phiện,thuốc kê đơn, quá liều thuốc, phơi nhiễm độc tố của môi trường và rượu

- Hội chứng cai: TTĐK xảy ra liên quan với ngừng rượu hoặc cácthuốc khác như Barbiturate, Benzodiazepine

- Chuyển hoá: TTĐĐK có liên quan tới các rối loạn hệ thống như mấtcân bằng điện giải, hạ đường máu, tăng Ure máu, bệnh não thiếu oxy hoặctiền sản giật

- Sốt: TTĐK xảy ra khi sốt nhưng không có bằng chứng nhiễm trùngcủa hệ thần kinh trung ương

- Nhiều nguyên nhân: TTĐK xảy ra trongtrong nhiều tình trạng bệnh

lý kết hợp với nhau

- Không xác định được: TTĐK xảy ra trong bệnh cảnh cấp tính bất kỳnhưng không thể định nghĩa khác đi được

b)Trạng thái động kinh do căn nguyên trong quá khứ:

Các tình trạng bệnh não sinh động kinh, là những trường hợp sau cácbệnh lý gây tổn thương cấu trúc não gây ra một tình trạng bệnh lý não sinhđộng kinh, nói cách khác là những cá thể trở nên nhạy cảm với cơn co giậthơn sau khi bị tổn thương não

- Chấn thương não cũ: TTĐK xảy ra muộn hơn 1 tuần sau chấnthương sọ não và thoả mãn ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:

+ Vết thương sọ não, bao gồm phẫu thuật não

+ Chấn thương sọ não kín với chảy máu não, đụng dập nhu mô nãohoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Mở sọ giảm áp hoặc vỡ xương sọ, hoặc mất ý thức, hoặc quên toànthể sau chấn thương > 30 phút

- Tai biến mạch máu não cũ: TTĐK xảy ra sau 1 tuần từ lúc có triệuchứng của nhồi máu não, chảy máu não hoặc chảy máu dưới nhện

- Nhiễm trùng thần kinh trung ương: TTĐK xảy ra như là hậu quả củanhiễm trung TKTW hoặc nhiễm ký sinh trùng, bao gồm nhiễm trùng từ giaiđoạn trước sinh và sơ sinh

- Yếu tố nguy cơ giai đoạn chu sinh: TTĐĐK xảy ra cùng với:

+ Đị dạng trong quá trình phát triển não bộ

+ Bệnh não nặng giai đoạn sơ sinh còn tồn dư rối loạn vận động

+ Chậm phát triển tâm thần vận động ở bệnh nhân không có nguyênnhân khác gây động kinh

- TTĐK liên quan đến rượu: TTĐK xảy ra ở người có tiền sử nghiệnrượu mạn tính, không có bằng chứng của cai hoặc nhiễm độc và không đủtiêu chuẩn của các nguyên nhân tổn thương não cũ khác

- TTĐK sau các tình trạng bệnh não: TTĐK xảy ra ở người có tiền sửbệnh não do độc tố hoặc chuyển hoá

- Nhiều hơn 1 trong số những nguyên nhân trên

- Căn nguyên khác: TTĐK quan sát thấy ở trong các tình trạng khácnhưng không được liệt kê ở trên, liên quan rõ tới tăng nguy cơ động kinh

c) Trạng thái động kinh trong các bệnh lý tổn thương não tiến triển:

TTĐK xuất hiện trong quá trình tiến triển liên tục của bệnh lý hệ thầnkinh trung ương

- Các khối u: điều trị không dứt điểm hoặc điều trị không thành công,khối u tế bào thần kinh đệm bậc thấp có thời gian tiến triển bệnh chậm

- Nhiễm trùng: Các Virus gây tiến triển bệnh chậm như bệnh bbò điên,điều trị không đẩy đủ hoặc không thành công viêm màng não vi khuẩn, nấmhoặc virus bao gồm cả HIV

- Tự miễn: Bệnh lý tổn thương thần kinh trung ương chủ yếu do cơchế tự miễn như Lupus ban đỏ, xơ cứng rải rác

- Rối loạn chuyển hoá: Bệnh lý ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ươngliên quan tới các rối loạn chuyển hoá đã xác định như bệnh não ty lạp thể

- Bệnh thoái hoá hệ thần kinh trung ương: Giật vơ vùng Baltic hayAlzheimer

1.7.3 Trạng thái động kinh chưa rõ căn nguyên hay căn nguyên ẩn.

Nhóm này để chỉ các trạng thái động kinh không tìm thấy các yếu tốthúc đẩy hoặc căn nguyên liên quan đến cơn giật Các trạng thái động kinhkhông thoả mãn tiêu chuẩn của trạng thái động kinh triệu chứng nêu trênđược xếp vào nhóm này

1.8 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh trong trạng thái động kinh.

Trạng thái động kinh là một nhóm bệnh lý với tiên lượng rất đa dạng.Trong thực tế, khi đối diện với tình trạng cấp cứu này trên lâm sàng, việc tínhtoán lợi ích - nguy cơ cơ giữa sự nguy hiểm nếu điều trị ở dưới mức cần thiếtcác cơn co giật liên tục và ngược lại, nguy cơ tiềm tàng của việc điều trị bệnhquá mức cần thiết vẫn là một thách thức mang tính chất hằng định Như vậy,xác định yếu tố tiên lượng và xây dựng thang điểm tin cậy để dự báo tiênlượng bệnh càng sớm càng tốt trong diễn biến của trạng thái động kinh là vấn

đề then chốt giúp tối ưu hoá điều trị cho từng cá thể bệnh nhân [17]

Nhiều nghiên cứu đã xây dựng nên những thang điểm khác nhau vềtiên lượng bệnh và khả năng tử vong của bệnh nhân trạng thái động kinh Rấtnhiều yếu tố tiên lượng độc lập khác của bệnh đã được xác định, nhưng việcđưa chúng vào trong thang điểm đánh giá một cách hệ thống, cho đến thờiđiểm hiện tại, vẫn đang trong quá trình chờ được đưa vào trong cáccác nghiên