GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các đơn vị cấp cứu. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổi chiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu. Nổi bật nhất trong các nguyên nhân gây khó thở là do bệnh lý tim mạch.. Nhiễm trùng (đặc biệt nhất là viêm phổi) là một yếu tố khởi phát suy tim cấp thường gặp nhất. Như vậy, vấn đề đặt ra là phải nhận biết được trường hợp khó thở do viêm phổi trên nền bệnh nhân không có suy tim hay là suy tim nặng lên do đợt nhiễm trùng phổi là rất quan trọng. Năm 1981 Bold và cộng sự (CS) đã phát hiện ra ANP. Trong quá trình phóng thích từ tế bào, prohormone này phân chia thành ANP và N-terminal-proANP. Nồng độ NT-pro Atrial natruretic peptide (NT- proANP) tăng cao trong suy tim; nồng độ peptide này có mối tương quan nghịch với phân suất tống máu (Ejection fraction: EF), và tương quan thuận với mức độ nặng của suy tim. Tuy nhiên, NT- ProANP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trong tuần hoàn như bị thoái hóa bởi enzym, tương tác với một số protein khác trong máu… Vì vậy, người ta tìm cách khắc phục những nhược điểm này bằng việc sử dụng phương pháp miễn dịch mới phát hiện đoạn peptide trong phân tử NT-proANP có tên là Midregional-proANP: MR-proANP peptide này có khoảng 38 acid amin (aa). Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ dấu sinh học vùng giữa này không những giúp cho bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp do suy tim mà còn dự hậu được khả năng sống còn của bệnh nhân. Theo tìm hiểu của chúng tôi, thì xét nghiệm này chưa được nghiên cứu tại Việt Nam. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu nồng độ MR- proANP trên BN khó thở cấp với những mục tiêu cụ thể như sau: 1) Xác định nồng độ MR-proANP trên bệnh nhân khó thở do suy tim, viêm phổi, suy tim kèm viêm phổi. 2) Xác định giá trị của MR-proANP trong chẩn đoán khó thở do suy tim 3) Xác định giá trị của MR-proANP trong theo dõi tử vong trên các nhóm đối tượng trên.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN CHÍ THANH
GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ MR-proANP TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƢỢNG TRÊN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP
Chuyên ngành : Hóa sinh y học
Mã số : 62720112
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh-2017
Trang 2GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Năm 1981 Bold và cộng sự (CS) đã phát hiện ra ANP Trong quá trình phóng thích từ tế bào, prohormone này phân chia thành ANP và N-terminal-proANP Nồng độ NT-pro Atrial natruretic peptide (NT- proANP) tăng cao trong suy tim; nồng độ peptide này có mối tương quan nghịch với phân suất tống máu (Ejection fraction: EF), và tương quan thuận với mức độ nặng của suy tim Tuy nhiên, NT- ProANP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trong tuần hoàn như bị thoái hóa bởi enzym, tương tác với một số protein khác trong máu… Vì vậy, người
ta tìm cách khắc phục những nhược điểm này bằng việc sử dụng phương pháp miễn dịch mới phát hiện đoạn peptide trong phân tử NT-proANP có tên là Midregional-proANP: MR-proANP peptide này có khoảng 38 acid amin (aa)
Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ dấu sinh học vùng giữa này không những giúp cho bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân khó thở cấp do suy tim mà còn dự hậu được khả năng sống còn của bệnh nhân Theo tìm hiểu của chúng tôi, thì xét nghiệm này chưa được nghiên cứu tại Việt Nam Vì vậy chúng tôi nghiên cứu nồng độ MR- proANP trên BN khó thở cấp với những mục tiêu cụ thể như sau: 1) Xác định nồng độ MR-proANP trên bệnh nhân khó thở do suy tim, viêm phổi, suy tim kèm viêm phổi
2) Xác định giá trị của MR-proANP trong chẩn đoán khó thở do suy tim
3) Xác định giá trị của MR-proANP trong theo dõi tử vong trên các nhóm đối tượng trên
Trang 32
2 Tính cấp thiết của đề tài
Khó thở cấp tính là triệu chứng chính của suy tim sung huyết và hầu hết các nguyên nhân bệnh phổi Tình trạng khó thở do tim như suy tim cấp và khó thở do bệnh lý đường hô hấp như viêm phổi thường rất khó phân biệt do sự chồng chéo về tiền sử cũng như triệu chứng lâm sàng, nhất là ở đối tượng người cao tuổi Các bác sĩ khoa cấp cứu cần phải có chẩn đoán nhanh nguyên nhân khó thở do tim hay không do tim để có hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân (BN) Theo thống kê từ một số khảo sát trên thế giới, viêm phổi là một trong những yếu tố thúc đẩy suy tim cấp thường gặp nhất với tỷ
lệ dao động từ 6,5% đến 15,3% Nhiều nghiên cứu của một số tác giả như Maisel, Ravi.Shah đã phân tích rõ ý nghĩa của nồng độ MR- proANP trong chẩn đoán, tiên lượng trên BN khó thở cấp Hơn nữa, tác giả còn nhận thấy rằng chỉ dấu sinh học này có một số ưu điểm hơn so với BNP/NT-proBNP khi phân tích dưới nhóm Tuy nhiên, khi hồi cứu lại y văn, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào khảo sát trên nhóm đối dượng suy tim cấp có yếu tố viêm phổi đi kèm Thiết nghĩ đây là nhóm BN thường gặp nhất và cần phải chẩn đoán chính xác, bởi lẽ có những liệu pháp điều trị chỉ định cho suy tim nhưng lại chống chỉ định cho viêm phổi và ngược lại Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu vai trò của MR-proANP trong chẩn đoán và tiên lượng trên BN khó thở cấp do suy tim, viêm phổi, suy tim kèm viêm phổi
3 Những đóng góp mới của luận án
- Xác định nồng độ MR-proANP trên bệnh nhân khó thở do suy tim, viêm phổi, suy tim kèm viêm phổi
- Xác định giá trị của MR-proANP trong chẩn đoán khó thở do suy tim
- Xác định giá trị của MR-proANP trong theo dõi tử vong trên các nhóm đối tượng trên
4 Bố cục luận án
Luận án có 122 trang Ngoài phần đặt vấn đề, mục tiêu, kết luận
và kiến nghị, còn có 4 chương, bao gồm: tổng quan tài liệu (40 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (15 trang), kết quả (31 trang), Bàn luận (30 trang), Kết luận (1 trang), Kiến nghị (1 trang) Có 53 bảng, 6 hình, 2 sơ đồ, 19 biểu đồ và 200 tài liệu tham khảo (13 tiếng Việt và 187 tiếng Anh) Trong đó có 49 tài liệu
Trang 4do nguyên nhân chức năng và chỉ dưới 2% là do thuyên tắc phổi
Psychogenic: vấn đề tâm thần Poisons: ngộ độc
Bảng 1.2 Độ nhạy/độ đặc hiệu của triệu chứng khó thở trong chẩn đoán suy tim
Trang 54
MR-proANP
trong bệnh lý viêm phổi như sau:
Bảng 1.4 Tỷ lệ khó thở trên BN viêm phổi
1.4 TỔNG QUAN VỀ ANP VÀ MR-proANP
ANP là một polypeptide vòng gồm 126 aa được tổng hợp và bài tiết chủ yếu ở tâm nhĩ Nó được dự trữ trong các hạt của tâm nhĩ dưới dạng đầu C tận của 126 aa prohormone (C-terminnal proANP) ANP nhanh chóng bị đào thải ra khỏi vòng tuần hoàn bằng cách gắn với các receptor thanh thải và bị thủy phân bởi endopeptidase MR-proANP là một đoạn polypeptide nằm ở khoảng giữa của phân
tử NT- proANP Peptide này có khoảng 38 aa Trước đây, trong các phòng xét nghiệm chỉ định lượng được NT-proANP, nhưng với sự phát triển của kỹ thuật, người ta đã xác định được MR-proANP trong máu từ đó giúp ích cho lâm sàng nhiều hơn trong chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng trên BN suy tim
Nghiên cứu của tác giả LoriB Dianel cho thấy MR- proANP vẫn có giá trị cao trong chẩn đoán, tiên lượng tử vong trên BN suy tim ngay cả khi bị suy thận hay béo phì; trong khi
đó, các NPs khác thì không
Nhiều tác giả nhận định rằng một số yếu tố như tuổi, chức năng lọc của thận, béo phì là một trong những nguyên nhân làm cho xét nghiệm BNP hay NT-proBNP rơi vào vùng xám nhất Ngoài
ra, trong cơ thể BN suy tim nặng thì tiền chất BNP cũng có tương tác nhiều với kháng thể kháng BNP trong máu Điều này
Trang 6phần nào giải thích tại sao có hiện tượng BNP hay NT-proBNP cao trong máu không tương ứng với tình trạng bệnh trên lâm sàng
Phù phổi thoáng qua, suy tim do nguyên nhân từ thượng nguồn thất trái (như hở van hai lá cấp hay hẹp van hai lá) không làm tăng đáng kể BNP hay NT-proBNP vì có sự chậm trễ trong điều hòa giữa sức căng thành và biểu hiện gen
Trên BN suy tim có kèm theo bệnh đái tháo đường sẽ tác động lên sự biểu hiện và hoạt tính của enzym cắt proBNP và glycosyl hóa proBNP, một hình thức làm thay đổi tính nhạy cảm của proBNP đối với ezym cắt furin, rõ nhất nếu xảy ra tại threonine 71
BNP và NT-proBNP không phải luôn luôn là dấu ấn sinh học tốt trong chẩn đoán suy tim bởi vì khoảng 30% BN suy tim với phân suất tống máu bảo tồn có nồng độ BNP/ NT-proBNP bình thường
Vì biểu hiện gen BNP được điều hòa bởi sức căng thành thất trái tâm trương, sức căng này thấp trên đối tượng suy tim phân suất tống máu thất trái bảo tồn vì tái cấu trúc thất trái đồng tâm Ngoài ra, biểu hiện gen BNP thấp hơn trên đối tượng suy tim phân suất tống máu bình thường so với phân suất tống máu giảm
1.7 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN NỒNG ĐỘ MR-proANP TRÊN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP
- Một nghiên cứu đa trung tâm, (bao gồm Hoa Kỳ: 08; Châu Âu: 6; New Zealand: 01) được tiến hành bởi Maisel và CS trên
1641 BN nhập khoa cấp cứu vì khó thở cấp từ năm 2007 –
2008 Tác giả sử dụng mức nồng độ MR-proANP 120 pmol/l trong chẩn đoán khó thở do suy tim, theo đó độ nhạy, độ đặc hiệu theo thứ tự lần lượt là 97% và 59,9%
- Ravi V.Shah và CS trên 560 BN khó thở cấp, trong đó có 180
BN suy tim, và cho thấy nồng độ MR-proANP có thể chẩn đoán khó thở do suy tim, tác giả sử dụng điểm cắt theo tuổi (dưới 65 tuổi: 104 pmol/l; trên 65 tuổi: 214 pmol/l) tương ứng với độ nhạy và độ đặc hiệu là 82% và 86%, giá trị tiên đoán dương 73% và tiên đoán âm 91% và khi nồng độ dấu ấn sinh học này thấp hơn 57 pmol/l có thể loại trừ suy tim cấp (với giá trị tiên
Trang 76
đoán âm 97%)
- Năm 2010, Stefan Kruger và CS tiến hành khảo sát giá trị của một số chỉ dấu sinh học trong tiên lượng tử vong ngắn hạn (28 ngày), trung hạn (180 ngày) trên 728 đối tượng viêm phổi, tỷ lệ suy tim trong nghiên cứu này là 14% Đối tượng sống sót có nồng độ trung vị MR-proANP thấp hơn nhóm còn lại, [88,9 (47,0–188,0) so với 237,1 (160,4–456,2); 86,6 (46,7–185,6) so với 175,9 (138,7–381,0)] Hơn nữa, khi BN viêm phổi càng nặng (theo phân độ CURB-65) thì nồng độ MR-proANP càng tăng cao Thêm vào đó, ý nghĩa của chỉ dấu sinh học này trong tiên lượng cũng được tác giả đánh giá kỹ bằng việc phân tích hồi qui Cox đơn biến, đa biến và cho thấy rằng MR-proANP là yếu tố liên quan độc lập với tử vong
- B.Muller và CS nghiên cứu nồng độ MR-proANP trên 545 BN nghi ngờ viêm đường hô hấp dưới từ tháng 12/2002 đến 02/2005 tại Switzerland, trong đó suy tim chiếm tỷ lệ 6,2% Kết quả là nồng độ MR-proANP lớn hơn 214 pmol/l có thể giúp ích cho bác sĩ dự hậu biến cố tử vong cho BN với độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 71,1% và 66,9% Ngoài ra, viêm phổi có cấy máu dương tính thì nồng độ trung vị MR-proANP cao hơn, (253,5[126,0–573,0] so với 130 [71,9–257,0] pmol/l)
- Mar Maisa và CS khảo sát giá trị của MR-proANP trong tiên lượng tử vong sau 1 năm trên 173 bệnh nhân viêm phổi, suy tim chiếm tỷ lệ 1,7% Nồng độ MR-proANP trên nhóm tử vong có giá trị trung vị cao hơn nhóm còn lại (259,0 so với 71,8 pmol/l)
và ở mức nồng độ 227 pmol/l thì chỉ dấu sinh học này có thể tiên lượng khả năng sống còn của BN với độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 71,4%; 91%
- Wayne L Miller và CS khảo sát rõ hơn bằng cách xét nghiệm nhiều lần tại các thời điểm tái khám Trong nghiên cứu này có
178 BN suy tim với NYHA III, IV, và theo dõi đến 2 năm, trong khoảng thời gian này, xét nghiệm MR-proANP được lặp lại mỗi
3 tháng Kết quả là khi nồng độ chỉ dấu này tăng trên hay dưới 30% (nhưng không trở về mức bình thường), từ thì nguy cơ xảy
ra biến cố tăng gấp 10,07 lần hay từ 4,35 đến 5,79 lần
* Tồn tại của một số đề tài trước đây:
- Có sự thay đổi của chỉ dấu sinh học này trên BN viêm phổi,
Trang 8và đây cũng là một trong những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp nhất trên lâm sàng
- Nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam chỉ khảo sát chung trên đối tượng khó thở cấp do suy tim hay hô hấp,
mà chưa xét đến vấn đề suy tim kèm viêm phổi
- Như vậy, khi một BN nhập viện vì khó thở cấp có viêm phổi kèm theo hoặc chỉ viêm phổi đơn thuần mà không có bệnh lý suy tim thì xét nghiệm MR-proANP còn ý nghĩa chẩn đoán suy tim hay không?
- Và so với một số nghiên cứu trước thì nồng độ MR- proANP trong nhóm đối tượng này thay đổi như thế nào?
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng chọn mẫu
Các BN khó thở cấp nghi ngờ do suy tim hay viêm phổi tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2014 đến tháng 4/2016
Tiêu chuẩn chọn lựa
- Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của hội suy tim Châu Âu năm 2012, và tiêu chuẩn viêm phổi theo tác giả Fine
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
2.2.2 Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ:
Trang 9- p: 0,96 Theo nghiên cứu của tác giả Maisel và CS, đã
sử dụng phương pháp ELISA để định lượng nồng độ MR-proANP cho kết quả có độ nhạy trong chẩn đoán khó thở do suy tim là 96% (p=0,96)
- Như vậy tính ra N= 59 BN
- Tuy nhiên, trên thực tế chúng tôi kỳ vọng nhóm khó thở
do suy tim nhiều hơn nhóm viêm phổi khoảng 2 lần, vì vậy, công thức tính cỡ mẫu hiệu chỉnh khi số lượng BN
ở 2 nhóm không đều sẽ là: N*= 4k ; trong đó k là
tỷ lệ giữa nhóm suy tim và viêm phổi Do đó cỡ mẫu lúc này là 67
Ngoài ra, để dự phòng cho trường hợp bị mất mẫu trong quá trình theo dõi, dự tính là khoảng 10%, thì cỡ mẫu tối thiểu
sẽ là 67/(1-0,1) = 75 BN
Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
Kỹ thuật định lượng nồng độ MR-proANP
Bệnh phẩm: huyết thanh hoặc huyết tương
Nơi lấy mẫu bệnh phẩm: khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy
Nơi tiến hành định lượng nồng độ MR-proANP: Khoa Sinh hóa bệnh viện Chợ Rẫy
Xét nghiệm định lượng nồng độ MR-proANP trong máu được thực hiện tại khoa Sinh Hoá bệnh viện Chợ Rẫy theo quy trình sau:
● Đối tượng nghiên cứu được cho nằm nghỉ tại giường trong
Trang 1030 phút
● Mẫu máu được thu thập ngay khi BN nhập khoa cấp cứu
● Lấy 2ml máu đựng vào lọ Heparin, và được lưu trữ tại Khoa Sinh hóa để làm xét nghiệm
● Xét nghiệm được thực hiện trên máy Thermo Kryptor (Mỹ) và thuốc thử của hãng Brahms (Đức)
● MR-proANP trong máu được định lượng theo phương pháp TRACE
Xét nghiệm MR-proANP được kiểm tra độ lặp lại (độ chính xác) và độ đúng (độ xác thực) như sau:
Chúng tôi chia làm nhiều đợt làm định lượng xét nghiệm trên, mỗi đợt đều có chạy huyết thanh kiểm tra (quality control: QC) với 2 nồng độ cao và thấp đã được biết trước
Chúng tôi ghi nhận kết quả đo hàm lượng MR-proANP trên
2 mẫu huyết thanh kiểm tra đã biết trước nồng độ lần lượt là 92,3 pmol/l và 474 pmol/l
• Đối với huyết thanh kiểm tra 1 có nồng độ MR-proANP biết trước là 92,3 pmol/l
Độ đúng của xét nghiệm là độ gần giữa trị số đo được và trị số lý thuyết (nồng độ huyết thanh kiểm tra 1) từ đó xác định sai số của hệ thống xét nghiệm
Trị số đó là: 92,3 – 90,8 = 1,5 pmol/l Độ chính xác D = 1,62%
• Đối với huyết thanh kiểm tra 2 có nồng độ MR-proANP biết trước là 474pmol/l
Độ lặp của xét nghiệm:
Nồng độ trung bình trong 5 lần đo là: 471,1 pmol/l
Độ lệch chuẩn là : 7,54 và CV: 1,58% Trị số này phù hợp
vì < 2,5%
Trang 1110
Độ tái lập:
Chúng tôi thực hiện 15 ngày chạy liên tiếp, chạy 2 lần/ngày, nồng độ trung bình trong 15 ngày là 470,65; độ lệch chuẩn 7,3; CV= 1,57% < 6,5%
Độ đúng của xét nghiệm là độ gần giữa trị số đo được và trị số lý thuyết (nồng độ huyết thanh kiểm tra 2) từ đó xác định sai số của hệ thống xét nghiệm
Trị số đó là: 474 – 470,65 = 3,35 pmol/l Độ chính xác D = 0,71 %
2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
* Bước 1: Thu thập thông tin khi bệnh nhân nhập viện
* Bước 2: Thu thập thông tin trong quá trình theo dõi bệnh nhân
2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.0
Phương pháp phân tích số liệu
- Các biến số định lượng được trình bày bằng giá trị trung bình và
độ lệch chuẩn nếu dữ liệu của biến thuộc phân phối chuẩn, hoặc bằng giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối của biến không chuẩn
- Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm
- So sánh giá trị trung bình giữa các nhóm bằng kiểm định tham số Independent samples t và giá trị trung vị bằng kiểm định phi tham
số Mann- Whitney đối với các biến số định lượng
- Khảo sát sự tương quan tuyến tính giữa hai biến số định lượng bởi hệ số tương quan r theo Pearson nếu hai biến số đều thuộc phân phối chuẩn, ngược lại sử dụng Spearman khi phân phối của hai biến không đạt chuẩn
- Dùng mô hình hồi qui Cox để tìm yếu tố liên quan với tử vong trong quá trình theo dõi
2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Đề tài này được thực hiện thông qua sự chấp thuận từ Hội đồng Y đức của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào tháng 1/2014
- Đây là một nghiên cứu tiến cứu, không can thiệp Mục đích duy nhất là phục vụ cho khoa học
- Xét nghiệm MR-proANP được làm hoàn toàn miễn phí
Trang 12Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tuổi trung bình của 230 bệnh nhân khó thở cấp là 64 ± 16 tuổi Tỷ lệ nam chiếm 47%, nữ chiếm 53% Có 155 BN suy tim và 75 BN viêm phổi Theo đó, trong nhóm suy tim NYHA III chiếm 60,6%; CURB-65 ≥ 3 là 67% Tỷ lệ BN có giảm độ lọc cầu thận là 43,75%
3.2 ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ MR-proANP TRONG
