Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán, điều trị ung thư phổi tại khoa ung bướu, bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh trong 2 năm 2012 2013

UTP ỡ Việt Nam thường được phát hiện muộn, phương pháp phẫu thuật cắtphối kinh điển vần là mớ ngực với đường mổ dài, tốn thương thành ngực, cuộc mổ kéodài, thời gian hậu phẫu nặng nề..,

Bộ YTÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược THÁI BÌNH

NGUYỄN QƯÓC HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÚNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỔNG NGỰC

TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỂU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: CK.60.72.07.50

LUẬN ÁN BÁC SỶ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đỗ Trọng Quyết BSCKII iioàng Hữu Tạo

Thái Bình- 2014

Mòi (iám ( ffi

atiái (Sình itã tạo mọi iĩĩềtt hiện thtttịn ttíi đê em hottn thành hhotí họe oủ thùe hiện tTỈ tài nt/hièn eứti etia mình.

tâm tì- ó'nt/ ít tiu, ehí háo em tront/ su tít quá trình họe táp, nt/hiẽn eứtt oà hoàn thành luân án.

họe, eáe thãi/ eô tront/ hội tĩồnq đã eho em nhữnt/ tị hiên ttónt/ t / ó p qtttị háu &m ¿rin tiếp thu 041 ehtnh sứa nt/hiêtn ttie theo Ị/ hiến etia lôội đồn tị đê háu iu tĩu án etitt em it- ọ'e hoàn thiện htín.

lùm (tễ tù ì.

£lồi ¿riti qui tòi trì tttt stĩtt sắe tói eáe hênh nhân tĩũ eho tòi eo' hột, ttồnq thòi phôi họp ettnt/ tôi tronq thòi t/ian nqhiẽn etitt.

(lỏi ¿rin trân tronq etínt tín: t/iu đình, han hề ettnq etíe ĩtồnq nt/hièp đủ eltia se'

độnq oièn tôi tro tu/ quá trình họe tập 041 tu/hièn etiu đê tôi hoàn thành bẩn luận án.

(7/tếỉ/ Sì/i/i, ể/tấềtợ /2 ểi/ỉm 20 /1

Nguyễn Quốc Hùng LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghicn cứu của riêng tôi và được tiếnhành nghiêm túc Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Quốc Hùng

PTNSLN Phẫu thuật nội soi lồng ngực

VATS Video-assisted thoracic surgery

Phẫu thuật nội soi lồng ngực

Trang phụ bìa.

Lời cảm ơn và cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các báng cúa luận án

Danh mục các biểu đồ của luận án

Trang

ĐẶT VÁN ĐÈ 1

Chương 1 3

TÒNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẦU LÒNG NGỰC, SINH LÝ HÔ HÁP PHỔI VÀ MÀNG PHỔI 3

1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực 3

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực 5

1.2 C HẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ƯNG THƯ PHỔI 6

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 6

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 7

1.3 LỊCH SỬ PHẦU THUẬT NỘI SOI 15

1.3.1 Phẫu thuật nội soi lồng ngực 17

1.3.2 Lị ch sử phát triển cùa nội soi lồng ngực 17

1.3.3 N hững nguyên lý và kỳ thuật cơ bán trong PTNSLN 19

1.3.4 Lợi ích của phầu thuật nội soi lồng ngực 20

1.4 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CUA PHẢU THUẬT NỘI SOI LÒNG NGỰC ’ 21

1.4.1 Chỉ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực 21

1.4.2 Chống chi định của phẫu thuật nội soi lồng ngực 22

1.5 CÁC BIẾN CHÚNG TRONG PHÂU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 22

1.5.1 Biến chứng trong lúc mổ 22 1.5.2 Biến chứng sau mồ 23 1.6 KỸ THUÃT CẤT THÙY PHỔI TRONG Đ1ÈU TRI UNG THU'PHÔI 23

.29 29 29 29 29 29 29 29 29 30 30 32 33 33 34 34 34 34 34

35 .37 37 37 41 41 42 43 44

NAM

26 Chương 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PIIÁP NGIIIÊN CÚƯ

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA BÀN, THỜI GIAN NGHIÊN củư

2.1.1 Dối tượng nghiên cứu

2.1.2 Địa bàn nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mầu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.5 Biến số và chi số trong nghiên cứu

2.2.6 Phương pháp xứ lý số liệu

2.2.7 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

Chương 3

KẾT ỌUÁ NGHIÊN CÚƯ

3.1 ĐẶC ĐIẾM LÂM SÀNG

3.1.1 Tuổi, giới

3.1.2 Đặc điểm dịch tễ

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng

3.2 ĐẶC ĐIẺM CẬN LÂM SÀNG

3.2.1 Kết quà chụp X quang

3.2.2 Kel quả chụp CLVT

3.3 KẾT QUẢ Ủ NG DỤNG PHẦU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỤC 3.3.1 Chỉ định phẫu thuật

3.3.2 Kỳ thuật mổ được áp dụng

3.3.3 Xử lý tổn thương

3.3.4 Kết quả PTNSLN

Chương 4 48

BÀN LUẬN 48

4.1 DẶC ĐIỂM LẢM SÀNG, CẬN LẨM SÀNG BỆNH LÝ u PHỐI 48

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 48

4.1.2 Cá c dấu hiệu lâm sàng 50

4.1.3 Cá c dấu hiệu cận lâm sàng 51

4.2 PHẦU THUẬT NỘI SOI LÒNG NGỤC 54

4.3 K ẾT QUẢ ÚNG DỤNG PHẦU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỤC: 58

4.4 GIÁ TRỊ CỦA PHẲU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỤC 59

KÉT LUẶN 62

KHUYẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANII SÁCH BỆNH NIIÂN

BỆNH ÁN NGHIÊN cứu MỘT

SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ

I lình 1.1 Minh họa cấu trúc thành ngực 3

I ỉìnhl 2 Các động mạch và thần kinh liên sườn 4

Báng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo độ tuổi 34

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lao và bệnh phổi của đối tượng nghiên cứu 35

Bàng 3.3 Tiền sử hút thuốc của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Tỷ lệ các triệu chúng toàn thân khi vào viện 37

Bảng 3.5 Kết quả chụp X quang vị tri u phổi 37

Bảng 3.6 Kết quả chụp X quang vị trí u phổi so vói rốn phổi 37

Bàng 3.7 Kết quả chụp X quang vị trí hạch 38

Bảng 3.8 Vị trí khối u trên phim chụp cắt lóp vi tính lồng ngực 38

Bảng 3.9 Vị trí khối u liên quan đến phế quản gốc trên phim chụp cắt lóp vi tính lồng ngực 38

Bàng 3.10 Vị trí hạch trên phim chụp cắt lóp vi tính lồng ngực 39

Bảng 3.11 Xâm lấn các thành phần trung thất trên phim chụp CLVT 40

Bảng 3.12 Xâm lấn thành ngực trên phim chụp CLVT 40

Bảng 3.13 Loại chỉ định phẫu thuật 41

Bảng 3.14 Phân loại chi định gây mê 42

Bảng 3.15 Số lượng trocar đặt trong mổ 42

Bảng 3.16 Bom hơi CƠ2 42

Bảng 3.17 Mở ngực nhỏ hồ trợ cắt u 43

Bảng 3.18 Cách thức phẫu thuật 43

Bảng 3.19 Xử lý cuống phối 43

Báng 3.20 Mất máu trong mồ 44

Bàng 3.21 Thời gian rút dẫn lưu phổi 45

Bảng 3.22 Kết quả giải phẫu bệnh 45

Báng 3.23 Di căn hạch 45

Báng 3.24 Thâm nhiễm màng phối 46

Bảng 3.25 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và cách thức phẫu thuật 46

Bảng 3.26 Tai biến và biến chứng của PTNSLN 47

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giói 34

Biểu đồ 3.2: Thời gian biểu hiện TCLS trước khi đến viện 35

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng hô hấp 36

Biểu đồ 3.4 Tý lệ các triệu chứng chèn ép trung thất khi vào viện 36

Biếu đồ 3.5: Kích thước u trên phim chụp CLVT 39

Biểu đồ 3.6 Kct quả nội soi phế quản 41

Biểu đồ 3.7: Thời gian phẫu thuật 44

DANH MỤC CÁC HÌNH MINH HOẠ

Hê thồng phâu thụât nôi soi Karl Storz Bô dung cu phâu thụât nôi soi

Hê thống máy mê kem thơ Khu hâu phâuMáy hút dẫn lưu màng phối có giảm ápĐặt kim Veress bơm hơi kiểm tra màng phổiBơm kiêm tra mang phồi băníí dung dich Natriclorua 0.9%

Đặt Trocar thứ nhất bơm hơi và đưa Camera vào màng phốiCác vị trí Trocar trên thành ngưc

Can thịêp vao nhu mô phổiĐặt ổng dẫn lưu phổi sau mổCác lồ Trocar và ống dần lưu màng phổiHình ánh chụp cắt lớp vi tinh

ĐẶT VẢN ĐÈ

Ung thư phôi (UTP) là loại ung thư phô bicn trên thc giới theo Hiệp hội Ung thưHoa Kỳ (2013)[56] hàng năm tại Hoa Kỳ có 228.190 ca mắc mới, có 159.480 bệnh nhânchết do UTP, đứng thứ hai trong các nguyên nhân tử vong do ung thư ở nam giới, đứngsau UT tuyến tiền liệt Việt Nam theo ghi nhận tại Hà Nội (2006-2007)[24] UTP đứnghàng đầu trong ung thư ở nam giới, là nguyên tử cao nhất trong các tử vong do ung thư.Mặc dù có nhiều phương tiện chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả nhung tỷ lệ tứ vong doUTP vẫn tăng lên hàng năm

Phương pháp điều trị UTP bao gồm Phẫu thuật cắt u, Hóa chất bổ trợ, Xạ trị, gầnđâv với một số thể bệnh còn có chỉ định điều trị “ Nhẳm trúng đích”, mang lại kết quàkhả quan Cũng như các bệnh ung thư nói chung yêu cầu chẩn đoán sớm, chính xác điềutrị kịp thời theo thể bệnh UTP yêu cầu xét nghiệm giải phẫu bệnh đế có thể đánh giáchính xác giai đoạn UTP, xét nghiệm giải phẫu bệnh có ý nghĩa sống còn trong điều trịUTP [13] UTP ỡ Việt Nam thường được phát hiện muộn, phương pháp phẫu thuật cắtphối kinh điển vần là mớ ngực với đường mổ dài, tốn thương thành ngực, cuộc mổ kéodài, thời gian hậu phẫu nặng nề , với nhùng bệnh nhân khi mở ngực không còn khả năngcắt phổi chỉ thực hiện dược sinh thiết u, phẫu thuật mó' ngực kinh điển là quá nặng nề [2],Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) sừ dụng các đường vàp ngực nhỏ, quan sát toàn

bộ lồng ngực, có thể xác định được khối u (T), di căn hạch (N), di căn tại chồ của màngphổi, thành ngực (M)[2], [4], [24], nếu còn chỉ định cắt phổi chỉ cần mở thêm đường mổnhỏ có sự hồ trợ của camcra đcm lại hiệu quả cao trong phẫu thuật điều trị UTP[12]

Từ năm 2005 với sự giúp đờ của BV Việt Đức, BVĐK tình Quảng Ninh đã triểnkhai phẫu thuật lồng ngực nhằm điều trị các bệnh lí như u phối, u thực quản, vếtthương tim, chấn thương ngực V.V Trong những năm qua phẫu thuật lồng ngực đã trởthành thường qui tại BVDK tinh Quảng Ninh Từ năm 2010 chúng tôi đã tiến hành ứngdụng PTNSLN trong cấp cứu lồng ngực, trong điều tri kén khí phối v.v PTNSLN đãđược áp dụng trong điều trị các bệnh lí cấp cứu như tràn khí màng phối nguycn phát

nhiều lần do vỡ kén khí, những bệnh lí chảy máu màng phôi, rách phổi, cặn mủ màngphổi V.V PTNSLN đã chửng tỏ những ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mổ ngực kinhđiển.

Trong năm 2009 và 2010 mồi năm chúng tôi đà thực hiện được khoảng 50 casPTNSLN, trong đó trên 60% là chi định PTNSLN trong chẩn đoán, điều trị bệnh lý UTP.Trong quá trình ứng dụng PTNSLN chúng tôi nhận thấy cần tìm hiểu sâu hom nữa vềphẫu thuật này, tại tỉnh Quảng Ninh chưa có nghiên cứu nào về PTNSLN Do đó đề hiểubiết hơn nữa về PTNSLN trong điều trị UTP tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quang Ninhchúng tôi tiến hành nghiên círu này với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý ung thư phổi tại khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa tinh Quảng Ninh từ tháng 01/2012 đến thảng 12/2013.

2 Đánh giá kết quả sớm ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị ung thư phổi tại khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảnq Ninh từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2013.

Chương 1 TÓNG QUAN

1.1 GIẢI PHẦU LỒNG NGỤC, SINH LÝ HÔ HÁP PHỐI VÀ MÀNG PHÓI

Une; thư phối là bệnh lý ác tính xuất phát từ phối (ung thư tiên phát)

hoặc từ nơi khác di căn đến phổi (unỵ thư thứ phát) bệnh rất thường gặp, đứnghàng thứ ba trong các bệnh phối mạn tính, là nguyên nhân tử vong hàng đầu trongcác bệnh ung thư ớ người Ung thư phổi nguyên phát ngày càng gia tăng trên thếgiới cũng như ở Việt Nam Việc chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác giai đoạncủa ung thư phổi theo hệ thống TNM có tầm quan trọng rất lớn trong quyết địnhlâm sàng điều trị bệnh này Phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể giúp xác định đượctính chất khối u phổi (T), sự di căn vào hạch (N), và tình trạng di căn tại chồ trongkhoang màng phổi (M)

1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực

Lồng ngực được cấu tạo như một cái lồng mà phía sau là cột sống, phíatrước là xương ức, xung quanh được bao bọc bởi xương sườn, đáy là cơ hoành.Lồng ngực được liên kết và che phủ bởi các cơ , tổ chức mỡ dưới da và da, có cácmạch máu và thần kinh chi phối Lồng ngực hai bcn có phối phải và trái, giữa làtrung thát Người ta chia trung thất thành trung thất trên, trung thất trước, giữa, sau

Hình 1.1 Minh họa câu trúc thành ngực /40J

Hình].2 Các động mạch và thân kinh liên sườn

¡19]

Một sô đặc điêm giải phâu cân chú ý trong bệnh lý lông ngực và phâuthuật lồng ngực:

Mặt trong xương sườn nhằn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là rãnh sườn

có bó mạch thần kinh gian sườn nằm tro ne rãnh này Các dộngmạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiêp từ động mạchchủ ngực nên khi bị tổn thương cháy máu rất nhiều, nhiều khi không tự cầm Thầnkinh liên sườn là yếu tố quan trọng trone đau ngực do tổn thương di căn hoặc sauphẫu thuật lồng ngực

Thành bên cỏ khoảng thành ngực an toàn cho các thao tác trong PTNSLNgọi là tam giác nách Là khoáng giới hạn bởi cơ ngực lớn ở phía trước, cơ lungrộng ờ phía sau và cơ hoành ở phía dưới Vùng này chi có các cơ gian sườn nên khiđặt trocar ít gây ra tổn thương thành ngực nhất Khi can thiệp qua thành ngực đềvào KMP như đặt trocar, chọc hút, dần lưu màng phổi, phải tôn trọng nguycn tắc đisát bờ trên của xương sườn dưới tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn

Cơ hoành là một vách hình vòm, có các lồ để các tạng, mạch máu và thầnkinh đi từ ngực xuống bụng và ngược lại Bcn phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5-lcm Đỉnh vòm hoành cao đến khoảng khoang liên sườn (KLS) 5 đường nách giữa.

Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm báo trôn 70% dung tích hô hấpbình thường Khi cơ hoành bị tổn thương (di căn hoặc thâm nhiễm) gây khó thônặng thêm cùng tốn thương nhu mô phối

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực

1.1.2.1 Phổi

Phối là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởitrung thất Phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ trong cáctổn thương cấu trúc KMP trong ung thư phối Phối thường gồm 3 thùy ở bèn phải(trên, giữa, dưới), 2 thùy ở bên trái (trên và dưới) Mồi thùy phổi được phân chiathành các phân thuỳ phổi Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khíphế quản, ncn tổn thương ung thư nhu mô phối thường vừa gày ra di căn sớm theobạch mạch Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi có thể dẫn đến tràn dịch từ rất sớm,

số lượng nhiều thường phái mở ngực bom dính hoặc dẫn lưu

1.1.2.2 Màng phối và khoang màng phổi

Màng phối là một bao thanh mạc bọc xung quanh phối, gồm hai lá là láthành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phối Màng phôi trung thẩt bao phủmàng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất Màng phổi hoành lót mặt trên cohoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy cứa KMP

Khoang màng phối là một khoang ào có đặc điểm quan trọng là có áp lực

âm tính hơn áp lực của khí quyến và thay đối theo động tác thở, khi thở vào có áplực từ -lOmmHg đến -ómmHg, và khi thô ra có áp lực từ -4mmHg đến -2mmHg

Áp lực âm được duv trì khi lồng ngực kín Nhò áp lực âm tính của khoang màngphoi mà lá tạng luôn được di động cọ sát vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn đượccăng phồng và nó ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp

Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực âm thì phổi co nhỏ lại ảnh hưởng đếnquá trình trao đối khí Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nên hainửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽ trực tiếpánh hưởng đến bôn kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn Ngoài ra, áp lực âmcũng có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phối làm cho lồngngực có áp lực thấp hơn nên máu về tim dễ [46], Tốn thương xâm lấn màng phổilàm cho dịch tràn vào khoang màng phổi sẽ choán chồ làm tách 2 lá màng phổi vàđẩy xẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi,làm cho nhu mô phối co rúm về phía rốn phổi Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực

bị thương tổn, thì áp lực bên đó sẽ thay đối (thường dương tính hơn), gây ra chênh

áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến bộ máytuần hoàn

Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bỉnh thường trong mỗikhoang màng phối có từ 7 đến 14 ml dịch dc hai lá của màng phối trượt lên nhau dềdàng, chất lỏng này được tiết ra từ lá thành (khoảng 100ml/24 h), rồi hấp thu đi bời

lả tạng màng phối Trong trường hợp u trong khoang màng phổi sẽ gây kích thíchtăng tiết dịch trong khoang màng phổi Ngoài khá năng tiết dịch màng phổi còn cókhả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉ được thực hiện khi không cótổn thương

1.2 CHẮN ĐOẢN VÀ PHẢN LOẠI UNG THU PHÓI

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

Lứa tuổi hay gặp UTP từ 45-70 tý lệ bệnh nhân nam, nữ khác biệt khôngđáng kể hơn 70% bệnh nhân đến muộn, khoáng 30% đến sớm ở giai đoạn 1.11hoạc IIB LU-

Các triệu chứng bệnh nhân đến khám:

Bệnh nhàn đến khám vì ho, ho kéo dài khoáng một vài tháng, ho khan có ítđờm hoặc có kèm ho ra máu Bệnh nhân đi khám và thường được điều trị theohướng viêm phế quản nhưng triệu chứng không thuyên giảm.

Ho ra máu dạng dây máu lân với đờm, lượng máu không nhiêu nêu ở giaiđoạn sớm, theo lý thuyết những khối u nằm trons lòng phế quản thùy hoặc phânthùy có những chu kỳ hoại tử gây chảy máu đẫn đến ho ra máu Ncu những bệnhnhân đến muộn có thế gặp ho ra máu “sét đánh”, máu ngập phế quản gốc bệnhnhân có thể tử vong ngay tại phòng khám và những bệnh nhân đang điều trị giaiđoạn cuối

Đau ngực gặp trên hầu hết các bệnh nhân, đau âm i, tức mỏi như có vật nặngchèn ngực, các thuốc giảm đau chỉ giám triệu chứng này trong chốc lát và ngàycàng tăng dần Khi đến muộn đau ngực do co kéo màng phối, xâm lấn thành ngực,thần kinh liên sườn thường kèm theo đau lan lên vai

Gầy sút cân, mệt mỏi, thiếu máu là nhũng triệu chứng khó nhận biết khôngđặc hiệu trong UTP nên thường bị bò qua trong giai đoạn sớm của bệnh

Sốt dai dẳng, sốt không cao thường chỉ 37,5 đến 38 độ

Một số bệnh nhân đến viện do khó thở, khó thở là triệu chửng muộn do tràndịch màng phổi, do viêm nhiễm phế quản, ứ đọng do u gây tắc phế quán [1], [5],[13], [21], [24]

Các bệnh nhân UTP đến muộn chiếm 25- 30% chính vì các triệu chứngkhông đặc hiệu rất dễ nhầm lần các bệnh lý phổi mạn tính khác, khi bệnh nhân cótiền sử bệnh phổi cũ, hoặc thăm khám do các bác sỳ không chuycn khoa

Một số triệu chứng ít gặp như ngón tay dùi trống, đau mỏi các khớp v.v

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.2.2 ỉ Chẩn đoán hình ảnh

Xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống TNM bằng lâm sàng rất khókhăn, không thực hiện được Các phương tiện chấn đoán hình ảnh có thế xác định

giai đoạn ung thư qua việc đánh giá khối u, đánh giá hạch trung thất, hạch rốn phốinhư X quang, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), nội soi phế quản kèm sinh thiết, nội soitrung thất, chọc sinh thiết xuyên thành ngực kết hợp với tế bào học giúp cho chẩnđoán Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có một số điểm hạn chế nhát định [4], [12],[16], [52], [59],

a) X quang ngực

Chụp X quang ngực, chí định chụp thắng, nghiêng cho phcp xác định:

- Bóng mờ trong hai phế trường của phổi, kích thước không hằng định,nhưng kích thước cho phép đánh giá mức độ lan rộng của khối u theo (T)

- Vị trí của u cần chú ý nằm sau tim và gan (chụp phim nghiêng)

- So sánh các phim trước để đánh giá sự tiến triển của khối u

- Xác định sự phì đại hạch rốn phổi, nhưng không chắc chắn để xác định(N), vì hạch lớn ớ rốn phổi, trung thất cũng gặp trong một số bệnh mạn tính và gâykhỏ khăn cho xác định giai đoạn trên X quang

- Xác định có di căn trên X quang khi có hình bong bóng bay, khi có húyxương v.v nhung không thể xác định được tình trạng di căn khi phim X quangchưa biểu hiện tổn thương

b) Chụp cắt lóp vi tinh lồng ngực

Chụp CLVT rất có giả trị đế định vị trí chính xác của khối u theo chiều sâu

và theo mối liên quan với các rãnh phân thủy phổi và để nhận biết có sự ứ khí trongphổi từ đó có thể phân biệt tính chất lành tính hay ác tính

Dạng lành tính

Bờ tưong đối tròn, vôi hóa, giới hạn rò, trong những tình huống có thểchúng minh được là lành tính (dò động tĩnh mạch) hay có đủ cơ sờ đc chọn lựa giảipháp chờ đợi (nốt mờ đơn độc cũ, không tiến triển, vôi hóa, gợi ý một u sụn nghịchtạo tại chồ (hamartochondrome), cần phải đặt nốt vào tình huống ác tính cho đếnkhl chứng minh được rằng nốt lành tính

Dạng ác tính

Bờ không đều, hỉnh đa cung, lồi lõm, hay tia mặt trời, không vôi hóa, vàmức tăng đậm độ trên 20 HU trong thì tiêm thuốc cản quang Bằng chứng chủ yếuxác định nguy cơ ác tính của khối u là sự tiến triển của nốt qua kích thước thờigian nhân đôi cùa một nôt lành tính phải trên 500 ngày, chú ý là khi thể tích tănggấp đôi thì đường kính chỉ tăng thêm 1,26 lần Xcm xét kỳ vùng trung thất để tìmnhững hạch phi đại kèm theo

Người ta nhận thấy rằng, với chụp CLVT thì khối u di căn hạch trung thấtđược tìm thấy khoảng 8% cho những hạch < lOmm, khoảng 30% cho những hạch

từ 10- 20 mm, và 60% cho những hạch > 20 mm Những hạch trung thất lành tínhlớn thường gặp trên những tình trạng nhiễm trùng sau tấc nghẽn Tuy nhiên, quaCLVT để xác định giai đoạn TNM cũng chưa chính xác, cần có thcm xct nghiệm

mô học đánh giá di căn của u đến hạch rốn phổi, hạch trung thất mới xác định đượcgiai đoạn ung thư và những thông tin này làm thay đồi hướng điều trị

Hiện tại những máy chụp CLVT đa dãy đàu dò, kỳ thuật dựng hình cây phếquản rất có giá trị trong chẩn đoán TNM của UTP, là một chẩn đoán hình ảnh đầutay của các trung tâm điều trị ung thư

c) Nội soi trung thất

Nội soi trung thất thường được chọn lựa đc xác định nguycn nhân khi trên

CT scan ngực thấy khối u nằm ở trung tâm khó phân biệt với hạch trung thất

Chi định

- Những hạch N2 thấy được trên phim CLVT, nhưng không chắc chắn là đà

bị di căn từ khối u phổi

- Những trường hợp có hạch đối bên (N3) Hoặc khối u (T3)

- Khối u khú trú ở trung tâm, khó phân biệt với hạch, hoặc tổ chức khác củatrung thất

- Bệnh nhân nằm ranh giới giữa mổ hoặc không

Người ta nhận thấy ràng 20% trường hợp ác tính có TI thì đã cỏ N2.

Trong 50% trường hợp N0 trước mổ, sau mổ có 20% là N1,30% là N2

Nhũng trường hợp có hạch trung thât đôi bên N3 (giai đoạn IIIB) nhìnchung chống chỉ định phẫu thuật, vì vậy Nội soi trung thất quan trọng đế xác địnhthật sự là hạch đối bên đã bị di căn

Nội soi trung thất không chỉ là đế chẩn đoán mô học mà còn đế có nhữngthông tin nhằm xác định giai đoạn ung thư Nếu nhiều nốt hạch ngang mức khối u,hầu hết các phẫu thuật viên không muốn tiến tới mờ ngực

d) Chọc sinh thiết xuyên thành ngực

Chọc sinh thiết xuyên thành qua da có tỷ lệ thành công trên 90%, và tươngđối vô hại vì tràn khí màng phổi ít khi xảy ra và dỗ xử trí[4]

Kỳ thuật được sử dụng có phối hợp định vị trên CLVT, sử dụng kim sinhthiết Tru-cut (quen gọi là kim sinh thiết lõi) kết quả giải phẫu bệnh tương tự mảnhsinh thiết

Có những giới hạn, chu yếu liên quan đến việc đọc giải phẫu bệnh Thậtvậy, kinh nghiệm của bác sĩ giải phẫu bệnh quyết định: đủ số lượng đế xem xét vàhai mức độ kết quả: sự ác tính và loại tế bào

Chỉ định chọc sinh thiết xuyên thành qua da phải được hội chấn tùy theo khảnăng có thể thực hiện được cũng như các biến chứng điều trị có thể xảy ra

- Trường hợp nghi ngờ u lao, bệnh phối mạn tính, hamartomc, chỉ khi cókết quả chuyên biệt mới tránh được các khảo sát thêm

- Tmủng họp nghi ác tính, nhưng không có chỉ định phẫu thuật: Lymphôm,nếu không chọc sinh thiết thì không có cơ sớ để chẩn đoán nguyên nhân

- Các hạn chế chọc sinh thiết thường do vị trí của u, cần xem xét chỉ địnhvới các u trung tâm

Chống chỉ định thường do chống chỉ định của phẫu thuật: Rối loạn đôngmáu, bệnh nhân không hợp tác và chức năng hô hấp hạn chế không chịu được trànkhí màng phối (khí phế thũng nặng, tăng áp lực động mạch nặng, đã cắt phổi).

Chụp cắt lớp tán xạ Positron (PET) sử dụng đồng vị phóng xạ là một kỳthuật chẩn đoán mới để đánh giá giai đoạn của UTP và các bệnh ung thư khác,ngoài vệc đánh giá được u nguyên phát, PETscan còn xác định chính xác các khối

di căn xa ở xương, cột sống và các tạng hiện nay PETscan được ứng dụng rộng rãi

ở các trung tâm điều trị ung thư

Nội soi phế quản chủ yếu phát hiện, sinh thiết các khối u từ ngã ba phế quảngốc cùng phối hợp nhiều biện pháp thăm dò khác, nội soi phế quán ống mềm cũng

hồ trợ đắc lực cho chẩn đoán ung thư phối Những u ở trung tâm như phế quản gốcqua nội soi có thể sinh thiết giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chần đoán vàphân loại ung thư phối

Tuy nhicn với những u phổi ở ngoại vi hoặc bệnh nhân có chống chi địnhcủa nội soi phế quản ống mềm thường gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán ung thưphổi Với ứng dụng PTNSLN trong can thiệp chấn đoán và điều trị các bệnh lýphối, màng phối nói chung và ung thư phổi nói riêng đã có những liến bộ rõ rệt[191

Những phương pháp chấn đoán hình ảnh này có những ưu điểm, nhượcđiểm khác nhau, nhưng dù kết họp nhiều phương pháp cũng không đưa đến mộtchấn đoán giai đoạn ung thư chính xác được[l 1], [12], [59].

1.2.2.2 Chẩn đoán ung thư phổi theo giải phầu bệnh

Hệ thống chẩn đoán GPB bao gồm:

Xél nghiệm tê bào qua dịch nội soi phê quản, dịch màng phôi

Xct nghiệm tố chức học của tổ chức sinh thiết nhờ chọc sinh thiết bằng kimnhỏ, NS sinh thiết

Xct nghiệm GPB bệnh phẩm trong mổ với các tiêu chí: thể bệnh, hạch dicăn, di căn xa, hóa mô miễn dịch tế bào

UTP nguyên phát là ung thư xuất phát từ niêm mạc phế quàn và phế nang

[5], [59], Ung thư phế quán phổi có thể gặp 2 loại:

Ung thư phổi không tế bào nhỏ:

- Ung thư biểu mô dạng biểu bì: Thường gặp nhất xuất phát từ phế quảnchính

- Ung thư biểu mô tuyến: chiếm khoảng 20%, xuất phát từ phế quàn, phếnang

- Ung thư biểu mô tể bào lớn: ngày nay tỷ lệ ung thư biểu mô tuyển đang có

xu hướng tăng và xuất hiện uns thư loại hồn hợp dạng biồu bì và biểu mô tuyến

- Ung thư phổi tế bào nhỏ: chiếm khoảng 10%, rất ác tính và di căn sớm.UTP tế bào nhỏ rất nhạy cảm với hóa chất, tuy nhiên tiên lượng rất xấu

1.2.2.3 Phân loại giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống TNM

Hiện nay, hộ thống dùng đố xác định sự phát triển và lan rộng của UTPNPkhông phai tế bào nhỏ là hệ thống phân loại TNM của hiệp hội chống ung thư Hoa

kỳ Hệ thống này được chấp nhận từ 1986 và xuất bản thành sổ tay phân hệ thốnggiai đoạn của Hiệp hội chống ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và tổ chức chống ung thưquốc tế (UICC) Được cập nhật gần như đầy đù vào năm 1997

T đại diện cho tính chất nguyên phát cúa khối u (kích thước, mức độ xâmlấn của u ra các cơ quan lân cận trong lồng ngực) N đại diện cho mức độ lan rộngcủa tế bào ung thư vào các hạch lymphô M đại diện cho mức độ di căn của khối u

đi ra khói khối ung thư nguyên phát [37]

Giai đoạn theo T (tumor) bao gồm: Tx, TO, Tis, Tl, T2, T3, T4

Tx: chúng tỏ có u băng sự hiện diện tê bào ung thư trong dịch tiêt phê quảnnhưng không thể thấy trên hình ảnh học hoặc trcn nội soi phế quán, hoặc u khôngthể định giá được trong khi tái điều trị ung thư

TO: không có sự hiện diện của khối u nguycn phát

Tis: carcinôm tại chồ, ung thư chỉ hiện diện trong lớp tế bào đường thơ

TI: khối u nhở hơn 3 cm, không lan rộng đến màng phổi tạng và không ánhhưởng đến phế quản thùy qua nội soi phế quản

T2: Khi cỏ một hoặc nhiều hình ảnh sau: Khối u trên 3 cm, hoặc với kíchthước bất kỳ mà tiến triển đến màng phối tạng, hoặc kết hợp xẹp phổi hoặc viêmphổi tắc nghẽn kéo dài đến rốn phổi, tiến triển đến phế quán chính nhưng còn cáchcarina trên 2cm

T3: Khối u với mọi kích thước và lan đến thành ngực, cơ hoành, màng phổitrung thất hoặc màng ngoài tim nhưng không tiến triển đến tim, mạch máu lớn, khíquàn, thực quán hoặc cột sống hoặc lan vào phế quản chính dưới 2cm nhưng khôngtiến vào carina, hoặc kết hợp xẹp phổi, viêm phối tắc nghẽn trên toàn bộ phối

T4: Khối u với mọi kích thước đã xâm lấn đến trung thất, tim, mạch máulớn, khí quản, thực quản, xương cột sống hoặc carina, hoặc cỏ tế bào ác tính trongdịch màng tim, màng phổi, hoặc có những nốt ung thư vệ tinh ớ phôi cùng bên, trênthùy có u nguyên phát

Giai đoạn theo N bao gồm: NO, N1, N2, N3

NO: Không chứng minh được có di căn đến hạch vùng

N1: Di căn đến hạch quanh phế quản, hoặc rốn phổi cùng bên hoặc cá hai

N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bèn và hạch dưới carina.

N3: Di căn đến hạch trung thất đổi bên, hạch rốn phổi đổi bên,

Giai đoạn theo M bao gồm: MO, M1

MO: Không có di căn

MI: hiện diện di căn

Trong hệ thông TNM, nhũng thông tin vê khôi u, hạch lyniphô và di cănđược kết họp lại, và mỗi giai đoạn xác định bàng nhóm TNM cụ thể Giai đoạnđược xác định bằng cách dùng số 0 và chữ số La-mã từ 1 đến IV Có bảy nhóm giaiđoạn dược đưa ra giúp cho lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh Giai đoạn khôngthích hợp cho những carcinôm không rõ ràng như TxNOMO Sau đây là bảng phânchia giai đoạn:

UTP trên thê giới đã trở thành vân đê CỊUÔC tê trong chương trình phòngchống ung thư toàn cầu, UTP đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong

do ung thư ở nam giới, sau ung thư tuyến tiền liệt Tỷ lệ mắc hàng năm tại Pháp là50/100.000 dân Tại Mỹ, tỷ lệ này là 89/100.000 nam giới, năm 2009 có 219.440 ca

mắc mới (116.090 nam giới và 103.350 nữ giới) Chủ yếu ở tuổi 50-75 tuổi [5],

Báng 1: Phân chia giai đoạn theo TNM [37]:Giai đoan •

[56] Tại Việt Nam theo ghi nhận của Bệnh viện K trung ương giai đoạn

2006-2007 UTP chiếm vị trí thứ nhất, với tỷ lệ 21,4% trong các ung thư ở ung thư namgiới, tỷ lệ mắc chuấn theo tuổi 39,9/100.000, đứng hang thứ 4 ở nữ chiếm tỷ lệ 8,1

% các loại ung thư ở nữ giới

Các băng chứng khao học đã chứng minh thuôc lá là nguyên nhân của 85%UTP, các tác nhân gây UTP trong khói thuốc lá bao gồm: 4-(N-methyl- N-nitrosamine)-l-(3-pyridyl-butanone-NKH) là chất gây ung thư mạnh trên thựcnghiệm, ở Việt Nam còn có thuốc lào cũng có các yếu tố gây ung thư tương tự

Bên cạnh đỏ yếu tố môi trường như asen, khí mutard, tia xạ cũng đóng gópvai trò gây nên UTP Các tiền sử bệnh mạn tính của phối như lao, bụi phổi(Silicose) là nguyên nhân thuận lợi dẫn đến UTP[24],

1.3 LỊCH SỬ PHẨU THUẬT NỘI SOI

Phẫu thuật nội soi thực sự là một cuộc cách mạng trong lịch sử ngoại khoa

Có lẽ chưa có sự thay đồi trang thiết bị nào ảnh hường đến phương pháp phẫu thuậtsâu sắc như phẫu thuật qua ngả nội soi Ngay cả các động tác phẫu thuật căn bảnnhư: bóc tách, khâu, cột chỉ cũng thay đổi hoàn toàn so với phẫu thuật kinh điển

vì được thực hiện qua dụng cụ với sự quan sát qua màn hình, thay vì thực hiệnbàng tay trong một không gian ba chiều

Phẫu thuật nội soi đã được phát triển vì những lợi điểm không thể chối cãiđược của nó như: hậu phẫu rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn và đạt yêu cầu

về tính thẩm mỹ Dồng bộ với sự phát triển của trang thiết bị máy móc, dụng cụ, sựphát triển của phẫu thuật nội soi đã trải qua một thời gian dài gần 2.500 năm Thủthuật nội soi được mô ta đầu tiên bởi Hippocrates (Năm 460-375 trước côngnguycn), ông đã dùng một dụng cụ banh trực tràng đề thăm khám cho bệnh nhân.Trong thời kỳ này, các thầy thuốc đã cố gắng tìm mọi cách để quan sát các lồ vàcác hốc tự nhiên của cơ thể Nội soi trong giai đoạn đầu này là nhìn trực tiếp vàotrong các khoang cơ thể và nhìn bằng mắt thường của người quan sát

Thiết bị nội soi đầu tiên sử dụng trong thực hành y khoa được tác giả PhilipeBozzini làm vào năm 1806 ở Đức để soi các khoang trong cơ thể Dụng cụ này baogồm một ngọn nến gắn vào một canula nhỏ giúp quan sát các cơ quan và các tạngtrong cơ thê, thiêt bị này gọi là Lichtleiter có nghĩa là nguồn sáng Tuy nhicn, thờiđiểm này nó không được chấp nhận vì quan sát không rõ ràng gây đau đớn chobệnh nhân Trong suốt thế kỷ 19, có nhiều tiến bộ chứng minh sự hữu hiệu của nộisoi Năm 1853 Antoine Jean Desormeaux, nhà phẫu thuật người Pháp, người đàutiên đã giới thiệu việc sử dụng tròng kính để tập trung nguồn sáng trực tiếp giúpcho hình ảnh được rõ nét hơn thiết bị của Bozzini Phát minh này đã giúp cho việcquan sát các cơ quan được rõ, lấy được dị vật dễ dàng Năm 1868, Bevan đã thựchiện soi thực quản lần đầu tiên Năm 1870, Kussmaul soi dạ dày thực quản cho mộtbệnh nhân làm nghề nuốt gươm Tiến bộ lớn nhất trong lĩnh vực nội soi ờ thời kvnày là nội soi bàng quang, ống soi bàng quang được nhà niệu khoa người ĐứcMaximilan Nitze (1848- 1906) chế tạo ra Nó gồm kênh phẫu thuật, một nguồnsáng và một tròng kính Đến năm 1887, ống soi bàng quang được cải tiến thêm cómột bóng đèn ớ đầu tận giúp cho quan sát được tốt hơn.

Đầu thế ký 20, nội soi đã được sử dụng trong chẩn đoán, điều trị ở vùngchậu, khoana bụng và sau đó là lồng ngực Georg Kelling, nhà ngoại khoa Ờ0

Dresden đã đưa ra một thuật ngữ mới “Coelioskope” mô tả kỳ thuật dùng ống soibàng quang quan sát khoang bụng cùa chó thực nghiệm vào năm 1901 Sau đó ông

đã chọn lọc các kỹ thuật này và báo cáo phẫu thuật nội soi ô bụng trên người 14năm sau Năm 1929, ông phát triền ống soi mềm Đây là một bước tiến vĩ dại của

kỹ thuật này và từ đó ngành nội soi đã thực sự phát triển nhờ ba bước đột phá quantrọng về mặt vật lý:

- Thứ nhất: sự phát minh ra bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của ThomasEdison và sự phát trien thấu kính dùng cho kính soi vào thập niên 1870-1880

- Thứ hai: sự phát minh ra hệ thống thấu kính hình que của Hopkins vàocuối thập niên 1950 cùng với sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu thập niên1960

- Thứ ba: sự phát triên của các mini carnera có vi mạch điện toán vào thậpniên 1980

1.3.1 Phẫu thuật nội soi lồng ngực

Trong lịch sử phát triển cúa nền Y học trên thế giới, phẫu thuật lồng ngực đãđược biết từ lâu, nhưng chỉ được phát triển nhiều trong 60 năm gần đây Phẫu thuậtlồng ngực là một loại phẫu thuật lớn Đường rạch mở ngực là đường mổ gây đaunhiều nhất cho bệnh nhân Phẫu thuật mở ngực hở kinh điền hay ngay cả phẫu thuật

mở ngực chừa cơ vần gây đau nhiều ngày sau mổ và đau kco dài, làm kco dài thờigian hồi phục trước khi bệnh nhân có thể hoạt động bình thường và làm việc trở lại

Xu thế phẫu thuật ngày nay là phẫu thuật xâm nhập tối thiều, “phẫu thuậtqua lồ khóa”, nội soi điều trị Trong vòng 26 năm gần đây, phẫu thuật nội soi đàphát triển rất mạnh Nó đã được chấp nhận rộng rãi trong các ngành phụ khoa,ngoại khoa ổ bụng cũng như ngoại chỉnh hình Khái niệm thực hiện những thủthuật ngoại khoa chuẩn qua đường mổ giới hạn có những thuận lợi: đau ít, phục hồinhanh, giảm đáng kể những nguy cơ trong lúc mổ cũng như biến chứng của nó

Phẫu thuật nội soi đã thật sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật.Trong những năm qua đã có một sự bùng nổ về phẫu thuật nội soi và những ưuđiểm lớn của phẫu thuật này: hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn và tínhthẩm mỹ cao Sự thành công của phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi và sự ứng dụng

kỹ thuật nội soi ỗ bụng kết hợp với máy quay video vào phẫu thuật lồng ngực đãnhanh chóng trở thành một phương pháp điều trị có hiệu quả trong phẫu thuật lồngngực

1.3.2 Lịch sử phát triển cùa nội soi lồng ngực

Năm 1910, Hans Christian lacobaeus- giáo sư nội khoa làm việc ờ viện laoThụy Điển, sau khi biết được các kỹ thuật quan sát bên trong khoang cơ thể củaKelling, Ông đã giới thiệu kỳ thuật nội soi màng phổi và nội soi lồng ngực Ongcũng đã sử dụng gây lê vùng và dụng cụ của Nitze thực hiện thủ thuật làm dínhmàng phôi qua nội soi và dẫn lưu như là một phương pháp hồ trợ trong điều trị xẹpphổi do lao.

Năm 1921, Jacobacus báo cáo kinh nghiệm nội soi lồng ngực trong chẩnđoán u phổi và màng phổi Thủ thuật nội soi lồng ngực được thực hiện rộng rãi ởChâu Âu vào những năm 1920 Năm 1928, Cova cho xuất bản cuốn Atlas về cácsang thương trong lồng ngực được chấn đoán qua nội soi và được sử dụng nhiềutrong gờ dính màng phổi do lao Vào những năm 1950 việc điều trị thuốc khảng laotrong bệnh lao đã thay thế sử dụng nội soi lồng ngực trong điều trị bệnh lý này

Trải qua hơn 20 năm (1920-1940), phẫu thuật nội soi lồng ngực đã pháttriển thành một thủ thuật chẩn đoán trong nhiều bệnh lý của lồng ngực như: tràndịch màng phổi cũng như u màng phổi nguyên phát và di căn Sattler, Svvicrcnga

và Brand mồi người đã công bố một loạt hơn 1000 thủ thuật

Mặc dù đã được sử dụng ỡ Châu Âu, phẫu thuật nội soi lồng ngực vẫnkhông được dùng rộng rãi ở Mỹ Cho đến thập niên 1970, Miller, Hatcher vàNewhouse mô tả kinh nghiệm ban đầu trong việc sử dụng bó quang dần và ổng soiphẫu thuật mềm Nhờ những đặc tính của những dụng cụ mới này giúp cho nội soi

có thể áp dụng trong nhiều lĩnh vực: ống tiêu hóa, bệnh lý ớ phổi, tai mũi họng,niệu khoa, chỉnh hình, tồng quát và phẫu thuật lồng ngực

Bcn cạnh sự phát triển của các dụng cụ dùng trong phẫu thuật trong nhữngnăm 1930, phát triển của ống nội khí quán và sự phân lập phế quản gốc từng bêncho phép thông khí một bên phổi Đánh dấu sự tiến bộ cùa ngành gây mê hồi sứcvới việc sử dụng ống nội khí quản hai nòng, điều này giúp cho nội soi lồng ngực

ngày càng phát triển Thập niên 1940 nội soi lồng ngực cắt thần kinh giao cámngực đã được thực hiện đế điều trị bệnh đố mồ hôi tay.

Năm 1951, E Kux, người đầu tiên mô tả kỳ thuật nội soi lồng ngực cắt thầnkinh giao cảm ngực điều trị đố mồ hôi tay Năm 1946, Branco, người

Brazil lân đâu tiên thực hiện nội soi lông ngực trong chân thương, nội soi trung thất

cổ điển được mô tả bởi Carlcns 1959 Cho đến tận năm 1982, máy quay hình videođầu tiên đã được giới thiệu, bắt đầu thời kỳ nội soi có sự trợ giúp của máy quayhình video Việc sử dụng kỳ thuật VATS (Video assisted thoracic surgery) đã thực

sự phát triển trong mười năm qua, nội soi lồng ngực có thể dùng để chẩn đoán hayđiều trị trong hầu hết các bệnh lồng ngực Năm 1993, Kirbv ở Mỹ và Walker ở Anh

đã thực hiện cắt thùy phối đế điều trị ung thư phổi qua nội soi lồng ngực Hiện nay,phẫu thuật nội soi lồng ngực đã và đang có nhũng bước phát triển vượt bậc nhờ batiến bộ:

- Thứ nhất: Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự pháttriển của hệ thống định hình lập thể và máy quay camera cực nhỏ vào những nămđầu của thập niên 1980, cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh một nửa lồngngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước đây

- Thử hai: Sự tiến bộ của gây mê hồi sức, với hô hấp chọn lọc một bcn phổitạo điều kiện cho việc thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hon

- Thứ ba: Càng có nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng cho phẫu thuậtnội soi lồng ngực được sáng chế, tạo điều kiện cho phẫu thuật viên có thể thực hiệnđược nhiều lọai phẫu thuật

1.3.3 Những nguyên lý và kỹ thuật CO' bản trong PTNSLN

Khi thao tác trong ổ bụng đòi hỏi phải có bom khí CƠ2 đc tạo khoảng trốnggiữa thành bụng và các cơ quan nội tạng Nhưng trong lồng ngực, nhờ những cấutrúc khung xương cứng tạo ra khoảng trổng khi phổi xẹp Thông khí một bên phổibèn đối diện thực hiện được nhờ ống nội khí quản hai nòng cho phép phổi xẹp bên

phẫu thuật, áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ mất đi ngay khi rạch vào khoangliên sườn.

Sử dụng ống nội khí quản có thông khí chọn lọc dòi hỏi phái gây mê Tronghầu hết các phẫu thuật được thực hiện nhờ kỳ thuật này Tuy nhiên

trong một sô ít trường họp chỉ cân gây tê tại chô và phôi xẹp tự nhiên ngay khi có

sự thông thương khoang màng phôi với bcn ngoài Toàn bộ khoang lồng ngực đượcquan sát tốt khi phổi xẹp hoàn toàn Trong hầu hết các phẫu thuật, bệnh nhân đượcđặt tư thế nằm nghicng và lồng ngực được chuấn bị như những trường hợp mởngực thông thường Theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu qua monitor Vị trí khởiđầu rạch da đế đặt camera khoáng lcm ở trcn khoang liên sườn hơi lệch ra sau,xuống dưới giúp chúng ta định hướng cấu trúc trong khoang lồng ngực Trườnghọp có dầy dính màng phổi, phẫu thuật viên phải cẩn thận tách màng phối bằngngón tay trước khi đưa trocar vào Tùy thuộc loại phẫu thuật có thể chọn thêm vị trí

để rạch thêm một, hai hay ba lồ đế đưa dụng cụ vào thao tác cho phù hợp

Tác già Landreneau và cộng sự đưa ra một số nguyên tắc:

- Những trocar phụ nên được đặt dưới hướng nhìn của ống kính nội soi lồngngực

- Các trocar nên đặt cách thương tổn một khoảng để có một khoảng trổngthao tác trên cơ quan

- Tránh đặt các dụng cụ quá gần nhau gây ra sự “cản trờ” thao tác, do đỏcác lố đặt dụng cụ nên cách xa nhau

- Tránh các hiện tượng có hình ảnh đối xứng gương do đặt các dụng cụ vàống kính ổng kính nội soi lồng ngực cùng một góc 1800, nghĩa là nguồn sáng vàdụng cụ tiếp cận sang thương cùng một hướng

- Thao tác các dụng cụ và camera nên theo thứ tự hơn là cùng một lúc, cácdụng cụ chỉ được thao tác khi nhìn thấy trực tiếp dưới ổng kính nội soi lồng ngực

1.3.4 Lọi ích cùa phẫu thuật nội soi lồng ngực

Là phương pháp xâm nhập tối thiểu, làm giảm đáng kể sự khó chịu và taibiển xẹp phổi hậu phầu, biến chứng hô hấp sau mổ, làm giảm tình trạng nhiễmtrùng phổi, rút ngắn thời gian nằm viện.

Kỳ thuật nội soi với sự trợ giúp của camera, video cho phép quan sát tốttoàn bộ màng phối thành và bề mặt của phổi hơn là quan sát qua một đường môngực nhỏ ở thành ngực như trong sinh thiết phổi hở

Rút ngắn thời gian mổ và gây mê vì phẫu thuật viên mất ít thời gian hơn choviệc đóng và mở ngực

Lý tướng với những bệnh nhân bị rối loạn đông máu nhờ đường rạch tốithiểu (0.5- lcm)

Viêm gan, AIDS đang là vấn đề quan tâm nhiều hiện nay đổi với các nhân viên y tế Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một kỳ thuật không đụng chạm và làm giảm tối thiểu nguy cơ này ít đau sau mổ

Tính thẩm mỹ cao

1.4 CHỈ ĐỊNH VÀ CHÓNG CHỈ ĐỊNH CỦA PHẢU THUẬT NỘI SOI LÒNG NGỤC

1.4.1 Chỉ định cùa phẫu thuật nội soi lồng ngực

1.4 Ị 1 Nội soi lồng ngực chấn đoán

- Các bệnh của màng phổi:

+ Tràn dịch màng phối tái phát và khu trú

+ Sinh thiết màng phổi chẩn đoán GPB

- Bệnh nhu mô phổi:

+ Thâm nhiễm phổi hai bên

+ Các hạch phối vùng trung thất đặc biệt là các hạch ở phía sau khí quản.

- Phân giai đoạn trong ung thư phổi:

+ Xác định tình trạng di căn hạch ở các giai đoạn trong ung thư phối

+ Xác định tình trạng xâm lân của ung thư phôi vào các cơ quan lân cận:màng ngoài tim, thần kinh hoành, mạch máu lớn, thành ngực v.v

1.4.1.2 Nội soi lồng ngực diều trị

- Bệnh màng phôi:

+ Tràn khí màng phổi nguyên phát, vỡ kén khí phổi

+ Tràn dịch màng phối tái phát làm dính chổng tái phát

+ Viêm mủ màng phoi, cặn mủ màng phối

+ Tràn máu màng phổi, máu cục khoang màng phổi (lấy hết máu đông,khổng chế chảy máu và dẫn lưu)

- Mỏ' cửa sổ màng ngoài tim

- Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực

- Điều trị các khối u phổi màng phối, cắt bò những di căn ngoại vi trên phổi,cắt phổi, cắt thực quản, cắt bò tuyến ức

1.4.2 Chống chi’ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực

Những chống chì định đặc PTNSLN bao gồm: Dày dính màng phổi Ngoài

ra còn có các chống chỉ định của một cuộc mổ thông thưởng

1.5 CÁC BIÉN CHỨNG TRONG PHẢU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỤC 1.5.1 Biến chúng trong lúc mổ

Biến chứng licn quan đến ống nội khí quản hai nòng

- Liên quan việc đặt ống nội khí quản: chấn thương và đau vùng hầu, viêmthanh quản do sang chấn, vỡ bong bóng, ống nội khí quản sai vị trí làm khôngthông khí một bên phối được, tràn khí màng phoi áp lực

- Liên quan đển vị trí bất thường của ống nội khí quản: vỡ khí phế quản

- Biến chứng liên quan với thông khí một phổi: biến chứng ớ phổi hay dobơm khí C02 ảnh hưởng đến trao đổi khí ỡ phổi: giảm hàm lượng 02 máu, tăngnồng độ C02 máu.

Biến chứng tim mạch hiếm xảy ra, các rối loạn nhịp: nhịp nhanh xoang,nhịp nhanh thất, rung nhĩ, loạn nhịp nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất

Chuyển sang mỡ ngực hở: để cắt rộng hơn, do dầy dính màng phồi khôngtìm được sane thương, tổn thương khu trú ở trung tâm hay tốn thương quá lớnkhông cắt qua nội soi được, chảy máu quá nhiều do tổn thương mạch máu lớn

1.5.2 Biến chứng sau mổ

Biến chứng ở phổi

- Rò ri khí: tràn khí dưới da, tràn khí màng phối tái diễn tái phát

- Hội chứng “Down lung": tình trạng tăng tiết, xẹp phối, viêm phổi xảy rasau thông khí một phổi ờ một bên hay đôi bên (35)

Nhiễm trùng chồ đặt trocar

Hội chứng Homer trong cắt thân kinh giao cảm ngực

Sự lan tỏa của bệnh lý ác tính

Đau kéo dài sau mổ

Thoát vị phổi qua thành ngực: Hauser và cộng sự báo cáo hai trường họpthoát vị phổi qua đường rạch nội soi lồng ngực sau một năm phẫu thuật (24)

1.6 KỸ THUẬT CẮT THÙV PHỐI TRONG Đ1ÈU TRỊ UNG THU PHỐI

Hiện nay có nhiều kỳ thuật được mô tả, nhưng khác nhau chủ yếu về vị trí

và sổ trocar: từ một vết mổ nhỏ và 1 lồ trocar cho đến 1 vết mổ nhỏ và 3 lồ trocar.Mặc dù cắt thùy phối qua nội soi có thổ thực hiện được chỉ với 1 vết mổ nhỏ đểthao tác và 1 lồ trocar cho camera, kỳ thuật này không được áp dụng rộng rãi vìthao tác khó khăn và thời gian phẫu thuật kéo dài Vì vậy có hai kỳ thuật thườngđược lựa chọn, khác nhau về vị trí trocar và vết mổ tùy theo thói quen của phẫuthuật viên: vết mổ khoảng 1,5cm khoang liên sườn 8 hoặc 9 đường nách giữa cho

camera quan sát, vết mổ khoảng l,5cm khoang liên sườn 5 hoặc 6 đường nách sau,

và 1 vết mổ khoáng 5cm (4, 5-6cm) khoang liên sườn 4 hoặc 5 đường nách trước

đế thao tác; vết mổ khoảng l,5cm liên sườn 8 đường nách trước và vết mổ khoángl,5cm liên sườn 9 đường nách sau cho camera hoặc dùng dụng cụ để vén phổi, vết

mổ khoảng 5cm liên sườn 4 hoặc 5 đường nách giữa để thao tác và phẫu tích rốnphối

Bệnh nhân tư thể nằm nghiêng 90°, gổi dưới nách và bàn mổ được gập lạivùng hông lưng đế hạ thấp xương vùng chậu xuống dưới, nhờ đó khoang liên sườndãn ra tối đa và không hạn chế camera hay dụng cụ thao tác khi xoay chuyển.Camera 30° được dùng đề quan sát toàn bộ khoang màng phổi qua trocar liên sườn

8 hoặc 9 và đánh giá lại vị trí khối u cũng như các thương tổn kèm theo để quyếtđịnh tiến hành cắt thùy phổi Dùng Ring forceps hoặc Grasper nội soi để vén phổiqua lố trocar còn lại Có thể dùng dụng cụ nội soi hoặc dụng cụ phẫu thuật mở kinhđiển để bóc tách các cấu trúc rốn phổi dưới màn hình nội soi qua vết mổ 5cm Cácnhảnh động mạch và tĩnh mạch phổi được cắt bằng stapler 2,0 hoặc 2,5mm, và phếquản hoặc nhu mô phổi được cắt bằng stapler 3,5 hoặc 4,5mm

Khi tiến hành phẫu thuật cắt thùy phối qua nội soi lồng ngực thì có một sốđiểm khác với phẫu thuật mở kinh điển như: bộc lộ rốn phổi đòi hỏi cả hai mặttrước và sau khác với mổ mở thường là bóc tách từ rãnh gian thùy; các mạch máu

và phế quản được cắt theo trình tự không như mổ mờ kinh điển là: tĩnh mạch hayđộng mạch trước rồi mới cắt phế quản sau cùng

Sau đây là một số điếm riêng biệt cho từng thùy phối:

a) Cắt thùy trên phổi trái

Phối được kéo về phía sau và phẫu tích tĩnh mạch phối trên, khi phẫu tíchcần chú ý tránh tốn thương nhánh động mạch phân thùy đỉnh phía sau trên của tĩnhmạch phối trên; sau đó tĩnh mạch phổi trên được cắt bằng stapler 2,0mm Bóc táchrãnh liên thùy để tìm động mạch phổi; nếu rãnh liên thùy không hoàn toàn thì từ

mặt phẳng động mạch phổi bóc tách về rốn phổi phía trước đề tiến hành cắt phầnnhu mô phối của rãnh liên thùy Sau đó, nhánh động mạch thùy lưỡi và phân thùysau được bóc tách, kiếm soát từ hướng rãnh liên thùy và hướng tiếp cận từ phía saucủa rốn phổi Sau khi kiềm soát hoàn toàn hai nhánh của phân thùy sau, dùngstapler 2,5mm đê căt hai nhánh mạch máu này Lúc này thùy trên phối di động hơn

và dễ dàne hơn khi bóc tách và kiểm soát phế quân thùy trên, cần lẩy bỏ hạchquanh phế quản thùy trên để dể thao tác và kiểm soát phế quàn cũng như bóc táchnhánh động mạch phân thùy đinh Phế quán thùy trên được tiếp cận và bóc tách haimặt từ phía rốn phổi và phía rãnh liên thùy, sau đó được cắt bằng stapler 3,5mm.Còn lại một hoặc hai nhánh động mạch phân tliùy đinh được bóc tách và cắt bớistapler 2,5mm Sau đó thùy phổi được lấy ra ngoài qua vết mổ nhỏ thao tác

b) Cất thùy trên phổi phải

Cắt thùy trên phổi phái tương đối khó hơn vi phải kiểm soát cả hai rảnh liênthùy lớn và bé Sau khi cắt dây chằng phổi, rốn phổi được bóc tách từ phía sau đểbộc lộ phế quán thùy trên ngay ngả ba với phế quản trung gian Tiếp theo phốiđược vẻn về phía sau và bộc lộ tĩnh mạch phổi thủy trên từ tĩnh mạch phổi trên; cắttĩnh mạch phối thùy trcn bằng staplcr 2,0mm Sau đó, nhánh động mạch phân thùyđỉnh được bộc lộ (nàm phía sau trên của tĩnh mạch phổi trên) và được cắt bằngstaplcr 2,5mm Tiếp đến là phế quản thùy trên được tiếp cận từ phía sau và phíatrước, dề dàng bộc lộ và cắt phế quản thùy trên bàng stapler 3,5mm; nhánh độngmạch phân thùy sau còn lại cũng được bộc lộ và cắt bằng staplcr 2,5mm Sau đó,phần nhu 1T1Ô phối còn lại được cắt bằng stapler 4,5mm và thùy phổi được lấy rangoài

c) Cắt thùy giữa phối phải

Phổi được vén về phía sau, bắt đầu phẫu tích nhánh tĩnh mạch phổi thùygiữa ra khỏi tĩnh mạch phối trên và cắt bằng stapler 2,Omni Sau đó, vén thùy giữaphổi về phía sau và lên trên, bóc tách phế quản thùy giữa và cắt bằng stapler

3,5mm Nhánh động mạch thùy giữa được cắt sau cùng bàng stapler 2,5mm Saucùng, cắt nhu mô phổi vùng rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy bé nếu rảnh liênthùy không hoàn toàn bàng stapler 4,5mm và lấy thùy phổi ra ngoài.

d) Cắt thùy dưới phổi phải và trái

Cắt thùy dưới phổi gần giống nhau cho cá hai bcn Phổi được ven về phíatrước và lên trên, cắt dây chằng phổi dưới, bộc lộ và cắt tĩnh mạch phổi dưới bằngstaplcr 2,0mm Sau đó phối được vén về phía sau và lên trên, bộc lộ phế quán thùydưới đến ngã ba với phế quản thùy giữa (bên phải) hoặc thùy lưỡi (bên trái) theohướng từ phía trước và phía dưới lên; cắt phế quàn thùy dưới bằng stapler 3,5mm.Sau khi cắt phế quán thùy dưới, động mạch phổi thùy dưới và nhánh phân thùy trêncủa thùy dưới dề dàng bộc lộ từ phía trước và phía sau; động mạch được cắt ngayphía trên cho chia của 2 nhánh này bằng stapler 2,5mm Phần phổi còn lại của rảnhliên thùy được cắt bằng stapler 4,5mm Thùy phối được lấy ra ngoài

Cắt thùy phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực đã được nhiều công trìnhnghiên cứu đon trung tâm cũng như đa trung tâm báo cáo nhàm chứng minh tính antoàn và hiệu quả trong điều trị ung thư phối giai doạn sớm; cũng như lợi điểm củaphẫu thuật nội soi như: vết mổ nhỏ thầm mỹ cao, ít đau sau mổ, thời gian phục hồingẩn, rút ngắn thời gian nằm viện Qua đó, đa số các tác già khuyến cáo phẫuthuật nội soi cắt thùy phổi nên được thực hiện trong các trường hợp sau: ung thư

phổi giai đoạn I và II; kích thước u nhỏ hcm 5m (4- 6cm) nằm ở ngoại bicn, không

xâm lấn mạch máu, thành ngực, rãnh liên thủy, cơ hoành và màng ngoài tim; bệnhnhân không xạ trị vùng ngực trước đó; chức năng hô hấp đảm bảo thông khí mộtphổi tốt trong quá trình gây mê phẫu thuật

Ngoài ra, có nhiều báo cáo cho thấy phẫu thuật nội soi với nhiều un

điểm như tính thẫm mỹ cao với vết mổ nhỏ, không banh kéo xương sườn nên

ít đau sau phẫu thuật, thời gian phục hồi ngắn, rút ngắn thời gian nằm viện

1.7 NHŨNG NGHIÊN củ u VÈ PHẪU THUẢT Nõl SOI LÒNG NGUC

• • •

Ở VIỆT NAM.

Phẫu thuật nội soi được áp dụng ở Việt Nam với trường hợp cắt túi mật nộisoi đầu tiên vào ngày 23/09/1992 tại Bệnh viện Chợ Rầy với sự kết hợp giữa nhómphâu thuật viên của Trường Đại học Y Dược thành phô Hô Chí Minh và bệnh viện

Năm 1996 phẫu thuật nội soi lồng ngực được áp dụng cắt thần kinh giaocảm ngực điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay, viêm tắc động mạch ngoại vi mạn tínhchi trên ở bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Chợ Rầy

Đen nay, đã có nhiều bệnh viện như Bệnh viện Chợ Rầy, Bệnh viện BạchMai, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Việt Đức thực hiện được phẫu

thuật nội soi lồng ngực và áp dụng vào nhiều bệnh lý khác nhau [1], [2], [7], [16].

Bệnh viện Bình Dân đã tổng hợp các bệnh nhân phẫu thuật cắt phoi ung thưnội soi lồng ngực hồ trợ (VATS) [25] Kết quà cho thấy trong thời gian 6 năm,bệnh viện đã cắt thùy phổi ung thư qua nội soi hồ trợ cho 25 bệnh nhân trong tổng

sổ cắt phối ung thư là 141 Nam có 11, nữ có 14 bệnh nhân, tuổi trung bình là58,09, phổi phái có 15, phổi trái có 10 Ung thư phổi nguycn phát có 23, ưng thưphồi di căn 2 trường hợp cắt thày là 24, cắt phổi là 1 trường họp [25]

Nghiên cửu của Trần Minh Bảo Luân (2007) thực hiện tại BV Chợ Rầy,Bình Dân áp dụne PTNSLN điều trị các bệnh 70 BN u trung thất với kết quà antoàn không có biến chứng, các phẫu thuật đều lấy được GPB[ 11]

Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam (2008) tại BV Nhân Dân Gia Định trên

25 BN được PTNSLN chẩn đoán u phổi đơn độc có kết quả tốt[19]

Bệnh viện Chợ Rầy(2010) Nguyễn Hoàng Bình và cộng sự đã PTNSLN cắtthùy phổi do UTP cho 10 bệnh nhân và 7 bệnh nhân do các bệnh lý khác, trongnghiên cứu 15 cas không có biến chứng, 2 cas biến chứng phải mổ mở, không có tửvong[2]

Năm 2007 tại Viện Nhi trung ương Lô Quang Nhật đã nghiên círu PTNS

LN điều trị Thoát Vị cơ hoành bẩm sinh trên 89 bệnh nhân cỏ tỷ lệ mổ mở 11,8%,không có tử vong trong PT, thời gian điêu trị trung bình sau mô 14 ngày[20]

Bệnh viện Thống Nhất TP HC'M tác giả Lê Sỹ Sâm (2009) áp dụng PTNSLNchẩn đoán giai đoạn TMN cho 35 BN ung thư phổi nguycn phát không phải tế bàonhỏ, nghiên cứu đã kết luận PTNSLN có khá năng xác định chính xác các giai đoạncủa ung thư phổi không phải tể bào nhỏ Giúp không cần mớ ngực do quá chí địnhphẫu thuật cho 65,7% các trường hợp[24J

Trần Bình Giang Bệnh Viện Việt Đức (2006) đã PTNSLN điều trị ra mồ hôitay cho 17 bệnh nhân với dụng cụ siêu nhó có 2 bệnh nhân biến chứng tràn khímàng phổi sau mổ phái dần lưu lại[6], từ năm 2001-2005 tác giả cũng nghiên cứuPTNSLN trong cấp cứu cho 42 bệnh nhân 4,8% cỏ biến chứng nhiễm trùng thànhngực [7]

Khoa PT tim mạch lồng ngực BV Chợ Rầy từ tháng 1 / 2000-6/2004 có 300bệnh nhân được PTNSLN, Huỳnh Quang Khánh và các cộng sự đã nghiên cứu vàkết luận 08 biến chứng sớm của PTNSLN bao gồm chảy máu, tràn khí màng phôi,.,

và có 01 bệnh nhân tử vong, các nguyên nhân tử vong hàu hết đều lien quan đếngây mê và chỉ định phẫu thuật[9]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA BÀN, THỜI GIAN NGHIÊN cửu

2.1.1 Dổi tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được PTNSLN điều trị UTP tại khoa Ung bướu

BVĐK tỉnh Quảng Ninh trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2012 đến

Tiêu chuẩn loai trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Thông tin bị thất lạc do lưu trữ hồ sơ, hoặc mất thông tin sau khi ra viện

2.1.2 Địa bàn nghiên cứu

Khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quáng Ninh

2.1.3 Thòi gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong khoáng thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2012 đến ngày 31 tháng 12 năm 2013

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚT T

2.2.1 Thiết kế nghiên cúru

Đồ tài được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu mô tả với cuộc điều tra cắt ngang tiến cứu