Luận văn thạc sĩ thực trạng tổ chức, hoạt động của các cơ sở y tế tư nhân cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại thành phố hà nội năm 2017

Mô hình khung lý thuyết nghiên cứu tổ chức và hoạt động của các cơ sở y tế tư nhân cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản .... Hà Nội, là khu vực có đặc điểm kinh tế xã hội phát tri

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Tổ chức và hoạt động của dịch vụ y tế tư nhân tại Việt Nam 7

1.3 Vai trò của cơ sở y tế tư nhân trong việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam 9

1.4 Một số nghiên cứu về tổ chức và hoạt động của y tế tư nhân trong cung ứng dịch vụ CSSKSS 13

1.5 Một số văn bản liên quan đến Y tế 17

1.6 Khung lý thuyết đánh giá tổ chức và hoạt động của các cơ sở y tế tư nhân cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian 20

2.3 Địa điểm 20

2.4 Thiết kế nghiên cứu 20

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 20

2.6 Biến số, chỉ số 21

2.7 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 22

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 24

2.9 Sai số và hạn chế của nghiên cứu 24

2.10 Đạo đức nghiên cứu 25

Chương 3: KẾT QUẢ 26

3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 26

3.2 Thực trạng tổ chức của cơ sở y tế tư nhân trong việc cung ứng dịch vụ

chăm sóc sức khỏe sinh sản tại thành phố Hà Nội năm 2017 29

3.3 Hoạt động của cơ sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Hà Nội năm 2017 45

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Thông tin chung về cơ sở y tế tư nhân 56

4.2 Thực trạng tổ chức tổ chức của cơ sở y tế tư nhân trong việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại thành phố Hà Nội năm 2017 60

4.3 Thực trạng hoạt động của cơ sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Hà Nội năm 2017 65

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 69

KẾT LUẬN 70

KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng cung cấp thông tin 26 Bảng 3.2 Đặc điểm của cơ sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ chăm sóc sức

khỏe sinh sản 28 Bảng 3.3 Phân bố các loại hình dịch vụ đăng kí hoạt động của các cơ sở 28 Bảng 3.4 Tỷ lệ nhân lực theo chức danh 29 Bảng 3.5.Thực trạng cơ sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

sinh sản có phương tiện cơ bản 35 Bảng 3.6 Thực trạng về cơ sở vật chất (phòng ốc) tại các cơ sở 36 Bảng 3.7 Thực trạng các cơ sở y tế tư nhân có trang thiết bị trong cung ứng

dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 38 Bảng 3.8 Thực trạng cơ sở y tế tư nhân có các dụng cụ y tế trong cung ứng

dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 39 Bảng 3.9 Thực trạng cơ sở y tế tư nhân sẵn có một số bộ dụng cụ chuyên

khoa trong cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 40 Bảng 3.10 Thực trạng các cơ sở y tế có tài liệu, phác đồ chuyên môn cụ trong

cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 41 Bảng 3.11 Thực trạng cơ sở y tế tư nhân sẵn có tài liệu truyền thông trong

cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 42 Bảng 3.12 Thực trạng sẵn có một số loại thuốc thiết yếu trong cung ứng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 43 Bảng 3.13 Tỷ lệ cơ sở y tế đảm bảo hệ thống xử lý vệ sinh môi trường 44 Bảng 3.14 Tỷ lệ cơ sở có một số dịch vụ xét nghiệm 45 Bảng 3.15 Thực trạng cung cấp các dịch vụ sẵn có của cơ sở y tế tư nhân

cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 46 Bảng 3.16 Thực trạng sẵn có một số dịch vụ kế hoạch hóa gia đình 48

Bảng 3.17 Thực trạng sự sẵn có các dịch vụ tiểu phẫu/phẫu thuật tại các cơ

sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ CSSKSS 49 Bảng 3.18 Tình trạng chuyển tuyến cấp cứu năm 2016 của cơ sở y tế tư nhân

cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 50 Bảng 3.19 Kết quả cung cấp dịch vụ năm 2016 của cơ sở y tế tư nhân cung

ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 51

DANH MỤC SƠ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Mô hình khung lý thuyết nghiên cứu tổ chức và hoạt động của các cơ

sở y tế tư nhân cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 18 Biểu đồ 3.1 Phân bố các loại hình kinh doanh của cơ sở y tế tư nhân cung

ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 27Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ cơ sở cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Hà

Nội được giám sát, kiểm tra trong năm 31Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhân viên y tế được cấp chứng chỉ hành nghề 32Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ cán bộ y tế theo chức danh, vị trí việc làm được cấp

chứng chỉ ngành nghề 32Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhân viên y tế được tập huấn trong vòng 2 năm 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm qua, hệ thống y tế của Việt Nam ngày càng phát triển, nhờ những nỗ lực của Chính phủ, Bộ Y tế và các ban ngành, Việt Nam đã đạt được những thành tựu đáng kể trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung và chăm sóc sức khỏe sinh sản nói riêng Năm 2015, Việt Nam hoàn thành mục tiêu thiên niên kỉ cho thấy tỷ lệ tử vong bà mẹ đã giảm một cách đáng kể trong vòng hai thập kỷ: từ 233 ca tử vong trên 100.000 ca sinh vào năm 1990 xuống còn 69 ca tử vong trên 100.000 ca sinh vào năm 2009 [1] Năm 2013, tỷ lệ phụ nữ có thai được quản lý thai là 96,4%; tỷ lệ phụ nữ được khám thai ≥ 3 lần trước sinh trong 3 thời kỳ là 89,6% [2] Bên cạnh đó, Việt Nam đã có nhiều nỗ lực trong việc tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản bao gồm chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh,

kế hoạch hoá gia đình; tăng cường việc sử dụng các biện pháp tránh thai hiện đại Nhằm đa dạng hóa ngành y tế, giảm tải cho dịch vụ y tế công, đồng thời góp phần tạo điều kiện thuận lợi cho người dân trong tiếp cận các dịch vụ y

tế, dịch vụ y tế tư nhân đã ra đời và phát triển, hàng năm tăng dần về số lượng, quy mô và chất lượng, y tế tư nhân đã trở thành một bộ phận không thể tách rời trong hệ thống y tế quốc gia Từ năm 2003 sau khi Quốc hội ban hành Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, hệ thống y tế tư nhân ngày càng phát triển và đã có những đóng góp đáng kể trong việc cải thiện sức khỏe, huy động các nguồn lực cho phát triển y tế, nâng cao chất lượng phục vụ, đa dạng hóa các loại hình dịch vụ, đáp ứng nhu cầu của người dân Hà Nội, là khu vực

có đặc điểm kinh tế xã hội phát triển, năm 2016 hiện có 3250 cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, trong đó 349 cơ sở cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, các cơ sở này đã đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao sức khỏe của bà mẹ mang thai, tăng khả năng tiếp cận các dịch vụ KHHGĐ [3]

Vậy vai trò của khu vực y tế tư nhân đối với hệ thống y tế chung như thế nào? Thực trạng tổ chức và hoạt động của của các cơ sở y tế tư nhân này ra sao? Cần phải có giải pháp gì để thúc đẩy hình thức này phát triển vì lợi ích

của người dân và xã hội? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tổ chức, hoạt động của các cơ sở y tế tư nhân cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại thành phố Hà Nội năm 2017” nhằm cung cấp thông tin

giúp đề xuất cải thiện chất lượng cung ứng dịch vụ của các cơ sở y tế tư nhân

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm

1.1.1 Cơ sở y tế tư nhân

Khu vực y tế tư nhân: là bao gồm hoạt động của các chủ thể cung cấp

dịch vụ y tế ngoài quyền sở hữu của Nhà nước, có thể hoạt động vì mục đích lợi nhuận hoặc phi lợi nhuận[4]

Y tế tư nhân: được xác định bao gồm tất cả các nhà cung cấp dịch vụ y tế

nằm ngoài hệ thống y tế nhà nước, bất kể mục tiêu của họ là từ thiện hay thương mại, điều trị hay phòng bệnh [5]

Cơ sở y tế tư nhân: là cơ sở mà ở đó bất kỳ người bệnh nào đến đều

được cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh theo quy định về y tế, thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật hoặc các biện pháp điều trị và sau đó ra về, hoặc là cơ

sở mà tại đó một người được cung cấp các dịch vụ hoặc phương pháp điều trị;

y tế tư nhân không bao gồm: một tổ chức được tiến hành bởi Nhà nước hoặc thay mặt cho Nhà nước, dịch vụ bệnh viện hoặc cơ sở y tế y tế dưới sự kiểm soát của tổ chức y tế công cộng trong phạm vi ý nghĩa của luật, hoặc một nhà dưỡng lão [6]

Trong nghiên cứu này này chúng tôi chỉ quan tâm đến những cơ sở hành nghề y tế tư nhân đã được cấp giấyphép hoạt động và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

Điều kiện hành nghề Y tế tư nhân:

Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: là văn bản do cơ quan

Nhà nước có thẩm quyền cấp cho người có đủ điều kiện hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh

Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh: là văn bản do cơ quan Nhà

nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện hoạt động theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh

Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: là người đã được cấp chứng

chỉ hành nghề và thực hiện khám bệnh, chữa bệnh

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được

cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

1.1.2 Các thành phần cấu thành y tế tư nhân

Các hình thức tổ chức hành nghề y tư nhân rất đa dạng, phù hợp theo các loại hình hành nghề được quy định bởi Luật khám chữa bệnh bao gồm: Bệnh viện; Nhà hộ sinh; Phòng khám đa khoa, chuyên khoa; cơ sở dịch vụ y tế; Phòng xét nghiệm, phòng thăm dò chức năng; Phòng chụp X-quang [7] Đối với từng loại hình dịch vụ, y tế tư nhân tham gia vào hệ thống cần đáp ứng các điều kiện hoạt động quy định tại Chương 3 Nghị định số 109/2016/NĐ-

CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ Quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [8]

Nhân lực y tế tư nhân: Gồm những nhân viên y tế làm việc toàn thời gian

hoặc bán thời gian; Nhân viên y tế làm việc bán thời gian hay một phần thời gian là những người đang làm việc tại các cơ sở y tế công lập, làm việc ngoài giờ hành chính tại các cơ sở y tế tư nhân (thường vào buổi chiều tối và ngày cuối tuần); những nhân viên y tế làm việc toàn thời gian là những nhân viên nhà nước đã nghỉ hưu, nghỉ việc hoặc chưa từng làm việc trong cơ sở y tế nhà nước, đăng ký làm việc toàn thời gian hoạt động của cơ sở y tế Ngoài ra còn

có những lực lượng tham gia cung cấp dịch vụ y tế tư nhân không chính thống như: thầy mo, thầy cúng, các bà đỡ vườn, ông lang, bà mế… hoạt động chủ yếu ở các vùng nông thôn, miền núi [5] Nhân lực của các cơ sở y tế tư nhân

được tổ chức rất đa dạng: từ một người đến vài chục người hoặc vài trăm người phụ thuộc vào quy mô tổ chức bệnh viện hoặc phòng khám Những cơ

sở y tế tư nhân có quy mô nhỏ thường có người phụ trách chuyên môn đồng thời là người quản lý và thực hiện khám và chữa bệnh [9]

Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế tại cơ sở y tế tư nhân:

Trang thiết bị y tế được dùng để chỉ tất cả các dụng cụ, thiết bị kỹ thuật, hóa chất, phần mềm cần thiết, phương tiện vận chuyển, vật tư chuyên dụng và thông dụng được sử dụng riêng lẻ hay phối hợp với nhau trong các hoạt động phòng bệnh, chẩn đoán và chữa bệnh phục vụ cho con người [5] Cơ sở khám chữa bệnh được cấp phép hoạt động phải có cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký

Hiện nay các bệnh viện tư nhân được đầu tư xây dựng kiên cố, có diện tích sử dụng rộng rãi, bài trí hiện đại Hoạt động chuyên môn theo mô hình tập trung, tổ chức liên hoàn, khép kín trong phạm vi khuôn viên, đảm bảo thông thoáng, đáp ứng tiêu chuẩn về môi trường và xử lý chất thải Nhiều cơ

sở y tế tư nhân đầu tư trang thiết bị y tế, máy móc hiện đại nhằm thực hiện các kỹ thuật cao, kỹ thuật mũi nhọn Cơ sở y tế tư nhân có thể thay đổi từ hình thức cá thể, các công ty vì lợi nhuận, sang hình thức tổ chức hoạt động không vì lợi nhuận, các tổ chức tài trợ, các nhóm cộng đồng Quan hệ đối tác

có thể thay đổi về mặt tài chính sang phi tài chính [10] Hiện nay nước ta đang tồn tại song song hệ thống y tế công và tư trong CSSKSS [11]

1.1.3 Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

Hội nghị dân số và phát triển của Liên Hợp Quốc tại Ai Cập năm 1994 đưa ra định nghĩa về sức khỏe sinh sản: “Sức khỏe sinh sản là trạng thái khỏe mạnh hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội trong tất cả mọi thứ liên quan đến hệ thống sinh sản, các chức năng và quá trình của nó chứ không phải chỉ

là bệnh tật hay ốm yếu” [12]

Sức khỏe bà mẹ là tình trạng sức khỏe của người phụ nữ trong suốt quá trình mang thai, sinh con và thời kỳ hậu sản Nó bao gồm chăm sóc sức khỏe ở góc độ kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc trước mang thai, khi mang thai và sau đẻ [7]

Chăm sóc trước khi mang thai bao gồm giáo dục sức khỏe, điều chỉnh chế độ ăn, cân bằng lối sống, phát hiện các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng tới sự mang thai sau này, quan trọng nhất là bổ sung acid folic và lên

kế hoạch có thai

Chăm sóc trước sinh: thời kỳ này, bà mẹ cần được khám thai ít nhất 3 lần vào 3 quí của thai kỳ, được tiêm vắc xin phòng uốn ván, uống bổ sung viên sắt phòng thiếu máu Việc khám và quản lý thai nghén là rất cần thiết để phát hiện kịp thời các nguy cơ, các bệnh lý sẵn có của người mẹ và các bệnh lý xuất hiện trong thời kì thai nghén

Ngoài những lần khám theo quy định, bà mẹ mang thai cần được thăm khám khi có những dấu hiệu bất thường Về chế độ lao động, sinh hoạt, dinh dưỡng… bà mẹ cần được: Ăn tăng cả về lượng và chất, làm việc theo khả năng, nghỉ ngơi hợp lý, tránh làm việc nặng, nghỉ ngơi hoàn toàn trong tháng cuối

Chăm sóc trong quá trình sinh đẻ: một cuộc cuộc chuyển dạ bình thường chỉ kéo dài trong 24 giờ nhưng tỷ lệ tử vong lại cao nhất trong giai đoạn này do các tai biến sản khoa như băng huyết; nhiễm trùng, đặc biệt nguy hiểm là uốn ván, nhiễm trùng nước ối; vỡ tử cung; sản giật Vì vậy, cuộc đẻ cần được thực hiện ở cơ sở y tế có nhân viên y tế được đào tạo đúng chuyên ngành, đảm bảo đỡ đẻ sạch, an toàn

Chăm sóc sau khi sinh: Thời kỳ này các nguy cơ cho mẹ liên quan

đến cuộc đẻ vẫn tồn tại như nhiễm khuẩn hậu sản; băng huyết; nhiễm độc thai nghén; những vấn đề mới liên quan tới dinh dưỡng và chăm sóc trẻ sơ

sinh như uốn ván rốn Thời kỳ này bà mẹ cần được nghỉ ngơi và ăn uống bồi dưỡng để phục hồi sức khoẻ và có đủ sữa cho con bú

Kế hoạch hóa gia đình: là sự cố gắng có ý thức của một cặp (hoặc cá

nhân) nhằm điều chỉnh số con và khoảng cách sinh con, không chỉ bao hàm việc lựa chọn sử dụng các biện pháp tránh thai mà còn là những cố gắng của các cặp vợ chồng để có thai Công tác Dân số, kế hoạch hóa gia đình ở những nước đang phát triển chủ yếu là giảm sự gia tăng dân số [13]

1.2 Tổ chức và hoạt động của dịch vụ y tế tư nhân tại Việt Nam

kể Năm 2002 có 18 Bệnh viện, năm 2003 là 23 bệnh viện, năm 2004 có 34 bệnh viện, đến năm 2009 đã có 100 bệnh viện, tính đến ngày 31/12/2016 số bệnh viện

tư nhân trên toàn quốc là 204 bệnh viện trong đó Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh chiếm số lượng lớn các cơ bệnh viện [15]

- Bên cạnh sự tăng lên về số lượng của các bệnh viện còn có sự tăng lên nhanh chóng của các phòng khám đa khoa, chuyên khoa, các phòng chẩn trị y học cổ truyền, các cơ sở dịch vụ y tế…

-Quy mô lao động của các cơ sở y tế tư nhân đã có sự gia tăng đáng kể trong giai đoạn 2000-2015 Quy mô về lao động của một doanh nghiệp chủ yếu từ 10 đến 49 người/doanh nghiệp Xu hướng này thể hiện một đặc điểm bản chất của thành phần kinh tế y tế tư nhân ở Việt Nam là phát triển chủ yếu

ở quy mô nhỏ và vừa

-Quy mô lao động tại các bệnh viện tư nhân: Bệnh viện có quy mô nhân lực lớn hiện còn chiếm ít, tập trung tại các cơ sở có hình thức tổ chức Bệnh viện đa khoa Còn lại chủ yếu là các bệnh viện có quy mô nhân lực giao động

từ 30 đến 150 nhân viên hình thức tổ chức là các bệnh viện chuyên khoa

-Với các cơ sở khám chữa bệnh có hình thức phòng khám đa khoa và chuyên khoa có quy mô nhỏ hoặc trung bình thì chỉ cần khoảng từ 5 đến 30 lao động Các phòng khám chuyên khoa hoạt động ngoài giờ hành chính nhân lực chỉ phổ biến có từ 1-5 nhân viên; các cơ sở này chủ yếu sử dụng lao động bán thời gian, ngoài giờ hành chính

1.2.2 Phân bố các cơ sở dịch vụ y tế tư nhân [14]

Số lượng các bệnh viện tư nhân tập trung nhiều ở các tỉnh và thành phố lớn và chủ yếu tại khu vực nội thành Trong tổng số 204 bệnh viện tư nhân trên

cả nước, thành phố Hồ Chính Minh và Hà Nội là hai thành phố tập trung nhiều bệnh viện tư nhân nhất với số lượng lần lượt là 47 và 34 bệnh viện…

1.2.3 Cung ứng dịch vụ y tế tư nhân:

Tình hình hoạt động khám chữa bệnh tại các bệnh viện tư nhân

Số giường bệnh

- Theo kết quả so sánh của các bệnh viện trong toàn nghành y tế năm

2008 và 2009 cho thấy, năm 2008 số giường bệnh của các bệnh viện tư nhân chiếm 2,9% trong toàn ngành, trong đó các bệnh viện công chiếm 97,1% Đến năm 2009 tỷ lệ này tăng lên 3%, trong đó tỷ lệ giường của bệnh viện công là 97% Bệnh viện tư nhân tuy đã phát triển về quy mô và số lượng, nhưng thực tế vẫn chiếm tỷ lệ nhỏ trong toàn bộ hệ thống y tế

Số lượt khám bệnh

Năm 2008 các bệnh viện tư nhân đã thực hiện được 4.957.286 lượt khám bệnh cho các bệnh nhân, số lượt khám bệnh này đến năm 2009 là 6.098.933 lượt đã tăng 1,141,647 lượt Số lượt khám bệnh phán ánh mức độ lựa chọn sử

dụng dịch vụ của người tiêu dùng Đây là con số gia tăng khá lớn, tăng khoảng 23% số lượt khám bệnh Sự gia tăng về tổng số lượt khám bệnh đã thể hiện mức độ tin tưởng của người bệnh đối với dịch vụ y tế tư nhân

-Trong năm 2009, khối bệnh viện tư nhân đã đóng góp 4.637.060 lượt khám nội trú chiếm tỷ lệ là 4.4% đối với tổng số lượt của các hệ thống là 106.427.741 lượt

- Y tế tư nhân có ưu thế về chuyên môn: Năm 2009 tổng số lượt phẫu thuật nội soi (một kỹ thuật mới) của khối bệnh viện tư nhân đã là là 22.142 lượt, số lượng này cũng tương đương với các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế và trung ương

Tổng số phẫu thuật

Trong năm 2009 khối bệnh viện tư nhân cũng đã tham gia phẫu thuật (loại 3 trở lên) là 151.557 lần phẫu thuật, chiếm 7,3% trong toàn ngành Phẫu thuật nội soi của bệnh viện tư nhân là 22.142 lần chiếm 17,2%, loại phẫu thuật này bệnh viện tư nhân chiếm tỷ lệ gần bằng các bệnh viện trực thuộc bộ với tỷ lệ tương ứng là 17,5% và là nhóm có số lượt phẫu thuật cao nhất trong toàn hệ thống [14], [16]

1.3 Vai trò của cơ sở y tế tư nhân trong việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam

Khu vực y tế tư nhân trong cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh đã có những tác động đáng kể trong việc nâng cao cơ hội tiếp cận y tế cho người dân Tác động tích cực là góp phần huy động các nguồn lực cho phát triển dịch vụ tế, huy động nguồn vốn tham gia vào lĩnh vực y tế, góp phần chia sẻ gánh nặng tài chính với khu vực y tế công Khu vực y tế tư nhân phát triển làm tăng nhu cầu về bác sỹ, điều dưỡng…, vì vậy đã tạo động lực kích thích nguồn cung các lực lượng này Hai là, tạo môi trường cạnh tranh trong cung cấp dịch vụ y tế: tạo nên sự cạnh tranh giữa các khu vực nhà nước và tư nhân,

sự cạnh tranh với các dịch vụ y tế quốc tế Ba là, đa dạng hóa sự lựa chọn của người sử dụng dịch vụ Tư nhân tham gia thị trường dịch vụ y tế đã làm tăng thêm sự lựa chọn cho người có nhu cầu khám chữa bệnh Bốn là, giảm tải cho khu vực y tế công Bên cạnh đó y tế tư nhân cũng có những tác động tiêu cực ảnh hưởng đến dịch vụ CSSK: Tác động do thông tin không đối xứng, lợi dụng việc không hiểu biết của người bệnh dẫn tới việc một số trường hợp cơ

sở cố ý chẩn đoán hoặc đưa các phương pháp chữa trị không cần thiết, chẩn đoán bệnh nặng hơn thực tế để người bệnh phải thực hiện thêm nhiều khâu, nhiều thăm khám nhằm tăng thu chi chí của người bệnh Tác động của độc quyền: trong dịch vụ y tế độc quyền thường xảy ra trong việc bán thuốc và cung cấp một số dịch vụ khám chữa bệnh có trình độ cao, người bệnh có tâm

lý sẵn sàng đánh đổi giữa việc chữa khỏi bệnh nhanh chóng và chi phí cao Nắm được tâm lý đó mà một số cơ sở y tế đã sẵn sàng tăng giá thuốc và tăng giá khám chữa bệnh để từ đó thu lợi nhuận Tác động của đầu cơ tăng giá: việc đầu cơ trong lĩnh vực y tế là tác động đến mọi tầng lớp trong xã hội vì nó ảnh hưởng đến một nhu cầu thiết yếu là nhu cầu được chăm sóc sức khỏe, mà mọi đối tượng đều cần phải sử dụng Hơn thế nữa, vấn đề cung cấp dịch vụ chất lượng chưa tốt: một bộ phận y tế tư nhân đã cung cấp dịch vụ với chất lượng chưa đạt yêu cầu, kém hiệu quả và chưa đáp ứng được kỳ vọng của người bệnh, thậm chí gây ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe người bệnh Đó là các hiện tượng: một số phòng khám hoạt động vượt quá phạm vi chuyên môn được cơ quan quản lý Nhà nước phê duyệt, đăng kí khám chữa bệnh tại một

số chuyên khoa nhất định, nhưng thực tế để giảm chi phí nhân lực, các cơ sở này không duy trì sự có mặt thường xuyên của bác sỹ chuyên khoa, sử dụng cán bộ y tế chưa có đủ chứng chỉ hành nghề hoặc tự ý tăng giá dịch vụ, giá thuốc … [9]

Công tác CSSKSS luôn được sự quan tâm của thế giới cũng như của Việt Nam Từ thập kỷ 60 Nhà nước ta đã quan tâm đến công tác sinh đẻ có kế hoạch, hướng dẫn bảo vệ CSSKBM Công tác này được Bộ Y tế xây dựng chính sách, quản lý, tổ chức thực hiện trên toàn quốc [17] Theo báo cáo của UNICEF tại Việt Nam năm 2009, tỷ lệ các bà mẹ được khám thai ít nhất 4 lần rất thấp (40%), trong đó có trên 13% số bà mẹ không đi khám thai lần nào, các tai biến sản khoa vẫn còn nhiều (2,3%), số trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu chỉ chiếm 17% [18] Do đó, tỷ lệ tử vong mẹ do những nguyên nhân liên quan tới quá trình sinh đẻ, cũng như tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi còn cao Năm 2009, tỷ lệ tử vong mẹ là 69/100.000 trẻ đẻ sống, tỷ

lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi là 24,4‰ [19] Theo báo cáo tổng quan ngành y

tế năm 2014, các chỉ tiêu chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em được cải thiện so với năm 2013 và đạt các chỉ tiêu kế hoạch năm 2014 đề ra: tỷ lệ phụ nữ có thai được quản lý thai là 96,4%; tỷ lệ phụ nữ đẻ được khám thai ≥ 3 lần trong

3 thời kỳ là 89,6%; tỷ lệ phụ nữ đẻ được tiêm 2 mũi vắc xin phòng uốn ván là 95,7%; tỷ lệ phụ nữ đẻ do cán bộ được đào tạo hỗ trợ là 97,5%; tỷ lệ bà mẹ/trẻ

sơ sinh được chăm sóc sau sinh là 89,9%; tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi thể cân nặng/tuổi là 15,0 [2]

Trong lĩnh vực CSSKSS và KHHGĐ, YTTN cũng tham gia tích cực vào việc cung cấp dịch vụ một cách đa đạng, phong phú, tập trung vào các bệnh thường gặp và có mức độ nhẹ đến trung bình, tại hầu hết các loại dịch vụ sức khỏe sinh sản như khám trước sinh cho phụ nữ mang thai, đặt vòng, hỗ trợ điều trị vô sinh, hút điều hòa kinh nguyệt… Kết quả nghiên cứu tại 43 cơ sở YTTN cung cấp dịch vụ CSSKSS- KHHGĐ ở Hải Dương đã được cấp phép hoạt động trong thời gian dài, cơ bản đáp ứng nhu cầu CSSKSS và KHHGĐ của khách hàng nữ 15-49 tuổi như khám chữa bệnh phụ khoa, khám thai và cung cấp biện pháp tránh thai Khách hàng đến với phòng khám tư nhân do

được đáp ứng đầy đủ nhu cầu và không phải chờ đợi lâu như các cơ sở y tế công lập Nghiên cứu cũng chỉ ra một số vấn đề còn tồn tại như giá dịch vụ tại các phòng khám tư nhân còn cao, nhiều phòng khám chưa thực hiện đầy đủ quy định hành nghề trong khi công tác quản lý, giám sát chưa thường xuyên…[20]

Tại các cơ sở y tế tư nhân, khách hàng có thể mua thuốc theo đơn hoặc mua theo sự hiểu biết hoặc mua theo tư vấn của người bán thuốc thông qua kể bệnh của khách hàng Số lượng bệnh nhân đến các phòng khám tư nhân phụ thuộc vào quy mô của phòng khám đó, vào đặc điểm vùng miền của nơi đó Các cơ sở tư nhân cung cấp đa dạng dịch vụ phù hợp với nhiều tầng lớp trong

xã hội Thay vì đến bệnh viện hoặc các cơ sở y tế công lập, người dân (nhất là những gia đình có điều kiện về kinh tế) sẽ có nhiều khả năng sử dụng dịch vụ

y tế tư nhân bởi đặc điểm thuận lợi như: dịch vụ tiếp đón chu đáo, tiết kiệm thời gian, thuận tiện cho người có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế Dịch vụ y tế

tư nhân có khả năng đáp ứng những nhu cầu khám định kì, thường xuyên Các bệnh nhân được kê đơn điều trị phần lớn là các bệnh nhẹ còn các bệnh nặng, mãn tính hoặc tiên lượng xấu thì chủ yếu là chuyển đến các cơ sở y tế nhà nước Bệnh nhân điều trị nội trú tại cơ sở y tế tư nhân cũng không nhiều, thường được chuyển đến tuyến trên, cơ sở y tế nhà nước Các cơ sở khám chữa bệnh công lập sẵn sàng tiếp nhận bệnh nhân được các cơ sở YTTN giới thiệu đến Sự hỗ trợ của các bệnh viện công cũng có thể coi là cơ chế chính sách, tạo điều kiện cho các cơ sở y tế tư nhân hoạt động

Như vậy, các cơ sở y tế tư nhân đóng góp một phần cho việc sàng lọc bệnh nhân, cùng việc chuyển chuyên khoa phù hợp trong hệ thống y tế Tuy vậy, hệ thống YTNN chưa có thông tin rõ ràng về ngành dọc của dịch vụ CSSKSS, nhiều khi các cơ sở này lúng túng, trong việc tiếp cận thông tin và

sự hỗ trợ chuyên môn của tuyến y tế nhà nước Do đó, cần có các biện pháp

hỗ trợ và quản lý phù hợp để cơ sở YTTN hoạt động được tốt hơn như: khám, chữa bệnh đúng đăng ký, có chế độ báo cáo, tập huấn định kỳ

Mặc dù các cơ sở YTTN ngày càng có vai trò quan trọng hơn trong cung cấp dịch vụ, nhưng họ vẫn giữ vai trò khiêm tốn trong cung cấp dịch vụ CSSKSS Hiện nay không có quy định thưởng phạt cho những cơ sở y tế không cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản theo phân tuyến kỹ thuật [21]

1.4 Một số nghiên cứu về tổ chức và hoạt động của y tế tư nhân trong cung ứng dịch vụ CSSKSS

1.4.1 Trên thế giới

Lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản rất đa dạng và phong phú vì thế nhu cầu về dịch vụ này của cộng đồng cũng rất đa dạng điều này dẫn đến hành vi tìm kiếm dịch vụ của người dân cũng khác nhau Các hành vi tìm kiếm dịch vụ phụ thuộc vào khu vực, văn hóa, xã hội, chính trị … Nghiên cứu tổng hợp theo địa lý (Demographic and Health Surveys - DHS) của Supon Limwattananon tại 25 Quốc gia có thu nhập thấp, 6 nước thuộc khu vực Đông Nam Á tham gia nghiên cứu, trong đó có Việt Nam cho thấy: các bà mẹ thường sử dụng song song cả 2 loại hình dịch vụ: y tế tư nhân và y tế nhà nước Trong báo cáo này cũng cho thấy khi các nước có mức thu nhập càng cao thì nhà nước chi trả cho các dịch vụ y tế công sẽ giảm đi Đối với dịch vụ KHHGĐ thì 50% được cung cấp ở khu vực y tế tư nhân của 8/19 nước Châu Phi và 2/6 nước thu khu vực Đông Nam Á Các bệnh ho, sốt và tiêu chảy ở trẻ

em được báo cáo là có tỷ lệ sử dụng cao nhất tại các cơ sở y tế tư nhân [11] Tại Ấn Độ, trong khi chi phí ngân sách công chi tiêu cho các chương trình y tế tiếp tục bị cắt giảm thì vai trò của YTTN ngày càng quan trọng đặc biệt trong lĩnh vực CSSK sinh sản YTTN tham gia cung cấp dịch vụ tránh thai, chẩn đoán trước sinh, siêu âm, thụ tinh trong ống nghiệm… bao gồm cả các nhà hộ sinh và bệnh viện tư nhân Nhà hộ sinh chủ yếu thực hiện khám thai, đỡ đẻ, KHHGĐ 40% các nhà hộ sinh và bệnh viện ở Hyderabad có máy siêu âm, 84% bác sĩ phụ khoa tư nhân ở Bombay tiến hành các xét nghiệm

xác định giới tính 73% các nhà hộ sinh ở Delhi có một máy siêu âm, với 80%

cơ sở sử dụng máy để thử nghiệm xác định giới tính [22]

Một nghiên cứu tại 6 quốc gia tại cận sa mạc Sahara châu Phi năm 2006 cho thấy, khu vực tư nhân góp phần quan trọng trong CSSK sinh sản là nguồn cung cấp chính của bao cao su, thuốc uống và dụng cụ tử cung PK tư nhân, các hiệu thuốc là nơi quan trọng trong điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục Những phát hiện này làm nổi bật sự cần thiết phải tăng lên rất nhiều cam kết tài trợ cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe CSSK sinh sản cũng như sự chú ý của chính sách hơn sự đóng góp của các nhà cung cấp công cộng, tư nhân và vai trò của sự hợp tác giữa họ mở rộng tiếp cận dịch vụ cho người dân [23]

Trong khi đó một nghiên cứu khác về vai trò của các nhà cung cấp dịch

vụ tư nhân trong việc cung cấp các biện pháp tránh thai hiện đại với tăng bất bình đẳng ngang trong sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại được thực hiện qua điều tra dân số và y tế từ bốn quốc gia được lựa chọn (Nigeria, Uganda, Bangladesh và Indonesia) Kết quả cho thấy việc mở rộng cung cấp khu vực thương mại tư nhân biện pháp tránh thai trong bốn quốc gia nghiên cứu đã không dẫn đến gia tăng sự bất bình đẳng trong việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại Ở Nigeria và Uganda, bất bình đẳng thực sự giảm theo thời gian, trong khi ở Bangladesh và Indonesia, bất bình đẳng dao động Từ đó có thể kết luận rằng, kết quả nghiên cứu không cung cấp hỗ trợ cho giả thuyết rằng vai trò gia tăng của khu vực thương mại tư nhân trong việc cung cấp vật tư tránh thai dẫn đến tăng sự bất bình đẳng trong sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại [24]

Một nghiên cứu tại Anh ước tính có khoảng 85% điều trị vô sinh và 15% các cặp vợ chồng nhận công nghệ hỗ trợ sinh sản (ART), và một tỷ lệ khá lớn được cung cấp bởi PK tư nhân [25]

1.4.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Y tế nơi liên tục thay đổi mô hình bệnh tật và yêu cầu tăng cường sử dụng công nghệ hiện đại để chẩn đoán và điều trị đã làm cho nó hầu như không thể tồn tại duy nhất một hình thức tổ chức cung cấp dịch vụ mà cần đa dạng loại hình và hợp tác giữa các tổ chức Các đối tác này có thể có nhiều hình thức, từ các quan hệ đối tác toàn cầu giữa các công ty đa quốc gia và các nhà tài trợ đa phương, các đối tác địa phương, giữa các cơ sở hành nghề tư nhân và cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước Hà Nội, nơi có dịch vụ y tế tư nhân phát triển nổi trội hơn hẳn, thì việc tạo ra mạng lưới y tế chung càng cần thiết và thực sự hữu ích

Hà Nội là một trong 7 tỉnh thành phố trên cả nước được lựa chọn triển khai chương trình nhượng quyền xã hội tại khu vực y tế tư nhân trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ em, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ CSSKSS đối với phụ nữ có thu nhập thấp Năm 2015, theo báo cáo của Ban chỉ đạo Dân số và Kế hoạch hóa gia đình Thành phố cho biết giai đoạn 2011-2015 toàn thành phố đều đạt và vượt các chỉ tiêu được Trung ương giao, hoàn thành chỉ tiêu thành phố giao về giảm sinh, sàng lọc trước sinh và sơ sinh, kiểm soát mất cân bằng giới tính khi sinh, chỉ tiêu các biện pháp tránh thai Cụ thể, Số sinh toàn thành phố trung bình mỗi năm khoảng 120.000 trẻ (2011: 115.943 trẻ, 2012: 137.820 trẻ, 2013: 126.796, 2014: 121.989) Tỷ suất sinh năm 2010 là 16,8‰, tăng cao vào năm 2012 là 19,36‰ sau đó giảm dần vào năm 2013, 2014, dự kiến cuối năm 2015 tỷ suất sinh đạt 15,8‰ hoàn thành chỉ tiêu công tác dân số năm

2015 và giai đoạn 2011-2015 (trung bình mỗi năm giảm 0,2‰) Số trẻ là con

thứ 3 tăng cao vào năm 2012 (11.860 trẻ) và có xu hướng giảm từ năm 2013 trở lại đây (2013: 9.806 trẻ, 2014: 9.068 trẻ, 6 tháng đầu năm 2015: 3.699 trẻ)

Tỷ lệ sinh con thứ 3 trở lên năm 2010 là 7,4%, đến năm 2014 là 7,43%, hết năm 2015 đạt 7,13% giảm 0,3% so với năm 2010, hoàn thành chỉ tiêu công tác dân số năm 2015 Tỷ số giới tính khi sinh năm 2010 là 117 trẻ trai/100 trẻ gái, giảm dần qua các năm và đang duy trì ở mức 114,5 trẻ trai/100 trẻ gái, cuối năm 2015 ở mức 114,5 trẻ trai/100 trẻ gái hoàn thành chỉ tiêu giai đoạn 2011-2015 và chỉ tiêu năm 2015 Tỷ lệ sàng lọc trước sinh và sơ sinh ngày càng tăng qua các năm Năm 2012, tỷ lệ sàng lọc trước sinh là 40,36%, đến

2014 tăng lên 67% (cao hơn 1,6 lần so với 2012); tỷ lệ sàng lọc sơ sinh năm

2012 đạt 20,21% đến 2014 tăng lên 47,6% (cao hơn 2,4 lần so với 2012) Tính đến tháng 6 năm 2015, đã thực hiện sàng lọc trước sinh cho 282.444 trường hợp và sàng lọc sơ sinh cho 177.493 trẻ, thực hiện sàng lọc sơ sinh cho 61,89% số trẻ sinh ra, phát hiện 646 trường hợp nghi ngờ thiếu men G6PD,

20 trường hợp nghi ngờ suy giáp trạng bẩm sinh Dự kiến cuối năm đạt tỷ lệ sàng lọc sơ sinh là 85% hoàn thành kế hoạch đề ra Tỷ lệ cặp vợ chồng áp dụng các biện pháp tránh thai hiện đại tăng từ 74,5% (2011) lên 76,0% (2014)

và dự kiến đến hết năm 2015 đạt 76% [26]

Hay một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Ngọc Hoan trong nghiên cứu thực trạng công tác CSSKBM, Dân Số - KHHGĐ tại Sóc Sơn, Thành phố

Hà Nội năm 2000 đã đưa ra kết quả: tỷ lệ phụ nữ khám thai là 98,2%, trong

đó khám thai 3 lần trở lên là 75,0% Tỷ lệ PNCT được tiêm phòng uốn ván là 97,8% Tỷ lệ bà mẹ đẻ tại cơ sở Y tế là 95,6% Tỷ lệ các cặp vợ chồng áp dụng các biện pháp tránh thai 74,3% Các BPTT đa dạng nhưng dụng cụ tử cung vẫn chiếm phần lớn 69,0% [27]

Trong một khảo sát về phát triển dịch vụ CSSKSS tại 14 quận, huyện phía Tây Hà Nội gồm: Hà Đông, Sơn Tây, Ba Vì, Phúc Thọ, Thạch Thất, Quốc Oai, Hoài Đức, Đan Phượng, Thanh Oai, Chương Mỹ, Ứng Hòa, Phú Xuyên, Thường Tín, Mỹ Đức do Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản Hà Đông (Hà Nội) tiến hành trong 6 năm 2008-2014 cho thấy, nhận thức của người dân về CSSKSS tăng rõ rệt và tỷ lệ bà mẹ được chăm sóc trước đẻ so với tổng số đẻ tăng từ 78% (năm 2008) lên 94% (năm 2014) [28]

1.5 Một số văn bản liên quan đến Y tế

- Nghị định số 109/2016/NĐ-CP của Chính phủ ngày 01/7/2016 quy định về cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng 12 năm 2015 quy định về quản lý chất thải y tế

- Thông tư 41/2015/TT-BYT, ngày 16 tháng 11 năm 2015 sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT, ngày 14 tháng 11 năm 2011

- Thông tư số 41/2011/TT-BYT, ngày 14 tháng 11 năm 2011 Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh

- Luật khám chữa bệnh số 40/2009/QH12 của Quốc hội;

- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 của Quốc hội;

- Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, ban hành kèm theo Quyết định 4128/QĐ-BYT ngày 27/9/2016 của Bộ trưởng Bộ

- Chỉ số về thực hiện KHHGĐ

- Chỉ số thực hiện cận lâm sàng

- Chỉ số chuyển tuyến, tai biến, tử vong…

Quá trình hoạt động

- Cung cấp dịch vụ tư vấn, khám bệnh, chữa bệnh sản phụ khoa, dịch

vụ CLS, KHHGĐ,…

- Đảm bảo chất lượng (giám sát, kiểm tra )

- Hoạt động quảng bá

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các cơ sở hành nghề YTTN cung ứng chăm sóc sức khỏe sinh sản hiện

có tại TP Hà Nội năm 2016 gồm:

• Bệnh viện đa khoa có chuyên khoa phụ sản (15 bệnh viện)

• Bệnh viện chuyên khoa phụ sản (01 bệnh viện)

• Phòng khám đa khoa có chuyên khoa phụ sản (45 phòng khám)

• Phòng khám chuyên khoa sản phụ khoa (150 phòng khám)

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

• Người trả lời thông tin là người đại diện hợp pháp của cơ sở y tế tư nhân, đảm bảo những tiêu chuẩn sau:

- Quản lý cơ sở hoặc NVYT phụ trách chuyên môn kỹ thuật của các cơ

sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại TP Hà Nội;

- Đồng ý tham gia nghiên cứu;

Tiêu chuẩn loại trừ: không có mặt trong thời gian nghiên cứu vì các lý do khác nhau như: công tác, nghỉ phép không đồng ý tham gia nghiên cứu

• Sổ sách, báo cáo của cơ sở y tế nhân cung cấp dịch vụ CSSKSS

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Loại trừ: không có mặt trong thời gian nghiên cứu vì các lý do khác nhau như: công tác, nghỉ phép không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian

Thời gian nghiên cứu: tháng 9/2016 - 5/2017

Thời gian thu thập số liệu: tháng 1/2017 - 3/2017

2.3 Địa điểm

Nghiên cứu được tiến hành tại các cơ sở y tế tư nhân trên địa bàn thành phố Hà Nội có hoạt động cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, định lượng kết hợp với định tính

Định lượng: nhằm mô tả tổ chức và hoạt động của cơ sở YTTN trong cung ứng dịch vụ CSSKSS tại TP Hà Nội Sử dụng phương pháp phỏng vấn

tự điền đối với toàn bộ các cơ sở, quan sát và thu thập số liệu thứ cấp tại một

số cơ sở và trên các hoạt động báo cáo của cơ sở

Định tính: nhằm khai thác thông tin về một số yếu tố liên quan đến tổ chức và hoạt động của cơ sở YTTN trong cung ứng dịch vụ CSSKSS tại TP

Hà Nội Các yếu tố chia làm 2 nhóm chính: về phía chính sách của Nhà nước,

về phía cơ sở YTTN

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

• Định lượng:

- BCH tự điền: chọn toàn bộ các cơ sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ CSSKSS trong TP Hà Nội năm 2016 Mẫu thu thập được là: 311 cơ sở YTTN (trên tổng số 349 cơ sở cung ứng dịch vụ), chiếm 89,1%

- Quan sát: chọn ngẫu nhiên mỗi loại hình cơ sở YTTN 2 cơ sở Tổng

cỡ mẫu là 2 x 4 = 8 cơ sở

- Định tính:

Chọn chủ đích mỗi khu vực: nội thành và ngoại thành, chọn 1 bệnh viện

đa khoa có chuyên khoa Phụ sản, 1 bệnh viện chuyên khoa Phụ sản, 1 phòng khám đa khoa có chuyên khoa Phụ Sản, 1 phòng khám chuyên khoa Phụ Sản

để thực hiện định tính

Bảng 2.1 Tổng hợp cỡ mẫu định tính

pháp

Số lượng người/khu vực

Tổng số (người/ cuộc)

Bệnh viện đa khoa có chuyên khoa Phụ sản

Bệnh viện chuyên

Phòng khám đa khoa có chuyên khoa Phụ Sản

Bệnh viện đa khoa có chuyên khoa Phụ sản

1

Bệnh viện chuyên

Phòng khám đa khoa có chuyên khoa Phụ Sản

TLN

2

2 cuộc

2.6 Biến số, chỉ số

Biến số, chỉ số (Chi tiết xem phụ lục 1)

Nhóm thông tin chung về cơ sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản:

Biến số, chỉ số cho mục tiêu 1: “Mô tả tổ chức của cơ sở y tế tư nhân

cung ứng dịch vụ dịch vụ CSSKSS tại Hà Nội năm 2017”

-Đặc điểm về nhân lực: được cấp chứng chỉ hành nghề, tình hình được tập huấn chuyên môn trong vòng 2 năm;

-Cơ sở hạ tầng: điện, nước, vệ sinh, điện thoại…

-Tình hình cơ sở vật chất, phòng chuyên môn, trang thiết bị phục vụ cho hoạt động cung ứng dịch vụ;

- Sự sẵn có về các dụng cụ y tế, vật tư, thuốc;

Biến số, chỉ số cho mục tiêu 2: “Mô tả hoạt động của cơ sở y tế tư nhân

cung ứng dịch vụ dịch vụ CSSKSS tại Hà Nội năm 2017”

- Sự sẵn có về các dịch vụ được cung cấp tại cơ sở y tế tư nhân;

- Sự sẵn có về các xét nghiệm liên quan đến loại hình hành nghề;

- Kết quả đầu ra cung cấp các dịch vụ y tế tư nhân;

Đối với quan sát trực tiếp và thu thập số liệu thứ cấp tại một số cơ sở: đánh giá về chất lượng, tình trạng về tổ chức hoạt động tại các cơ sở

• Nghiên cứu định tính: Kết quả của phân tích số liệu định tính cho biết các yếu tố hoặc lý do có liên quan đến tổ chức và hoạt động của cơ sở y tế tư nhân cung ứng DVYT:

- Chính sách, quản lý;

- Người sử dụng dịch vụ;

- Người cung cấp dịch vụ (cơ sở y tế tư nhân);

2.7 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

2.7.1 Công cụ thu thập thông tin

Nghiên cứu định lượng: sử dụng Bộ câu hỏi tự điền, được thiết kế sẵn (phụ lục 2,3) Bộ câu hỏi được xây dựng dựa trên tham khảo đề tài về vai trò

của YTTN trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe năm 2013 [31]

Các bước xây dựng bộ công cụ:

- Bước 1: Tổng quan tài liệu

- Bước 2: Xây dựng bộ công cụ

- Bước 3: Xin ý kiến chuyên gia

- Bước 4: Thử nghiệm Bộ câu hỏi trên 10 cơ sở

- Bước 5: Hoàn chỉnh Bộ câu hỏi

Nghiên cứu định tính: sử dụng Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận

nhóm về thực trạng tổ chức và hoạt động của y tế tư nhân về CSSKSS (phụ lục 4, 5)

- Thảo luận nhóm

- Phỏng vấn sâu

2.7.2 Phương pháp và quy trình thu thập thông tin

2.7.2.1 Nghiên cứu định lượng

Phương pháp thu thập thông tin

Phương pháp thu thập thông tin được sử dụng: phỏng vấn tự điền đối với chủ các cơ sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại

TP Hà Nội, quan sát trực tiếp tại một số cơ sở

Quy trình thu thập thông tin

• Bước 1: Tập huấn 5 điều tra viên trong 2 ngày trước khi bắt đầu

nghiên cứu

• Bước 2: ĐTV gửi phiếu và hướng dẫn tự điền qua đường email, phát

tay trực tiếp bộ câu hỏi tự điền đối với người quản lý, người phụ trách chuyên môn tại các cơ sở YTTN thông qua hội nghị giao ban các cơ sở y tế tư nhân

• Bước 3: Giám sát quá trình gửi và nhận phiếu của các cơ sở y tế tư

nhân và giải đáp thắc mắc cho đối tượng khi cần thiết

• Bước 5: Kiểm tra và thu thập phiếu khảo sát

2.7.2.2 Nghiên cứu định tính

Phương pháp thu thập thông tin:

Phỏng vấn bán cấu trúc và thảo luận nhóm trọng tâm (phụ lục 4,5)

Quy trình thu thập thông tin:

Bước 1: Liên hệ với các cơ sở YTTN để xin phép sự đồng ý tham gia PVS

và thảo luận nhóm, hẹn lịch thời gian và địa điểm phỏng vấn, thảo luận nhóm Điều tra viên được tập huấn như nghiên cứu định lượng

Bước 2: ĐTV tiến hành thực hiện phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm, sử

dụng ghi âm và giấy bút ghi chép

2.8 Xử lý và phân tích số liệu

2.8.1 Nghiên cứu định lượng

• Số liệu định lượng được kiểm tra, làm sạch, mã hoá và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1sau đó xử lý thống kê bằng phần mềm Stata 13

2.8.2 Nghiên cứu định tính

• Tổng hợp các thông tin do thư kí ghi chép

• Mã hóa thông tin thành các nhóm chủ đề chính Lựa chọn thông tin và trích dẫn phù hợp với mục tiêu nghiên cứu để sử dụng cho báo cáo Số liệu từ nghiên cứu định tính được phân tích theo phương pháp phân tích nội dung (content analysis) thành các chủ đề theo mục tiêu nghiên cứu Một số trích dẫn điển hình được sử dụng để minh họa cho các chủ để đã được tổng hợp

2.9 Sai số và hạn chế của nghiên cứu

2.9.1 Sai số trong nghiên cứu và cách khắc phục

• Số liệu bị thiếu hoặc nhập sai trong quá trình nhập liệu: tiến hành nhập liệu cẩn thận, tránh tối đa sai số trong quá trình nhập

• Đối tượng nghiên cứu khó hiểu hoặc không hiểu đúng câu hỏi: thiết kế cẩn thận bộ câu hỏi, giải đáp thắc mắc tại chỗ hoặc để lại địa chỉ liên hệ để đối tượng có thể được giải đáp nếu cần thiết

• Đối tượng nghiên cứu không trả lời đúng về số liệu khám chữa bệnh thực tế tại cơ sở: giải thích sự quan trọng của việc cung ứng số liệu đúng sẽ đưa ra được đánh giá đúng và giải pháp giải quyết vấn đề một cách chính xác

2.9.2 Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu chưa đánh giá được toàn diện về tổ chức và hoạt động của

cơ sở y tế tư nhân về cung ứng dịch vụ CSSKSS tại TP Hà Nội

• Nghiên cứu chỉ dừng lại ở việc đánh giá vai trò, những đóng góp mang lại cho hệ thống y tế chung mà chưa đánh giá được những điểm bất cập, còn tồn tại của khu vực y tế tư nhân này

2.10 Đạo đức nghiên cứu

• Nghiên cứu được sự chấp thuận của Sở Y tế TP Hà Nội

• Đại diện cơ sở y tế tư nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, được giải thích rõ ràng về nghiên cứu

• Tất cả những thông tin cung cấp được bảo mật tuyệt đối và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng cung cấp thông tin

có gần 50% đối tượng trả lời trong nghiên cứu có trình độ đại học, trình độ trung cấp chiếm tỉ lệ thấp nhất với gần 5%

Biểu đồ 3.1 Phân bố các loại hình kinh doanh của cơ sở y tế tư nhân cung

ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản (n=311) Nhận xét: Biểu đồ 3.1 cho thấy, trong 311 cơ sở được nghiên cứu, cơ sở

có số lượng và chiếm tỷ lệ nhiều nhất là phòng khám chuyên khoa Sản phụ khoa với >80%; phòng khám đa khoa tư nhân (14,5%), Bệnh viện đa khoa chiếm 4,5%, thấp nhất là tỷ lệ bệnh viện chuyên khoa với 0,6%

Bảng 3.2 Đặc điểm của cơ sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ chăm sóc sức

khỏe sinh sản Phòng khám (n=295)

Bệnh viện (n=16)

Chung (n=311)

Thời gian

cung cấp dịch

vụ Cả trong và

ngoài 138 46,8 16 100 153 49,4

Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy 100% các cơ sở đều được cấp giấy phép hoạt

động khám bệnh, chữa bệnh, có trên 67% cơ sở đã hoạt động trên 2 năm Về thời gian làm việc, 100% bệnh viện làm cả trong và ngoài giờ hành chính, trong khi các phòng khám chỉ có 46,8%

Bảng 3.3 Phân bố các loại hình dịch vụ đăng kí hoạt động của các cơ sở

Phòng khám (n=295)

Bệnh viện (n=16)

Chung (n=311)

Đăng ký khám, chữa

Nhận xét: từ bảng 3.2, cho thấy dịch vụ khám và điều trị phụ khoa chiếm tỷ lệ chung cao nhất (95,2%), thấp nhất là dịch vụ khám, chữa bệnh vô sinh (2,3%) Cụ thể, 100% các bệnh viện đều đăng kí dịch vụ khám, điều trị bệnh phụ khoa và dịch vụ siêu âm sản phụ khoa, >43% bệnh viện có đăng kí khám chữa bệnh vô sinh Trong khi các phòng khám phần lớn gần 95% đăng kí khám điều trị bệnh phụ khoa, không có phòng khám nào đăng kí và được cấp

phép hoạt động khám, chữa bệnh vô sinh

3.2 Thực trạng tổ chức của cơ sở y tế tư nhân trong việc cung ứng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại thành phố Hà Nội năm 2017

Chung (n=311)

Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy, về tỷ lệ cơ cấu nhân lực của các cơ sở y tế

tư nhân: chiếm tỉ lệ cao nhất là bác sĩ chuyên khoa và hộ sinh trung học (23,63% và 24,38%), thấp nhất là kĩ thuật viên (2,87%) Cụ thể: Tại bệnh viện bác sỹ chuyên khoa chiếm 15,89% và hộ sinh chiếm 44,97%; khu vực phòng

khám, bác sĩ chiếm tỷ lệ cao nhất 35,80% trong tổng số nhân lực; các đối tượng khác (y sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên) chiếm 64,20

Nghiên cứu định tính cũng cho thấy nhân lực của các PK tư nhân có đặc điểm thường là bác sĩ đã về hưu, nghỉ việc, nhóm điều dưỡng, hộ sinh là các nhân viên y tế mới ra trường, mặc dù tỷ lệ bác sỹ/điều dưỡng còn chưa đáp ứng đủ tỷ lệ phù hợp theo quy định nhưng về cơ bản đã đáp ứng được theo nhu cầu hoạt động của cơ sở

“Hiện tại nhân lực tại phòng khám chúng tôi gồm 02 bác sỹ 02 Hộ sinh

và 02 Điều dưỡng mặc dù tỷ lệ bác sỹ/điều dưỡng là còn thấp, tuy vậy với, cơ

sở đã sắp xếp công việc hợp lý cho nhân viên, đáp ứng được cơ bản nhu cầu hoạt động của phòng khám Tuy vậy những lúc đông bệnh nhân (khách hàng) nhân lực của phòng khám cũng gặp nhiều khó khăn Mặc dù vậy với đặc điểm của y tế tư nhân là tự thu, tự chi và cân đối tài chính dung hòa giữa lợi ích của người bệnh và lợi ích của cơ sở, tôi cho rằng nhân sự của phòng khám hiện tại là phù hợp” (PVS người quản lý phòng khám tư nhân, 55 tuổi)

“Cơ sở chúng tôi gồm 01 bác sỹ; 01 Nữ hộ sinh và 02 Điều dưỡng: Đáp ứng được tốt cho công tác khám chữa bệnh 15-20 bệnh nhân/ngày”

(TLN nhân viên tại phòng khám tư nhân, 42 tuổi)

“Nhân viên tại cơ sở chúng tôi đa phần là các bác sĩ đã về hưu hoặc không làm việc trong nhà nước, do vậy họ cũng có nhiều thời gian làm việc tại cơ sở.”(PVS quản lý phòng khám tư nhân, 51 tuổi)

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ cơ sở cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Hà

Nội được giám sát, kiểm tra trong năm Nhận xét: Biểu đồ 3.2 cho thấy tỉ lệ cơ sở cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản được giám sát, kiểm tra trong năm 2016 chiếm tỉ lệ khá cao với trên 74% Cụ thể 100% bệnh viện được kiểm tra, giám sát trong khi tỉ lệ này ở khối phòng khám chỉ đạt 75,6%

Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy, các cơ sở y tế tư nhân trong nghiên cứu có được sự giám sát, hỗ trợ từ các tuyến Trung ương, tuyến Thành phố và tuyến quận/huyện (Phòng y tế/Trung tâm y tế)

“Chúng tôi nhận được sự hỗ trợ thông qua kiểm tra, giám sát từ tuyến trên, đặc biệt là từ Sở Y tế, Bệnh viện được giám sát, chấm điểm chất lượng bệnh viện hàng năm, định kỳ khoảng 3-6 tháng được tham gia các lớp tập huấn chuyên môn cho Sở tổ chức, đây là cơ hội tốt để nâng cao năng lực

cho nhân viên” (TLN nhân viên tại bệnh viện tư nhân, nữ 46 tuổi)

“Ngoài việc kiểm tra, giám sát, chấm điểm hàng năm, cơ sở của chúng tôi được kiểm tra, giám sát theo chuyên đề như: Công tác điều dưỡng, công tác phòng chống nhiễm khuẩn, công tác sẵn sàng cho cấp cứu và xử lý rác thải y tế”

(PVS quản lý bệnh viện tư nhân, Nam 58 tuổi)

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhân viên y tế được cấp chứng chỉ hành nghề

Nhận xét: từ biểu đồ 3.3 cho thấy, tỷ lệ nhân viên y tế tại các cơ sở y tế

tư nhân được cấp chứng chỉ hành nghề chiếm 64,3% trong đó, tỷ lệ được cấp CCHN tại bệnh viện chiếm khá cao 85,3% trong khi có trên 60% nhân viên tại phòng khám có chứng chỉ hành nghề

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ cán bộ y tế theo chức danh, vị trí việc làm được cấp chứng

chỉ ngành nghề

Nhận xét: Từ biểu đồ 3.4 cho biết, khi phân bố theo cán bộ y tế, tỉ lệ bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề cao nhất với tỷ lệ chung 96,4%, thấp nhất là đối tượng kĩ thuật viên chỉ đạt 6,7%

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhân viên y tế được tập huấn trong vòng 2 năm Nhận xét: Biểu đồ 3.5 cho thấy: Tại các cơ sở y tế tư nhân đối tượng là bác

sĩ được tập huấn trong vòng 2 năm chiếm cao nhất 78,9%, trong đó 86,7 % bác

sỹ tại bệnh viện và 71,6 % bác sỹ tại các phòng khám được tập huấn trong vòng

2 năm Nhóm kĩ thuật viên có tỷ lệ được thấp huấn nhất với > 47%

Nghiên cứu định tính cho thấy, tập huấn chuyên môn là vấn đề quan trọng và các cơ sở y tế tư nhân đều mong muốn và có nhu cầu được tập huấn

từ các cơ quan có chức năng như: Sở Y tế, Trung tâm y tế, Phòng Y tế quận/huyện; các Bệnh viện Sản phụ khoa tuyến Trung ương và thành phố Nội dung mong muốn được tập huấn tập trung vào các chủ đề như: các hướng dẫn, quy định về hành nghề khám chữa bệnh; cập nhật các kiến thức về chẩn đoán, điều trị bệnh lý sản phụ khoa; kiến thức và kỹ năng thực hành cấp cứu người bệnh

Trên thực tế, nhân viên y tế tại bệnh vi ện có nhiều cơ hội để tập huấn, cập nhật kiến thức y khoa hơn các nhân viên chỉ là việc tại các phòng khám Nhóm các phòng khám đa khoa và chuyên khoa có các hạn chế điều kiện tiếp cận với các lớp tập huấn do phải tự bố trí thời gian và kinh phí để được tham gia tập huấn, đào tạo liên tục Các nhân viên còn gặp hạn chế về các kĩ năng

xử lý tình huống trong cấp cứu:

“Bệnh viện của chúng tôi hàng năm có tổ chức các cuộc thi nâng cao kỹ năng tay nghề cho nhân viên y tế; Thi điều dưỡng giỏi, trên cơ sở đó là căn

cứ để tính thành tích, thưởng, tăng lương Thông qua các cuộc thi, thông qua công tác đào tạo, giao ban bệnh viện nhân viên của bệnh viện cũng thường xuyên được cập nhật kiến thức y khoa.” (PVS quản lý bệnh viện

tư nhân, Nữ 45 tuổi)

“Bệnh viện của chúng tôi hàng năm có tổ chức tập huấn kiến thức cho nhân viên y tế, có mời các bác sỹ đầu ngành về giảng bài và trao đổi kinh nghiệm trong khám bệnh và điều trị Mời điều dưỡng chuyên ngành chống nhiễm khuẩn trao đổi kinh nghiệm về phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện

và quy trình xử lý dụng cụ bẩn Thông qua các buổi tập huấn chính là cơ hội cho nhân viên của bệnh viện thường xuyên được cập nhật kiến thức y

khoa.” (PVS Lãnh đọa khoa bệnh viện tư nhân, Nữ 42 tuổi)

“Chúng tôi mong muốn có những đợt tập huấn chuyên môn do Sở Y tế tổ chức có mời các chuyên gia trong lĩnh vực Sản phụ khoa để phổ biến các quy định về pháp luật trong khám chữa bệnh và cập nhật các kiến thức về khám

và chẩn đoán bệnh lý sản phụ khoa; Qua đó có thể đối chiếu giữa quy trình làm việc hiện có với những quy định của pháp luật (đặc biệt là các văn bản mới ban hành) để kịp thời cập nhật và điều chỉnh cho phù hợp, đồng thời nâng cao kiến thức và kỹ năng khám bệnh và điều trị, chăm sóc người bệnh”.(TLN nhân viên tại phòng khám tư nhân, nữ 31 tuổi)

“Chúng tôi mong muốn được hỗ trợ chuyên môn từ Sở Y tế, và các cơ quan chức năng về chuyên môn nghiệp vụ trong công tác cấp cứu Sản phụ

khoa; Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại cơ sở y tế, tập huấn ít nhất 1 lần/năm”.(TLN nhân viên tại bệnh viện tư nhân, nữ 35 tuổi)

“Ngoài các bác sỹ đang làm việc tại các bệnh viện công lập thường xuyên được cập nhật các kiến thức y khoa mới; Các bác sỹ đã về hưu hoặc nghỉ việc trong nhà nước hiện chỉ tham gia các cơ sở y tế tư nhân thì ít được

có cơ hội để tập huấn, cập nhật những kiến thức y khoa mới); nhóm nhân viên điều dưỡng, nữ hộ sinh sinh nếu ra trường làm việc ngay tại các phòng khám

tư nhân thì chưa có nhiều kinh nghiệm và kỹ năng về chăm sóc người bệnh, đặc biệt là kỹ năng phản ứng trước các tình huống cấp cứu, cần phản ứng

nhanh và chính xác”.(PVS nhân viên tại phòng khám tư nhân, nữ 32 tuổi) 3.2.2 Thực trạng cơ sở hạ tầng, cơ sở vật chất, trang thiết bị

Bảng 3.5.Thực trạng cơ sở y tế tư nhân cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

sinh sản có phương tiện cơ bản

Phòng khám (n=295)

Bệnh viện (n=16)

Chung (n=311) Đặc điểm

Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy 100% các cơ sở y tế tư nhân cung ứng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản trên địa bàn thành phố Hà Nội đều được đảm bảo về điện thoại, nguồn điền thương xuyên, nước máy sử dụng và nhà vệ sinh đảm bảo hợp vệ sinh