Đánh giá kết quả ngắn hạn can thiệp nội mạch tầng chậu – đùi ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do xơ vữa tại viện tim mạch từ năm 2016 đến năm 2017

Các nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 30%tổn thương nằm ở tầng chậu, 70% nằm ở tầng đùi khoeo và động mạch chày, trong đó tổn thương tầng dưới gối chỉ chiếm khoảng 15% [17].. Các yếu tố nguy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng hẹp hoặc tắchoàn toàn lòng động mạch (ĐM) của chi dưới kéo dài, dẫn đến giảm lượng máu tớicho các mô mà động mạch chi phối [1] Đây là bệnh lý mạch máu hay gặp ở chidưới và nguyên nhân thường là do xơ vữa ĐM Bệnh gặp tỷ lệ khá cao trong cộngđồng, theo nghiên cứu của Framingham tỷ lệ hàng năm là 26/10.000 ở nam và12/10.000 ở nữ Theo nghiên cứu của Walters và cộng sự, tỷ lệ BĐMCDMT tại Anh

là 23.6% [2] Tại Mỹ có 8 – 10 triệu người mắc bệnh này với nguy cơ tử vong vàmắc các biến cố tim mạch gấp 3 – 6 lần so với những người không có BĐMCDMT[3] Tại Việt Nam tỷ lệ mắc BĐMCDMT khoảng 1.7% năm 2003 và tăng lên gấpđôi 3.4 % năm 2007 [4]

Bệnh động mạch chi dưới ít gây tử vong nhưng nó ảnh hưởng rất nhiều đếncuộc sống, sinh hoạt, làm việc và lao động của người bệnh, thậm trí trở thành tànphế, là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Có nhiều phương pháp điều trị BĐMCDMT: nội khoa, phục hồi chức năng,ngoại khoa, can thiệp nội mạch Điều trị bằng can thiệp nội mạch ít xâm lấn, do vậy

mà thời gian nằm viện ngắn, hồi phục cơ năng chi nhanh đặc biệt ở những bệnhnhân có nguy cơ cao của phẫu thuật Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quảphương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị BĐMCDMT [5],[6],[7],[8] Tuy vậy,các nghiên cứu này vẫn đánh giá chung toàn bộ hệ động mạch chi dưới.Trong điềutrị can thiệp nội mạch điều trị BĐMCDMT trước hết phải mở thông tầng chậu vàđùi, sau đó mới can thiệp đến tầng dưới gối Các nghiên cứu cũng ít đề cập đếnnhững yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới kết quả điều trị Để đánh giá kết quả cũng nhưtìm hiểu các yếu tố liên quan đến nhóm bệnh lý này chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Đánh giá kết quả ngắn hạn can thiệp nội mạch tầng chậu – đùi ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do xơ vữa tại Viện Tim mạch từ năm

2016 đến năm 2017”với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả ngắn hạn (3 – 6 tháng) can thiệp nội mạch tầng chậu – đùi

ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do xơ vữa tại Viện Tim mạch từ năm 2016 đến năm 2017.

2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị ở những bệnh nhân này.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI [9] [10] [11] [12]

1.1.1 Các động mạch vùng chậu

ĐM chủ bụng đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sốngthắt lưng 4-5 thì chia ra thành hai ĐM chậu gốc phải và trái, gócchia từ 60-80 độ Thông thường khi đối chiếu lên thành bụng chỗchia ngang mức rốn ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và chậu ngoài

ĐM chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐMđùi chung

1.1.2 Các động mạch vùng đùi

Động mạch đùi chung: Chạy tiếp theo ĐM chậu ngoài ở phía sauđiểm giữa dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thìchia thành hai ĐM đùi nông và đùi sâu ĐM đi theo một cung thẳngcong vào phía trong của đầu dưới xương đùi ĐM nằm giữa, thầnkinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong

Động mạch đùi nông: Chạy tiếp theo ĐM đùi chung ở dưới dâychằng bẹn khoảng 4cm, ĐM chạy theo trục của ĐM đùi chung tới lỗgân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo Đường định hướng làđường kẻ nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trongxương đùi Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khéptạo điều kiện thuận lợi cho các mảng xơ vữa hình thành

Động mạch đùi sâu: Tách từ ĐM đùi chung phía dưới dây chằngbẹn khoảng 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này,trước cơ khép ngắn và cơ khép lớn ĐM cấp máu cho các cơ đùi bởihai nhánh lớn là ĐM mũ đùi trong và ĐM mũ đùi ngoài, và cácnhánh xiên

Ở ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của ĐM đùi sâu nốivới các nhánh của ĐM đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điềunày rất quan trọng trong tắc ĐM đùi ở trên ống cơ khép

1.1.3 Các động mạch vùng cẳng chân

Động mạch khoeo: Chạy tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗgân cơ khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận là ĐMchày trước và thân chày mác Ở khoeo ĐM nằm sâu nhất và trongnhất rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm nông nhất vàngoài nhất

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chi dưới (Nguồn:Interventions for Clients with Vascular Problems).

1.2 KHÁI NIỆM BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng giảm tưới máu chi dướinguyên nhân chủ yếu là xơ vữa gây ra hẹp, tắc mạn tính của ĐM tưới máu cho chidưới Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vếtthương, huyết tắc trên ĐM lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nộimạch máu [12], [13]

1.3 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH

Bệnh động mạch chi dưới tăng lên theo tuổi, thường bắt đầu ở tuổi ≥40 Tầnsuất mắc bệnh trên toàn thế giới trung bình từ 3-12% [14] Nghiên cứu NHANES(National Health and Nutritional Examination Survey) giai đoạn 1999-2000 củaHoa Kỳ thực hiện trên 2174 người tuổi trên 40 cho thấy tần suất lưu hành bệnhđộng mạch chi dưới (được định nghĩa là chỉ số cổ chân-cánh tay < 0,9) là 2,5% ởnhóm tuổi 50-59 và 14,5% ở lứa tuổi trên 70 [15] Khảo sát riêng ở những người lứatuổi 50-69 có đái tháo đường hoặc hút thuốc lá cho thấy tần suất lưu hành bệnhđộng mạch chi dưới lên đến gần 30% [16] Các nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 30%tổn thương nằm ở tầng chậu, 70% nằm ở tầng đùi khoeo và động mạch chày, trong

đó tổn thương tầng dưới gối chỉ chiếm khoảng 15% [17]

Bệnh động mạch chi dưới thường là do xơ vữa Các yếu tố nguy cơ của bệnhcũng chính là các yếu tố nguy cơ của xơ vữa ĐM như: tuổi cao, hút thuốc, đái tháođường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng homocystein máu, tăng CRP [14].Theo các nghiên cứu thống kê ở Bắc Mỹ và Châu Âu, hiện có khoảng 27 triệungười mắc bệnh ĐM ngoại biên chiếm khoảng 16% dân số ở độ tuổi trên 60 bị mắcchứng bệnh này [16] Bệnh ĐM chi dưới phổ biến hơn ở nam so với nữ Các nghiêncứu khác nhau cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nam và nữ khác nhau, tùy từng độtuổi Nghiên cứu Rotterdam điều tra 7715 người trên 55 tuổi cho thấy tỷ lệ mắcBĐMCDMT ở nam và nữ là 20.5% và 16.9% [18]

Hình 1.2 Tỉ lệ mắc bệnh động mạch ngoại vi theo tuổi và giới [ 19 ]

(PAD: bệnh động mạch ngoại biên)Tại Việt Nam, cùng với các bệnh ĐM do xơ vữa khác như bệnh ĐM vành,đột quị não thì tỉ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCDMT ngày càng nhiều Theothống kê của Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân bịBĐMCDMT điều trị nội trú tại bệnh viện tăng từ 1.7% năm 2003 lên tới 2.5% vào năm

2006 và 3.4% năm 2007 Theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng (2006) bệnh ĐM chidưới mạn tính chiếm 31.3% các bệnh xơ vữa ĐM nói chung [20]

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân phổ biến nhất của BĐMCDMT là do mảng xơ vữa phát triểngây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, nguyên nhân này chiếm tới 90%.Ngoài ra còn nguyên nhân khác như là: viêm tắc ĐM (thromboangitis obliterans haybệnh Buerger) [21], bệnh Takayasu, do phình mạch, chấn thương hoặc do nang củalớp áo ngoài ĐM [22]

1.4.1 Cấu tạo thành động mạch [ 23 ]

Thành ĐM gồm 3 lớp áo:

- Áo trong (lớp nội mạc) là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía lòng mạch bởimột lớp đơn các tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun (còn gọi là màngngăn chun trong) Giữa 2 lớp này là phức hợp khoảng gian bào.

- Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen, elastin, lớp nàyngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài

- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagen và proteoglycane

Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và mô mỡchứa mạch máu và thần kinh của mạch

Đặc điểm chức năng của lớp nội mô: Quá trình chuyển hóa với việc tạo rachất Prostacycline, kháng yếu tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dướinội mô

- Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch

- Chống đông bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô liên kết dướinội mô

Trong tổn thương ĐM, sự mất chức năng hay cấu trúc giải phẫu bình thườngcủa lớp nội mô dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối

1.4.2 Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch

Từ rất lâu, y học đã chỉ ra rằng nguyên nhân gây VXĐM là do chấtcholesterol Dùng siêu ly tâm người ta có thể phân tách lipid thành các lớp có tỷtrọng khác nhau tùy theo tỷ lệ giữa lipid và protein, bao gồm LDL (Low DensityLipoprotein), HLD (High Density Lipoprotein) và VLDL (Very low DensityLipoprotein) LDL là dạng cholesterol được gan đưa ra máu để cung cấp cho các tếbào, sau khi nhu cầu đã được thỏa mãn, lượng cholesterol thừa trong máu sẽ trở vềgan dưới dạng HDL Nồng độ cholesterol trong máu tăng lên, trong đó đáng chú ýnhất là dạng LDL, là một yếu tố nguy cơ tạo mảng vữa xơ ở thành ĐM Tuy nhiênphải có nhiều yếu tố phối hợp thì cholesterol mới tích đọng vào thành mạch để gâymảng vữa xơ [24], [25], [26]

Có nhiều giả thuyết về hình thành mảng xơ vữa Một định nghĩa được tổchức Y tế thế giới đưa ra vào năm 1958 vẫn giữ nguyên giá trị cho đến ngày nay:

VXĐM là sự phối hợp của nhiều thay đổi lớp nội mạc của các ĐM Những thay đổi này đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mảng xơ vữa (atheromas) với thành phần chủ yếu là cholesterol, tiểu thể lipid, các thực bào mỡ, tổ chức xơ và lắng đọng canxi.Các mảng vữa xơ này nằm giữa lớp nội mạc và lớp trong của áo giữa.Tuy nhiên, định

nghĩa này chỉ đề cập đến các đặc điểm có tính chất mô tả tổn thương chứ không đề cậpđến các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của VXĐM Cần phân biệt VXĐM(atherosclerosis) với xơ cứng tiều ĐM (arteriosclerosis): là quá trình dày và thoái hóahyaline ở các sợi cơ của lớp giữa, chủ yếu ở các tiểu ĐM; và với xơ cứng lớp áo giữaMonckeberg đặc trưng bởi lắng đọng canxi ở lớp thành các ĐM kích thước vừa, xảy ra

ở người trên 50 tuổi Thương tổn canxi thường có dạng vòng, dễ dàng sờ được bằng tay

và rất cản quang [27], [28]

Hình 1.3 Quá trình hình thành và phát triển mảng xơ vữa [ 29 ]

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.5.1 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh động mạch chi dưới phổ biến ở những người lớn tuổi, nam giới, giađình mắc bệnh VXĐM và những người có các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Cácyếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh động mạch ngoại biên cũng tương tự như các yếu tốnguy cơ của bệnh tim mạch, bao gồm: hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng

lipid máu, homocysteinemia và hội chứng chuyển hóa [16],[30] Ngoài ra còn cócác nguyên nhân hiếm gặp khác như bệnh tạokeo, viêm động mạch

do nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tăng độ nhớt và tăng đông máu, [15],[30] Hội Tim mạch học Hoa Kỳ và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ định nghĩanhững đối tượng sau thuộc nhóm nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới [31]:

- Tuổi ≥ 70

- Tuổi 50 - 69 có tiền sử hút thuốc lá hoặc đái tháo đường

- Tuổi 40 - 49 bị đái tháo đường và kèm theo ít nhất 1 yếu tố nguy cơ của VXĐMkhác

- Triệu chứng gợi ý đau cách hồi khi gắng sức và đau khi nghỉ

- Bất thường khi khám mạch chi dưới

- Người có bệnh lý xơ vữa tại vị trí khác (động mạch vành, động mạch cảnh, động mạchthận)

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên [ 15 ]

Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng, BĐMCDMT thường xuất hiện vào khoảng

50 – 60 tuổi Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc BĐMCDMT càng cao Vì vậy, bệnhnày thường phổ biến hơn ở những nước có dân số già Tuổi trên 70 là một yếu tố nguy cơđộc lập của bệnh động mạch chi dưới, trong khi các đối tượng trẻ hơn thường do các yếu

tố nguy cơ khác, hay gặp nhất là hút thuốc [32] Tuy nhiên, chỉ một nửa trong số nhữngngười lớn tuổi bị bệnh động mạch chi dưới biểu hiện triệu chứng vì những bệnh nhânnày thường mắc các bệnh kèm theo làm giảm khả năng đi lại Nghiên cứu của Criqui sửdụng các phương pháp không xâm lấn để chẩn đoán BĐMCDMT cho kết quả: tuổi càng

cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao Tỷ lệ mắc BĐMCDMT trong nghiên cứu là 2.5% với độtuổi dưới 60; 8.3% ở độ tuổi 60-90 và tăng lên 18.8% ở người trên 70 tuổi [33] Tại ViệtNam, độ tuổi trung bình bị BĐMCDMT do xơ vữa động mạch là 60.1 ± 15.9 và có15.6% bệnh nhân dưới 40 tuổi [34].

1.5.1.2 Giới

Bệnh động mạch chi dưới phổ biến hơn ở nam giới Các nghiên cứu khác nhaucho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nam và nữ khác nhau, tùy từng độ tuổi Nghiên cứuRotterdam điều tra 7715 người trên 55 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nam và

nữ là 20.5% và 16.9% [18] Tuy nhiên một số nghiên cứu lại chỉ ra rằng không có sựkhác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ [19]

1.5.1.3 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá (HTL)có mối tương quan chặt chẽ với bệnh tim mạch, cơ chếcủa hút thuốc với VXĐM vẫn chưa được hiểu rõ Nhưng ảnh hưởng của nó baogồm: tổn thương nội mô, tăng sinh cơ trơn mạch máu, huyết khối vi mạch, tăngtrương lực giao cảm, tăng tình trạng viêm và rối loạn các chuyển hóa

Mối liên hệ này đã được thừa nhận từ những năm 1911,trongnghiêncứu của Erb chỉ ra rằng bệnh nhân HTL có tỷ lệ xuất hiệnđau cáchhồi tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân không HTL, mối liênquan giữa HTL và bệnh động mạch chi dưới thậm chí còn rõ rànghơn so vớibệnh động mạch vành Hơn nữa tuổi trung bình đượcchẩn đoán bệnh độngmạch chi dưới ở nhóm HTL còn sớm hơn đến

cả một thập kỷ so vớinhóm không hút thuốc [15],[35],[36]

Nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng, nguy cơ bị bệnh động mạch chi dướiliên quan trực tiếp đến lượng thuốc lá mà bệnh nhân đã hút, tăng 1.4 lần với mỗi 10điếu thuốc/ngày [37] Bệnh nhân hút số lượng càng lớn thì mức độ bệnh càng nặng,khả năng tái tưới máu kém hơn và tăng nguy cơ cắt cụt Tỷ lệ tử vong theo dõi sautái tưới máu mạch chi dưới cũng tăng lên

Bỏ hút thuốc làm giảm tỷ lệ cắt cụtso với nhóm vẫn tiếp tục hút, nhưng tỷ lệmắc bệnh động mạch chi dưới ở những đối tượng này vẫn cao hơn nhóm chưa từnghút thuốc [36],[37] Bỏ thuốc lá cũng làm giảm tỷ lệ tắc cầu nhân tạo sau phẫu thuậtbắc cầu Tuy nhiên, tỷ lệ này rất hạn chế ởnhững người giảm số lượng thuốc lá sovới những người bỏ hẳn [38].

1.5.1.4 Đái tháo đường

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: Đái tháođường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết thường xuyên dưới tácđộng của nhiều yếu tốngoại sinh và di truyền [15],[35],[39],[40].Bệnh thường gặp ở những người béo phì.Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi

và gặp nhiều hơn ở những nước công nghiệp phát triển Do rối loạnchuyển hóa đường kéo theo những rối loạn chuyển hóa mỡ ĐTĐ làmột bệnh, đồng thời cũng là một yếu tố nguy cơ của VXĐM ĐTĐ làyếu tố nguy cơ gây bệnh mạch vành tương đương với bệnh mạch máu ngoại biên.Bệnh nhân bị ĐTĐ thường có bệnh động mạch cao hơn và kết quả điều trị thấp hơn

so với những người không mắc bệnh ĐTĐ

Theo một nghiên cứu ở Phần Lan trên những người bị ĐTĐ

độ tuổi từ 30 - 59 tuổi thấy tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh độngmạch cao gấp 3,4 lần ở nam và 5,7 lần ở nữ so với nhóm chứng.Nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân bị ĐTĐ cao hơn từ 15 - 46 lần sovới những bệnh nhân không bị ĐTĐ, tổn thương thường xuất hiệnsớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn Cơ chế tổn thương là tắc mạch

do VXĐM ở các ĐM vừa và nhỏ lẫn rối loạn nuôi dưỡng ở các maomạch nuôi dưỡng mạch máu rồi gây nên tắc mạch [15],[35],[39],[40]

Kiểm soát đường máu kém cũng làm tăng nguy cơ VXĐM Một phân tíchgộp gồm 13 nghiên cứu cho thấy tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng 26% nguy cơ timmạch ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơ cắt cụt chi, và tử vong theo dõi sau tái tưới máu

1.5.1.5 Rối loạn lipid máu

Rối loạn Lipid máu làm tổn thương các tế bào nội mô của thành ĐM dẫnđến hình thành tổn thương xơ vữa Trong đó LDL-C là một nguyên nhân chính dẫnđến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thành mạch Theo nghiên cứuFramingham, tăng cholesterol máu >270mg/dL làm tăng gấp hai lần nguy cơ đaucách hồi so với người bình thường Thông báo của nghiên cứu NHANES [15] cho thấytrên 60% người mắc bệnh ĐM chi dưới có tăng cholesterol máu và tỷ lệ này là 77%trong nghiên cứu PARTNERS [16] Các yếu tố cholesterol toàn phần tăng, LDL-C vàtriglyceride tăng đều là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh động mạch chi dưới.Nhưng trong nghiên cứu Edinbourg ghi nhận có mối tương quan nghịch giữa nồng độHDL-Cholesterol với cơn đau cách hồi.Cơ chế xơ vữa mạch chưa được hiểu biết đầy

đủ nhưng người ta thấy rằng tỉ lệ HDL-C thấp thường kết hợp với tăng tỉ lệ LDL-Cnhỏ, đậm đặc và liên quan đến sự xuất hiện các yếu tố gây xơ vữa mạch khác Ngoài

ra kích thước của LDL-C cũng ảnh hưởng đến VXĐM, càng nhiều lipoprotein có tỉtrọng nhỏ thì càng có nguy cơ cao đối với bệnh động mạch chi dưới

1.5.1.6 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) làm thay đổi phức tạp cấu tạo thành ĐM, làm tổnthương chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạchmáu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa của ĐM [41] THA là yếu tố nguy cơ quantrọng nhất của VXĐM Nghiên cứu Framingham trong 26 năm cho thấy nguy cơtương đối của BĐMCDMT ở người THA là 2.5 với nam và 3.9 với nữ [42] Ở Hoa

Kỳ, tỷ lệ bị THA ở người lớn chiếm khoảng 30% Nguy cơ tiến triển triệu chứngđau cách hồi ở những người THA cao gấp 2 lần so với những người không cóTHA.Tuy nhiên, những người có chỉ số ABI bất thường, tỉ lệ THA theo nghiên cứuRotterdam là 60% [18] Mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh động mạch chi dưới vàTHA ở những bệnh nhân trên 60 tuổi được khẳng định rõ ở những đối tượng khôngđược điều trị hoặc không khống chế được huyết áp [43]

1.5.1.7 Tăng Protein C phản ứng và nhiễm trùng

Sự hình thành và tiến triển mảng xơ vữa được coi là kết hợp với sự viêmtrong lòng mạch Người ta thấy có sự tăng nồng độ CRP (CRP-C Reactive Protein),fibrinogen, interleukin-6 và bạch cầu ở những người có VXĐM CRP tham gia vàoquá trình viêm tại chỗ trong lòng ĐM và các mô khác (mô mỡ) dẫn đến hình thànhmảng xơ vữa Trong nghiên cứu về sức khỏe phụ nữ, những người có mức CRP cao

có nguy cơ tăng gấp 2-7 lần bị đột quỵ, 3-7 lần bị nhồi máu cơ tim và 4-5 lần bịbệnh động mạch chi dưới [41] Trong nghiên cứu Physician’s Health Study, Ridker

và cộng sự thấy tăng CRP làm tăng 2,1 lần nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới

và làm tăng mức độ nặng của bệnh, trong đó nhóm đối tượng phải phẫu thuật mạch

có mức CRP cao nhất [44]

1.5.1.8 Tăng homocystein máu

Gần đây các nhà khoa học đã tìm ra một nhân tố mới liên quan tới bệnh độngmạch chi dưới, đó là homocystein Người ta nhận thấy rằng tăng homocystein máu

là một yếu tố nguy cơ độc lập của phát triển mảng VXĐM Graham IM và cộng sự[45] cho thấy tăng homocystein máu làm tăng 2 – 3 lần nguy cơ VXĐM Khoảng 30

- 40% người mắc bệnh có tăng homocysteine, không giới hạn độ tuổi Homocysteindường như làm tăng nguy cơ tiến triển của bệnh động mạch chi dưới Đây là mộtyếu tố nguy cơ mới đang tiếp tục được nghiên cứu

1.5.1.9 Tiền sử gia đình và các yếu tố di truyền

Những người có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch có khả năng mắc bệnhđộng mạch chi dưới cao hơn Nguy cơ mắc bệnh liên quan đến yếu tố gia đình khibệnh nhân xuất hiện tình trạng xơ vữa ở tuổi còn rất trẻ Tuy nhiên, bệnh động mạchchi dưới không do gen riêng rẽ quyết định mà do rất nhiều gen tương tác với nhau

và tuơng tác với yếu tố môi trường[46]

1.5.2 Các yếu tố nguy cơ gây tái hẹp sau đặt stent

Yếu tố nguy cơ cho quá trình hình thành sự tái hẹp hiện nay đã được chứngminh rõ ràng Không kể các vấn đề chủ quản của người bệnh (bỏ thuốc, dùng thuốc

không đúng phác đồ, không theo dõi định kỳ, ), của thầy thuốc (chiến lược canthiệp không đúng, theo dõi và quản lý sau can thiệp không chặt chẽ ) thì yếu tốnguy cơ sự tái hẹp được chia làm 2 nhóm chính là nhóm nguy cơ từ toàn trạngngười bệnh và nhóm nguy cơ từ tại chỗ tổn thương [47].

Nhóm yếu tố nguy cơ toàn trạng người bệnh bao gồm mắc bệnh ĐTĐ, HTL,

nữ giới, tăng protein phản ứng C, lipoprotein (viêm nhiễm trùng cấp hoặc mạntính), tăng yếu tố von Willebrand, tăng PAIA (plasminogen activator inhibitor -1antigen) trong đó 2 yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng rõ rệt nhất là ĐTĐ và HTL, gây

ra rối loạn nặng chức năng nội mạc mạch, tăng kết tập tiểu cầu[48]

Nhóm yếu tố nguy cơ tại chỗ tổn thương bao gồm đường kính mạch máu,chiều dài tổn thương, tính chất mảng xơ vữa, tình trạng lưu thông của phần mạch máuphía hạ lưu (run-off) và tình trạng lòng mạch được phục hồi lưu thông sau khi canthiệp Khi đường kính mạch máu càng nhỏ, chiều dài tổn thương càng lớn, mảng xơvữa càng cứng, lưu thông hạ lưu càng kém và đường kính lòng mạch được tái thôngcàng nhỏ thì khả năng tái hẹp - tắc của mạch máu càng cao[49], [50], [51]

1.5.2.1 Hút thuốc lá

Hút thuốc lHTLá là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự tiến triển của bệnhđộng mạch chi dưới, gây triệu chứng đau cách hồi, nó ảnh hưởng dai dẳng theo tuổi.Hút thuốc gây tăng tỷ lệ cắt cụt chi và làm giảm tác dụng của thuốc chống ngưng tậptiểu cầu ở những bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới đã can thiệp [37] HTL nhiều 10điếu / ngày hoặc hơn có tỷ lệ tái hẹp trong stent cao hơn người không hút và hút ít dưới

10 điếu / ngày [52] Nhưng theo nghiên cứu của tác giả Martin Schillingeer tỷ lệnghiện thuốc lá ở nhóm tái hẹp (15,0%) và không tái hẹp (31,0%) không có sự khácbiệt (p=0,08) Theo Dona T thì nghiện thuốc lá là một trong những yếu tố dự đoán táihẹp sau can thiệp (OR = 4,5; 95% CI 1,41-14,4; p=0,01) [53]

1.5.2.2 Đái tháo đường

Mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường và BĐMCDMT chưa rõràng, nhưng các nghiên cứu nhận thấy rằng bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa làm

tăng nguy cơ tiến triển bệnh động mạch chi dưới [54] Trong nghiên cứu của Hoorn,21% bệnh nhân đái tháo đường có ABI < 0,9, giảm biên độ mạch ở cổ chân hoặc cótiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên Những bệnh nhân dung nạp glucose bìnhthường tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới là 12,5%; rối loạn dung nạp đường tỷ lệmắc là 19,9%; nhưng bệnh nhân đái tháo đường thì tỷ lệ lên đến 22,4% - theo tácgiả Maca T (2007) Tại Mỹ nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp15-40 lần người bình thường Theo báo cáo của Trần Đức Hùng thì đái tháo đườngkhông liên quan đến tái hẹp [ 6 ], [ 55 ]. Điều trị tiểu đường tốt bằng các thuốc sẽ làmgiảm nguy cơ phải đặt lại stent cũng như làm giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent [56].

1.5.2.3 Rối loạn lipid

Rối loạn lipid (RLLP) máu dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành

ĐM dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa Theo Trần Đức Hùng, RLLP máu làm tăngnguy cơ tái hẹp lên 8 lần so với người không rối loạn lipid máu (OR=8, p<0,05),cholesterol máu toàn phần của nhóm tái hẹp cao hơn nhóm không tái hẹp có ý nghĩathống kê với p<0,05 [6] Theo Dona T thì tăng cholesterol máu là một trong những yếu

tố dự đoán tái hẹp sau can thiệp (OR = 4,85; 95% CI 1,35-17,38; p=0,015) [53]

1.5.2.4 Không tuân thủ điều trị

Đây là một trong những vấn đề chủ quan của người bệnh Tại Việt Nam,quản lý và theo dõi người bệnh nhiều khi còn lỏng lẻo, chưa có sự sát sao trong quátrình theo dõi, cũng như sự nhận thức của người bệnh về tầm quan trọng của việcdùng thuốc, bỏ thuốc lá sau khi can thiệp đặt stent Do đó, tỉ lệ bỏ thuốc điều trị vẫncòn xảy ra Đây cũng là yếu tố nguy cơ gây tái hẹp hoặc tắc stent

1.5.2.5 Loại stent (stent phủ thuốc/ không phủ thuốc)

Tỷ lệ tái hẹp ở stent phủ thuốc là ít hơn stent không phủ thuốc cho những tổnthương < 14cm, tỷ lệ sống sót cao hơn đáng kể cũng như ít tác dụng phụ hơn [57]

Nghiên cứu hiệu quả của stent phủ thuốc Feiring A.J và cộng sự (2010)nghiên cứu 106 BN (118 chi) thiếu máu chi dưới trầm trọng tổn thương dưới gốiđược đặt stent phủ thuốc cho kết quả tốt: sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ cắt cụt tích lũy là

6 ± 2%, tỷ lệ tái hẹp phải can thiệp lại ở mạch đích là 15% [58]

So sánh hiệu quả của stent phủ thuốc và stent thường, Van O.H và cộng sự(2013), đánh giá kết quả đặt stent phủ thuốc sirolimus và stent thường với tổnthương dưới gối: sau 1 năm, stent phủ thuốc có tỷ lệ lưu thông mạch sau can thiệplần đầu (80,6%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với stent thường (55,6%), p =0,004 Tuy nhiên, tỷ lệ bảo tồn chi giữa 2 nhóm không có sự khác biệt (98,4% sovới 96,8%, p = 0,61) [59].

Điều trị bằng stent có màng phủ: Karkos C.D và cộng sự (2007), sử dụngstent có màng phủ cho kết quả tốt, tỷ lệ lưu thông mạch sau can thiệp lần đầu ở cácthời điểm sau can thiệp 6, 12 tháng đều là 89,3% [60]

1.5.2.6.Chiều dài của stent

Theo nghiên cứu của Dierk Scheinert và cộng sự cho thấy tỷ lệ đứt gãy ởstent có chiều dài < 8 cm là 13.2%, chiều dài của stent từ 8 – 16cm là 42.4%, và52% ở những stent có chiều dài > 16cm Điều này gây nên tình trạng tái hẹp trongstent khoảng 34% và làm tăng cao tỷ lệ tái hẹp cũng như tắc lại trong stent [49]

1.6 CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU MẠN TÍNH KHÁC KHÔNG DO XƠ VỮA 1.6.1 Bệnh Takayasu [ 61 ]

- Là bệnh viêm mạch máu thâm nhiễm bạch cầu hạt mạn tính

- Bệnh mạn tính gây xơ hóa dầy thành mạch – tạo thành hẹp hoặc phá hủy lớp áogiữa gây phình động mạch

- Tổn thương lan tỏa trên ĐM chủ và nhánh ĐM chủ

Tiêu chuẩn chẩn đoán của American college of Rheumatology năm 1990:

o Tuổi khởi bệnh < 40

o Triệu chứng cách hồi

o Mạch cánh tay yếu

o Khác biệt HA hai tay >10 mmHg

o Âm thổi ở ĐM dưới đòn hoặc ĐM chủ

o Tổn thương trên hình ảnh chụp mạch máu

Chẩn đoán ≥ 3 trong 6 tiêu chuẩn

1.6.2 Bệnh Buerger [ 62 ]

- Do sự hiện diện của khối máu đông phối hợp với viêm làm hẹp các ĐM nhỏ và vừacũng như các tĩnh mạch của chi làm hạn chế lượng máu cung cấp dẫn đến hoại tử

- Rối loạn đã được xác định là phản ứng tự miễn dịch được kích hoạt khi có nicotine

- Bệnh có liên quan chặt chẽ với việc sử dụng thuốc lá

- Thường gặp ở nam giới độ tuổi từ 20 – 40

Chẩn đoán dựa vào 5 tiêu chí:

o Tiền sử HTL

o Xuất hiện trước 50 tuổi

o Tắc các ĐM vùng dưới gối

o Hoặc liên quan đến chi trên hoặc là viêm tĩnh mạch di chuyển

o Không có các yếu tố nguy cơ VXĐM khác ngoài việc HTL

1.6.3 Hội chứng Raynaud [ 63 ]

- Là hiện tượng xảy ra do co thắt ĐM ngoại vi, nguyên nhân dẫn đến tái nhợt biểuhiện bởi sự xanh tím, đau và có thể mất cảm giác, hiếm khi gây loét ở các đầu ngóntay, chân

- Chỉ có thể được chẩn đoán khi có tiền sử trước đó, thường là có biểu hiện các vếtchấm lốm đốm hoặc xanh tím ở đầu ngón chân tay khi gặp lạnh

Chẩn đoán khi có các tiêu chí sau:

o Có tiền sử biểu hiện của hội chứng Raynaud

o Có tiền sử xác định tần suất và mức độ nghiêm trọng trong đợt tấn công của bệnh

o Tiền sử HTL

o Tiền sử bệnh hiện tại và xem xét bệnh hệ thống để loại trừ các nguyên nhân thứphát như bệnh mô liên kết

o Tiền sử gia đình có người bị Raynaud, và bệnh lý về mô liên kết

o Loại trừ các dấu hiệu của bệnh lý mạch máu ngoại vi đi kèm hoặc bệnh của mô liênkết

1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.7.1 Triệu chứng cơ năng

- Cơn đau cách hồi [35 ],[64 ]: Đây là những cơn đau ở hạ lưuvùngtổn thương, có tính chất bó chặt chân lại như bị chuột rútkhi bệnh nhân đi đượcmột quãng đường nhất định, làm bệnhnhân không thể đi tiếp được mà phảidừng lại để nghỉ Thời gianđầu đi được quãng đường dài hơn và nghỉ ít hơn,về sau đi đượcquãng đường ngắn hơn và phải nghỉ dài hơn Triệu chứngxuấthiện tại hông, đùi là tổn thương tại ĐM chủ chậu, xuất hiệntại bắpchân là tổn thương tại ĐM đùi hoặc khoeo

- Mỏi hai chân [35],[64]: thường xảy ra ở giai đoạn đầu, và thường làdấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi

- Cảm giác lạnh chân [35],[64]: thường chỉ có giá trị khi nó xuất hiện

ở một bên và da bên đó bị tái nhợt đi Giai đoạn nặng có thể thấyloét, hoại tử chân, thường lan từ phần ngọn là các đầu ngón chânvào bàn chân

- Tùy thuộc vào vị trí đau có thể gợi ý đến chẩn đoán định khu vị trí tổn thương ĐMnhư:

o Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương ĐM vùng chủ chậu

o Đau ở bắp chân: tổn thương ĐM vùng đùi khoeo

o Đau ở bàn chân: tổn thương ĐM vùng cẳng chân

Đau cách hồi ở bệnh nhân thiếu máu chi dưới mạn tính Đau cách hồi ở bệnhnhân thiếu máu chi dưới mạn tính do bệnh động mạch chi dưới cần phải được phânbiệt với những bệnh lý khác cũng có đau chi dưới khi gắng sức, còn gọi là “giả đaucách hồi” Ở những bệnh nhân đau cách hồi do thiếu máu chi dưới mạn tính trong bệnhcảnh bệnh động mạch chi dưới có đặc điểm giảm hoặc hết đau khi nghỉ ngơi hay đứnglại và quãng đường bệnh nhân đi được là hằng định

1.7.2 Triệu chứng thực thể [ 35 ],[ 64 ]

- Nhìn: Da chân bị nhợt nhạt ở một vùng hoặc ở bàn chân, rõhơn khi bệnh nhân đưa chân lên cao, giảm đi khi bệnh nhân hạthõng xuống thấp Móng chân có thể bị khô, lông nơi đó bị rụng, có

thể teo cơ Đôi khi có thể có những vết loét do rối loạn dinh dưỡnghay hoại tử đầu chi.

- Sờ: da chân lạnh, mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành Sờ có thểphát hiện phình mạch, hay gặp ở mạch khoeo

Trongbệnh lý động mạch chi dưới, khám xét mạch trên lâm sàng đóng vai tròquan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương Những vị trí cần thăm khámbao gồm: mạch đùi chung, mạch khoeo, mạch chày trước và sau

Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng:

o Độ 0: Không có mạch

o Độ 1: Mạch yếu

o Độ 2: Mạch nảy bình thường

o Độ 3: Mạch nảy mạnh hơn bình thường

- Nghe: có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp Các vị trí cần nghe:

ĐM chủ bụng, động mạch đùi, hõm khoeo Theo nghiên cứu của BALE 1/3 số bệnhnhân có tiếng thổi tâm thu dọc đường đi ĐM không có triệu chứng cơ năng, nhưngsau 3 - 5 năm sẽ xuất hiện đau cách hồi ở chi dưới

1.8 CÁC BIỆN PHÁP THĂM DÒ KHÔNG XÂM LẤN VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1.8.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay: ABI

- Khái niệm: ABI (Ankle-Brachial Index) hay còn gọi là chỉ số cổ chân-cánh

tay là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu cao nhất đo được ở cổ chân (ĐM chày trước, ĐMchày sau) với huyết áp tâm thu cánh tay bên cao nhất [1]

Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên Hiệntượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các tiểu ĐMdưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn gần mức bình thường

Do đó sự giảm huyết áp ĐM xa phản ánh chính xác mức độ suy tuần hoàn do cáctổn thương ĐM

- Ưu điểm: Đo ABI là một phương pháp được lựa chọn trong nhiều khuyếncáo để chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của bệnh, giúp tiên lượng và đánh giákhả năng hồi phục chức năng chi dưới sau điều trị Ngoài ra, ABI còn dùng trong

sàng lọc bệnh động mạch chi dưới vì đây là một phương pháp thăm dò không xâmnhập, đơn giản dễ thực hiện và giá thành rẻ, có thể ứng dụng rộng rãi.

- Nhược điểm: kết quả đo có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như: phụthuộc vào người đo, tình trạng xơ cứng thành mạch, tình trạng tuần hoàn bàng hệvùng chi dưới, tác dụng của trọng lực đối với huyết áp chi dưới

1.8.2 ABI gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức bao gồm đo chỉ số ABI trước và sau khi cho BN gắngsức (đi bộ thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng cứng 6 phút, đứng lên ngồi xuống) đượcchỉ định nhằm chẩn đoán phân biệt đau cách hồi do BĐMCDMT hay là do nhữngnguyên nhân khác gây ra (giả đau cách hồi) Bên cạnh đó, phương pháp này cònđược dùng để lượng giá khả năng hoạt động thể lực và tiến triển của BNsau điều trị(nội khoa, phẫu thuật, can thiệp) Đây cũng là một thăm dò không xâm lấn giúpchẩn đoán BĐMCDMT khi đo chỉ số ABI lúc nghỉ có giá trị bình thường nhưngbệnh nhân lại có nhiều yếu tố lâm sàng nghi ngờ mắc BĐMCDMT Nhược điểmcủa phương pháp này là không thể thực hiện được ở đối tượng già yếu, tổn thươngchi giai đoạn thiếu máu trầm trọng, hoặc đã cắt cụt chi nhưng có thể dùng test đi bộ

6 phút để chẩn đoán [1]

1.8.3 Đo phân áp oxy qua da

Lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào lượng oxy cấp bởi dòng máu chảyvào và phần sử dụng bởi mô cho yêu cầu chuyển hoá tại chỗ Sử dụng các cực thăm

dò nhỏ có thể đặt tại bất cứ vùng nào của cơ thể Các cực này được gắn vào da ở cảvùng tưới máu bình thường (như ngực) và tại bắp chân hay chân để đo trực tiếp phân

áp oxy qua da Bình thường phân áp oxy qua da lớn hơn 50-60mmHg Khi phân áp oxyqua da ít hơn 20-3mmHg thểhiện thiếu máu tại chỗ nặng và báo trước khó liền vếtthương [1]

1.8.4 Đo huyết áp từng đoạn chi

Mục đích của phương pháp này là đánh giáhuyết động dotổn thươngĐMtheosuốtchiều dài của chi Khi chênh lệch huyết áp động mạch giữa các vị trí

gần kề lớn hơn 10-15mmHg có giá trị chẩn đoán hẹp ở đoạn giữa Kỹ thuật đượctiến hành đo khi BN ở tư thế nằm nghỉ cũng như sau các nghiệm pháp gắng sức [1].

Ưu điểm của phương pháp này là có thể đánh giá tổn thương theo từng đoạn chi Tuynhiên, đo huyết áp ĐM các đoạn chi có thể bị sai số hay không thể thực hiện được ởnhững bệnh thành mạch có canxi hoá, đàn hồi thành mạch kém

1.8.5 Siêu âm Doppler động mạch chi dưới [ 65 ],[ 66 ].

Siêu âm Doppler ĐM chi dưới là chỉ định ban đầu trong chẩn đoánBĐMCDMT, là thăm khám không xâm lấn, đơn giản và có thể lặp lại nhiều lần.Trên siêu âm Doppler, ngoài xác định được vị trí, chiều dài, mức độ tổn thương vàtình trạng cấp máu phía hạ lưu, còn cho biết tình trạng thành mạch như huyết khốihay mảng xơ vữa mạch nếu có, xơ vữa cũ hoặc mới

Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới.Bệnh động mạch chi dưới có thể phát hiện rất sớm bằng siêu âm phối hợp với cácnghiệm pháp gắng sức Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹptrên siêu âm Doppler mà bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phùhợp.Siêu âm Doppler còn có vai trò hướng dẫn quá trình chụp ĐM Những tổnthương xơ vữa, vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng trục động mạch chủ-chậu

là những thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuận lợi hơn khi lựa chọn điểmchọc và đường vào phù hợp Ngoài ra siêu âm Doppler còn có giá trị đánh giá vàtheo dõi kết quả tái tưới máu ĐM

Hạn chế: kết quả siêu âm còn phụ thuộc kinh nghiệm của người làm Khóđánh giá được mức độ tổn thương khi hẹp ĐM kèm theo vôi hoá nặng Khó xác địnhđược mức độ hẹp với những tổn thương lan toả và nhiều tầng

1.8.6 Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi dưới có dựng hình mạch máu

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một phương pháp thăm dò các ĐM ngoại vikhông xâm nhập cho kết quả khá nhanh và chính xác Kỹ thuật này đã đượcpháttriển và cải tiến từ nhiều năm trước cho kết quả hình ảnh nhanh và chínhxác hơn Đặcbiệt là từ khi có chụp CLVT đa dãy đầu dò ra đời, với các lát cắt mỏng, khả năng tái tạo lại

hình ảnh mỏng hơn, xây dựng lại trên hình khônggian ba chiều và xác định chính xáckhẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổnthương đã tạo được một bước nhảy vọt vềchất lượng hình ảnh và khả năngchẩn đoán thương tổn cũng như cung cấp thông tinchi tiết về giải phẫu, bấtthường giải phẫu động mạch và đánh giá một cách tổngquát ĐM Chụp CLVTcó thể xác định chính xác vị trí tổn thương ĐM chi dưới kể cảkhi có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu âm Doppler bị hạn chế rất nhiều ChụpCLVT64 dãy đầu dò trong chẩn đoán hẹp tắc mạch chi dưới có thể đạt được độ nhạytới 95% và độ đặc hiệu tới 96% so với chụp ĐM [67], [68].

Ngoài ra chụp CLVT cũng cung cấp nhiều thông tin chi tiết về mô mềm nhưhuyết khối trong lòng mạch, các phình tách ĐM, giả phình, cũng như dày thànhtrong viêm các ĐM lớn, VXĐM hay các bệnh lý ngoài ĐM như hội chứng bẫymạch khoeo Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT của hẹp tắc ĐM chi dưới là hìnhgiảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của ĐM trên một đoạnnhất định [68],[69]

Hình 1.4 Hình ảnh tắc động mạch đùi nông trên MSCT 64 dãy

BN Nguyễn Quang L.

1.8.7 Chụp cộng hưởng tử mạch máu (MRA)

Phác thảo được cây ĐM chi dưới, có thể xác định được vị trí

vàmức độ chỗ hẹp nhưng đòi hỏi phải chụp ở những máy cấu hìnhcao (1.5 Teslatrở lên) Mặt khác thời gian chụp lâu hơn, và khảnăng đánh giá những mảngxơ vữa lớn kém hơn chụp cắt lớp vitính Một điểm yếu của chụp cộng hưởng từ mạch máu nữa là nó

có chỉ định hạn chế hơn, nhiều chống chỉ định hơn, đặc biệt là cácbệnh nhân nặng mà có các phương tiện hỗ trợ bệnh nhân kèmtheo như bơm tiêm điện, monitor, máy tạo nhịp tim,… [70]

1.8.8 Chụp động mạch chi dưới bằng kỹ thuật số hóa xóa nền [ 8 ],[ 71 ]

Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác về vị trí, chiều dài và mức

độ tổn thương, cung cấp nhiều thông tin về tính chất lưu thông, tình trạng của thànhmạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức độ lan rộng của tổn thương Phương phápnày còn cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, là cơ sở cho việc xác định chiếnlược trong điều trị bằng can thiệp nội mạch

Đặc điểm của tổn thương BĐMCDMT trên phim chụp mạch số hóa xóanền là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí hẹphoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn qua hệthống thông nối bên Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán BĐMCDMTtuy nhiên đây là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâm lấn, liên quan đếnthuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh trên DSA chỉ là hình ảnh 2D

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương động mạch đùi nông hai bên trên DSA: hẹp khít

bên phải và tắc hoàn toàn bên trái của BN Ngô Đức D.

(Nguồn: tác giả)

1.9 ĐIỀU TRỊ

1.9.1 Mục tiêu điều trị

- Giảm các triệu chứng thiếu máu chi dưới, cải thiện triệu chứng cơ năng, tăng khả năng

đi bộ của bệnh nhân, giúp lành vết loét, hoặc hoại tử, tránh phải cắt cụt chi

- Hạn chế sự tiến triển của bệnh

- Dự phòng các biến cố tim mạch: bệnh ĐM vành, bệnh mạch máu não, bệnh ĐMchủ [72]

1.9.2 Điều trị nội khoa [ 73 ]

1.9.2.1 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch

Bao gồm nhiều biện pháp, trong đó có thay đổi lối sống và dùng các thuốc đểlàm giảm sự phát triển và bất ổn của mảng xơ vữa, giảm các biến cố tim mạch Cụthể gồm các biện pháp:

- Statin

- Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel)

- Điều trị RLLP máu, tránh béo phì

- Điều trị tăng huyết áp

- Điều trị ĐTĐ, kiểm soát tốt đường máu

- Bỏ hút thuốc

1.9.2.2 Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng đau cách hồi.

Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và trường môn Tim mạch Hoa

Kỳ (ACC/AHA-2011), khuyến cáo tập luyện là biện pháp điều trị hàng đầu cho cácbệnh nhân bị BĐMCDMT, tập luyện bằng chạy thảm lăn hoặc đi bộ từ 30-60 phút 1lần và ít nhất 3 lần trong tuần trong thời gian 3 tháng là biện pháp điều trị cần thiếtcho bệnh nhân đau cách hồi (mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng A)[74] Tậpluyện không có sự giám sát chưa chứng minh được hiệu quả thực sự trong điều trịBĐMCDMT có đau cách hồi [73]

Cilostazol (Pletaal): là một thuốc có hiệu quả giãn mạch và ức chế tăng sinhnội mạc mới do ức chế sự bám dính của tiểu cầu thông qua ức chế enzymphosphodiesterase type 3 làm tăng AMP vòng Cilostazol liều 200mg/ngày trongthời gian từ 3-6 tháng sẽ làm giảm triệu chứng đau cách hồi, tăng khả năng đi bộ vàchất lượng cuộc sống(mức độ khuyến cáo I, mức độ bằng chứng A) [75] Một phântích gộp cho thấy cilostazole có vai trò làm giảm tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp mạch chidưới, tăng tỉ lệ chi được cứu chữa [76].

Các thuốc giãn mạch ngoại vi và tăng khả năng xuyên mạch của hồng cầu:Buflomedil (Fonzylane), Pentoxifilin, và các chiết xuất của Ginkgo biloba(Tanakan).Pentoxifilin (Trentox): là một dẫn xuất của methylxanthine có tác dụnglàm giảm độ nhớt của máu, tăng độ biến dạng của hồng cầu khi đi qua mạch nhỏ,đồng thời làm giảm hoạt hoá và bám dính của bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đanhân trung tính

Các Prostaglandin giãn mạch (Iloprost) và các yếu tố làm phát triển maomạch chưa được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau cách hồi

1.9.2.3 Chăm sóc và vật lý trị liệu [ 8 ]

Phần chi bị tắc ĐM cần được chăm sóc cẩn thận Giữ cho bàn chân luônsạch, tránh trầy xước hay chấn thương Mang tất mềm có tính chất hút ẩm tốt.Không mang tất bó vì sẽ làm tăng thêm tình trạng thiếu máu chi Giày phải chọnloại có kích cỡ phù hợp và có da mềm để không làm sang chấn và gây thiếu máu bànchân Giường nằm nên được thiết kế đặc biệt để phần chân ở thấp hơn mức tim Cácvết loét nên được giữ khô và chăm sóc bằng các loại gạc mỡ không dính Nếu có nhiễmtrùng, nên sử dụng kháng sinh toàn thân, không sử dụng kháng sinh tại chỗ

1.9.3 Điều trị tái tưới máu

Tái tưới máu điều trị BĐMCDMT được chỉ định cho các bệnh nhân cơn đaucách hồi mặc dù đã điều trị bằng các bài tập vận động, phục hồi chức năng và cácthuốc điều trị nội khoa tích cực nhưng các triệu chứng thiếu máu chi dưới khônggiảm [77]

Chỉ định điều trị tái tưới máu: Thiếu máu nặng đe dọa chi thể: hoại tử chihoặc loét không liền, thiếu máu chi khi nghỉ, chỉ số ABI<0,3 hoặc huyết áp cổ chân

<40mmHg hoặc áp lực ngón chân <40mmHg Đau cách hồi mức độ nặng (theophân loại của Fontaine từ giai đoạn IIb, phân loại của Rutherford từ giai đoạn 3)ABI<0,4 hoặc có nghiệm pháp gắng sức chi dưới dương tính Cơn đau cách hồi ảnhhưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Bệnh nhân đã điều trị nội khoa thấtbại và ABI<0,8 [78]

Theo phân loại của TASC II thì những tổn thương ĐM chi dưới được chiatheo hai tầng tổn thương về giải phẫu là tầng chủ chậu và tầng đùi khoeo, tương ứngvới mỗi tầng giải phẫu tổn thương sẽ được chia làm 4 type A, B, C, D trong đó chỉđịnh cụ thể như sau:

- Type A:Điều trị bằng can thiệp nội mạch là sự lựa chọn tối ưu

- Type B:Điều trị bằng can thiệp nội mạch là sự lựa chọn ưu tiên Phẫu thuật được chỉ

định khi có các tổn thương phối hợp.

- Type C:Nên chỉ định phẫu thuật

- Type D: Nên chỉ định phẫu thuật Không nên lựa chọn phương pháp can thiệp nội mạch.Chỉ định can thiệp nội mạch khi bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật hoặc cócác nguy cơ tai biến cao trong phẫu thuật

Các phương pháp điều trị tái tưới máu bao gồm:

- Phương pháp phẫu thuật: Kỹ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch và kỹ thuật bắc cầunối

- Phương pháp can thiệp nội mạch: Nong động mạch bằng bóng qua da và nong, đặtstent trong lòng ĐM

- Phương pháp kết hợp giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật (Hybrid)

1.9.3.1 Điều trị phẫu thuật [ 31 ],[ 79 ]

Điều trị ngoại khoa đặt ra khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nộikhoa, tiến triển lâm sàng ngày càng nặng và có hoại tử chi khu trú hoặc lan tỏa hoặcnhững trường hợp tắc trên một đoạn dài, đến muộn gây hoại tử lan rộng, cần tiếnhành phẫu thuật để cắt bỏ vùng chi bị hoại tử

Trong điều trị ngoại khoa: các phẫu thuật viên có thể tiến hành phẫu thuậtbảo tồn chi bằng bóc mảng xơ vữa nhưng kỹ thuật này ngày nay hầu như không còndùng Các phẫu thuật viên ngày nay thường thay thế động mạĐMch bị tắc bằngđoạn mạch nhân tạo hay tĩnh mạch hiển đảo chiều (phẫu thuật bắc cầu động mạch-bypass) [80].

Hạn chế của phương pháp điều trị phẫu thuật là thể trạng bệnh nhân quá yếukhông thể tiến hành cuộc mổ hoặc những trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh lýnội khoa kèm theo mà tiến hành phẫu thuật có thể xảy ra nhiều nguy cơ như THA,

có đường máu cao hoặc có rối loạn đông máu

1.9.3.2 Điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch như nong bóng hoặc đặt giá

đỡ kim loại (stent) trong lòng động mạch

Năm 1964, Chales Dotter và Judking-các bác sỹ điện quanglần đầu tiên báo cáo

mô tả về can thiệp nội mạch qua da (percutaneous transluminal revascularization), đượcthực hiện ở Mỹ, tiến hành điều trị 11 bệnh nhânbị tắc cấp tính ĐM chi dưới, kỹthuật bao gồm lấy cục tắc bằng ống thông Fogarty sau đó dùng bóng để nong ĐMvới kết quả tốt Phương pháp này đã được cải tiến năm 1974 bởi Gruntzigf, người màsau đó đã tạo ra bóng nong, là một dụng cụ được đưa vào lòng mạch qua một dây dẫn

có tác dụng làm rộng lòng mạch và tăng lưu thông tuần hoàn của dòng máu Đây thực

sự làm một bước ngoặt, một cuộc cách mạng làm thay đổi nhiều chiến lượcquản lý BNbệnh ĐM ngoại biên nói chung và BĐMCDMT nói riêng

Năm 1987, Julio Palmaz đã giới thiệu một mẫu giá đỡ bằng kim loại có lỗ và

mở bằng bóng đã làm thay đổi cách thức điều trị bằng phương pháp can thiệp nộimạch, đặc biệt là điều trị BĐMCDMT các động tầng chủ-chậu

Khi sử dụng stent để điều trị hẹp, tắc các ĐM tầng chủ-chậu có tỷ lệ táithông sau 9 tháng là 92%, hiệu quả cải thiện các triệu chứng lâm sàng sau 4 năm là86% [81] Một nghiên cứu khác đã đề cập đến việc sử dụng stent để điều trị hẹp, tắc

ĐM tầng chủ-chậu ngay thì đầu có hiệu quả tái thông sau 4 năm (93%) cao hơn hẳn

so với nhóm được điều trị phẫu thuật

Đối với điều trị can thiệp các ĐM tầng đùi – khoeo, không có ưu thế rõ rànggiữa điều trị can thiệp bằng đặt stent hay nong bóng đơn thuần [82], [83] Tác giả

Do và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên 48 bệnh nhân tắc ĐM đùi nông từ 6-8cm giữađặt stent và nong bóng đơn thuần Thời gian theo dõi sau 12 tháng, tỷ lệ huyết khốihình thành trong lòng stent là 19% và 59% BN phải được tái thông lại bằng nongbóng, ngược lại, nhóm nong bóng đơn thuần có tỷ lệ tái thông ngay thì đầu là 69%

và đặc biệt không có BN nào trong nhóm nong bóng đơn thuần phải chuyển sangđặt stent do thất bại khi nong [82],[84]

1.9.4 Điều trị nội khoa sau can thiệp

Tiếp tục điều trị các thuốc nội khoa khống chế các yếu tố nguy cơ đã nêu trên.Trong đó các thuốc chủ đạo bao gồm statin và chống ức chế ngưng tập tiểu cầu suốtđời, cilostazol để giảm cơn đau cách hồi và giảm tỉ lệ tái hẹp vị trí can thiệp Saukhi can thiệp đặt stent tầng đùi khoeo hoặc nong bóng phủ thuốc cần duy trì khángngưng tập tiểu cầu kép ít nhất trong vòng 1 tháng để tránh huyết khối và tái hẹp [1]

1.10 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.10.1 Các công trình nghiên cứu trong nước

Trong nh ng n m g n ây, can thi p m ch chi dữ ă ầ đ ệ ạ ướ ở ệi b nh nhân B MCDMTĐ

c ti n hành các trung tâm, b nh vi n l n trong c n c ã có m t s tài và

l cao nh t (94,4%), sau ó ệ ấ đ đế ần t ng ch u (90,5%) và t ng dậ ầ ướ ối g i có t l thànhỷ ệcông th p nh t (83,3%) T l tai bi n, bi n ch ng 10,6% và không có b nh nhânấ ấ ỷ ệ ế ế ứ ệnào t vong liên quan t i k thu t Tái h p t i v trí ử ớ ỹ ậ ẹ ạ ị động m ch ạ được can thi p ệ ở

t ng ch u b t ầ ậ ắ đầ ừu t tháng th 26 Th i gian tái h p trung bình t ng ùi-khoeo làứ ờ ẹ ở ầ đ

12,6 ± 4,0 tháng và dưới g i là 9,1 ± 4,4 tháng T l tái h p sau 6; 9; 12 tháng ố ỷ ệ ẹ đối

v i can thi p t ng ùi-khoeo tớ ệ ầ đ ương ng là 2,6%; 9,6%; 23,3% và dứ ướ ối g i là 13,6%;33,3%; 46,7%

- Lu n v n t t nghi p bác s n i trú c a tác gi Tr n Huy n Trang (2014), v iậ ă ố ệ ĩ ộ ủ ả ầ ề ớ tài: ánh giá k t qu s m can thi p qua da trong i u tr b nh ng m ch chi

dưới m n tính giai o n thi u máu chi tr m tr ng ạ đ ạ ế ầ ọ [8] T l thành công v m t thỷ ệ ề ặ ủthu t can thi p là 82.1%.Bi n ch ng sau can thi p ch y u là huy t kh i t i v tríậ ệ ế ứ ệ ủ ế ế ố ạ ịcan thi p (8,3%) Có 11 bi n c thu nh n ệ ế ố ậ được trong 3 tháng, h n m t n a là táiơ ộ ử

nh p vi n vì B MCDMT.ậ ệ Đ

- Nghiên c u c a Lê ứ ủ Đức D ng (2012) ũ [7] trên 50 BN, t l thành công c a kỷ ệ ủ ỹthu t can thi p m ch 91,5%, th t b i 8,5% T l thành công c a các k thu t canậ ệ ạ ấ ạ ỷ ệ ủ ỹ ậthi p M dệ Đ ở ướ ối g i 82,1% Sau 1 tháng can thi p t l li n v t loét ệ ỷ ệ ề ế đạt 75% T lỷ ệ

bi n ch ng c a k thu t 4,5%, trong ó bóc tách M 1,7%, t c M c p tính 1,1%,ế ứ ủ ỹ ậ đ Đ ắ Đ ấ

gi ph ng M 0,6%, t máu t i ch ch c 1,1% ả ồ Đ ụ ạ ỗ ọ

1.10.2 Các công trình nghiên cứu nước ngoài

Từ khi phương pháp can thiệp nội mạch được áp dụng trongđiều trị BĐMCDMT, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chỉđịnh, hiệu quả, cũng nhưbiến chứng của phương pháp này Một sốnghiên cứu gần đây là:

- Can thi p n i m ch i u tr BDDMCDMT ệ ộ ạ đ ề ị đạ ết k t qu cao, theo dõi k t quả ế ảdài h n t l thành công h n 80% Theo nh nghiên c u c a tác gi Morris – Stiffạ ỷ ệ ơ ư ứ ủ ả

n m 2011: “ K t qu theo dõi lâm sàng dài h n can thi p ă ế ả ạ ệ động m ch chi dạ ưới ”, có

471 chi được can thi p 385 b nh nhân T l thành công chi m 88.5%, t l bi nệ ở ệ ỷ ệ ế ỷ ệ ế

ch ng 9,1% T l thành công sau 1,2 ,3 n m tứ ỷ ệ ă ương ng là 86%, 83,1%, 81,6% ứ [85]

- Thành công v m t k t qu t ng ch - ch u cao h n h n các t ng khác.ề ặ ế ả ở ầ ủ ậ ơ ẳ ầNghiên c u c a tác gi ứ ủ ả giả Soga năm 2012 tại Nhật: “Kết quả sau canthiệp nội mạch bệnh lý động mạch chủ chậu” [86]: thành công vềmặt kỹ thuật đạt 97,6%, tỷ lệ biếnchứng là 6,4% và tử vong 30ngày là 0,7% Tỷ lệ lưu thông thì đầu là 92,5%, 82,6%,77,5% sau 1,

3 và 5 năm Tỷ lệ lưu thông thì đầu có hỗ trợ là 97%, 92,7%,91,9%sau 1, 3, 5 năm Tỷ lệ lưu thông thì hai là 99%, 98,7%, 98,5%sau 1, 3 và 5 năm Trong đó nghiên cứu “ Can thiệp tạo hình mạchmáu qua da và đặt stent động mạch đùi nông”của Surowiec, S tiếnhành từ năm 1986 đến năm 2004 trên 380 chi ở 329 bệnh nhân chothấy tỷ lệ tái thông nguyên phát sau 3, 6, 12, 24, 36, 48 và 60 thánglần lượt là 86%, 80%, 75%, 66%, 60%, 58% và 52%

- So sánh giữa đặt stent tự nở và nong bóng đơn thuần thấy đặt stent cho kếtquả tốt hơn, thể hiện ở tỷ lệ thành công, tỷ lệ thông mạch sau can thiệp cao hơn và

tỷ lệ tái hẹp thấp hơn so với nong bằng bóng đơn thuần Nghiên cứu “ So sánhgiữa can thiệp đặt stent nitinol và nong bóng đơn thuần ở tổnthương tầng đùi – khoeo: Kết quả sau 12 tháng của thử nghiệmngẫu nhiên RESIDENT” của Laird J.R và cộng sự (2010) [87]: sau 6tháng, tỷ lệ thông mạch sau can thiệp lần đầu ở nhóm sử dụngstent (94,2%) cao hơn so với nhóm nong bóng đơn thuần (47,4%).Sau 12 tháng, tỷ lệ không phải tái thông mạch đích ở nhóm đặtstent (87,3%) cao hơn so với nhóm nong bóng đơn thuần (45,1%),p<0,0001, tỷ lệ lòng mạch thông sau can thiệp lần đầu ở nhóm đặtstent (81,3%) cao hơn so với nhóm nong bóng đơn thuần (37,6%),p<0,0001, tỷ lệ gãy stent là 3,1% Thành công về lâm sàng ởnhóm đặt stent cao hơn nhóm nong bóng, sau 6 tháng (81,4% sovới 30,9%), sau 12 tháng (72,3% so với 32,3%)

- Nghiên cứu “ Kết quả lâm sàng dài hạn sau điều trị can thiệp nội mạch ởnhững bệnh nhân đau cách hồi chi dưới do bệnh động mạch chậu đùi” của Soyga Ynăm 2010 [88] cho kết quả tỷ lệ tái thông nguyên phát ( được định nghĩa là mạchmáu được điều trị không bị tái hẹp và không phải làm lại việc tái thông mạch máu)sau 5, 10, 15 nămlần lượt là 82%, 79% và 78%, các biến cố tim mạch quan trọng( tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ) sau 5, 10 và 15 năm lần lượt là 69%, 49% và34% Các yếu tố tiên lượng độc lập cho tỷ lệ sống sót nói chung là tuổi, rối loạnchức năng thất trái (phân suất tống máu <40%), bệnh động mạch vành, ĐTĐ, bệnhthận mãn tính và bệnh lý dưới khớp gối.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả BN được chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính và có chỉ địnhcan thiệp tái tưới máu tầng chậu đùi tại Viện Tim mạch từ năm 2016 đến năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- BN bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính theo tiêu chuẩn của ACC/AHA 2017 [89]:

o Lâm sàng: đau cách hồi, đau khi nghỉ hoặc loét, hoại tử bàn hoặc ngón chân

o ABI khi nghỉ < 0.9

o Có bằng chứng tổn thương tắc hoặc hẹp mạn tính do xơ vữa ở tầng chậu, đùi hoặc

cả chậu và đùi và/hoặc có tổn thương tầng dưới gối kèm theo trên siêu âm hoặcCLVT hoặc DSA

o BN có chỉ định can thiệp nong bóng và/hoặc đặt stent tổn thương ĐM chi dưới

- BNbị tái hẹp ĐM sau can thiệp hoặc phẫu thuật

- BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân không có đủ các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý động mạch chi dưới không phải do nguyên nhân xơ vữamạch máu (ví dụ: hội chứng Takayasu, bệnh Buerger, hội chứng Raynaud, các nguyênnhân tắc mạch do huyết khối, chèn ép )

- Tổn thương hẹp/tắc mạch không có khả năng can thiệp

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh nặng hoặc các bệnh cấp tính khác

- Dị ứng với thuốc cản quang

- Suy thận giai đoạn cuối

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Đề tài được thực hiện tại Viện Tim mạch

- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ năm 2016 đến năm 2017

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, tiến cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, so sánh kết quả canthiệp qua da trong điều trị BĐMCDMT, trước can thiệp, ngay sau can thiệp, sau canthiệp 1 tháng và sau can thiệp 3 tháng, 6 tháng

2.3.2 Quy trình nghiên cứu

Tất cả BN thuộc đối tượng nghiên cứu đều được:

- Khám lâm sàng kỹ lưỡng

- BN được giải thích kỹ về ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị, cũng nhưnguy cơ có thể xảy ra các biến chứng BN và người nhà lựa chọn phương pháp canthiệp qua da, ký vào biên bản cam kết

- Đo chỉ số ABI khi nghỉ: trước can thiêp, ngay sau can thiệp 1-3 ngày, sau can thiệp1tháng, 3 tháng, 6 tháng

- Làm siêu âm Doppler ĐM chi dưới: trước can thiêp, ngay sau can thiệp 1-3 ngày,sau can thiệp 1thangs, 3 tháng, 6 tháng

- Chụp MSCT 64 dãy hoặc DSCT 256 dãy mạch chi dưới

- Can thiệp nội mạch 1 hoặc 2 thì các tổn thương động mạch theo đúng chỉ định

- Kết thúc thời điểm nghiên cứu (tháng 6 năm 2017), tất cả các BN được gọi điện hỏithăm về các biến cố: tử vong, tái nhập viện vì bệnh động mạch chi dưới, nhồi máu

cơ tim, tai biến mạch máu não

2.3.3 Kỹ thuật đo chỉ số ABI (theo CPC clincical research)

- Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ:

o Giải thích cho BN trước khi đo

o BN ở tư thế nằm ngửa, nghỉ ít nhất 5 phút, hai tay, hai chân duỗi thẳng

o Máy siêu âm Doppler loại bỏ túi với đầu dò Doppler 8 MHz

o Băng quấn huyết áp có kích thước phù hợp:

o Băng quấn cánh tay: 12cm Băng quấn cổ chân: 10 - 11cm

Hình 2.2 Các dụng cụ để đo ABI

(Nguồn: tác giả)

- Các bước tiến hành:Xác định mốc giải phẫu của ĐM cánh tay, ĐM chày trước, ĐMchày sau, đánh dấu điểm đặt đầu dò ở cả hai chân và hai tay.

- Tiến hành:Đo huyết áp theo hình móng ngựa: HA tay phải chân phải  chân tráitay trái

Hình 2.3 Thứ tự đo huyết áp (Nguồn: Internet)

Hình 2.4 Đo ABI ở cổ chân cho BN (Nguồn: tác giả)

Đo huyết áp tâm thu cánh tay:sử băng đo đúng kích cỡ Chiều rộng băng đolớn hơn 12 cm Quấn băng huyết áp trên nếp gấp khuỷu 2-3 cm, bơm cho áp lực lêntrên 200 mmHg, bật máy siêu âm dùng đầu dò, dò tại vị trí ĐM đã đánh dấu sau đó

xả van hơi của huyết áp kế từ từ với tốc độ 2-3 mmHg/s đến khi nghe thấy tiếng đậpcủa máy siêu âm phát ra thì đó là huyết áp tâm thu Làm lại 2 lần, giá trị huyết áptâm thu lấy là trung bình của 2 lần đo Yêu cầu đối với 2 lần đo huyết áp khôngchênh lệch quá 10mmHg Làm tương tự với tay đối diện

Bắt đầu

Đo huyết áp tâm thu cổ chân: quấn băng đo huyết áp trên nếp gấp cổ chân,

đo huyết áp ở ĐM mu chân và ĐM chày sau bằng đầu dò Doppler Bơm dần áp lựclên trên 200 mmHg sau khi âm thanh biến mất Sau đó xả dần áp lực với tốc độ 2-3mmHg/giây, thấy âm thanh xuất hiện trở lại, đó là huyết áp tâm thu cổ chân Trongtrường hợp huyết áp ĐM mu chân và chày sau không giống nhau lấy con số huyết

áp cao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân Tương tựnhư đo huyết áp tay, đo 2 lần ở mỗi vị trí, và lấy trung bình Huyết áp cổ chân ở 1 vịtrí không được chênh lệch quá 10mmHg

Kết quả huyết áp (HA) tâm thu của cổ chân thu được ở mỗi bên chân chiacho huyết áp tâm thu cao nhất của cánh tay (nếu 2 tay không đều nhau) sẽ cho ABIcủa chân bên đó

ABI trái = HA cao nhất đo ở cổ chân trái

Max (HA cánh tay trái, HA cánh tay phải)

ABI phải = HA cao nhất đo ở cổ chân phải

Max (HA cánh tay trái, HA cánh tay phải)

2.3.4 Quy trình siêu âm Doppler hệ đông mạch chi dưới.

- Địa điểm: Phòng siêu âm Doppler mạch máu Viện Tim mạch

- Phương tiện: máy siêu âm Doppler màu Phillips HD II Các loại đầu dò tần số khácnhau (đầu dò 7,5 MHz để thăm dò ĐM chi, đầu dò 3,5 MHz để thăm dò động mạch

ổ bụng)

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, thư giãn hoàn toàn Bệnh nhân nằm duỗi hai chântrong lúc thăm dò các ĐM trong ổ bụng; khi thăm dò các ĐM ở đùi và cẳng chân,bên chân thăm khám hơi gấp lại và xoay ra ngoài

- Quy trình siêu âm:

o Siêu âm 2D và Doppler màu, Doppler xung: giúp đánh giá đặc điểm tổn thương,mức độ, vị trí hẹp, VXĐM, tuần hoàn bàng hệ, ảnh hưởng huyết động, tốc độ dòngchảy,

o Dùng nghiệm pháp ấn trong trường hợp đánh giá vai trò thay thế của ĐM đùi sâu khi tổnthương ĐM đùi nông, hoặc để đánh giá tình trạng cấp máu cho bàn chân.

o Các tổn thương được đánh giá về: Vị trí tổn thương, đặc điểm tổn thương (mảng xơvữa mềm hay không, huyết khối mới hay cũ, ), mức độ tổn thương, tuần hoàn bànghệ

2.3.5 Quy trình chụp chẩn đoán tổn thương của hệ thống động mạch chi dưới trên CLVT [ 90 ]

- Phương tiện: máy chụp CLVT Light Speed 64 dãy G.E, hoặc chụp siêu tốc 256 dãy, máybơm áp lực cao đường tĩnh mạch, các dụng cụ: bông cồn, bơm kim tiêm…

- Các thuốc dùng trong chụp mạch CLVT 64 dãy:

o Thuốc chống sốc (Atropin, Adrenalin)

o Thuốc cản quang (Telebrix hoặc Xenetic)

o Thuốc chống dị ứng (Depersolon, Solumedrol)

- Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được giải thích đầy đủ trình tự của một quy trình chụp chẩn đoán,được giải thích các nguy cơ có thể xảy ra do việc sử dụng thuốc cản quang, bệnh nhân

và gia đình cần phải ký cam kết chấp nhận các rủi ro không may có thể xảy ra

- Yêu cầu về kỹ thuật:

o Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, chân vào trước

o “Scout view” lấy hết từ L1 đến bàn chân

o Chụp thì trước tiêm với mục đích chủ yếu là đánh giá mức độ vôi hóa thành mạch

o Thì tiêm thuốc chụp một thì động mạch theo các lát cắt xoắn ốc từ trên xuống dướiđến hết bàn chân

2.3.6 Quy trình can thiệp nội mạch chi dưới [ 91 ]

2.3.6.1 Chuẩn bị.

- Nhân viên y tế:

o 1 bác sĩ chính được đào tạo chuyên sâu về tim mạch can thiệp

o 1 bác sĩ phụ chuyên ngành tim mạch can thiệp

o 1 điều dưỡng phụ

- Phương tiện:

o Máy tăng sáng truyền hình hoặc máy chụp mạch máu DSA

o Máy siêu âm Doppler trong một số trường hợp

o Dụng cụ mở đường vào ĐM

o Catheter chụp mạch chẩn đoán và catheter trợ giúp can thiệp mạch

o Dây dẫn đường cho bóng và stent

o Bóng nong ĐM ngoại biên

o Khung giá đỡ ĐM ngoại biên

o Dùng kim chọc ĐM để đưa dây dẫn vào lòng mạch

o Đưa sheath vào trong lòng mạch theodây dẫn

- Đưa catheter chụp mạch chẩn đoán theo guidewire dưới hướng dẫn của màn hìnhtăng sáng đến vị trí mạch máu tổn thương

- Cài Catheter can thiệp vào vị trí mạch tổn thương

- Lái dây dẫn can thiệp qua vị trí mạch máu bị hẹp tắc

- Đưa bóng nong động mạch trượt trên dây dẫn đến vị trí tổn thương và dùng bơm áplực bơm bóng nở tối đa

- Đưa stent ĐM tới vị trị tổn thương và dùng bơm áp lực bơm cho stent áp sát vàothành mạch hoặc dùng stent tự nở

- Kiểm tra stent nở tối đa Trường hợp stent chưa nở hoàn toàn có thể dùng bóng áplực cao nong lại cho stent nở hoàn toàn.

- Chụp kiểm tra lại lần cuối mạch máu trước khi kết thúc thủ thuật

- Rút các thiết bị can thiệp

- Băng ép cầm máu đường vào ĐM và chuyển BN về phòng theo dõi

2.4 CHỌN MẪU

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn 116 BN đủ tiêu chuẩnnghiên cứu trong thời gian từ tháng 5/2016 đến tháng 6/ 2017

2.5 CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ.

2.5.1 Tiền sử và bệnh lý đi kèm.

Hút thuốc,số năm hút; THA, ĐTĐ, RLLP, tai biến mạch máu não, bệnh lý

ĐM vành (nhồi máu cơ tim cũ, đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực ổnđịnh), đã được can thiệp ĐM vành hay phẫu thuật mổ bắc cầu nối không, tiền sửBĐMCDMT đã cắt cụt hoặc chưa cắt cụt

2.5.2 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 2.1.Phân loại của Fontaine và Rhutherford

theo triệu chứng lâm sàng [ 92 ]

IIb Đau cách hồi vừa đến nặng I 2 Đau cách hồi vừa

I 3 Đau cách hồi nặng

III 6 Mất tổ chức nhiều

2.5.3 Phân loại mức độ thiếu máu chi theo ABI

- Bệnh nhân được đo chỉ số ABI ở chân phải và chân trái và đánh giá mức độ tổnthương của bệnh động mạch chi dưới [93]

- ABI lớn hơn 1,4: ĐM quá cứng (đái tháo đường, suy thận, bệnh Monckeberg, áp lực

ĐM xa không thể đo được)

o 0,90 ≤ ABI < 1,40: hệ ĐM bình thường hoặc tổn thương ĐM chưa gây thay đổihuyết động

o 0,70 ≤ ABI < 0,90: chứng tỏ có BĐMCDMT Tuy nhiên tuần hoàn bàng hệ bù trừtốt

o 0,4 ≤ ABI < 0,70: tình trạng bù trừ ở mức độ trung bình, áp lực xa chỉ đủ để đảmbảo tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ

o ABI < 0,4 hoặc huyết áp cổ chân dưới 50mmHg: tổn thương gây ảnh hưởng huyếtđộng nghiêm trọng, bệnh nặng

2.5.4 Phân loại tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler

Bảng 2.2 Phân loại mức độ hẹp theo Jager [ 94 ]

Mức độ hẹp Dạng phổ Độ rộng phổ PSV tại chỗ

hẹp/trước đó

Thượng lưu

và hạ lưu

20 - 49 % 3 pha, pha đảo

chiều giảm Tăng vừa Tăng 30-100 % Bình thường

50 - 99 % 1 pha (mất pha

đảo chiều) Tăng nhiêu Tăng > 100 %

1 pha và giảmPSV ở hạ lưu

PSV ở hạ lưu

PSV: Peak systolic velocity: Vận tốc đỉnh tâm thu

2.5.5 Phân loại mức độ tổn thương động mạch trên chụp cắt lớp vi tính và chụp DSA

Đặc điểm tổn thương của hệ thống động mạch chi dưới trên chụp CLVT vàtrên chụp DSA:

- Đánh giá mức độ tổn thương (mức độ hẹp, tắc):