“Trạng thái đảm bảo khai thác an toàn” là trình trạng của tàu bay khi đáp ứng các yêu cầu sau đây: a Được bảo dưỡng phù hợp với chương trình bảo dưỡng đã được Cục Hàngkhông Việt Nam phê
Trang 1MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT, GIẢI THÍCH THUẬT NGỮ
Lời mở đầu
Chương 1: Tổng quan và trách nhiệm quản lý an toàn hàng không
1 Tổng quan về an toàn hàng không
1.1 Khái niệm an toàn hàng không
1.2 Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng
1.3 Trách nhiệm của nhà chức trách
1.4 Trách nhiệm các tổ chức, cá nhân
2 Trách nhiệm quản lý an toàn
2.1 Sự cần thiết phải quản lý an toàn
2.2 Vai trò các thành phần trong quản lý an toàn
2.3 Phương pháp quản lý an toàn
2.4 Trách nhiệm các thành phần quản lý an toàn
2.5 Phối hợp quốc tế
Chương 2: Báo cáo sự việc uy hiếp an toàn và điều tra an toàn
1 Thông báo sự uy hiếp an toàn
1.1 Giới thiệu hệ thống báo cáo
1.2 Các loại hệ thống báo cáo sự cố xảy ra
1.3 Hệ thống báo cáo sự cố xảy ra quốc tế
1.4 Hệ thống chủ động báo cáo sự cố quốc gia
1.5 Hệ thống báo cáo doanh nghiệp
2 Điều tra an toàn
2.1 Phạm vi điều tra an toàn
2.2 Nguồn thông tin
2.3 Phỏng vấn
2.4 Phương pháp điều tra
2.5 Khuyến cáo an toàn
Chương 3: Kê hoạch đối phó khẩn nguy và thiết lập hệ thống quản lý an toàn
Trang 21 Kế hoạch đối phó khẩn nguy
1.1 Nội dung kế hoạch khẩn nguy
1.2 Trách nghiệm của nhà khai thác (Vietnam Airlines, Jetstar Pacific Airlines)
2 Thiết lập hệ thống an toàn
2.1 Văn hóa an toàn
2.2 Các bước thiết lập hệ thống an toàn.
Chương4: An toàn trong Khai thác máy bay, Quản lý hoạt động bay, khai thác
sân bay, Bảo dưỡng máy bay.
1 Khai thác máy bay
1.1 Báo cáo sự cố nguy hiểm uy hiếp an toàn
1.2 Chương trình phân tích dữ liệu bay
1.3 Chương trình kiểm tra an toàn bay tại sân
1.4 Chương trình an toàn bay cho tổ bay
2 Quản lý hoạt động bay
2.1 Hệ thống quản lý an toàn hoạt động bay
2.2 Quản lý sự lỗi lầm do sai sót
2.3 Chương trình phân tích dữ liệu bay
3 Khai thác sân bay
3.1 Quản lý an toàn sân bay
3.2 Kế hoạch khẩn nguy sân bay
3.3 An toàn khu bay sân bay
4 Bảo dưỡng máy bay
3.1 Quản lý an toàn trong bảo dưỡng
3.2 Nội dung quản lý an toàn
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Trang 3AOC Aircraft Operation Certificate Giấy chứng nhận người khai thác
tàu bayACARS Aircraft Communications
Addressing and Reporting
System:
Cho phép báo cáo và gửi thông tin
dữ liệu trực tiếp từ máy bay tới mặtđất để xử lý, qua hệ thống liên lạcviễn thông trên máy bay
ADREP Accident/Incident Data
Reporting Báo cáo dữ liệu uy hiếp an toàn vàtai nạnAEP Aerodrome Emergency Plan Kế hoạch khẩn nguy sân bay
AEP Aircrew Incident Reporting
System Hệ thống báo cáo uy hiếp an toàncủa tổ bayAME Aircraft Maintenance Engineer Kỹ sư bảo dưỡng máy bay
Organization Phê chuẩn tổ chức bảo dưỡng
ASR Air Safety Report Báo cáo an toàn dòng khí
ASRS Aviation Safety Reporting
System Hệ thống báo cáo an toàn ngànhhàng khôngATC Air Traffic Control Sự kiểm soát không lưu
ATCO Air Traffic Controller Kiếm soát viên không lưu
ATM Air Traffic Management Quản lý hoạt động bay
ATS Air Traffic Service(s) Dịch vụ kiểm soát không lưu
C
CAA Civil Aviation Authority Nhà chức trách hàng không dân
dụngCANSO Civil Air Navigation Services
Organisation
Tổ chức dịch vụ không lưu hàngkhông dân dụng
CAST Commercial Aviation Safety
CEO Chief Executive Officer Giám đốc điều hành
CMC Crisis Management Centre Trung tâm quản trị rủi do
CRM Crew Resource Management Quản lý nguồn nhân lực tổ bay
CVR Cockpit Voice Recorder Máy ghi âm giọng nói trong buồng
lái tổ bay
D
DASS Directorate of Aerodromes
Standards and Safety Ban Giám đốc an toàn và tiêu chuẩnsân bay
Trang 4DME Distance Measuring Equipment Thiết bị đo khoảng cách
E
EASA European Aviation Safety
EBAA European Business Aviation
NTROL European Organisation for the
Safety of Air Navigation Tổ chức an toàn dẫn đường hàngkhông châu Âu
Administration (US)
Cục hàng không liên bang Mỹ
FDA Flight Data Analysis Phân tích dữ liệu bay
FDM Flight Data Monitoring Kiểm tra dữ liệu bay
FDR Flight Data Recorder Máy ghi âm dữ liệu bay
FIR Flight Information Region Vùng thông báo bay
FMS Flight Management System Hệ thống quản lý bay
FOQA Flight Operations Quality
Assurance Đảm bảo chất lượng khai thác bayFSF Flight Safety Foundation Thiết lập an toàn bay
FSO Flight Safety Officer Cơ quan an toàn bay
G
GAIN Global Aviation Information
GASP Global Aviation Safety Plan Kế hoạch an toàn hàng không toàn
cầuGPS Global Positioning System Hệ thống chuyển sân (chuyển tổ
bay) toàn cầuGPWS Ground Proximity Warning
System Hệ thống cảnh báo truyền cảm mặtđất
H
HAZid Hazard Identification Dấu hiệu nguy hiểm
Trang 5IATA International Air Transport
Association Hiệp hội vận tải hàng không quốc tếIBAC International Business Aviation
Council Hội đồng hàng không kinh doanhquốc tếICAO International Civil Aviation
Organization
Tổ chức hàng không dân dụng quốctế
IFALPA International Federation of Air
Line Pilots’ Associations Hiệp hội phi công hàng không liênđoàn quốc tếIFATCA International Federation of Air
Traffic Controllers’
Associations
Hiệp hội Kiểm soát viên không lưuhàng không liên đoàn quốc tế
ILS Instrument Landing System Hệ thống hạ cánh bằng thiết bị
ISO International Organization for
Standardization Tổ chức tiêu chuẩn quốc tế
Trang 6OFSH Operator’s Flight Safety
Handbook Sổ tay hướng dẫn an toàn bay củanhà khai thácOIRAS Operational Incident Reporting
and Analysis Systems Hệ thống phân tích và báo cáo sự cốkhai thácOJT On-the-job Training Đào tạo tại chỗ
OSH Occupational Safety and Health An toàn nghề nghiệp và sức khỏe
P
PANS Procedures for Air Navigation
QAR Quick Access Recorder Bộ ghi truy cập nhanh
QAS Quality Assurance System Hệ thống đảm bảo chất lượng
S
SDCPS Safety Data Collection and
Processing Systems Hệ thống xử lý và thu thập dữ liệuan toànSDR Safety Data Request Yêu cầu dữ liệu an toàn
SIL Safety Issues List Danh sách phát hành an toàn
SMM Safety Management Manual Tài liệu quản lý an toàn
SMS Safety Management System Hệ thống quản lý an toàn
SOPs Standard Operating Procedures Quy trình khai thác tiêu chuẩn
STAR Standard Instrument Arrival Thiết bị chuẩn của một nhà ga hàng
khôngSTCA Short-term Conflict Alert Chức năng của một hệ thống kiểm
tra không lưu đường ngắn
Trang 7TCAS Traffic Alert and Collision
Avoidance System Hệ thống chống va chạm trên khôngTEM Threat and Error Management Quản lý lỗi lầm và đe dọa
TOR Tolerability of Risk Mức độ rủi do có thể chấp nhận
được
TP Transport Publication Chính sách vận chuyển
U
USOAP Universal Safety Oversight
Audit Programme
Chương trình kiểm tra giám sát antoàn vạn năng
GIẢI THÍCH THUẬT NGỮ
1 “Bảng dữ liệu giấy chứng nhận loại” là bộ phận của giấy chứng nhận
loại ghi rõ các điều kiện và giới hạn cần thiết để đáp ứng yêu cầu của tiêu chuẩn đủđiều kiện bay được áp dụng cho loại tàu bay đó; cung cấp định nghĩa chính xác về
Trang 8cấu hình của sản phẩm tàu bay đã được giấy chứng nhận loại đó phê chuẩn; baogồm các thông tin cần thiết sau: loại động cơ (tên nhà chế tạo, số giấy chứng nhậnloại của động cơ, số lượng động cơ lắp trên tàu bay); các loại nhiên liệu có thể sửdụng; cánh quạt và các giới hạn của cánh quạt; tốc độ vòng quay (đối với trựcthăng); giới hạn mô-men truyền động (đối với trực thăng); giới hạn tốc độ bay; dảigiới hạn trọng tâm tàu bay; dải giới hạn trọng tâm tàu bay với tải trọng rỗng; cácđiểm tham chiếu, phương tiện dùng để kiểm tra và cân bằng tàu bay; tải trọng tốiđa; tổ bay tối thiểu; số lượng ghế; tải trọng hàng hóa tối đa; lượng nhiên liệu tối đa;lượng dầu nhờn tối đa; độ cao hoạt động tối đa; chuyển động của các bánh lái điềukhiển; số xuất xưởng; các căn cứ phê chuẩn và chế tạo sản phẩm tàu bay.
2 “Chỉ lệnh đủ điều kiện bay” là yêu cầu bảo dưỡng, kiểm tra hoặc thay
đổi đối với tàu bay hoặc các thiết bị tàu bay bắt buộc phải được thực hiện nhằmngăn ngừa sự cố uy hiếp an toàn bay do quốc gia đăng ký tàu bay ban hành hoặcthừa nhận các yêu cầu tương tự do nhà chức trách hàng không của quốc gia thiết kế,chế tạo ban hành
3 “Chỉ lệnh khai thác” là yêu cầu đối với các phương thức, tài liệu hướng
dẫn khai thác bắt buộc người khai thác tàu bay phải thực hiện nhằm đảm bảo antoàn khai thác bay do quốc gia đăng ký hoặc quốc gia khai thác tàu bay ban hànhhoặc thừa nhận các yêu cầu tương tự do nhà chức trách hàng không của quốc giathiết kế, chế tạo ban hành
4 “Công nhận hiệu lực” là văn bản do Cục Hàng không Việt Nam ban
hành chấp nhận giấy chứng nhận, giấy phép, phê chuẩn, chỉ định hoặc văn bản chophép do quốc gia thành viên khác của ICAO cấp hoặc ban hành, bao gồm quyềnhạn tương tự hoặc hạn chế hơn
5 "Công ước Chicago" là Công ước về Hàng không dân dụng quốc tế ký
tại Chigago ngày 7 tháng 12 năm 1944
Trang 96 “Giấy chứng nhận loại” là Giấy chứng nhận đối với một loại tàu bay,
bao gồm bản thiết kế loại, các giới hạn hoạt động, bảng dữ liệu giấy chứng nhậnloại, các tiêu chuẩn đủ điều kiện bay và mọi điều kiện hoặc giới hạn khác áp dụngcho loại tàu bay đó
7 "ICAO" là Tổ chức Hàng không dân dụng quốc tế được thành lập theo
Công ước Chicago
8 “Miễn” là văn bản do Cục Hàng không Việt Nam ban hành cho phép
miễn thực hiện một hoặc một số yêu cầu hoặc tiêu chí được quy định trong Quy chếnày khi xét thấy việc miễn đó bảo đảm an toàn hàng không
9 “Miễn trừ” là văn bản do Cục Hàng không Việt Nam ban hành cho phép
một cá nhân, tàu bay hoặc tổ chức được miễn áp dụng một hoặc một số yêu cầu củaQuy chế này khi xét thấy việc miễn trừ đó có thể duy trì được mức độ an toàn tươngứng vì lợi ích công cộng và bảo đảm an toàn hàng không
10 “Ngoại lệ” là văn bản do Cục Hàng không Việt Nam ban hành cho phép
một nhóm người, tàu bay hoặc loại hình khai thác được miễn áp dụng một hoặc một
số yêu cầu của Quy chế này khi xét thấy yêu cầu đó không phù hợp đối với nhóm
đó và việc miễn áp dụng như vậy phù hợp với lợi ích công cộng và bảo đảm an toànhàng không
11 “Phê chuẩn” là quá trình đánh giá, cho phép thực hiện, sử dụng hoặc áp
dụng về mặt kỹ thuật đối với con người, tài liệu, trang thiết bị, chính sách hoặc thủtục liên quan đến tiêu chuẩn đủ điều kiện bay và khai thác tàu bay đòi hỏi phải có sựphê chuẩn trước bằng hình thức cấp hoặc ban hành các loại giấy phép, chứng chỉ,giấy chứng nhận, văn bản cho phép, năng định hoặc các văn bản khác của CụcHàng không Việt Nam
a) “Giấy phép” là văn bản do Cục Hàng không Việt Nam cấp cho một cá
nhân được thực hiện công việc nhất định, quyền hạn và hạn chế cụ thể đối với việcthực hiện công việc đó
Trang 10b) “Cho phép” là văn bản do Cục Hàng không Việt Nam cấp cho một tổ
chức hoặc cá nhân một số quyền hạn nhất định liên quan đến tiêu chuẩn đủ điềukiện bay, khai thác tàu bay
c) “Giấy chứng nhận” là văn bản do Cục Hàng không Việt Nam cấp cho
một tổ chức để thực hiện hoạt động nhất định, quyền hạn và hạn chế cụ thể đối vớiviệc thực hiện hoạt động đó
d) “Năng định” là văn bản do Cục Hàng không Việt Nam cấp kèm theo giấy
phép, giấy chứng nhận hoặc các giấy tờ tương tự, trong đó chỉ ra các điều kiệnriêng, quyền hạn hoặc hạn chế của giấy phép và giấy chứng nhận đó
12 “Phù hợp với giấy chứng nhận loại” là tình trạng của tàu bay và các
thiết bị lắp trên tàu bay hoàn toàn phù hợp với các hình vẽ, tính năng hoạt động vàbảng dữ liệu giấy chứng nhận loại của giấy chứng nhận loại tàu bay đó, bao gồm cảbất kỳ giấy chứng nhận loại bổ sung và các thay đổi, cải tiến được Cục Hàng khôngViệt Nam phê chuẩn áp dụng trên tàu bay đó trong quá trình khai thác
13 “Tính đủ điều kiện bay” là tình trạng của tàu bay đáp ứng các yêu cầu
cho việc cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện bay, bao gồm:
a) Phù hợp với giấy chứng nhận loại đã được Cục Hàng không Việt Namphê chuẩn hoặc thừa nhận đối với kiểu loại tàu bay đó;
b) Tàu bay ở trong trạng thái đảm bảo khai thác an toàn
14 “Tiêu chuẩn đủ điều kiện bay” là các tiêu chuẩn do Cục Hàng không
Việt Nam ban hành hoặc thừa nhận làm cơ sở cho việc tính toán kỹ thuật và thiết
kế, bao gồm cả các loại vật liệu sử dụng và phương pháp chế tạo, cho từng hạng tàubay, bảo đảm an toàn khai thác hạng tàu bay đó
15 “Thiết kế loại” là thiết kế loại tàu bay, bao gồm:
a) Các hình vẽ và các tính năng hoạt động theo danh mục nhằm xác địnhcấu hình và đặc tính thiết kế của sản phẩm tàu bay để chứng minh việc tuân thủ củasản phẩm tàu bay với tiêu chuẩn đủ điều kiện bay được áp dụng;
Trang 11b) Các thông tin về kích thước, vật liệu và các quá trình cần thiết dùng đểxác định độ bền cấu trúc của sản phẩm tàu bay;
c) Hướng dẫn việc duy trì tính đủ điều kiện bay của sản phẩm tàu bay theotiêu chuẩn đủ điều kiện bay được áp dụng cho sản phẩm tàu bay đó
16 “Trạng thái đảm bảo khai thác an toàn” là trình trạng của tàu bay khi
đáp ứng các yêu cầu sau đây:
a) Được bảo dưỡng phù hợp với chương trình bảo dưỡng đã được Cục Hàngkhông Việt Nam phê chuẩn bao gồm cả các công việc bảo dưỡng, kiểm tra nhằmphát hiện và phòng ngừa rỉ sét (CPCP) và sự xuống cấp về cấu trúc, hệ thống và cácthiết bị khác lắp trên tàu bay;
b) Thực hiện đầy đủ các chỉ lệnh đủ điều kiện bay, chỉ lệnh khai thác và cáccông việc bảo dưỡng, kiểm tra bắt buộc khác do Cục Hàng không Việt Nam banhành hoặc thừa nhận;
c) Sửa chữa hỏng hóc của các hệ thống và cấu trúc tàu bay có ảnh hưởngđến hoạt động an toàn của tàu bay phù hợp với các tài liệu hướng dẫn bảo dưỡng đãđược phê chuẩn;
d) Thực hiện công việc áp dụng thông báo kỹ thuật, cải tiến hoặc thay đổicấu hình tàu bay phù hợp với các quy trình đã được Cục Hàng không Việt Nam phêchuẩn;
đ) Các trang thiết bị an toàn lắp trên tàu bay phải ở trạng thái tốt và sẵn sànghoạt động phù hợp với loại hình khai thác của tàu bay
17 “Ủy quyền” là văn bản do Cục Hàng không Việt Nam ban hành cho
phép một cá nhân được thay mặt Cục Hàng không Việt Nam thực hiện hành động,nhiệm vụ được quy định rõ trong văn bản
Trang 12Lời mở đầu
Công nghệ Hàng không đã có bước nhảy khổng lồ mà nó đã thực hiện trongthế kỷ qua Tiến trình này sẽ không có được những thành tựu như vậy nếu songsong với nó không có sự kiểm soát và giảm các mối nguy hiểm để bảo đảm an toànhàng không Do nhiều nguyên nhân khác nhau mà hoạt động hàng không có thể dẫnđến thương tích hoặc gây tổn hại những người tham gia làm việc hoặc là hànhkhách của ngành hàng không Nhận thức rõ những vấn đề này nên việc tìm cáchngăn ngừa các tai nạn đã diễn ra ngay từ những chiếc máy bay đầu tiên mới ra đời.Thông qua áp dụng những quy định, phương pháp và áp dụng vào thực tiễn ngănngừa uy hiếp an toàn và quản lý tốt nhất về an toàn, nên mức độ nghiêm trọng củacác tai nạn hàng không đã ngày càng giảm và là hiện nay hàng không là một trongnhững phương tiện có tỷ lệ an toàn cao nhất so với các phương tiện khác như đườngsắt, đường thủy, đường bộ…
Với Tổ chức hàng không dân dụng quốc tế (ICAO), mục đích và mục tiêuđược quy định tại Điều 44 của Công ước Chicago về hàng không dân dụng quốc tế(Doc 7300), cam kết đảm bảo sự tăng trưởng và trật tự an toàn hàng không dândụng quốc tế trên toàn thế giới ICAO cũng phân biệt giữa các chương trình antoàn và các hệ thống quản lý an toàn (SMS) như sau:
Chương trình an toàn là một tập hợp các quy định và các hoạt động nhằm cảithiện, hoàn thành mục tiêu của chương trình Chương trình an toàn của Nhà nướcbao gồm các quy định và chỉ thị cho việc tiến hành các hoạt động an toàn từ nhàkhai thác máy bay, những người cung cấp dịch vụ không lưu (ATS), sân bay và bảodưỡng máy bay Chương trình an toàn có thể bao gồm các quy định cho các hoạtđộng khác nhau như báo cáo vụ việc, điều tra về an toàn và thúc đẩy sự an toàn
Trang 13Để thực hiện các hoạt động về an toàn như vậy một cách thích hợp mạch lạccần phải có hệ thống quản lý an toàn tốt Quản lý an toàn (SMS) là một phươngpháp tổ chức để quản lý an toàn, bao gồm cả cơ cấu tổ chức cần thiết, trách nhiệmgiải trình, chính sách và thủ tục được yêu cầu thiết lập một chương trình an toàn
để đạt được một mức độ chấp nhận được an toàn trong hoạt động hàng không.Theo yêu cầu trong phụ ước 6 Công ước Chicago 1944 (Annex 6), ICAO quy địnhbắt đầu từ 01/01/2009 tất cả Người khai thác tàu bay, Tổ chức bảo dưỡng tàu baycủa các Quốc gia thành viên ICAO phải triển khai và áp dụng hệ thống quản lý antoàn, từ viết tắt tiếng Anh là SMS ( Safety Management System) Tại Việt NamThông tư Số: 01/2011/ TT-BGTVT, ngày 27 tháng 01 năm 2011 của Bộ trưởngGiao thông vận tải ban hành bộ Quy chế an toàn hàng không dân dụng lĩnh vực tầubay và Khai thác tầu bay
Để phục vụ cho công tác học tập và nghiên cứu của sinh viên, nội dung của tàiliệu giảng dạy an toàn hàng không bao gồm 4 chương sau đây:
Chương 1: Tổng quan và trách nhiệm quản lý an toàn hàng không
Chương 2: Báo cáo sự việc uy hiếp an toàn và điều tra an toàn
Chương 3: Kế hoạch đối phó khẩn nguy và thiết lập hệ thống quản lý an toànChương 4: An toàn trong Khai thác máy bay, Quản lý hoạt động bay, khai
thác sân bay, Bảo dưỡng máy bayTuy nhiên những kiến thức về an toàn hàng không khá rộng, phức tạp và thayđổi rất nhanh Vì vậy tài liệu giảng dạy có thể có những hạn chế, thiếu sót nhất định.Rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của các độc giả để tài liệu giảng dạy ngàycàng hoàn thiện và hy vọng sau khi chỉnh lý và bổ sung sửa đổi sẽ trở thành giáotrình giảng dạy trong tương lai
TÁC GIẢ
Trang 14Chương 1: Tổng quan và trách nhiệm quản lý an toàn hàng không
1 Tổng quan về an toàn hàng không
1.1 Khái niệm an toàn hàng không
1.1.1 An toàn hàng không có thể có nhiều ý nghĩa khác nhau, chẳng hạn
như:
a) Không có tai nạn (hoặc sự cố nghiêm trọng), một cái nhìn tổngquát của giao thông công cộng;
b) Loại trừ các mối nguy hiểm hoặc rủi ro, hoặc những yếu tố gây
ra hoặc có khả năng gây ra thiệt hại;
c) Thái độ hướng về hành vi an toàn và của nhân viên (phản ánhmột nền văn hóa "an toàn" của công ty);
d) Mức độ của những rủi ro cố hữu trong hàng không được "chấpnhận được”;
e) Quá trình nhận dạng nguy hiểm và quản lý rủi ro; và
f) Việc kiểm soát các tổn thất do tai nạn (người và tài sản, thiệt hại cho môi trường)
1.1.2 Trong khi xoá bỏ tai nạn (sự cố nghiêm trọng) theo như mong muốn,
một trăm phần trăm tuyệt đối an toàn là một mục tiêu không thể thựchiện Lỗi sẽ xảy ra, mặc dù với những nỗ lực tốt nhất để tránh đượcchúng Không có hoạt động của con người hay hệ thống có thể đượcđảm bảo được an toàn tuyệt đối, tức là loại trừ hoàn toàn rủi ro Antoàn là một khái niệm tương đối, theo đó những rủi ro vốn có đượcchấp nhận trong một hệ thống "an toàn"
Trang 151.1.3 An toàn ngày càng được xem như là việc quản lý rủi ro Như vậy,
cho mục đích này hướng dẫn sử dụng, an toàn được cho là có ýnghĩa như sau:
“An toàn là trạng thái trong đó rủi ro có hại đối với người và thiệt hại
về tài sản được giảm thiểu xuống tới mức thấp nhất, duy trì tại hoặc dưới mức chấp nhận được thông qua quá trình xác định một cách liên tục các nguy hiểm và quản lý rủi ro”.
1.2 Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng
1.2.1 Quy định về tiêu chuẩn đủ điều kiện bay, khai thác tàu bay, tiêu chuẩn
chuyên môn của nhân viên hàng không trong lĩnh vực khai thác, bảodưỡng, sửa chữa tàu bay, cơ sở y tế giám định sức khỏe cho nhân viênhàng không
1.2.2 Áp dụng đối với tổ chức và cá nhân tham gia vào hoạt động thiết kế,
sản xuất, thử nghiệm tàu bay, thiết bị lắp trên tàu bay, thiết bị, vật tưtiêu chuẩn, vật tư tiêu hao phục vụ công tác sửa chữa, bảo dưỡng tàubay, bảo dưỡng, khai thác tàu bay, huấn luyện, đào tạo, giám định sứckhỏe cho nhân viên hàng không
1.3 Trách nhiệm của nhà chức trách (Cục Hàng không dân dụng Việt
Nam)
1.3.1 Cục Hàng không Việt Nam là Nhà chức trách hàng không thực hiện
chức năng giám sát an toàn hàng không, có trách nhiệm cụ thể sauđây:
a) Tổ chức hệ thống quản lý an toàn hàng không; kiểm tra, thanh tra,
giám sát về bảo đảm an toàn hàng không;
Trang 16b) Thiết lập hoặc thuê tổ chức, tuyển dụng hoặc thuê nhân viên kỹ thuật
có chuyên môn phù hợp, đủ năng lực để thực hiện việc kiểm tra, đánhgiá và đưa ra những khuyến cáo liên quan đến việc cấp phép, cấp giấychứng nhận, thực hiện chức năng giám sát và bảo đảm an toàn hàngkhông;
c) Trực tiếp triển khai thực hiện áp dụng các quyết định, nghị quyết, tiêu
chuẩn, khuyến cáo thực hành, hướng dẫn của các tổ chức hàng khôngquốc tế mà Việt Nam là thành viên;
d) Ban hành các văn bản hướng dẫn, yêu cầu chuyên môn nghiệp vụ,
tiêu chuẩn cơ sở để triển khai áp dụng các quy định
1.3.2 Cục Hàng không Việt Nam bổ nhiệm các giám sát viên an toàn hàng
không là người có thẩm quyền để thực hiện chức năng giám sát, bảođảm an toàn hàng không Các giám sát viên an toàn hàng không phảiđược Cục Hàng không Việt Nam cấp thẻ giám sát viên an toàn hàngkhông để thực hiện nhiệm vụ của mình Người được cấp thẻ giám sátviên an toàn hàng không phải đáp ứng các điều kiện về trình độ, kinhnghiệm như sau:
a) Lĩnh vực giám sát bay (Flight Inspector):
(i) Có tối thiểu 5 năm đảm nhiệm một trong các vị trí công tác sau:
quản lý khai thác bay, người lái máy bay, cơ giới trên không hoặcgiáo viên bay;
(ii) Là phi công, có kinh nghiệm giờ bay tích lũy không ít hơn 5000 giờ
bay ở vị trí lái chính;
(iii) Đối với công việc phê chuẩn giáo viên bay hoặc người lái (Airman
certification tasks), phải có giấy phép lái tàu bay ATPL/CHPL cónăng định loại tàu bay thích hợp đang còn hiệu lực;
Trang 17(iv) Đối với công việc giám sát bay (Surveillance tasks), phải có giấy
phép lái tàu bay ATPL/CHPL đang còn hiệu lực hoặc đã hết hiệu lựcchưa quá 3 năm; đối với việc giám sát người khai thác (Airline sur-veillance), phải có giấy phép lái tàu bay ATPL/CHPL, năng địnhkiểu/loại (phản lực/cánh quạt) tàu bay phù hợp với kiểu/loại tàu baycủa người khai thác đang còn hiệu lực hoặc đã hết hiệu lực chưa quá
3 năm;
(v) Được huấn luyện về các chính sách an toàn liên quan đến công tác
kiểm tra, giám sát, phê chuẩn trong lĩnh vực khai thác tàu bay;
(vi) Có kiến thức và kinh nghiệm về khí tượng hàng không;
(vii) Có khả năng thành thạo tiếng Anh theo quy định (khả năng đọc,
hiểu, nói và nghe);
(viii) Có kiến thức về luật hàng không dân dụng Việt Nam, các quy định về
tiêu chuẩn an toàn bay đối với các loại hình khai thác như ETOPs, Cat
II & III, RVSM/MNPS, MMEL, CRM, vận chuyển hàng nguy hiểm,điều tra tai nạn, và các quy chế/ tiêu chuẩn/quy chuẩn liên quan đếnkhai thác tàu bay;
(ix) Đã tham gia khóa đạo tạo cơ bản về giám sát an toàn khai thác tàu bay
(Flight Operations Safety Oversight) được phê chuẩn
b) Lĩnh vực giám sát khai thác tàu bay (Flight Operation Inspector):(i) Có tối thiểu 5 năm làm việc trong lĩnh vực khai thác tàu bay, đã tốt
nghiệp khóa học thuộc một trong các chuyên ngành máy bay- động cơ(cơ giới), thiết bị điện-điện tử hàng không (bộ môn) hoặc khai thác tàubay hoặc người lái tàu bay;
(ii) Có khả năng thành thạo tiếng Anh (khả năng đọc, hiểu, nói và nghe);
Trang 18(iii) Có kiến thức về luật hàng không dân dụng Việt Nam, các quy định
về tiêu chuẩn an toàn bay đối với các loại hình khai thác như ETOPs,Cat II & III, RVSM/MNPS, MMEL, CRM, vận chuyển hàng nguyhiểm, điều tra tai nạn, và các quy chế/ tiêu chuẩn/quy chuẩn liênquan đến khai thác tàu bay;
(iv) Được huấn luyện về các chính sách an toàn liên quan đến công tác
kiểm tra, giám sát, phê chuẩn trong lĩnh vực khai thác tàu bay;
(v) Đã tham gia khóa đạo tạo cơ bản về giám sát an toàn khai thác tàu
bay (Flight Operations Safety Oversight) được phê chuẩn;
(vi) Có khả năng và kinh nghiệm trong việc xây dựng các quy trình thực
hiện kiểm tra, phê chuẩn và giám sát đối với việc thực hiện các yêucầu liên quan đến khai tàu bay;
(vii) Duy trì những quy định về đào tạo lại, cập nhật kiến thức liên quan
đến lĩnh vực khai thác bay
c) Lĩnh vực giám sát an toàn khoang hành khách (Cabin Safety
Inspector):
(i) Có giấy chứng nhận nghiệp vụ về an toàn khoang hành khách hoặc qua
các khóa huấn luyện đào tạo tiếp viên được phê chuẩn;
(ii) Có tối thiểu 5 năm kinh nghiệm làm việc trong lĩnh vực hàng không
liên quan đến việc thực hiện nhiệm vụ của tiếp viên hàng không;(iii) Có khả năng thành thạo tiếng Anh (khả năng đọc, hiểu, nói và nghe);(iv) Có kiến thức cơ bản về luật hàng không dân dụng Việt Nam và các
quy chế/ tiêu chuẩn/ quy chuẩn liên quan đến an toàn khoang hànhkhách;
Trang 19(v) Được huấn luyện về các chính sách an toàn liên quan đến công tác
kiểm tra, giám sát, phê chuẩn trong lĩnh vực an toàn khoang hànhkhách;
(vi) Có khă năng và kinh nghiệm xây dựng quy trình kiểm tra, giám sát
việc thực hiện các quy định về an toàn khoang hành khách;
(vii) Có khả năng và kinh nghiệm trong việc xây dựng phương thức an
toàn và khẩn nguy trong khoang hành khách khi có sự cố
d) Lĩnh vực giám sát tiêu chuẩn đủ điều kiện bay (Airworthiness
Inspector)(i) Có bằng kỹ sư hàng không thuộc một trong các chuyên ngành máy
bay- động cơ (cơ giới), thiết bị điện-điện tử hàng không (bộ môn) vàtối thiểu 5 năm kinh nghiệm làm việc trong lĩnh vực kỹ thuật hàngkhông;
(ii) Có khả năng thành thạo tiếng Anh (khả năng đọc, hiểu, nói và nghe);(iii) Có kiến thức cơ bản về luật hàng không dân dụng Việt Nam và các
quy chế/ tiêu chuẩn/ quy chuẩn liên quan đến tiêu chuẩn đủ điều kiệnbay;
(iv) Được huấn luyện về các chính sách an toàn và các quy trình thực
hiện liên quan đến công tác kiểm tra, giám sát, phê chuẩn trong lĩnhvực tiêu chuẩn đủ điều kiện bay;
(v) Đã tham gia khóa đạo tạo cơ bản về tiêu chuẩn đủ điều kiện bay
được phê chuẩn;
(vi) Có khả năng và kinh nghiệm trong việc xây dựng các quy trình thực
hiện kiểm tra, phê chuẩn và giám sát đối với việc thực hiện các yêucầu liên quan đến tiêu chuẩn đủ điều kiện bay
Trang 201.3.3 Người được cấp thẻ giám sát viên an toàn hàng không quy định có các
quyền hạn sau đây:
a) Tiến hành các hoạt động kiểm định, giám định, kiểm tra hoặc giám
sát;
b) Tiếp cận và kiểm tra bất kỳ sân bay, hăng-ga hay bất kỳ nơi nào khác
có tàu bay đỗ hoặc được cất giữ, hoặc bất kỳ tổ chức nào thực hiệncông việc, dịch vụ liên quan;
c) Tiếp cận và kiểm tra bất kỳ tàu bay, trang thiết bị tàu bay, các bộ
phận, tài liệu, phương tiện, nhân viên hàng không hoặc thành viên tổbay với mục đích đảm bảo việc tuân thủ;
d) Yêu cầu bất kỳ người nào đưa ra các tài liệu hoặc bất kỳ đồ vật nào có
liên quan đến việc thực hiện các quy định;
đ) Kiểm tra và sao chép các giấy phép, giấy chứng nhận, chứng chỉ, nhật
ký kỹ thuật, tài liệu hoặc hồ sơ liên quan;
e) Tiến hành việc tái kiểm tra, đánh giá, kiểm tra, điều tra, kiểm chứng,
thí nghiệm và bay thử nghiệm khi thấy cần thiết để đảm bảo việc tuânthủ
1.3.4 Khi thực hiện quyền hạn quy định tại khoản 3 Điều này, giám sát viên
an toàn hàng không có quyền yêu cầu đình chỉ thực hiện chuyến bay,đình chỉ hoạt động của nhân viên hàng không có liên quan nhằm ngănchặn khả năng uy hiếp an toàn bay; lập biên bản về vụ việc xảy rađồng thời báo cáo ngay cho Cục Hàng không Việt Nam Giám sátviên an toàn hàng không phải chịu trách nhiệm về quyết định củamình theo quy định của pháp luật
1.3.5 Việc thanh tra, kiểm tra và giám sát có thể được thực hiện vào bất cứ
thời gian và địa điểm nào có hoạt động khai thác tàu bay, bảo dưỡng,
Trang 21huấn luyện và các hoạt động khác liên quan đến phạm vi điều chỉnh,
cụ thể như sau:
a) Bất kỳ địa điểm nào của công cộng hoặc tư nhân, nơi có tàu bay đang
đỗ để kiểm tra tàu bay hoặc bất kỳ tài liệu nào theo quy định;
b) Bất kỳ sân bay nào với mục đích kiểm tra sân bay hoặc bất kỳ một tàu
bay nào trong sân bay hoặc bất kỳ tài liệu nào theo quy định;
c) Bất kỳ tàu bay nào, khoang lái trong quá trình bay nhằm kiểm tra hoạt
động của tàu bay hoặc bất cứ thiết bị nào của tàu bay và kiểm tra hoạtđộng của thành viên tổ bay khi thực hiện công việc của mình
1.4 Trách nhiệm các tổ chức, cá nhân.
1.4.1 Tuân thủ các yêu cầu và các hướng dẫn cụ thể của Cục Hàng không
Việt Nam liên quan đến hoạt động của mình
1.4.2 Tuân thủ các yêu cầu về bảo vệ môi trường theo hướng dẫn của Cục
Hàng không Việt Nam
1.4.3 Tuân thủ các yêu cầu về bảo đảm an ninh hàng không
1.4.4 Lập và lưu giữ hồ sơ, tài liệu liên quan đến hoạt động của mình theo
quy định và các hướng dẫn cụ thể của Cục Hàng không Việt Nam.1.4.5 Cung cấp giấy tờ, tài liệu, hồ sơ theo yêu cầu của người có thẩm
quyền
1.4.6 Trưng bày giấy chứng nhận được cấp cho tổ chức tại nơi dễ nhìn thấy
của trụ sở chính; mang theo giấy phép, chứng chỉ được cấp cho cánhân khi thực hiện công việc được ghi trong giấy phép
2 Trách nhiệm quản lý an toàn
2.1 Sự cần thiết phải quản lý an toàn
Trang 222.1.1 Mặc dù các thảm họa hàng không lớn là sự kiện ít khi xẩy ra, các tai
nạn ít thảm khốc hơn và sự cố xẩy ra thường xuyên hơn Các sự kiện
an toàn ít xẩy ra hơn này có thể là sự báo hiệu các vấn đề an toàn cơbản Việc lờ các rủi ro an toàn cơ bản có thể mở đường cho việc giatăng số lượng tai nạn nghiêm trọng hơn
2.1.2 Tai nạn (và sự cố) phải trả giá bằng tiền Mặc dù việc mua “bảo hiểm”
có thể trang trải chi phí của tai nạn trong một thời gian, tai nạn gâychiều hướng xấu trong kinh doanh Trong khi bảo hiểm có thể đủ đểtrả các rủi ro nhất định, có rất nhiều cái giá không được bảo hiểm.Ngoài ra, còn có một số ít hơn các giá hữu hình (nhưng cũng khôngkém phần quan trọng) ví dụ như mất lòng tin của giao thông côngcộng Hiểu biết tổng phí tổn phải trả cho một tai nạn là nền tảng đểhiểu tính kinh tế của an toàn
2.1.3 Khả năng tồn tại trong tương lai của ngành công nghiệp vận tải hàng
không chỉ có thể dựa trên khả năng duy trì mức độ an toàn của ngànhcông nghiệp này mà công chúng nhận thấy được khi họ tham gia giaothông
2.2 Vai trò các thành phần trong quản lý an toàn
2.2.1 Cái giá phải trả cho các vụ tai nạn hàng không thuộc nhiều nhóm
khác nhau đang đe dọa trong việc cải thiện việc quản lý an toàn Cácbên liên quan chủ yếu trong an toàn được liệt kê dưới đây:
a) Nhân viên Hàng không chuyên nghiệp (ví dụ như phi hành đoàn,Nhân viên kiểm soát không lưu và kỹ sư bảo trì máy bay);
b) chủ sở hữu và khai thác máy bay;
c) Các nhà sản xuất (đặc biệt là các nhà sản xuất khung máy bay vàđộng cơ);
d) Nhà chức trách hàng không (ví dụ: CAA, EASA và ASECNA);
Trang 23e) hiệp hội vận tải hàng không (ví dụ, IATA, ATA và ACI);
f) Khu vực nhà cung cấp ATS (ví dụ như EUROCONTROL);g) Các hiệp hội chuyên môn và các đoàn thể (ví dụ như IFALPA vàIFATCA);
h) Tổ chức hàng không quốc tế (ví dụ như ICAO);
i) Cơ quan điều tra (ví dụ như Hoa Kỳ NTSB); vàj) Khách hàng
2.2.2 An toàn hàng không xuất hiện luôn liên quan đến các nhóm bổ sung
mà có thể không phải luôn luôn chia sẻ một mục tiêu chung trongviệc thúc đẩy sự an toàn hàng không, ví dụ:
a) Thân nhân của nạn nhân, hoặc người bị thương trong một tainạn;
b) Công ty bảo hiểm;
c) Ngành công nghiệp du lịch;
d) An toàn và các cơ sở đào tạo và huấn luyện (ví dụ: FSF);
e) Các cơ quan và phòng ban khác của chính phủ;
2.3 Phương pháp quản lý an toàn
2.3.1 Với các hoạt động hàng không toàn cầu dự báo sẽ tiếp tục tăng, có ý
kiến lo ngại rằng phương pháp truyền thống để giảm thiểu rủi ro đối
Trang 24với một mức độ chấp nhận được có thể không khả thi NhữngPhương pháp mới cho sự hiểu biết và quản lý an toàn do đó pháttriển.
2.3.2 Quản lý an toàn do đó có thể được xem xét từ hai quan điểm khác
nhau - truyền thống và hiện đại2.3.3 Trong lịch sử, An toàn hàng không tập trung vào việc tuân thủ các
yêu cầu pháp lý ngày càng phức tạp Cách tiếp cận này làm việc tốtcho đến cuối thập niên 1970 khi tỷ lệ tai nạn chững lại Tai nạn vẫntiếp tục xảy ra mặc dù có tất cả các quy tắc và quy định
2.3.4 Cách tiếp cận này đã phản ứng để an toàn cho các sự kiện không
mong muốn do quy định các biện pháp để ngăn ngừa tái phát Thay
vì xác định các tiêu chuẩn thực hành tốt nhất hoặc mong muốn, nhưmột cách tiếp cận nhằm đảm bảo tiêu chuẩn tối thiểu được đáp ứng.2.3.5 Với một tỷ lệ tai nạn tổng thể gây tử vong trong (tức là một tai nạn
gây tử vong cho mỗi một triệu chuyến bay), cải thiện an toàn hơnnữa đã trở nên ngày càng khó khăn để đạt được bằng cách sử dụngcách tiếp cận này
2.3.6 Để giữ cho những rủi ro về an toàn ở một mức độ chấp nhận được
với mức độ ngày càng tăng của hoạt động, thực tiễn quản lý an toànhiện đại, được chuyển đổi từ một phản ứng hoàn toàn với một chế độchủ động hơn Ngoài ra một khung vững chắc của pháp luật và cácyêu cầu quy định dựa trên ICAO và thực thi những yêu cầu, một sốyếu tố khác, một số được liệt kê dưới đây, được xem là có hiệu quảtrong việc quản lý an toàn Nó phải được nhấn mạnh rằng cách tiếpcận này bổ sung, hoặc là thêm vào các nghĩa vụ tổ chức khác để tuântheo ICAO và các quy định quốc gia:
a) Áp dụng các phương pháp quản lý rủi do dựa trên khoa học;b) Cam kết của quản lý cấp cao về quản lý an toàn;
Trang 25c) Nền văn hóa an toàn của công ty là nơi nuôi dưỡng các thựchành an toàn, khuyến khích truyền thông an toàn và tích cựcquản lý an toàn cùng với sự quan tâm đến kết quả như quản lýtài chính;
d) Hiệu quả thực hiện các thủ tục vận hành chuẩn (SOPs), bao gồm
cả việc sử dụng bảng danh mục và sự chỉ dẫn tường tận;
e) Không phá hoại môi trường (hoặc văn hóa an toàn) để việc báocáo nguy hiểm và sự cố an toàn có hiệu quả;
f) Hệ thống thu thập, phân tích và chia sẻ liên quan đến an toàn dữliệu phát sinh từ hoạt động bình thường;
g) Có thẩm quyền điều tra vụ tai nạn, sự cố nghiêm trọng xác địnhcác thiếu sót về an toàn hệ thống (thay vì chỉ là mục tiêu để đổlỗi);
h) Tích hợp đào tạo về an toàn (bao gồm cả yếu tố con người) chocác nhân viên hoạt động;
i) Chia sẻ bài học về an toàn và học được thực hành tốt nhất thôngqua trao đổi tích cực của các thông tin an toàn (trong số các công
ty và Quốc gia); vàj) Có hệ thống giám sát an toàn và giám sát hiệu quả nhằm đánhgiá cao tính an toàn và giảm hoặc loại bỏ các khu vực vấn đềmới nổi bật
2.3.7 Không có yếu tố duy nhất sẽ đáp ứng sự mong đợi ngày hôm nay để
quản lý rủi ro Thay vào đó, một ứng dụng tích hợp của hầu hết cácyếu tố này sẽ làm tăng sức đề kháng của hệ thống hàng không để hành
vi không an toàn có điều kiện phá triển Tuy nhiên, ngay cả với cácquy trình quản lý hiệu quả an toàn, có gì đảm bảo rằng tất cả các tainạn có thể ngăn ngừa
Trang 262.4 Trách nhiệm quản lý an toàn
2.4.1 Trách nhiệm cho sự an toàn và hiệu quả quản lý an toàn được chia sẻ
giữa các tổ chức, bao gồm các tổ chức quốc tế, Nhà nước quy địnhđối với cơ quan chức năng hàng không dân dụng, chủ sở hữu vàKhai thác, các nhà cung cấp dịch vụ cho các dịch vụ kiểm soátkhông lưu và sân bay, máy bay lớn và các nhà sản xuất nhà máy bay,
tổ chức bảo trì, công nghiệp và hiệp hội chuyên nghiệp, Đào tạohàng không và cơ sở huấn luyện Ngoài ra, các bên thứ ba cung cấpdịch vụ hỗ trợ hàng không (bao gồm cả hợp đồng dịch vụ) cũng chia
sẻ trách nhiệm cho việc quản lý an toàn Nói chung, những tráchnhiệm rơi vào các lĩnh vực sau:
a) Xác định các chính sách và các tiêu chuẩn ảnh hưởng đến antoàn;
b) Phân bổ nguồn lực để duy trì các hoạt động quản lý rủi ro;
c) Xác định và đánh giá mối nguy hiểm an toàn;
d) Thực hiện hành động để loại trừ các mối nguy hiểm hoặc giảmthiểu mức độ rủi ro liên quan đến những gì đã được quyết địnhnhư đang được một mức độ chấp nhận rủi ro;
e) Kết hợp tiến bộ kỹ thuật trong việc thiết kế và bảo trì thiết bị;f) Tiến hành giám sát an toàn và đánh giá chương trình an toàn;g) Điều tra tai nạn và sự cố nghiêm trọng;
h) Thông qua việc thực hiện những công nghiệp thích hợp nhất haynhất;
i) Thúc đẩy sự an toàn hàng không (bao gồm cả việc trao đổi liênquan đến thông tin an toàn); và
j) Cập nhật các quy định của chính phủ về quản lý an toàn hàngkhông dân dụng
Trang 272.4.2 Các quy trình có hệ thống và thực tiễn cho việc quản lý an toàn này
thường được gọi chung là một hệ thống quản lý an toàn (SMS)
2.5.
Phối hợp toàn cầu
2.5.1 Mặc dù các yếu tố tổ chức mô tả ở trên có vai trò và trách nhiệm cụ
thể cho việc quản lý an toàn, bản chất của yêu cầu hàng không quốc
tế rằng những nỗ lực cá nhân của họ được tích hợp vào một, mạchlạc hệ thống toàn cầu về an toàn hàng không, đòi hỏi phải có sự hợptác và phối hợp các cấp
2.5.2 Sự hợp tác toàn cầu xảy ra tại các diễn đàn quốc tế như:
a) hiệp hội doanh nghiệp (ví dụ, IATA, ACI, CANSO và ATA);b) Hàng không quốc gia và quốc tế, các hiệp hội (ví dụ như NBAA,EBAA và IBAC);
c) Liên đoàn quốc tế của các hiệp hội quốc gia (ví dụ như IFALPA
và IFATCA);
d) Các cơ quan an toàn quốc tế (ví dụ như FSF và ISASI);
e) Ngành công nghiệp / nhóm chính phủ (ví dụ Cast và GAIN); vàf) Diễn đàn an toàn các nhà sản xuất lớn '
2.5.3 Các tổ chức như vậy có thể cung cấp các "chuyên gia về vấn đề" cho
các cuộc họp và nghiên cứu Ví dụ, các nhà sản xuất có thể mời đầu
tư vào thông qua "người sử dụng" các nhóm, và người dùng có thể tựtham khảo ý kiến các nhà sản xuất để hiểu rõ hơn về thực tiễn hoạtđộng cụ thể Kết quả là, có một bước quyết định lành mạnh liên quanđến an toàn thông tin và kiến thức Nỗ lực hợp tác như vậy khôngchỉ là khuynh hướng an toàn mà còn làm cho tinh thần kinh doanhtốt cho những lý do sau:
a) Ngành công nghiệp vận chuyển hàng không rất phụ thuộc lẫnnhau Các hậu quả của một thảm họa hàng không lớn có thể ảnh
Trang 28hưởng nhiều của các bên liên quan Quan tâm lẫn nhau hơn thiệthại đến danh tiếng của ngành công nghiệp, thiện chí và sự tự tincông chúng có xu hướng để thúc đẩy hành động tập thể hơn theođuổi lợi ích đặc biệt của thuộc về thị xa.
b) Không có sức mạnh trong hành động tập thể
c) Toàn cầu hóa của thị trường đã vượt biên giới và các cơ quannhà nước
2.5.4 Ví dụ về những cách thức mà sự hợp tác toàn cầu cải thiện hiệu quả
và hiệu quả của nỗ lực quản lý an toàn bao gồm:
a) Hài hoà, chặt chẽ và khả năng tương tác thông qua các tiêuchuẩn thiết kế phổ quát, SOPs và thuật ngữ;
b) Chia sẻ toàn cầu về an toàn thông tin liên quan;
c) Sớm nhận diện và giải quyết các mối nguy hiểm toàn cầu hệthống; và
d) Phản hồi và tăng cường lẫn nhau thông qua các nỗ lực chồngchéo và chia sẻ tài nguyên chuyên gia
TÓM TẮT CHƯƠNG 1
An toàn hàng không có một vai trò rất lớn trong ngành hàng không, bên cạnh
đó công tác an ninh cũng rất cần thiết, vì công tác an ninh luôn song hành với antoàn hàng không
Trang 29Có rất nhiều phương pháp quản lý an toàn như phương pháp áp dụng nhữngthành tựu khoa học, kỹ thuật có biện pháp dựa vào các quy định của quốc tế vàcác quốc gia, nhưng cuối cùng yếu tố con người là quan trọng nhất
An toàn không chỉ trong một quốc gia mà mang tính toàn cầu do những đặcthù trong ngành hàng không
CÂU HỎI ÔN TẬP CHƯƠNG 1
1 Vai trò an toàn trong ngành hàng không?
2 Có cần thiết phải quản lý an toàn không?
3 Theo bạn phương pháp quản lý an toàn hàng không nào là hiệu quả nhất?
vì sao?
4 Tại sao nói an toàn hàng không mang tính quốc tế và toàn cầu
5 Trong những vấn đề phối hợp an toàn hàng không, vấn đề nào là quantrọng nhất? tại sao?
Chương 2: Báo cáo sự việc uy hiếp an toàn và điều tra an toàn
1 Thông báo sự uy hiếp an toàn
1.1 Giới thiệu hệ thống báo cáo
1.1.1 Hệ thống quản lý an toàn liên quan đến việc xác định và chủ động
phản ứng của các mối nguy hiểm an toàn Tai nạn điều tra tiết lộnhiều về mối nguy hiểm, nhưng may mắn thay, tai nạn hàng không
Trang 30là sự kiện hiếm Tuy nhiên, nhìn chung chúng được điều tra kỹlưỡng hơn so với sự cố Khi sáng kiến độc quyền của an toàn dựatrên dữ liệu tai nạn, sự hạn chế của biểu mẫu trường hợp áp dụngkhông có nhiều Kết quả là, các kết luận sai trái có thể được rút ra,hành động sửa sai hoặc không phù hợp được thực hiện.
1.1.2 Nghiên cứu dẫn cho thấy số lượng các vụ việc uy hiếp an toàn là lớn
hơn đáng kể số vụ tai nạn Các quan hệ nhân quả góp phần vào cácyếu tố liên quan với sự cố cũng có thể trong các tai nạn Thôngthường, Tốt nhất là ngăn chặn một sự cố trở thành một tai nạn Thậtkhông may, những sự cố này không phải luôn luôn được biết từnhững người chịu trách nhiệm về việc giảm hoặc loại bỏ các rủi roliên quan Đây có thể là do không hoàn hảo của hệ thống báo cáo,hoặc những người không có được đầy đủ động lực để báo cáo vụviệc
1.1.3 Kiến thức bắt nguồn từ sự cố có thể cung cấp những hiểu biết đáng
kể vào các mối nguy hiểm an toàn, một số loại hình của các hệ thốngbáo cáo vụ việc đã được phát triển Một số cơ sở dữ liệu an toàn cóchứa một số lượng lớn các thông tin chi tiết Các hệ thống có chứacác thông tin thu được từ tai nạn và điều tra vụ việc và cơ sở dữ liệu
an toàn có thể được phân nhóm theo thuật ngữ chung "an toàn thuthập và xử lý các hệ thống" (SDCPS) SDCPS đề cập đến chế biến
và hệ thống báo cáo, cơ sở dữ liệu, đề án để trao đổi thông tin, vàcác thông tin ghi lại và bao gồm các hồ sơ liên quan đến tai nạn vàđiều tra vụ việc, vụ việc bắt buộc các hệ thống báo cáo, hệ thống báocáo vụ việc tự nguyện, tự hệ thống báo cáo công khai (bao gồm cả
dữ liệu tự động nắm bắt các hệ thống và dữ liệu hướng dẫn sử dụng
hệ thống chụp ảnh tư liệu) Mặc dù sự cố có thể không được điều trasâu, các thông tin về giai thoại mà họ cung cấp có thể cung cấp cái
Trang 31nhìn sâu sắc đầy ý nghĩa vào nhận thức và phản ứng của các phicông, cơ trưởng và nhân viên sân bay.
1.1.4 Hệ thống báo cáo an toàn nên không chỉ được giới hạn cho sự cố
nhưng nên bao gồm việc cung cấp cho các báo cáo của các mối nguyhiểm, tức là điều kiện không an toàn chưa gây ra một sự cố Ví dụ,một số tổ chức có chương trình cho báo cáo điều kiện coi là khôngđạt yêu cầu từ quan điểm của nhân viên có kinh nghiệm (không thỏamãn điều kiện cho các báo cáo lỗi tiềm năng kỹ thuật) Trong một sốQuốc gia, Dịch vụ dữ liệu báo cáo (SDR) hệ thống có hiệu quả trongviệc xác định các mối nguy hiểm của nhà chức trách Tập hợp dữliệu từ nguy hiểm như vậy, báo cáo vụ việc cung cấp một nguồn giàukinh nghiệm để hỗ trợ các hoạt động quản lý an toàn khác
1.1.5 Dữ liệu từ sự cố hệ thống báo cáo có thể tạo điều kiện cho sự hiểu biết
về các nguyên nhân gây nguy hiểm, giúp xác định chiến lược và canthiệp giúp đỡ để xác minh hiệu quả của các biện pháp can thiệp Tùythuộc vào chiều sâu mà họ đang điều tra, sự cố có thể cung cấp mộtphương tiện duy nhất của thu thập chứng cứ cầm tay đầu tiên trên cácyếu tố liên quan với rủi ro từ những người tham gia Người đi phỏngvấn có thể mô tả mối quan hệ giữa kích thích và hành động của họ
Họ có thể cung cấp các giải thích của họ về những tác động của nhiềunhân tố ảnh hưởng đến hiệu suất của chúng, chẳng hạn như mệt mỏi,tương tác giữa cá nhân với nhau và phiền nhiễu Hơn nữa, nhiềuNgười phỏng vấn có thể đưa ra lời đề nghị có giá trị cho hành độngkhắc phục hậu quả Sự kiện dữ liệu cũng đã được sử dụng để cải thiệncác thủ tục điều hành và thiết kế kiểm soát, cũng như cung cấp một sựhiểu biết tốt hơn về hiệu suất của con người gắn liền với hoạt độngcủa máy bay, quản lý hoạt động bay và sân bay
Trang 321.2 Các loại hệ thống báo cáo sự cố xảy ra
1.2.1 Nói chung, một sự cố liên quan đến không an toàn, hoặc có tiềm
năng không an toàn, sự xuất hiện hay điều kiện nào không liên quanđến thương tích nghiêm trọng cá nhân hay thiệt hại tài sản quantrọng, tức là nó không đáp ứng được các tiêu chuẩn cho loại trừ mộttai nạn Khi sự cố xảy ra, các cá nhân tham gia có thể hoặc khôngphải nộp một bản báo cáo Những yêu cầu báo cáo khác nhau vớipháp luật của Nhà nước, nơi xảy ra sự cố Thậm chí nếu không cầnthiết của pháp luật, nhà khai thác có thể yêu cầu báo cáo về sự xuấthiện tới tổ chức
1.2.2 Trong một hệ thống bắt buộc, mọi người được yêu cầu phải báo cáo
một số loại sự cố Điều này đòi hỏi quy định chi tiết phác thảo nhữngngười phải báo cáo và những gì được báo cáo Số lượng các biếntrong hoạt động hàng không là tuyệt vời như vậy mà rất khó để cungcấp một danh sách toàn diện về các điều kiện hoặc cần được báo cáo
Ví dụ, những mất mát của một hệ thống thuỷ lực đơn trên một máybay với hệ thống như vậy chỉ có một là rất quan trọng, trong khi mộtkiểu với ba hoặc bốn hệ thống, nó có thể không được kiểm tra kỹcàng Một vấn đề tương đối nhỏ trong một tập hợp các trường hợp
có kết quả trong những hoàn cảnh khác nhau trong một tình huốngnguy hiểm Tuy nhiên, các quy tắc nên được: "Nếu nghi ngờ - báocáo.”
1.2.3 Kể từ khi hệ thống chủ yếu là bắt buộc đối phó với "phần cứng" vấn
đề, họ có xu hướng để thu thập thêm thông tin về lỗi kỹ thuật hơn vềcác khía cạnh hoạt động của con người Để giúp khắc phục vấn đềnày, Quốc gia với phát triển tốt hệ thống báo cáo bắt buộc được giớithiệu hệ thống báo cáo vụ việc tự nguyện nhằm mục đích thu thậpthêm thông tin về các khía cạnh của yếu tố con người xuất hiện
Trang 331.2.4 Quốc gia giới thiệu các sự cố hệ thống báo cáo tự nguyện để bổ sung
những thông tin thu được từ hệ thống báo cáo bắt buộc Trong hệthống như vậy, phóng sự, mà không có bất cứ yêu cầu pháp lý hoặchành chính để làm điều đó, nộp một bản báo cáo vụ việc tự nguyện.Trong một hệ thống báo cáo tự nguyện, các cơ quan pháp lý có thểcung cấp một sự khuyến khích để báo cáo Ví dụ, hành động thực thipháp luật có thể được miễn đối với vi phạm không chủ ý đó đượcbáo cáo Các thông tin báo cáo không nên được sử dụng đối vớingười đưa tin cho các phương tiện thông tin đại chúng, tức là các hệthống như vậy phải được không trừng phạt để khuyến khích các báocáo của các thông tin như vậy
1.2.5 Hệ thống báo cáo Bí mật nhằm mục đích để bảo vệ danh tính của
người đưa tìn cho các phương tiện thông tin đại chúng Đây là mộtcách để bảo đảm rằng hệ thống báo cáo tự nguyện là không trừngphạt Bảo mật thường được thực hiện bằng đề phòng-xác định, thường
là bằng cách không ghi bất cứ thông tin nhận dạng của những lần xuấthiện Trở về hệ thống đó cho người sử dụng một phần xác định cácmẫu báo cáo, và ghi lại không được giữ của những chi tiết này Bí mật
hệ thống báo cáo vụ việc tạo thuận lợi cho việc tiết lộ lỗi của conngười, mà không sợ trả thù hoặc xấu hổ, và cho phép những ngườikhác học hỏi từ những sai lầm trước đây
1.3 Hệ thống báo cáo sự cố xảy ra với quốc tế
1.3.1 Con người có thể hiểu sẽ miễn cưỡng để báo cáo những sai lầm của
mình để các tổ chức sử dụng chúng hoặc các bộ phận chính phủ quyđịnh về chúng Thường xuyên sau một lần xuất hiện, các nhà điều tratìm hiểu là rất nhiều người đã nhận thức được điều kiện không an
Trang 34toàn trước khi sự kiện này Đối với bất kỳ lý do nào, tuy nhiên, họkhông báo cáo những mối nguy hiểm nhận thức, có lẽ vì:
a) Bối rối trước mặt đồng nghiệp của họ;
b) Tự buộc tội mình, đặc biệt là nếu họ chịu trách nhiệm về việc tạođiều kiện không an toàn;
c) Sự trả thù từ chủ nhân của chúng mà họ đã nói ra; hoặcd) Xử phạt (như sự thực thi trách nhiệm) của cơ quan pháp lý.1.3.2 Người báo cáo sự cố phải tin tưởng rằng việc tổ chức tiếp nhận (cho dù
Nhà nước hoặc doanh nghiệp) sẽ không sử dụng thông tin đối với họtrong bất kỳ cách thức nào Nếu không có sự tự tin như vậy, mọi người
sẽ miễn cưỡng để báo cáo những sai lầm của mình hay các mối nguyhiểm khác mà họ đã nhận thấy
1.3.3 Tin tưởng bắt đầu với việc thiết kế và thực hiện các hệ thống báo cáo
Nhân viên nhập liệu vào việc phát triển một hệ thống báo cáo là rất quantrọng Một nền văn hóa an toàn tích cực trong tổ chức tạo ra những loạitin cậy cần thiết cho thành công hệ thống báo cáo Cụ thể, thông báo lỗicoi như là một nền văn hóa Ngoài ra, sự cố hệ thống báo cáo cần phảiđược cảm nhận như đang được công bằng trong cách thức họ xử lý cáclỗi vô ý hay sai lầm (Hầu hết mọi người không mong đợi một sự cố hệthống báo cáo để được miễn các hành vi tội phạm hoặc vi phạm cố ý từtruy tố hoặc xử lý kỷ luật) Một số quốc gia xem xét như một quá trìnhđược một ví dụ về một nền văn hóa "an toàn”
1.3.4 Không trừng phạt các hệ thống báo cáo được dựa trên tính bí mật Trước
khi nhân viên tự do sẽ báo cáo vụ việc, họ phải nhận được một cam kết
từ các cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc từ nhà quản lý rằng nhữngthông tin đó được báo cáo sẽ không được sử dụng hình phạt chống lại
họ Người báo cáo vụ việc (hoặc điều kiện không an toàn) phải tự tinrằng bất cứ điều gì cho biết sẽ lấy lại sự tự tin hơn Trong một số nước,
Trang 35luật "Tiếp cận thông tin" làm cho nó ngày càng khó khăn để đảm bảo bímật Trường hợp này xảy ra, báo cáo thông tin sẽ có xu hướng giảm đếnmức tối thiểu để đáp ứng các yêu cầu báo cáo bắt buộc.
1.3.5 Đôi khi tham khảo được thực hiện từ hệ thống báo cáo nặc danh Báo
cáo nặc danh không giống như báo cáo bí mật Hầu hết các hệ thống báocáo thành công có một số loại gọi trở lại năng lực để xác nhận chi tiếthoặc có được một sự hiểu biết tốt hơn về sự xuất hiện của nó Báo cáo
nặc danh làm cho nó không thể "gọi lại" để đảm bảo sự hiểu biết và đầy
đủ của các thông tin cung cấp bởi người đưa tin cho các phương tiệnthông tin đại chúng Đó cũng là một mối nguy hiểm mà báo cáo nặcdanh có thể được sử dụng cho các mục đích khác hơn là an toàn
1.3.6 Sớm tự nguyện sự cố hệ thống báo cáo được nhắm đến mục tiêu là phi
hành đoàn chuyến bay Phi công đang ở trong một vị trí để quan sát mộtcảnh quang rộng của hệ thống hàng không và do đó có thể bình luận vềsức khỏe của hệ thống Tuy nhiên, sự cố hệ thống báo cáo chỉ tập trungvào quan điểm của phi hành đoàn chuyến bay có xu hướng củng cố ýtưởng rằng tất cả mọi thứ đi xuống đến phi công lỗi Tham gia một cáchtiếp cận hệ thống quản lý an toàn để yêu cầu về an toàn thông tin đượclấy từ tất cả các phần của các hoạt động
1.3.7 Hệ thống báo cáo trong nhà nước thu thập thông tin về sự xuất hiện cùng
một từ quan điểm khác nhau tạo điều kiện hình thành một ấn tượng hoànchỉnh hơn về các sự kiện Ví dụ, một chiếc máy bay được kiểm soát
không lưu chỉ thị để "bay vòng" bởi vì có một phương tiện bảo dưỡng
trên đường băng mà không được phép Không nghi ngờ gì, phi công, các
tổ chức hoạt động bay và nhà điều hành xe tất cả đã có thể thấy tìnhhình từ những quan điểm khác nhau Dựa trên một quan điểm chỉ có thểkhông cung cấp một sự hiểu biết đầy đủ về các sự kiện
Trang 361.3.8 Lý tưởng nhất, báo cáo tự nguyện sự cố hệ thống Nhà Nước được vận
hành bởi một tổ chức riêng biệt từ sự quản lý hàng không chịu tráchnhiệm về việc thi hành các quy định hàng không Kinh nghiệm ở một sốnước đã chỉ ra rằng tự nguyện báo cáo lợi ích từ một bên thứ ba tin cậy
"quản lý hệ thống” Các bên thứ ba nhận được quy trình và phân tích cácbáo cáo vụ việc và nguồn cấp dữ liệu kết quả trở về quản lý hàng không
và cộng đồng hàng không Với hệ thống báo cáo bắt buộc, nó có thểkhông thể sử dụng một bên thứ ba Tuy nhiên, đó là mong muốn rằngchính quyền không đưa ra một cam kết rõ ràng rằng bất kỳ thông tinnhận được sẽ được sử dụng cho các mục đích an toàn mà thôi Nguyêntắc đó được áp dụng cho một hãng hàng không hoặc dịch vụ hàng khôngbất kỳ nhà điều hành khác có sử dụng báo cáo vụ việc như là một phầncủa hệ thống quản lý an toàn của nó
1.3.9 Nhiệm vụ nộp báo cáo vụ việc phải được dễ dàng Báo cáo nên sẵn có
các hình thức để cho bất cứ ai muốn nộp một bản báo cáo có thể làm nhưvậy một cách dễ dàng Họ cần được đơn giản để biên dịch, có đầy đủkhông gian cho một câu chuyện mô tả và nên khuyến khích các đề xuất
về làm thế nào để cải thiện tình hình hoặc ngăn chặn một thảm họa Đểđơn giản hóa, hoàn thành phân loại thông tin, như các loại hình hoạtđộng, điều kiện ánh sáng, loại chuyến bay kế hoạch, và thời tiết, có thể
sử dụng một đánh dấu vào "ô mở" định dạng
1.3.10 Các báo cáo về sự cố đòi hỏi thời gian và nỗ lực của và phải được công
nhận một cách thích hợp Để khuyến khích nộp thêm các báo cáo, NhàNước thiết lập một hình thức báo cáo trống với biểu mẫu được thừanhận Ngoài ra, người đưa tin cho các phương tiện thông tin đại chúng
tự nhiên dự kiến phản hồi về hành động thực hiện để đáp ứng với mốiquan tâm về báo cáo an toàn
Trang 371.3.11 Thiết bị-xác định thông tin nhận được từ một sự cố hệ thống báo cáo
nên được tạo sẵn cho các ngành hàng không một cách kịp thời Điều này
có thể được thực hiện dưới hình thức các bản tin định kỳ hàng thánghoặc tóm lược Lý tưởng nhất, nhiều phương pháp sẽ được sử dụngnhằm đạt được tiếp xúc tối đa Các hoạt động quảng cáo như vậy có thểgiúp đỡ để khuyến khích mọi người báo cáo vụ việc bổ sung
1.4 Hệ thống chủ động báo cáo sự cố quốc gia.
1.4.1 Một số nước các doanh nghiệp hoạt động tự nguyện báo cáo sự cố theo
hệ thốngvới việc sử dụng các tính năng phổ biến:
1.4.2 Hãng hàng không lớn tại Mỹ đã xây dựng một hệ thống báo cáo được
gọi là hệ thống báo cáo an toàn hàng không (ASRS) Hệ thống Báo cáo
an toàn hàng không này hoạt động độc lập với Cơ quan Hàng khôngLiên bang (FAA) và được quản lý bởi ngành Hàng không và Cơ quanKhông gian Quốc gia (NASA) Những phi công, nhân viên kiểm soátkhông lưu, Tiếp viên hàng không, nhân viên bảo dưỡng máy bay, nhânviên mặt đất, và những người khác tham gia vào các hoạt động hàngkhông có thể gửi các báo cáo khi an toàn hàng không đã được coi là thỏahiệp hình thức mẫu báo cáo đưc tải trên trang Website ASRS
1.4.3 Báo cáo được gửi đến hệ thống báo cáo an toàn hàng không (ASRS)
được tổ chức tại bảo mật nghiêm ngặt Tất cả các báo cáo được phòngngừa xác định trước khi được nhập vào cơ sở dữ liệu Tất cả các tên cánhân và tổ chức được gỡ bỏ Ngày tháng, thời gian và thông tin liênquan, có thể tiết lộ một danh tính phải loại bỏ hệ thống báo cáo an toànhàng không (ASRS) được sử dụng để:
a) Xác định hệ thống các mối nguy hiểm trong hệ thống hàng khôngquốc gia để có hành động khắc phục hậu quả do thẩm quyền quy địnhthích hợp;
Trang 38b) Hỗ trợ xây dựng và hoạch định chính sách trong hệ thống hàngkhông quốc gia;
c) Hỗ trợ nghiên cứu và nghiên cứu trong hàng không, bao gồm cả yếu
tố con người nghiên cứu về an toàn; và
d) Cung cấp thông tin để thúc đẩy công tác phòng chống tai nạn
1.4.4 Cơ quan hàng không liên bang Mỹ (FAA) công nhận tầm quan trọng của
vụ việc tự nguyện báo cáo an toàn hàng không và cung cấp cho hệ thốngbáo cáo an toàn hàng không và cơ quan chức năng một số miễn trừ từhành động này nếu phải chờ một hình phạt đối với vi phạm không chủ ý.Với hơn 300 000 báo cáo bây giờ trong hồ sơ, cơ sở dữ liệu này hỗ trợnghiên cứu về an toàn hàng không - đặc biệt là liên quan đến yếu tố conngười
1.4.5 Chương trình báo cáo bí mật những uy hiếp an toàn do yếu tố con người
góp phần vào việc tăng cường các chuyến bay an toàn tại Vương quốcAnh bằng cách cung cấp một hệ thống báo cáo bí mật cho tất cả các cánhân làm việc trong ngành hàng không Nó bổ sung bắt buộc Sự phổbiến Hệ thống Báo cáo của Vương quốc Anh Đáng chú ý đặc điểm củaChương trình báo cáo bí mật những uy hiếp an toàn do yếu tố con ngườibao gồm:
a) Cơ quan điều tra độc lập;
b) Thành viên sẵn có (kể cả các chuyến bay phi hành đoàn, Quản lýhoạt động bay, cấp phép kỹ sư bảo dưỡng máy bay, tiếp viên hàngkhông và cộng đồng hàng không khác nói chung);
c) Bí mật của người đưa tin cho các phương tiện thông tin đại chúng;d) Phân tích của cán bộ có kinh nghiệm về an toàn;
e) Sự tồn tại của bản tin được phân phối rộng rãi để cải thiện các tiêuchuẩn an toàn bằng cách chia sẻ thông tin an toàn và sự tồn tại của
Trang 39bản tin được phân phối rộng rãi để cải thiện các tiêu chuẩn an toànbằng cách chia sẻ thông tin an toàn và
f) Sự tham gia của đại diện chương trình báo cáo bí mật những uy hiếp
an toàn do yếu tố con người về một số cơ quan an toàn hàng không
để hỗ trợ trong việc giải quyết các vấn đề an toàn hệ thống
1.5 Hệ thống báo cáo doanh nghiệp.
Ngoài Nhà nước hoạt động báo cáo sự cố hệ thống (cả hai đều bắt buộc
và tự nguyện), nhiều hãng hàng không, nhà cung cấp dịch vụ hoạt độngbay và nhà điều hành sân bay có hệ thống báo cáo "trong nhà" cho cácbáo cáo mối nguy hiểm an toàn và sự cố Nếu báo cáo có sẵn cho tất cảnhân viên (không chỉ bay phi hành đoàn), hệ thống báo cáo công ty giúpthúc đẩy một công ty tích cực văn hóa an toàn
2 Điều tra an toàn
2.1 Phạm vi điều tra an toàn
2.1.1 Đến nay nên xem xét làm thế nào điều tra về các báo cáo nguy hiểm?
Mức độ điều tra cho nên phụ thuộc vào các hậu quả thực tế hoặc tiềmnăng của sự xuất hiện hoặc nguy hiểm Nguy hiểm hoặc báo cáo vụ việc
đó cho thấy tiềm năng rủi ro cao cần được điều tra sâu hơn những người
có tiềm năng rủi ro thấp
2.1.2 Độ sâu của cuộc điều tra nên được rằng đó là cần xác định rõ và xác
nhận các mối nguy hiểm tiềm ẩn Sự hiểu biết lý do tại sao một cái gì đó
đã xảy ra đòi hỏi một sự đánh giá sâu, rộng của bối cảnh cho những lầnxuất hiện Để phát triển sự hiểu biết này trong các điều kiện không antoàn, các điều tra viên sẽ tham gia một cách tiếp cận hệ thống Nguồn lựcthường bị hạn chế, vì vậy những nỗ lực rộng nên được chiền đấu đến
Trang 40cùng vì lợi ích nhận thức về tiềm năng xác định các mối nguy hiểm cho
hệ thống và rủi ro đối với tổ chức
2.1.3 Mặc dù điều tra nên tập trung vào các yếu tố có nhiều khả năng có ảnh
hưởng đến hành động, dòng phân chia giữa mức độ phù hợp và điềukhông thích hợp thường bị lu mờ Dữ liệu mà ban đầu có thể dường nhưkhông liên quan đến điều tra sau này có thể chứng minh là có liên quanmột mối quan hệ giữa các yếu tố khác nhau xảy ra những được hiểu tốthơn
2.2 Nguồn thông tin
Thông tin liên quan đến một cuộc điều tra về an toàn có thể được mua từnhiều nguồn khác nhau, bao gồm:
a) Xét nghiệm tính chất các thiết bị sử dụng trong các sự kiện an toàn.Điều này có thể bao gồm kiểm tra các thiết bị thời gian trước được
sử dụng, các thành phần của nó, và các máy trạm và thiết bị được sửdụng bằng cách hỗ trợ nhân sự (ví dụ như Tổ chức quản lý bảo đảmhoạt động bay, bảo dưỡng và nhân viên phục vụ)
b) Tài liệu bao trùm các hoạt động, ví dụ:
- Duy trì hồ sơ và bản ghi;
- Hồ sơ cá nhân / Sổ ghi nhật ký;
- Chứng chỉ và giấy phép;
- Nơi ở của nhân viên và các hồ sơ đào tạo và làm việc;
- Nhà điều hành và các hướng dẫn hoạt động an toàn;
- Chương trình và tài liệu huấn luyện;
- Tài liệu hưỡng dẫn sử dụng của các nhà sản xuất;
- Bản ghi các quy định thẩm quyền;
- Dự báo thời tiết, hồ sơ và tài liệu cuộc họp; và
- Tài liệu lập kế hoạch chuyến bay;