Nghiên cứu nồng độ Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 và kiểu hình của Lipoprotein tỷ trọng thấp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu thế giới. Theo số liệu thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới [212] chỉ trong năm 2012 đã có 17,5 triệu trường hợp tử vong do bệnh tim mạch trong đó 7,4 triệu là do bệnh động mạch vành (BĐMV), và cảnh báo một sự gia tăng tần suất mắc bệnh ở đối tượng trẻ, đặc biệt là các nước đang phát triển. BĐMV không những gây tử vong cao mà còn gây thương tật, mất sức lao động tạo gánh nặng cho xã hội. Để hạn chế tần suất mắc bệnh cũng như những hậu quả của chúng, người ta quan tâm đến vấn đề phòng ngừa và điều trị dự phòng dựa trên quá trình sinh bệnh học của quá trình xơ vữa. Xơ vữa động mạch (XVĐM) là sang thương cơ bản của BĐMV trong đó quá trình viêm giữ vai trò chính trong hình thành và phát triển mảng xơ vữa. Trong nhiều năm qua, các nhà khoa học quan tâm nghiên cứu các yếu tố nguy cơ mới bên cạnh các yếu tố nguy cơ truyền thống giúp đánh giá quá trình viêm thành mạch nhằm tăng khả năng tiên lượng nguy cơ của BĐMV, trong đó các yếu tố nguy cơ mạnh có thể điều chỉnh được luôn được chú trọng. Thực tế cho thấy việc kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ, điều trị dự phòng đúng mức đã mang lại những kết quả đáng khích lệ là tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã giảm đáng kể trong hơn một thập niên qua ở các nước có nền y học tiên tiến [121], [212]. Do đó việc xác định vai trò và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ đang là mối quan tâm hàng đầu nhằm hạn chế tần suất mắc bệnh trong chiến lược phòng ngừa nguyên phát và thứ phát BĐMV. Lipoprotein-associated phospholipase A 2 (Lp-PLA 2 ) là enzym chủ yếu do đại thực bào và monocyte tiết ra có vai trò thủy phân liên kết ester trong phân tử phospholipid oxid hóa của low density lipoprotein (LDL) để sinh ra acid béo oxid hóa và lyso-phosphatidylcholine. Cả hai sản phẩm của quá trình thủy phân này là các chất gây viêm mạch và lysophosphatidylcholine còn có tác dụng gây rối loạn nội mô thành mạch [49], [126]. Do đó, Lp-PLA 2 có vai trò trực tiếp gây viêm thành mạch và rối loạn nội mô. Khảo sát mô học còn cho thấy Lp-PLA 2 tập trung rất nhiều ở sang thương xơ vữa, đặc biệt có nồng độ rất cao trong các sang thương xơ vữa dọa vỡ. Mặt khác, LpPLA 2 được xem là chỉ dấu của các sự cố BĐMV có nhiều ưu điểm hơn các yếu tố viêm khác trong vai trò tiên lượng nguy cơ của bệnh này như chuyên biệt cho thành mạch, có dao động sinh học ít và không phụ thuộc khối lượng mỡ cơ thể. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tăng Lp-PLA 2 liên quan với tăng tần suất mắc BĐMV độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống và các chỉ dấu viêm khác như interleukin 6 (IL6), fibrinogen và CRP được đo với kỹ thuật có độ nhạy cao (high sensitive C reactive lipoprotein: hs-CRP), khảo sát Lp-PLA 2 giúp tái phân tầng nguy cơ của BĐMV đặc biệt ở nhóm có nguy cơ vừa và cao [41], [67], [111], [120]. Bên cạnh đó, việc điều trị làm giảm nồng độ Lp-PLA 2 với hy vọng giúp giảm nguy cơ các sự cố mạch vành ở đối tượng có và chưa có BĐMV, có ý nghĩa trong phòng ngừa nguyên phát và thứ phát bệnh này. Trong tuần hoàn, có đến 80% Lp-PLA 2 gắn với lipoprotein có tỷ trọng thấp (low density lipoprotein: LDL) là một yếu tố nguy cơ mạnh của BĐMV đã được chứng minh [160]. LDL đã được xác định vừa là yếu tố nguy cơ chính và cũng là mục tiêu điều trị của BĐMV [19]. Song song với việc tìm ra các yếu tố nguy cơ mới nói trên, việc nghiên cứu chuyên sâu các thành phần lipid, lipoprotein cũng mang lại nhiều thành công trong phòng và điều trị BĐMV, trong đó việc phân tách dưới nhóm các lipoprotein, đặc biệt là lipoprotein có tính sinh xơ vữa cao như LDL đang được đặc biệt chú trọng. LDL mang hơn 70% cholesterol của tuần hoàn, thành phần chính của mảng xơ vữa, có tính xâm nhập thành mạch cao (do kích thước đủ nhỏ), nên được xem là lipoprotein có tính sinh bệnh học cao. Nghiên cứu dưới nhóm thấy rằng, LDL là một nhóm các hạt không đồng nhất về cấu tạo và được chia làm hai loại nhỏ, đậm đặc và lớn, xốp. LDL nhỏ có cấu trúc đậm đặc hơn (small, dense LDL) có tính gây xơ vữa cao hơn do khả năng xâm nhập thành mạch cao, giảm ái lực với thụ thể LDL, nhạy cảm hơn với oxid hóa và tồn tại trong tuần hoàn lâu hơn so với hạt LDL lớn, xốp [35], [84]. Do đó, người ta rất quan tâm đến kiểu hình LDL trong chương trình kiểm soát các rối loạn lipid, lipoprotein. Adult Treatment Panel III (ATP III) xem kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố nguy cơ nổi bật của BĐMV [11], [19]. Trong nghiên cứu trên 2072 đối tượng nam giới 46-75 tuổi, theo dõi trong 13 năm (the Quebec Cardiovascular Study) [192] cho thấy kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố tiên lượng mạnh và độc lập của BĐMV đặc biệt là tiên lượng ngắn hạn. Tương tự các nghiên cứu đoàn hệ và cắt ngang tiến cứu đều nhận thấy kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc có tính gây xơ vữa gấp 2-5 lần so với kiểu hình LDL lớn, xốp [28], [109], [118], [145]. Vai trò của kiểu hình LDL trong theo dõi nguy cơ BĐMV ở đối tượng hội chứng mạch vành cấp vẫn chưa được nghiên cứu nhiều trên thế giới. Mặt khác, với tiến bộ của kỹ thuật hiện nay việc phân tích dưới nhóm các thành phần lipoprotein trở nên đơn giản, kỹ thuật phân tích dưới nhóm LDL được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng hiện nay là kỹ thuật điện di trên thạch có chênh lệch nồng độ (gradient gel). Tại Việt Nam việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của BĐMV đã được thực hiện, như nghiên cứu rối loạn lipid, lipoprotein ở BĐMV [1], nghiên cứu hs-CRP trong hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) [6], [7], [9], [16]; nghiên cứu homocystein [13] và gần đây myeloperoxydase cũng đã được nghiên cứu [17]... Các nghiên cứu nói chung chưa nhiều, chưa có nghiên cứu nào về Lp-PLA 2 và/hoặc kiểu hình LDL trên đối tượng BĐMV tại Việt Nam, chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu nồng độ lipoprotein-associated phospholipase A 2 và kiểu hình lipoprotein tỷ trọng thấp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam”. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu sau: - Trên bệnh nhân HCMVC, hoạt độ Lp-PLA 2 có giá trị thế nào?. Mối liên hệ hoạt độ Lp-PLA 2 với các yếu tố nguy cơ BĐMV và hoạt độ đó có ý nghĩa tiên lượng được biến cố chính cho bệnh nhân hay không?. - Ở bệnh nhân HCMVC, tỷ lệ kiểu hình LDL ra sao? Mối liên hệ kiểu hình LDL với các yếu tố nguy cơ BĐMV, kiểu hình LDL nào ảnh hưởng đến các biến cố chính?. - Mối liên quan hoạt độ Lp-PLA 2 và kiểu hình LDL trong vai trò tiên lượng biến cố ở BĐMV?.

TP Hồ Chí Minh – Năm 2017

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Bệnh động mạch vành 5

1.2 Hội chứng mạch vành cấp 12

1.3 Các chỉ dấu mới giúp tiên lượng nguy cơ BĐMV 13

1.4 Lipoprotein phospholipase A2 24

1.5 Kiểu hình LDL 29

1.6 Tình hình nghiên cứu Lp-LPA2 và kiểu hình LDL 36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.3 Lấy mẫu và thực hiện xét nghiệm 44

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 54

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 56

2.6 Cách khắc phục sai số 57

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Đặc điểm đối tượng 59

3.2 Đặc điểm hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL 61

3.3 Liên quan hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL với HCMVC và YTNC 63

3.4 Vai trò hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL trong tiên đoán nguy cơ 74

4.2 Đặc điểm của hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL 96

4.3 Liên quan hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL với HVMVC và YTNC 98

4.4 Vai trò hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL trong tiên đoán nguy cơ 111

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 126 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2 Mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học

Phụ lục 4 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

tim sớm

Bảng 2.1 Kết quả độ lặp 48

Bảng 2.2 Kết quả độ đúng 49

Bảng 2.3 Kết quả độ tái lập 49

Bảng 2.4 Phân loại Killip 53

Bảng 3.5 Tần suất các YTNC ở đối tượng HCMVC 59

Bảng 3.6 So sánh hoạt độ Lp-PLA2 giữa các nhóm nghiên cứu 63

Bảng 3.7 Hoạt độ Lp-PLA2 theo thể lâm sàng 64

Bảng 3.8 Hoạt độ Lp-PLA2 theo Killip ở đối tượng NMCT 64

Bảng 3.9 Liên hệ giữa nồng độ Lp-PLA2 với các YTNC 65

Bảng 3.10 Tương quan Lp-PLA2 với tuổi, các lipid và kích thước LDL 66

Bảng 3.11 Kích thước LDL ở nhóm HCMVC và người khỏe mạnh 66

Bảng 3.12 So sánh tỷ lệ kiểu hình LDL của nhóm bệnh và nhóm chứng 67

Bảng 3.13 So sánh kích thước và kiểu hình LDL theo thể lâm sàng 67

Bảng 3.14 Kích thước và kiểu hình LDL theo độ Killip 67

Bảng 3.15 Liên quan giữa kích thước LDL với các YTNC lâm sàng 68

Bảng 3.16 Tương quan kích thước LDL với tuổi, các lipid và Lp-PLA2 69

Bảng 3.17 Sự cố BĐMV trong năm đầu theo tam phân vị Lp-PLA2 70

Bảng 3.18 So sánh tần suất một năm trong tiên đoán các sự cố BĐMV 71

Bảng 3.19 Sự cố BĐMV trong hai năm theo tam phân vị Lp-PLA2 71

Bảng 3.20 So sánh tần suất các sự cố theo Lp-PLA2 thời điểm hai năm 72

Bảng 3.21 Hồi quy Cox đa biến theo Lp-PLA2 các sự cố trong hai năm 73

Bảng 3.22 Đường cong ROC: Lp-PLA2 tiên đoán các sự cố hai năm 74

Bảng 3.23 Điểm cắt tối ưu của Lp-PLA2 trong tiên đoán các sự cố tại thời điểm hai năm 74

Bảng 3.24 Số tử vong trong năm đầu theo tam phân vị Lp-PLA2 75

Bảng 3.25 Tử vong chung trong hai năm theo tam phân vị Lp-PLA2 76

Bảng 3.26 Số liệu sự cố theo kiểu hình LDL trong năm đầu 77

Bảng 3.27 So sánh tần suất các sự cố năm đầu theo kiểu hình LDL 78

Bảng 3.28 Hồi quy Cox đa biến theo kiểu hình LDL các sự cố một năm 78

Bảng 3.29 Các mô hình hồi quy Cox các sự cố ở thời điểm một năm 79

Bảng 3.30 Số liệu các sự cố trong hai năm theo kiểu hình LDL 80

Bảng 3.31 So sánh tần suất các sự cố trong hai năm theo kiểu hình LDL 81

Bảng 3.32 Số liệu tử vong chung trong năm đầu theo kiểu hình LDL 81

Bảng 3.33 So sánh tần suất tử vong chung năm đầu theo kiểu hình LDL 82

Bảng 3.34 Hồi quy Cox đa biến: kiểu hình LDL tử vong một năm 82

Bảng 3.35 Các mô hình hồi quy Cox: kiểu hình LDL tử vong một năm 83

Bảng 3.36 Tử vong chung trong hai năm theo kiểu hình LDL 83

Bảng 3.37 So sánh tần suất sống sót trong hai năm theo kiểu hình LDL 84

Bảng 3.38 Sự cố một và hai năm theo nhóm phối hợp Lp-PLA2 và LDL 85

Bảng 3.39 So sánh tần suất các sự cố BĐMV sau một năm 86

Bảng 3.40 Hồi quy Cox đa biến các sự cố BĐMV sau một năm theo dõi 86

Bảng 3.41 So sánh tần suất các sự cố BĐMV sau hai năm theo dõi 88

Bảng 3.42 Hồi quy Cox đa biến các sự cố BĐMV sau hai năm 88

Bảng 3.43 Số liệu theo dõi tử vong chung sau một và hai năm 89

Bảng 3.44 So sánh tần suất sống sót sau một năm 90

Bảng 3.45 So sánh tần suất sống sót cộng dồn sau hai năm 91

Bảng 4.46 Tỷ lệ rối loạn lipid ở đối tượng BĐMV các nghiên cứu 95

Bảng 4.47 Tỷ lệ các thể lâm sàng trong các nghiên cứu 96

Bảng 4.48 Tính độc lập của hoạt độ Lp-PLA2 trong tiên đoán 116

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính giữa hai nhóm nghiên cứu 59

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo YTNC 60

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng theo thể lâm sàng và phân độ Killip 61

Biểu đồ 3.4 Tần số phân phối các đối tượng theo hoạt độ Lp-PLA2 62

Biểu đồ 3.5 Tần số phân phối các đối tượng theo kích thước LDL .62

Biểu đồ 3.6 Tần suất các sự cố theo hoạt độ Lp-PLA2 trong năm đầu 70

Biểu đồ 3.7 Tần suất các sự cố theo hoạt độ Lp-PLA2 trong hai năm …73

Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC của hoạt độ Lp-PLA2 trong tiên lượng 74

Biểu đồ 3.9 Tần suất sống sót theo hoạt tính Lp-PLA2 trong năm đầu 75

Biểu đồ 3.10 Tần suất sống sót theo hoạt độ Lp-PLA2 trong hai năm………… 76

Biểu đồ 3.11 Tần suất các sự cố theo kiểu hình LDL trong năm đầu 77

Biểu đồ 3.12 Tần suất các sự cố trong hai năm theo kiểu hình LDL………… 80

Biểu đồ 3.13 Tần suất sống sót trong năm đầu theo kiểu hình LDL 81

Biểu đồ 3.14 Tần suất sống sót trong hai năm theo kiểu hình LDL 84

Biểu đồ 3.15 Tần suất cộng dồn các sự cố BĐMV trong một năm……… 85

Biểu đồ 3.16 Tần suất các sự cố BĐMV sau hai năm theo dõi 87

Biểu đồ 3.17 Tần suất sống sót sau một năm 90

Biểu đồ 3.18 Tần suất sống sót sau hai năm giữa các nhóm 91

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Các sang thương bệnh động mạch vành 7

Hình 1.2 Các chỉ dấu mới trong viêm thành mạch 9

Hình 1.3 Phạm vi tác động của IL-6 17

Hình 1.4 Apo B và Apo AI ở các loại lippprotein và Apo 19

Hình 1.5 Lipoprotein (a) 21

Hình 1.6 Các kiểu phân tích Apo (a) 22

Hình 1.7 Phân tử Lp-PLA2 24

Hình 1.8 Vai trò của Lp-PLA2 trong hình thành xơ vữa động mạch 25

Hình 1.9 Quá trình gây xơ vữa của LDL 32

Hình 1.10 Thành phần có gốc methyl trong LDL 33

Hình 2.11 Bộ thuốc thử Lp-PLA2 của hãng Diadexus và máy Advia 1800 47

Hình 2.12 Bộ thuốc thử và hệ thống điện di LipoPrint 50

Hình 2.13 Kết quả điện di dưới nhóm LDL 52

Sơ đồ 1.1 Định lượng Lp-PLA2 giúp tái sắp xếp mức độ nguy cơ ở đối tượng có nguy cơ trung bình và cao theo ATP III Ngưỡng Lp-PLA2 được áp dụng là trung vị của dân số 27

Sơ đồ 1.2 Sinh tổng hợp các dưới nhóm LDL 30

Sơ đồ 2.3 Chọn và lấy mẫu nhóm bệnh 45

Sơ đồ 2.4 Phản ứng trong xét nghiệm hoạt độ Lp-PLA2 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu thế giới Theo số liệu thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới [212] chỉ trong năm 2012 đã có 17,5 triệu trường hợp tử vong do bệnh tim mạch trong đó 7,4 triệu là do bệnh động mạch vành (BĐMV), và cảnh báo một sự gia tăng tần suất mắc bệnh ở đối tượng trẻ, đặc biệt là các nước đang phát triển BĐMV không những gây tử vong cao mà còn gây thương tật, mất sức lao động tạo gánh nặng cho xã hội Để hạn chế tần suất mắc bệnh cũng như những hậu quả của chúng, người ta quan tâm đến vấn đề phòng ngừa và điều trị dự phòng dựa trên quá trình sinh bệnh học của quá trình xơ vữa Xơ vữa động mạch (XVĐM) là sang thương

cơ bản của BĐMV trong đó quá trình viêm giữ vai trò chính trong hình thành và phát triển mảng xơ vữa Trong nhiều năm qua, các nhà khoa học quan tâm nghiên cứu các yếu tố nguy cơ mới bên cạnh các yếu tố nguy cơ truyền thống giúp đánh giá quá trình viêm thành mạch nhằm tăng khả năng tiên lượng nguy cơ của BĐMV, trong đó các yếu

tố nguy cơ mạnh có thể điều chỉnh được luôn được chú trọng Thực tế cho thấy việc kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ, điều trị dự phòng đúng mức đã mang lại những kết quả đáng khích lệ là tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã giảm đáng kể trong hơn một thập niên qua ở các nước có nền y học tiên tiến [121], [212] Do đó việc xác định vai trò và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ đang là mối quan tâm hàng đầu nhằm hạn chế tần suất mắc bệnh trong chiến lược phòng ngừa nguyên phát và thứ phát BĐMV

Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) là enzym chủ yếu do đại thực bào và monocyte tiết ra có vai trò thủy phân liên kết ester trong phân tử phospholipid oxid hóa của low density lipoprotein (LDL) để sinh ra acid béo oxid hóa

và lyso-phosphatidylcholine Cả hai sản phẩm của quá trình thủy phân này là các chất gây viêm mạch và lysophosphatidylcholine còn có tác dụng gây rối loạn nội mô thành mạch [49], [126] Do đó, Lp-PLA2 có vai trò trực tiếp gây viêm thành mạch và rối loạn nội mô Khảo sát mô học còn cho thấy Lp-PLA2 tập trung rất nhiều ở sang thương xơ vữa, đặc biệt có nồng độ rất cao trong các sang thương xơ vữa dọa vỡ Mặt khác, Lp-PLA2 được xem là chỉ dấu của các sự cố BĐMV có nhiều ưu điểm hơn các yếu tố viêm khác trong vai trò tiên lượng nguy cơ của bệnh này như chuyên biệt cho thành mạch, có dao động sinh học ít và không phụ thuộc khối lượng mỡ cơ thể Đã có nhiều nghiên cứu

trên thế giới cho thấy tăng Lp-PLA2 liên quan với tăng tần suất mắc BĐMV độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống và các chỉ dấu viêm khác như interleukin 6 (IL6), fibrinogen và CRP được đo với kỹ thuật có độ nhạy cao (high sensitive C reactive lipoprotein: hs-CRP), khảo sát Lp-PLA2 giúp tái phân tầng nguy cơ của BĐMV đặc biệt

ở nhóm có nguy cơ vừa và cao [41], [67], [111], [120] Bên cạnh đó, việc điều trị làm giảm nồng độ Lp-PLA2 với hy vọng giúp giảm nguy cơ các sự cố mạch vành ở đối tượng có và chưa có BĐMV, có ý nghĩa trong phòng ngừa nguyên phát và thứ phát bệnh này

Trong tuần hoàn, có đến 80% Lp-PLA2 gắn với lipoprotein có tỷ trọng thấp (low density lipoprotein: LDL) là một yếu tố nguy cơ mạnh của BĐMV đã được chứng minh [160] LDL đã được xác định vừa là yếu tố nguy cơ chính và cũng là mục tiêu điều trị của BĐMV [19] Song song với việc tìm ra các yếu tố nguy cơ mới nói trên, việc nghiên cứu chuyên sâu các thành phần lipid, lipoprotein cũng mang lại nhiều thành công trong phòng và điều trị BĐMV, trong đó việc phân tách dưới nhóm các lipoprotein, đặc biệt là lipoprotein có tính sinh xơ vữa cao như LDL đang được đặc biệt chú trọng

LDL mang hơn 70% cholesterol của tuần hoàn, thành phần chính của mảng xơ vữa, có tính xâm nhập thành mạch cao (do kích thước đủ nhỏ), nên được xem là lipoprotein có tính sinh bệnh học cao Nghiên cứu dưới nhóm thấy rằng, LDL là một nhóm các hạt không đồng nhất về cấu tạo và được chia làm hai loại nhỏ, đậm đặc và lớn, xốp LDL nhỏ có cấu trúc đậm đặc hơn (small, dense LDL) có tính gây xơ vữa cao hơn do khả năng xâm nhập thành mạch cao, giảm ái lực với thụ thể LDL, nhạy cảm hơn với oxid hóa và tồn tại trong tuần hoàn lâu hơn so với hạt LDL lớn, xốp [35], [84] Do

đó, người ta rất quan tâm đến kiểu hình LDL trong chương trình kiểm soát các rối loạn lipid, lipoprotein Adult Treatment Panel III (ATP III) xem kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc

là yếu tố nguy cơ nổi bật của BĐMV [11], [19] Trong nghiên cứu trên 2072 đối tượng nam giới 46-75 tuổi, theo dõi trong 13 năm (the Quebec Cardiovascular Study) [192] cho thấy kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố tiên lượng mạnh và độc lập của BĐMV đặc biệt là tiên lượng ngắn hạn Tương tự các nghiên cứu đoàn hệ và cắt ngang tiến cứu đều nhận thấy kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc có tính gây xơ vữa gấp 2-5 lần so với kiểu hình LDL lớn, xốp [28], [109], [118], [145]

Vai trò của kiểu hình LDL trong theo dõi nguy cơ BĐMV ở đối tượng hội chứng mạch vành cấp vẫn chưa được nghiên cứu nhiều trên thế giới Mặt khác, với tiến bộ của

kỹ thuật hiện nay việc phân tích dưới nhóm các thành phần lipoprotein trở nên đơn giản,

kỹ thuật phân tích dưới nhóm LDL được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng hiện nay là kỹ thuật điện di trên thạch có chênh lệch nồng độ (gradient gel)

Tại Việt Nam việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của BĐMV đã được thực hiện, như nghiên cứu rối loạn lipid, lipoprotein ở BĐMV [1], nghiên cứu hs-CRP trong hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) [6], [7], [9], [16]; nghiên cứu homocystein [13] và gần đây myeloperoxydase cũng đã được nghiên cứu [17] Các nghiên cứu nói chung chưa nhiều, chưa có nghiên cứu nào về Lp-PLA2 và/hoặc kiểu hình LDL trên đối tượng BĐMV tại Việt Nam, chúng tôi chọn đề tài:

“Nghiên cứu nồng độ lipoprotein-associated phospholipase A2 và kiểu hình lipoprotein tỷ trọng thấp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam”

Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu sau:

- Trên bệnh nhân HCMVC, hoạt độ Lp-PLA2 có giá trị thế nào? Mối liên

hệ hoạt độ Lp-PLA2 với các yếu tố nguy cơ BĐMV và hoạt độ đó có ý nghĩa tiên lượng được biến cố chính cho bệnh nhân hay không?

- Ở bệnh nhân HCMVC, tỷ lệ kiểu hình LDL ra sao? Mối liên hệ kiểu hình

LDL với các yếu tố nguy cơ BĐMV, kiểu hình LDL nào ảnh hưởng đến các biến cố chính?

- Mối liên quan hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL trong vai trò tiên lượng

biến cố ở BĐMV?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL ở bệnh nhân HCMVC người Việt Nam

2 Khảo sát mối liên quan hoạt độ Lp-PLA2, kiểu hình LDL với các thể lâm sàng của HCMVC và các yếu tố nguy cơ của BĐMV

3 Khảo sát vai trò của hoạt độ Lp-PLA2 và kiểu hình LDL trong tiên đoán biến

cố BĐMV và tử vong ở bệnh nhân HCMVC

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Bệnh động mạch vành là tình trạng bệnh lý xảy ra trên hệ thống động mạch vành và hậu quả làm hẹp hoặc tắc lòng động mạch vành gây ra mất cân bằng cán cân cung – cầu oxy cơ tim hay là thiếu máu cơ tim cục bộ (chỉ vùng cơ tim do nhánh mạch vành đó nuôi dưỡng) Hơn 90% các trường hợp BĐMV là do xơ vữa động mạch Bệnh động mạch vành còn có những tên gọi khác nhau như thiểu năng vành, suy mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ [2]

1.1.1 Dịch tễ học bệnh động mạch vành

Trong nhiều năm qua kỹ thuật y khoa đã có nhiều tiến bộ trong việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán sớm cũng như hiệu quả trong việc điều trị và theo dõi bệnh tim mạch, tỷ lệ tử vong do bệnh này đã giảm đáng kể nhưng bệnh tim mạch vẫn

là nguy cơ tử vong hàng đầu cao hơn bất kỳ nguyên nhân tử vong nào khác

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới cao hơn bất kỳ nguyên nhân tử vong nào khác, trong năm 2012

có khoảng 17,5 triệu người tử vong do bệnh tim mạch chiếm 31% tất cả trường hợp tử vong và trong đó 7,4 triệu là do BĐMV Một vấn đề đáng quan tâm là ba phần tư trường hợp tử vong là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Tại Châu Âu, hằng năm có đến 600 ngàn bệnh nhân tử vong do BĐMV và ước tính tỷ lệ mới mắc BĐMV trong dân

số từ 3,5% đến 4,1% Tại Châu Á, các nước đang phát triển cũng chịu hậu quả nặng của BĐMV Ấn Độ có tỷ lệ BĐMV tăng từ 3,5% năm 1960 lên 9,5% vào năm 1990 [152] Khoảng 50% gánh nặng bệnh tim mạch của thế giới xảy ra ở Châu Á Thái Bình Dương (trích báo cáo của Phạm Nguyễn Vinh tại hội nghị khoa học tim mạch phía nam lần IX-tháng 11/2009) Ở Việt Nam, tỷ lệ BĐMV không ngừng gia tăng cùng với quá trình phát triển kinh tế xã hội Sự ảnh hưởng nếp sống phương Tây, sự thay đổi thói quen trong ăn uống, trong sinh hoạt làm gia tăng tỷ lệ BĐMV Bệnh động mạch vành không những gây tử vong hàng đầu trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong mà còn gây ra tình trạng thương tật – mất sức lao động của những thành viên trong cộng đồng Chi phí

điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân BĐMV không hề nhỏ Hoa Kỳ ước tính chi phí hàng năm cho bệnh tim mạch và đột quỵ là hơn 316,6 tỷ đôla [121], so với bệnh lý ung thư chỉ 88,7 tỷ mỗi năm Do đó việc xác định các yếu tố nguy cơ (YTNC) nhằm can thiệp sớm để hạn chế tối đa nguy cơ mắc bệnh là rất quan trọng đang được thế giới quan tâm

1.1.2 Nguyên nhân bệnh động mạch vành

Nhiều nguyên nhân bệnh lý tác động lên ĐMV gây thiếu máu cục bộ cơ tim, trong đó 90% là do xơ vữa ĐMV với mảng xơ vữa làm bít hẹp lòng ĐMV, 10% còn lại là do một số bệnh lý hiếm gặp không gây xơ vữa ĐMV như do viêm ĐMV, do thuyên tắc ĐMV, dị dạng ĐMV, do bóc tách động mạch chủ, do bệnh van động mạch chủ, do chấn thương ngực hay do co thắt mạch vành [140]

Xơ vữa động mạch vành xảy ra rất sớm, bắt đầu từ năm 20 tuổi Bệnh thường xuất hiện ở những động mạch có kích thước trung bình như ĐMV, động mạch cảnh, động mạch thân nền, động mạch cột sống, động mạch chi dưới và ở những động mạch lớn hơn như động mạch chủ, động mạch chậu và động mạch thận Thành phần chính của mảng xơ vữa động mạch gồm các tế bào mà chủ yếu là tế bào cơ trơn thành động mạch và chất béo với đa số ở bên ngoài tế bào hình thành nên bao xơ và lõi hoại tử

Sự tiến triển của mảng xơ vữa động mạch (XVĐM) nói chung và xơ vữa động mạch vành (XVĐMV) nói riêng, thường chậm trong nhiều năm Đây là quá trình thuận nghịch, tích tụ rồi lại tan biến đi, rồi lại tích tụ, nhưng nếu tích nhiều hơn tan thì

sự tích tụ cứ tăng tiến dần theo thời gian đến một ngưỡng nào đó và gặp điều kiện thuận lợi thì không còn tiềm tàng nữa mà sẽ gây ra hậu quả trên lâm sàng

1.1.3 Các sang thương bệnh động mạch vành

 Xơ vữa động mạch: Bệnh lý nền tảng của BĐMV là xơ vữa thành động mạch

 Tình trạng rối loạn chức năng nội mạc: Đây là lớp tế bào lót bề mặt mạch máu,

sự hiện diện các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, lớn tuổi,…làm rối loạn chức năng nội mạc Rối loạn chức năng nội mạc tạo điều kiện cho sự xâm nhập thành mạch máu của các lipid và thúc đẩy mảng xơ vữa tiến triển

 Các vệt mỡ trong thành mạch: Các tế bào bọt chứa nhiều cholesterol do các đại

thực bào tạo nên, nằm dưới lớp nội mạch Đây là thành phần cốt lõi của mảng xơ vữa

Hình 1.1: Các sang thương bệnh động mạch vành

―Nguồn: Kibria Hossain (2015), Atherosclerosis series tutorial‖ [108]

 Sang thương XVĐM tiến triển: Sự tiến triển vượt quá giai đoạn vệt mỡ, không

chỉ kết hợp với sự tích lũy lipid mà còn có các mô liên kết, được tạo thành bởi các tế bào cơ trơn, tạo ra sang thương xơ vữa không đồng nhất Giai đoạn này của thương tổn gọi là mảng xơ vữa

 Các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương: Một số sang thương tiến triển rất nguy hiểm

– các sang thương dễ bị tổn thương, bởi vì chúng có thể gây ra biến chứng tắc mạch Vỡ mảng xơ vữa cộng với tình trạng huyết khối đi kèm là nguyên nhân thường gặp nhất của HCMVC

 Mảng xơ vữa gây biến chứng: Sang thương tiến triển gây ra tắc mạch và/hoặc

xuất huyết trong mảng xơ vữa

 Vỡ mảng xơ vữa và huyết khối trong lòng động mạch vành: Các mảng xơ vữa dễ

bị tổn thương thường bị vỡ Hậu quả xấu nhất của hiện tượng này là tắc nghẽn mạch vành do huyết khối Hầu hết những mảng xơ vữa bị bít lại bởi một huyết khối nhỏ và chỉ thỉnh thoảng là có tạo huyết khối lớn bên trong lòng mạch

Thông thường bản thân mảng xơ vữa và sự tiến triển nhanh chóng của chúng cũng không gây triệu chứng Tuy nhiên sự xuất huyết vào bên trong lòng mạch (vỡ mảng xơ vữa) tạo thành huyết khối và/hoặc có sự co mạch gây tắc nghẽn dòng máu một cách đột ngột dẫn đến HCMVC [2]

1.1.4 Các chỉ số giúp tiên lƣợng nguy cơ

Thực tế cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơ của BĐMV, mỗi yếu tố có tính sinh bệnh học khác nhau và góp phần vào quá trình bệnh sinh ở những mức độ khác nhau, do

đó để đánh giá tổng quát các yếu tố này trên người bệnh cụ thể đòi hỏi phải phối hợp các yếu tố nguy cơ bằng các công thức, đó là các chỉ số nguy cơ BĐMV Có nhiều chỉ

số đánh giá nguy cơ trong chiến lược phòng ngừa nguyên phát BĐMV: Điển hình nhất

là chỉ số Framingham (được NCEP ATP III khuyên dùng) dựa trên nghiên cứu cùng tên, giúp phân nhóm nguy cơ thành các suất độ 10 năm là thấp, trung bình và cao Trong đó nhóm nguy cơ thấp và trung bình chiếm đến 75% dân số và rất tiếc là đến 60% sự cố mạch vành xảy ra trong nhóm đối tượng này Điều này cho thấy dùng một

chỉ số này chưa đủ mà phải phối hợp thêm các thông số khác Chỉ số Reynolds giúp tiên

lượng nguy cơ ở nữ, bao gồm các thông số như Framingham, định lượng hs-CRP và tiền căn gia đình có BĐMV Thực tế cho thấy ở nữ giới không có thay đổi nhiều khi thêm hai thông số mới này vào chỉ số Framingham, nên cũng không có lợi thêm trong phòng ngừa nguyên phát Chỉ số QRISK®

2 dựa trên 1,27 triệu người bệnh được chăm sóc cơ bản ở Vương Quốc Anh, thang điểm này bị cho là kém hơn Framingham về mặt thiết kế vì mới được thiết lập gần đây mặc dù được cập nhật và điều chỉnh hàng năm

ASSIGN phát triển ở Scotland, bảng điểm SCORE được đề nghị bởi Hiệp hội tim mạch

châu Âu, v v Nhìn chung các chỉ số này có nguồn gốc từ các nghiên cứu lớn, chỉ áp dụng cho một dân số nhất định và còn nhiều hạn chế

Ngày nay người ta phát hiện thêm các chỉ dấu sinh học mới góp phần tăng khả năng tiên đoán nguy cơ BĐMV bên cạnh các thông số truyền thống như tuổi, giới, béo phì, hút thuốc, tăng huyết áp, các rối loạn lipid,… Trong các yếu tố mới được xác định

là có vai trò trong tiên lượng sự cố BĐMV bao gồm các dấu ấn sinh học như high sensitive C Reactive protein (hs-CRP), lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-

PLA2), Myeloperoxidase (MPO), Soluble CD40 ligand (sCD40L) và Interleukin 6 (IL6), hình 1.2

Chú thích: IL-6: Interleukin-6; MCP-1: Monocyte chemoattractant protein-1; TNF : Alpha tumor necrosis factor ; CRP: C reactor protein; SAA: Serum amyloid A; sICAM: soluble intercellular adhesion molecule 1; sVCAM: soluble vascular adhesion molecule

1; vWF: Von Willebrand factor; MPO: Myeloperoxidase; sPLA 2 : secretory phospholipase A2; Lp-PLA2: Lipoprotein-associated phospholipase A2; VEGF: Vascular endothelial growth factor; PIGF: Placental growth factor; HGF: Hepatocyte growth factor; MMP: monitoring matrix metalloproteinase; PAPP-A: Pregnancy- associated protein A; sCD40L: Soluble CD40 ligand; sP-selectin: Soluble P-selectin

1.1.5 Các thể lâm sàng của BĐMV [2]

1.1.5.1 Đau thắt ngực ổn định mạn tính

Vài bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định, mạn tính ghi nhận rằng họ có thể đoán trước được rằng đau thắt ngực sẽ xuất hiện chỉ khi họ gắng sức vượt qua một ngưỡng nào đó và họ cố gắng tránh để nó xảy ra Đau ngực biến mất trong vòng một đến hai phút sau khi dừng gắng sức hoặc sau khi ngậm thuốc nitrate (dạng tác dụng nhanh) dưới

Hình 1.2: Các chỉ dấu mới trong viêm thành mạch

―Nguồn: Ehrin J Armstrong (2006), Circulation‖ [64]

lưỡi Ở những bệnh nhân này, ngưỡng đau ngực cố định đã gợi ý rằng tình trạng thiếu

máu cơ tim cục bộ được gây ra do tăng nhu cầu oxy quá mức khi sang thương hẹp động

mạch vành cố định (đau ngực do gắng sức với ngưỡng cố định)

1.1.5.2 Thiếu máu cơ tim yên lặng (thiếu máu cơ tim mà không đau ngực)

Thiếu máu cơ tim cục bộ không gây đau chỉ có thể được chẩn đoán bằng các kỹ

thuật phát hiện TMCT và phụ thuộc hoàn toàn vào độ nhạy và độ đặc hiệu của chúng

Ghi ECG liên tục cho thấy rằng 70% các cơn TMCT thoáng qua không gây đau ngực

hoặc bất kỳ triệu chứng nào khác

Có nhiều lý do NMCT không gây đau ngực: hệ thống gác cửa (gating sytem) ở

tủy sống và có khả năng là ở mức đồi thị (thalamic level) cùng với sự giải mã các tính

hiệu ở vùng vỏ não (cortical decoding) của các kích thích hướng lên có thể có vai trò

chính trong việc tiếp nhận cảm giác đau

Nếu TMCT mà không có triệu chứng đau ngực thì bệnh nhân có thể có những

biểu hiện khác trên lâm sàng như hở van hai lá, rối loạn nhịp tim, suy tim

1.1.5.3 Hội chứng X

Những bệnh nhân trong bệnh cảnh ―đau ngực hỗn hợp‖ mạn tính, có ST thiếu

máu chênh xuống và/hoặc khiếm khuyết tưới máu trong lúc làm nghiệm pháp gắng sức,

nhưng lại có hình ảnh chụp động mạch vành bình thường, được xếp là hội chứng X 1.1.5.4 Đau thắt ngực biến thái

Những bệnh cảnh lâm sàng sau đây gợi ý đau thắt ngực biến thái:

 Đau thường xảy ra lúc nghỉ, không có nguyên nhân rõ ràng, thường xảy ra về

đêm hoặc sáng sớm hoặc là cùng giờ giấc

 Cơn đau thường ngắn: 2-5 phút và đáp ứng với nitrate ngậm dưới lưỡi trong

vòng 1-2 phút

 Cơn đau ngực có thể xảy ra thành từng nhóm 2-3 cơn vào những giờ sáng sớm

và sau đó thì cả ngày không có cơn nào

 Cơn đau ngực có thể kèm ngất do có nhanh thất hoặc rung thất hoặc blốc nhĩ

thất hoàn toàn Nghiệm pháp gắng sức thường âm tính

Nếu có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ như trên thì cố gắng tìm ST chênh lên trong lúc đau ngực bằng ECG 12 chuyển đạo lúc đau ngực hoặc dùng Holter ECG Chẩn đoán được xác định bằng chụp động mạch vành cho thấy có co thắt động mạch vành khi làm nghiệm pháp kích thích Test bằng Ergonovine có độ chuyên biệt cao nhưng độ nhạy cảm không cao còn test bằng acetylcholine thì có độ đặc hiệu không cao nhưng có độ nhạy cao Điều trị cần dùng ức chế can xi, nitrate

1.1.5.5 Đau thắt ngực không ổn định

Bệnh cảnh lâm sàng chuyên biệt của đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ)

là đau ngực xuất hiện đột ngột và/hoặc đau ngực diễn tiến xấu hơn thể hiện qua tần suất tăng, thời gian đau tăng, xảy ra lúc nghỉ hoặc ở mức gắng sức mà trước đây có thể dung nạp được Ở những bệnh nhân mới đau ngực lần đầu hoặc những bệnh nhân đã biết BĐMV rồi thì bệnh cảnh trên gợi ý có sự suy giảm tưới máu cơ tim tái phát, thoáng qua bởi sự hiện diện của cục huyết khối và co thắt mạch

1.1.5.6 Nhồi máu cơ tim cấp

Vài bệnh nhân NMCT cấp chỉ có một cơn đau ngực kéo dài và không ngắt quãng khiến họ phải đến bệnh viện Có nhóm bệnh nhân khác có bệnh cảnh điển hình của ĐTNKOĐ và cơn đau sau cùng thì đau liên tục, kéo dài làm cho bệnh nhân phải đến bệnh viện Có những bệnh nhân lại có những cơn đau ngực tách biệt và sau đó mới có cơn đau ngực sau cùng là NMCT

Trong suốt 6 giờ đầu của NMCT, động mạch vành liên quan đến vùng nhồi máu tự tái tưới máu một cách tự nhiên, thoáng qua, không liên tục trong khoảng 70% bệnh nhân Tình trạng tái tưới máu tự nhiên dường như thường xảy ra hơn ở bệnh nhân NMCT cấp mà có đau thắt ngực trước đó Sự suy giảm chức năng cơ tim toàn thể phụ thuộc vào độ lan rộng của hoại tử cơ tim

Rung thất tiên phát và độc lập với vùng nhồi máu nhưng lại bị ảnh hưởng mạnh

mẽ của tình trạng trương lực giao cảm cao

1.2 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

1.2.1 Định nghĩa

Trong phổ BĐMV ―hội chứng mạch vành cấp‖ là thuật ngữ chỉ một nhóm bệnh lý

có chung hiện tượng giảm đột ngột lưu lượng máu có trong động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính Nhóm này gồm ba thể bệnh: Cơn đau thắt ngực không

ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTC), và nhồi máu cơ tim có

ST chênh lên (NMCTCSTC) Ba thể bệnh này có tỷ lệ tử vong cao, có những biểu hiện ban đầu và cách xử trí trong giai đoạn sớm tương tự nhau

1.2.2 Hiện tƣợng tắc nghẽn mạch vành

Khi có hiện tượng tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành do huyết khối, quá trình thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ diễn ra và tiến triển dẫn đến hoại tử Hoại tử cơ tim sẽ lan rộng dần từ vùng dưới nội mạc đến lớp dưới thượng mạc Đồng thời với quá trình này là biểu hiện của đoạn ST chênh lên hoặc hình ảnh blốc nhánh trái trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo Đây được gọi là nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

Nếu huyết khối chỉ gây tắc nghẽn một phần hoặc gây tắc không hoàn toàn lòng động mạch vành, sự tổn thương cơ tim sẽ không lan rộng xuyên cả bề dày thành tim Lúc này trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo sẽ không thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên, thay vào đó có thể thấy các dấu hiệu: đoạn ST chênh xuống dạng nằm ngang, sóng T

âm, hay thậm chí là điện tâm đồ bình thường Thuật ngữ HCMVC không ST chênh lên dùng để mô tả tình huống này Từ đây có sự phân chia thành hai thể bệnh dựa vào kết quả động học của men tim Nếu có bằng chứng tăng bất thường các men tim thì được gọi là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên còn không thì gọi là đau thắt ngực không

ổn định [83], [134]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ [2]

Xơ vữa động mạch là kết quả của sự tương tác đa yếu tố và phức tạp của môi trường Một yếu tố gen có thể gây ra XVĐM có triệu chứng (như người thiếu thụ thể LDL đồng hợp tử) nhưng điều này rất hiếm xảy ra Thông thường hơn, các yếu tố nền tảng về gen đóng vai trò đáp ứng với các yếu tố gây xơ vữa và đóng vai trò là yếu tố tạo

sự nhạy cảm của thành mạch đối với các kích thích gây ra xơ vữa, còn các yếu tố môi

trường có thể ảnh hưởng đáng kể đến tốc độ tiến triển của bệnh (phát triển mảng xơ vữa)

Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ của BĐMV (hơn 200 yếu tố) Trong thực hành lâm sàng người ta có thể chia thành hai nhóm: nhóm nguy cơ không thể tác động như giới tính, tuổi tác, …và nhóm có thể tác động như rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp

1.2.4 Nghiên cứu yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành ở Việt Nam

Bệnh động mạch vành là vấn đề thời sự và là vấn đề xã hội, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào các yếu tố nguy cơ nhằm xác định cũng như kế hoạch kiểm soát chúng một cách hữu hiệu, một số nghiên cứu gần đây như nghiên cứu của tác giả Trương Quang Bình (2001) [1] về các rối loạn lipid ở 272 đối tượng BĐMV, tác giả nhận định kiểu rối loạn lipid ở người Việt Nam khác các nước Âu Mỹ (Việt Nam nhiều nhất là tăng triglyceride trong khi ở châu Âu, Mỹ gặp nhiều nhất là tăng cholesterol) Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Lê Mai (2004) [10], Nguyễn Hữu Khoa Nguyên (2005) [13] khảo sát yếu tố homocystein ở bệnh nhân BĐMV, các tác giả nhận thấy nồng độ homocystein tăng rất cao ở đối tượng BĐMV so với nhóm chứng Tác giả Dương Nguyễn Hồng Trang (2003) [16] định lượng hs-CRP (high sensitivity C reactive protein) ở đối tượng BĐMV và gần đây tác giả Lương Thị Kim Liên (2008) [9] đã xác định vai trò tiên lượng của hs-CRP đối với các biến cố BĐMV ở đối tượng có HCMVC Tác giả Lê Xuân Trường và Nguyễn Thanh Trầm [17] nghiên cứu nồng độ myeloperoxidase và hs-CRP ở đối tượng BĐMV (2015) Nhìn chung mỗi tác giả nghiên cứu chỉ một yếu tố chính bên cạnh các yếu tố truyền thống như tuổi, giới, hút thuốc, bệnh đái tháo đường.… Chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu về Lp-PLA2 và phân tích kiểu hình LDL

1.3 CÁC CHỈ DẤU MỚI GIÚP TIÊN LƢỢNG NGUY CƠ BĐMV

1.3.1 MPO (Myeloperoxidase) [18], [27]

Là enzym (mã: EC 1.11.1.7) có trong nhân tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và monocyte, xúc tác phản ứng tạo acid hypochlorous (HOCl) MPO là một protein tạp chứa hem, có 2 protomer, tổng trọng lượng của MPO là 150 kD Gen mã hóa MPO có

kích thước 11kb trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 17, vị trí 17q23.1, gồm 12 exon và

11 intron

1.3.1.1 Sinh bệnh học

Quá trình viêm và stress oxid hóa đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học

của BĐMV dẫn đến HCMVC Trong đó, sự tham gia của đại thực bào xâm nhập và các

bạch cầu đa nhân trung tính góp phần làm mất dần tính ổn định và gây vỡ mảng xơ vữa

Quá trình này có liên quan đến enzym MPO của bạch cầu, một enzym gây viêm hiện

diện với nồng độ cao trong mảng xơ vữa đã vỡ, MPO xúc tác sự chuyển chloride và

hydrogen peroxide thành hypochloride và được tiết ra trong quá trình viêm [167]

1.3.1.2 Định lượng myeloperoxidase

Hai kỹ thuật phân tích enzym MPO thông dụng trên thị trường hiện nay là đo

khối lượng (mass) và đo hoạt tính (activity), qua nghiên cứu cho thấy hai kiểu đo này có

tính tương đồng cao (r = 0.95) Thực tế cho thấy chưa có phương pháp nào (đo hoạt tính

hay khối lượng) trội hơn trong thực hành cận lâm sàng hiện nay

1.3.1.3 Ứng dụng lâm sàng

Phân tầng nguy cơ BĐMV ở người khỏe mạnh: Nồng độ MPO càng cao nguy

cơ BĐMV càng cao, độc lập với phần lớn các yếu tố nguy cơ truyền thống MPO có

liên quan đến hs-CRP, số lượng bạch cầu trong máu Nồng độ MPO ở nam cao hơn nữ,

tăng nhẹ theo tuổi và tình trạng hút thuốc ở nam và sử dụng thuốc ngừa thai [27]

Tiên lượng các sự cố mạch vành ở bệnh nhân HCMVC [69], [195]: Nồng độ

MPO có liên quan đến tần suất tái phát và tử vong của HCMVC Nghiên cứu trên cũng

cho thấy nồng độ MPO giúp phân tầng nguy cơ ở đối tượng có TnT thấp (< 0,01 g/L),

ở đối tượng có nồng độ MPO > 350 g/L có tỷ lệ tử vong và nhồi máu tái phát là 15,9%

sau 6 tháng theo dõi so với chỉ 2% của đối tượng có MPO < 350 g/L

Mục tiêu điều trị: Mối liên quan giữa MPO và các giai đoạn của BĐMV đã

được xác định, điều này giúp xây dựng chiến lược điều trị làm giảm hoạt tính xúc tác

của MPO trong kế hoạch phòng ngừa tiên phát và thứ phát BĐMV Nghiên cứu cho

thấy atorvastatine làm giảm MPO huyết thanh và CRP trong bệnh nhân HCMVC [195]

1.3.2 sCD40L (Soluble CD 40 Ligand)

sCD40L được tạo ra khi CD40 ligand trên màng tế bào trải qua quá trình phân cắt để lại các đoạn 112 acid amin đầu tính từ đầu N tận sCD40L là thành viên thứ 5 trong đại gia đình TNF ligand thuộc nhóm cytokine, bản chất là protein có 149 acid amin được mã hóa bởi gen CD40LG tại vị trí Xq26 trên nhiễm sắc thể giới tính X sCD40L có cấu trúc 3 domain đồng nhất có liên quan đến sự chuyển lớp của các globulin miễn dịch

Chưa thấy xét nghiệm định lượng yếu tố này trên các hệ thống máy xét nghiệm

tự động, xét nghiệm phổ biến hiện nay là ứng dụng kỹ thuật ELISA

1.3.3 Hs-CRP (High sensitive C- reactive protein)

CRP được phát hiện đầu tiên bởi Tillet và Frances vào năm 1930, là chỉ dấu của giai đoạn cấp trong quá trình viêm nhiễm được gan sản xuất dưới sự khích hoạt của các cytokine Bản chất là protein thuộc họ pentraxin, dạng cầu có 5 bán đơn vị xếp đối xứng xung quanh lổ trung tâm Gen tổng hợp CRP nằm trên nhiễm sắc thể thứ 1 (1q21-q23)

1.3.3.1 Chức năng sinh học

CRP người có ái lực mạnh nhất với gốc phosphocholine CRP sẽ tủa hoặc gây ngưng kết các cấu trúc như tế bào, hạt, phân tử mang các phối tử này

1.3.3.2 Kỹ thuật phân tích

Là kỹ thuật có độ nhạy cao được phát triển gần đây (khoảng những năm 90) nhằm xác định nồng độ CRP ở mức thấp (của ngưỡng bình thường) Theo hiệp hội tim mạch và trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh của Mỹ (AHA/CDC) thì độ nhạy cao

là có khả năng đo được CRP ở mức thấp chính xác đủ để phân tầng ở người khỏe mạnh theo tam phân vị, tứ phân vị và ngũ phân vị Trên thực tế điều này nghĩa là xét nghiệm phải đo được nồng độ  0,3 mg/L và độ lệch (assay imprecision) < 10% ở nồng độ CRP

từ < 0,5 đến 1 mg/L [6], [157]

Các phương pháp định lượng hs-CRP [186]: Phổ biến hiện nay có hai phương pháp trên các hệ thống tự động là miễn dịch đo độ đục (immunoturbidimetry assay) và miễn dịch hóa phát quang (chemiluminescent assay)

1.3.3.3 Ứng dụng lâm sàng

Nhóm đối tượng người khỏe mạnh, nghiên cứu cho thấy nhóm người có nồng

độ hs-CRP cao có nguy cơ bị các sự cố mạch vành cao gấp 2-3 lần so với nhóm có nồng

độ hs-CRP thấp Hiệp hội tim mạch (The American Heart Association-AHA) và trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh của Mỹ (US Centers for Disease Control and Prevention-CDC) phân nhóm nguy cơ BĐMV ở người bình thường theo nồng độ hs-CRP [157] Đối tượng có nồng độ hs-CRP < 1 mg/L thuộc nhóm có nguy cơ thấp, hs-CRP 1 – 3 mg/L là nhóm nguy cơ vừa và hs-CRP > 3 mg/L thuộc nhóm nguy cơ cao

Hs-CRP được dùng để tái phân nhóm nguy cơ trong thang điểm nguy cơ Framingham So với các yếu tố nguy cơ truyền thống, hs-CRP là yếu tố tiên lượng mạnh nhất, kết hợp với các yếu tố tiên lượng khác như nồng độ cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceride và glucose làm tăng khả năng tiên lượng bệnh [157], [165]

Mục tiêu điều trị: Statin được cho là làm giảm nồng độ hs-CRP máu và việc giảm này phần lớn không liên quan nhiều đến giảm LDL-cholesterol Vì vậy hướng dẫn mới được đưa ra năm 2009 xem nồng độ hs-CRP < 2 mg/L là mục tiêu điều trị thứ hai (secondary target) của statin [154], [165]

1.3.4 IL6 (Interleukin-6)

1.3.4.1 Cấu tạo và vai trò

IL6 được biết với tên interferon-beta 2, dạng trưởng thành có 183 acid amin IL6 được tổng hợp như là một protein tiền chất có 212 acid amin Các glycosyl hóa và phosphoryl hóa cho các dạng khác nhau của IL6 có trọng lượng phân tử từ 21,5 – 28 kDa Ở người gen mã hóa có tên IL6 thuộc nhiễm sắc thể thứ 7

IL6 ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên và các phản ứng viêm Nó chủ yếu sinh ra bởi monocyte được kích thích, fibroblast và tế bào nội mô, nhưng cũng bởi nhiều loại tế bào khác Hiện diện ở khắp nơi, thiết yếu cho hoạt hóa tế bào nội mô và bạch cầu IL6 cũng thúc đẩy sự sản xuất các chất phản ứng của gan trong

đó có CRP Trong mô bệnh lý, IL6 tập trung ở vùng vai của mảng xơ vữa và làm tăng tính bất ổn của cấu trúc xơ bởi làm bộc lộ các phân tử matrix metalloproteinases, MCP-

1, và tumor necrosis factor (TNF)- [64], hình 1.3

Hình 1.3: Phạm vi tác động của IL-6

―Nguồn: Anthony Sebba (2008), American Journal of Health-System Pharmacy‖ [25]

1.3.4.2 Xét nghiệm định lượng interleukin 6

Có hai kỹ thuật trên thị trường là kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang dạng sandwich trong mẫu huyết thanh hoặc huyết tương người Kỹ thuật ELISA (Enzyme Linked-Immuno-Sorbent Assay) của hãng Invitrogen, R&D systems, Biocompare

tử vong cao giúp có chiến lược điều trị sớm Kết quả cho thấy ở những đối tượng có nồng độ IL-6 tăng có nhiều nguy cơ nghiêm trọng hơn và có lợi từ chiến lược phòng ngừa tích cực hơn Tuy nhiên ngày nay, với dao động sinh học lớn và thiếu những nghiên cứu lớn có tính xác định làm giới hạn ứng dụng của IL6 như là chỉ dấu sinh học trong HCMVC [156]

1.3.5 Apolipoprotein (Apo)

Apolipoprotein là thành phần protein nằm ở lớp ngoài của hạt lipoprotein có vai trò giúp vận chuyển các lipid trong máu và bạch mạch, các protein này cũng liên quan đến điều hòa chuyển hóa của các lipoprotein với vai trò là phối tử (ligand) hoặc đồng yếu tố của các enzym (cofactor) Các apo được tổng hợp tại gan và ruột bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, các hormon, rượu và một số loại thuốc Cho đến thời điểm hiện nay người ta biết được 6 nhóm apolipoprotein là apo A, apo B, apo C, apo D, apo E và apo

H Trong đó, hai loại được biết đến nhiều nhất và có ý nghĩa lâm sàng là nhóm apo A và apo B Apo A có bốn dưới nhóm là apo A-I, apo A-II, apo A-IV và apo A-V; apo B có hai dưới nhóm là apo B48 và apo B100 Các apo này có cấu trúc và vai trò khác nhau,

ví dụ Apo A-I vừa tham gia cấu tạo hạt lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL) vừa có hoạt tính sinh học là coenzym cho enzym: lecithin-cholesterol acyltransferase và là phối tử của thụ thể bề mặt ở mô, trong khi đó vai trò chính của apo B 100 là phối tử của thụ thể

bề mặt ở mô liên quan đến điều hòa chuyển hóa cholesterol (qua việc thu nhận lipoprotein có tỷ trọng thấp: LDL ở mô) Apo A-I là apo chính và chỉ có ở lipoprotein

có tỷ trọng cao HDL (good lipoprotein) trong khi apo B chỉ hiện diện ở các lipoprotein loại non-HDL (bad lipoprotrotein), do đó về mặt bệnh sinh người ta quan tâm đến hai loại apolipoprotein này [11], hình 1.4

1.3.5.1 Apo A-I (Apolipoprotein A-I)

Là apolipoprotein chiếm 70% trong thành phần protein của lipoprotein có trọng lượng phân tử cao (HDL) Cấu tạo bởi chuỗi đơn polypeptid với 223 acid amin, với acid glutamic ở đầu C tận và acid aspartic ở đầu N tận, không có các cầu nối disulfide Trọng lượng phân tử 28 kDa (Brewer và cộng sự, 1978) Vai trò sinh học chính là hoạt hóa enzym lecithin–cholesterol acyltransferase (LCAT) giúp este hóa cholesterol trong máu, với vai trò là đồng yếu tố cho enzym này nó giúp hồi lưu cholesterol từ mô ngoại biên

về gan Trên lâm sàng người ta thấy nồng độ apo A-I có tương quan ngược với tần suất mắc BĐMV

Gen mã hóa apo A-I có tên là APO AI, thuộc nhiễm sắc thể thứ 11 có vị trí 11q23-q24 Khiếm khuyết gen này có liên quan thiếu hụt HDL trong máu và gây nên

Hình 1.4 Apo B và apo AI ở các loại lipoprotein và Apo

―Nguồn: Göran Walldius (2012), The International Standard‖ [82]

bệnh Tangier và cũng liên quan đến bệnh thoái hóa dạng bột không ảnh hưởng thần

kinh hệ thống (systemic non-neuropathic amyloidosis)

1.3.5.2 Apo B (Apolipoprotein B)

Trong máu người apo B có hai đồng dạng (isoform) là apo B48 (Chen et al,

1987) and Apo B100 (Yang et al, 1986) Cấu trúc apo B100 là ptotein đơn phân rất lớn

có đến 4536 acid amin với trọng lượng phân tử 515 kDa Apo B100 được tổng hợp ở

gan và hiện diện trên các hạt VLDL, hạt IDL và LDL chỉ có duy nhất một phân tử Apo

B100 (do mất đi các apo như A, E và C) Vai trò sinh học, Apo B100 là phối tử chính

của thụ thể LDL Apo B48 chỉ xấp xỉ phân nữa chứa N tận của apo B100, được tổng

hợp bởi ruột non và đóng vai trò chính trong việc hấp thu lipid qua ruột và hình thành

chylomicron Thấy ở hạt chylomicron và các tàn dư của nó

Gen mã hóa apo B có tên là APO B chịu trách nhiệm lưu trữ thông tin di truyền

của cả hai dạng apo B48 và apo B100 Gen này thuộc nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số

2 có vị trí 2p24 – p23, từ vị trí đôi base 21,224,300 đến 21,266,944 Theo trang

Genetics Home Reference (2012), người ta đã nhận biết được hơn 90 đột biến liên quan

đến gen này Nồng độ apo B huyết tương có tương quan thuận với tần suất mắc BĐMV

1.3.5.3 Xét nghiệm định lượng apo A-I và apo B

Có hai phương pháp được dùng phổ biến trong phân tích apo là enzyme linked

immunosorbent assay (ELISA) và Turbidimetric immunoassay (TIA) Ngoài ra phương

pháp liquid chromatography- mass spectrometry (LC-MS) cũng được dùng Phương

pháp ELISA, TIA được áp dụng trong các phòng xét nghiệm thông thường, định lượng

riêng apo A-I và apo B, tuy nhiên thực tế lâm sàng hai xét nghiệm apo A-I và apo B

luôn được chỉ định đồng thời Kỹ thuật LC-MS [180] đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, kỹ

thuật phức tạp, nhưng kết quả có độ tin cậy cao và định lượng được đồng thời apo A-I

và apo B trong cùng 1 lần chạy, thường được dùng trong nghiên cứu

1.3.5.4 Ứng dụng lâm sàng của xét nghiệm apolipoprotein

Nồng độ apo A-I và apo B thay đổi theo tuổi, giới và chủng tộc Benoiˆt Lamarche và các cộng sự (1996) [32] nghiên cứu nồng độ apo A-I và apo B trên

2155 người tuổi từ 45 đến 76, theo dõi 5 năm các sự cố bệnh tim thiếu máu cho thấy

tăng 1 độ lệch chuẩn nồng độ apo B làm tăng suất độ BĐMV lên 44% Trong khi tăng

nồng độ apo A-I sẽ làm giảm suất độ bệnh tim thiếu máu với RR = 0,85 (khoảng tin cậy 95%: 0,7 – 1,03) tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê

Chang Hee Jung và các cộng sự (2013) [46] nghiên cứu cắt ngang tỷ số apo B/apo A-I trên 1401 đối tượng, trong đó có 114 bệnh nhân hẹp mạch vành có ý nghĩa (>50%) Kết quả cho thấy, sau khi loại các yếu tố nhiễu, tăng 0,1 giá trị của tỷ số apo B/apo A-I sẽ làm tăng OR 1,23 đối với hẹp mạch vành và 1,18 đối với mảng xơ vữa không can xi hóa (có ý nghĩa thống kê) Điểm cắt tối ưu của tỷ số này là 0,58 với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 70,2 và 48,2% Kết luận tỷ số apo B/apo A-I là chỉ dấu tốt cho bệnh xơ vữa mạch vành

Tác giả Magdalena Krintus và các cộng sự (2010) [123] nghiên cứu so sánh tỷ

số apo B/apo A-I với các thông số lipid truyền thống Kết quả cho thấy tỷ số apoB/apo A-I tốt hơn các thông số lipid khác kể cả cholesterol/HDL-C trong phân biệt bệnh nhân

có và không có HCMVC

Về mặt điều trị phòng ngừa, tác giả Nacima Demil (2010) [95] và các đồng nghiệp so sánh hiệu quả của rosuvastatin với atorvastatin trong việc làm giảm apo B/apo A-I ở bệnh nhân HCMVC (n = 1115) Liều dùng rosuvastatin 20 mg và atorvastatin 80

mg mỗi ngày theo dõi kết quả sau 1 và 3 tháng điều trị, kết quả cho thấy phần trăm thay đổi tỷ số apo B/apo A-I lần lượt là 44,4% và 42,9% sau 1 tháng và cả hai đều giảm 44,4% sau 3 tháng điều trị

1.3.6 Lipoprotein(a) (Lp(a))

Được phát hiện đầu tiên năm 1963

bởi Kare Berg Thành phần protein của

Lp(a) được gọi là apolipoprotein(a) hay

viết tắt là apoLp(a) ApoLp(a) có hai phân

tử là apo(a) và apo B100 liên kết nhau bởi

một hay nhiều cầu nối disulfide Trong đó

apo(a) là thành phần chỉ gặp ở apoLp(a),

cấu tạo đa dạng có trọng lượng phân tử từ

419 – 838 kD, hình 1.5

Hình 1.5: Lipoprotein (a)

―Nguồn: Thomas Dayspring (2013),

Foundation for Health Improvement and Technology‖ [197]

Lp(a) có hai thành phần, một giống hạt LDL và một là apolipoprotein(a) liên kết cộng hóa trị với apolipoprotein B của thành phần hạt giống LDL Nồng độ Lp(a) trong máu là do di truyền và được kiểm soát bởi gen có tên LPA thuộc nhiễm sắc thể số 6 ở vị trí 6q26-27 Các protein của apo(a) có kích thước rất thay đổi là do số lần lặp gọi là kringle IV của gen LPA, apo(a) thay đổi từ 10 đến trên 50 lần lặp kringle IV, mỗi kringle IV có 114 acid amin Các kích thuớc khác nhau apo(a) này gọi là các đồng dạng apo(a) Kích thước của các đồng dạng apo(a) có tương quan nghịch với nồng độ Lp(a) trong máu, giả thuyết mối tương quan nghịch này là tốc độ tổng hợp protein của apo(a) Apo(a) được tổng hợp ở gan và gắn với thành phần apo B của hạt giống LDL, quá trình gắn dường như xảy ra tại bề mặt của tế bào gan Thời gian bán hủy của Lp(a) trong tuần hoàn khoảng 3-4 ngày

Thành phần giống LDL của Lp(a) cũng tương tự lipoprotein với cấu trúc lõi gồm cholesterol ester hóa và triglyceride, lớp vỏ là lớp đơn phospholipid và cholesterol tự

do Ngoài cùng là phân tử apo B100

1.3.6.1 Chức năng sinh lý

Chưa được rõ, chỉ có vai trò trong đông máu là được biết nhiều còn các chức năng khác vẫn còn đang nghiên cứu, ví dụ Lp(a) có vai trò thu hút các tế bào viêm nhưng không mang tính sống còn vì ở các cá nhân không có hoặc có nhưng với nồng độ Lp(a) thấp vẫn sống khỏe mạnh chí ít là trong điều kiện bình thường

1.3.6.2 Sinh bệnh học

Cấu trúc Lp(a) rất giống

plasminogen và tPA (tissue

plasminogen activator), nó cạnh

tranh với plasminogen tại nơi gắn

làm giảm quá trình tiêu sợi huyết

Lp(a) còn gây kích thích tiết yếu tố

PAI-1 (Plasminogen activator

inhibitor-1) gây huyết khối Lp(a)

cũng mang cholesterol nên cũng

Hình 1.6 Các kiểu phân tích Apo(a)

Nguồn: Thomas Dayspring (2013), Foundation

for Health Improvement and Technology‖ [197]

góp phần gây xơ vữa Ngoài ra, Lp(a) còn mang các phospholipid bị oxid hóa có tác dụng gây viêm trong quá trình xơ vữa và gây tăng sinh cơ trơn thành mạch máu, hình 1.6

1.3.6.3 Phân tích Lp(a)

Có 3 kiểu phân tích Lp(a) là định lượng apo(a), số lượng hạt Lp(a) và đo nồng

độ cholesterol trong hạt Lp(a) Trong ba kiểu phân tích trên, kiểu định lượng Lp(a) là phổ biến nhất, cho đến nay có hai kỹ thuật được ứng dụng trong các phòng xét nghiệm

là ELISA và TIA trên các hệ thống bán tự động hay tự động hoàn toàn, hình 1.6

1.3.6.4 Ứng dụng lâm sàng

Nồng độ Lp(a) cao trong máu làm tăng nguy cơ BĐMV, bệnh mạch máu não,

xơ vữa động mạch, huyết khối và đột quỵ Mối liên quan giữa Lp(a) với đột quỵ không mạnh bằng với BĐMV Nồng độ Lp(a) ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, tập thể dục, và các yếu tố môi trường khác nhưng lại bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh lý như suy thận [48],[144]

Tác giả Pamela J Schreiner và các CS [153] nghiên cứu nồng độ Lp(a) trên đối tượng xơ vữa ở mức tiền lâm sàng (preclinical atherosclerosis) thuộc nghiên cứu ARIC Tác giả thấy rằng tăng một độ lệch chuẩn trong nồng độ Lp(a) có liên quan đến OR

=1,49 về suất độ dày thành động mạch cảnh ngoài sọ, khác biệt vẫn còn ý nghĩa sau khi hiệu chỉnh với tất cả các thông số nguy cơ tim mạch khác kể cả lipid Tác giả John Danesh và Rory Collins (2000) [99] đã thực hiện một phân tích gộp trên 27 nghiên cứu đạt chuẩn thấy rằng đối tượng có nồng độ Lp(a) nền ở tam phân vị cao có tỷ số nguy cơ

RR = 1,6 (khoảng tin cậy 95%: 1,4 to 1,8; p < 0.00001) tử vong do BĐMV và nhồi máu

cơ tim trong mười năm theo dõi, so với đối tượng ở tam phân vị thấp Kết quả tương tự

cũng thấy ở 18 nghiên cứu cộng đồng với RR = 1,7 (khoảng tin cậy 95%: 1,4 to 1,9; p <

công bố cho nhiều kết luận không thống nhất, tuy nhiên trong một phân tích gộp năm

2012, tác giả Takagi H và các CS [194] cho thấy dùng atorvastatin có lợi trong điều trị giúp cải thiện Lp(a) Niacin (nicotinic acid) và aspirin là hai thuốc có sẵn trên thị trường, ít tốn kém và khá an toàn thường được dùng để hạ nồng độ Lp(a) máu cao trên lâm sàng Đồng thuận của Hiệp Hội Xơ Vữa Mạch Châu Âu năm 2010 chọn Lp(a) là mục tiêu thứ hai bên cạnh LDL-C trong điều trị dự phòng, nồng độ Lp(a) mục tiêu là nhỏ hơn bách phân vị thứ 80 (< 50 mg/dL)

1.4 LIPOPROTEIN-ASSOCIATED PHOSPHOLIPASE A 2

1.4.1 Cấu tạo [112], [202]

Mã: EC 3.1.1.47, phân lập đầu tiên

năm 1995, là protein có 441 acid amin

trọng lượng phân tử 45 kDa thuộc họ

Phospholipase A2 Khác biệt với các

enzym khác thuộc họ phospholipase A2 là

đặc tính không phụ thuộc calci, hình 1.7

Trong tuần hoàn, khoảng 80%

Lp-PLA2 gắn với lipoprotein tỷ trọng thấp,

chỉ 20% còn lại gắn với lipoprotein tỷ

trọng cao

Nguồn gốc: ở người Lp-PLA2 được

mã hóa bởi gen PLA2G7, thuộc nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6 từ vị trí 21.2 đến 12 (6p21.2-p12) Lp-PLA2 được tổng hợp bởi tế bào viêm như đại thực bào, lympho T và các tế bào mast

Vai trò sinh lý [24]: Xúc tác thủy phân nhóm acetyl tại vị trí sn-2 của yếu tố hoạt

hóa tiểu cầu (platelet-activating factor : PAF) thành hai sản phẩm không có hoạt tính sinh học là Lyso-PAF và acetate PAF là yếu tố thúc đẩy quá trình ngưng kết tiểu cầu, phản ứng viêm và phản ứng phản vệ Do đó Lp-PLA2 được xem là có tác dụng giảm viêm chung có liên quan đến các bệnh như hen, dị ứng và sốc phản vệ Sự thiếu enzym này dẫn đến cơ thể nhạy cảm với các bệnh như chàm, viêm mũi dị ứng, hen dị

Hình 1.7 Phân tử Lp-PLA2

―Nguồn: Uttamkumar Samanta (2008),The Jornal of Biological Chemistry” [202]

ứng,…Tuy nhiên Lp-PLA2 chỉ xúc tác thủy phân các phospholipid có nhóm acyl béo chuỗi ngắn và trung bình ở vị trí sn-2, điều này đảm bảo cho các phospholipid cấu trúc bình thường (ví dụ: phospholipid của màng tế bào) không bị ảnh hưởng, như trong điều kiện stress oxid hóa thì các phospholipid, chủ yếu thuộc cấu trúc màng tế bào và lipoprotein, lại mang nhóm acyl chuỗi ngắn và trung bình ở vị trí sn-2 giống PAF và trở thành mục tiêu xúc tác thủy phân của Lp-PLA2

Vai trò bệnh sinh [112], [122], [159]: Lp-PLA2 thủy phân liên kết ester sn2 trong phân tử phospholipid oxid hóa của LDL để sinh ra acid béo oxid hóa và lyso-phosphatidylcholine Cả hai sản phẩm của quá trình thủy phân này là các chất gây viêm mạch và lysophosphatidylcholine còn tác dụng gây rối loạn nội mô thành mạch Do đó Lp-PLA2 có vai trò trực tiếp gây viêm mạch và rối loạn nội mô thành mạch

Hình 1.8 Vai trò của Lp-PLA2 trong hình thành xơ vữa động mạch

―Nguồn: Caslake MJ (2003), Atherosclerosis‖ [45]

Chú thích: oxLDL: oxidized low density lipoprotein; lysoPC: lysophosphatidylcholine; oxNEFA: oxidized non-esterified fatty acid

1.4.2 Xét nghiệm Lp-PLA 2

Tương tự các enzym khác, Lp-PLA2 có hai kiểu xét nghiệm là đo khối lượng (mass) và đo hoạt tính (activity) Hai kiểu đo này có tính tương quan ở mức độ trung bình (kết quả nghiên cứu: r = 0,57 với n=5383) Trong kiểu đo khối lượng Lp-PLA2 phổ biến là kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn kết enzym (ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay) và miễn dịch độ đục (TIA:Turbidimetric immunoassay), mối tương quan giữa hai kỹ thuật này rất tốt khoảng r = 0,93 (theo hãng diaDexus) Thông thường người ta chọn một trong các kỹ thuật trên, nhưng cũng có trường hợp thực hiện đồng thời cả hai vừa đo khối lượng vừa đo hoạt tính enzym Lp-PLA2 Cho đến thời điểm hiện tại, chỉ có diaDexus là hãng duy nhất có các xét nghiệm Lp-LPA2 được FDA (Food and Drug Association) công nhận Do đó hầu như tất cả các nghiên cứu hiện nay đều dùng xét nghiệm của hãng này Trong ba kỹ thuật của hãng này thì kỹ thuật TIA mới được triển khai gần đây nhằm đưa xét nghiệm này chạy trên các hệ thống tự động song song với kỹ thuật đo hoạt tính enzym Lp-PLA2, tuy nhiên vấn đề bộc lộ kháng nguyên đã làm trì hoãn thời điểm xét nghiệm sau khi lấy mẫu (phải trữ mẫu 2 ngày ở 2-

8oC) và kết quả không ổn định (% CV cao) đã làm giới hạn ứng dụng của kỹ thuật này

Vì vậy, chúng tôi đã chọn đo hoạt tính enzym trên hệ thống ADVIA 1800 của Siemens cho nghiên cứu của mình sau khi được sự tư vấn trực tiếp từ chuyên viên của hãng (Dr Jansen)

1.4.3 Ứng dụng

Phòng ngừa nguyên phát: Là yếu tố nguy cơ độc lập của BĐMV, kết hợp với

hs-CRP làm tăng giá trị tiên lượng nguy cơ và giúp tái phân tầng nguy cơ BĐMV

Lp-PLA2 là dấu ấn sinh học chuyên biệt cho viêm thành mạch, không tăng trong viêm hệ thống, hiện diện rất nhiều trong các mảng xơ vữa đặc biệt là các xơ vữa dọa vỡ, nhiều tác giả nhận thấy đây là yếu tố tiên lượng độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống và hs-CRP, giúp phân tầng nguy cơ BĐMV Các hướng dẫn gần đây của ATP III (Adult treatment panel III) năm 2001, cập nhật 2004 và AHA/CDC (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ và Trung tâm kiểm soát bệnh tật) năm 2003 trong việc đánh giá và điều trị nguy

cơ BĐMV đều đồng thuận sử dụng chỉ dấu viêm mạch vành như là yếu tố tiên đoán thêm vào các yếu tố nguy cơ truyền thống, giúp các bệnh nhân được phân nhóm nguy

cơ BĐMV chính xác hơn nhằm tránh trường hợp xếp bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp hơn thực tế, điều này có liên quan đến mục tiêu điều trị Các đồng thuận đề nghị xét nghiệm Lp-PLA2 ở đối tượng có nguy cơ tim mạch trung bình và cao theo ATP III, 2 nhóm đối tượng này chiếm phần lớn dân số (lần lượt là 1/3 và 1/4 dân số chung) [133]

Sơ đồ 1.1 Định lượng Lp-PLA2 giúp tái phân tầng nguy cơ ở đối tượng có nguy cơ trung bình và cao theo ATP III Ngưỡng Lp-PLA2 được áp dụng là trung vị của dân số

―Nguồn: Giuseppe Maiolino (2012), Plos One” [79]

Phòng ngừa thứ phát: Là yếu tố nguy cơ độc lập cho tiên lượng sự cố BĐMV tái

phát ở người đã mắc BĐMV

Enzym Lp-PLA2 là chỉ dấu của quá trình viêm thành mạch nên liên quan đến quá trình xơ vữa cũng như các sự cố tim mạch ở đối tượng đã có BĐMV Phần lớn các nghiên cứu đều xác định vai trò của nồng độ và hoạt tính của enzym Lp-PLA2 trong việc tiên đoán nguy cơ thứ phát xảy ra các sự cố mạch vành chính bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch vành, tử vong do tim và đột quỵ Trong nghiên cứu PEACE [173], 3766 bệnh nhân BĐMV ổn định theo dõi trung bình 4,8 năm ghi nhận các sự cố tim mạch chính Sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

Nguy cơ BĐMV trung bình (≥ 2 nguy cơ)

Nguy cơ BĐMV cao

Nguy cơ BĐMV rất cao

Mục tiêu LDL-C< 160

mg/dL

Mục tiêu LDL-C< 130 mg/dL

Mục tiêu LDL-C < 100 mg/dL

Mục tiêu LDL-C< 70 mg/dL

Bình thường thường Bình

khác, bệnh nhân có Lp-PLA2 ở tứ phân vị cao nhất có nguy cơ bị các sự cố mạch vành cao hơn nhóm ở tứ phân vị thấp nhất 1,4 lần (khoảng tin cậy 95% là 1,17-1,7) Emmanouil S B [67] và các cộng sự nghiên cứu nồng độ Lp-PLA2 504 bệnh nhân HCMVC theo dõi trong 4 năm nhận thấy tăng nồng độ Lp-PLA2 trong huyết tương làm tăng nguy cơ các sự cố mạch vành ở đối tượng này trong suốt quá trình theo dõi (hazard ratio mỗi độ lệch chuẩn là 1,28%, với khoảng tin cậy 95%: 1.06 – 1.54, p=0.009), điều này vẫn có ý nghĩa sau khi đã điều chỉnh với các yếu tố nguy cơ truyền thống khác và hs-CRP

Điều trị tăng Lp-PLA2 :

Tăng Lp-PLA2 là một trong các yếu tố nguy cơ BĐMV có thể tác động được, PLA2 là một mục tiêu tiềm năng trong điều trị chống xơ vữa nhằm giảm nguy cơ mắc bệnh ở người khỏe mạnh và ở đối tượng BĐMV Hiện nay ngoài các thuốc hạ lipid máu trên thị trường có tác dụng giảm Lp-PLA2, các chất ức chế (inhibitors) cũng đã được công bố và đang tiến hành thử nghiệm, tuy nhiên chưa có chất nào được FDA cho phép

Lp-sử dụng trên thị trường Hãng dược phẩm GlaxoSmithKline (GSK) đang phát triển những phân tử ức chế nhỏ để điều trị bệnh xơ vữa động mạch, một trong các chất ức chế Lp-PLA2 là Darapladib đang được nghiên cứu (nghiên cứu đang ở pha 3, thử nghiệm dùng rộng rãi trên lâm sàng) Mohler [137] và các cộng sự thử nghiệm ngẫu nhiên trên

959 bệnh nhân có rối loạn lipid nhận thấy Darapladib có tác dụng làm giảm Lp-PLA243% đến 66% so với giả dược, tác dụng này phụ thuộc liều và đồng thời cũng làm giảm IL6 và hs-CRP lần lượt là 12,3 và 13% Serruys [182] và các cộng sự nghiên cứu tác dụng của Darapladib trên sang thương xơ vữa sau 12 tháng dùng thuốc, kết luận Darapladib làm giảm kích thước lõi hoại tử của mảng xơ vữa và làm giảm 59% nồng độ Lp-PLA2 sau 12 tháng, trong khi đó lại không thấy khác biệt ở hs-CRP

Tóm lại, với vai trò gây viêm mạch, người ta hy vọng việc can thiệp điều trị làm giảm nồng độ hoặc hoạt tính của Lp-PLA2 sẽ làm giảm nguy cơ mắc bệnh, giúp phòng ngừa nguyên phát và thứ phát BĐMV Các chất ức chế trực tiếp vẫn còn đang nghiên cứu, trong khi đó tác dụng của các thuốc hạ lipid đã rõ ràng

1.5 KIỂU HÌNH LDL

1.5.1 Cấu tạo

LDL gồm nhiều loại tiểu phân khác nhau về tỷ trọng khoảng 1,006 – 1,063 g/mL, kích thước 15 – 27 nm, trung bình khoảng 22 nm, bao gồm thành phần protein là apolipoprotein B100 (có 4536 acid amin, trọng lượng 514 kDa) ở vùng vỏ, kế đến là các phân tử phospholipid và cholesterol không ester hóa, phần lõi là các acid béo không

no linoleate và khoảng 1500 phân tử cholesterol ester hóa Với cấu trúc hướng các thành phần phân cực ra ngoài giúp cho hạt LDL có thể tan được trong máu và di chuyển trong

hệ tuần hoàn [11]

Tùy theo kỹ thuật mà người ta tách LDL thành các dưới nhóm khác nhau [85], [151], các kỹ thuật hiện nay thường dùng phân tích dưới nhóm LDL gồm có: density gradient ultracentrifugation (DGUC), gradient gel electrophoresis (GGE), Nuclear Magnetic Resonance (NMR) và size exclusion chromatography (SEC): có từ 3 đến 7 dưới nhóm, tùy theo tỷ lệ của các dưới nhóm này mà người ta chia làm 3 kiểu hình LDL

là kiểu lớn xốp (large buoyant LDL: d < 1,034 g/mL), kiểu trung bình (intermediate size LDL: d= 1,034-1,044g/mL) và kiểu nhỏ đậm đặc (small dense LDL: d > 1,044 g/mL) Đơn giản hơn, như tác giả Austin và cộng sự xếp LDL vào một trong hai loại kiểu hình dựa vào kết quả điện di LDL với kỹ thuật GGE: hoặc A hoặc B Kiểu hình A là kiểu hình mà hạt LDL có kích thước lớn và cấu trúc xốp (đường kính hạt > 25,5 nm ) chiếm

ưu thế trong khi kiểu hình B là kiểu hình mà LDL nhỏ đậm đặc (đường kính hạt ≤ 25,5 nm) chiếm ưu thế và đây là kiểu có khả năng gây xơ vữa hơn hẳn kiểu hình A

Về mặt cấu trúc, hạt LDL càng nhỏ càng đậm đặc, kích thước hạt có tương quan

tỷ lệ nghịch với tỷ trọng và tỷ lệ thuận với tỷ số lipid/protein trong hạt LDL Thành phần lõi của LDL có sự thay đổi tỷ lệ của cholesterol ester và triglyceride Ngoài ra tỷ

số phân tử cholesterol/apo B và tỷ số phân tử phospholipid/apo B cũng thay đổi tỷ lệ thuận với kích thước hạt Trong khi ở bề mặt tính tích điện âm càng nhiều khi kích thước hạt càng nhỏ

1.5.2 Sinh tổng hợp [35], [48]

1 Hạt IDL nghèo triglyceride sinh ra bởi gan sẽ chịu tác động của lipoprotein lipase thủy phân triglyceride tạo thành LDL lớn (LDL 1) Có hai con đường khác nhau ở gan để sinh ra VLDL 1 giàu triglyceride và VLDL 2 nghèo triglyceride

2 Hạt VLDL 2 nghèo triglyceride (kích thước nhỏ) do gan tổng hợp cũng trải qua thủy phân triglyceride để sinh ra LDL 2 kích thước tương đối lớn Các LDL 1 và LDL 2 là LDL thuộc nhóm A (lớn, xốp)

3 Con đường thứ ba sinh ra VLDL 1 kích thước lớn và giàu triglyceride, sự phân hủy (lipolysis) sinh ra VLDL remnant và sau đó thành LDL 3a và LDL 3b

4 Cuối cùng hạt VLDL 1 giàu triglyceride, lớn nhất là tiền chất của các LDL 4 Các LDL nhóm 3 và 4 là các LDL nhóm B (nhỏ, đậm đặc)

Sơ đồ 1.2 Sinh tổng hợp các dưới nhóm LDL

―Nguồn: Kaspar K Berneis (2002), Journal of Lipid Research” [35]

Quá trình trên nhận thấy tăng triglyceride máu có liên quan đến hình thành hạt LDL nhỏ đậm đặc qua con đường 3 và 4, đây là một trong các vai trò của TG trong quá trình xơ vữa mạch Nghiên cứu động học cho thấy hạt VDLD 1 (lớn, nhẹ) là tiền chất của LDL nhỏ, đậm đặc, thời gian tồn tại của hạt này trong máu dài tạo điều kiện cho quá trình trao đổi lipid Hạt VLDL 1 trao đổi TG lấy CE với tác dụng của CETP (cholesterol ester transfer protein) để hình thành hạt LDL giàu triglyceride (hạt này lớn, nhẹ), hạt này trở thành cơ chất của HL (Hepatic lipase) và bị thủy phân triglyceride trong phần lõi và phospholipid trên bề mặt để hình thành hạt LDL nhỏ, đậm đặc

1.5.3 Sinh bệnh học

LDL mang đến 60-70% cholesterol toàn phần của huyết tương và luôn hiện diện

cả hai loại hạt nhỏ đậm đặc và lớn xốp Sự vượt trội của loại hạt LDL nhỏ đậm đặc (kích thước < 257Ao

) trong máu giúp xác định kiểu hình non-A và có vai trò tiên lượng độc lập BĐMV, kiểu hình này có nguy cơ BĐMV cao hơn kiểu A 300% Tỷ lệ của mỗi dưới nhóm quyết định khả năng gây xơ vữa mạch của LDL ở một cá nhân cụ thể Khả năng gây xơ vữa cao của hạt LDL nhỏ đậm đặc là do:

- Hạt LDL nhỏ xuyên mạch nhanh hơn kiểu LDL lớn đến 40-50%

- Giảm ái lực với thụ thể LDL, khó bị lọc khỏi tuần hoàn bởi gan và các tế bào khác, do đó thời gian tồn tại trong tuần hoàn lâu hơn, kích thước nhỏ cũng là điều kiện xâm nhập mạch máu dễ hơn Khi quá trình xâm nhập thành mạch của LDL vượt quá khả năng thải trừ của các LDL đã biến đổi sẽ có hiện tượng ứ đọng lipid và gây ra xơ vữa cũng như tiến triển của xơ vữa

- Tăng ái lực với proteoglycan ở nội mô: Bình thường trên phân tử apo B100 có các đoạn tích điện dương có ái lực với phân tử glycosaminoglycans (GAGs) tích điện âm thuộc proteoglycan, các gốc âm điện bao gồm chondroitin sulfate (CS), dermatan sulfate (DS) và có thể có heparan sulfate (HS) Sự kết hợp này giúp cho LDL ở lại trong thành mạch lâu hơn tạo điều kiện cho quá trình thủy phân, oxid hóa và thay đổi cấu trúc diễn ra LDL bị thủy phân và oxid hóa làm biến đổi cấu trúc không hồi phục trở thành mục tiêu thực bào của các đại thực bào rồi thành các tế bào bọt khởi đầu hay tiến triển thêm quá trình xơ vữa Nghiên cứu thấy rằng phân tử LDL nhỏ đậm đặc bộc lộ nhiều đoạn tích điện