BS tri hoi sinh tim phoi CPR compatibility mode

NỘI DUNG Tổng quát về hồi sinh tim phổi – Các hướng dẫn quốc tế về hồi sinh tim phổi  Cấp cứu căn bản  Cấp cứu nâng cao  Chăm sóc sau ngưng tim... YÊU CẦU ĐỐI VỚI HỌC VIÊN Biết cách

HOÀI SINH TIM PHOÅI

TS BS Hoà Huyønh Quang Trí

Vieän Tim TP HCM

NỘI DUNG

 Tổng quát về hồi sinh tim phổi – Các hướng dẫn quốc tế về hồi sinh tim phổi

 Cấp cứu căn bản

 Cấp cứu nâng cao

 Chăm sóc sau ngưng tim

YÊU CẦU ĐỐI VỚI HỌC VIÊN

 Biết cách nhận biết sớm ngưng tim

 Biết trình tự cấp cứu ngưng tim căn bản

 Biết cách nhấn ngực đúng

 Biết nguyên tắc giúp thở trước và sau khi kiểm soát đường thở nâng cao

 Sốc điện phá rung: biết chỉ định, năng lượng, vị trí điện cực

 Biết các thuốc dùng trong cấp cứu ngưng tim và liều dùng các thuốc này ở người lớn

 Biết các loại ngưng tim và cách xử trí trong từng loại

 Biết các nguyên nhân ngưng tim có thể đảo ngược

 Biết các mục tiêu cần đạt về huyết động, thông khí, cung cấp oxy và kiểm soát đường huyết trong chăm sóc sau ngưng tim

Hồi sinh tim phổi

 Năm 1992, Ủy ban Liên lạc Quốc tế về Hồi sinh (International

Liaison Committee on Resuscitation – ILCOR) được thành lập, gồm

Hiệp hội Tim Hoa Kỳ, Hội đồng Hồi sinh châu Âu, Hội Tim và Đột quị Canada, Hội đồng Hồi sinh Nam Phi, Ủy ban Hồi sinh Úc và New Zealand, Hội Tim Liên Mỹ và Hội đồng Hồi sinh châu Á

 Mục tiêu của ILCOR: nhận diện và xem xét các chứng cứ khoa học về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch và tiến đến một sự đồng

thuận quốc tế về các hướng dẫn điều trị

Các hướng dẫn về hồi sinh tim phổi

 Năm 2000, ILCOR đưa ra một hướng dẫn chung đầu tiên về hồi sinh tim phổi

 Năm 2005 ILCOR đưa ra hướng dẫn lần 2 có nhiều thay đổi

so với hướng dẫn 2000.

 Năm 2010 ILCOR đưa ra hướng dẫn mới nhất về hồi sinh tim phổi.

 Dựa trên hướng dẫn 2010 của ILCOR, các chuyên gia thuộc Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đã biên soạn “Hướng dẫn 2010 về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch của Hiệp hội Tim Hoa

Kỳ” (2010 American Heart Association Guidelines for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care)

Chuỗi sống sót

(Chain of survival)

 Hồi sinh ngưng tim thành công đòi hỏi phải có một hệ thống những hành động được phối hợp chặt chẽ, tạo thành chuỗi sống sót.

 Các mắt xích của chuỗi sống sót:

 Nhận biết ngay ngưng tim và kích hoạt hệ thống cấp cứu

 Cấp cứu căn bản sớm, nhấn mạnh việc nhấn ngực đúng

 Phá rung nhanh chóng

 Cấp cứu nâng cao có hiệu quả

 Chăm sóc sau ngưng tim một cách toàn diện

Cấp cứu ngưng tim căn bản

(Basic Life Support – BLS)

Nhận biết sớm ngưng tim:

 Không tỉnh, không đáp ứng

 Không thở bình thường (ngưng thở hoặc thở kiểu ngáp cá)

 Bắt mạch:

 Nhân viên y tế không mất quá 10 giây cho việc bắt mạch

 Bỏ qua việc bắt mạch nếu không phải nhân viên y tế

 Gọi trợ giúp và bắt đầu cấp cứu căn bản ngay

Cấp cứu ngưng tim căn bản

 Trình tự nhấn ngực-giúp thở thay đổi từ ABC

(Airway-Breathing-Circulation) trong các hướng dẫn trước đây thành

CAB trong hướng dẫn 2010: bắt đầu cấp cứu căn bản bằng nhấn ngực.

 Những điều cần nhớ về nhấn ngực:

 Tần số ít nhất 100/phút

 Biên độ ít nhất 2 inches (5 cm)

 Để ngực bung lên hoàn toàn giữa 2 lần nhấn

 Đổi người nhấn mỗi 2 phút

 Hạn chế tối đa việc gián đoạn nhấn ngực, mỗi lần gián đoạn

không quá 10 giây

Cấp cứu ngưng tim căn bản

Giữ thông đường thở:

 Người cấp cứu không phải nhân viên y

tế: Nếu đủ tự tin để vừa nhấn ngực vừa

giúp thở  thực hiện tư thế “head

tilt-chin lift”

 Người cấp cứu là nhân viên y tế: thực

hiện tư thế “head tilt-chin lift” hoặc tư

thế “jaw thrust” nếu nghi ngờ có chấn

thương cột sống cổ

Cấp cứu ngưng tim căn bản

Giúp thở:

 Nếu người cấp cứu là nhân viên y tế thông thạo cách giúp thở:

 Giúp thở bằng phương pháp miệng-miệng hoặc bóng-mặt nạ

 Xen kẽ 30 lần nhấn ngực với 2 lần giúp thở

 Mỗi lần giúp thở khoảng 1 giây

 Thể tích giúp thở đủ để thấy ngực nhô lên

 Nếu người cấp cứu không quen cách giúp thở: chỉ nhấn ngực

đơn thuần (hands-only CPR).

 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên tại bang Washington (Hoa Kỳ) và London (Anh) trên 1941 ca ngưng tim ngoài bệnh viện.

 981 ca được phân vào nhóm HSTP với nhấn ngực đơn thuần và 960 ca được phân vào nhóm HSTP chuẩn

 Tỉ lệ sống sót đến khi xuất viện của 2 nhóm tương đương nhau (12,5% so với 11,0%, p = 0,31).

(N Engl J Med 2010;363:423-433)

 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên tại Thụy Điển trên 1276 ca ngưng tim

ngoài bệnh viện

 620 ca được phân vào nhóm HSTP với nhấn ngực đơn thuần và 656 ca được phân vào nhóm HSTP chuẩn

 Tỉ lệ sống sót sau 30 ngày của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa (8,7%

so với 7,0%, p = 0,29).

(N Engl J Med 2010;363:434-442)

Nhấn ngực: động tác căn bản trong HSTP

(Circulation 2010;122:S676-S684)

Máy phá rung tự động

(Automated external defibrillator – AED)

Beijing

Orlando

Qui trình cấp cứu ngưng tim căn bản giản lược

Qui trình cấp cứu ngưng tim căn bản dành cho cán bộ y tế

Cấp cứu ngưng tim nâng cao

(Advanced Cardiovascular Life Support)

Những thay đổi chính so với hướng dẫn 2005:

 Theo dõi liên tục CO2 trong khí thở ra (continuous quantitative waveform capnography) được khuyến cáo nhằm xác nhận vị trí ống nội khí quản.

 Qui trình cấp cứu được đơn giản hóa và thiết kế lại nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của nhấn ngực đúng (tần số, biên độ, cho ngực bung lên hoàn toàn giữa 2 lần nhấn, hạn chế việc gián đoạn) và tránh tăng thông khí.

 Bỏ việc dùng atropine một cách thường qui trong cấp cứu hoạt động điện vô mạch và vô tâm thu.

 Truyền thuốc tăng co bóp được xem là một biện pháp thay thế cho tạo nhịp tim trong trường hợp nhịp chậm có triệu chứng.

 Adenosine được khuyến cáo dùng trong xử trí ban đầu nhịp nhanh có phức bộ rộng đơn dạng và đều.

Các biện pháp hỗ trợ việc kiểm soát đường thở và thông khí

 Oxy: Thông khí bằng oxy 100% ngay khi có điều kiện.

 Thông khí bằng bóng-mặt nạ (bag-mask ventilation):

 Là một phương pháp cung cấp thông khí và oxy được chấp nhận trong cấp cứu ngưng tim

 Đòi hỏi kỹ năng (++)  chỉ dành cho nhân viên y tế đã được huấn luyện

 Tốt nhất là thực hiện bởi 2 người, một người giữ thông đường thở và áp mặt nạ vào mặt bệnh nhân, người còn lại bóp bóng (mỗi lần khoảng 600 ml trong 1 giây)

 Đặc biệt hữu ích trong trường hợp kiểm soát đường thở nâng cao chưa thực hiện được hoặc thất bại

Kiểm soát đường thở nâng cao

 Kiểm soát bằng dụng cụ trên hầu (supraglottic airways):

 ống thực quản-khí quản (esophageal-tracheal tube – Combitube)

 ống thanh quản (laryngeal tube)

 mặt nạ thanh quản (laryngeal mask airway)

 Đặt nội khí quản

Ống thực quản-khí quản

Có thể thay thế cho thông khí bằng

bóng-mặt nạ (class IIa) và cho đặt

nội khí quản (class IIa) trong cấp cứu

ngưng tim (nhân viên y tế thông thạo)

Ống thanh quản

Có thể thay thế cho thông khí bằng bóng-mặt nạ (class IIb) và cho đặt nội khí quản (class IIb) trong cấp cứu ngưng tim

(nhân viên y tế thông thạo)

Mặt nạ thanh quản

Có thể thay thế cho thông khí bằng bóng-mặt nạ (class IIa) và cho đặt nội khí quản (class IIa) trong cấp cứungưng tim (nhân viên y tế thông thạo)

Thông khí sau khi đã kiểm soát đường thở nâng cao

 Bóp bóng giúp thở 1 lần mỗi 6-8 giây (tương ứng với tần số giúp thở 8-10/phút )

 Không cần phải ngưng nhấn ngực để giúp thở

Sốc điện phá rung

 Chỉ định trong rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch.

 Trong các hướng dẫn cũ: Sốc điện lần lượt 3 cú với mức năng lượng tăng dần (200 – 300 – 360 J) xen kẽ giữa những chu kỳ giúp thở-nhấn ngực.

 Kể từ hướng dẫn 2005: Sốc điện một cú duy nhất giữa những chu kỳ nhấn ngực-giúp thở Mục đích: Hạn chế khoảng thời gian phải ngưng nhấn ngực để sốc điện.

 Ngay sau cú sốc điện: bắt đầu lại các chu kỳ nhấn ngực-giúp thở trong 2 phút, sau đó mới kiểm tra nhịp, mạch.

Năng lượng của sốc điện phá rung

Máy sốc điện có dạng sóng 2 pha:

Cú đầu 120-200 J tùy theo hướng dẫn của nhà sản xuất (biphasic truncated exponential: 150-200 J; rectilinear biphasic: 120 J)

Nếu không biết rõ: dùng năng lượng tối đa

Năng lượng của cú thứ 2 và các cú sau đó ≥ năng lượng của cú đầu

Biphasic truncated exponential Rectilinear biphasic

(Physio Control, Philips) (Zoll)

Năng lượng của sốc điện phá rung

 Máy sốc điện có dạng sóng 1 pha: 360 J (người lớn)

 Trẻ em: cú đầu 2 J/kg, cú thứ hai 4 J/kg, các cú sau đó ≥ 4 J/kg

nhưng không quá 10 J/kg

Vị trí các điện cực sốc điện

Khảo sát của Heames & CS

trên 101 bác sĩ công tác tại

Southampton General Hospital:

Vị trí điện cực phải: đúng 65%

Vị trí điện cực trái: đúng 22%

(BMJ 2001;322:1393-1394)

Đường truyền tĩnh mạch

 Đường truyền TM rất cần thiết để tiêm thuốc cấp cứu

 Nếu tiêm thuốc qua TM ngoại vi: sau mỗi lần tiêm trán lại bằng 20 ml dịch truyền ± giơ cao cánh tay 10-20 giây

 Có thể chích TM trung tâm (cảnh trong, dưới đòn) nếu người cấp cứu thông thạo các kỹ năng này (Chích TM trung tâm cản trở nhấn ngực và giúp thở).

 Sau khi cấp cứu thành công, nên rút bỏ đường truyền không vô trùng, đặt lại đường truyền mới một cách thật vô trùng.

Các đường dùng thuốc khác

Bơm thuốc qua ống nội khí quản:

- Có thể bơm adrenalin, lidocain, atropin, naloxone, vasopressin

- Liều thuốc bơm qua ống nội khí quản = 2 – 2,5 lần liều dùng đường TM

- Pha thuốc trong 5-10 ml nước cất (thuốc hấp thu tốt hơn khi pha trong nước cất so với khi pha trong NaCl 0,9%).

Các đường dùng thuốc khác

Chích vào xương

(vị trí thông thường:

mặt trước xương chày):

có thể dùng được ở cả

trẻ em lẫn người lớn.

Thuốc dùng trong hồi sinh tim phổi

 Vasopressin: Một liều 40 đơn vị tiêm TM/trong xương có thể thay

thế cho liều adrenalin thứ nhất hoặc thứ hai

Thuốc dùng trong hồi sinh tim phổi

 Amiodarone: chỉ định trong rung thất /nhịp nhanh thất vô

mạch không đáp ứng với sốc điện và adrenalin Liều: 300

mg tiêm TM, có thể lặp lại 150 mg tiêm TM (liều trẻ em: 5 mg/kg).

 Lidocaine: chỉ định giống amiodarone Liều: 1-1,5 mg/kg

tiêm TM, nhắc lại 0,5-0,75 mg/kg sau 5-10 phút (tổng liều không quá 3 mg/kg).

 Magnesium sulfate: chỉ định trong xoắn đỉnh Liều: 1-2 g

tiêm TM (liều trẻ em: 25 – 50 mg/kg).

Các loại ngưng tim

 Rung thất /Nhịp nhanh thất vô mạch (ventricular fibrillation

/pulseless ventricular tachycardia) Điều trị: sốc điện phá rung,

adrenalin (vasopressin), amiodarone (lidocaine).

 Vô tâm thu (asystole): Tiên lượng xấu, thường xảy ra ở người

bệnh tim giai đoạn cuối hoặc đã bị ngưng tim lâu Điều trị

bằng thuốc: adrenalin (vasopressin).

 Hoạt động điện vô mạch (pulseless electrical activity - PEA):

Tiên lượng xấu nếu không giải quyết được nguyên nhân Điều trị bằng thuốc: giống vô tâm thu

Các nguyên nhân ngưng tim có thể đảo ngược

 5 H : h ypoxia, h ypovolemia, h ydrogen ions (H+), h /hyperkalemia, h ypothermia

ypo- 5 T : t oxins, t amponade (cardiac), t ension pneumothorax,

t hrombosis (pulmonary), t hrombosis (coronary)

Qui trình cấp cứu ngưng tim nâng cao

Qui trình cấp cứu ngưng tim nâng cao

Xử trí rối loạn nhịp chậm và nhanh có triệu chứng

 Tần số tim trong rối loạn nhịp chậm có triệu chứng thường là

< 50/phút.

 Tần số tim trong rối loạn nhịp nhanh có triệu chứng thường là > 150/phút.

 Nguyên tắc xử trí chung:

 Nhận diện và giải quyết nguyên nhân (ví dụ giảm oxy/máu)

 Đánh giá xem rối loạn nhịp có ảnh hưởng đáng kể trên huyết

động hay không (tụt huyết áp, choáng, rối loạn tri giác, đau thắt ngực, suy tim cấp)

Qui trình xử trí rối loạn nhịp chậm có triệu chứng

Qui trình xử trí nhịp nhanh có triệu chứng

Chăm sóc sau ngưng tim

Mục tiêu ban đầu:

 Tối ưu hóa chức năng tim phổi và

tưới máu các cơ quan quan trọng

 Chuyển người ngưng tim ngoài

bệnh viện đến một bệnh viện

thích hợp

 Chuyển người ngưng tim trong

bệnh viện vào một khoa săn sóc

tích cực thích hợp

 Nhận diện và xử trí các nguyên

nhân thúc đẩy và ngừa ngưng tim

tái phát

Mục tiêu sau đó:

 Kiểm soát thân nhiệt để tăng khả năng sống sót và cải thiện dự hậu thần kinh

 Nhận biết và điều trị hội chứng mạch vành cấp

 Tối ưu hóa thông khí cơ học nhằm giảm thiểu tổn thương phổi

 Giảm nguy cơ tổn thương đa cơ quan và hỗ trợ chức năng cơ quan nếu cần

 Đánh giá một cách khách quan dự hậu

 Phục hồi chức năng khi cần

Chăm sóc sau ngưng tim

Theo dõi tích cực chung

 Ca-tê-te trong động mạch

 Độ bão hòa oxy qua da

 Monitor điện tim liên tục

 Áp lực TM trung tâm

 Độ bão hòa oxy máu TM trung tâm

 Nhiệt độ (bàng quang, thực quản)

 Lưu lượng nước tiểu

 Khí máu động mạch

 Lactate huyết thanh

 Đường huyết, điện giải, công thức máu,

creatinin huyết thanh

 X-quang ngực

Theo dõi huyết động tăng cường

 Siêu âm tim

 Đo cung lượng tim (đo không xâm nhập hoặc bằng ca-tê-te ĐMP)

Theo dõi não

 Điện não đồ (khi cần/liên tục): phát hiện sớm và điều trị co giật

 CT/MRI não

Chăm sóc sau ngưng tim

Tối ưu hóa

huyết động

Đạt các mục tiêu: HA trung bình ≥ 65 hoặc HA tâm thu ≥

90 mm Hg, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ≥ 70%, lưu lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ và lactate huyết thanh bình thường hoặc giảm.

Xem xét: bù dịch, dùng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp, đặt bóng đối xung trong động mạch chủ và ECMO.

Cung cấp thông

khí và oxy tối

ưu

Đạt PCO2 40-45 mm Hg, tránh giảm thông khí cũng như tăng thông khí Thông khí cơ học với thể tích thường lưu khởi đầu 6-8 ml/kg.

Điều chỉnh FiO2 để đạt độ bão hòa oxy máu động mạch ≥ 94%.

Chăm sóc sau ngưng tim

Hạ thân nhiệt trị liệu

(nếu không, phải điều trị

tích cực tăng thân nhiệt

trong 72 giờ đầu)

Hạ thân nhiệt xuống 32-34º C trong 12-24 giờ Dùng thuốc an thần ± thuốc liệt cơ để ngừa và kiểm soát run.

Ngừa và kiểm soát co giật Dùng benzodiazepine, phenytoin, sodium

valproate, propofol hoặc một thuốc nhóm barbiturate.

Kiểm soát tăng đường

Chăm sóc sau ngưng tim

Vấn đề can thiệp mạch vành:

 Những người ngưng tim được hồi sinh tim phổi thành công có tiêu chuẩn điện tim của NMCT cấp với ST chênh lên cần được chụp mạch vành ngay và can thiệp mạch vành qua da nếu có chỉ định

 Vì tần suất hội chứng mạch vành cấp ở người ngưng tim ngoài

bệnh viện khá cao và điện tim có nhiều hạn chế trong chẩn đoán NMCT cấp, cũng nên xem xét chụp mạch vành ngay cho những người ngưng tim được hồi sinh tim phổi thành công và nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and

Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations ( http://circ.ahajournals.org/content/vol122/16_suppl_2/ )

 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science

( http://circ.ahajournals.org/content/vol122/18_suppl_3/ )

 Post-cardiac arrest syndrome ILCOR Consensus Statement Circulation

2008;118:2452-2483