Thay vinh rung nhi dich te va dieu tri compatibility mode

Điều trị rung nhĩ  Mục tiêu: - Phòng ngừa đột quỵ - Phòng ngừa suy tim  Phương pháp: - Chuyển nhịp hay kiểm soát tần số tim rythm or rate control - Thuốc chống huyết khối... Nguy cơ độ

(Atrial Fibrillation: epidemiology and

management)

PGS TS PHẠM NGUYỄN VINH

VIỆN TIM TP.HCM

Tầm quan trọng của Rung nhĩ

Bernard J Gersh: 3 “dịch nạn” của thế kỷ 21:

ª Rung nhĩ

ª Suy tim sung huyết

ª Hội chứng chuyển hóa/ Đái tháo đường

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

Dịch tễ học Rung nhĩ

° 1909: lần đầu tiên mô tả RN

- RN loạn nhịp thường gặp nhất

- 2,3 triệu người

- gia tăng 2,3 lần/ 1985 -> 1999**

- 75 000 - 100 000 đột quỵ thuyên tắc do RN ***

° Anh: 0,62% RN/ dân chúng - 1995

0,97% - 2000*

TL: ** Wattigney WA et al Circulation 2003; 108: 711 - 716

* Stewart S et al Heart 2004; 90: 286 - 292

*** Wolf PA et al Stroke 1991; 22: 983 - 988

Tần suất RN thay đổi theo tuổi và giới tính

TL: GOA et al JAMA 2001; 285: 2370 - 2375

Rung nhĩ không triệu chứng lâm sàng

° Nghiên cứu Cardiovascular Health Study: 30% RN phát hiện

TL: * Fenberg C et al Am J Cardiol 1994; 74: 236 - 241

** Blackshear JL et al Mayo Clin Proc 1996; 71: 150 - 160

** Isreal CW et al J Am Coll Cardiol 2004; 43: 47 - 52

Phân loại rung nhĩ

° RN cơn (Paroxysmal AF): cơn RN khởi phát và tự chấm dứt,

thường < 24 giờ, đôi khi kéo dài tới 7 ngày

° RN kéo dài (Persistent AF): cơn kéo dài > 7 ngày, cần chấm dứt

bằng thuốc hay bằng điện

° RN thường trực (Permanent AF): cơn kéo dài, cố gắng cắt cơn

thất bại hoặc chưa thử cắt cơn

Các bệnh phối hợp với Rung nhĩ

ª Tim mạch: - THA

- Bệnh van tim hậu thấp

- Ngộ độc rượu

ª 10% Rung nhĩ “đơn độc” (lone AF)

TL: Snow V et al Ann Intern Med 2003; 139: 1009 - 1017

Điều trị rung nhĩ

 Mục tiêu:

- Phòng ngừa đột quỵ

- Phòng ngừa suy tim

 Phương pháp:

- Chuyển nhịp hay kiểm soát tần số tim (rythm or rate control)

- Thuốc chống huyết khối

Nguy cơ đột quỵ/ Rung nhĩ

° Rung nhĩ: 15 - 25% đột quỵ thiếu máu cục bộ

° Điều trị chống huyết khối: giảm đột quỵ/ b/n RN

TL: Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994; 154: 1449 - 1453

Các biện pháp điều trị phòng ngừa đột quỵ/

RN

° Kiểm soát tần số tim (< 80/nghỉ) hoặc chuyển nhịp

° Chống huyết khối:

- bằng thuốc

- không thuốc

° Hủy vùng loạn nhịp qua catheter

° Phẫu thuật MAZE

- nhập viện nhiều hơn

- nằm viện lâu hơn

° Tương đương:

- tử vong tim mạch

- chất lượng đời sống

- triệu chứng cơ năng

Nghiên cứu AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow - up Investigation

of Rythm Management trial)

ª 4060 b/n RN (RN cơn hoặc RN kéo dài)

ª > 65 tuổi, không chống chỉ định kháng đông

ª 2 nhóm: rate control và rythm control

ª rate control: thuốc hoặc hủy bộ nối nhĩ thất + kháng đông

ª rythm control: thuốc chống loạn nhịp

ª theo dõi trung bình: 3,5 năm

TL: Wyse DG et al N Engl J Med 2002; 347: 1825 - 1833

Kết quả của n/c AFFIRM

° Tử vong: - 21.3%: rate control

- 23,8%: rythm control

° Số lần nhập viện: rate control < rythm control (p < 0.05)

TL: Wyse DG et al N Engl J Med 2002; 347: 1825 - 1833

Điều trị chống huyết khối bằng thuốc

5 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh warfarin với aspirin: phòng ngừa huyết khối thuyên tắc/ RN không bệnh van

ª BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial

Fibrillation)

ª CAFA (Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation)

ª SPINAF (Stroke Prevention in Non - rheumatic Atrial

Fibrillation)

ª SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)

ª AFASAK (Copenhagen Atrial Fibrillation Aspirin

Anticoagulation)

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

Điều trị chống huyết khối bằng thuốc

ª Thuốc kháng Vitamin K: warfarin, acenocoumarol (Sintrom )

ª Idraparinux: dẫn chất của heparin, chất tổng hợp ức chế yếu tố

Xa, thuốc tiêm

ª Ximelagatran: ức chế trực tiếp thrombin, thuốc uống

Hướng dẫn của ACCP về điều trị chống huyết khối lâu dài/ Rung nhĩ mạn hoặc

cuồng nhĩ

1 Bệnh nhân nguy cơ cao (có 1 trong các yếu tố: tiền sử đột quỵ,

cơn thiếu máu não thoáng qua, thuyên tắc hệ thống, > 75 tuổi,

rối loạn chức năng thất trái nặng hoặc vừa phải và/hoặc suy tim

sung huyết, THA hoặc ĐTĐ)

Thuốc kháng Vit K: INR # 2,5 (từ 2 - 3)

2 B/n tuổi 65 - 75, không YTNC khác: thuốc kháng Vit K (INR 2 - 3)hoặc Aspirin 325mg/ngày

3 B/n tuổi < 65, không YTNC khác: Aspirin 325mg/ngày

TL: Singer DE et al Chest 2004; 126: 429S - 456S

Qui trình điều trị RN cơn đầu tiên

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

RN cơn: Paroxysmal AF

Qui trình điều trị RN kéo dài đầu tiên

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

Qui trình điều trị Rung nhĩ cơn tái diễn

(Recurrent paroxysmal AF)

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

Qui trình điều trị Rung nhĩ kéo dài tái diễn

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

Điều trị chuyển nhịp

° Sốc điện: - thành công 75 - 93%

- biphasic devices: 150 joules - 250 joules

° Điều trị bằng thuốc trước sốc điện: Ibutilide (1mg TM trước sốc), amiodarone (p.os; 1 tháng trước)

° Chuyển nhịp bằng thuốc

Chuyeån nhòp baèng thuoác

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

Kháng đông khi chuyển nhịp

° Thuốc kháng Vit K (INR 2 - 3): 3 tuần trước và 4 tuần sau

chuyển nhịp

° SATQTQ: không huyết khối, không cản âm tự nhiên -> chuyển nhịp ngay sau kháng đông ngắn hạn* (vẫn cần kháng Vit K 4 tuần sau)

TL: * Klein AL et al N Engl J Med 2001; 344: 1411 - 1420

Lựa chọn thuốc duy trì nhịp xoang

CHF: congestive heart failure

LVEF: left ventricular ejection fraction

CAD: coronary artery disease

LVH: left ventricular hypertrophy

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

Một vài điều cần chú ý khi duy trì nhịp

xoang bằng thuốc

ª RN/ bệnh tim thực thể: không flecainide hoặc propafenone

ª RN/ PXTM < 35%: * amiodarone hoặc dofetilide

thuốc

° Chỉ định:

* triệu chứng nặng kèm điều trị nội thất bại

* có lý do bắt buộc, cần kiểm soát nhịp

° Ngoại khoa:

* phẫu thuật MAZE

* hạn chế, sử dụng ở b/n phẫu thuật van 2 lá

° Hủy khu trú bằng catheter:

* radiofrequency, cryoablation

* pulmonary vein isolation

Điều trị bằng kiểm soát tần số thất:

Rate control

Định nghĩa rate control

° Tần số tim lúc nghỉ: < 80/phút*

kèm

° Tần số tim khi gắng sức (đi bộ 6 phút) < 110/phút

hoặc

° Holter ECG:

* tần số tim trung bình < 100/ 24 giờ

* không lúc nào tần số tim trong 1 giờ > 110% tần số tim tối đa theo tuổi và giới (trong lúc gắng sức)

TL: * Wyse DG et al (The AFFIRM study) N Engl J Med 2002; 347: 1825 - 1833

Kiểm soát tần số/ Rung nhĩ

ª Các thuốc: digoxin, verapamil, diltiazem, chẹn bêta

ª Nên phối hợp: digoxin + liều thấp chẹn bêta hay ức chế calci

ª Chẹn bêta nên sử dụng: metoprolol, bisoprolol, carvedilol

ª Ức chế calci nên sử dụng: diltiazem

ª Đôi khi: pace marker + thuốc kiểm soát tần số/ RN

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

Kiểm soát tần số/ Rung nhĩ:

biện pháp không thuốc

° Hủy đường dẫn truyền nhĩ thất

° Tạo nhịp thất bằng PM: 1 buồng thất phải hoặc 2 buồng thất*

TL: The PAVE trial Presented at ACC congress 3/2005

Một vài dạng đặc biệt của Rung nhĩ

° Rung nhĩ/ H/c WPW

° Rung nhĩ/ bệnh cơ tim phì đại

° Rung nhĩ/ Suy tim

Rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng

Wolf - Parkinson - White

° Nguy cơ đột tử

° Có rối loạn huyết động: sốc điện ngay

° Huyết động ổn định: procainamide TM (thuốc lựa chọn)

° Cần hủy đường phụ: mục tiêu lâu dài

TL: Hersi A, Wyse DG Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234

Rung nhĩ trên bệnh nhân BCTPĐ

° RN dù kịch phát/ BCTPĐ: cần kháng đông lâu dài

° Kiểm soát nhịp: disopyramide, amiodarone, sotalol

° Kiểm soát tần số: chẹn bêta, ức chế calci

Rung nhĩ trên bệnh nhân suy tim

° 10 - 30% b/n suy tim có rung nhĩ

° Kiểm soát nhịp: amiodarone, dofetilide

° Kiểm soát tần số: digoxin kèm chẹn bêta

Kết luận

ª Rung nhĩ: loạn nhịp thường gặp nhất/ thực hành lâm sàng

ª Sinh lý bệnh: chưa hiểu rõ

ª Điều trị:

* phòng ngừa huyết khối thuyên tắc

* kiểm soát tần số: thuốc và không thuốc

* kiểm soát nhịp: thuốc và không thuốc

ª Nghiên cứu mới: kiểm soát nhịp # kiểm soát tần số