Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật tắc hệ thống dẫn lưu não thất ổ bụng

ĐẶT VẤN ĐỀNão úng thủy Hydrocephalus, từ này có nguồn gốc tiếng Hy Lạp, cónghĩa là “nước trong đầu” là tình trạng tích tụ dịch não tủy trong các não thấtquá mức bình thường dẫn đến tình

ĐẶT VẤN ĐỀ

Não úng thủy (Hydrocephalus), từ này có nguồn gốc tiếng Hy Lạp, cónghĩa là “nước trong đầu” là tình trạng tích tụ dịch não tủy trong các não thấtquá mức bình thường dẫn đến tình trạng giãn các não thất, và tăng thể tíchdịch não tủy trong sọ vì vậy làm tăng áp lực nội sọ [1], tuy nhiên tình trạngnày không bao gồm tình trạng teo não Nguyên nhân có thể do rối loạn cácquá trình sinh sản, lưu thông và hấp thu dịch não tủy [2],[3]

Theo một số thống kê tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 1 – 1,5% dân số, bệnhđầu nước bẩm sinh có tỷ lệ 0,9 – 3,5/1000 trẻ sơ sinh sống [4]

Có nhiều cách phân loại bệnh não úng thủy, sau đây chúng tôi đưa raphân loại theo chức năng, não úng thủy thường được chia thành hai loại: thểtắc nghẽn (non-communicating hydrocephalus) và thể thông (communicatinghydrocephalus) [4] Não úng thủy thể tắc nghẽn là hiện tượng tắc nghẽn lưuthông dịch não tủy do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, vị trí tắc xẩy ratrong hệ thống não thất, trước khi dịch được thoát ra khổi hệ thống não thất(lỗ Luschka và lỗ Magedie), đặc trưng bằng giãn hệ thống não thất trước vị trítắc Còn não úng thủy thể thông là không có sự tắc nghẽn lưu thông dịch nãotủy nhưng có sự rối loạn quá trình bài tiết và hấp thu dịch não tủy, đặc trưngcủa thể này là giãn tất cả hệ thống não thất trên và dưới lều [3],[4],[5]

Phương pháp dẫn lưu não thất - ổ bụng là dẫn lưu dịch não tủy từ nãothất xuống ổ bụng nhờ một hệ thống ống làm bằng vật liệu mềm được luồndưới da Phương pháp được thực hiện đầu tiên bởi Kausch năm 1908 [6].Phương pháp này có thể áp dụng điều trị giãn não thất cho các nguyên nhânkhác nhau như não úng thủy, giãn não thất mắc phải do chấn thương, xuấthuyết dưới nhện, lao, u não Thành công của phương pháp dẫn lưu não thất -

ổ bụng gắn liền với sự ra đời và phát triển của các hệ thống van dẫn lưu

Bên cạnh những hiệu quả được ghi nhận từ phẫu thuật dẫn lưu não thất ổbụng [2],[4],[7],[8] thì sự cố (malfunction) của dẫn lưu vẫn đang là một vấn

đề nổi cộm hiện nay Sự cố hay gặp là nhiễm trùng, tắc nghẽn, tụ máu, lộ van,

… điều này làm cho bệnh nhân trải qua nhiều lần phẫu thuật tiếp theo để tháo

bỏ hoặc và thay dẫn lưu [9],[10]

Tắc nghẽn xẩy ra khi dẫn lưu không hoạt động tốt, thường do tắc mộtphần hoặc tắc hoàn toàn Dịch não tủy sẽ ứ lại từ vị trí tắc và nếu không đượcsửa chữa, tất cả các triệu chứng của não úng thủy sẽ xuất hiện trở lại Tắc dẫnlưu có thể xẩy ra ở bất kỳ bộ phận nào, có thể xẩy ra ở đầu gần (đầu cathetertrong não thất), tắc do valve, tắc ở đầu xa (catheter trong phúc mạc) [11] Tắcnghẽn có thể liên quan với tình trạng nhiễm trùng sau mổ, tình trạng lộ van,chảy máu ổ mổ…[7]

Chẩn đoán dựa vào tiền sử phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng, và dấu hiệucận lâm sàng trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT) và phim cộng hưởng từ(MRI) [7]

Phẫu thuật dẫn não thất-ổ bụng vẫn đang được thực hiện phổ biến ở ViệtNam đã làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như góp phần cải thiện đáng kể tìnhtrạng của bệnh nhân não úng thủy Tuy nhiên đến nay một số vấn đề như: đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh, biến chứng và hiệu quả của phươngpháp dẫn lưu não thất-ổ bụng vẫn chưa được làm sáng tỏ Chính vì những lý

do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật tắc hệ thống dẫn lưu não thất - ổ bụng”.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Galen (130-200 sau Công nguyên) đã mô tả về độ mỏng của não và hộp

sọ có liên quan với tình trạng bệnh Trong thời Trung Cổ, Bác sĩ Abul-QasimAl-Zahrawi (Ả Rập) được biết đến trong y văn Abulcasis, đã đề cập đến phẫuthuật thần kinh trong điều trị não úng thủy [12],[14]

Cotugno (1774) đã chứng minh rằng khoang não thất được lấp đầy vớichất lỏng Monro cũng đã minh họa sự hiện diện của các của các lỗ thôngtrong hệ thống não thất [12],[13],[14]

Đến thế kỷ XIX, sự hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của hệ thống nãothất và dịch não-tủy được cải thiện đáng kể

Năm 1859, tìm ra sự hiện diện của lỗ giữa Magendie và hai lỗ bênLuschka Một mốc quan trọng là tập bản đồ giải phẫu cổ điển của Retzius,trong đó mô tả chi tiết các màng não, các khoang dưới nhện, bể chứa và cácnão thất, các lông nhung màng nhện, mô tả gần như toàn bộ lưu thông dịchnão-tủy từ sản xuất đến sự hấp thụ [13],[14]

Quincke (1891) lần đầu tiên chọc dò ống sống để điều trị não úng thủy.Johann Von Mikulic (1850-1905) lần đầu tiên thực hiện việc thoát dịch não-tủy tạm thời từ não thất bên với các khoang dưới màng cứng và dưới màngnhện [12],[13]

 Từ thế kỷ XX đến nay

Năm 1908 Payr, giới thiệu hệ thống thoát nước vào hệ thống mạchmáu Trong năm đó, Kausch sử dụng một ống dẫn cao su để thoát dịch từ nãothất bên vào khoang phúc mạc Phương pháp này đã không nhận được nhiều

sự ủng hộ tuy nhiên vẫn được thực hiện phổ biến ở trẻ bị não úng thủy tại Hoa

Kỳ [15] Trong cuối những năm 1930 và đầu những năm 1940, Putnam vàScarff đưa ra kỹ thuật đốt nội soi đám rối màng mạch đến nay kỹ thuật này đãphần lớn bị bỏ quên [15],[16]

Dandy (1914) đề xuất thoát dịch não thất qua chỗ hẹp cống Sylvius và

kỹ thuật này được cải tiến bởi Stookey và Scarff, mặc dù tỷ lệ tử vong cònkhá cao tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật khoảng 70% Hiện nay kỹthuật này đã được sử dụng tương đối rộng rãi trên thế giới Những nỗ lực đểchuyển hướng dịch não-tủy xuống các khoang xa của cơ thể cũng đượcnghiên cứu và luôn được cải tiến hai vị trí được lựa chọn là tâm nhĩ phải vàkhoang phúc mạc để đặt dòng rẽ tắt [6], [15]

Năm 1952 Nulsen và Spitz cùng với John Holter báo cáo việc sử dụngthành công dòng rẽ tắt điều chỉnh dòng chảy bởi một lò xo và van bi Thờigian này Pudenz và cộng sự sản xuất ra van một chiều bằng silicon [15], [16]

Sự phát triển của hệ thống van kết hợp với các ứng dụng của vật liệu sinh họcmới cho phép sự dẫn lưu an toàn và đáng tin cậy của dịch não-tủy giảm thiểucác biến chứng do sự thoát dịch não-tủy được kiểm soát Ngày nay điều trịnão úng thủy bằng phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng đang là một lựa chọnhàng đầu của các nhà ngoại thần kinh trên thế giới [17] Tuy nhiên, có thểphân ra hai loại: van áp lực điều chỉnh được (giá thành đắt) và van áp lực cốđịnh lúc chế tạo (có ba loại là áp lực cao, áp lực trung bình và áp lực thấp) [7] Những năm 1980 và 1990, sử dụng phương pháp nội soi thông sàn não thấtIII, đóng một vai trò quan trọng trong phẫu thuật thần kinh Peretta và cộng sựnghiên cứu trên 482 trường hợp mở sàn não thất III tỷ lệ thành công 91,7%,

có 2% phải chuyển sang đặt dòng rẽ tắt (Shunt) [18]

1.1.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Việt Nam bắt đầu triển khai phẫu thuật để điều trị não úng thủy theophương pháp dẫn lưu não thất-ổ bụng từ năm 1978 đến nay [19], [20]

Ở Việt Đức, từ năm 2000, Đồng Văn Hệ và cộng sự đã dùng ống nộisoi thực hiện thành công mở thông sàn não thất III cho bệnh nhân giãn nãothất cho kết quả tốt [21]

Năm 2008 Bệnh viện Chợ Rẫy mổ 155 trường hợp kết quả thành công

là 87,1%, biến chứng là 1-3% Nguyễn Quang Bài từ 1974 đến 1996 đãnghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và căn nguyên gây bệnh cũng như đánh giáhiệu quả can thiệp dẫn lưu dịch não tủy theo đường não thất ổ bụng Tuynhiên, kết quả nghiên cứu còn mang tính khái quát, kỹ thuật và ống thông dẫnlưu trong thời gian đó còn lạc hậu và thời gian theo dõi ngắn chỉ hết giai đoạnhậu phẫu, do đó ít có giá trị tổng kết [12], [20]

Năm 2010, Kiều Đình Hùng [22] đánh giá kết quả đặt valve dẫn lưunão thất ổ bụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Năm 2012, Nguyễn Thế Hào [23] đánh giá kết quả dẫn lưu não thất ổbụng trên bệnh nhân giãn não thất mạn tính sau chấn thương Hầu hết cácnghiên cứu này chủ yếu là đánh giá hiệu quả trong thời gian ngắn sau can thiệp,đối tượng đặt dẫn lưu lần đầu và không toàn diện nên ít có giá trị [12]

1.2 Sinh lý dịch não tủy

1.2.1 Dịch não tủy

Dịch não tủy là một chất dịch không màu, thể tích khoảng 90 – 150ml ởngười lớn

Dịch não tủy có 2 chức năng [24],[3]:

- Chức năng dinh dưỡng: Sự ổn định về thành phần của dịch não tủy thamgia vào việc duy trì môi trường bên ngoài cho các tế bào thần kinh Dòng dịchchuyển một chiều của nước não tủy từ não thất đến khoang dưới nhện rồi đổ

vào hệ thống tĩnh mạch không những có vai trò vận chuyển các chất chuyển

hóa có hại cho não mà còn vận chuyển các nội tiết tố thần kinh (neurohormon)

do các tế bào thần kinh (neuron) vùng dưới đồi tiết ra đến mô đích.

- Chức năng bảo vệ: dịch não tủy được ví như một cái đệm nước cho toàn

bộ hệ thống thần kinh trung ương trong một hộp sọ cứng, làm cho não nổi vàkhông bị đụng dập, xoắn vặn khi đầu cử động cũng như khi bị va đập

1.2.2 Tuần hoàn dịch não tủy

Hình 1.1 Tuần hoàn dịch não tủy

(Nguồn: httpyhoccongdong.comthongtinchoc-ong-song-that-lung-lumbar-puncture)

Dịch não tủy được bài tiết ở các đám rối mạch mạc, chủ yếu là đám rốimạch mạc của não thất bên Một lượng nhỏ dịch não tủy được tiết ra từ cácmao mạch của não [24] Lượng dịch não tủy bài tiết khoảng 0,35ml/phút,khoảng 500ml/ngày [25]

Dịch não tủy sản xuất trong các não thất bên, đi qua lỗ Monro để xuống não thất III Từ não thất III, nước não tủy xuống não thất IV qua cống Sylvius

và đi ra khoang dưới nhện qua hai lỗ Luschka (lỗ bên) và Magendie (lỗ giữa).

Dịch não tủy được di chuyển một cách chậm chạp qua bể hành tiểu não

và cầu não, sau đó được bơm lên trên vào khoảng không của lều tiểu não đếnphần dưới của bề mặt đại não Bây giờ nó được di chuyển bên ngoài bề mặtnão và sang hai bên mỗi bán cầu đại não Một ít dịch não tủy được di chuyểnxuống dưới, ở khoang dưới nhện xung quanh tủy sống và chùm đuôi ngựa Sựđập của mạch máu não và tủy sống và sự vận động linh hoạt của cột sống làmcho dịch não tủy được bơm từ từ dạng làn sóng khắp trong hệ thống não thất

và khoang dưới nhện [26]

Dịch não tủy được hấp thu vào máu thông qua các nhung mao màng

nhện (còn gọi là các hạt Pacchioni) Dịch não tủy được hấp thu thông qua

việc tạo thành các hạt không bào Các hạt này có chức năng như những cáivan làm nước não tủy chỉ đi theo một chiều từ khoang dưới nhện vào máutĩnh mạch [24],[26]

1.3 Sinh bệnh lý não úng thủy

1.3.1 Phân loại não úng thủy

Có nhiều cách phân loại não úng thủy [7], [4]

1.3.1.1 Não úng thủy thể tắc nghẽn

Hình 1.2 Não úng thủy thể tắc nghẽn

(Nguồn: httpbenhhocnam.com

Sinh-benh-hoc-va-neu-cac-nguyen-nhan-thuong-gap-cua-hoi-chung-tang-ap-luc-noi-so.html)

Vị trí tắc nghẽn xẩy ra trong hệ thống não thất, trước khi dịch não tủythoát ra khỏi hệ thống não thất, đặc trưng bằng giãn hệ thống não thất trướcchỗ tắc, ví dụ tắc tại não thất III do u tuyến yên, u sọ hầu, hẹp cống sylvius,tắc lỗ luschka và megendie, trong dị tật bẩm sinh Arnold chiari…[4].

1.3.1.2 Não úng thủy thể thông

Hình 1.3 Não úng thủy thể thông

Nguồn: (httpcasemed.case.educlerkshipsneurologyWeb%20Neuroradnph02.htm)

Có đặc điểm giãn tất cả hệ thống não thất trên và dưới lều, tình trạngnày là do tắc nghẽn lưu thông ở khoang dưới nhện, sau khi dịch não tủy rakhỏi lỗ luschka và lỗ megendie Vẫn còn sự thông thương giữa hệ thống nãothất và khoang dưới nhện Nguyên nhân có thể gây ra do viêm màng não, xuấthuyết dưới nhện hoặc vô căn Nguyên nhân có thể tăng sản sinh dịch não tủyquá mức, nhiều hơn khả năng hấp thu bình thường dịch não tủy, nguyên nhân

có thể là u nhú đám rối mạch mạc

1.3.1.3 Não úng thủy áp lực bình thường (normal pressure hydrocephalus)

Là loại não úng thủy thể thông, đặc trưng bởi tam chứng: rối loạn dáng

đi, tiểu không tự chủ, sa sút trí tuệ và có hình ảnh học của giãn hệ thống nãothất trên và dưới lều Lý do gọi là bệnh não úng thủy áp lực bình thường vì:

tại một thời điểm nào đó đo áp lực nội sọ hoặc áp lực mở khi chọc dò thắtlưng sẽ có áp lực trung bình trong giới hạn bình thường, tuy nhiên nếu đo áplực nội sọ liên tục và ghi lại trên biểu đồ sẽ thấy có những sóng cho áp lực nội

sọ tăng Sự tăng áp lực nội sọ không liên tục tác động lên nhu mô não sẽ gâythiếu máu cục bộ nhu mô não và gây giãn não thất Hay gặp ở người lớn tuổi,tuy nhiên cơ chế vẫn chưa rõ ràng và có nhiều bàn cãi [27]

1.3.2 Nguyên nhân não úng thủy [11]

1.3.2.1 Lưu thông dịch não tủy ở khoang dưới nhện bị tắc nghẽn: do viêm

màng não, viêm màng não mủ, lao màng não, xuất huyết dưới nhện, ung thư

di căn màng não, thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm, khối choán chộ nội

sọ (u tân sinh hoặc không tân sinh)

1.3.2.2 Hấp thu dịch não tủy bị khiếm khuyết: do không có hạt màng nhện

bẩm sinh, tăng áp lực hệ thống xoang tĩnh mạch

1.3.2.3 Bất thường dịch não tủy: dịch não tủy được tạo ra nhiều vượt mức

bình thường, với áp lực cao trong u nhú đám rối mạch mạc, tăng áp lực keodịch não tủy, trong u sợi thần kinh sống (neurofibromas)

1.3.2.4 Có thể không xác định được nguyên nhân.

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh não úng thủy

Hậu quả của sự ứ đọng dịch não-tủy trong hệ thống não thất haykhoang dưới nhện là tăng áp lực, tăng thể tích não thất ép lên mô não làm bềdày mô não mỏng dần cuối cùng có thể gây ra các triệu chứng thần kinh như

co giật, chậm phát triển tâm thần và động kinh

Những dấu hiệu này xảy ra sớm hơn ở người lớn do hộp sọ không thể

mở rộng để thích ứng với thể tích chất lỏng tăng bên trong hệ thống não thất

Ở bào thai, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khi bị não úng thủy có "khoảng thích nghi"qua hình thức kích thước vòng đầu tăng nhanh một cách bất thường, khôngbao gồm mặt Áp lực của dịch não-tủy tăng làm cho xương sọ bị đẩy lồi ra

bên ngoài dẫn đến các đường khớp sọ tách xa nhau Một dấu hiệu khácthường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là đặc tính cố định của kết mạc mắt khinhìn xuống tạo nên dấu hiệu "mặt trời lặn"

Áp lực trong sọ cao có thể gây ra chèn ép lên hệ thống não bộ, dẫn đếntổn thương não và các biến chứng khác Tuy nhiên, cùng một bệnh lý nhưng ởmỗi cá nhân bị ảnh hưởng cũng rất khác nhau Nếu các lỗ của não thất thứ tưhoặc cống não bị hẹp hoặc tắc nghẽn, dịch não-tủy có thể tích lũy trong hệthống não thất Tình trạng này được gọi là não úng thủy thể tắc nghẽn và kếtquả là gây tăng áp lực dịch não-tủy

Sản xuất dịch não-tủy vẫn tiếp tục do đó chất lỏng tích tụ trong não thấtngày càng nhiều, gây tăng áp lực làm giãn não thất và nén các mô thần kinhlàm cho bề dầy mô não bị ép mỏng lại dẫn đến tổn thương não Nếu sự nénliên tục sẽ dẫn đến tổn thương không hồi phục

Ở trẻ nhỏ, xương sọ chưa hoàn toàn cố định khi xảy ra não úng thủy, áplực và thể tích não thất cũng có thể làm cho đường khớp sọ giãn rộng, thể tíchhộp sọ tăng lên Các lỗ trong hệ thống não thất và cống não có thể bị tắc tạithời điểm trong bào thai hoặc khi sinh hoặc có thể bị tắc sau này vì một nanghoặc khối u đang phát triển trong thân não chèn ép Não úng thủy thể tắcnghẽn có thể do một số nguy cơ như nhiễm khuẩn thần kinh hoặc chảy máudưới nhện làm ngăn chặn sự lưu thông của dịch não [27]

1.4 Chẩn đoán và thái độ xử trí não úng thủy

1.4.1 Não úng thủy thể cấp tính

Là biểu hiện của tăng áp lực nội sọ cấp tính mà cơ chế bù trừ chưađược hình thành hoặc còn kém Triệu chứng lâm sàng thường rất rầm rộnhưng tình trạng giãn não thất trên triệu chứng hình ảnh học có thể chưanhiều hoặc thậm chí không thấy giãn não thất

+Đau đầu: đau cả đầu, có khi khu trú ở vùng trán hai bên Đau tăng lênvào nửa đêm gần về sáng, đau tăng lên khi nằm và giảm đi với thuốc giảmđau và ở tư thế đứng.

+ Nôn và buồn nôn: bệnh nhân thường nôn vọt, hiếm khi có triệu chứngđau vùng thượng vị, sau khi nôn bệnh nhân thường thoải mái hơn và bớt đau đầu

+ Thay đổi tri giác, hôn mê

+ Phù gai thị: gây giảm thị lực, ám điểm, thay đổi thị lực [4]

1.4.2 Não úng thủy thể mạn tính

Các triệu chứng thường diễn biến thầm lặng, thường xẩy ra trong nhiềutháng, nhiều năm Do cơ chế bù trừ đã được thiết lập, nên có tình trạng thíchnghi với tăng áp lực nội sọ kéo dài

1.4.2.1 Lâm sàng

+ Rối loạn dáng đi: hay gặp trong não úng thủy áp lực bình thường,bệnh nhân thường đứng không vững, có khunh hướng dạng hai chân, khibước đi thường lê hai bàn chân trên sàn nhà, không đưa bàn chân lên caođược, khó khăn trong thay đổi tư thế Phân biệt với bệnh Parkinson và hộichứng tháp nhờ sự phối hợp nhịp nhàng của cử động đánh tay và bước chân.(bệnh não úng thủy không ảnh hưởng tới cử động của tay)

+ Rối loạn tiểu tiện: tiểu tiện không tự chủ là triệu chứng hay gặp, biểuhiện bằng tiểu gấp, không nhịn được tiểu, tiểu nhiều lần, lắt nhắt, cảm giáckhông hết nước tiểu Nguyên nhân gây tình trạng này là do tổn thương cácđường dẫn truyền của các sợi thần kinh cùng cụt bó vỏ gai

+ Sa sút trí tuệ: biểu hiện thường muộn với triệu chứng: giảm trí nhớ,không tập trung được khi làm việc, mất khả năng lập kế hoạch

+ Khiếm khuyết thần kinh cao cấp: giảm sự chú ý, giảm nhận thức

+ Thay đổi hành vi: trầm cảm, dễ tức giẫn, mất khả năng kiềm chế [4].

1.4.2.2 Hình ảnh học

Siêu âm qua thóp: với trẻ sơ sinh

Cắt lớp vi tính (CT- scanner) và cộng hưởng từ (MRI):

Trong khi cả MRI và CT đều có thể đánh giá được hệ thống não thất vàkích thước các cuốn não thì MRI ưu điểm hơn CT trong chẩn đoán nguyênnhân não úng thủy bởi nó cho phép quan sát được các dấu hiệu kèm theo củanão úng thủy, và cung cấp các thông tin bổ sung giúp loại trừ các bệnh lý tiềmtàng khác trong khi chẩn đoán phân biệt Tuy nhiên, CT giá thành rẻ hơn vàphù hợp với mục đích sàng lọc

Não thất to (Ventriculomegaly)

Một tiêu chuẩn trên CT và MRI là não thất giãn to:

+ Sừng trán của não thất bên giãn to, hình quả bóng

+ Nhìn thấy sừng thái dương của não thất bên Bình thường sừng tháidương của não thất bên khó thấy trên CLVT Một số tác giả cho rằng trongnão úng thủy kích thước sừng thái dương của não thất bên (TH) ≥ 2mm

+ Hình ảnh giãn não thất III: Não thất III giãn rộng kết hợp với giãn

sừng trán của não thất bên tạo thành hình ảnh dấu hiệu tai chuột Mickey Một

số tác giả đã đưa ra chỉ số cụ thể để đánh giá tình trạng giãn của não thất III Theo Giáo sư Hoàng Đức Kiệt, đối với người Việt Nam, nếu kích thướcnão thất III > 6mm có thể được coi là tràn dịch não

+ Hình ảnh giãn toàn bộ hệ thống não thất trong trường hợp não úng

thủy lưu thông hoặc tắc các lỗ Magendie, Luschka.

+ Hình ảnh xóa mờ các rãnh cuộn não và rãnh Sylvius.

+ Hình ảnh thấm dịch ra tổ chức xung quanh não thất (thể hiện giảm tỷtrọng ở các vùng não lân cận hệ thống não thất)

Tuy nhiên não thất giãn hơn bình thường có thể gặp ở người cao tuổi dohậu quả của tình trạng teo vỏ não tiến triển; tốc độ giãn tăng lên sau tuổi 60

Nhìn chung, teo não kế thợp với tuổi hoặc giảm trí nhớ do thoái hóa thần kinhcũng góp phần tạo ra sự giãn của cả não thất và các khe cuốn não.

Một số tác giả đưa ra một số chỉ số đánh giá mức độ giãn rộng của sừngtrán não thất bên như:

Tỷ lệ FH ID

Trong đó, FH (Frontal horn): là độ dài chỗ rộng nhất giữa hai sừng tráncủa não thất bên, ID (Internal diameter): là khoảng cách giữa hai bản trongxương sọ cùng mức với FH Bình thường, tỷ lệ này < 40%, trong trường hợp

> 50%, được coi là tràn dịch não

Chỉ số Evans = BPD FH

BPD (Biparietal diameter): đường kính ngang của hộp sọ

Não thất to được xác nhận nếu tỉ lệ Evans lớn hơn 0,31 Nó được tínhbằng cách đo tỉ lệ đường kính lớn nhất giữa hai sừng trán của não thất bên (ởlát cắt mà sừng trán rộng nhất) so với chiều rộng lớn nhất của khoang nội sọ ởmức bản trong xương sọ ở cùng lát cắt đo ở trên

Hình 1.4 Các chỉ số đo trên hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

*Nguồn: Handbook of neurosurgery ed.7 [28]

Teo vỏ não rõ, được xác định bởi sự giãn các khe cuốn não lan tỏa, làbiểu hiện chống lại chẩn đoán não úng thủy thể thông và là yếu tố xác địnhkhả năng kém phục hồi và cải thiện sau đặt dẫn lưu Trong một nghiên cứu, vídụ: khi đo đạc khe cuốn não ở thùy trán hoặc vùng đỉnh có kích thước dưới1,9mm thường đi kèm với sự cải thiện chung khi đặt dẫn lưu Các nghiên cứukhác cũng cho thấy hình ảnh khe cuốn não rộng thường không loại trừ khảnăng cải thiện sau đặt dẫn lưu

Hình 1.5 Giãn não thất và teo não

A - Hình ảnh trên T2WI ở mức não thất bên ở một bệnh nhân Alzheimer cho thấy có sự tăng kích thước hệ thống não thất với sự góp phần của tình trạng giãn các khe cuốn não và giảm thể tích nhu mô não

B - Hình ảnh T2WI ở một bệnh nhân não úng thủy thể thông cho thấy giãn não thất mà không có giãn các khe cuốn não

Tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ

Theo Mark S Greenberg (2010) tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trênCLVT và/hoặc CHT gồm:

Tiêu chuẩn chính:

Chẩn đoán xác định não úng thủy khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:

- Bề rộng của cả hai sừng thái dương não thất bên TH > 2mm Các rãnhSylvius, liên bán cầu, các khe giữa các cuộn não không nhìn thấy

- Bề rộng của sừng thái dương não thất bên TH > 2mm và tỷ lệ FH ID> 0,5

Một số tiêu chuẩn gợi ý đến não úng thủy:

- Sừng trán của não thất bên hai bên và não thất III giãn to như quả bóng

tạo thành não thất “hình chuột Mickey” (bình thường não thất III chỉ là một

thể làm giảm triệu chứng bệnh não úng thủy Những phương pháp này chỉtạm thời nên không có tác dụng điều trị lâu dài Vai trò của phương pháp nàynhư nghiệm pháp đánh giá hiệu quả điều trị, từ đó lựa chọn phương pháp điềutrị phẫu thuật [4], [8], [29].

1.4.3.2 Dẫn lưu não thất ra ngoài [30]

- Trong những trường hợp điều trị bệnh căn không hiệu quả hoặc khôngthể tiến hành như giãn não thất cấp tính trên bệnh nhân chảy máu màng não,nhiễm khuẩn

Những vấn đề đặt ra đối với dẫn lưu ra ngoài:

+ Điều trị tạm thời

+ Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn

+ Khó khăn trong việc đi lại của BN

+ Luôn phải chú ý giữ áp lực nội sọ dương tính

1.4.3.3 Dẫn lưu não thất-ổ bụng [7]

- Trong những trường hợp không có nhiễm khuẩn và dịch não tủy giàu protein

- Phù hợp với mọi loại não úng thủy

- Kỹ thuật:

- Rạch da vùng mạn sườn dài khoảng 3cm

- Luồn catheter giữa 2 đường mổ

- Chọc đưa đầu trên catheter vào trong não thất bên

- Mở phúc mạc Đưa đầu dưới catheter vào trong ổ bụng

- Cố định các đầu catheter

- Đóng các vết mổ

1.4.3.4 Dẫn lưu não thất-tim [29]

Chuẩn bị tư thế tương tự

- Đặt 1 ống dưới da để nối 2 vết mổ

- Mở tĩnh mạch cánh tay, hoặc thân cảnh trong hoặc thân cảnh ngoài, đặtcatheter vào buồng nhĩ phải (cách mắt 33cm)

- Đặt 1 catheter từ não thất đến van rồi nối với tim

1.4.3.5 Phẫu thuật nội soi [31]

Ý định mở thông sàn não thất III đã được thực hiện lần đầu tiên năm

1918 bởi Dandy để điều trị não úng thủy do chít hẹp cống não [32] Năm

1923 Mixter dùng ống nội soi bàng quang nhỏ thực hiện thành công mở thôngsàn não thất III ở một bé gái 9 tuổi được chẩn đoán đầu nước tắc nghẽn.Mixter đưa ống nội soi vào não thất bên sau đó qua lỗ Monro vào não thất III

và tiếp cận với sàn não thất III

Vries (1978) dùng ống nội soi có đường kính nhỏ và nguồn sáng tốt hơn

để mở sàn não thất III cho 5 bệnh nhân tràn dịch não tắc nghẽn Phẫu thuậtthành công và không biến chứng xảy ra, thời gian thực hiện 10 – 15 phút

Từ đấy trở đi đã có nhiều báo cáo của các tác giả khác trong những nămđầu của thế kỷ 21 cũng đã ghi nhận tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi

mở thông sàn não thất III là 62% - 93%

1.5 Điều trị não úng thủy bằng phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng

Hình 1.6 Dẫn lưu não thất ổ bụng

(Nguồn: httpwww.cnsneurosurgery.com.auresourceshydrocephalus)

1.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Gây mê nội khí quản.

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa đầu nghiêng sang bên đốidiện, đầu cao 15 độ

Chọn bán cầu dẫn lưu: thường chọn bán cầu kém ưu thế

Lựa chọn điểm chọc catheter vào não thất bên: có nhiều điểm chọckhác nhau nhưng có một số điểm hay sử dụng sau [29], [33]:

+ Điểm Keen: Là giao điểm của 2 đường thẳng trên và sau vành tai 3cm,

hướng chọc là hướng tới đồng tử bên đối diện

+ Điểm Kocher: là điểm nằm trên đường thẳng đứng dọc và trước khớp trán – đỉnh (Coronal) 1cm, hướng chọc vuông góc với bề mặt não.

+ Điểm Frazier: Là điểm cách đường giữa 3cm và trên u chẩm ngoài

6m, hướng chọc vuông góc với bề mặt não

Hình 1.7 Vị trí chọc catheter vào não thất bên

(Nguồn:

httpwww.seattlechildrens.orgmedical-conditionsbrain-nervous-system-mental-conditionshydrocephalus)

1.5.2 Các loại dẫn lưu và lựa chọn dẫn lưu [7]

1.5.2.1 Các loại dẫn lưu

Có ba loại dẫn lưu

a) Loại không có van áp lực (dây dẫn lưu đơn thuần)

b) Loại dẫn lưu tự điều chỉnh áp lực, đây là loại tốt nhất, nhưng giá thànhcao

c) Loại có van áp lực cố định lúc chế tạo, gồm có ba loại: (áp lực cao, áplực trung bình, áp lực thấp)

+ Van áp lực cao: chỉ hoạt động khi áp lực nước não tủy cao, ưu điểm là ítnguy cơ chảy máu trong sọ do giảm áp lực, nhược điểm dễ tắc dẫn lưu sau mổ+ Van áp lực thấp: cho dịch não tủy chảy qua ngay cả khi áp lực thấp, ưuđiểm là ít bị tắc dẫn lưu, nhược điểm gây chảy dịch não tủy quá nhiều, giảm

áp lực nội sọ nhanh, dễ gây chảy máu nội sọ sau mổ

+ Van áp lực trung bình: cho dịch não tủy ở áp lực trung bình và cao chảy qua

1.5.2.2 Cách chọn dẫn lưu

Khi không có van tự điều chỉnh áp lực thì có thể lựa chon như sau:

- Não thất giãn nhiều: nên chọn van có áp lực cao

- Não thất giãn ít: nên chọn van có áp lực thấp

- Não thất giãn vừa: nên chọn van áp lực trung bình

1.5.3 Kỹ thuật mổ [7]

1.5.3.1 Thì 1: Chọn vị trí rạch da (với người thuận tay phải, bán cầu

ưu thế bên trái)

+ Vùng trán: trán phải, cách cung mày 12cm, cách đường giữa 3cm vềbên phải

+ Ngã ba não thất: điểm trên và sau tai 3cm

+ Sừng chẩm: điểm cách đường giữa 3cm, trên ụ chẩm ngoài 6 – 8 cmRạch da 3cm, tách màng xương, đặt vén da tự động để cầm máu và mở rộngtrường mổ, khoan sọ 1 lỗ, cầm máu xương, bộc lộ màng cứng

1.5.3.2 Thì 2: Mở bụng: có thể mở bụng ở hố chậu phải, mạng sườn phải,

nhưng vị trí dưới sườn phải hay sử dụng nhất

Rạch da 3cm, tách cân cơ, bộc lộ phúc mạc (chưa mở phúc mạc)

1.5.3.3 Thì 3: Tạo đường hầm, luồn dẫn lưu

Dùng trocart luồn dưới da từ vết mổ vùng đầu đến vết mổ vùng bụng.Dây van được luồn vào lòng trocart bằng đây kéo có sẵn

Kiểm tra van, dây dẫn lưu, đuổi khí

1.5.3.4 Thì 4: Đưa ống dẫn lưu vào não thất

Dùng dao điện đơn cực đốt màng cứng và vỏ não sau đó chọc dẫn lưuvào não thất, với mỗi vị trí chọc có các hướng khác nhau

Tại sừng trán: chọc theo giao tuyến của hai mặt phẳng: mặt phẳng thứnhất đi qua 3 điểm (lỗ khoan sọ, hai mấu tai hai bên) mặt phẳng thứ hai: songsong với đường giữa đi qua lộ khoan sọ và gốc mũi

Tại sừng chẩm: đường song song với liềm não theo hướng tới cungmày cùng bên

Tại ngã ba não thất: đường chọc vuông góc với bề mặt hộp sọ, songsong với đường nối giữa hai lỗ tai

Khi chọc hững tay, thì đã vào não thất, rút nòng rẽ thấy nước não tủychảy ra, đẩy vào thêm 1cm

Cố định valve vào dẫn lưu

1.5.3.5 Thì 5: Luồn đầu dưới dẫn lưu vào ổ bụng

Kiểm tra đầu dưới xem có dịch ra không

Rạch phúc mạc, đưa đầu dưới dẫn lưu vào ổ phúc mạc theo hướng lênphía cơ hoành, dưới gan

Khâu vòng phúc mạc bằng chỉ không tiêu

1.5.3.6 Thì 6: Đóng vết mổ

1.6 Những biến chứng sau mổ dẫn lưu não thất-ổ bụng

Trong một nghiên cứu do một nhóm bác sỹ tại Áo thực hiện về đánhgiá hiệu quả của dẫn lưu trong não thất ổ bụng cho thấy tỉ lệ biến chứng sau

mổ phải đặt lại dẫn là 45%, [34] Một nghiên cứu tại Mỹ chỉ ra con số đặt lạidẫn lưu là 40% - 50% ở trẻ em và 29% ở người lớn [35] Trong một nghiêncứu khác, điểm lại một cách hệ thống các nghiên cứu về dẫn lưu trong nãoúng thủy thể thông cho thấy tỉ lệ biến chứng trung bình cộng dồn (pooledmean shunt complication rate) là 38%, có 6% số bệnh nhân có biến chứng đểlại hậu quả vĩnh viễn về mặt thần kinh và tử vong và 22% cần phải phẫu thuậtlần thứ hai [36] Một báo cáo về hậu quả đã được công bố với số lượng bệnhnhân tương đối lớn (55 bệnh nhân) cho kết quả 53% số bệnh nhân cần phảisửa lại dẫn lưu trong với thời gian theo dõi trên 6 năm [29], [37], [38]

Các biến chứng đã được thông báo bao gồm:

+ Tắc dẫn lưu

Khi dẫn lưu không hoạt động tốt, thường do tắc một phần hoặc tắc hoàntoàn Dịch não tủy sẽ ứ lại từ vị trí tắc và nếu không được sửa chữa, tất cả cáctriệu chứng của não úng thủy sẽ xuất hiện trở lại Dẫn lưu có thể bị tắc ở bất

kỳ bộ phận nào của nó [35]

Nguyên nhân tắc dẫn lưu:

Sau khi dẫn lưu não thất, nói chung các triệu chứng tăng áp lực trong sọkhông còn nữa Nếu hệ thống dẫn lưu bị tắc, bệnh nhân sẽ biểu hiện các triệuchứng của tăng áp lực sọ và còn nặng hơn khi chưa thực hiện dẫn lưu não thấtnhư: nhức đầu, liệt vận nhãn, giảm trí nhớ, khả năng tư duy suy kém hẳn Cácnguyên nhân gây tắc hệ thống dẫn lưu có thể là:

Một mảnh nhỏ mô não, một cục máu đông gây tắc hoặc do đầu ống thúcngay vào đám rối mạch mạc

Có thể do dẫn lưu não thất có kết quả và mô não khôi phục bề dày nênđầu ống không còn nằm trong lòng não thất nữa

Có thể tắc do tích tụ protein ở đầu dẫn lưu trong não thất

Có thể khi cột dây để cố định ống vào van do xiết quá mạnh nên ống bịđứt và trôi vào trong ống dẫn lưu hoặc bản thân van có thể bị vỡ do va chạmtrực tiếp nếu bị chấn thương, dù rất nhẹ

Đầu dưới ống dẫn lưu cho vào ổ bụng, có thể bị tắc thường là do mạc nốilớn hoặc giả mạc bám vào

Có thể tắc thứ phát sau viêm hoặc khối u mới xuất hiện

Trong trường hợp não úng thủy thể thông, có khi chính thủ thuật dẫn lưudịch não-tủy ra ngoài não thất lại biến nó trở thành trường hợp não úng thủykhông lưu thông, vì một mãnh nhỏ mô não hay một cục máu đông có thể trôixuống làm tắc kênh Sylvius

Vị trí tắc:

- Tắc đầu ổ bụng do mạc nối lớn bít (phổ biến nhất) [38]

- Tắc trong não thất

- Tắc tại các dụng cụ của dẫn lưu (van, bộ nối )

Triệu chứng của tắc dẫn lưu:

Tất cả các triệu chứng tổn thương thần kinh trước khi đặt dẫn lưu xuấthiện lại

Xử trí:

- Ấn bóng kiểm tra: bình thường bóng đàn hồi, khi tắc sẽ căng chắc hoặc xẹp

- Chọc bóng hút dịch não tủy kiểm tra, làm xét nghiệm

- Bơm thuốc cản quang chụp X-quang kiểm tra vị trí tắc

- Chụp CLVT sọ não kiểm tra

- Bơm rửa dẫn lưu nếu không thông phải mở ra kiểm tra và xử lý

- Nếu vẫn thất bại phải thay dẫn lưu

+ Tụ dịch dưới màng cứng và máu tụ dưới màng cứng

Tụ dịch dưới màng cứng và máu tụ dưới màng cứng là các biến chứngthường gặp nhất trong năm đầu tiên, với tỉ lệ 2-17% Tỉ lệ cao hơn khi tiến hànhchụp định kỳ cắt lớp vi tính sọ não sau mổ Trong hầu hết các trường hợp, nóđược cho là rách các tĩnh mạch cầu khi dẫn lưu hoạt động quá mức Phẫu thuậtlấy bỏ máu tụ được chỉ định cho một số nhỏ các trường hợp bệnh nhân này

Viêm màng não do vi nấm cũng là một nguyên nhân gây não úng thủy, ítgặp và khi chẩn đoán cũng ít khi nghĩ đến nó nên thường bỏ sót

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhân não úng thủy đã được phẫu thuật dẫn lưu nãothất - ổ bụng, có tắc hệ thống dẫn lưu và được phẫu thuật lại tại khoa Phẫuthuật thần kinh - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2016 đến tháng 6/2017 Chẩnđoán xác định dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

+ Não úng thủy đã điều trị bằng phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng+ Tắc dẫn lưu gây não úng thủy

+ Điều trị tắc dẫn lưu bằng phẫu thuật lại (thay toàn bộ hoặc một phầndẫn lưu, thông dẫn lưu, đặt dẫn lưu não thất-tim)

+ Khám lại sau điều trị

+ Bệnh nhân có hồ sơ, bệnh án đầy đủ

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân bị não úng thủy được điều trị theo các phương pháp kháctrước đó: nội khoa đơn thuần, nội soi thông sàn não thất III, nội soi đốt đámrối mạc mạch hoặc các phương pháp thoát dịch não-tủy qua các tuyến: nãothất bên-tâm nhĩ phải (VA shunt), khoang màng phổi (VPL shunt) và thắtlưng-ổ bụng (PL shunt)

+ Bệnh nhân bị tắc dẫn lưu não thất - ổ bụng được điều trị lại bằng phẫuthuật mở thông sàn não thất III

+ Những bệnh nhân không được thăm khám, theo dõi từ khi nhập việnlần đầu tiên hoặc mất liên lạc trong quá trình nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện phương pháp mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian

từ năm 6/2016-6/2017 được lấy trong đối tượng nghiên cứu

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp

thuận tiện

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân não úng thủy

2.3 Các biến số nghiên cứu

Bệnh được tiến hành thăm khám, tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tiênlượng bệnh, tiền sử gia đình, tiền sử bản thân, tiền sử phẫu thuật dẫn lưu nãothất ổ bụng, xét nghiệm máu, dịch não-tủy, chụp CLVT hoặc chụp CHT sọnão, đánh giá tình trạng tắc dẫn lưu

2.3.1 Thông tin chung

2.3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi: chúng tôi phân chia theo 4 nhóm tuổi như sau:

 Nhóm dưới 18 tuổi

 Nhóm 18-40 tuổi

 Nhóm: 41-60 tuổi

 Nhóm trên 60 tuổi

2.3.1.2 Phân bố theo giới tính (nam và nữ)

2.3.1.3 Phân bố theo tiền sử can thiệp phẫu thuật sọ não trước khi đặt dẫn lưu não thất ổ bụng bị tắc

 Tiền sử phẫu thuật sọ não

 Chưa phẫu thuật sọ não

2.3.1.4 Tiền sử mổ dẫn lưu não thất ổ bụng (số lần đã dẫn lưu trước đó) 2.3.1.5 Thời gian sau mổ lần gần nhất tới lúc được chẩn đoán tắc dẫn lưu lần này

 Nhóm 1: Dưới 1 tháng

 Nhóm 2: Từ 1 – 3 tháng

 Nhóm 3: Trên 3 tháng

2.3.1.6 Tình trạng lâm sàng sau mổ lần gần nhất

 Nhóm 1: Hết triệu chứng hoặc còn di chứng nhẹ (tự chăm sóc được)

 Nhóm 2: Tình trạng bệnh nhân cải thiện ít sau mổ (không tự chămsóc được)

 Sốt, rò dịch não tủy, hoặc nhiễm trùng vết mổ

 Xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú

 Giảm tri giác

 Hôn mê

 Với bệnh nhân trẻ em có thể xuất hiện: đầu to, tĩnh mạch dưới da,thóp phồng

2.3.2.3 Tình trạng tri giác của bệnh nhân lúc vào viện

Được đánh giá theo thang điểm Glasgow coma scale

Đáp ứng bằng mắt tốt nhất (E)

Đáp ứng bằng lời nói tốt nhất (V)

Chỉ kêu rên không thành tiếng 2 điểm

Đáp ứng vận động tốt nhất (M)

Đáp ứng chính xác khi kích thích đau 5 điểm

 Nhóm 1: 3 – 8 điểm

Rối loạn dáng đi

Rối loạn tiểu tiện

2.3.3.1 Mức độ giãn não thất trên phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

Giãn não thất bên 1 bên

Giãn não thất bên 2 bên

Giãn não thất III và não thất bên 2 bên

Giãn cống não, giãn não thất III và não thất bên 2 bên

Giãn cống não

2.3.3.2 Hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

Bệnh nhân được chụp phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tại khoachẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức, đây là tiêu chuẩn vàng để xác địnhbệnh não úng thủy

Hệ thống não thất giãn rộng

Não thất “hình chuột Mickey”

Kích thước chiều rộng sừng thái dương não thất bên (TH) > 2mm

Hình ảnh thấm dịch qua thành não thất

2.3.3.3 Hình ảnh vị trí dây dẫn lưu trong não thất

Tắc tại van (tuột chỗ nối)

2.3.4.2 Đánh giá nguyên nhân tắc trong mổ

Đặt dẫn lưu bên đối diện (không rút dẫn lưu cũ)

Thông tắc hoặc thay một phần dẫn lưu

Đặt dẫn lưu não thất - tim

2.3.4.4 Đánh giá việc lựa chọn loại dẫn lưu

Dẫn lưu áp lực thấp (từ 3-5 cm nước)

Dẫn lưu áp lực trung bình (từ 6-9 cm nước)

Dẫn lưu áp lực cao (từ 10-15 cm nước)

Tự điều chỉnh áp lực

2.3.5 Kết quả sau mổ

2.3.5.1 Kết quả gần

a Tai biến trong mổ:

- Chảy máu trong nhu mô não, chảy máu não thất

- Thủng vào khoang màng phổi

- Tụ máu dọc theo đường dẫn lưu

- Thủng tạng rỗng

- Chấn thương tạng đặc, chảy máu trong ổ bụng

- Tổn thương cơ hoành

- Tụ máu dưới da

- Tử vong

b Biến chứng sau mổ:

- Nhiễm trùng - Tắc dẫn lưu

- Chảy máu - Rò dịch não tủy

c Kết quả khi ra viện: (theo bảng đánh giá kết quả sau mổ của tác giả KiềuĐình Hùng năm 2010) [22]

- Tốt: Bệnh nhân hết các triệu chứng tăng áp lực nội sọ, các tổnthương thần kinh phục hồi tốt

- Trung bình: Bệnh nhân hết các triệu chứng tăng áp lực nội sọ, các tổnthương thần kinh không phục hồi hoặc phục hồi không đáng kể

- Kém: Không cải thiện triệu chứng tăng áp lực nội sọ, xuất hiện cácbiến chứng như nhiễm trùng dẫn lưu, tắc dẫn lưu, chảy máu

2.3.5.2 Kết quả xa

Chúng tôi hẹn bệnh nhân khám lại trực tiếp hoặc qua điện thoại Thờiđiểm kiểm tra lại ngay sau khi bệnh nhân ra viện nếu có các biến chứng hoặcsau tối thiểu 3 tháng Kết quả được đánh giá kết quả trên hai phương diện:

a Về lâm sàng đánh giá theo thang điểm GOS (Glasgow outcome scale)với 5 độ:

+ Độ 1: Tử vong

+ Độ 2: Sống thực vật

+ Độ 3: Di chứng thần kinh nặng, cần người chăm sóc và phục vụ

+ Độ 4: Di chứng nhẹ, có thể sống tự lập, không phụ thuộc

+ Độ 5: Hồi phục tốt, có thể trở lại làm việc

Kết quả tốt (GOS: 4 - 5), trung bình (GOS: 3), và xấu (GOS 1 – 2)

b Các biến chứng:

+ Nhiễm trùng

+ Tắc dẫn lưu, lộ dẫn lưu (biểu hiện lâm sàng)

+ Máu tụ: (trên phim CT và/hoặc MRI)

+ Tử vong

2.4 Xử lý số liệu

Số liệu thu được nhập và quản lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

Sử dụng các thuật toán thống kê thường dùng trong y học

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

- Tuổi thấp nhất 16 tuổi, tuổi cao nhất 78 tuổi

- Độ tuổi trung bình 36,1 ± 23 tuổi

- Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 18-40 tuổi chiếm 63,3%

- Nhóm tuổi thấp nhất là dưới 18 tuổi và trên 60 tuổi chiếm 6,7%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

3.2.1 Phân bố theo nguyên nhân mắc bệnh

Bảng 3.1: Bảng phân bố theo nguyên nhân

Nhận xét:

- Trong nhóm nghiên cứu có 15 bệnh nhân chiếm 50% có tiền sử mổkhuyết sọ kèm theo dẫn lưu não thất ổ bụng

- Chỉ có 4 bệnh nhân mổ u não kèm dẫn lưu não thất ổ bụng, chiếm 13,3%

- 13,3% bệnh nhân không phát hiện nguyên nhân giãn não thất

3.2.2 Tiền sử mổ dẫn lưu não thất ổ bụng

3.2.3 Phân bố theo thời gian tắc

<1 1 – 3 >3 0

10 20 30 40 50 60

- Thời gian tắc muộn nhất là 1080 ngày

- Nhóm thời gian tắc trung bình = 250 ngày

3.2.4 Triệu chứng lâm sàng

Đau đầu

Nôn,

buồn

nôn

Dấu hiệu th

- Chỉ có 1 bệnh nhân biểu hiện động kinh chiếm 3.3%

3.2.5 Phân bố theo tri giác bệnh nhân lúc vào

Bảng 3.2: Bảng phân bố theo tri giác bệnh nhân lúc vào

3.2.6 Đánh giá về sự cố khác của dẫn lưu

Bảng 3.3: Bảng phân bố theo sự cố khác của dẫn lưu

- Trong đó nhiễm trùng tại vị trí dẫn lưu có 7 bệnh nhân chiếm 23.3%

- Viêm màng não có 5 bệnh nhân chiếm 16.7%

- Viêm phúc mạc 4 bệnh nhân chiếm 13.3%

- Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 5 bênh nhân xuất hiện ít nhất 2 sự

Hình ảnh giãn não thất Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

- Số bệnh nhân giãn cả 4 não thất là 28 bệnh nhân có tỷ lệ cao nhấtchiếm 93.3%

- Chỉ có 2 bệnh nhân giãn não thất 3 và hai não thất bên

3.3.2 Thay đổi trên hình ảnh CLVT hoặc CHT

Bảng 3.5: Thay đổi trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

Hình ảnh thay đổi Số lượng (BN) Tỷ lệ (%)

Thấm dịch não tủy ra xung quanh não não thất 30 100

Nhận xét:

- Toàn bộ bệnh nhân tắc dẫn lưu vào viện đều có sừng thái dương, nãothất III giãn rộng và thấm dịch ra xung quanh thành não thất chiếm 100%

- Rãnh cuộn não bị xóa xuất hiện ở 26 bệnh nhân chiếm 86.7%

- Hình tai chuột Mickey xuất hiện 24/30 bệnh nhân chiếm 80%

3.3.3 Tỷ lệ sừng trán của não thất bên với bề rộng của vỏ não (FH/ID) Bảng 3.6: Tỷ lệ sừng trán của não thất bên với bề rộng của vỏ não (FH/ID)

Hình ảnh CLVT hoặc CHT Số lượng (BN) Tỷ lệ (%)