Thay vinh benh tim mach va benh than hoi chung than tim compatibility mode

Hội chứng thận tim HCTT Cardiorenal syndrome  5 týp:  HCTT týp 1HCTT cấp: suy tim cấp  tổn thương thận cấp  HCTT týp 2 HCTT mạn: suy tim mạn  rối loạn chức năng... Sinh lý bệnh hội

Prof Phạm Nguyễn Vinh

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Viện Tim Tp.HCM

TƯƠNG TÁC GIỮA THẬN VÀ TIM

 Nam 70 kg ->

* mỗi thận 130g – 170g

* nhận máu: 400ml/ ph/ 100g (20 – 25% cung lượng tim)

* lưu lượng máu qua thận: cao nhất so với các cơ quan khác

 Nhiệm vụ thận:

* cân bằng điện giải và thể tích

* điều hòa huyết áp

 Biến chứng của ĐTĐ: bệnh thận mạn và bệnh tim mạch

TL : Weber KT N Engl J Med 2001; 345: 1689

GIỮA THẬN VÀ TIM

TL : Schrier RW, Abraham WT N Engl J Med 1999; 341: 577

ĐỘ LỌC CẦU THẬN ƯỚC CHỪNG CHUYỂN TỪ CREATININE MÁU (ESTIMATED GFR)

 Công thức Cockcroft – Gault:

(140 – age) x cân nặng(kg)

72 x serum creatinine (mg/dL)

* nữ: x 0.85

 Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

CrCl = 186.3 (serum creatinine – 1.154 ) x (age - 203 )

* nữ: x 0.742

CrCl =

TL: McCullough PA Interface between renal disease and cardiovascular illness

In Braunwald’s Heart Disease ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes

WB Saunders 8 th ed

2008, p 2155- 2170

Hội chứng thận tim (HCTT)

(Cardiorenal syndrome)

 5 týp:

 HCTT týp 1(HCTT cấp): suy tim cấp  tổn thương thận cấp

 HCTT týp 2 (HCTT mạn): suy tim mạn  rối loạn chức năng

TL: Ronco C et al Cardiorenal syndrome J Am coll Cardio 2008; 52: 1527-1529

TL: Ronco C et al Cardiorenal syndrome J Am coll Cardio 2008; 52: 1527-1529

Sinh lý bệnh hội chứng thận tim týp 2

TL: Ronco C et al Cardiorenal syndrome J Am coll Cardio 2008; 52: 1527-1529

 Tần suất RLCN thận/ suy tim mạn :25%

 Giảm độ lọc cầu thận  tử vong

 sử dụng lợi tiểu nhiều/ suy tim  tăng tổn thương thận

 Hoạt hoá thụ thể erythropoietin ở tim => apoptosis, filrosis và viêm

TL: Ronco C et al Cardiorenal syndrome J Am coll Cardio 2008; 52: 1527-1529

Sinh lý bệnh hội chứng tim thận týp 3

TL: Ronco C et al Cardiorenal syndrome J Am coll Cardio 2008; 52: 1527-1529

viêm vi cầu thận)  suy tim cấp (TD: suy tim,

loạn nhịp, TMCB)

loạn chức năng tâm trương (renin   HA)

Troponins, BNP, NT-proBNP, myeloperoxidase

TL: Ronco C et al Cardiorenal syndrome J Am coll Cardio 2008; 52: 1527-1529

Sinh lý bệnh

hội chứng tim

thận týp 4

TL: Ronco C et al Cardiorenal

syndrome J Am coll Cardio 2008;

52: 1527-1529

 Bệnh thận mạn  giảm chức năng tim,

phì đại thất, rối loạn chức năng tâm

trương, tăng biến cố tim mạch

Sinh lý bệnh hội chứng thận tim týp 5

TL: Ronco C et al Cardiorenal syndrome J Am coll Cardio 2008; 52: 1527-1529

Bệnh thận do chất cản quang: cần quan tâm trong chẩn đoán bệnh tim mạch ở người bệnh thận mạn hay người cao tuổi

micromol/ L) hoặc > 25% trị số ban đầu của

creatinine máu vào giờ 24, 48 đôi khi giờ 72, 96 hoặc 120 sau tiếp xúc

 Đỉnh cao creatinine: ngày 4 hoặc 5 sau sử dụng

 Thuyên tắc cholesterol:

- có thể làm giảm chức năng thận

- chẩn đoán phân biệt BTCQ: tổn thương da do thuyên tắc cholesterol

TL: Maeder M et al Contrast nephropathy: Review Focusing on Prevention J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1763 - 71

Nguy cô BTCQ

 THA

TL: Mehran R et al J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393 - 1399

- sống còn 2 năm: 19%

TL: Gruberg L et al Acute renal failure requiring dialysis after peractaneous coronary intervention Cather Cardiovasc Intervent 2001; 52: 409 - 16

TL : Rihal CS et al Circulation 2002; 105:2259

Sinh bệnh học

 Chưa hiểu rõ

 Rối loạn huyết động thận, độc tế bào trực tiếp: yếu tố chính

 Vùng tủy thận (renal medulla): áp lực oxy thấp, dễ tổn thương khi TMCB

 Tác dụng độc trực tiếp của chất cản quang vào tế bào thượng mạc thận, tăng kết tập tiểu cầu

TL: Heyman SN et al Radiocontrast nephropathy: a paradigm for the synergism

between toxic and hypoxic insults in the kidney Exp Nephrol 1994; 2: 153 - 157

 UCMC: dãn động mạch ra của vi cầu thận ->

giảm áp lực trong vi cầu thận

 NSAIDs: làm mất tác dụng dãn động mạch đến vi cầu thận của prostaglandin

Các nghiên cứu chứng minh chất cản quang độ thẩm thấu thấp ít hại thận

ionic contrast media in 1196 patients: randomized trial Kidney Int 1995; 47: 254 – 261

nephrotoxicity of high and low osmolality indinated contrast media Radiology 1993; 188: 171 – 178

patients undergoing angiography N Engl J Med

2003; 348: 491 - 499

saline hoặc 0,9% saline

 Lợi tiểu: không hiệu quả

 Dopamine và fenoldopam: không hiệu quả

 N – acetylcysteine (NAC): chất chống oxy hóa n/c chưa cho kết quả thống nhất

 Lọc máu và lọc thận (hemofiltration and

hemodialysis): kết quả chưa chắc chắn

Điều trị phòng ngừa

- 0,45% muối natri: 1ml/ kg/ giờ, trước và sau CQ

- BTCQ 0,7% bệnh nhân 0,9% natri

2% bệnh nhân 0,45% natri (p = 0.04)

- 3 nhóm có hiệu quả cao: nữ, ĐTĐ, nhận lượng cao cản quang (> 250ml)

TL: * Mueller C et al Prevention of contrast media associated nephropathy Arch Intern Med 2002; 162: 329 - 336

 Chẹn bêta: cần thiết khi bệnh nhân có kèm bệnh ĐMV

 Atenolol (tan trong nước, đào thải chậm): không nên dùng

 Chẹn bêta tan trong mỡ (biến dưỡng ở gan): nên dùng

 Chẹn alpha và bêta (TD: Labétalol): rất có hiệu quả Cẩn thận : hạ HA tư thế đứng

 Ưùc chế alpha 1 (TD: Prazosin, Doxazosine): có hiệu quả.

Cẩn thận : liều đầu cần thấp

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC : ỨC CHẾ CALCI

 Dùng rộng rãi

 Không hại đến thận, không ảnh hưởng biến dưỡng

 Ức chế calci không dihydropyridine (Diltiazem, Verapamil)

* Có tác dụng bảo vệ thận

* Có thể phối hợp với thuốc khác

* Không gây cơn cao HA khi ngưng

* Biến dưỡng bởi gan do đó không cần chỉnh liều / suy thận

 Ức chế calci Dihydropyridine: nên phối hợp với chẹn bêta

đường II có protein niệu > 1g/ 24 giờ, THA/ Bệnh thận khác

 Có tác dụng bảo vệ thận

 N/c GISEN : UCMC (Ramipril) làm chậm suy chức năng thận

ở bệnh nhân có protein niệu > 3g/ ngày ; hiệu quả không liên quan đến mức hạ HA

 Hiệu quả bảo vệ thận càng cao khi protein niệu càng nhiều

 Dung nạp tốt

 Cẩn thận : khi độ lọc cầu thận < 30ml/ phút/ 1,73m 2 theo dõi sát Kali máu

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC :

THUỐC CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

 Có hiệu quả như UCMC

 Dung nạp tốt Không gây ho và dị ứng angioedema

 Hiệu quả bảo vệ thận tương tự UCMC

Tránh các thuốc làm kích hoạt thần kinh thể dịch

Tương tác giữa bệnh ĐMV và

bệnh thận mạn?

chảy máu

chảy máu/ suy thận

CHẨN ĐOÁN HC ĐMV CẤP/

BỆNH THẬN MẠN

o Nặng ngực hoặc không triệu chứng cơ năng

o Troponins có giá trị trong chẩn đoán

o Biến đổi ECG

o Siêu âm tim

o Chú ý: tử vong do NMCT cấp cao nhất/ bệnh thận giai đoạn cuối

TL : Herzog CA et al N Engl J Med 1998; 339: 799

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP/ SUY THẬN

- Aspirin, clopidogrel, chẹn bêta, UCMC, đối

kháng aldosterone, chẹn thụ thể AGII, statins:

giống b/n không suy thận

- Cần chỉnh liều heparin TLPT thấp và GP IIb/IIIa theo độ thanh thải creatinine

mạn trên bệnh nhân suy thận

mạn: có gì khác biệt?

Bệnh ĐMV mạn/ Suy thận mạn

 Thường có thiếu máu cơ tim yên lặng

 Nguy cơ chảy máu; nguy cơ tạo huyết khối

 Bệnh thận do chất cản quang/ chụp, nong

ĐMV

 Lựa chọn thuốc sử dụng: lợi cho tim mà không hại thận

° Echo tim gắng sức bằng thuốc: +++

* dobutamine

* dipyridamole

° Xạ ký cơ tim dipyridamole – thalium +++

° MSCT độ vôi hóa ĐMV: tăng vôi hóa/ b/n suy thận mạn

° Chụp ĐMV có cản quang: vấn đề độc thận của chất

cản quang

nhập/ chẩn đoán BĐMV trên b/n suy thận mạn

TL: Kaperonis N, Bakris GL Chronic Renal Disease In Cardiology, ed by MH Crawford, JP Dimarco, WJ Paulus Mosby, 2004, 2th ed, p 1453

Điều trị bệnh ĐMV mạn/ suy thận mạn

 Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống

 Điều trị bằng thuốc

 Tái lưu thông ĐMV: - nong + stent

- phẫu thuật BCĐMV

 Phục hồi chức năng

phục hồi chậm, sống còn trung hạn kém

 Bắc cầu ĐMV/ b/n bệnh thận giai đoạn cuối

(ESRD: end – stage renal disease): thực hiện

được với acceptable risk

 BCĐMV tốt hơn PCI/ b/n ESRD?

* nghiên cứu quan sát: BCĐMV tốt hơn PCI

* n/c ngẫu nhiên, so sánh: rất ít

* tử vong BCĐMV/ b/n ESRD: 9 – 20%

TL: Morrow D.A et al Braunwald’s Heart Disease Elsevier Saunders, 2005, 7 th ed, p 1323

Suy tim suy thận mạn

SUY THẬN MẠN LÀM TĂNG SUY TIM SUNG HUYẾT

 3 yếu tố:

 Tăng tải áp lực (do THA)

 Tăng tải thể tích

 Bệnh cơ tim*

• * Khoảng 20% b/n cần lọc thận đã có suy tim

• **  erythropoietine alpha =>  phì đại thất trái, tăng tái cấu trúc

• TL: * Schreiber BD Am J Med Sci 2003; 325: 179

TL : Al – Ahmad A et al J Am Coll Cardiol 2001; 38: 955

n = 6630 b/n NYHA II - III

ĐIỀU TRỊ SUY TIM / SUY THẬN MẠN

° UCMC, chẹn thụ thể AGII

° Lợi tiểu quai

° Chẹn bêta

° Đối kháng aldosterone

eGRF < 15ml/ph/1,73m2: không sử dụng UCMC

 Các triệu chứng của  ADH/ suy tim nặng kèm

suy thận:  creatinine,  BUN, giảm natri máu,

ứ dịch,  khát

 Điều trị  ADH:

- cải thiện chức năng tâm thu tim

- cần nhập viện

HẬU QUẢ CỦA SUY THẬN MẠN/ VAN TIM

ĐMC

Tử vong 50%

TL: * Manian FA Am J Med Sci 2003; 325: 243