Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán vỡ ổ cối tại bệnh viện việt đức

Tuy vậy, tạiViệt Nam hiện nay vẫn còn rất ít các công trình nghiên cứu về hình ảnh chấnthương vỡ ổ cối trên CLVT, đặc biệt là CLVT 64 dãy trong chẩn đoán vỡ ổ cối,cũng như việc tìm ra nh

- -NGUYỄN VĂN GIANG

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy

trong chẩn đoán vỡ ổ cối tại bệnh viện Việt Đức

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

PGS.TS Nguyễn Duy Huề

Hà Nội - 2017

- -NGUYỄN VĂN GIANG

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy

trong chẩn đoán vỡ ổ cối tại bệnh viện Việt Đức

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Duy Huề PGS.TS Nguyễn Duy Huề

Hà Nội - 2017

Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được

sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Duy Huề - Người đã chỉ bảo tôi kiến thức, kinh nghiệm

chuyên môn, đồng thời cũng tạo ra môi trường học tập đầy hứng khởi cho tất cả họcviên Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, và động viên tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể các bác sỹ và toàn bộ nhân viên khoaChẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trìnhhọc tập và thu thập số liệu để hoàn thiện luận văn

Tôi xin gửi lời cám ơn tới tập thể nhóm cao học khóa 23, 24, 25, các bạnnội trú khóa 38,39, 40 và 41 đã luôn sát cánh cùng tôi trong quá trình học tập,trao đổi kinh nghiệm chuyên môn hàng ngày, động viên và giúp đỡ tôi mỗi khigặp khó khăn

Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và bộmôn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong thời gianhọc tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, vợ contôi và anh chị tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôimọi niềm vui nỗi buồn trong cuộc sống, để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Văn Giang

Tôi là Nguyễn Văn Giang, học viên lớp Cao học khóa XXIV Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củathầy PGS.TS Nguyễn Duy Huề

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Văn Giang

BYT Bộ Y tế

CLVT Cắt lớp vi tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu ổ cối 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu ổ cối 3

1.1.2 Cấu trúc giải phẫu ổ cối 3

1.1.3 Sụn khớp 5

1.2 Sinh cơ học của gãy ổ cối 6

1.2.1 Các kết quả sinh cơ học của gãy ổ cối 7

1.2.2 Các đặc tính của tiếp xúc trong khớp 7

1.2.3 Sự mất vững của khớp háng 8

1.4 Chẩn đoán vỡ ổ cối 9

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 9

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn đoán vỡ ổ cối 9

1.5 Phân loại vỡ ổ cối 11

1.5.1 Hệ thống phân loại theo Letournel và Judet 11

1.5.2 Phân loại theo AO 12

1.5.3 Quan điểm của Marvin T ile về phân loại gãy ổ cối 15

1.5.5 Một số hình ảnh vỡ ổ cối trên phim chụp X-Quang và CLVT 16

1.7 Điều trị 25

1.7.1 Chỉ định điều trị bảo tồn 25

1.7.2 Chỉ định bằng phương pháp phẫu thuật 26

1.7.3 Đường mổ trong chỉ định điều trị phẫu thuật 26

1.8 Tính ưu việt cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán và điều trị vỡ ổ cối 28

1.9 Một số nghiên cứu trên tại Việt Nam và trên thế giới 30

1.9.1 Một số nghiên cứu tại Việt Nam 30

1.9.2 Một số nghiên cứu trên thế giới 31

2.2 Địa điểm nghiên cứu 37

2.3 Thời gian nghiên cứu 37

2.4 Thiết kế nghiên cứu 37

2.6 Các bước tiến hành 38

2.7 Biến số, chỉ số 38

2.7.1 Các biến số về thông tin chung của bệnh nhân 38

2.7.2 Các biến số về đặc điểm lâm sàng: 38

2.7.3 Các biến số về đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối trên phim cắt lớp vi tính 64 dãy 38

2.7.4 Các biến số chỉ định điều trị vỡ ổ cối 39

2.8 Phương pháp và công cụ thu thập thông tin 39

2.8.1 Phương pháp thu thập thông tin 39

2.8.2 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán vỡ ổ cối: 39

2.9 Phân tích và xử lý số liệu 40

2.10 Đạo đức nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 43

3.2.1 Đặc điểm toàn trạng và tổn thương phối hợp 43

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng tại khớp háng và chi dưới: 45

3.3 Đặc điểm hình ảnh chấn thương vỡ ổ cối trên phim chụp CLVT: 46

3.3.1 Đặc điểm tổn thương tại khớp háng: 46

3.3.2 Đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối: 46

3.4 Liên quan giữa hình ảnh vỡ ổ cối trên CLVT với chỉ định điều trị: 49

3.4.1 Các phương pháp điều trị: 49

3.4.2 Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh trên CLVT với chỉ định điều trị 51

4.2 Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng 574.3 Bàn luận về một số đặc điểm hình ảnh của vỡ ổ cối trên phim cắt lớp vi tính

64 dãy 574.3.1 Bàn luận về một số hình ảnh tổn thương tại khớp háng trên phim chụp

CLVT .574.3.2 Bàn luận một số đặc điểm vỡ ổ cối trên phim chụp CLVT .584.3.2 Bàn luận về phân loại kiểu gãy ổ cối theo Judet-Lettournel 614.4 Bàn luận về một số mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối trên phimCLVT và chỉ định điều trị 624.4.1 Các vấn đề liên quan đến chỉ định điều trị vỡ ổ cối .624.4.2 Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối trên phim CLVT 64 dãy và

chỉ định điều trị .67KẾT LUẬN 71TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.2: Đặc điểm toàn trạng bệnh nhân lúc vào viện 43

Bảng 3.3: Tổn thương phối hợp ở đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.4: Một số dấu hiệu lâm sàng tại khớp háng và chi dưới 45

Bảng 3.5: Đặc điểm vận động chi dưới 45

Bảng 3.6: Đặc điểm tổn thương khớp háng 46

Bảng 3.7: Sự tương thích khớp háng: 46

Bảng 3.8: Số mảnh gãy rời: 47

Bảng 3.9: Mảnh xương kẹt trong ổ khớp 47

Bảng 3.10: Sự mất vững khớp háng 47

Bảng 3.11: Vị trí mất vững khớp háng 48

Bảng 3.12: Di lệch diện gãy: 48

Bảng 3.13: Phân loại kiểu gãy theo Judet-Letournel: 48

Bảng 3.14: Phương pháp điều trị được lựa chọn 49

Bảng 3.15: Đường mổ được lựa chọn để thực hiện phẫu thuật 49

Bảng 3.16: Vị trí kết hợp xương 50

Bảng 3.17: Dụng cụ kết hợp xương được lựa chọn 50

Bảng 3.18: Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh CLVT với phương pháp điều trị .51 Bảng 3.19: Liên quan giữa độ di lệch với phương pháp điều trị 52

Bảng 3.20: Liên quan giữa phân loại gãy Judet với phương pháp điều trị 53

Bảng 3.21: Liên quan giữa phân loại theo Judet-Letournel với lựa chọn đường mổ 54 Bảng 3.22: Liên quan giữa hướng mất vững với lựa chọn đường mổ 55

Bảng 3.23: Liên quan giữa phân loại Judet-Letournel trong việc lựa chọn vị trí kết hợp xương 55

Bảng 4.1: Phân bố tần xuất các loại gãy .62

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân xảy ra tai nạn 43 Biểu đồ 3.3: Phân loại các tổn thương phối hợp ở đối tượng nghiên cứu 44

Hình 1.1 Các trụ của xương chậu 4

Hình 1.2 Năm kiểu gãy ổ cối đơn giản 12

Hình 1.3 Năm kiểu gãy ổ cối phức tạp 12

Hình 1.4: Ba loại gãy A, B và C theo AO 13

Hình 1.5: Phân loại chi tiết các gãy ổ cối của AO 14

Hình 1.6 Các kiểu gãy 14

Hình 1.7: Gãy vách sau [ 16

Hình 1.8: Hình ảnh CLVT gãy vách sau 17

Hình 1.9: CLVT gãy vách trước 17

Hình 1.10: X-quang thẳng gãy 2 cột 18

Hình 1.11: CLVT gãy 2 cột ổ cối phải 18

Hình 1.12: Xquang gãy trụ sau ổ cối trái, mất liên tục đường chậu ngồi 19

Hình 1.13: CLVT gãy trụ sau ổ cối trái 19

Hình 1.14: XQ gãy cột trước và ngang nửa sau ổ cối phải 20

Hình 1.15: CLVT gãy cột trước và ngang nửa sau 20

Hình 1.16: XQ gãy ngang ổ cối trái 21

Hình 1.17: CLVT gãy ngang ổ cối trái 21

Hình 1.18: Gãy ngang và thành sau ổ cối phải 22

Hình 1.19: Gãy ngang và thành sau ổ cối trái 22

Hình 1.20: XQ gãy chữ T ổ cối trái 23

Hình 1.21: CLVT gãy chữ T ổ cối trái 23

Hình 1.22: Đo vòm ổ cối trên X quang 24

Hình 1.23: Đo vòm ổ cối trên CLVT 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình, vỡ ổ cối xương chậu là một tổnthương nặng, phức tạp và khó khăn trong chẩn đoán và điều trị [1],[2] dễ gây biếnchứng ảnh hưởng tới chức năng hoạt động của khớp sau này và để lại những dichứng lâu dài cho bệnh nhân nếu không có thái độ xử trí đúng đắn [1] Ở Việt Nam,theo thống kê của Ngô Bảo Khang (1995) gãy xương chậu, gãy ổ cối chiếm từ 3 -5% tổng số các gãy xương [3] và theo Nguyễn Đức Phúc (2004) tỷ lệ này là 3% [3][4] Hay gặp vỡ ổ cối ở những người trẻ tuổi do tai nạn giao thông và tai nạn laođộng do ngã cao là những nguyên nhân thường gặp [5, 6] Trước tình hình giaothông phức tạp và thực trạng bảo hộ lao động còn chưa được xiết chặt, các loại chấnthương nói chung và chấn thương vỡ ổ cối nói riêng đang có xu hướng ngày cànggia tăng

Về giải phẫu, ổ cối nằm sâu, bao quanh có nhiều mạch máu và thần kinh, tổnthương thường do chấn thương lớn, ít khi đơn thuần mà thường là tổn thương phứctạp, phối hợp với các chấn thương khác như sọ não, bụng, ngực, và gãy xương tứchi… gây ảnh hưởng xấu cho tiên lượng của bệnh nhân, thậm chí tử vong [4],[6]

Ngày nay, để chẩn đoán vỡ ổ cối bên cạnh các thăm khám lâm sàng, cần dựavào thăm dò hình ảnh như chụp X quang và CLVT Chẩn đoán hình ảnh ngày nayngoài phương pháp cổ điển là chụp X quang khung chậu thường quy thì với phươngtiện hiện đại khác là CLVT ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoáncũng như lập kế hoạch điều trị vỡ ổ cối Với sự cải tiến không ngừng về kỹ thuật,chụp CLVT đa dãy đầu dò, đặc biệt với sự ra đời của CLVT 64 dãy đã giúp chẩnđoán sớm hơn, chi tiết hơn và chính xác hơn các tổn thương do vỡ ổ cối, nhờ đógiúp cho các bác sĩ điều trị có được tiên lượng và lập ra chiến lược điều trị tốt hơncho từng bệnh nhân, góp phần làm giảm đáng kể các biến chứng, di chứng và tỷ lệ

tử vong

Với ưu thế vượt bậc, CLVT 64 dãy ngày càng được áp dụng rộng rãi trongchấn thương chỉnh hình nói chung và chấn thương vỡ ổ cối nói riêng Tuy vậy, tạiViệt Nam hiện nay vẫn còn rất ít các công trình nghiên cứu về hình ảnh chấnthương vỡ ổ cối trên CLVT, đặc biệt là CLVT 64 dãy trong chẩn đoán vỡ ổ cối,cũng như việc tìm ra những đặc điểm nào của tổn thương vỡ ổ cối trên CLVT 64dãy góp phần đến quyết định lựa chọn các phương pháp điều trị, qua đó giúp chobác sỹ chẩn đoán hình ảnh và bác sỹ ngoại khoa có tiếng nói chung trong việc đánhgiá các tổn thương vỡ ổ cối.

Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán vỡ ổ cối tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu chính sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong chẩn đoán vỡ ổ cối tại bệnh viện Việt Đức.

2 Tìm hiểu liên quan giữa đặc điểm hình ảnh vỡ ổ cối trên cắt lớp vi tính với chỉ định điều trị tại bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu ổ cối

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu ổ cối

Nằm khuất vào trong với sự che chắn của khung chậu là ổ cối Ổ cối cùng vớichỏm xương đùi là thành phần chính của khớp háng, có chức năng truyền sức nặng

và cho phép vận động giữa hai chân và trục bộ xương Sức nặng truyền xuống ổ cốitrên vùng tương đối nhỏ hình móng ngựa của sụn khớp

Hình dáng của một nửa khung chậu bao gồm nhiều mặt được mô tả bằngkhông gian ba chiều Có 8 điểm cốt hóa Ba điểm cốt hóa nguyên phát là xươngcánh chậu, xương ngồi và xương mu Năm điểm cốt hóa thứ phát là mào chậu, gaichậu sau trên, gai ngồi, khớp mu và sụn khớp hình chữ Y của ổ cối

Xương chậu có bề dày thay đổi ở các vị trí khác nhau và cùng với các điểmphì đại ở đầu xương góp phần tạo ra các kiểu gãy chuyên biệt như kiểu gãy ổ cốihình chữ T [6]

1.1.2 Cấu trúc giải phẫu ổ cối

Ổ cối ở vị trí chính giữa mặt ngoài xương chậu, là chỗ hõm tiếp khớp vớichỏm xương đùi Ổ cối hình tròn, rỗng giữa (một số tài liệu mô tả hình chén), xungquanh có vành tròn, vành ổ cối Vành này do ba xương hợp thành, nên ta thấy ở chỗcác xương nối chắp có ba chỗ khuyết rõ rệt, khuyết lớn nhất ở giữa xương ngồi vàxương mu, nên ổ cối thiếu vành xương ở đấy Tuy nhiên, có một sụn viền xungquanh vành ổ cối phía trong và lấp vào chỗ khuyết Phần sụn viền ở đó gọi là dâychằng ngang Ở vành ổ cối, phía trên, có một diện để gân quặt của cở thẳng trướcdính vào [4], [7], [8]

Ổ cối có 2 phần:

- Phần không tiếp khớp, hình vuông, ở sâu, là đáy ổ cối

- Phần tiếp khớp với chỏm xương đùi, hình vành bán nguyệt nên gọi là diệnbán nguyệt

Ở trên ổ cối có một mảnh xương rất rộng gọi là hố chậu ngoài Ở đấy có hai gờbán khuyên gọi là gờ cơ mông đi từ khuyết hông lớn, tỏ ra trước và chia hố chậu ngoàilàm 3 khu:

- Khu sau có cơ mông to bám

- Khu giữa có cơ mông nhỡ

- Khu trước có cơ mông bé bám Ở đây có lỗ nuôi xương

Ở dưới ổ cối có một lỗ rất to, lỗ bịt Lỗ bịt hình vuông hay tam giác, do hainửa vòng tròn (nửa ngoài và nửa trong) hợp thành Ở phía trên, hai vòng cách xanhau, vòng trong đưa ra phía sau, vòng trước đưa ra phía ngoài, nên ở giữa có mộtrãnh ngang gọi là rãnh bịt hay đường dưới mu có dây thần kinh và mạch bịt chạyqua Lỗ bịt có một tấm màng đậy

Nhìn bên ngoài, khi chỏm xương đùi được lấy ra khỏi ổ cối thấy ổ cối đượcgiữ bởi hai cánh tay đòn hình chữ Y ngược [6] Về giải phẫu có thể chia ổ cối thànhhai cột trụ (cột trụ trước, cột trụ sau) và hai thành (vách) (thành trước, thành sau)[6], [7], [9]

Các trụ của xương chậu:

Hình 1.1 Các trụ của xương chậu

*Trụ trước (trụ chậu mu):

Kéo từ phần trước của cánh chậu đến củ mu

Trụ trước gồm 3 phần: Xương chậu - Ổ cối – Xương mu

- Phần xương chậu: là mặt trước của cánh chậu

- Phần ổ cối: Thành trước ổ cối

- Phần xương mu

Trụ này dày, hình tam giác có 3 mặt kéo dài từ phía sau xương chậu đếnxương ngồi, gồm 2 phần:

+Phần ổ cối: Là thành sau của ổ cối

+Phần xương ngồi: Là phần trên của xơng ngồi, phần xương này dày và khoẻnhất, nơi bắt vít cố định ổ gãy

*Diện vuông (vách sau ổ cối)

Nơi giao nhau của trụ trước và trụ sau tạo nên vách trong ổ cối, đó là diện vuông.Rất khó phân định diện vuông thuộc trụ trước hay trụ sau Diện vuông được xem như

là cấu trúc phụ để ngăn di lệch vào trong của chỏm, còn gọi là trụ mỏng thứ ba Diệnvuông bị tổn thương khi có trật khớp háng trung tâm, gãy hai trụ… [4] [6]

*Vòm ổ cối (hay còn gọi là trần ổ cối)

Là phần xương nhỏ ở phía trên, bắt đầu từ phần xương cứng ở gai chậu sautrên đến gai chậu trước dưới Đây là thành phần rất quan trong của ổ cối nó liênquan đến vấn đề chịu lực của ổ cối Dựa vào góc qua vòm ổ cối với đường gãy cóthể cân nhắc chỉ định điều trị phẫu thuật hay không

*Chỏm xương đùi

Chỏm xương đùi tiếp ráp với ổ cối bởi ba thành phần, trụ trước, trụ sau,vòm ổ cối Chỏm xương đùi là thành phần truyền lực gây nên gãy ổ cối, tuỳ vàodiện tiếp xúc của chỏm xương đùi với ổ cối sẽ gây ra những loại gãy khác nhau

1.1.3 Sụn khớp

Cấu trúc quan trọng nhất của ổ cối là sụn khớp, nó vừa là thành phần chịu lực,vừa là thành phần tạo nên sự tương đồng giữa chỏm xương đùi và ổ cối [4]

Sụn khớp khi bị tổn thương thì không thể tái tạo được vì tế bào sụn khi mất đi

là mất đi vĩnh viễn giống như tổ chức não [4] [6] Mất sụn khớp do chấn thương sẽdẫn đến sự chịu lực dưới tiêu chuẩn bình thường

Gãy ổ cối sẽ làm mất đi ít nhiều tế bào sụn tùy thuộc mức độ trầm trọng củachấn thương Mục đính của điều trị làm giảm đi sự tổn thương thứ phát sụn khớp do

cọ xát và chịu lực không bình thường Cố gắng tạo ra môi trường lý tưởng choxương, sụn và phần mềm có thể lành tốt

Sụn khớp ổ cối thì mỏng ở phía trước và tương đối dày ở phía sau Tuy nhiênqua nghiên cứu về áp lực trên bề mặt thì toàn bộ mặt khớp đều giữ vai trò chịu lựcquan trọng Ngay cả khi mất một mảnh nhỏ sụn khớp phía sau cũng làm thay đổi áplực trên khớp Khe khớp rộng khoảng 4-5mm ở phim X-quang thẳng, cho thấy chỗdày nhất của sụn khớp là trần ổ cối là nơi chịu lực nhiều nhất

Như vậy cấu trúc quan trọng nhất của ổ cối là sụn khớp Tuy nhiên, hình dạngcủa ổ cối với định hướng bất thường của nó so với cổ và chỏm xương đùi cũng cóvai trò đặc biệt Loạn sản xương làm thay đổi hướng ra trước sau quá mức của khớp

sẽ dẫn đến ổ cối không tương thích và làm quá tải áp lực lên sụn khớp Định hướngcủa ổ cối cũng dẫn đến những kiểu tổn thương chuyên biệt do chấn thương, ví dụnguy cơ trật khớp ra sau khi ổ cối hướng ra sau [6]

1.2 Sinh cơ học của gãy ổ cối [6]

Các lực cơ học tác động qua khớp háng là phức tạp và không dễ định lượngchính xác Các lực này tác động qua khớp háng lớn nhất khi đứng và xuất phát từhai nguồn chính là trọng lượng cơ thể và moment cơ dạng

Nhiều nghiên cứu cho thấy vùng tiếp xúc tùy thuộc vào lực mang Với kỹthuật nhuộm màu vùng chịu lực và vùng không chịu lực cho thấy diện tích vùngtiếp xúc giữa chỏm và ổ cối gia tăng khi tăng lực mang Tuy nhiên một nghiêncứu khác chứng tỏ lực mang của khớp hầu như chỉ có ở vùng phía trên, ngay cảkhi lực mang thấp

Công trình của Bay và cộng sự gợi ý đối với ổ cối của mô hình có làm thay đổitương đối sự phân phối lực so với khung chậu bình thường của cơ thể sống, do tác

động cơ học của cơ dạng Trong thực nghiệm, tiến trình ngăn cản biến dạng hoặcthay đổi cấu trúc của mô hình trong gãy xương ổ cối, cho thấy lực tác động tậptrung ở phần trên của ổ cối.

1.2.1 Các kết quả sinh cơ học của gãy ổ cối

Bệnh sinh của viêm khớp thoái hoá sau gãy xương chưa rõ, dù có nhiều lýthuyết được đề ra Về lâm sàng, có liên hệ mật thiết giữa nắn chưa tốt mặt khớp vàtốc độ thoái hoá khớp Tổn thương của khớp lúc chấn thương thì khó định lượng,nhưng nó đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của khớp Chưa rõ yếu tố nàochính trong sự phát triển viêm khớp, nhưng sự thay đổi sinh cơ học ở khớp có thể làmột yếu tố quan trọng

Có nhiều nghiên cứu tập trung ở kết quả sinh cơ học của gãy ổ cối, chúngđược chia làm 3 loại:

- Các nghiên cứu tập trung ở vùng tiếp xúc và áp lực trong khớp

- Các nghiên cứu ở sự mất tương thích hoặc mất vững sau gãy xương

- Và các nghiên cứu tập trung ở sự cứng chắc của kết hợp xương

1.2.2 Các đặc tính của tiếp xúc trong khớp

Các nghiên cứu tập trung về các vùng tiếp xúc và áp lực trong ổ cối đã qui cho

sự gia tăng áp lực quá khả năng chịu đựng của sụn khớp làm tăng tốc độ thoái hóadẫn đến viêm khớp thoái hóa Có chứng cứ lâm sàng khi áp lực gia tăng đến đỉnhđiểm, nhất là vùng phía trên của ổ cối, dẫn đến viêm khớp thoái hóa

Nhiều nghiên cứu tập trung về sự thay đổi vùng tiếp xúc và các áp lực trongkhớp có ảnh hưởng gây gãy xương Kết quả thu thập được từ các mẫu thực nghiệmgiống cơ chế cơ dạng, dùng khung chậu của tử thi với các thang điểm của phim Fuji

để ghi lại các áp lực trong khớp Các kiểu gãy thông thường được nghiên cứu như: Vách sau, vách trước, trụ trước và gãy ngang – là sự thay đổi kiểu tiếp xúc đồng đềuđến vùng có gia tăng tiếp xúc và đỉnh cao của áp lực xảy ra ở phần vòm ổ cối

-Gãy vách sau là kết quả gia tăng đỉnh áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vòm ổ cối vớiđồng thời giảm áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vách trước và vách sau Những thay đổinày không bị đảo ngược khi nắn chỉnh tốt về giải phẫu, cố định vững chắc bằng vít

nén ép và nẹp nâng đỡ Kích thước khác nhau của các mảnh gãy vách sau làm thayđổi diện tiếp xúc tương ứng.

Các nghiên cứu về gãy trụ trước ở vị trí cao chứng minh áp lực tiếp xúctăng cao điểm với cả hai di lệch nấc thang (10Mpa) và gián cách (12 Mpa) donắn còn lệch

Gãy vách trước thấp tương ứng vòng cung đo được 45° không ảnh hưởng đỉnh

áp lực nơi vùng tiếp xúc ở phía trên ổ cối

Gãy ngang cận vòm với nắn còn di lệch nấc thang và gián cách (xác định trênhình cắt lớp điện toán, lớp xương dưới sụn dày 9mm) không gây thay đổi nhiềuđỉnh áp lực tiếp xúc Tuy nhiên gãy ngang vòm (lớp xương dưới sụn 1mm), gây giatăng áp lực tiếp xúc (20Mpa) ở gãy còn di lệch nấc thang Áp lực gia tăng đỉnh ởphía trên ổ cối trong gãy ngang vòm có di lệch nấc thang cũng được báo cáo vớithực nghiệm trên mô hình xương ổ cối [10]

Tất cả những thay đổi này làm gia tăng đỉnh áp lực vượt quá 10 Mpa Nhữngphát hiện này phù hợp kết quả lâm sàng của số lượng lớn các trường hợp gãy ổ cốiđược điều trị phẫu thuật

1.2.3 Sự mất vững của khớp háng

Keith, Calkins, Vailas và cộng sự báo báo cáo về mức độ vững của khớp hángsau gãy vách sau Các báo cáo chia gãy vách sau làm 3 nhóm: - Nhóm 1: mảnh gãynhỏ, khớp vững - Nhóm 2: mảnh to trung bình và độ vững thay đổi – Nhóm 3:mảnh gãy lớn, khớp háng mất vững Keith và Vailas dùng khớp háng tử thi để thựcnghiệm, trong khi đó Calkins báo cáo số liệu bằng hình cắt lớp điện toán trên bệnhnhân có gãy đơn độc vách sau [11]

Về lâm sàng, để xác định vùng chịu lực của ổ cối, các tác giả thử dùng cách đocung vòm ổ cối Góc đo là góc tạo bởi đường thẳng đứng đi qua tâm ổ cối và đườngthẳng kẻ từ tâm ổ cối đến khe gãy mặt khớp trên phim chụp ba tư thế của Judet.Matta và cộng sự kết luận trong gãy ổ cối với số đo cung vòm là 45° hay hơn khi ấy

có chỉ định điều trị bảo tồn Sau đó Olson khi dùng hình cắt lớp điện toán cũng xácđịnh quan điểm này [12]

Vrahas và cộng sự dùng mẫu ổ cối tử thi để thực nghiệm, tái tạo đường gãyngang với cung vòm 30°, 60° và 90° Tác giả đo sự vững chắc khớp dựa trên sựtrật tương đối của chỏm đối với ổ cối Công trình về lâm sàng này xác định mốiliên hệ giữa phần còn lại của vòm ổ cối với sự mất tương thích của khớp Họ đãkết luận các gãy ổ cối với cung vòm 60° và 90° không làm ảnh hưởng sự bền vữngkhớp háng.

1.4 Chẩn đoán vỡ ổ cối

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

•Cơ năng: thấy đau nhiều trong khớp háng Không đứng, cử động được khớp

háng [1], [13] nếu làm cử động khớp háng bệnh nhân sẽ rất đau; vị trí mấu chuyểnlớn có thể bị di lệch khi trật khớp háng trung tâm Chụp Xquang phát hiện gãy rìatrên, rìa dưới ổ cối; gãy rìa ổ cối mảnh lớn gây bán trật khớp háng nhẹ; gãy đáy ổcối có chỏm xương đùi lọt qua gây trật khớp háng trung tâm [1]

•Thực thể

Làm cử động khớp háng rất đau Có trường hợp điển hình như gãy ổ cối,chỏm xương đùi chui tọt lên gây trật khớp háng trung tâm hoàn toàn, biểu hiệnchi ngắn, mấu chuyển lớn lên cao so với bên lành, chân ở tư thế duỗi và xoay

ngoài [13].

+ Sưng, đau khớp háng

+ Ép bửa khung chậu đau tăng lên

+ Vận động khớp háng đau tăng lên

+ Chân xoay ngoài hoặc xoay trong và ngắn chi

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn đoán vỡ ổ cối

Chụp X-quang, đặc biệt là chụp CLVT có giá trị rất lớn trong chẩn đoán tổn

thương ổ cối.

1.4.2.1 Chụp X-quang khung chậu các tư thế

- Chụp khung chậu thẳng trước - sau

+ Sơ bộ đánh giá đường gãy

+ So sánh bên lành và bên tổn thương

+ Trên phim ta thấy được:

TƯ THẾ THẲNG TRƯỚC SAU

1 Đường chậu lược Gãy trụ trước

2 Đường chậu ngồi Gãy trụ sau

3 Giọt lệ Mối liên quan giữa 2 trụ

4 Đường qua vòm Gãy phần trên của ổ cối

5 Viền trước ổ cối Gãy trụ trước,

6 Viền sau của ổ cối Gãy trụ sau

- Chụp khung chậu tư thế nghiêng bịt:

+ Bệnh nhân nằm nghiêng 45o

+ Kê mông bên tổn thương bằng một gối

+ Trên phim này thấy các tổn thương trụ trước, viền sau của ổ cối, lỗ bịt

Tư thế nghiêng bịt

1 Đường chậu lược Gãy trụ trước

2 Viền sau ổ cối Thành sau

4 Cánh chậu Gãy trụ trước

- Chụp khung chậu tư thế nghiêng chậu:

+ Bệnh nhân nằm nghiêng 45o

+ Kê mông bên lành bằng một gối

+ Trên phim này thấy các tổn thương của trụ sau ổ cối, cánh chậu, thành trước

ổ cối [14] [15] [16] [17] [4]

Tư thế nghiêng chậu

1 Đường chậu ngồi Gãy trụ sau

2 Viền trước ổ cối Gãy trụ trước và

thành trước

3 Cánh chậu Gãy trụ trước

4 Viền sau ổ cối Gãy trụ sau

1.4.2.2 Phương pháp chụp CLVT

Chụp CLVT với lát cắt 01cm ngang qua xương chậu Đây là phương phápchẩn đoán gẫy ổ cối có nhiều ưu điểm, chúng tôi sẽ trình bày nội dung này chi tiết

hơn ở mục 1.8.

1.5 Phân loại vỡ ổ cối

Một hệ thống phân loại lý tưởng cho gãy xương nói chung và gãy ổ cối nóiriêng phải đạt được các yêu cầu:

- Xác định được các tổn thương dễ dàng, dễ nhớ, dễ áp dụng trên lâm sàng

- Qua bảng phân loại phải thể hiện được cơ chế chấn thương, tiên lượng đượcmức độ nặng của thương tổn xương và các thương tổn kết hợp

- Bảng phân loại là cơ sở để đưa ra chỉ định, quyết định chiến thuật điều trị và chophép so sánh được kết quả điều trị giữa các nhóm nghiên cứu khác nhau [4]

1.5.1 Hệ thống phân loại theo Letournel và Judet

Hệ thống phân loại Letournel và Judet đã được ứng dụng và kiểm nghiệmtrong một thời gian dài kể từ năm 1965, về cơ bản không có sự thay đổi gì Hệthống phân loại gãy ổ cối theo giải phẫu thành hai nhóm (hình 1.3, 1.4) với nămphân nhóm trong mỗi nhóm Nhóm đầu, gãy xương đơn giản, bao gồm những tổnthương đơn độc với các phần chính của ổ cối Các tổn thương đó kết hợp tạo thànhnăm hình thái gãy xương khác, trong đó mỗi hình thái có hai hay nhiều hơn cácđường gãy chính (nhóm gãy phức tạp) Tầm quan trọng của những hình thái riêngbiệt, khác nhau được mô tả rất cụ thể trong ấn bản tổng hợp chung của Letournel vàJudet Họ lưu ý rằng phương pháp phẫu thuật gắn liền với các phân loại gãy xương

Hình 1.2 Năm kiểu gãy ổ cối đơn giản

Hình 1.3 Năm kiểu gãy ổ cối phức tạp 1.5.2 Phân loại theo AO (cải tiến của phân loại Judet-Letournel)[18]

Với mục đích so sánh các phương pháp điều trị, lý tưởng nhất là phải có bảngphân loại thống nhất của tất cả các gãy xương, để cho tất cả phẫu thuật viên có

“chung ngôn ngữ” Hơn thập kỷ qua, nhóm AO đã thử làm việc này Năm 1990, sự

liên kết của Hội phẫu thuật chấn thương chỉnh hình của Pháp và Hội chấn thươngchỉnh hình Mỹ đã thống nhất về phân loại một số các gãy đầu xương, thân xương vàkhớp Năm 1993, đối với gãy ổ cối, đại biểu Helfer đã làm việc với hội đồng, trong

đó có cả Letournel, đã đồng thuận bảng phân loại gãy ổ cối [19]

Ưu điểm của phân loại AO: Các gãy xương được phân làm 3 nhóm chính A, B

và C với độ nặng tăng dần, nhóm A nhẹ nhất và nhóm C nặng nhất Mỗi nhóm lớn

có 3 nhóm phụ Phân loại của AO cũng liên hệ các tổn thương giải phẫu như củaJudet-Letournel, nhưng được sắp xếp theo độ nặng tăng dần, nên cũng góp phần dựđoán về tiên lượng Nhờ mã hóa loại gãy xương nên thuận lợi để thu thập số liệu khithực hiện nghiên cứu đa trung tâm

Nhược điểm của phân loại AO là phức tạp, khó nhớ vì phải liên hệ tới nhiềuloại gãy xương Vì vậy khó áp dụng được trên thực hành lâm sàng

Hình 1.4: Ba loại gãy A, B và C theo AO.

A: Gãy trụ trước hoặc trụ sau B: Gãy ngang hay gãy chữ T, tức là gãy cả haitrụ, nhưng còn một phần mặt khớp của vòm còn liên tục với xương cánh chậu bêntrên C: Gãy hai trụ nhưng không còn phần mặt khớp nào liên tục với xương cánhchậu bên trên “Nguồn: M Tile, 2003”

Bảng phân loại chi tiết của AO:

Hình 1.5: Phân loại chi tiết các gãy ổ cối của AO

(Nguồn: Campbell 2003, trang 2949) [55]

Loại A: Gãy một phần khớp

A1: Gãy thành sau

A2: Gãy trụ sau, gãy một phần khớp, một cột trụ

A3: Gãy cột trụ trước hoăc/và thành trước, gãy một phần diện khớp

Hình 1.6 Các kiểu gãy [20], [30]

Loại B: Gãy ngang hoặc gãy chữ T, gãy một phần khớp

B1: Gãy ngang

B2: Gãy chữ T, gãy một phần khớp

B3: Gãy cột trụ trước kèm theo gãy ngang nửa sau

Loại C: Gãy hai cột trụ, gãy toàn bộ diện khớp

C1: Gãy hai cột trụ cao

C2: Gãy hai cột trụ thấp

C3: Gãy hai cột trụ bao gồm cả tổn thương khớp cùng chậu

1.5.3 Quan điểm của Marvin T ile về phân loại gãy ổ cối

Quan điểm của Tile về phân loại gãy ổ cối là nên áp dụng phân loại của AO,

vì nó cần thiết cho mục đích thu thập tư liệu phục vụ cho việc đánh giá kết quả điềutrị cũng như dự kiến về tiên lượng Tuy nhiên, nó ít quan trọng trong việc ra quyếtđịnh điều trị cho từng trường hợp cụ thể Trong từng trường hợp phải xem xét cácyếu tố liên quan đến gãy xương và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân để xây dựngcho từng cá nhân riêng một phương pháp điều trị [19]

Theo Tile, các yếu tố liên quan đến tiên lượng là:

 Kiễu gãy giải phẫu

Hướng dẫn thực hành phân loại các gãy ổ cối:

Về giải phẫu, ổ cối được chia làm hai trụ và hai vách Tất cả các gãy ổ cối vềmặt giải phẫu đều là sự hoán vị và kết hợp của các thành phần trên Do đó, về lýthuyết, khả năng có thể là gãy trụ trước, trụ sau, hoặc cả hai trụ Nếu cả hai trụ bịtổn thương ta có thể gọi là kiểu gãy ngang; nếu hai trụ bị tách rời nhau là kiểu gãychữ T Trong kiểu gãy ngang hay gãy chữ T thì một phần của mặt khớp còn liên tục

với cánh chậu nguyên vẹn bên trên Trường hợp các mảnh gãy ổ cối hoàn toàn táchrời khỏi cánh chậu bên trên thì gọi là gãy hai trụ phức tạp (kiểu C) Đây thực ra làmột biến thể của kiểu gãy chữ T trên cao, trong đó có đường gãy ngang làm tách rời

ổ cối khỏi cánh chậu và được gọi là ổ cối bập bềnh, khi ấy trụ sau thường bị tách ra

và di lệch, tổn thương vách sau phối hợp cũng hay gặp

Bàn về trật khớp, vách trước và sau của ổ cối đều có thể bị tổn thương cùnglúc với các kiểu gãy khác nhau và khi đó có thể kết hợp với trật khớp háng ra trướchoặc ra sau Trường hợp chỏm xương đùi di lệch ra sau làm thủng diện vuông, khi

ấy gọi là trật khớp háng trung tâm [20]

Sau khi xác định đầy đủ các tổn thương giải phẫu của gãy ổ cối, một quyếtđịnh điều trị hợp lý còn dựa vào khám lâm sàng cơ quan vận động, toàn trạng bệnhnhân, và cũng tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên Vì vậy, việc ra mộtquyết định điều trị phải được xem xét cho từng trường hợp cụ thể

1.5.5 Một số hình ảnh vỡ ổ cối trên phim chụp X-Quang và CLVT

Các kiểu gãy:

- Các đường gãy ở thành (thành trước hoặc sau) thường không liên quan đến

tác động của trọng lực lên ổ cối Gãy vách sau phổ biển hơn gãy vách trước Gãythành sau có thể đơn thuần hoặc kết hợp với gãy trụ sau hoặc gãy ngang Gãy thànhtrước rất hiếm

Hình 1.7: Gãy vách sau [21].

Bờ phía sau ổ cối bên trái bị mất liên tục (mũi tên)

Hình 1.8: Hình ảnh CLVT gãy vách sau [21].

Hình 1.9: CLVT gãy vách trước [21].

- Gãy cả 2 trụ: phổ biến nhất, như tên của nó, trong kiểu nãy này thì 2 trụ

đều bị tổn thương Trên phim X-quang thẳng nó thể hiện bằng sự gián đoạn 2 đườngchậu mu và đường chậu ngồi, thường kèm theo tổn thương xương cánh chậu

Hình 1.10: X-quang thẳng gãy 2 cột [21].

Có thể thấy 2 đường chậu mu và chậu ngồi bị mất liên tục hoàn toàn, kèm theo

vỡ xương cánh chậu (mũi tên)

Hình 1.11: CLVT gãy 2 cột ổ cối phải [21].

Hình ảnh trên phim CLVT gãy 2 cột cho thấy tổn thương bắt đầu từ phầnxương cánh chậu lan đến 2 vồm ổ cối trên mặt phẳng axial

- Gãy đơn thuần trụ trước hoặc trụ sau không phổ biến Trên X-quang, gãy

cột trước làm gián đoạn đường chậu mu còn đường chậu ngồi không thấy bấtthường Ngược lại gãy cột sau thì gián đoạn đường chậu ngồi, còn đường chậu mucòn liên tục

Hình 1.12: Xquang gãy trụ sau ổ cối trái, mất liên tục đường chậu ngồi [21]

Hình 1.13: CLVT gãy trụ sau ổ cối trái [21].

Hình 1.14: XQ gãy cột trước và ngang nửa sau ổ cối phải [21].

Hình mất liên tục đường chậu mu thể hiện gãy cột trước (mũi tên lớn), kèmđường gãy khác chạy ngang ra phía sau (mũi tên nhỏ)

Hình 1.15: CLVT gãy cột trước và ngang nửa sau [21]

Hình trái cho thấy một đường gãy ở phần cánh chậu thể hiện cột trước Hìnhgiữa thẻ hiện đường gãy cột trước rõ ràng hơn Hình trái xuất hiện thêm đường gãyngang đi về phía sau (mũi tên nhỏ)

- Gãy ngang: đường gãy chạy ngang từ trước ra sau qua bề mặt ổ cối Trên

XQ thể hiện bằng sự mất liên tục của đường chậu mu và chậu ngồi, nhưng lỗ bịtđược bảo toàn Trên CLVT thể hiện là đường gãy chạy từ trước ra sau ngang qua ổcối Đường gãy ngang phân chia ổ cối thành phần trên và phần dưới tách biệu nhau.Gãy ngang thường kết hợp với gãy vách sau, sự kết hợp này khá phổ biến

Hình 1.16: XQ gãy ngang ổ cối trái [22].

Hình ảnh cho thấy đường gãy ngang qua ổ cối trái kèm trật khớp hang trungtâm Mất liên tục hoàn toàn đường chậu mu và chậu đùi, vòng bít còn liên tục

h

Hình 1.17: CLVT gãy ngang ổ cối trái [22].

Đường gãy chạy ngang từ sau ra trước ổ cối trái

Hình 1.18: Gãy ngang và thành sau ổ cối phải [22].

Hình ảnh gãy ngang cho thấy mất liên tục đường chậu bẹn và chậu đùi (mũitên), kèm mảnh vỡ của thành sau (đầu mũi tên)

Hình 1.19: Gãy ngang và thành sau ổ cối trái [21].

Hình CLVT cho thấy đường gãy ngang chạy từ trước ra sau (mũi tên dài), kếthợp với gãy thành sau (đầu mũi tên)

- Gãy chữ T thể hiện là đường gãy ngang qua ổ cối kết hợp với đường gãy dọc

qua ổ cối và vòng bịt

Hình 1.20: XQ gãy chữ T ổ cối trái [21].

Thể hiện là đường gãy ngang bằng hình ảnh sự mất liên tục đường chậu mu vàđường chậu ngồi (mũi tên dài), kèm theo mất liên tục ở vòng bịt (đầu mũi tên)

Hình 1.21: CLVT gãy chữ T ổ cối trái [21].

Hình ảnh cho thấy đường gãy ngang từ trước ra sau (mũi tên dài), bổ sung thêmđường gãy dọc (đầu mũi tên)

- Sự tương thích khớp háng: Mất tương thích khớp háng là chỉ mối liên hệ

không bền vững giữa chỏm xương đùi và ổ cối Nói chung vòng cung của chỏmxương đùi phải khớp với vòm ổ cối trên cả 3 tư thế X quang ổ cối Mọi sự thay đổi

đều gây mất tương thích, hay nói cách khác đường gãy di lệch của vòm ổ cối đềugây mất tương thích Matta gợi ý cách đo xác định vòm ổ cối trên X quang và trênCLVT [23].

+ Trên X quang vòm ổ cối được xác định như sau:

Kẻ một đường thẳng đứng đi qua tâm của ổ cối hoặc tâm của chỏm xương đùi.Đường thứ 2 giao với đường thứ nhất tại trung tâm chỏm xương đùi, tạo vớiđường thứ nhất 45º, nế đường gãy nằm ngoài đường thứ nhất và thứ 2 thì coi nhưcòn tương thích

Hình 1.22: Đo vòm ổ cối trên X quang [24].

Trên hình thấy đường gãy ổ cối trái nằm trong đường thứ nhất và đường thứ 2nên tổn thương ổ cối trái làm mất tương thích khớp háng

+ Trên CLVT: vòm ổ cối được xác định là một vùng từ điểm cao nhất của vòm

ổ cối xuống phía dưới 10mm (vùng có máu tím trên hình)

Hình 1.23: Đo vòm ổ cối trên CLVT [25].

Tóm lại: mất tương thích khớp háng được xác định khi xuất hiện đường gãy dilệch ở vòm ổ cối, có thể xác định dựa trên chụp X quang 3 tư thế hoặc CLVT

1.7 Điều trị

Điều trị với mục đích làm cho mặt gãy ổ cối trở lại vị trí giải phẫu bìnhthường, có như vậy chức năng hoạt động khớp háng trở lại bình thường [6] [26-28].Các chỉ định điều trị bao gồm:

- Các gãy ổ cối mà không gây tổn thương vòm chịu lực được xác định bằnghình ảnh cắt lớp điện toán (>10 mm) hoặc đo góc vòm của phần ổ cối còn lại trênphim X-quang (> 45°) và các trường hợp còn tương thích thứ phát giữa vòm ổ cối

và chỏm xương đùi [6] [4] [29]

- Đối với gãy vách sau, không phẫu thuật khi mảnh gãy nhỏ, khớp háng cònvững Xác định khớp háng vững bằng cách cho khớp háng vận động hết biên độ vàquan sát dưới màng tăng sáng không thấy bán trật khớp.

- Tuổi và tổn thương phối hợp: Khi tổn thương giải phẫu là có chỉ định phẫuthuật nhưng nếu bệnh nhân lớn tuổi với chất lượng xương kém hoặc các tổn thươngphối hợp khác không cho phép phẫu thuật thì không mổ [6] [4] [29] [29, 30]

1.7.2 Chỉ định bằng phương pháp phẫu thuật [31].

Chỉ định phẫu thuật căn cứ vào các yếu tố sau:

•Mất vững: Gãy di lệch của trụ sau hay vách sau, gãy di lệch của vách trước

hay trụ trước Có thể trật khớp đi kèm Khớp háng mất vững: mất vứng phía trước,mất vững phía sau, mất vững phía trong [4]

•Mất tương thích: Thường gặp gãy di lệch trong các kiểu gãy ngang hay chữ T

khi đường gãy xuyên qua vòm chịu lực, gãy trụ trước và ngang nửa sau, gãy 2 trụ

• Mảnh xương kẹt trong ổ khớp.

•Vỡ chỏm xương đùi

•Bao khớp chèn vào ổ cối ngăn không cho chỏm vào khớp

•Tổn thương thần kinh [4]

•Kết hợp gãy xương đùi cùng bên.

•Yếu tổ bệnh nhân: bệnh nhân còn thể trạng tốt, chất lượng xương tốt, không

1) Đường mổ Kocher-Langenbeck2) Đường mổ chậu bẹn

3) Đường mổ ba tia

4) Đường mổ chậu đùi

Lựa chọn đường mổ tùy thuộc vào các yếu tố sau:

Phải ưu tiên chọn đường mổ đơn giản ít mở rộng, hạn chế sử dụng đường mổ

mở rộng, hạn chế mổ kết hợp hai đường, cũng như hạn chế đục mấu chuyển lớn khichưa cần thiết để giảm nguy cơ biến chứng [29] [32]

1.7.3.1 Đường mổ phía sau Kocher- Langgenbeck [29]

Đường mổ Kocher-Langenbeck rất thông dụng, được sử dụng nhiều nhất trongphẫu thuật ổ cối Đặc biệt ưu tiên cho các gãy trụ sau và vách sau, ngoài ra cũng haydùng cho các gãy ngang và và gãy chữ T [6] [39]

Đường mổ này rất tiện dụng, có thể đục mấu chuyển lớn để quan sát toàn bộ ổcối khi có yêu cầu, và khi cần mở rộng trường mổ ra trụ trước thì mở thêm mộtnhánh trước đi từ giữa mấu chuyển lớn lên gai chậu trước trên để chuyển thànhđường mổ ba tia mở rộng [40]

1.7.3.2 Đường mổ chậu bẹn, ở phía trước

Đường mổ chậu bẹn cũng khá thông dụng, đặc biệt dùng cho các trường hợp

có tổn thương trụ trước và vách trước Mấu chốt của qui trình mổ là bộc lộ và cắtcân cơ chậu lược, tạo ba cửa sổ xương để qua đó thao tác nắn xương

Ưu điểm là bộc lộ rõ mặt trong cánh chậu, khớp cùng chậu và cành chậu mu

Ít có biến chứng mọc xương lạc chỗ

Bất lợi của đường mổ này là không nhìn thấy bên trong ổ khớp, nên không thểlấy các mảnh xương vỡ trong khớp nếu có Ngoài ra còn có nguy cơ khi thao tác cóthể làm tổn thương động mạch, tĩnh mạch và thần kinh đùi [6] [41]

1.7.3.3 Đường mổ chậu đùi mở rộng

Đường mổ chậu đùi mở rộng sử dụng cho các trường hợp gãy hai trụ có dilệch phức tạp, nhất là khi mảnh gãy trụ trước bị di lệch ra khỏi xương cánh chậu

Ngoài ra còn dùng cho các trường hợp gãy ổ cối phải mổ muộn.

Tư thế nằm nghiêng hoặc xấp 45° hoặc xấp hoàn toàn tùy yêu cầu phẫu thuật

Tư thế háng duỗi và gối gấp để thần kinh tọa không bị căng [6] [42]

1.7.3.4 Đường mổ chữ Y (đường mổ 3 tia)

Đây là đường mổ mở rộng cho phần sau bên của ổ cối Chỉ định cho nhữngtrường hợp gãy ngang cao di lệch nhiều, gãy chữ T, gãy hai cột trụ kèm theo gãythành sau [4] [6] [29]

1.8 Tính ưu việt cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán và điều trị vỡ ổ cối

Chấn đoán chính xác tổn thương giải phẫu là cần thiết để xây dựng kế hoạchđiều trị [29] Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng CLVT đặc biệt hữu íchtrong việc phát hiện hoặc loại trừ các mảnh xương kẹt trong ổ khớp để xác định tínhtoàn vẹn của các bề mặt trong ổ cối và trong việc đánh giá các tổn thương mô mềmliên quan [43] Chụp CLVT cho cả hình ảnh 2D và hình tái tạo 3D, hình ảnh tái tạo3D rất hữu dụng, nó cho ta nhìn toàn bộ khung chậu và ổ cối bị gãy và di lệch Dựavào hình ảnh này giúp chúng ta ra chỉ định điều trị, phẫu thuật hay bảo tồn, cũngnhư dự kiến kế hoạch phẫu thuật bằng phương pháp gì Hình ảnh cắt lớp 2D cũngrất quan trọng, cho phép ta đọc chi tiết giải phẫu của đường gãy, như trường hợp lúnviền ổ cối [6] [29] [44] CLVT cũng cho phép ta xem toàn bộ các đường gãy, trong

đó có các đường gãy phụ, các mảnh nhỏ, các mảnh gãy chẹn trong khớp

Ngoài ra, khi chụp CLVT ổ cối, kỹ thuật viên có thể xóa được hình ảnh củachỏm xương đùi, nhờ đó nhìn thấy rõ toàn bộ mặt khớp ổ cối, quan sát đường gãy ởvòm, và đáy ổ cối nơi diện vuông [6] [29]

CLVT có giá trị cao hơn X-quang thường qui không chỉ xác nhận hoặc loạitrừ các đường gãy mà còn chứng minh rõ ràng liệu các đường gãy có đơn thuần mộtđường hay kết hợp nhiều đường [45]

Theo Harley và cộng sự [46], độ nhạy của CLVT là cao hơn trong việc pháthiện các đường gãy diện vuông và mái vòm ổ cối, trên trục ngang (axial) của hìnhảnh CLVT cho phép xác định tính bất thường của cấu trúc này mà không thể thấyđược với chụp X quang thường qui Nghiên cứu của tác giả R L Guy và cộng sự

[47] trên 26 bệnh nhân chấn thương vùng chậu, các tác giả cho biết CLVT có độnhạy 100% trong việc phát hiện các đường gãy của mái vòm ổ cối và diện vuông sovới 73% đối với chụp X quang thường qui Độ nhạy tổng thể của X-quang trongviệc phát hiện các đường gãy của ổ cối là 26/29 (89%) và độ nhạy chung của CLVT

là 100% Các tác giả cũng nhận thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa chụpX-quang thường quy và CLVT trong việc phát hiện các đường gãy của cột trước,cột sau và vách sau Điều này có thể là do các cấu trúc này được bộc lộ nhờ các tưthế chụp khá tốt để có thể nhìn thấy trên X-quang thường Martinez và cộng sự [48]cũng minh họa thực tế trên trong nghiên cứu của họ Bên cạnh đó R L Guy và cộng

sự [47] cũng chỉ ra rằng CLVT có độ nhạy rất cao trong việc phát hiện các mảnhxương kẹt trong ổ khớp Các mảnh xương kẹt trong ổ khớp được phát hiện trênCLVT ở 7 bệnh nhân, trong khi chụp X quang thông thường, các mảnh xương kẹttrong ổ khớp không phát hiện được ở bất kỳ bệnh nhân nào Harley và cs [46] đãphát hiện ra các mảnh xương kẹt trong ổ khớp trên CLVT có trong 18 bệnh nhântrong số 26 bệnh nhân bị gãy xương khớp, trong khi chụp X quang thường quikhông phát hiện ra được trường hợp nào Sauser và cộng sự [49] đã không pháthiện ra bất kỳ đoạn xương nào trên các phim X-quang thường so với CLVT

Mặc dù, hình ảnh CT 3D cung cấp đánh giá tổng thể tốt nhất và dễ dàng nhấtcủa đường gãy Tuy nhiên, các đường trên các hình chụp X quang thường và CTkhông phải lúc nào cũng rõ ràng trên các phép chụp CT 3D Mặc dù 3D CT là một

bổ sung có giá trị cho hình ảnh của gãy xương khớp, nhưng nó không phải làphương pháp thay thế cho các Xquang thường qui và các mặt phẳng trên CT 2D[45] Các lát cắt CLVT trên mặt phẳng axial cho thấy các đường gãy thứ cấp và cácmảnh nhỏ bổ sung mà không được nhận ra trên hình ảnh XQ thường quy

Tương tự, CLVT dựng hình 3D không làm thay đổi chẩn đoán X quang banđầu, nhưng nó đã cung cấp đánh giá tổng thể tốt nhất và dễ hiểu nhất về các vết gãy.Tuy nhiên, các vết nứt gãy trên các hình chụp X quang thường và CLVT trục khôngphải lúc nào cũng rõ ràng trên các phép chụp CT 3D [45]