Cập nhật tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não tối cấp

Giới thiệu chung• Đột quỵ: 80% nhồi máu• Nguyên nhân gây tử vong thứ 3 tại Hoa Kỳ• Dự báo năm 2025: khoảng 1.2 triệu người nhồi máumỗi năm• Việt Nam, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong(chiếm 18% năm 2008)• Chẩn đoán: CT Scanner MRI• Điều trị: Lấy huyết khối cơ học + rtPA tĩnh mạch

PGs.Ts Vũ Đăng Lưu- Gs.Ts Phạm Minh Thông

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường ĐHY Hà Nội

Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai

Cập nhật tiến bộ trong chẩn đoán và

điều trị nhồi máu não tối cấp

Giới thiệu chung

• Đột quỵ: 80% nhồi máu

• Nguyên nhân gây tử vong thứ 3 tại Hoa Kỳ

• Dự báo năm 2025: khoảng 1.2 triệu người nhồi máu mỗi năm

• Việt Nam, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

(chiếm 18% năm 2008)

• Chẩn đoán: CT Scanner/ MRI

• Điều trị: Lấy huyết khối cơ học + r-tPA tĩnh mạch

THIẾU MÁU NÃO CẤP

Sinh lý bệnh:

- Trung tâm: Tế bào không hồi phục

Tiến triển thành ổ nhồi máu

- Chu vi ổ:

+ Các tế bào có thể sống vài giờ nếu thiếu máu+ Khả năng

Hồi phục: nếu được tưới máu lại

Nhồi máu: nếu kéo dài

 Can thiệp điều trị cấp cứu vùng này

CT SCANNER

• “Thăm khám hình ảnh cấp cứu được

khuyến cáo sử dụng trước khi tiến hành bất kỳ một điều trị đặc hiệu nào trong nhồi máu não cấp Chụp CLVT không

thông tin để quyết định điều trị thuốc TSH đường tĩnh mạch (Loại I; mức độ bằng chứng A) * ”

• Loại trừ chảy máu não

• Xác định tổn thương nhồi máu

*AHA/ASA-stroke guide line 2015

• ≥ 6đ: nhiều khả năng phục hồi lâm sàng tốt*

*Stroke, 2008 39(8): p 2388-2391

• ≥ 8đ: có khả năng phục hồi lâm sàng tốt*

Pc-ASPECTS

*Stroke, 2008 39(9): p 2485-90

Chụp CLVT mạch máu não

“Các phương pháp thăm khám hình ảnh mạch máu não không xâm nhập được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán nhồi máu não cấp Nếu không có khả năng thực hiện tại cơ sở, cần sử dụng thuốc TSH đường tĩnh mạch trước, sau đó nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến tuyến cao hơn (Loại I, mức độ A)* ”

*AHA/ASA-stroke guide line 2015

Nam 73T, liệt nửa người T, đén viện 30’, NIHSS 19 đ, ASPECT 9.

Chụp CLVT tưới máu não (Perfusion)

• “Lợi ích của thăm khám hình ảnh CLVT perfusion,

DWI/perfusion trong lựa chọn bệnh nhân điều trị can thiệp vẫn

chưa rõ ràng ( Loại IIb; cấp độ C ) Cần các nghiên cứu ngẫu

nhiên khác để chứng minh thêm*”

*AHA/ASA-stroke guide line 2015

Vùng tổn thương = Lõi (không hồi phục) + vùng nguy cơ (có khả năng hồi phục)

Mismatch: 1,2 (10ml)

V lõi hoại tử: <70ml

CT Perfusion

CBF <10ml/100mg/min CBF < 30%

CBV <2,7ml/1000mg CBV <40%

5 8%

0,57 18%

9 tháng sau

CT Multiphase

• Chụp sau thì Angiography

• Phase 1:

• Đánh giá mạch máu não

từ cung ĐM chủ đến hết vòm sọ

• Chụp xóa nền (trước-sau tiêm)

• Phase 2:

• Chỉ chụp phần sọ não

• Thời gian chụp&chuyển bàn~8s

• Phase 3

• Chụp như phase 2

Menon et al., (2015) Neuroradiology, 000 (0).

Đánh giá điểm bàng hệ

Menon et al., (2015) Neuroradiology, 000 (0) 0-2: kém, 3-4: vừa, 5: tốt

Nữ 56T, khởi phát 8h40’ Vào viện phút thứ 80.

G 14 đ, NIHSS 19 đ

Liệt nửa người phải

ASPECTs ~ 9đ

rtPA phút thứ 105

Bàng hệ trung bình

DSA:phút thứ 165

kéo Solitaire 2 lần, 45’

đạt tái thông hoàn toàn

24h sau

G 15đ, NIHSS 4 điểm, hồi phục hoàn toàn

– Chụp MRI

MRI

• T2*: loại trừ chảy máu não và các ổ vi chảy máu

• DWI: xung khuếch tán -> xác định lõi nhồi máu

• FLAIR: xác định tổn thương nhu mô (giai đoạn muộn)/ mất hình ảnh “flow voids” tại vị trí ĐM tắc

• TOF 3D: xác định vị trí tắc mạch

• PW: xung tưới máu, nên làm

- Loại trừ chảy máu/ Đánh giá vị trí tắc mạch, nguy cơ chảy máu

T2*

Kidwell Stroke 2002; Nighoghossian Stroke 2002; Derex Cerebrovasc Dis 2004

Ứng dụng

• DWI: 30 phút sau khởi phát

• FLAIR: thường muộn (>5h)

– Nghiên cứu của Xu * (gây huyết khối thực nghiệm trên chó, n=20):

• 15% FLAIR (+) tại thời điểm 3 giờ

• 55% FLAIR (+) tại thời điểm 4 giờ

• 80% FLAIR (+) tại thời điểm 5 giờ

• 95% FLAIR (+) tại thời điểm 6 giờ

đột quỵ lúc ngủ/ không rõ khởi phát

*Xu et al, AJNR Neuroradiol, 2014

** Götz Thomalla et al, Lancet Neurology (10), 2011

• ≥ 6đ: có khả năng phục hồi lâm sàng tốt*

L

ASPECTS

*Stroke, 2008 39(9): p 2485-90

MRI TOF 3D

Dựa trên xung T2*, chụp liên tục, Gd (+)

MTT: thời gian chuyển đổi trung bình, CBF: lưu lượng tưới máu não

TTP: thời gian đạt đỉnh, CBV: thể tích tưới máu não

MTT

CBV CBF

TTP

CHT TƯỚI MÁU – DSC

(tiêm thuốc dynamic)

53 YO, M, RT hemiplegia, aphasia, hospitalization at 4h after onset, NIHSS 25p, penumbra +++, LT ICA_MCA occlusion

Case 1

2 passage of Solitaire Stent TICI IIIClots

• mRS 0, after 24 hours

MRI

• Kỹ thuật chụp tưới máu không tiêm Gd

• Dựa vào sự đánh dấu các phân tử nước trong máu

• Ứng dụng tương tự có tiêm thuốc:

– Nhồi máu não cấp/ TIA

– U não

– Các thăm khám khác…

• Đang nghiên cứu từ 2015; một số so sánh với

Perfusion có tiêm thuốc thấy lõi nhồi máu rộng hơn

CHT TƯỚI MÁU – ASL

(đánh dấu động mạch)

• Bệnh nhân nam 77 tuổi, chụp tại thời điểm 8.2 giờ sau đột quỵ

• ADC cho thấy tổn thương thái dương phải, vùng cấp máu ĐM não gi ữa

• ASL cho thấy thể tích lõi nhồi máu (mũi tên) lớn hơn so với lõi

nh ồi máu thực tế trên ảnh Tmax (Perfusion DSC) (đầu mũi tên)

và ảnh FLAIR

Li et al., (2015)

Sau 30 giờ

Liệt nửa người T Hôn mê

Tắc ICA, M1 P NIHSS 22

Chỉ định can thiệp

Thất bại

24hr CT

NIHSS 27 (+5)

Bn nữ 35T, vào viện giờ thứ 8 sau khởi

phát Hôn mê Glasgow 8 điểm

HA 90/60 mmHg, Không rõ liệt khu trú, Chụp MRI 10h44’

Chụp mạch và sau hút lần 1

Hút huyết khối lần 2 và chụp lại

• Bắt đầu12h30’- kết thúc thủ thuật 12h54’

tổng thời gian can thiệp 24ph

Điều trị can thiệp lấy huyết khối

Protocol tại Bv Bạch Mai

Nhập viện Thăm khám ban đầu/ Test/ Điểm NIHSS

Can thiệp nôi mạch lấy

• 1) Điều trị:

– Phối hợp r-tPA và can thiệp trong 4.5 giờ đầu

– Sau 4.5 giờ, chỉ can thiệp lấy huyết khối

– Kết thúc thủ thuật tại thời điểm không quá 6 tiếng sau khởi phát

• 2) Lựa chọn bệnh nhân:

• NIHSS nhập viện 15.87

• ASPECTs nhập viện 6.15

• Thời gian từ khởi phát đến vào viện: 90.3±70,1

• Vị trí tắc: 55% ICA – 40% MCA – 5% BA

• Dụng cụ:

– 75% Stent-retriever (từ 2012: Solitaire, Solitaire 2 – FR, Trevo)

– 16.7% Hút đơn thuần (từ 6/2016: 30 cases - 80% 2b-3 )

– 8.3% Solumbra (15 ca – 50% 2b-3)

• Tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) = 72%

• Phục hồi lâm sàng sau 3 tháng:

– Tốt (mRS 0-2) = 48.4%

– Tử vong = 15.3%

• Biến chứng nặng: 7.2% (chảy máu, thủng mạch, bóc tách…)

CT Scanner control post 24h

• Case 12: 63YO, F, onset symptoms 6h45’

• Arrived Hos 100’

• NIHSS 11p, LT hemiplegia T

ASPECT MRI 4p

1 passage

MRI control after 24h

Case 6: 2 april 2017

81YO, M Acute ischemia stroke, RT hemoplegia, NIHSS 18 points

• 12h49

• 14h22- 14h41

Stent Trevo 4/20

12h30’ 13h20’ 14h12’

Kết luận

• Chụp CLVT dễ tiếp cận, hiệu quả Chụp không tiêm được

• Chụp CHT: khó tiếp cận hơn CLVT nhưng độ đặc hiệu cao, phát hiện sớm tổn thương.

• FLAIR-DWI: ứng dụng khi không rõ thời điểm khởi phát

• Điều trị: kết hợp r-tPA và can thiệp nội mạch

• Lựa chọn bệnh nhân phù hợp, tiêu chuẩn rõ ràng

• Cân nhắc các yếu tố từng trường hợp cụ thể nhằm mở rộng hiệu quả điều trị

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION